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ANAMNSIS CLNICA
(Adulto)

N de historia

: __________________

Fecha de elaboracin : __________________


Entrevistado por

: __________________

I. DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres

: _____________________________________________________________

Fecha y Lugar de nacimiento

: _____________________________________________________________

Sexo

: _____________________________________________________________

Edad (aos y meses)

: _____________________________________________________________

Grado de instruccin

: _____________________________________________________________

Filiacin Religiosa

: _____________________________________________________________

Estado Civil

: _____________________________________________________________

Direccin Actual/Zona de residencia

: _____________________________________________________________

Telfono

: _____________________________________________________________

Nombre y telfono de un familiar cercano

: _____________________________________________________________

Tipo de vivienda

: _____________________________________________________________

Condiciones de vida

: _____________________________________________________________

Con quien (nes) convive

: _____________________________________________________________

Nombre y Apellidos:

Edad:

Grado de
Instruccin:

Ocupacin:

Padre:
Madre:
Hermanos(as):

II. MOTIVO DE CONSULTA


1.

Quin lo refiri?_____________________________________________________________________________

2.

Debido a que:_______________________________________________________________________________

3.

Motivo de consulta:

4.

Cmo se presento esta dificultad? Desde cundo? Quin lo detect?

__________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________
5.

En qu circunstancias se presenta el problema?


_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

6.

Cmo ha evolucionado desde que apareci por primera vez? Ha notado alguna mejora?
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_____________________________________________________________________________________________

7.

Qu es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnstico (si lo tuviera)


_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

8.

Segn usted, Cul es la causa del problema? Cul es la actitud frente al problema?
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

9.

Tratamiento recibidos Cunto tiempo? En qu instituciones? Evolucin del tratamiento


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_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
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GENOGRAMA

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III. HISTORIA MDICA:
A) ANTECEDENTES PSICOLGICOS/PSIQUITRICOS PERSONALES
Estado de salud actual_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Principales enfermedades. Medicamentos consumidos: ______________________________________________________
Nro. de Hospitalizaciones Mdicas: _______ Nombre de la Clnica: ___________________________________________
Motivo (s): ________________________________________________________________________________________

Nombre del Dr. de Cabecera/Mdico tratante; (especialidad): __________________________________________________

Accidentes, golpes en la cabeza con prdida de conocimiento

, convulsiones

, mareos

. Qu edad

tena?_________ Cmo fue atendido?__________________________________________________________________


Operaciones SI / NO Cules? Por qu?________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Fracturas: (especificaciones):____________________________________________________________________________
Exmenes

realizados

(neurolgico,

audiolgico,

psiquitrico,

psicolgico

otros).

Resultados___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Problemas de visin

Cul?________________________________ Usa Anteojos: _____________________________

Problemas Audicin

Cul?________________________________

Algn problema fsico

Cul? ______________________________

Ha necesitado evaluacin:
Psicolgica:

Cundo: ____________________________________; Por qu:_________________________________

Neurolgica:

Cundo: ____________________________________; Por qu:_________________________________

Psiquitrica:

Cundo: ____________________________________; Por qu:_________________________________

Psicopedaggica:

Cundo: _________________________________; Por qu:_________________________________

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B)

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Sntomas: ________________________________________________________________________________________
Eventos donde se observa: ____________________________________________________________________________

Cada cuanto se presenta: _____________________________________________________________________________

Tiempo de sndrome

: ( ) aos ( ) meses ( ) das

Forma de inicio

: ( ) brusco ( ) insidioso ( ) nacimiento

Signos y sntomas principales: __________________________________________________________________________


Estresores importantes (que guardan relacin con el problema del paciente, con las causas que desencadenan conductas
inapropiadas o que agraven el problema):
_________________________________________________________________________________________________
Posibles causas de ansiedad: _________________________________________________________________________
Control de dicha ansiedad: _____________________________________________________________________________

Tratamientos farmacolgicos (utiliza medicamentos necesarios u obligatorios, especificar cules, las dosis, horarios y
mtodo administracin del o los medicamentos que utiliza):
___________________________________________________________________________________________________

Cun grave cree que es el problema que presenta?______________________________________________________


En qu aspectos de su vida cree que le afecta?____________________________________________________________

IV. HISTORIA EVOLUTIVA/PSICOBIOGRAFA:


1.

PRE NATAL

Cul es el nmero de embarazo con su madre?


Cmo fue su embarazo o gestacin (condiciones)? Sntomas, problemas, duracin.
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Fue planificado
Tipo de control (mdico

o deseado

, partera

, emprico

_____________________________________________________________
Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes. Ingesta de medicamentos. Rayos X.
____________________________________________________________________________________________________
Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos
____________________________________________________________________________________________________

Prdidas?
2.

Causas: _____________________________________________________________________________

PERI NATAL

A qu tiempo naci?___________________ Quin atendi el parto?_________________________________________

Parto: normal
, cesrea
, con desgarramiento
o inducido
. Por qu?
____________________________________________________________________________________________________

Se utiliz anestesia? SI / NO Local

, general

? Uso de instrumentos: Frceps

, Vacum

, etc

Por qu?____________________________________________________________________________________________

Presentacin del recin nacido (Peso y altura).______________________________________________________________

Llanto al nacer

, coloracin

. Necesit reanimacin con oxigeno

o incubadora

? Por cunto

tiempo?______________________________________________________________________________________________
Edades de los padres, al momento de nacer el/la nio/a. PAP_________ MAM_________

3.

POST NATAL

Malformaciones SI / NO. Cules?_______________________________________________________________________


Lactancia materna SI / NO. Dificultades en la succin SI / NO
Dificultades despus del parto SI / NO_____________________________________________________________________

4.

HISTORIA DEL DESARROLLO PSICOMOTOR:

Edades Para:
Levantar la cabeza: _________ , Sentarse (sin ayuda): _________ , Gatear: _________ , Pararse (sin ayuda): _________ ,
Caminar: _________ , Control de Esfnter: _________ .

_____________________________________________________________
Habilidades para correr: _________ , Saltar: _________ , Pararse sobre un pie: _________ , Desplazarse saltando sobre
un pie: _________ .
Dominancia lateral manual. IZQUIERDA / DERECHA

5.

Desarrollo del Lenguaje:

Edades Para:
Decir las primeras palabras: _________ , Decir Frases: _________ , Decir Oraciones: _________ , Hablar espontneamente:
_________ , Comprender instrucciones: _________ .

6. PRIMERA INFANCIA (0-3aos):__________________________________________________________


_______________________________________________________________________________________
7. MEDIA INFANCIA (3-11aos):___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
8. LTIMA INFANCIA (11-13aos):__________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

9. ADOLESCENCIA (13-17aos):___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Amistad: ____________________________________________________________________________
Religin: ____________________________________________________________________________
Cambios Corporales: __________________________________________________________________
Reaccin frente a los cambios: ___________________________________________________________
Actualmente: ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

V. ESFERA EMOCIONAL
A) SENTIMIENTOS:
Principales temores: ____________________________________________________________________________________

Se encuentra a menudo triste sin saber por qu o alguna vez ha pensado que no vale la pena seguir viviendo?

_____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Qu sentimientos le gustara experimentar con frecuencia?


______________________________________________________________________________________________________

En qu situaciones es ms probable que usted pierda el control de sus sentimientos?


______________________________________________________________________________________________________
Cules han sido las situaciones que le han generado ms rabia, alegra y tristeza en su vida?:
-Rabia: _______________________________________________________________________________________________
-Alegra: ___________________________________________________________________________________________
-Tristeza: ___________________________________________________________________________________________
Autoestima: ________________________________________________________________________________________
Cmo se define como persona? (2 cualidades; 2 defectos):_____________________________________________________
-Cualidades: ________________________________________________________________________________________
-Defectos: ____________________________________________________________________________________________
Relacin con respecto a su cuerpo: ________________________________________________________________________

B) ASPIRACIONES:
2 metas planeadas (largo/corto plazo: 1c/u):
-Corto Plazo: ________________________________________________________________________________________
-Largo Plazo: __________________________________________________________________________________________

Cmo se ve en cinco aos? : ____________________________________________________________________________


___________________________________________________________________________________________________
Ha conseguido todo lo que se ha propuesto?: Si ____; No ____. Por qu?: _______________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

C) VIDA SOCIAL:
Hace amigos con facilidad? __________________________________________________________________________
Los mantiene? ______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________
Cmo se siente en relaciones sociales? __________________________________________________________________
Grupos a los que pertenece: ____________________________________________________________________________
Se considera: Lder: ____; Sumiso: ____; Rebelde: ____
Rechazo en los grupos: ___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

D) OPINION Y ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIN AL HIJO


Quin le cuido durante su infancia? _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Reaccin de los padres: rechazo

, vergenza

, indiferencia

, aceptacin

, preocupacin

Se sinti querido y respetado por sus padres? SI___ NO___


Quines son las personas ms importantes de su vida?_______________________________________________________
Creencias sobre el problema, sentimientos de culpa, etc. _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Cambios:

aislarlo

dejarlo

con

el

grupo,

exigirle

un

comportamiento

similar,

mayor

atencin,

sobreproteccin._______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Uso del castigo: Cmo, con qu frecuencia? Reaccin del nio______________________________________________


__________________________________________________________________________________________________

Como se relaciona con su:

Madre: ______________________________________________________________________________________________
Padre: _____________________________________________________________________________________________
Hermanos: ___________________________________________________________________________________________
Otros familiares: _______________________________________________________________________________________
Amigos: ___________________________________________________________________________________________
Pareja: ______________________________________________________________________________________________
Estructura y dinmica familiar: ___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

VI. PSICOSEXUALIDAD/HISTORIA SEXUAL Y DE PAREJA

Primeras experiencias en el desarrollo sexual ______________________________________________________________


A qu edad percat la diferencia entre el hombre y la mujer: ____________________________________________________
Qu historia sabe de cmo lleg al mundo? _______________________________________________________________
En la niez cules eran las fantasas que tenia respecto a la sexualidad? _________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Quin fue el responsable del conocimiento del embarazo y las actividades sexuales?________________________________
Te has sentido alguna vez confundido sobre tu sexualidad?____________________________________________________
Cundo? ___________________________________________________________________________________________
A qu edad fue su primera relacin sexual: __________________________________________________________________
Su primera menstruacin fue: ____________ Como lo asumi: __________________________________________________
Masturbacin: ____________ Como lo asumi: ____________________________________________________________
Has tenido relaciones sexuales con personas de tu mismo sexo? _______________________________________________
Tienes pareja actualmente: SI______ NO ______
Cuantas parejas ha tenido?: ____
Duracin de las relaciones afectivas de ese tipo: ______________________________________________________________
Tipo de relacin afectiva con la pareja actual: _______________________________________________________________
Su relacin sexual con su pareja la considera: Buena____ Regular____ Mala____
Emociones producidas ante el tema: ___________________________________________________________________
Si es soltero: Causas de la soltera: ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

VII. HBITOS PSICOBIOLGICOS


1.

SUEO

Sueo. Duracin ______, uso de medicamentos (edad, frecuencia)

________________________________________

Temores nocturnos.
Cuando est dormido: habla

grita

se mueve

Resiste a acostarse a un horario determinado? SI

transpira
NO

camina

_____________________________________________________________
Cules son sus rutinas especiales para dormir?: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

2.

ALIMENTACIN

Mantiene una buena alimentacin? ______________________________________________________________________


Qu alimentos consume frecuentemente?: ________________________________________________________________
Ingiere una dieta teraputica?: _____; Cul?: _____________________________________________________________
Cul es su peso?: __________; Talla: ___________ .
Ha perdido/aumentado peso ltimamente?: ________; Cunto?: __________

3.

EJERCICIO

Realiza o practica algn ejercicio diario?: _________________________________________________________________


Cun frecuente es su actividad fsica? ___________________________________________________________________
Siente cansancio o irritabilidad al realizar alguna actividad (caminar o ejercitarse)?: ________________________________
____________________________________________________________________________________________________

4.

ESTUDIO

Posee hbitos de estudio?_____________________________________________________________________________


Rendimiento acadmico: _______________________________________________________________________________

5.

INDEPENDENCIA PERSONAL

Ayuda en casa

? Qu hace? Tiene responsabilidades?________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________
Realiza por s mismo sus propios cuidados? (vestirse, lavar, planchar, etc.) ______________________________________
Posee actividades Extracurriculares?_____ Cules?: _______________________________________________________
Qu actividad diaria acostumbra a realizar?: _______________________________________________________________
En qu se entretiene?_______________________________________________________________________________
Cuntas tiempo le dedica a tal actividad?_______________________
Cul es su hobbie; cuanto tiempo le dedica?: ______________________________________________________________
Qu le gustara hacer con frecuencia? ____________________________________________________________________

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VIII. CONDUCTA
Conductas Inadaptativas:
Se come las uas?

SI

NO

Se succiona los dedos?

SI

NO

Se muerde el labio?

SI

NO

Le sudan las manos?

SI

NO

Le tiemblan las manos y piernas?

SI

NO

Agrede a las personas sin motivo?

SI

NO

Se le caen las cosas con facilidad?

SI

NO

Problemas de alimentacin

, sueo

, concentracin

. Indisciplina (irritabilidad, hiperactividad)

Otros.______________________________________________________________________________________________

Conductas que pueda atribursele:


Vomita___ Consume Drogas ___ Toma demasiado____ Insomnio___ Posterga los trabajos ____ Pierde el control ____ Fuma
____ Llora ___ Trabaja demasiado____

Sensaciones fsicas:
Dolores de Cabeza ___ Temblores ___ Desmayos___ Mareos___ Palpitaciones____ Tensin___
visuales ___ Fatiga___ Me pongo rojo____

Tics ___

Trastornos

Quiere cambiar alguna conducta especfica, accin o hbito? ; por qu?_________________________________________


___________________________________________________________________________________________________

IX. HISTORIA EDUCATIVA


Inicial: Edad _____, adaptacin_____, dificultades___________________________________________________________
Primaria, secundaria: edad, rendimiento, dificultades (especificar), nivel de adaptacin.
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Cambios en el colegio.

Por qu?

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

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Observ dificultades en el aprendizaje?

Desde cundo? Qu hizo? Rendimiento en la escritura, lectura y

matemticas:__________________________________________________________________________________________
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Repitencias

. Cuntas veces? _____________________________________________________________________

Conducta en clases. Asignatura que ms domina, asignaturas que menos domina.


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Resumen breve de su experiencia educativa: primaria, secundaria, universidad (desarrollo de habilidades intelectuales,
actitudes, aptitudes): __________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Con respecto a dicha experiencia educativa, aspectos relevantes, relaciones con los pares y personas de autoridad
(profesores): ________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Expectativas vocacionales: _____________________________________________________________________________

X. ANTECEDENTES FAMILIARES
Si /No. (Especificar enfermedades psiquitricas, problemas del habla, dificultades en el aprendizaje, epilepsias,
convulsiones, retardo mental, suicidios, otros).____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

XI. ANTECEDENTES DE CONSUMO DE ALCOHOL Y DROGAS


Alcohol: No___

Por qu? ____________________________ Si ___ Cada cunto? __________________

Alucingenos: No___ Por qu? ___________________________

Si ___ Cada cunto? __________________

Anfetaminas: No___ Por qu? ____________________________ Si ___ Cada cunto? __________________


Cafena: No___

Por qu? _____________________________ Si ___ Cada cunto? __________________

Cannabis: No___

Por qu? ____________________________

Cocana: No___

Por qu? ____________________________

Fenciclidina: No___ Por qu? ___________________________

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Si ___ Cada cunto? __________________


Si ___ Cada cunto? __________________
Si ___ Cada cunto? __________________

_____________________________________________________________
Inhalantes: No___

Por qu? _____________________________ Si ___ Cada cunto? __________________

Nicotina: No___

Por qu? _____________________________ Si ___ Cada cunto? __________________

Opioide y sedantes: No___ Por qu? ________________________ Si___ Cada cunto? __________________
Hipnticos y ansiolticos: No___ Por qu?____________________

Si___ Cada cunto?__________________

OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA


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TCTICAS EMPLEADAS
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IMPRESIN DIAGNSTICA
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RECOMENDACIONES
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Nmero de Sesiones:_____
1era:

2da:

3era:
4ta:

/
/

/
/

Duracin:____________________ .
/

Duracin:___________________ .

Duracin:___________________ .
Duracin:____________________ .

Firma del Evaluador: ________________________

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