RELATO DE CASO

COLECISTITIS AGUDA ASOCIADA A Ascaris lumbricoides

Augusto Mendes, Agripino Rigoberto Curbelo Prez, Miguel Suarez Hernandez * y Orlando Fleitas Perez 1 RESUMEN
Se presenta un caso atendido en el hospital provincial Antonio Luaces de la provincia Ciego de vila, Cuba, en el servicio de terapia intermedio, de aparicin poco frecuente. Se trata de un paciente masculino de 44 aos de edad que acude a consulta por dolor epigastrio intenso con irradiacin a ambos flancos y hacia espalda, de tipo clico acompaado de fiebre y vmitos. Al examen fsico: mucosas ligeramente ictricas, fiebre (38 C), taquicardia (90 latidos por minuto), abdomen ligeramente distendido, ruidos hidroareos normales, reaccin de defensa a la palpacin del hemiabdomen superior donde la percusin es dolorosa. Se realiza ultra-son del abdomen y se arrib al diagnstico de colecistitis aguda asociado a Ascaris lumbricoides. Se realiz ciruga (colecistectomia), durante la cual se observ la presencia del parasito dentro de la vescula biliar.

PALABRAS CLAVE: Vescula biliar. Ascaris lumbricoides. INTRODUCCIN Por su tamao, el Ascaris se reconoci desde la antigedad. El mdico persa Avicena (981-1037) describi gusanos que probablemente incluan Ascaris lumbricoides, enumer los sntomas producidos por ellos, y prescribi medicamentos, algunos de los cuales an hoy se consideran antihelmnticos (1). Esta parasitosis es la ms frecuente y cosmopolita de todas las helmintiasis, y es comn en los pases tropicales. Hace muchos aos se calcul que haba ms de mil millones de personas parasitadas por helmintos; slo A. lumbricoides estaba presente en cerca de 650 millones de individuos (2).
1 Hospital provincial docente Dr. Antonio Luaces Iraola, Ciego de vila, Cuba.

* Fallecido recientemente. Queda el homenaje de los autores a la desaparicin fisica del colega. Direccin para correspondencia: Augusto Mendes. E-mail: augustomendes38@yahoo.com.br Recibido para publicacin en: 8/8/2010. Revisto em: 7/12/2010. Aceptado en: 12/12/2010.
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Los Ascarideos pueden invadir el tracto biliar y dar origen a enfermedad del hgado y al sistema biliar con una sintomatologa que corresponde a un sndrome de obstruccin biliar, semejante al originado por clculos y por la colecistitis, constituyendo la ascariasis biliar una de las complicaciones ms severas (9). En Cuba la frecuencia de parsitos producida por nematodos y cestodos se ha reducido como consecuencia de la cobertura de tratamientos antiparasitarios, mejora del saneamiento ambiental y acceso a los servicios mdicos gratuitos para el 100 % de la poblacin (11). El presente trabajo tiene como objetivo presentar un caso de colecistitis asociado a A. lumbricoides, el cual es infrecuente en nuestro medio. PRESENTACIN DEL CASO Paciente masculino, de 44 aos de edad, piel blanca, con antecedentes de salud aparente, que acude a consulta por dolor epigstrico intenso, con irradiacin a ambos flancos y hacia la espalda, a tipo clico, acompaado de fiebre y vmitos, al inicio con restos alimentarios, despus, de escaso contenido mucoso. Se ingresa el da 6 de Julio de 2009, con impresin diagnstica de pancreatitis aguda. Antecedentes patolgicos familiares: padre cardiopata, hipertension arterial. Procedencia: urbana

Ascaris Lumbricoides en el interior de la vescula, antes de la intervencin quirrgica.

Figura 1. Ultrasonido de urgencia.

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Al examen fsico: mucosas ligeramente ictricas y ligeramente secas. Taquicardia (90 latidos por minuto). Temperatura: 38 C. Abdomen ligeramente distendido, doloroso a la palpacin profunda en el hemiabdomen superior, ruidos hidroareos normales, no impresiona viceromegalia. Exmenes complementarios: amilasa srica 222,9 U/ml. Glicemia 5,2 mmol/L. Hemoglobina:10,5 g/ L. Leucograma 11,2x109/ leucocitos, siendo polimorfonucleares 0,88% y linfocitos 0,12%. Radiografa abdomen simple: con signos de asa centinela. Ultrasonido abdominal: vescula sin litiasis con pared de 6mm y ligero edema perivesicular. El paciente en sala de terapia evoluciona con dolor de carcter progresivo, aumento de la distensin abdominal y contractura muscular en hipocondrio derecho. Se indica un ultrasonido de urgencia durante el cual se observa imagen de ascarideo en el interior de la vescula. Con el diagnostico de colecistitis aguda asociado a A. lumbricoides, el paciente fue sometido a intervencin quirrgica de urgencia. Se comprob en el transoperatorio la presencia del gusano en su interior. Se realiza la colecistectoma. Se indica piperazina en el tratamiento postoperatorio. La evolucin postoperatoria del paciente es satisfactoria, expulsando por el ano dos gusanos a las 48h. Se egresa al paciente con seguimiento por consulta externa. DISCUSION Los efectos patolgicos producidos por los ascarideos en el organismo humano se presentan en lugares diversos, de acuerdo con la localizacin de sus distintas formas evolutivas. El hbitat normal de los gusanos adultos es la luz del intestino delgado. La condicin de mayor gravedad se presenta con las migraciones de los helmintos adultos a diferentes sitios del organismo. Las manifestaciones difieren, de acuerdo con los rganos afectados. Las ms frecuentes se relacionan con las vas biliares y la forma ms simple es la invasin al coldoco con obstruccin biliar (5). El mecanismo de migracin de los ascarideos hacia la va biliar ha sido ampliamente estudiado por varios autores. En un experimento con tubos de varios tamaos se vio que especialmente las hembras tienden a buscar orificios pequeos para entrar. Los estmulos externos como el agua tibia o fra y los cidos o los lcalis, as como los antihelmnticos, no influyen en el movimiento. Sin embargo, ciertos factores como fiebre, agentes anestsicos, drogas y detergentes vermfugos, pueden estimular la migracin de los ascarideos en el intestino delgado. Esta forma puede ser transitoria, cuando el parsito se retira espontneamente, o puede ser el origen de una infeccin secundaria, irritacin mecnica y obstruccin, lo que constituye el cuadro de colangitis, que puede ser supurativa con produccin de abscesos, o de litiasis intrahpatica (15).
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Aunque los nios son ms susceptibles a la infestacin por gusanos, la ascariasis biliar es sobre todo prevalente en mujeres adultas. Los nios escapan a las invasiones del rbol biliar debido a su luz tan estrecha. Sin embargo, algunas publicaciones afirman que la incidencia de ascariasis biliar es mayor en nios y adultos jvenes que en individuos ms maduros (12). Son factores predisponentes las anormalidades anatmicas de las vas biliares, ciertas alteraciones como sucede en los sujetos con litiasis o en los que han tenido cirugas previas de estas vas, sobre todo esfinterotomas (13). En contra de lo observado en este paciente, donde refera menos de una semana de sntomas, se ha descrito un cuadro ms prolongado con duracin de 5.2 4 aos, y un rango de 1 mes a 20 aos (3). Las manifestaciones clnicas varan en severidad, segn el nmero de parsitos en el sistema biliar y de si permanecen en los conductos o regresan al intestino. Se obtuvo historia de dolor abdominal clico, localizado en el cuadrante superior derecho. El dolor severo, que puede ser agudo, ocurre con la migracin de parsitos al rbol biliar. Es de comienzo sbito, tipo clico, en el epigastrio, el cuadrante superior derecho o justo bajo el apndice xifoides, se irradia al hombro, la espalda o el hipogastrio, y se calma poco con analgsicos. Se ha descrito que dolor, anorexia, nuseas y vmito son comunes y pueden ser persistentes y severos. La historia de parsitos en el vmito ocurre con frecuencia (48%) y es una ayuda para el diagnstico. Entonces, el paciente que se presenta con dolor en el cuadrante superior derecho y que ha eliminado parsitos por va bucal, puede tener helmintos en la va biliar (4). Aunque en este paciente se encontr fiebre relativamente elevada, en algunos trabajos se describe que la temperatura puede ser subnormal; la fiebre aparece en forma tarda y debe hacer sospechar colangitis. La ictericia no es una caracterstica de la enfermedad. Sin embargo, puede ser una caracterstica de predominio si la enfermedad se ha complicado con clculos biliares, pues es bien conocido que los parsitos biliares, como A. lumbricoides, son coadyuvantes en la produccin de litiasis biliar (14). En este caso no esta asociado a clculos biliares. En estadios tempranos de ascariasis el diagnstico puede ser difcil. Los sntomas pueden simular otros cuadros, si no se tiene en mente la posibilidad de infestacin parasitaria; por eso, es importante conservar un alto ndice de sospecha (16). En este paciente, el diagnstico imageneolgico se centr en la ecografa porque es de ms fcil acceso y, en manos experimentadas, tiene una buena exactitud diagnstica. Pero es importante recordar tambin que las radiografas simples de abdomen pueden dibujar la presencia de Ascarideos, as como las radiografas del trato gastrointestinal hechas con medio de contraste. La colangiografa intravenosa puede revelar su presencia en las vas biliares y contribuir al diagnstico de ascariasis hepatobiliar, pero slo en 48,9% de los casos. La colecistografa oral tiene poco valor diagnstico en la ascariasis biliar porque el parsito rara vez entra en la
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vescula, al contrario de este caso donde se encontr el gusano dentro de la misma en el transoperatorio (10). Se cree que la ecografa, por ser segura, rpida y no invasiva, debe ser el primer mtodo imageneolgico que se emplee en sospecha de ascariasis biliar, y la colangiografa intravenosa se debe usar si la ecografa es tcnicamente inadecuada, diagnsticamente equvoca o aparentemente normal en presencia de caractersticas clnicas que sealen origen biliar. Puede haber falsos positivos pero se han descrito pocos falsos negativos. Adicionalmente, la colangiopancreatografa endoscpica retrgada (CPER) es un mtodo de gran valor para el diagnstico de ascariasis biliar (8). Por ltimo, en algunos casos, el diagnstico se hace slo en ciruga. Teniendo limitaciones debido a la movilizacin de los parsitos dentro y fuera de las vas biliares (7). Todos los pacientes con ascariasis biliar comprobada requieren hospitalizacin y necesitan lquidos endovenosos, sonda nasogstrica, antibiticos, analgsicos antiinflamatorios y antiespamdicos para calmar el dolor y tratar la colangitis. Slo cuando los parsitos migran fuera del rbol biliar, son susceptibles al tratamiento antihelmntico, pero estas sustancias carecen de accin si los parsitos estn dentro de los conductos biliares Algunos autores recomiendan terapia antihelmntica con albendazol (400-800 mg) que es 100% efectivo contra Ascarideos, por 2 meses para evitar la recurrencia de la enfermedad. Requieren ciruga los pacientes que no mejoraron despus de un tiempo prudente de observacin bajo manejo no quirrgico o que presenta fiebre alta, ictericia y signos de irritacin peritoneal despus de varios das de tratamiento. Como resultado de la experiencia extensa, ciertos autores creen que a menos que haya colangitis asociada con ictericia y fiebre alta, la ciruga se debe postponer inicialmente, pero otros recomiendan el manejo quirrgico, incluyendo la colecistectomia , lo que es referido en nuestro paciente (6). ABSTRACT Acute cholecystitis associated with Ascaris lumbricoides An unusual case attended at Ciegos provincial Hospital Antonio Luaces, Cuba, is described. A male patient, 44 years old, complaining of severe pain of colic type, at epigastrium, with irradiation to both flanks and to the back, accompanied with fever and vomits. On physical examination he presented: slight icteric mucosa, fever (38oC), tachycardia (90 bpm), slightly distended abdomen, normal abdominal sounds, and reaction of defence on the superior abdomen whose percussion was painful. Abdominal ultrasonography showed cholecystitis and an image of Ascaris lumbricoides inside the gallbladder. The patient underwent
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surgery with cholecystectomy when the presence of the parasite was confirmed inside the gallbladder. KEY WORDS: Acute cholecystitis. Ascaris lumbricoides. BIBLIOGRAFIA
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