Coloque las etiquetas en la carpeta como se muestra en la figura: Primera Etiqueta

ADQUISICIN EFECTIVO - VIAJES AL EXTERIOR JESSUS MARILYS GOMEZ CASTILLO C. I.: V-20958130 Solicitud N: 17102754

Segunda Etiqueta
Solicitud N: 17102754

Instrucciones: Recorte y pegue en carpeta tamao oficio, color marrn las etiquetas tal como se ilustra. Los documentos presentados deben estar sujetos con un gancho en el margen izquierdo, centrado y en la parte interna de la carpeta. El Acta de Consignacin de Documentos debe estar firmada por el solicitante, en tinta Negra o Azul. El Acta de Consignacin de Documentos adicional la debe conservar para su control. La misma debe estar sellada y firmada por el operador cambiario autorizado, como constancia de la consignacin de los documentos. Las siguientes pginas intencionalmente dejadas en blanco, utilcelas para: Folio N4: fotocopia de PASAJE AREO, MARTIMO O TERRESTRE DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA Folio N6: fotocopia de CDULA DE IDENTIDAD (ampliada entre 150% y 300%) Folio N8: fotocopia de PASAPORTE

Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD

DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD: AUTORIZACIN PARA ADQUISICIN DE DIVISAS EN EFECTIVO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR. NOMBRE O RAZN SOCIAL: JESSUS MARILYS GOMEZ CASTILLO R.I.F. / C.I: V-20958130 DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD: CHEQUEO USUARIO PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS EN EFECTIVO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014C-03) PASAJE AREO, MARTIMO O TERRESTRE DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA CDULA DE IDENTIDAD PASAPORTE OTROS DOCUMENTOS. OBSERVACIONES CHEQUEO OPERADOR CAMB. FECHA: / / CHEQUEO CADIVI FECHA: / / SOLICITUD N: 17102754

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria. Se remiten la cantidad de: OCHO (8) Folios

_________________________________________ Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal

_________________________________________ Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

FORMACADIVI 357-03

Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD

DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD: AUTORIZACIN PARA ADQUISICIN DE DIVISAS EN EFECTIVO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR. NOMBRE O RAZN SOCIAL: JESSUS MARILYS GOMEZ CASTILLO R.I.F. / C.I: V-20958130 DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD: CHEQUEO USUARIO PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS EN EFECTIVO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014C-03) PASAJE AREO, MARTIMO O TERRESTRE DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA CDULA DE IDENTIDAD PASAPORTE OTROS DOCUMENTOS. OBSERVACIONES CHEQUEO OPERADOR CAMB. FECHA: / / CHEQUEO CADIVI FECHA: / / SOLICITUD N: 17102754

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria. Se remiten la cantidad de: OCHO (8) Folios

_________________________________________ Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal

_________________________________________ Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

FORMACADIVI 357-03

PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS EN EFECTIVO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014C-03)

SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS EN EFECTIVO CON OCASIN DE VIAJE AL EXTERIOR

FORMACADIVI 014c-03 Fecha solicitud: 02/10/2013 Fecha de Impresin: 25/11/2013

N SOLICITUD: 17102754
DATOS DEL USUARIO PRIMER APELLIDO GOMEZ CDULA DE IDENTIDAD V-20958130 N TELFONO SEGUNDO APELLIDO CASTILLO ESTADO CIVIL SOLTERO(A) MONTO SOLICITADO (USD)

CDIGO DE SEGURIDAD: f87d855a421f0b96671fd17805b4b129

PRIMER NOMBRE JESSUS N PASAPORTE 045315491 CORREO ELECTRNICO

SEGUNDO NOMBRE MARILYS CIUDAD VALENCIA ESTADO CARABOBO

0245-3339227 / 0414-4360893 500 OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO BANESCO DATOS DEL VIAJE N BOLETO DE IDA 4336737623 N BOLETO DE VUELTA 4336737623 EMISIN BOLETO IDA 14/09/2013 EMISIN BOLETO VUELTA 14/09/2013

jeissusgomez2905@hotmail.com

EMPRESA DE TRANSPORTE

MEDIO DE TRANSPORTE

PAS DESTINO SURINAN FECHA IDA VIAJE 26/11/2013

VISA NO POSEE FECHA VUELTA VIAJE 16/12/2013

INSEL AIR INTERNATIONAL AREO EMPRESA DE TRANSPORTE MEDIO DE TRANSPORTE

INSEL AIR INTERNATIONAL AREO

DECLARACIN JURADA DEL SOLICITANTE

El usuario declara que la informacin contenida en esta solicitud, as como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a CADIVI o a quien ste designe a realizar las comprobaciones que considere necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podr notificarle por va del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

DEL OPERADOR CAMBIARIO

El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los trminos y condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de control.

____________________ Firma del solicitante

____________________ Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO NOMBRE DEL OPERADOR NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO CORREO ELECTRNICO CDIGO DEL OPERADOR N DE TELFONO FECHA REC. HORA REC. NOMBRE DE LA AGENCIA CDIGO DE LA AGENCIA

FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO ____________________

PASAJE AREO, MARTIMO O TERRESTRE DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

CDULA DE IDENTIDAD

PASAPORTE