2trat Comunitario

Milanese E. (2006) Desarrollos en el Tratamiento Comunitario Popayn Nov.
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Efrem Milanese (2006) Desarrollos en el tratamiento comunitario de la exclusin grave: participacin y protagonismo social de los gravemente excluidos. Tercer Foro Internacional Prcticas de inclusin social con consumidores de drogas. El derecho a tener Derechos. Popayn, Colombia, 23-25 de Noviembre 2005. [Abstract. El tema de la inclusin social es abordado a partir de tres puntos de vista: psicosocial, macroeconmico y de los resultados de la evaluacin de un proyecto de tratamiento comunitario (CBT) de la duracin de tres aos. El propsito es contribuir a la reflexin sobre las polticas pblicas de inclusin. EL concepto de partida de inclusin es un proceso abierto de definicin de ciudadana que produzca la participacin democrtica de todos aquellos que son parte de ella a partir de presupuestos de igualdad de derechos y deberes independientemente de su pasado, independientemente de su presente. Del punto de vista psicosocial el tema de la exclusin/inclusin se relaciona con el tema de la identidad y de la seguridad, de los necesarios procesos de previsin y control social, de participacin y pertenencia social. La reflexin macroeconmica a travs de los conceptos de tasa de desempleo y su relacin con el producto interno bruto muestra como pueda existir una exclusin indispensable para el funcionamiento econmico de las sociedades contemporneas en el modelo econmico prevaleciente y sugiere entonces un conjunto de preguntas todas relevantes en el momento de pensar las polticas pblicas de inclusin. Los resultados de la evaluacin del tratamiento comunitario favorecen una reflexin mas detallada sobre el tema de la exclusin y drogas, evidencia los alcances de la metodologa de tratamiento comunitario y sus lmites. Este acercamiento prueba una significativa eficacia en la reduccin de situaciones de alto riesgo ligadas a factores sujetivos. Su impacto en factores contextuales (ej. el nivel de violencia en una determinada comunidad local) es menor. La correlacin entre disminucin del dao del uso de drogas, pobreza extrema, vida en la calle, seguridad personal etc. subraya la necesidad de plantear polticas pblicas de inclusin que impliquen ciertamente una normatividad metodologica comn y recursos adecuados para la implementacin de programas, pero tambin la participacin de actores fuertes que garanticen por lo menos el control sobre factores contextuales de riesgo.]
Presentacin En esta presentacin deseo abordar los temas siguientes: el concepto de exclusin grave, de inclusin social, de participacin y protagonismo social a partir de las caractersticas de exclusin social que se han observado directamente en los contextos de de trabajo en la prevencin y el tratamiento comunitario. Noel Pearson es un aborigen australiano, un hombre poltico muy conocido en Australia. El ao pasado, observando la condicin de extrema exclusin de sus pares tnicos privados de sus tierras y concentrados en reductos urbanos, l ha afirmado que las comunidades de su pueblo (los aborgenes) eran la sociedades mas disfuncionales del planeta, subrayando que los factores que hacen todava mas grave la situacin de los aborgenes son el abuso de drogas y el welfare pasivo. Sin embargo, el dijo tambin, estos factores dependen de uno solo: la manera de pensar de la clase media progresista y liberal (la Republica, 20/10/2006, pag. 23, Art. De John Lloyd) es decir de la clase social a la cual pertenecen los lderes polticos que proponen y adoptan las polticas sociales en favor de los aborgenes.. Ahora bien podemos hacernos algunas preguntas. Somos tambin nosotros esta clase media liberal, progresista y que busca el cambio? Somos, como dice Pearson los amigos de los aborgenes de casa nuestra, de los excluidos, nuestros excluidos? Son nuestros excluidos las comunidades ms disfuncionales de nuestra sociedad?
Milanese E. (2006) Desarrollos en el Tratamiento Comunitario Popayn Nov. 2006
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Admitamos, solo para iniciar a pensar, que las respuestas a estas preguntas sean todas positivas... cual puede ser un concepto de arranque de la inclusin, de la participacin, del protagonismo? Coloco uno sobre la mesa, una provocacin para pensar: construir juntos una definicin de ciudadana que produzca la participacin democrtica de todos aquellos que son parte de ella a partir de presupuestos de igualdad de derechos y deberes independientemente de su pasado, independientemente de su presente. Conceptos y representaciones. Exclusin como pena y como forma de participacin y protagonismo social. El discurso sobre la exclusin grave se puede enmarcar de diferentes maneras. Para favorecer la reflexin menciono tres: la psicologa individual, la sociologa y una tercera de la cual hablar ms adelante en esta intervencin. Del punto de vista sociolgico se puede pensar que el tema de la exclusin/inclusin se enmarque en el tema ms amplio de la desigualdad/igualdad frente a ciertos factores o elementos de la vida social. Que la desigualdad sea un elemento que permea todas las culturas parece ser un hecho aclarado1 como es aclarado que la desigualdad es una representacin social que por un lado tiene una de sus races en la diferencia entre personas y por el otro en los procesos que hacen que esas diferencias sean pretexto para menoscabar el derecho de las personas a ser tratadas como iguales en el derecho2 independientemente de sus diferencias. Si las cosas estn as puede resultar prudente tomar en consideracin dos elementos: El primero es que nuestras polticas para la inclusin se basan sobre la representacin social de la exclusin (tambin con el apoyo de detalladas estadsticas) y por este hecho pueden concurrir, aunque esta no sea la intencin del legislador, en perpetuar esa representacin y por consecuencia las prcticas de exclusin; no es nicamente del legislador la tarea de tomar en consideracin este tipo de variable sino tambin de los profesionales que sustentan con opciones tcnicamente validas las propuestas polticas del legislador. El segundo es que una atencin especial, en las polticas y en su implementacin, tiene que ser dada a los procesos por medio de los cuales las diferencias se transforman en desigualdades frente a los derechos/deberes. En el marco de la psicologa individual se encuentra nuevamente el tema de la inclusin/exclusin esta vez determinada por la representacin (individual y social) que tenemos de la inclusin. Esta depende por un lado de todas las informaciones que en el tiempo hemos introyectado (incluyendo la educacin bsica en los primeros aos de vida donde nos ensean la gramtica fundamental de la exclusin: lo que es feo, sucio, peligroso, nocivo, malo... iniciando con ciertas nuestras actitudes, pensamientos, emociones, deseos etc. y tambin de la inclusin utilizando los polos opuestos de lo feo, sucio etc.) y por el otro de las experiencias de exclusin que hemos vivido directamente siendo protagonistas o victimas del polo incluyente o del excluyente. Inicio con estos tipos de planteamientos para esclarecer un aspecto: los procesos de exclusin son uno de los instrumentos que la cultura ha producido para garantizar su persistencia y entonces la identidad
1 Landtman, G. (1968) The origin of inequality in the social classes. New York, Greenwood Press, citado en Smelser N. J. (1981) Sociology, Englewood N.J., Prentice Hall. 2 Con la formula iguales en el derecho quiero referirme al hecho que todas las persona, por el hecho de ser ciudadanos gozan de derechos y deberes; iguales en el derecho no significa entonces que existen solo derechos.
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de sus miembros que no es otra cosa sino el conjunto de criterios y de rasgos que permiten a una persona ser reconocida como parte de un grupo (ser incluida) o ser reconocida como ajena. Por chocante que esto pueda ser los procesos de exclusin son esenciales para garantizar la inclusin. Esto se aplica tambin al proceso de construccin de ciudadana que es uno de los puntos de arranque de la reflexin sobre inclusin. Trabajando para construir ciudadana nos encontramos en efecto en la condicin de proponer un conjunto de procesos, criterios y rasgos: una representacin social del proceso inclusin/exclusin! Es un dilema del cual no es posible salir, es posible solamente mitigar su efecto construyendo estrategias para mantener el concepto (en este caso el concepto de ciudadana) flexible, abierto y sensible a los cambios en la composicin de la sociedad. Puede resultar til tambin recordar que algunos de los conceptos sobre los cuales se han fundado nuestras prcticas sociales, como los conceptos de infierno/paraso, de culpa/inocencia, de condena/perdn, de perdicin/salvacin se pueden ubicar todos sobre la cuerda que de un lado se amarra al rbol del bien (la inclusin) y por el otro al rbol del mal (la exclusin)... para quedarnos en un contexto antropolgico preciso. La razn de esta argumentacin inicial, casi minimalista, es evidenciar que cuando proponemos estrategias y procesos de inclusin estamos de hecho proponiendo a las personas y a los grupos que cambien su identidad... por que son ellos los excluidos, no nosotros. Ahora bien, esto no es ni bueno ni malo, esto me sirve en este momento para decir que los gravemente excluidos conservan todos sus derechos ciudadanos aunque no quieran ser incluidos (modificar su identidad): en este sentido se aplica tambin el derecho a tener derechos (el titulo de este foro) y entre estos el derecho de escoger la exclusin como forma de participacin y protagonismo social. Esto para afirmar que en la base del tema de la inclusin/exclusin hay un planteamiento de tipo tico que puede tener esta formulacin inicial: que la inclusin es una propuesta dirigida hacia todos (hacia los que la proponen tambin), hacia los que la demandan y a los que la ignoran, a cada uno en su forma... y que la inclusin que nosotros proponemos puede ser rechazada sin que la persona pierda sus derechos porque el respeto de los derechos/deberes son la gramtica civil de la participacin y de la inclusin social. Es en el sentido, en el destino, en el desarrollo del concepto y de las prcticas de ciudadana democrtica que toman forma procesos de inclusin sustentables para las personas, los grupos, las comunidades. Por consecuencia puede resultar ms productivo hablar de inclusiones siendo que no solamente los procesos de inclusin son diferentes sino pueden ser diferentes sus puntos de llegada (por ideales que esos puedan ser). Exclusin como Necesidad Social. Y ahora deseo pasar de un punto de anclaje casi minimalista, como el que acabo de ilustrar, basado en el derecho de la persona/individuo en escoger su destino independientemente de las expectativas que nosotros tengamos sobre de l, a otro de toda otra factura en el cual la dimensin individual del derecho se esfuma casi por completo llevndonos a otros tipos de planteamientos. Se trata de un punto de anclaje diferente respecto a lo que estamos acostumbrados a tomar en consideracin, sin embargo lo considero necesario en la fase de la experimentacin y reflexin que estamos llevando a cabo. Hay en efecto situaciones en las cuales nos encontramos con lmites que no dependen de la propuesta tcnica y metodolgica sino de otros factores que tenemos que considerar si queremos evitar definir metas inalcanzables obstaculizando de esta manera la posibilidad de lograr tambin metas alcanzables. Tomar como punto de anclaje el discurso econmico. La intencin es crear, si no existe, y fortalecerla, si existe, la conciencia que hay macro procesos y procesos no inmediatamente visibles que influyen en nuestros programas aun mas de todo lo que nosotros con nuestras mejores intenciones y
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competencias podamos implementar y que si no los tomamos en cuenta podemos ser como ciegos que guan a otros ciegos (ver para eso, mas adelante en el texto los puntos 4.2. Exclusin por medio del trabajo y 4.3. Exclusin por medio de la seguridad personal). Para ser mas preciso: hay metas alcanzables en el sentido que hay macroprocesos que no nos impiden producir un mejoramiento de las condiciones de vida de los gravemente excluidos y lograr que ellos puedan gozar de todos los derechos ciudadanos como premisa para asumir todos los deberes ciudadanos asumibles en su condicin (no pueden pagar impuestos por ejemplo y tampoco pagar totalmente por los servicios que reciben). Esta meta es alcanzable aunque todava no alcanzada. Sin embargo no siempre el mejoramiento de las condiciones de vida produce un significativo, sostenible y continuativo proceso de inclusin... y esto puede depender tambin de otros factores que no son las polticas directamente focalizadas en los derechos de los gravemente excluidos. Para ilustrar esta variable les hablar muy brevemente, como provocacin para pensar, de la ley o regularidad emprica de Okum y de la curva de Phillips. La intencin no es iniciar un debate econmico sino introducir el discurso econmico en la reflexin sobre la inclusin social, de otra manera se quedara truncado de una parte esencial. La advertencia es que este tipo de planteamiento puede focalizar demasiado el discurso sobre inclusin y participacin social en el tema econmico, como si se tratara solamente de esto, sin embargo considero que todos sabemos que no se trata solamente de economa y entonces siento que, por la calidad y diversidad de las experiencias que compartimos, puedo correr este riesgo sin temor a ser mal interpretado. La regularidad emprica de Okun. Arthur Okun (1928-1980) era un economista norteamericano. Su contribucin mayor han sido las investigaciones realizadas para evidenciar y describir las relaciones entre el producto interno bruto3 (PIB) y la tasa de desempleo4, es decir la relacin optima entre tasa de desempleo en situacin de pleno empleo y PIB potencial (el PIB que tendramos si todos estuvieran trabajando). Es de estas investigaciones que deriva la Regularidad de Okum que se aplica por ciclos econmicos de largo plazo (aos). En esta frase/planteamiento hay por lo menos dos aspectos no inmediatamente visibles, - el primero es que plena ocupacin no significa eliminacin del desempleo, - el segundo es que una cierta tasa de desempleo es necesaria y en este sentido ineliminable en la economa moderna. Seguimos con la regularidad de Okum. Okum calcul que para incrementar el nivel de ocupacin de 1% es necesario incrementar el PIB de 2% sabiendo que un incremento base de 2% es necesario para mantener el sistema as como est.. Entonces si el crecimiento del PIB es solamente de 2% (por ao) es posible que la tasa de desocupacin no disminuya; para obtener una disminucin de la desocupacin del 1%.el incremento debera de ser del 4%.
3 PIB: Producto Interno Bruto (en ingles GDP: Gross Domestic Product) es el valor global de bienes y servicios producidos en el interior de un pas en un intervalo de tiempo predeterminado (la costumbre es tener el PIB anual). Se considera este parmetro econmico como uno de los mejores indicadores de la riqueza de un pas. Uno de los efectos del PIB (en esta poca) es que incluye nicamente bienes y servicios producidos para los cuales hay un pago en dinero, por consecuencia no incluye, por ejemplo, todos los bienes y servicios producidos por el rea non profit o del voluntariado que en ciertos pases puede llegar a un porcentaje significativo de los bienes y servicios producidos. 4 Tasa de desempleo. En trminos generales la tasa de desempleo es una medida estadstica que indica el porcentaje de personas sin trabajo en un determinado periodo en una determinada regin o pas. Mas precisamente la tasa de desempleo se calcula utilizando la formula siguiente: [(Personas que estn buscando trabajo/fuerzas de trabajo)*100]. Por fuerza de trabajo se entiende aquella parte de la poblacin que est en condiciones de trabajar (personas no jubiladas, no enfermas, en edad de trabajo etc...).
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Es la famosa regla de Okum: la regla del 2 por 1. En realidad los estudios hechos sobre los datos de la economa americana evidenciaron que era ms adecuado hablar de 2,5 por 1, situacin todava peor. Si nos inspiramos a esta regularidad utilizndola como pretexto para pensar la exclusin/inclusin desde otro punto de vista, surgen algunas consideraciones y preguntas: - Cuando hablamos de inclusin laboral de los beneficiarios y actores de nuestros programas, de quin y qu estamos hablando? - Estamos hablando de aquellas personas no ocupadas que lo son por necesidad de las dinmicas productivas? - Estamos hablando de aquellas personas no ocupadas que lo son porque se han drogado? Porque han sido expulsados o se han autoexcluido de sus familias y de la sociedad? - Estamos hablando de las personas que viviendo en situaciones de alta vulnerabilidad y simultneamente de escasos recursos (competencias y conocimientos o handicaps fsicos o psquicos) tienen mas probabilidad de ser parte de la dramtica estadstica de no ocupacin necesaria? - Estamos hablando de un concepto de inclusin en el cual la participacin en la vida social es imposible, vedada, solo marginal o marginalizada aunque la persona tenga conocimientos, competencias, habilidades? Si trabajamos para la inclusin ocupacional de esas personas de qu estamos hablando? de reducir la tasa de de desempleo ineliminable? de crear un mundo alternativo en el cual no tenga valor la regularidad de Okum? que hay fenmenos macro econmicos que determinan procesos en los cuales se da por hecho y necesario que haya una cierta cantidad de excluidos? que nosotros trabajamos con personas y grupos que son parte integrante de estos excluidos necesarios? que nuestros esfuerzos para reducir el impacto de su exclusin choca contra dinmicas mucho mas fuertes de nuestros programas? que la creacin de alternativas utpicas puede permitir la sobrevivencia pero no la participacin plena? a menos que no pensemos tambin en otras alternativas... a menos que no se logre tener impacto sobre los actores y procesos que determinan los macroprocesos a nivel de regin o pas... o que se acepte que la asistencia hacia los excluidos encuentra su lmite all donde, entre todos los derechos ciudadanos, el estado necesita no garantizar, por ejemplo, el derecho al trabajo o a la educacin para todos.
La pregunta que me parece central aqu es: cuando nosotros pensamos en la inclusin ocupacional en cual tipo de ocupacin estamos pensando? En una ocupacin que tiene un estatuto pleno con todos los derechos y deberes asociados? En una ocupacin de sobrevivencia que se encuentra en el borde externo de la economa oficial? En una ocupacin posible en un contexto ocupacional imposible o gravemente limitado? (ver mas adelante la seccin 4.2. Inclusin/Exclusin por medio del trabajo).
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Si estamos pensado en una economa de estatuto pleno sabemos que tenemos que entrenar a nuestros beneficiarios para que aprendan a sobrevivir a las dinmicas expulsivas relacionadas con las fluctuaciones del PIB: deben de saber competir, deben saber pensar al otro como si fuera un adversario y saberlo eliminar si necesario, deben de saber resistir al estrs de la lucha cotidiana. Si estamos pensando en una ocupacin de sobrevivencia que se encuentra en el borde externo de la economa oficial (no quiero utilizar la palabra formal) cuales son las consecuencias para las personas y para nuestros programas? No estaremos nosotros tambin contribuyendo en hacer oficiales y lcitos esos procesos macroeconmicos permitiendo la sobrevivencia, promovindola como acceso pleno a una inclusin digna (digna quiere decir tambin razonablemente segura) La Curva de Phillips: las polticas monetarias y fiscales. Phillips (Alban William) es tambin economista. En un artculo de 1958 l coment que en sus investigaciones haba observado que una disminucin de la tasa de inflacin es pagada en trminos de incremento de la tasa de desempleo. El mensaje es claro: una poltica dirigida a controlar la estabilidad de los precios promueve el desempleo. Esta previsin entro en crisis en los setentas cuando se vio que era posible tener simultneamente alta inflacin y alto desempleo (este fenmeno se llama estanflacin) que es el peor de los escenarios posibles, para los economistas... peor todava para los severamente excluidos y los econmicamente vulnerables. Una provocacin: los fenmenos descritos por la curva de Phillips podran ser una espada de Damocles que amenaza constantemente a los excluidos: si ellos pretenden tener un empleo digno producen una disminucin del desempleo, un incremento del PIB... lo cual incrementa la oferta y por esto mismo (segn lo previsto por Phillips) pueden ser responsables de un incremento de la tasa de inflacin y producir entonces una disminucin del valor de trabajo de todos los dems! Lo cual puede justificar las polticas asistencialitas que garantizan que con una parte mnima de los recursos producidos se logra mantener la tasa de ocupacin constante y por consecuencia se protege el valor del dinero. Por buena suerte de los excluidos la curva de Phillips ha sido criticada por economistas ilustres como son Milton Friedman (muerto hace unos das) y Edmund Phelps (Nobel de la economa en 2006). Se proponen entonces dos otras teoras: la teora de la tasa de desempleo no aceleradora de inflacin NAIRU5 (Non Accelerating Inflatin Rate of Unemployment) y la Teora de las Expectativas Racionales6 (Robert Lucas, Thomas Sargent, Robert Barro) que hacen de la curva de Phillips un instrumento valido en el corto plazo. Si la primera sigue siendo una estrategia monetaria, la segunda, por tomar en cuenta las decisiones econmicas de la persona, puede ser tambin un elemento de reflexin para evidenciar cuales son las teoras econmicas que utilizamos para plantear nuestro programas (los que prevn la inclusin
Non Accelerating Inflation Rate of Unemployment. Se trata de un concepto econmico que trata de incluir los fenmenos macroeconmicos y macroeconmicos. La NAIRU corresponde tambin con la capacidad que las fuerzas productivas de un pas tienen en mantener su PIB en el nivel mximo posible por el tiempo mas largo posible(este se lama tambin Producto Interior Bruto Natural). 6 La teora de las expectativas racionales tiene la ventaja de tomar en cuenta la psicologa de las personas que toman decisiones de tipo econmico y financiero determinando de esta manera microprocesos y macroprocesos. Segn la teora estas expectativas para poder ser consideradas racionales deben de ser: transitivas (si prefiero B a A y C a B tengo que preferir tambin C a A); convexas (si tengo un conjunto de preferencias econmicas y trazo una recta entre dos de ellas, todos los puntos de la recta tienen que ser parte del conjunto de expectativas, es decir que todos los puntos pueden constituir expectativas que pertenecen al mismo conjunto); continuas(el conjunto de preferencias no tiene intervalos vacos, no hay espacio entre una y otra); el conjunto es acotado (el conjunto tiene una frontera bien clara y no es posible que un mismo elemento pertenezca y no pertenezcan al conjunto, no hay elementos fronterizos).
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como finalidad) y cuales son las teoras econmicas implcitas o explicitas de las personas con las cuales trabajamos (beneficiarios). Por el momento conservamos la conclusin ms importante de este acercamiento, ms importante porque se refiere directamente a los beneficiarios de nuestros programas: la tasa natural de desempleo (el desempleo ineliminable, dicindolo de otra forma) se ubica entre 5% y 6%. Podramos decir que esto tiene poca relevancia con lo que nosotros estamos haciendo. Todo lo contrario: no es un hecho de poca importancia! Los que viven de una economa de sobrevivencia si tienen una ocupacin esta es precaria y vulnerable, y esto expone su ganancia pequea o grande que sea a la alta posibilidad de perder valor por efecto de la inflacin (que es una poltica monetaria). Para la persona que tiene un trabajo formal o que genera grandes cantidades de dinero y que conoce las leyes del mercado y tiene la posibilidad de utilizarlas en su favor las polticas monetarias pueden ser un recurso y no una espada de Damocles como en el caso de las personas con las cuales trabajamos. Si lo vemos a partir de esta ptica, muy reducida obviamente, podemos pensar que los excluidos (si es justificado considerarlos parte de esa tasa de desempleo ineliminable) tienen un profundo sentido social y econmico, su existencia misma es una de las condiciones de estabilidad econmica de un pas... pero es tambin su condena. Provocacin: ser excluidos es su ocupacin principal, una ocupacin de tiempo ms que completo la cual, a travs de los programas de asistencia, tiene tambin una remuneracin social, aunque sea por debajo de los niveles de sobrevivencia. Conclusin Transitoria. Estas dos provocaciones para pensar conducen de lleno hacia uno de los meollos de nuestro trabajo: la necesidad de dar vida a polticas pblicas para la inclusin. Es uno de los temas que nos rene aqu hoy. Sin embargo cuando hablamos de polticas pblicas de que estamos hablando? Estamos hablando de tener recursos para poder dar respuesta a las demandas de los excluidos? Estamos hablando de tener recursos para garantizar por lo menos la sobrevivencia de nuestras organizaciones? Estamos hablando de un marco legal que meta orden entre los actores y propuestas de la inclusin social de marca asistencial? Estamos hablando de la acreditacin poltica de un marco metodolgico que de derecho a recibir los recursos financieros del estado?
Si tomamos en consideracin el sugerido por las provocaciones de Okum y Phillips el planteamiento puede ser tambin diferente: poltica pblica que de dignidad tambin al indispensable trabajo de asistencia pasando de una ptica de control social a una de desarrollo social sustentable; poltica pblica en el sentido de poltica econmica y financiera de un pas o de una regin focalizada en la creacin de empleos, de amortiguadores sociales etc.; poltica pblica en el sentido de la aplicacin plena de los derechos de ciudadana; poltica pblica que busque constantemente un equilibrio entre necesidades polticas (el hecho de conservar el poder poltico) y derechos de los ciudadanos;
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poltica pblica en el sentido de convocar alrededor de las mesas de debate y de acuerdos tambin a los poderes fuertes de los social: los empresarios y las empresas, los medios de comunicacin de masa, el mundo de las finanzas... etc...
Uno de los objetivos de este foro es encontrar repuestas a este tipo de preguntas... y como veremos hay respuestas! Planteo estas preguntas porque con una cierta frecuencia en foros similares, en mi pas por ejemplo, el discurso se centra demasiado sobre metodologas... desde hace 40 aos estamos persiguiendo la metodologa perfecta. No estoy diciendo que esto no sea necesario siendo que a veces la interconexin entre nuestros servicios de asistencia, para hacer un ejemplo, es lamentable y escandalosa; sin embargo no se trata solamente de metodologa. Exclusin social grave, INCLUSIN social protagonismo social. Deseo ahora abordar el concepto operativo de exclusin grave y sus consecuencias en el marco de la inclusin social. Siendo que en el transcurso de estos das escucharemos otras experiencias que se estn implementando en el pas y en otros pases, esto seguramente contribuir en evidenciar por un lado los lmites y alcances de este concepto operativo y por otro en hacerlo todava mas cercano de la realidad de las personas con las cuales trabajamos. He pensado introducir tambin esta seccin en mi contribucin porque si por un lado tenemos el derecho de exigir una poltica pblica mas amplia, que no se lmite a la entrega de recursos, siempre insuficientes y con frecuencia distribuidos en manera arbitraria y para construir o fortalecer una clientela poltica (por lo menos en mi pas), por el otro tenemos tambin el deber de producir procesos que efectivamente den respuestas, sin necesidad de que estas sean perfectas pero si que sean transparentes en su planteamiento e implementacin, que sean evaluables y que tengan sentido para las culturas locales y los ciudadanos. Evolucin del concepto de exclusin y drogas. En el seminario internacional de expertos que se acaba de tener en Santiago del Chile7, present algunos datos sobre la evaluacin del programa de tratamiento comunitario de la exclusin grave8. Uno
7 Caritas Alemana, Fundacin EFAD, IV Encuentro Internacional de Expertos en Farmacodependencias e Inclusin Social. Adicciones e Inclusin Social: trabajo y derecho a una vida digna. Nuevas prcticas y Contextos. Santiago del Chile, 25-29 Sept. 2006. 8 El tratamiento comunitario se fundamenta en la prctica de cinco aspectos/macro acciones o ejes: organizacin, asistencia (care) educacin, terapia (cura), trabajo. Organizacin: conocimiento y organizacin de los recursos (individuales, grupales, comunitarios etc.) en funcin de las necesidades de las personas, de los objetivos del tratamiento etc. Asistencia (care): dar servicios bsicos a personas abusadoras de drogas gravemente excluidas (refugio, higiene etc. como indicado en Acciones Tpicas de Reduccin del Dao) contando con su participacin activa. Educacin: empoderamiento a nivel individual, grupal, institucional y comunitario por medio de procesos educativos formales y no formales (entrenamiento y formacin) finalizados a mejorar la participacin en la vida social y la calidad de vida. Terapia (cure): acciones o procesos de cura mdica y psicolgica que restituyan a la persona, en la medida de lo posible (experiencias graves de exclusin pueden producir daos irreversibles) un cuerpo sano y una mente sana. Trabajo: las personas necesitan de un trabajo que les garantice autonoma econmica; esto tiene que incluirse en un proceso de tratamiento. La ausencia de una oportunidad laboral digna es un elemento esencial de pronstico negativo en un proceso de tratamiento comunitario o institucional. Estos cinco ejes de accin estn atravesados por cuatro estrategias transversales: (i) investigacin en la accin, (ii) trabajo de redes y de comunidad, (iii) incidencia poltica y advocacy, (iv) entrenamiento y formacin de operadores y de formadores. El CBT (Community Based Treatment en su formulacin anglosajona) no consiste inicialmente en transportar en la comunidad local estrategias y servicios experimentados en la comunidad teraputica o en hospitales o en otras formas institucionalizadas de asistencia, sino detectar, reunir, organizar, fortalecer, educar, curar y hacer trabajar juntos los recursos presentes en la comunidad. En este proceso se pueden utilizar obviamente metodologas, instrumentos y recursos procedentes de experiencias teraputicas, educativas, organizativas y productivas institucionalizadas sin embargo estas se utilizan cuando est demostrado que no existen en la comunidad evitando introducir en la comunidad recursos que ya existen. Cuando introducimos en una comunidad local recursos que la comunidad posee y que es posible utilizar (profesionales que ya existen en la comunidad por ejemplo) estamos fortaleciendo procesos de contra empoderamiento y dependencia.
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de estos datos tiene que ver con la evolucin del proceso del tratamiento comunitario y de la interrelacin entre este y la modificacin o desarrollo de las caractersticas de los beneficiarios finales de este tipo de programas. Esto para afirmar que si un modelo de atencin para los excluidos se basa en un concepto de exclusin, tambin puede contribuir en reproducirlo y, en la mejor de las hiptesis, en transfrmalo. Exclusin social vista desde la ptica de drogas y CT En 1995 cuando comenzamos a sistematizar el trabajo de tratamiento comunitario utilizando una hoja de primer contacto, un instrumento de registro breve, sinttico muy adaptado a las condiciones de trabajo en la calle, tenamos una tabla en la cual se registraban los problemas, situaciones concretas y visibles de exclusin, dificultades, formas de sufrimiento... que se observaban en el momento de iniciar la relacin de ayuda. En 1995 los problemas eran los siguientes.
Tabla N 1 Listado de problemas observados incluido en la Hoja de Primer Contacto para el registro de las condiciones y demandas iniciales de los beneficiarios del programa UE/HIJ 1995-1996
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PROBLEMAS OBSERVADOS EN LA FASE DE PRIMER DE PRIMER CONTACTO. Alcohol y drogas Problemas relacionales Problemas comportamentales Conductas antisociales Violencia intrafamiliar Problemas legales Trastornos psiquitricos
Como es fcil suponer el tipo y nmero de tems de este listado depende de algunos factores: los beneficiarios finales del programa eran personas que pedan ayuda a una comunidad teraputica farmacodependientes; esa comunidad teraputica tenia un setting (sistema de conceptos) que se focalizaban en ese tipo de problemas,; las personas tenan efectivamente ese tipo de problemas y por este medio, sin saberlo, contribuan en reforzar y justificar el marco conceptual (obviamente eran los operadores que utilizaban los sntomas emergentes para justificar y perpetuar su punto de vista); ms an los beneficiarios finales adoptaban la estrategia de manifestar nicamente las necesidades que eran compatibles con las posibilidades de encontrar respuesta en la CT. haciendo de esta relacin entre demanda oferta percibida o imaginada un circulo vicioso.
Si se analiza ahora el conjunto de problemas representados en la tabla n 1 desde el punto de vista de los procesos de inclusin se podra decir que esta (la inclusin) depende casi exclusivamente de la
Para que este proceso organizativo, de asistencia, educativo, teraputico y de autonoma econmica por medio del trabajo sea posible, el instrumento mas importante es la relacin directa y personal con los actores de la vida comunitaria. Se entiende entonces que la primera labor es la de construir, mantener, fortalecer, desarrollar etc. la relacin.
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resolucin de un conjunto de dificultades psicolgicas-relacionales y en algunos casos de relacin con la justicia o la ley. Fue una experiencia amarga para todos nosotros constatar que aunque los aspectos psicolgicos individuales, familiares y de grupo fueran los elementos muy importantes, y siguen sindolo, la inclusin social segua siendo la fase del proceso durante la cual se daba un alto nmero de drop outs. Comprendimos que otros factores entraban en juego durante esta parte del proceso. Lo que habamos ignorado, en efecto, era: - que si buscbamos problemas encontrbamos problemas y que esto nos induca a ignorar, por ejemplo, los recursos individuales, grupales, comunitarios; - que procediendo de esta manera estbamos perpetuando un proceso de exclusin desde el inicio mismo de nuestra relacin con los excluidos. Exclusin Social: contribucin del trabajo de calle y grupos en alta vulnerabilidad En el transcurso de la primera implementacin del proyecto piloto que sucesivamente producir el modelo9 Eco ingresaron en el proyecto otros partners, especficamente organizaciones que trabajaban en otras reas: con menores en la crcel, con mujeres trabajadoras sexuales, con grupos indgenas, con menores en la calle etc. Este hecho produjo un incremento en los puntos de vista que miraban el fenmeno de la exclusin social grave y tambin una diferenciacin en los acercamientos mismos. Esto se reflej por un lado en la manera de trabajar (introduccin de modificaciones en el (mtodo y en las tcnicas) y por el otro en la manera de pensar la exclusin grave. Estas modificaciones se reflejan bien en la tabla n 2 donde se observa en efecto un incremento en la tipologa y el nmero de problemas iniciales mencionados (+ 100%) con la entrada en el escenario del trabajo de las personas con VIH/SIDA, de las enfermedades transmitidas por va sexual etc. . Fue sobre todo la participacin de operadores que trabajaban en la calle y en instituciones carcelarias (para menores) los que contribuyeron en reelaborar el concepto de exclusin grave incluyendo experiencias de sufrimiento y factores de riesgo que no estaban directamente relacionados con el uso de drogas y que, sin embargo, vistos en un contexto comunitario de alto riesgo podan ser precursores o consecuencias del consumo de drogas.
9 Eco es la manera con la cual se designa una propuesta metodologica, un metanivel que nos permite enlazar los aportes de la antropologa, de la sociologa, de la psicologa y del psicoanlisis, de la medicina y de la investigacin biolgica, de la economa etc. y dems disciplinas para entender la realidad humana. Eco ha producido algunos instrumentos como son por ejemplo el SiDiEs (Sistema de diagnostico Estratgico) , el SiDiTer (Sistema de diagnostico teraputico) y desarrollado algunas metodologas especificas: a) trabajo en comunidades teraputicas farmacodependientes, b) la prevencin, c) tratamiento comunitario, d) manejo integrado de casos, e) reduccin del dao, f) evaluacin de inputs, outputs, procesos, outcomes etc. Se estn experimentando metodologas especficas da trabajo con grupos especiales: migrantes, indgenas, maras, menores en la crcel, personas que viven con sida, travests, trabajadores y trabajadoras sexuales etc. El nombre del modelo Eco se construy a partir de algunos elementos esenciales, como un juego de palabras: Epistemologa de la Complejidad (ECO), tica y Comunitaria (ECO), por lo tanto ECO. La palabra ECO hace referencia tambin a la raz griega que significa casa y est en la etimologa de Ecumenismo y Ecologa, aludiendo a los procesos de Inclusin Social que promueve el modelo (Juan Machin, Director de CAFAC, Mxico).
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Tabla n 2 Listado de problemas observados, incluido en la Hoja de Primer Contacto para El registro de las condiciones y demandas iniciales de los beneficiarios (aos 1998-2000)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
PROBLEMAS OBSERVADOS EN LA FASE DE PRIMER DE PRIMER CONTACTO. Alcohol y drogas Problemas relacionales Problemas comportamentales Conductas antisociales Violencia intrafamiliar Problemas legales Trastornos psiquitricos Enfermedades fsicas (sin especificacin) Experiencias postraumaticas (crisis psicolgica) Explotacin/Trabajo sexual Violencia en la comunidad HIV STD AIDS Problemas Escolares
Como se comentaba algunos renglones m as arriba: la inclusin en el trabajo de nuevos contextos operativos contribuye en modificar el marco epistemolgico (el como se conoce la realidad) y por consecuencia los elementos que contribuyen en construir los conceptos que se utilizan. Lo que se ha observado en este proceso que se ha desarrollado durante aos es que los conceptos utilizados anteriormente no pierden de significado o de valor sino su campo de aplicacin se define con mayor claridad encontrando lmites y posibilidades. La reflexin entre operadores que tuvo lugar en los seminarios peridicos de evaluacin y de redefinicin de instrumentos de registro de informacin, condujo no solamente a modificar los instrumentos de registro sino tambin a producir un dispositivo de observacin y de registro de los recursos de la persona, su grupo o la comunidad10. Exclusin social en la reduccin del dao y el tratamiento comunitario. En 2005 se llev a cabo una evaluacin general del Tratamiento Comunitario de la exclusin grave11. Los datos presentados en la tabla n 3, son el resultado de un trabajo de observacin llevado a cabo, por medio de un instrumento sencillo denominado Hoja de Primer Contacto (HPC) por el equipo que trabaja en el campo (educadores profesionales, psiclogos, operadores pares etc.)
Uno de estos recursos es un instrumento de Registro llamado SPICL (Seguimiento de procesos individuales en comunidades locales). 11 Ver: E. Milanese (2006) Reducing Vulnerability. Final Report. UNESCO DCV (Deutscher Caritasverband) contract 4500027635 (3.11.2005). Ver tambin E. Milanese (2006) Interregional Cooperation to establish a common response to drug use and its consequences in Latin America and the Caribbean. European Commission Eu AidCo Deutscher Caritasverband 2002-2005. Final Report, 2006.
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Tabla n 3 Listado de problemas observados incluido en la Hoja de Primer Contacto para el registro de las condiciones y demandas iniciales de los beneficiarios (aos 1995-2005). Datos de proyectos realizados en Mxico (HIJ), Haiti (FCSA), Costa Rica (Humanitas), Brasil (Reciclazaro y Lua Nova) y Colombia (Procrear).
# item 2.01 2.14 2.12 2.05 2.13 2.21 2.11 2.19 2.04 2.18 2.02 2.16 2.06 2.25 2.08 2.17 2.20 2.09 2.22 2.23 2.24 2.15 2.03 2.07 2.10
ao 1995 2005 2005 1995 2005 2005 2000 2000 1995 2005 1995 2005 1995 2005 2000 2000 2005 1995 2000 2000 2005 2000 1995 2005 2005
Evaluacin de problemas en la fase de primer contacto Alcohol y drogas Necesidad de ayuda financiera Pobreza extrema Problemas relacionales Vida de calle Planeacin y organizacin Enfermedad fsica (no especificada) Experiencias post traumticas Problemas comportamentales Redes interinstitucionales Conductas antisociales Exclusin grave Violencia intrafamiliar Problemas administrativos y burocrticos. Explotacin/Trabajo Sexual Violencia en la comunidad Entrenamiento y capacitacin profesional Problemas legales HIV STD AIDS Problemas escolares Trastornos psiquitricos Abuso sexual Embarazo y parto en riesgo.
% sujetos 72% 66% 57% 55% 49% 49% 46% 46% 42% 39% 38% 38% 36% 36% 35% 30% 27% 25% 21% 21% 19% 16% 13% 13% 9%
[Leyenda: # item (nmero del item en la tabla); ao: ao en el cual ese item ha sido introducido en la tabla); % sujetos (porcentaje de la poblacin observada que posee el problema/caracterstica mencionada en el item)]
En la edicin 2005 los problemas esenciales son 26 (un incremento de 86% respecto a 2000). Por lo que concierne exclusivamente el desarrollo del concepto de exclusin y, en este caso tambin el concepto de alto riesgo se pueden proponer algunas reflexiones. a) La implementacin del tratamiento comunitario (2002-2005) (nuevos actores, nuevos acercamientos, nuevos contextos operativos) ha producido, cualitativamente, los mismos efectos sobre la extensin del concepto de aquellos producido por la implementacin del primer protocolo de investigacin en la accin (1995) y su primera transformacin en 1997/1998. b) La exclusin grave est constituida por un conjunto de problemas. Entre estos algunos pueden ser considerados como emergente (los que son estadsticamente ms
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significativos, por ejemplo) y otros pueden ser considerados como contextuales, sin que las dos posiciones sean predeterminadas y estticas. c) El conjunto de problemas mencionados en la tabla N 3, no es sencillamente un listado sino constituye un contexto que, desde algunos aos, hemos llamado sistema de alto riesgo queriendo decir que estos problemas en realidad estn relacionados, que no son el resultado de una suma de indicadores, ndices y contextos sino del desarrollo de relaciones entre elementos de riesgo que se dan en una comunidad (en este sentido constituyen una red de conceptos y funcionan o pueden funcionar como representacin social con todas sus limitantes- de la exclusin grave). Frente a esta representacin de la realidad de sufrimiento social que quiere decir promover la inclusin social? Qu quiere decir hacer inclusin social con estas personas que, por medio de la dependencia patolgica o de otras formas de sufrimiento de todos modos estn incrustadas en la sociedad? Contextos de Exclusin/Inclusin. En esta seccin deseo explorar con mas detalle el concepto de exclusin de manera que sea posible tambin observar las implicaciones que este tiene en la practica cotidiana de reduccin del dao. Utilizar para este fin los datos de la evaluacin final del CBT (Comunity Based Treatment) del ao 200512. En le desarrollo del tratamiento comunitario, sobre todo en el momento en el cual se trat de ver en que medida y donde este acercamiento incida, se identificaron, por medio de un procedimiento clsico de construccin de variables dependientes13 , 14 reas (hubieran podido ser mas numerosas pero como
Ver E. Milanese (2006) Reducing Vulnerability, op. cit. En este proceso de construccin del instrumento de evaluacin participaron los equipos de los partners locales en Mxico, Haiti, Costa Rica, Colombia, Brasil. La metodologa utilizada para construir las tablas de categoras (variables) y los ndices (tems) de cada una de ellas se ha basado en los pasos siguientes: estudios de casos de beneficiarios finales de tratamiento comunitario, confrontacin y llenado de las tablas producidas con los instrumentos clsicos de diagnstico: DSM IV, ICD 10 and Addiction Severity Index (ASI). El utilizo de los instrumentos clsicos fue descartado porque era casi imposible lograr un entrenamiento suficiente con operadores pares o ex-pares sin escolaridad suficiente. La bibliografa de base utilizada fue la siguiente:
13
12
- Barry S. Brown, Ph.D.(1997) NIDA Resource Centre for Health Services Research. Drug Abuse Treatment Needs Assessment Methodologies. June, 1997. University of North Carolina at Wilmington - Bertin G. (1996), "La valutazione delle politiche e tossicodipendenza", in "Tossicodipendenza e pratica sociologica", J.Fagioli e P.Ugolini (a cura di), Franco Angeli, Milano. -Condell W.S, De Leon G. (1993), "Fixed and dynamic predictors of client retention in therapeutic communities" in Journal of Substance Abuse Treatment, Vol. 10, pp.11-16 -Consoli A., Bennardo A. (1995), "Diagnosi e Valutazione nelle Tossicodipendenze e nellAlcolismo Addiction Severity Index -", Centro Scientifico Editore Torino - De Leon G. (1994), "The therapeutic community: toward a general theory and model", in Tims F.M, De Leon G. e Jainchill (a cura di) "Therapeutic community:advances in research and application", NIDA, pp. 16-53 - Emme&Erre (1995), "Regione Veneto La Valutazione di risultato dei Ser.T e delle C.T." -rapporto di ricerca - Freeman H.E., Rossi P.H. (1993), "Evaluation: a systematic approach fifth edition", Sage Publications - Graham K. (1994), "Guidelines for using standardized outcome measures following addictions treatment", in "Evaluation & the Health Professions", vol. 17, n1, pp. 43-59 - Institute of Development Studies (1998) Participatory monitoring and evaluation: learning from change. Policy Briefing 12. - Niero M., Bertin G., Porchia S. (1992), "Ladattamento del Nottingham Health Profile al contesto italiano" in "European Guide to the Nottingham Health Profile", a cura di D. Bucquet
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sabemos, todas las evaluaciones de output y procesos tienen fuertes limitaciones de recursos) y 150 tems de observacin.
Tabla n 4 Listado de las categoras de evaluacin de riesgo utilizadas para la evaluacin de Outputs y proceso del tratamiento comunitario en Mxico (HIJ), Haiti (FCSA), Costa Rica (Humanitas), Brasil (Reciclazaro y Lua Nova) y Colombia (Procrear).
Educacin (11) Droga (15) Trabajo (6) Vida Sexual (9) Seguridad personal (9) Salud (14) Vida de grupo (11)
Famiglia (12) Alcohol (15) Legalidad (15) Vivienda (9) Higiene (6) Alimentacin (4) Situacin Psicologica (14)
Para ilustrar la complejidad de la inclusin/exclusin social analizar en detalle solamente algunas de estas variables dependientes: droga, trabajo, seguridad personal, vida de grupo y familia. La hiptesis que anima este anlisis es que estas variables que llamamos tablas de factores de riesgo son tambin modalidades de interpretacin del tema inclusin/exclusin social y que el desafo operativo puede ser no tanto el pasar de la exclusin a la inclusin sino implementar un procesos continuo y sustentable de transicin de una inclusin a otra. Inclusin/Exclusin por medio del consumo de drogas. Extensin de los riesgos y lmites de la inclusin. La vida cotidiana de las personas que consumen drogas en una condicin de alta vulnerabilidad social, puede ser analizada tambin focalizando la observacin en un conjunto de conductas, actitudes o contextos que en la literatura es llamada factores de riesgo. Estos factores de riesgo son todos elementos directamente observables o de los cuales se puede obtener una informacin de primera mano por medio de la relacin directa con las personas interesadas.
- Rahdert Elizabeth, Czechowicz Dorynne, (eds). (1995) Adolescent Drug Abuse: Clinical Assessment and Therapeutic Interventions, Nida Research Monographs 156. - Ravndal E. (1998), "Identification of Outcome Indicators", in "Evaluation of Treatment: an European Overwiew" - Cost A-6 Working Group on Treatment Evaluation in the field of drug abuse - a cura di M.Coletti, Cedis Editrice - Rehle T., Saidel T., Mganani R. (Eds) (2005) Evaluatin Programs for HIV/AIDS Prevention and Care in Developing Countries. - Uchtenhagen A. (1998), "Guidelenes for treatment evaluation in the field of drug abuse and drug dependence", Cost A-6 Working Group on Treatment Evaluation in the field of drug abuse. - United Nations Office for Drug Control and Crime Prevention (2002). A participatory handbook for youth drug abuse prevention programmes. A guide for development and improvement. United Nations, New York. - W.K. Kellog Foundation (2003) Logic Model Development Guide. Kellog Foundation USA.
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Introducir el tema del riesgo en el contexto de la reflexin acerca de la inclusin social puede producir tambin la evidenciacin de algunas hiptesis operativas, como por ejemplo: - que la inclusin implica una disminucin de conductas/actitudes o elementos contextuales de riesgo; - que se acepta que si por un lado hay elementos personales que explican el consumo de sustancias o la vida en la calle (u otras manifestaciones del sufrimiento social), es verdad tambin que el riesgo/exclusin depende de factores o elementos contextuales; - que la participacin o protagonismo de la persona en un proceso de inclusin puede tener un impacto muy escaso en los factores de riesgo contextuales; - que la focalizacin de las polticas pblicas sobre la disminucin de factores de riesgo personales o directamente ligados a la persona (higiene personal, alimentacin, curas medicas, asistencia psicolgica etc.) tiene sin dudas una eficacia pero no incide en los factores contextuales; - que una poltica de reduccin del dao o mitigacin de las consecuencias de la exposicin a situaciones y contextos de alto riesgo que no toma en consideracin las situaciones contextuales de alto riesgo expone a las personas (beneficiarios y operadores) a ulteriores situaciones de frustracin y riesgo; - que procediendo de esta manera se puede garantizar, en la mejor de las hiptesis, el respeto de un derecho mnimo, ciertamente no se respeta la participacin a un derecho mximo produciendo una situacin en la cual se escoge promover una poltica de derechos para todos en lugar de una que busca todos los derechos para todos; - que entonces una poltica de reduccin del dao (en su definicin cruda) o una de mitigacin... (que busca tal vez mitigar la crudeza de la expresin reduccin del dao y su connotacin histrico poltica) aunque busque el derecho mximo cuando afirma por ejemplo que los consumidores conservan intactos todos sus derechos aunque siga drogndose, en realidad lo que logra o busca lograr es garantizar un derecho mnimo. Entendemos que si una poltica de este tipo existe esto no depende nicamente de los lmites de la poltica que derivan de la necesidad de buscar mediaciones entre intereses diferentes, sino tambin para denunciar que en la situacin actual tampoco el derecho mnimo esta garantizado para los excluidos (denunciar este hecho es una accin muy significativa por parte de la poltica pblica), sin embargo esto no constituye para los gravemente excluidos el acceso a un derecho mximo. Considero importante este tipo de reflexiones e hiptesis por lo menos para hacer explicita esa especie de hipocresa en la cual nos ubicamos los operadores de la reduccin o de la mitigacin cuando no vislumbramos procesos de recuperacin plena del derecho. En la tabla n 5 tenemos una lista de indicadores de riesgo relacionados con el rea de consumo de drogas14 y estos estn organizados del menor a mayor en funcin del porcentaje de casos en los cuales se ha observado la presencia de este tipo de conducta o contexto (indicador de riesgo).
14 Cada uno de estos indicadores es evaluado por medio de una escala Likert de 0 a 5 y en la tabla se reportan el % de casos en los cuales se ha tenido una nota de 1 a 5 (es decir casos para los cuales ese indicador de riesgo existe).
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Tabla n 5 Listado de indicadores de riesgo para la variable Droga y distribucin de los % de sujetos interesados en la evaluacin Inicial (T0) y diferencia entre % de casos en la eval. Final (T1) y en la eval. inicial (datos CBT, Procrear, Colombia, Eval. 2005).
10.02 6 2 15 13 2 8 11 5 1 12 7 4 3 10 9 14
DROGA Pasar mucho tiempo en lugares donde se vende y consume droga Usar simultneamente tipos diferentes de drogas Usar drogas Drogarse en lugares no seguros Usar simultneamente tipos diferentes de drogas Incrementar la cantidad de uso de drogas Drogarse solo No controlar la calidad de la sustancia Delinquir para consumir Cambiar frecuentemente de jbaro/vendedor Prostituirse para comprar droga Traficar con drogas Usar agujas no estriles Consumir nuevas drogas Pasar de un uso por va oral y nariz a un uso por intravena Condividir jeringas
% Casos 65% 72% 52% 50% 45% 45% 43% 40% 25% 23% 18% 15% 5% 5% 3% 3%
% casos T1-T0 validos 93% 66% 50% 87% 86% 82% 74% 70% 67% 50% 64% 46% 33% 14% 9% 17% -18% -5% -7% -35% -33% -27% -17% -35% -33% -17% -9% -15% -33% 0% 9% -17%
[Leyenda: % Casos (% de las personas que manifiestan este tipo de problema o caracterstica; se toma como base de calculo el total de la muestra considerada); % Casos validos (es el porcentaje de sujetos de la muestra total sin los casos codificados n o 0 es decir casos en los cuales no se observa el item o caracterstica mencionada en la tabla); T1-T0 (Tiempo 1 menos Tiempo 0: es la diferencia en % entre el nmero de casos que tienen las caractersticas indicadas en la tabla en el momento de la evaluacin final menos el nmero de casos observados en la evaluacin inicial)]
Los datos de esta tabla ilustran algunas de las dificultades que se presentan al operador en el momento en el cual inicia un trabajo orientado hacia la inclusin social. - Si consideramos el indicador de riesgo mas fuerte: pasar mucho tiempo en lugares donde se vende y consume droga un proceso de inclusin podra iniciar tambin con una accin de exclusin: retirar a la persona de ese contexto de alto riesgo. - Frente a situaciones de este tipo entendemos toda la seduccin que ejerce la propuesta de comunidad teraputica sobre todo aquella que se fundamenta en la tradicin clsica de las comunidades precristianas y sobre todo de las comunidades religiosas de los primeros siglos del cristianismo (y contemporneas tambin) que proponan un retiro de la vida en el mundo para vivir una vida santificada en un contexto no diablico. La propuesta de Comunidad Teraputica es tan tentadora porque de una sola vez elimina todos esos factores de riesgo proponiendo una alternativa de vida como forma de tratamiento. La pregunta en este caso puede ser: como aprender a vivir en el infierno mientras se est viviendo en el paraso? Y tambin .... si la Comunidad Teraputica es un infierno... que sentido tiene utilizar un infierno para curar las heridas de otro infierno?15
Probalbement la lectura de Michel Foucault (1926-1984) puede ayudar a dar sentido a esta teoria de la cura homeopatica en el rea de la cura del sufrimiento social (ver en particular M. Foucault (1973) Moi Pierre Rivire ayant gorg ma mre, ma soeur et mon frre. Ver tambin: M. Foucault (1977) Surveiller et punir. La naissance de la prison.
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Uno de los problemas de la propuesta de comunidad teraputica para este tipo de poblacin es que la comunidad teraputica se convierte de hecho en una propuesta total y totalizante... pero al final del proceso, en el momento de la inclusin (en este caso es mas correcto decir: en el momento de la insercin en la sociedad abierta) esta cesa de ser totalizante y por esto puede ser interpretada como una forma de abandono. En la propuesta de Comunidad Teraputica, para este tipo de personas, el proceso de separacin de la comunidad es uno de los mayores factores de riesgo en el momento de la implementacin de acciones de inclusin...social... a menos que no exista una alternativa de vida cotidiana totalmente diferente de la vida precedente (pasar de un paraso a otro paraso?).
Por otro lado, siempre en la tabla n 5 observamos, por ejemplo, las implicaciones para el operador y el farmacodependiente en alta vulnerabilidad, relacionadas con lo descrito en el item n 6 Pasar mucho tiempo en lugares donde se vende y consume drogas. Los datos evidencian que el 93% de los casos estn implicados en esta situacin en el momento de la evaluacin inicial (Tiempo 0). Un ao despus el nmero de personas implicada ha disminuido del 18%... sin embargo este resultado se ha logrado trabajando exclusivamente con la persona interesada (el beneficiario final) con la ayuda de otros actores comunitarios. Es legtimo preguntarse cual sera el efecto de la accin del equipo y de la red de recursos comunitarios si hubiera sido posible disminuir tambin el peso del factor de contexto, en este caso reducir el nmero de ollas (lugares de venta y consumo de drogas)? Este es solamente un ejemplo para tener una idea mas clara de los lmites de las polticos de reduccin o mitigacin focalizadas en daos ligados a actitudes o conductas de la persona directamente interesada (beneficiario final). Cada uno de los tems de la tabla n5 puede ser analizado utilizando el mismo proceso y el resultado de ese anlisis ayudara a demarcar la frontera entre intervencin sobre la exclusin y una poltica pblica de inclusin. Disminuir niveles de dao, incrementar calidad de inclusin. En la tabla n 6 se presentan los porcentajes de casos en situacin de alto, moderado o de ningn riesgo al inicio del tratamiento comunitario y despus, en promedio, de un ao de trabajo.
Tabla n 6 %Casos de alto, moderado o ningn riesgo en el rea de consumo de drogas observados en la situacin inicial del tratamiento (T0) y en la evaluacin T1. (datos CBT, Procrear, Colombia, Eval. 2005).
Nivel de riesgo16
% Casos al inicio del tratamiento
% de casos al momento de la evaluacin (media 363 das)
Alto Riesgo Riesgo Moderado No riesgo
28% 45% 28%
15% (-15%) 53% (+8%) 33% (+5%)
16 Los criterios para establecer los niveles alto, moderado y no riesgo derivan del procedimiento adoptado en la preparacin del reporte final del Proyecto Reducing ulnerability, Unesco-DCV 2006, pag. 7 y 8; ver ms arriba. Se trata de la convergencia de un doble criterio: clnico y estadstico. Criterio clnico (ICHR Individual Clinical High Risk): se considera que una persona se encuentra en una situacin de alto riesgo para una variable determinada (por ejemplo drogas, seguridad personal etc.) si en por lo menos un item de dicha variable ha recibido una nota de 5 (en la escala de Likert utilizada 0 significa que esa conducta no est presente mientras que 5 significa que es conducta constituye un patrn persistente de conducta que se repite con alta frecuencia (mas de una vez por semana). Criterio Estadstico (ISHR: Individual Statistical High Risk). En este caso se considera el total de todas las notas recibidas en los diferentes times de observacin de una variable determinada (en nuestro caso Drogas). Si la suma que se obtiene es igual o mayor del primer cuartil (para cada variable) se considera que la persona, para esa variable est en una situacin de alto riesgo. SI el puntaje es comprendido entre 1 y el primer cuartil menos 0,1 nos encontramos en un caso de riesgo moderado. En todos los otros casos hablamos de no riesgo.
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Esta tabla ayuda a ilustrar los objetivos y el impacto del tratamiento comunitario, sus limitaciones tambin: - el objetivo primario es de reducir las conductas de riesgo o por lo menos su impacto en la vida cotidiana de las personas: se trata de obtener por lo menos un desplazamiento desde el alto riesgo hacia el riesgo moderado; - sucesivamente se trata de obtener un desplazamiento del riesgo moderado a una situacin de no riesgo (cuando los elementos contextuales lo permiten); - lo que se observa es que la capacidad de reducir el riesgo elevado es real y significativa: 53,5% de los casos en situacin de alto riesgo en la evaluacin inicial (T 0) han pasado en condicin de riesgo moderado en la evaluacin final (T1). - Se observa tambin que es posible, aunque mas difcil, obtener una situacin de no riesgo (es decir una situacin anloga a lo que logra obtener una comunidad teraputica hasta que la persona se queda en esa forma de tratamiento). En este caso este resultado es posible porque ninguno de los factores de riesgo considerados es de tipo contextual (todos son conductas o actitudes sujetivas). La pregunta en este caso es: es este resultado suficiente para permitir a la persona iniciar y mantener un proceso de cambio que le permita obtener un mejoramiento significativo en su vida cotidiana? Del punto de vista de la inclusin social de los consumidores de drogas en situacin de alta vulnerabilidad, aceptar el reto de esta pregunta significa meter en discusin algunos principios o asuntos relacionados con el tratamiento de drogas, entre estos: que la abstinencia completa no es condicin necesaria e indispensable para poder considerar un tratamiento concluido o para poder pensar en la posibilidad de una vida digna; que la fase de inclusin social/inclusin social no es la ultima de un proceso terico que inicia con el tratamiento, sino inicia con el inicio del tratamiento y se convierte al mismo tiempo en una de sus estrategias (como la terapia de grupo o counsellihng individual ) y tambin en un constante elemento de evaluacin; que la inclusin puede ser pensada no como una fase de un proceso (o no exclusivamente de esta manera) sino como una de sus estrategias; que el tratamiento no es un proceso por fases sino un proceso en el cual, para poder decir que se ha dado un cambio, se tienen que dar algunas experiencias o procesos independientemente del orden en el cual estos se dan (la necesidad de orden, y de fases es una necesidad de los terapeutas y tienen mas que ver con el marco de educacin escolarizada que con el tratamiento y la rehabilitacin); que este proceso de inclusin social no es un proceso cerrado, sino abierto, que inicia y no termina, que el tratamiento comunitario puede ser visto como acompaar a una persona o a un grupo para que inicie, o modifique o enriquezca un proceso de inclusin social, acompaarlo por un trecho de camino hasta que la persona o el grupo decida separarse para seguir con otros acompaantes... y regresar despus si lo necesita y quiere.
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Inclusin/Exclusin por medio del trabajo. La modalidad con la cual una persona participa a las actividades productivas en su comunidad es uno de los indicadores preferidos de inclusin social. En la tabla que sigue (tabla n 7) se ilustran los indicadores de riesgo para esta rea o variable, el porcentaje de casos en los cuales estos indicadores de riesgo han sido observado en la evaluacin inicial y la diferencia entre los porcentajes de casos observados en la evaluacin inicial y final.
Tabla n 7 Listado de indicadores de riesgo para la variable Trabajo y distribucin de los % de sujetos Interesados en la evaluacin Inicial (T1) y diferencia entre % de casos en la eval. Final (T1) en la eval. Inicial (T0) (datos CBT, Procrear, Colombia, Eval. 2005).
TRABAJO 1 Tener ocupacin ilegal 3 Trabajar en lugares donde promueven o exigen el consumo de drogas 4 Tener una ocupacin de alto riesgo relacionado con drogas o seguridad personal. 5 Tener un trabajo en el cual la persona es explotada sexualmente 6 Tener un trabajo en el cual hay explotacin grave de la mano de obra 7 Vivir en un contexto donde no hay oportunidades de trabajo Promedio
% Casos (T1-To) Casos Validos 20% 73% -27% 50% 70% 35% 13% 85% 45% 87% 97% 78% 31% 97% 77% -22% -45% -28% -6% -3% -22%
[Leyenda: % Casos (% de las personas que manifiestan este tipo de problema o caracterstica; se toma como base de calculo el total de la muestra considerada); % Casos validos (es el porcentaje de sujetos de la muestra total sin los casos codificados n o 0 es decir casos en los cuales no se observa el item o caracterstica mencionada en la tabla); T1-T0 (Tiempo 1 menos Tiempo 0: es la diferencia en % entre el nmero de casos que tienen las caractersticas indicadas en la tabla en el momento de la evaluacin final menos el nmero de casos observados en la evaluacin inicial)]
Los indicadores de riesgo presentes en esta tabla evidencian la interconexin que existe entre trabajo y legalidad, trabajo y seguridad por lo menos en situaciones de alto riesgo. Esta conexin es tan fuerte, come veremos, que a veces el problema prioritario no es tener trabajo sino vivir en seguridad. Si se comparan los datos de la tabla n 7 con aquellos de la tabla N 5 se puede observar que las condiciones de riesgo relacionadas con el trabajo son estadsticamente mas elevadas (determinan una condicin de ms alto riesgo) respecto a las condiciones de riesgo relacionadas con el consumo de drogas. Si as estn las cosas se puede llegar a decir, por absurdo que este pueda parecer, que en la situacin de riesgo que viven los beneficiarios del proyecto: - estar sin trabajo no es un factor de riesgo sino de proteccin, - que los elementos contextuales de riesgo son prevalecientes. Qu puede significar en este contexto inclusin social del punto de vista del derecho a una ocupacin digna? Aunque sea posible fortalecer a la persona y a su grupo para que sea menos vulnerable frente a situaciones de tan alto riesgo, es poco lo que se puede hacer sin la intervencin de actores que tengan la posibilidad de incidir en macroprocesos. Los macro contextos son casi inmodificables si no se enfrentan con una estrategia amplia que involucre actores significativos (todos los lideres comunitarios por ejemplo). El trabajo sobre el sujeto y su
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grupo (red sujetiva) puede tener buenos resultados sin embargo limitados y frgiles (siempre expuestos a las influencias del contexto). Seria oportuno tomar en consideracin estos dos hechos en el momento en el cual se planea una evaluacin de resultados.
Tabla n 8 %Casos de alto, moderado o ningn riesgo en el rea del trabajo observados en la situacin inicial (T0) del tratamiento y en la evaluacin T1. (datos CBT, Procrear, Colombia, Eval. 2005).
Nivel de riesgo
58% 40% 3%
35% (-23%) 48% (+8%) 18% (+15%)
Los datos reportados en la tabla n 8 evidencian: - un buen impacto del tratamiento comunitario sobre las situaciones de alto riesgo (el 39,6% de los casos en alto riesgo en la evaluacin inicial pasa a una situacin de riesgo moderado o no riesgo en la evaluacin en T1); - el impacto es tambin significativo (estadsticamente) para los items #1, #4 y #5 que son situaciones que dependen directamente de una decisin de la persona; - el impacto en los factores 6 y 7 es muy bajo, estos son en efecto factores de contexto de los cuales el excluido no se puede emancipar por si solo; se puede pensar tambin que la explotacin de mano de obra sea un hecho aceptado o mas aceptado respecto a la explotacin sexual, el consumo de drogas y el trabajo ilegal. Concluyendo las consideraciones para esa variable: parece que el tratamiento comunitario tiene un impacto muy significativo en alejar a la persona de actividades de alto riesgo relacionadas con drogas o seguridad personal y disminuir factores de riesgo relacionados con la ilegalidad y la explotacin sexual; sin embargo otros son los actores que tienen que intervenir para que se modifique el factor n 7 Vivir en un contexto donde no hay oportunidades de trabajo y para que el tema de la legalidad sea enfrenado en manera mas eficaz. Si se busca entonces la inclusin social y si se considera que la dimensin productiva es importante, estos datos dejan entrever algunos desafos para el operador que trabaja en la calle y las organizaciones que lo apoyan, y otro, esenciales tambin para las instituciones y el legislador. Inclusin/Exclusin por medio de la seguridad personal El anlisis de la variable trabajo ya haba introducido el tema de la seguridad personal (que una persona no sea amenazada, atacada, que no se exponga a situaciones de alto riesgo por su seguridad fsica y psicolgica etc.); esta es una de las reas de exclusin/inclusin que ha sido considerada vital. Se ha observado en efecto que las comunidades o contexto son considerados de riesgo o alto riesgo sobre todo por el tema de la seguridad. El item #2 de la tabla n9 se refiere exactamente a esto: vivir en zonas, barrios, comunidades donde se vende, trafica, consume drogas en la calle y lugares pblicos, donde hay presencia de grupos armados al margen de la ley, delincuencia comn, donde se reprimen los gravemente marginados, donde hay explotacin del trabajo sexual, ausencia de un marco de proteccin y seguridad pblica, en prevalencia personas de bajos recursos o pobreza extrema. No es un concepto puro, es ms
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bien un instrumento operativo que describe algunos rasgos significativos de una comunidad o contexto de alto riesgo.
Tabla n 9 Listado de indicadores de riesgo para la variable Seguridad Personal y distribucin de los % de sujetos interesados (datos CBT, Procrear, Colombia, Eval. 2005).
SEGURIDAD PERSONAL
% Casos
Casos Validos
(T1-T0)
1 2 3 4 5 6 7 8
Tener deudas y enemigos Vivir en comunidades de alto riesgo Realizar actividades ilegales Andar armado Tener conductas violentas hacia los otros Pertenecer a grupos de pares de alto riesgo No tener un grupo de referencia (estar solo) Trabajar como operador de calle Promedio
60% 95% 38% 20% 50% 83% 50% 18% 52%
83% 100% 65% 50% 77% 94% 80% 88% 80%
-38% -11% -35% -44% -23% -17% 0% 0% -21%
[Leyenda: % Casos (% de las personas que manifiestan este tipo de problema o caracterstica; se toma como base de calculo el total de la muestra considerada); % Casos validos (es el porcentaje de sujetos de la muestra total sin los casos codificados n o 0 es decir casos en los cuales no se observa el item o caracterstica mencionada en la tabla); T1-T0 (Tiempo 1 menos Tiempo 0: es la diferencia en % entre el nmero de casos que tienen las caractersticas indicadas en la tabla en el momento de la evaluacin final menos el nmero de casos observados en la evaluacin inicial)].
Hay dos indicadores de la tabla n 9 sobre los cuales vale la pena detenerse un momento, estos tienen un peso importante cuando hablamos de inclusin social sobre todo partiendo de un contexto comunitario no institucionalizado. Los items #2 y #6 no solamente describen las condiciones en las cuales se encuentra la mayora de las personas en esa comunidad, sino tambin factores de riesgo que se encuentran en una relacin casi linear de causa a efecto. La probabilidad que una persona que vive en una zona de alto riesgo pertenezca a un grupo de pares de alto riesgo es muy elevada (entre los casos de la muestra el 74% de las personas que viven en comunidades de alto riesgo pertenece tambin a grupos de pares de alto riesgo), casi no se puede escoger. Este tipo de pertenencia es obviamente una modalidad de ser incluido en esa comunidad o si queremos, una modalidad por medio de la cual se manifiesta la capacidad de la persona de resistir al desastre adaptndose hasta en situaciones muy difciles. Esta capacidad adaptativa al desastre puede ser llamada resiliencia17 (a veces tenemos la osada de hacerlo), sin embargo mas all de la connotacin neutral tpica de un termino cientfico (en este caso de las ciencias sociales) considerar aqu el tema de la resiliencia asociado a la exclusin grave, permite entender elementos no inmediatamente visibles. El ser humano no es un material que tiene capacidad de doblarse hasta un instante antes de quebrarse o rebotar utilizando su capacidad elstica de recuperar la posicin inicial. El ser humano doblndose bajo la presin de elementos contextuales se adapta y modifica el contexto en el cual vive buscando siempre producir situaciones estables (ms previsibles y entonces ms seguras). Es en este proceso y gracias a el que la persona gravemente excluida tiene ms la tendencia en producir contextos de alto riesgo: pertenecer a un grupo de pares en situacin de alto riesgo es la mejor
17 La resiliencia puede ser considerada como la capacidad de la persona, o de un grupo, de hacer frente a las dificultades y experiencias de dolor (es decir a no quebrarse frente al estrs), a superarlas y a salir de ellas con mas fuerzas aun, hasta transformado (Grotberg, 1996). El concepto puede ser utilizado aqu si se despoja de su connotacin tica: se puede en efecto pensar que el nio que ha sido abandonado en la calle y logra no solamente sobrevivir a ese acontecimiento sino tambin adoptar una forma de vida (que puede ser ilegal o ilcita) que lo fortalece (en trminos de confianza en si mismo por ejemplo) ha demostrado poseer capacidad de resiliencia.
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manera para sobrevivir en una comunidad de alto riesgo. Del punto de vista de la inclusin social esto tiene implicaciones prcticas de relevancia; una entre todas para ejemplificar: abandonar un grupo de pares en situacin de alto riesgo significa exponerse a un riesgo mayor sea en trminos prcticos que en trminos de identidad personal. Cuales pueden ser entonces los elementos de un acercamiento inclusivo que pueden garantizar el camino de la persona a travs de fases de incremento de riesgo y de cambio de identidad? Esta es una situacin en la cual se puede observar el efecto de los elementos contextuales sobre los elementos (factores de riesgo) que dependen de la decisin de las personas y que ayudan a entender y ver tambin como el tema de la inclusin, si abordado exclusivamente desde el punto de vista de los excluidos, tiene lmites tan fuertes que los resultados que se pueden lograr son escasos y de poco alcance. Inclusin/Exclusin por medio de la vida de grupo. La amplitud, densidad y homogeneidad/heterogeneidad de la red sujetiva18 son factores que tienen un peso en un proceso de inclusin/exclusin. Este aspecto ha influenciado tanto el trabajo de tratamiento comunitario que la intervencin de red (en particular el trabajo con la red sujetiva) se ha transformado en una de las estrategias ms importantes del trabajo en contextos de alta vulnerabilidad.
Tabla n 10 Listado de indicadores de riesgo para la variable Vida de grupo y distribucin de los % de sujetos interesados (datos CBT, Procrear, Colombia, Eval. 2005).
VIDA DE GRUPO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Endeudarse con el expendedor de drogas Ser miembro de grupo compuesto exclusivamente de personas de alto riesgo Participar en grupo a actividades delictivas Tener exclusivamente amigos que consumen Tener relaciones afectivas con el expendedor de drogas Haber perdido amigos por el consumo de SPA Estar solo Tener vnculos con grupos o personas al margen de la ley Tener relaciones conflictivas con las personas con las cuales se vive Tener algn familiar que expenda SPA Ser rechazado por ser diferente, pensar diferente a los grupos en los que se desea estar No ser UD/UDI y vivir con una persona que lo es. Utilizador de drogas (UD) o (UDI) que pone en riesgo a su familia.
% % (T1Caso Casos T0) s Validos 30% 63% -37% 60% 28% 40% 5% 45% 48% 50% 70% 10% 89% 65% 80% 15% 75% 86% 83% 85% 22% 92% 7% 76% 65% -26% -29% -25% -15% -25% -5% -17% -12% -11% -15% 13% 6% -15%
60% 3% 33% Promedio 37%
[Leyenda: % Casos (% de las personas que manifiestan este tipo de problema o caracterstica; se toma como base de calculo el total de la muestra considerada); % Casos validos (es el porcentaje de sujetos de la muestra total sin los casos codificados n o 0 es decir casos en los cuales no se observa el item o caracterstica mencionada en la tabla); T1-T0 (Tiempo 1 menos tiempo 0: es la diferencia entre el nmero de casos que tienen las caractersticas indicadas en la tabla en el momento de la evaluacin final menos el nmero de casos observados en la evaluacin inicial)].
18 Red sujetiva: el grupo de personas con las cuales se tiene una relacin que la persona considera positiva en el sentido de bajo riesgo del punto de vista afectivo, relacional, emocional, de vida cotidiana etc.
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Los datos de los items #2 y #4 dan una idea del nivel de homogeneidad de las redes sujetivas de estas personas: exclusivamente personas de alto riesgo, exclusivamente amigos que consumen. Si por un lado este dato hace pensar que en estos casos las redes sujetivas se parece a grupos muy cerrados (casi bandas en las cuales es difcil incidir), por el otro, si consideramos al mismo tiempo el dato del item #11 tenemos que constatar que estas redes logran unir fuerzas fuertemente centrpetas con otras fuertemente centrifugas y expulsivas. No est afuera de lugar pensar que estos datos parecen contradecir la teora de redes y en particular el concepto mismo de la red sujetiva... a menos que no se consideren otros aspectos. En efecto como se puede considerar positiva una red en la cual el 70% (85%) tiene relaciones conflictivas, en la cual uno es rechazado porque diferente, en la cual una persona no puede evitar estar de todos modos solo etc? Estos datos (ver en particular item #11, #9 y #7) describen una red sujetiva y una modalidad de relaciones entre pares que poco se parece a la red sujetiva o a las relaciones entre pares que estamos acostumbrados a observar: prevalencia de relaciones de colaboracin, de cooperacin, de solidaridad etc. respecto a relaciones de conflicto, boicoteo o indiferencia etc. Y sin embargo esta es la situacin real en las comunidades locales de alta vulnerabilidad. Que significa en este caso trabajar para la inclusin? Dnde se encuentran los elementos positivos de la red sujetiva? Los datos parecen indicar que en los tems #1, #2, #3, #4 y #6 se ha obtenido un resultado significativo (estos datos se correlacionan con aquellos sobre drogas y seguridad personal) sin embargo, en su conjunto evidencian tambin una dificultad en tener un impacto sobre factores tan importantes como son el # 7 (Estar solo) y el #11 (Ser rechazado por ser diferente, pensar diferente a los grupos en los que se desea estar). Plantear el tema de la inclusin a partir de los factores de riesgo relacionados con la red sujetiva de los excluidos es ubicarse en el medio de un entretejido de dilemas: como abordar una red sujetiva que garantiza la seguridad y sobrevivencia de la persona metiendo en alto riesgo la seguridad y la sobrevivencia misma? Si se trata de favorecer la inclusin...que se quiere decir en este caso? Modificar la red sujetiva, sustituirla con otra, separar a la persona de ese contexto...? Como incidir en los procesos de homologacin y de defensa de la homogeneidad?
Tabla n 11 %Casos de alto, moderado o ningn riesgo en el rea de vida de grupo observados en la situacin inicial del tratamiento (T0) y en la evaluacin T1. (Datos CBT, Procrear, Colombia, Eval. 2005).
Nivel de riesgo
28% 63% 10%
20% (-8%) 60% (-3%) 20% (+10%)
Los datos de la tabla n 12 ilustran una situacin en la cual la mayora de las personas se ubica en un contexto de riesgo moderado sin embargo si comparamos estos datos con los de las otras variables (droga, trabajo, seguridad personal) observamos tambin que este es uno de los contextos en los cuales es mas difcil incidir, a pesar del trabajo focalizado en la red sujetiva.
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Inclusin/Exclusin por medio de la Familia. La literatura psicosocial de los ltimos 30 aos (en practica desde el momento en el cual se ha utilizado la teora de sistemas para estudiar la familia) ha focalizado su discurso en el rol central de la familia que sigue an siendo considerada como el elemento fundante la sociedad contempornea. En el marco de la evaluacin de la cual estamos presentando los datos no hemos definido sociologicamente a la familia (familia ancha, familia nuclear etc.) efectivamente las configuraciones familiares que se encuentran en las comunidades de excluidos responden poco a los modelos clsicos y mudan con una cierta frecuencia (sobre todo la familia propia o de personas que conviven). Se ha adoptado entonces una definicin operativa que permitiera a los operadores utilizar un concepto sencillo y ligado a su prctica de trabajo. Se considera aqu como familia: el grupo familiar de origen (Pa, Ma, Hno/a y otras personas que conviven) y el grupo familiar de los que conviven en la poca actual (para la evaluacin inicial se considera el periodo de los ltimos tres meses). La inclusin en la vida familiar (de origen o propia) ha sido y es tambin uno de los objetivos de cualquier forma de tratamiento o rehabilitacin. En la tabla n 12 se encuentran los factores de riesgos considerados significativos en el caso de la exclusin grave relacionada con el consumo de sustancias.
Tabla n 12 Listado de indicadores de riesgo para la variable Familia; y distribucin de los % de sujetos Interesados en la evaluacin inicial, en la final y diferencia entre eval. final e inicial (datos CBT, Procrear, Colombia, Eval. 2005).
FAMILIA 1 2 3 Familia con conductas de codependencia Tener ningn vinculo familiar o afectivo Tener vnculos familiares de alto conflicto o riesgo (violentos, delictivos, expulsivos, abusivas, amalgamadas, etc.) Haber sido expulsado de su familia Ha vivido eventos de violencia intrafamiliar En su familia hay personas consumidoras de drogas Familia totalmente desorganizada Haber abandonado su familia La familia practica la explotacin sexual Promedio
% Casos (T1-T0) Casos Validos 33% 68% -21% 33% 93% 7%
4 5 6 7 8 9
38% 33% 68% 13% 18% 75% 3% 35%
56% 76% 84% 28% 47% 94% 10% 62%
-11% -12% -22% 6% -7% -25% 0% -9%
[Leyenda: % Casos (% de las personas que manifiestan este tipo de problema o caracterstica; se toma como base de calculo el total de la muestra considerada); % Casos validos (es el porcentaje de sujetos de la muestra total sin los casos codificados n o 0 es decir casos en los cuales no se observa el item o caracterstica mencionada en la tabla); T1-T0 (Tiempo 1 menos Tiempo 0: es la diferencia en % entre el nmero de casos que tienen las caractersticas indicadas en la tabla en el momento de la evaluacin final menos el nmero de casos observados en la evaluacin inicial)].
Hay tres factores prevalecientes: haber abandonado a su familia, no tener ningn vinculo familiar o afectivo (vease en la variable precedente el % de personas que estn solas) y haber vivido situaciones de violencia intrafamiliar. Sobre los factores #5 y #1 se logra incidir significativamente (por lo menos se logra pasar de una condicin de alto riesgo a una de riesgo moderado) sin embargo el trabajo con la familia (ideal o real) en comunidades y con redes sujetivas de alto riesgo presenta una complejidad tal que conduce a dudar del hecho que, en la mayora de los casos, la familia de origen o propia de los excluidos pueda ser un recurso en un proceso de inclusin. Esta duda permanece aun constatando que los excluidos han introyectado el tema familiar profundamente y este emerge continuamente en sus discursos, sin embargo las dificultades
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en modificar estrategias consolidadas de violencia y de expulsin a veces son inmodificables. Una vez ms, aqu tambin, se encuentra la pregunta: cual tipo de inclusin se puede plantear a partir de este tipo de funcionamiento familiar?
Tabla n 13 %Casos de alto, moderado o ningn riesgo en el rea de las relaciones con la familia, observados en la situacin inicial del tratamiento (T0) y en la evaluacin T1. (datos CBT, Procrear, Colombia, Eval. 2005).
Nivel de riesgo Alto Riesgo Riesgo Moderado No riesgo
% Casos al inicio del tratamiento 35% 60% 5%
% de casos al momento de la evaluacin (media 363 das) 25% (-10%) 60% (-0%) 15% (+10%)
Se ha comentado que el trabajo con las organizaciones familiares de los excluidos puede resultar sumamente complejo, an as los datos de la tabla n13 evidencian que un 95% de los sujetos vive en condiciones de riesgo (alto o moderado) y que a pesar de las dificultades es posible ejercer un efecto positivo estable en trminos de reduccin del dao.
Conclusiones Consideraciones generales. Para concluir esta contribucin presento una tabla resumida de los datos de la evaluacin que he comentado hasta aqu. En esta es posible ver datos promedio de las diferentes variables y, por supuesto, formular algunas reflexiones.
Tabla n 14 Tabla de resumen de los promedios globales, variable por variable, de Draga, Trabajo, Seguridad Personal, Vida de Grupo, Familia (datos CBT, Procrear, Colombia, Eval. 2005).
% Casos Droga Trabajo Seguridad Personal Vida de grupo Familia 32% 45% 52% 37% 35%
Casos Validos 57% 77% 80% 65% 62%
(T1-T0) 18% 22% 21% 15% 9%
(T1-T0) Amplitud/Range (+9%)(-35%) (-3%)(-45%) (0%)(-44%) (+6%)(-37%) (+6%)(-22%)
[Leyenda: % Casos (promedio de los % de las personas que manifiestan este tipo de problema o caracterstica; se toma como base de calculo el total de la muestra considerada); % Casos validos (es el porcentaje promedio de sujetos de la muestra total sin los casos codificados n o 0 es decir casos en los cuales no se observa el item o caracterstica mencionada en la tabla); T1-T0 (Tiempo 1 menos Tiempo 0: es el promedio de los % de las diferencias entre el porcentaje de casos que tienen las caractersticas indicadas en la tabla en el momento de la evaluacin final (T1) menos el nmero de casos observados en la evaluacin inicial(T0)); T1-T0 Amplitud/Range: reporta el puntaje mas alto y mas bajo para el calculo de la amplitud o range].
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Si consideramos la columna de los casos validos las variables de ms alto riesgo son Seguridad Personal y Trabajo. La variable Droga aunque tenga datos estadsticamente significativos, resulta ser la que presenta el porcentaje menor de personas en situacin de riesgo. Se puede pensar, es mas una provocacin para un planteamiento de las polticas pblicas de inclusin, que el tema de drogas se puede enfrentar en manera eficaz si se enfrenta el tema del trabajo y su correlacin con el tema de la seguridad? Obviamente el tema de la seguridad, en estos das, es un tema delicado sin embargo ineludible. La pregunta es entonces: es posible retomar el concepto de inclusin que se ha propuesto al inicio y ver como este se conjuga con el tema del trabajo y de la seguridad? Recuerdo que el concepto recitaba as: construir juntos una definicin de ciudadana que produzca la participacin democrtica de todos aquellos que son parte de ella a partir de presupuestos de igualdad de derechos y deberes independientemente de su pasado, independientemente de su presente. Dicho de otra manera es posible enfrentar el tema de la seguridad utilizando formas que engendren ms procesos de seguridad y lo contrario, de manera que la inversin de recursos no sea orientada a fortalecer las fuerzas de represin sino el poder de la razn? Elementos de anclaje. Los diferentes puntos que se han ilustrado en esta presentacin nos inducen a concluir presentando algunas consideraciones y sugerencias. En el planteamiento del tema de la inclusin social puede resultar til, despus de haber analizado cual es el impacto de los macrofactores que se han ilustrado al inicio de esta exposicin, tomar en cuenta tambin otros elementos: Actores institucionales de la inclusin: los vnculos o posibilidades de una institucin de asistencia pblica que trabaja a nivel de un pas o de una regin no son los mismos de una organizacin no gubernamental que trabaja en el marco de una comunidad local: sus diferencias hacen que se necesitan mutuamente. Los vnculos y posibilidades de una comunidad teraputica residencial o semiresidencial no son los mismos de los de un centro de acogida de bajo umbral, en este caso tambin puede suceder que las diferencias impliquen una necesidad de trabajar juntos. Los actores/beneficiarios finales de la inclusin: en el rea de drogas hay que tener presentes algunas distinciones: que no es lo mismo hablar de consumidores habitantes de calle, consumidores que ejercen el trabajo sexual, consumidores insertados en sus familias, consumidores en proceso escolar o con un trabajo, consumidores varones o mujeres, adolescentes o adultos, nios o ancianos (esto para subrayar la condicin peculiar de los consumidores de drogas severamente excluidos). Los contextos operativos en los cuales se encuentran actores institucionales y actores/beneficiarios: si el tratamiento puede hacerse en el contexto en el cual opera la institucin, la inclusin no puede hacerse sino en el contexto en el cual vive el actor/beneficiario. Las condiciones iniciales o condiciones de exclusin de los actores/beneficiarios: posibilidades y vnculos son diferentes si se trata de usadores de drogas sin otra situacin de riesgo elevado o si se trata de usadores de drogas portadores de VIH, o en la crcel, o con limitaciones fsicas o psicolgicas, sin grupo de apoyo, sin familia, sin trabajo etc. Las condiciones iniciales de riesgo implican procesos diferenciados de inclusin social... con metas tambin diferenciadas.
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Se hace camino al andar19. Las organizadoras del foro me han pedido hacer una relectura de los trabajos y experiencias presentadas en estos das. Sintetizo lo que espero haber entendido en cinco puntos seguramente no exhaustivos: prioridades, criterios para la definicin de polticas pblicas de inclusin de los severamente excluidos, puntos de fragilidad en la interconexin entre acercamientos y programas de las instituciones del estado y de las organizaciones de la sociedad civil, la evaluacin en la accin, desafos.
Prioridades Hacer lo posible siendo que todava no lo estamos haciendo, y entonces superar los obstculos que nos impiden hacer lo que ya es posible hacer. Utilizar lo posible bien realizado para hacer posible lo imposible, y para esto sistematizar, evaluar, validar, difundir, visibilizar, investigar, hacer incidencia poltica y advocacy para los severamente excluidos.
Criterios para la definicin de polticas pblicas de inclusin de los severamente excluidos - Incluir a los excluidos desde la fase de ideacin de las polticas, programas y proyectos... y en todo el proceso como forma esencial de inclusin y empoderamiento. Si ellos no tienen el poder de participar en la toma de decisiones que inciden en la calidad de su vida la inclusin podra ser ms imaginaria que real. - Poner en el centro a la comunidad local como actor principal de inclusin, no a las instituciones u organizaciones. - Integracin entre organizaciones de la sociedad civil e instituciones del estado. - Articular las acciones en procesos; las personas, las instituciones, las organizaciones y los servicios en redes. - Focalizar las polticas en un justo equilibrio entre necesidades y recursos institucionales, necesidades y recursos de los excluidos y derechos de todos. - Prever mecanismos de compensacin y amortiguadores sociales de las consecuencias de macro procesos econmicos y polticos que inciden gravemente en la vida de los gravemente excluidos y contribuyen en crear exclusin. - Garantizar continuidad y Sostenibilidad. - Producir un marco de referencia comn que permita y promueva diversidades, procesos de evaluacin y transparencia democrtica.
19
Esta seccin ha sido escrita a conclusin del foro y presentada a la asamblea en la sesin conclusiva.
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Puntos de fragilidad en la interconexin entre acercamientos y programas de las instituciones del estado y de las organizaciones de la sociedad civil. - El acceso no equilibrado a los recursos econmicos y financieros. - La visibilidad. - El impacto. - Las posiciones ideolgicas. - Las rivalidades profesionales. - La relacin necesaria de control por parte de las instituciones del estado respecto a las organizaciones de la sociedad civil... y la sobreposicin entre controladores y controlados en las instituciones del sector pblico.
La evaluacin en la accin - ... como modalidad compartida de construccin de conocimiento, - ... como modalidad de empoderamiento de los excluidos y de sus comunidades de pertenencia, - ... como proceso para conocer lo que sirve y lo que no sirve, para fortalecer lo que sirve y dejar de lado lo que no sirve aprendiendo tambin de las prcticas que no dan los resultados esperados, - ... como proceso en el cual participan tambin los excluidos, las comunidades locales, las redes, las ONG y las instituciones, - .... como instrumento de transparencia democrtica.
Desafos - Mantener con vida y vital el proceso que se ha iniciado aqu en Popayn. - Persistir en la incerteza. - Mantener abierto el concepto de inclusin dejndole esta capacidad de seguir incluyendo. - Producir liderazgos locales transformadores y una red entre estos liderazgos.
Popayn, Noviembre 24, 2006

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% Casos al inicio del tratamiento

% de casos al momento de la evaluacin (media 363 das)

Alto Riesgo Riesgo Moderado No riesgo

28% 45% 28%

15% (-15%) 53% (+8%) 33% (+5%)

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% Casos al inicio del tratamiento

% de casos al momento de la evaluacin (media 363 das)

Alto Riesgo Riesgo Moderado No riesgo

35% (-23%) 48% (+8%) 18% (+15%)

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60% 95% 38% 20% 50% 83% 50% 18% 52%

83% 100% 65% 50% 77% 94% 80% 88% 80%

-38% -11% -35% -44% -23% -17% 0% 0% -21%

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60% 3% 33% Promedio 37%

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% Casos al inicio del tratamiento

% de casos al momento de la evaluacin (media 363 das)

Alto Riesgo Riesgo Moderado No riesgo

28% 63% 10%

20% (-8%) 60% (-3%) 20% (+10%)

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% Casos (T1-T0) Casos Validos 33% 68% -21% 33% 93% 7%

38% 33% 68% 13% 18% 75% 3% 35%

56% 76% 84% 28% 47% 94% 10% 62%

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Nivel de riesgo Alto Riesgo Riesgo Moderado No riesgo

% Casos al inicio del tratamiento 35% 60% 5%

Casos Validos 57% 77% 80% 65% 62%

(T1-T0) 18% 22% 21% 15% 9%

(T1-T0) Amplitud/Range (+9%)(-35%) (-3%)(-45%) (0%)(-44%) (+6%)(-37%) (+6%)(-22%)

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