FORMATO DE INSPECCION

AREA INSPECCIONADA: ESENARIO Y ALREDEDORES Completado por Firma:

CONDICIN O PRCTICA INSEGURA CALIFICACIN A B C

FECHA: 20 / 11 / 2013 Responsable del rea Firma de conformidad :

ACCIN CORRECTIVA / PREVENTIVA RESPONSABLE PROGRAMADO SEGUIMIENTO

Ing. Antonio Espinoza Lanza

Eloy Cruzado y Wilson Villanueva

.Cables elctricos expuestos

Retiro y aislado de cables desde la caja de paso

Wilson Villanueva

Tapa de cisterna ausente, contaminacin de agua

Colocacin provisional

de

tapa

Wilson Villanueva

Clasificacin de las Condiciones Inseguras: A. Mayor / Mayor. La accin correctiva / preventiva deber ser tomada de inmediato y ser terminada antes de las 24 horas B. Serio / Serious: La accin correctiva / preventiva deber ser completada antes de 48 horas C. Menor / Minor: La accin correctiva / preventiva deber ser completada antes de 07 das

Pgina 1 de 1

CONDICIN O PRCTICA INSEGURA

CALIFICACIN A B C

ACCIN CORRECTIVA / PREVENTIVA

RESPONSABLE

PROGRAMADO

SEGUIMIENTO

Trabajador no cuenta con guantes de cuero

Entrega de seguridad

guantes

de

Wilson Villanueva

Estructura metlica en pasadizo, con riesgo de tropiezo y golpe

Retiro de estructura hacia la zona de desmonte zona A

Ing. Eloy Cruzado