Secretara de Servicios Educativos

Direccin de Servicios Estudiantiles

Instituto Politcnico Nacional

Resmen de estudio Socioeconmico

Unidad acadmica: ESCUELA SUPERIOR DE FISICA Y MATEMATICAS Nombre: VALENTIN RUIZ ZAMORA Boleta: PE14096402 Telfono: 4272895005 Estado: Queretaro CURP: RUZV941216HQTZML01 e-mail: vale_rz_9@hotmail.com Del/Mpio: San Juan del Ro Programa de beca semestre anterior:

Periodo: 2014 / 01
Yo o algn familiar padece alguna enfermedad crnica?

No Ninguna Si 1 2a4

Padeces alguna discapacidad: Trabajo actualmente? Ingreso mensual en casa (Sal. min.): Personas que dependen de este ingreso incluyndome: Frecuencia de uso de los sig. transportes: Camin: Microbs: Taxi: Automvil: Metro: Metrobs: Combi: Sub urbano: Otro:
THXKEY:

Una o dos veces Ninguna Ninguna Ninguna Una o dos veces Una o dos veces Ninguna Ninguna Ninguna

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Bajo protesta de decir verdad, manifiesto que la informacin aqu proporcionada es verdica, que cumplo con los requisitos establecidos en la convocatoria y autorizo a que el personal de la DSE/ECU pueda verificar los datos asentados en esta solicitud. En caso de encontrar falsedad en los mismos, acepto que el apoyo se cancele, an cuando ste ya se me haya sido asignado. Al firmar la presente solicitud, manifiesto conocer los derechos, obligaciones y responsabilidades que se deriven de mi carcter como alumno becario.

Nombre y firma del solicitante

Sello de la institucin

Firma del representante del organo operativo de becas

Fecha de impresin:

AGO-29-13 09:40 PM

RepSoceco_20141