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Art 140
Art 140
mx
No. de pliza
Daos
Vida
Da
Fecha Mes
Ao
apellido materno,
Homoclave
(si cuenta con ella)
nombre(s)
CURP
(si cuenta con ella)
En caso de ser extranjero indicar: Edo.Civil Sexo M Folio: S F D Pas: C Tipo de identificacin: Correo electrnico (si cuenta con l) El asegurado o beneficiario desempea o ha desempeado cargo alguno dentro del Gobierno Estatal o Federal en los lltimos 4 aos? S
No
Domicilio particular en Mxico (si tiene residencia en Mxico) Calle C.P. Personas morales Razn Social
Letras Ao Mes Da Homoclave
No. interior
Colonia Telfono
Lada
Delegacin o Municipio
Entidad Federativa
No. interior
Colonia Telfono
Lada
Entidad Federativa
apellido materno,
nombre(s)
II. Documentos Comprobante de domicilio Identificacin oficial Cul? Cul? (si cuenta con el) S S No No Mediante este documento declaro que toda la informacin vertida en l es verdadera y acorde con los antecedentes que conozco y me hago responsable de sus consecuencias.
Asegurado / Beneficiario
Nombre y firma
identif cliente260010siniestro_MMV.p65