USO DEL SISTEMA DE LIBERACIÓN INTRAUTERINO DE

LEVONORGESTREL (LNG-IUS) EN MUJERES CON ENDOMETRIOSIS,

DOLOR PÉLVICO CRÓNICO Y DISMINORREA.

- La endometriosis afecta al 70-90% de las mujeres que presentan dolor

pélvico crónico, dismenorrea, infertilidad y trastornos menstruales.
- Los tratamientos médicos se basan en la reducción de las lesiones o en la
supresión de la producción del estrógeno ovárico; no obstante, la adherencia
y el tratamiento a largo plazo representan un desafío en el tratamiento de
la endometriosis.
- Los tratamientos con acetato de medroxiprogesterona depot y el uso de
análogos de la GnRH provocan hipoestrogenismo y llevan a la pérdida de
masa ósea. Además dan lugar a efectos sistémicos adversos, que afectan a
la adherencia al tratamiento a largo plazo.

El sistema de liberación intrauterino de levonorgestrel (LNG-IUS) supone una

alternativa de tratamiento para las mujeres que sufren endometriosis,
adenomiosis, dolor pélvico crónico o dismenorrea.

- El dispositivo LNG-IUS ha sido aprobado para otras indicaciones distintas a

la anticoncepción, como son por ejemplo el tratamiento de la menorragia (en
102 países) y la protección del endometrio durante la terapia estrogénica en
la posmenopausia (en 87 países).
- Se ha realizado una revisión de la literatura médica respecto del uso de
LNG-IUS en mujeres con endometriosis, adenomiosis, dolor pélvico crónico
y dismenorrea, cuyos principales estudios y resultados se resumen en la
tabla 1.

Las mujeres con endometriosis en tratamiento con LNG-IUS posterior a la

cirugía laparoscopia, presentaron una tasa de recurrencia de dismenorrea
significativamente menor que la de aquellas sin tratamiento con LNG-IUS.

- La puntuación del dolor con la escala visual analógica disminuyó de 76 a 34

puntos después de LNG-IUS.
- Después de 1 año de postcirugía laparoscopia, la recurrencia de dismenorrea
moderada o severa fue de un 10% en las pacientes usuarias de LNG-IUS
comparado con un 45% de recurrencia en el grupo que solo se sometió a
cirugía.
- La recurrencia de dismenorrea después de cirugía laparoscopia por
endometriosis fue significativamente menos frecuente en las mujeres en
tratamiento con LNG-IUS.
Resumen de los estudios en los cuales LNG-IUS fue insertado para el tratamiento de endometriosis,
adenomiosis y dolor pélvico asociado.

Localización de
Autor Nº de las lesiones o Meses de Principal
Descubrimientos
(Ref) sujetos etapa de la seguimiento resultado
enfermedad
El sangrado irregular disminuyó a lo largo de los
meses de uso.
Al cabo de 1 año, 16 mujeres presentaban
Sangrado y
FedeLe et 23 adenomiosis 12 sangrado regular. El volumen uterino disminuyó
volumen uterino
al., 1997 ligeramente de manera significativa. El efecto
secundario más relevante fue dolor de cabeza y
una expulsión.

El sangrado se redujo significativamente y 5

Vercellini et
mujeres describieron dismenorrea a los 12
al., 1999 20 No indicado 12 Dolor y sangrado
meses. El efecto secundario más frecuente fue
el hinchazón.

Sangrado, dolor El volumen uterino disminuyó de 501 a 366ml.

Fong an 1 adenomiosis 9 y volumen La menorragia y dismenorrea también
Singh, 1999 uterino desaparecieron.

La dismenorrea moderada a grave había

desaparecido al 3º mes de tratamiento en
Dismenorrea,
Septo todas las pacientes. La dispareunia profunda
FedeLe et dolor pélvico,
rectovaginal en mejoró pero no se logró su remisión completa.
al., 2001 11 12 dispareunia y
los estadíos I a Las lesiones de septo rectovaginal se redujeron
reducción de
IV significativamente a los 12 meses. Los efectos
lesiones
secundarios más comunes fueron dolor de
cabeza y tensión mamaria.
RTC con manejo expectante. Disminución del
sangrado y la dismenorrea;la dispareunia y el
Vercellini et dolor no menstrual disminuyó
Estadios I a IV Dismenorrea y
al., 2003 20 12 significativamente. Hubo una relación del 78%
postquirúrgicas dispareunia
de riesgo relativo de recurrencia de
dismenorrea. El efecto secundario más común
fue el hinchazón. Se produjo una expulsión.
La puntuación de dolor, dismenorrea y la
Dolor pélvico, pérdida de sangre se redujeron
Lockhat et
sangrado y significativamente;sin embargo no se
al., 2004 29 Estadios I a II 6
estadiaje de la produjeron cambios en el dolor crónico no
enfermedad pélvico. El estadiaje de la enfermedad mejoró
significativamente en un 30,8% de los casos.
El dolor, la dismenorrea y la pérdida de sangre
disminuyeron significativamente durante los 36
Dolor pélvico y
Lockhat et 19 Estadios I a II 36 primeros meses de seguimiento. Los efectos
sangrado
al., 2005 secundarios más comunes fueron sangrado
irregular y dolor abdominal bajo.

Estudio clínico con GnRH-a. Ambos

Petta et al., Dolor pélvico,
tratamientos disminuyeron el sangrado y
2005 39 Estadios I a IV 6 sangrado y
mejoraron el dolor; el bienestar psicológico fue
calidad de vida
similar en ambos grupos.

El sangrado menstrual, el volumen uterino y la

Volumen uterino,
dismenorrea se redujeron significativamente y
He et al., 42 adenomiosis 3 sangrado y
la hemoglobina recuperó niveles normales en
2005 dismenorrea
pacientes anémicas.
Disminución del dolor al primer mes de tratamiento con LNG-IUS en mujeres
con endometriosis y dolor pélvico crónico con o sin dismenorrea.

- En un estudio realizado con mujeres con endometriosis y dolor pélvico

crónico, con o sin dismenorrea, que fueron aleatorizadas para recibir
tratamiento con LNG-IUS o GnRH-a se observó una disminución
significativa en el dolor medido por la puntuación en una escala visual
analógica (EVA) al final del primer mes de tratamiento y durante los 6
meses del estudio.

Estudios sobre el uso del LNG-IUS en mujeres con adenomiosis.

- En tres westudios sobre el uso de LNG-IUS en mujeres con adenomiosis, se

consiguió un control eficaz de la dismenorrea y menorragia, además de una
disminución en el volumen uterino.

¿Cuál es el mecanismo de acción del LNG-IUS en la endometriosis?

- Existen diversas hipótesis para explicar el mecanismo de acción de LNG-

IUS en esta patología.
- Se postula que LNG-IUS actúa directamente sobre las lesiones
endometriosicas en el peritoneo. Sin embargo, un estudio que evaluó los
niveles de LNG en el líquido peritoneal a diferentes tiempos después de la
inserción del LNG-IUS constató que los niveles eran similares a los
observados en el suero.
- Otra hipótesis señala hacia una posible disminución de la congestión vascular
pélvica, sin embargo, esta hipótesis no está sustentada con evidencias.
- Los autores de esta revisión creen que LNG-IUS actúa directamente sobre
las lesiones endometriosicas de la misma manera que el gestágeno actúa
sobre el endometrio normal, inhibiendo la síntesis y expresión de los
receptores de estrógeno y gestágeno y por ello deplecionando las células de
estos receptores. Asimismo, LNG-IUS puede actuar a través de la
inhibición de mediadores inflamatorios presentes en el peritoneo de la
mujer con endometriosis.

En mujeres con endometriosis que requieran un tratamiento a largo plazo, el

LNG-IUS puede ser el tratamiento de elección, ya que permite que el mismo
sistema sea utilizado durante 5 años sin modificación de los niveles de
estrógenos y, consecuentemente, con pocos efectos secundarios
hipoestrogénicos, proporcionando al mismo tiempo una anticoncepción altamente
efectiva.
Uso del dispositivo intrauterino de liberación de levonorgestrel (LNG-IUD) en
el tratamiento de la endometriosis rectovaginal.

Fedele L,et al.

- La introducción de un DIU que libera levonorgestrel proporciona una opción

de tratamiento hormonal de la endometriosis con gestágeno, que se libera
localmente en concentraciones terapéuticas y produce mínimos efectos
colaterales sistémicos.
- En un estudio prospectivo se evaluó la eficacia de LNG-IUD en el
tratamiento de la endometriosis restovaginal. Se incluyeron 11 mujeres ( 25
a 34 años de edad) con endometriosis rectovaginal que usaron LNG-IUD
durante 12 meses. Los principales cambios sintomáticos observados en este
estudio se resumen en la tabla 2.

Cambios en los síntomas después de la inserción del dispositivo de liberación

intrauterina de levonorgestrel.

Síntomas Visita basal 3 meses 6 meses 9 meses 12 meses

Dismenorrea - - - - -
Ausente 0 8 10 11 11
Leve 0 3 1 0 0
Moderada 3 0 0 0 0
Grave 8 0 0 0 0

Dolor pélvico - - - - -
Ausente 6 9 11 11 11
Leve 1 2 0 0 0
Moderada 4 0 0 0 0
Grave 0 0 0 0 0

Dispareunia - - - - -
Ausente 1 3 3 5 5
Leve 2 5 7 6 6
Moderada 5 3 1 0 0
Grave 3 0 0 0 0
El uso de LNG-IUD en mujeres con endometriosis rectovaginal mejora de
manera importante la dismenorrea, dolor pélvico y dispareunia profunda.

- La dismenorrea moderada a severa desapareció al tercer mes de

tratamiento en todas las pacientes.
- Cinco pacientes que previamente presentaban un dolor pélvico
intermenstrual experimentaron una mejora similar a la de la dismenorrea y
tres de ellas no tuvieron dolor después de 3 meses de tratamiento.
- La dispareunia profunda mejoró lentamente durante el tratamiento en todas
las pacientes, pero nunca se alcanzó la remisión completa.
- Cuatro de cinco pacientes con tenesmo rectal, presentaron una enorme
mejoría después de 3 meses de tratamiento.
- Estos resultados sugieren que el dolor asociado a la endometriosis del septo
rectovaginal mejora notablemente después de la inserción del DIU de
levonorgestrel.

Después de 12 meses de tratamiento con el DIU de levonorgestrel se observó

una ligera pero significativa disminución del tamaño de las lesiones
endometriosicas en mujeres con endometriosis rectovaginal.

- La ecografía transrectal mostró que el tamaño de las lesiones del septo

rectovaginal disminuyeron levemente pero de manera significativa con el uso
de LNG-IUD.
- El volumen de los nódulos disminuyó significativamente comparado con la
referencia (p＜0,01 a los 12 meses comparado con la referencia).

Baja prevalencia de efectos secundarios.

- Los resultados procedentes de ensayos con grandes series muestran una

ausencia de efectos secundarios en el 85% de las pacientes después de 5
años de uso.
- Conforme a su dosificación, los efectos secundarios metabólicos de LNG-
IUD deberían ser menos pronunciados que los de otros métodos
contraceptivos hormonales. La tasa de liberación de levonorgestrel de
20µg/día es menor que la de la píldora de sólo gestágenos (30 µg/día) y que
la del implante subcutáneo de levonosgestrel (30-60 µg/día).

Con estos datos se puede concluir que los reducidos efectos secundarios y la
probada seguridad del DIU de liberación de levonorgestrel hacen que este
dispositivo pueda jugar un importante papel en el tratamiento a largo plazo del
dolor asociado a endometriosis rectovaginal en pacientes que no desean un
embarazo inmediato.
Bibliografía:

1. Bahamondes L, Petta CA, Fernandes A, Monteiro I. Use of the levonorgestres-

releasing intrauterine system in womwn with endometriosis, chronic pelvic pain and
dysmenorrhea. Contraception 2007 Jun; 75 (6suppl): S134-S139.

2. Fedel L, Bianchi S, Zanconato G, Portuese A, Raffaelli R. Use of a

levonorgestrel-releasing intrauterine device in the tratament of rectovaginal
endometriosis. Fertil Steril. 2001 Mar; 75(3):485-8.