INSTITUCIN DEL SISTEMA

UNIDAD OPERATIVA

COD. UO

COD. LOCALIZACIN
PARROQUIA CANTN PROVINCIA

NUMERO DE

HISTORIA CLNICA

1 REGISTRO DE ADMISIN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE N CDULA DE CIUDADANA

DIRECCIN DE RESIDENC IA HABITUAL (CALLE Y N - MANZANA Y CASA)

BARRIO

PARROQUIA

CANTN

PROVINCIA

ZONA
(U/R)

N TELFONO

FECHA N ACIMIENTO

LUGAR DE NACIMIENTO

NACIONALIDAD (PAS)

GRUPO CULTURAL

EDAD EN AOS CUMPLID OS

GENERO M F

ESTADO CIVIL SOL CAS DIV VIU U-L

INSTRUCCIN ULTIMO AO APROBADO

FECHA DE ADMISIN

OC UPACIN

EMPRESA DON DE TRABAJA

T IPO DE SEGURO DE SALUD

REFERIDO DE:

EN CASO NECESARIO AVISAR A:

PARENTESCO - AFINID AD

DIRECCIN

N TELFONO

FORMA DE LLEGADA AMBULATORIO AMBULANCIA OTR O TRANSPORTE

FUENTE DE INFORMACIN

INSTITUCIN O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE

N TELFONO

2 INICIO DE ATENCIN Y MOTIVO

HORA NOTIFICACION A LA POLICIA TRAUMA OTRO MOTIVO CAUSA CLNICA CAUSA G. OBSTTRICA CAUSA QUIRRGICA

GRUPO SANGUNEO Y FACTOR Rh

3 ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIN, ENVENENAMIENTO O QUEMADURA

FECHA Y HORA DEL EVENTO ACCIDENTE DE TRANSITO VIOLENCIA X AR MA DE FUEGO INTOXICACIN ALCOHLICA OBSERVACIONES CADA VIOLENCIA X ARMA C . PUNZANTE INTOXICACIN ALIMENTARIA LUGAR DEL EVENTO QUEMADURA VIOLENCIA X RIA INTOXICACIN X DROGAS DIRECC IN DEL EVENTO MORDEDURA VIOLENCIA F AMILIAR INHALACIN DE GASES AHOGAMIENTO ABUSO FSICO OTRA INTOXICACIN CUERPO EXTRAO ABUSO PSIC OLGICO ENVENENAMIENT O APLASTAMIENTO ABUSO SEXUAL PICADURA CUSTODIA POLICIAL OTRO ACC IDEN TE OTRA VIOLENCIA ANAFILAXIA

ALIENTO ETLICO

VALOR ALC OCH ECK

4 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

1. ALRGICO 2. CLNICO 3. GINECOLGICO 4. TRAUMATG. 5. QUIRRGICO

DESCRIBIR ABAJO, REGISTRANDO EL NMERO RESPECTIVO 6. FAR MACOLG. 7. PSIQU IAT RICO 8. OTRO

5 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIN DE SISTEMAS

VA AREA LIBRE VA AR EA OBSTRU IDA CONDICIN ESTABLE CONDICIN INESTABLE

DESCRIBIR: C RONOLOGA - LOCALIZACIN - CARACTERSTICAS - INTENSIDAD FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES

SNS-MSP / HCU-form.008 / 2008

EMERGENCIA (1)

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