Sndrome Doloroso Torcico

Ante cualquier manifestacin patolgica en el trax,debe aplicarse todo el rigor clnico-diagnstico para descartar la gravedad.

Autor: Dr. Eusebio L. Prez Flores Jefe de la Clnica del Dolor y Cuidados Paliativos del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.

iscernir la causa del dolor torcico es una de las tareas clave del mdico. A pesar del desarrollo tecnolgico y de los sofisticados medios diagnsticos de que se dispone hoy en da para distinguir entre las mltiples causas de dolor torcico, lo ms importante es la clnica cuidadosa del paciente.

Bibliografa
1. 2. 3. 4. 5. Torres L. Pain Medicine, Masson.1998;651-653. Cervero F,Ferrusconi G.Sensor y and basic concepts of anatomic-fisiologic of the viscer a. Pain,1997;78-92. Bonica J. Management of P ain. Thoa r cic Pain control, Mossby.1998;456-562. McPeterson G,Egerson M. Pain thoracic frecuence and morbility in latinoamer ica.BMJ,1999;238-257. Tanaka K, Shima Y. Effects of nebulized morphine in cancer patients with dyspnea. Jpn Clin Oncology ,1999, Dec, 29(12);600-13. Parker J. Dyspnea control in patients with respir atory disseas. BJM,1998,490-503. Glutter P, Risstt O. Doses of morphine for control pain postquir urguic Anest.-Anal.g2000,23;36,49.

Al realizar la historia clnica de un paciente con dolor en el trax se debe de tomar en cuenta una serie de datos como la localizacin, la intensidad y las caractersticas del mismo. El dolor torcico es multifactorial, por lo que conocer los factores que lo desencadenan es fundamental para iniciar una teraputica adecuada. Las tcnicas actuales para el manejo del dolor se soportan en frmacos muy tiles como los antiinflamatorios no esteroideos, y de ser necesario se utilizan opioides como el sulfato de morfina o el H. de oxicodona que, contrariamente a lo que se piensa, no deprimen el centro respiratorio (dependiendo de la dosis) en personas con patologa pulmonar.

6. 7.

Consideraciones Generales La percepcin nociceptiva en el trax se transmite a travs de dos vas diferentes. Por un lado, la estimulacin de las estructuras osteomusculares de la pared torcica (en la que participan la pleura parietal) se transmite por los nervios intercostales, mientras que los rganos internos (pulmn y vasos) envan sus aferencias acompaando al sistema nervioso autnomo. La clnica es diferente en ambos casos -dolor nociceptivo perifrico y dolor visceral-, y por lo tanto su sintomatologa permitir distinguir la

INFLAMACIN

LOXONIN 60

21

procedencia del cuadro. A pesar de ello, el diagnstico del dolor torcico es difcil y por tal motivo urgente, de ah que cada signo o sntoma debe valorarse con cuidado. El dolor parietal presenta todas las caractersticas de localizacin, irradiacin metamrica y contenido mecnico tpico de estructuras somticas perifricas. El dolor profundo, peor localizado, muestra sntomas vegetativos acompaantes y es referido a dermatomas relacionados, como es comn en todo dolor visceral. El dolor visceral puede tener dos orgenes: las estructuras vasculares o las pulmonares. Entre las primeras se incluye el dolor isqumico de origen cardaco, por lo que resulta necesario hacer un diagnstico diferencial con otras patologas torcicas.1

rior sale una tercera rama (rama cutnea lateral) que se divide a su vez en dos, posterior y anterior, las cuales inervan la piel y el tejido subcutneo del espacio intercostal de las costillas correspondiente y subyacente. La ltima rama (rama cutnea anterior) inerva tanto el espacio intercostal de la pared anterior del trax como la pared lateroanterior del abdomen a nivel de los ltimos segmentos torcicos. La zona superior del trax est inervada por el primero y segundo nervios torcicos. El primero se divide en dos ramas: la superior forma parte del plexo braquial, y la inferior se distribuye de forma similar a la de los otros nervios intercostales. Desde el primero al undcimo nervio intercostal (denominados nervios toracoabdominales) tienen el mismo recorrido hasta el arco costal anterior, y desde all pasan por debajo de los cartlagos costales y las ltimas costillas flotantes para distribuirse por la pared abdominal superior. El duodcimo nervio es el ms largo y se distribuye por la cara lateral del abdomen hasta la cresta ilaca.2 De acuerdo a las bases anatomofisiolgicas anteriores, es evidente que con mucha frecuencia el dolor torcico tiene la caracterstica de irradiarse. Aunado a ello, se observa que dado que el paciente debe continuar respirando, el dolor tiene que controlarse de manera urgente. Por el contrario, en otros sitios de dolor si el paciente no se mueve el dolor puede disminuir.

Bases Anatomofisiolgicas del Dolor Torcico La transmisin del impulso doloroso en el trax se lleva a cabo por las aferencias sensitivas del trax que acompaan al nervio simptico, integrndose en el asta dorsal gracias a los ramos comunicantes. Los nervios somticos intercostales no difieren en su composicin del resto de los nervios espinales. Tras la unin de ambas races y su salida por los agujeros de conjuncin, los nervios espinales torcicos dan su primera rama (rama dorsal) que inerva la lnea media y lateral de la pared torcica posterior. Casi inmediatamente salen las ramas comunicantes anteriores, que sirven de nexo con la cadena simptica. La rama ventral rodea el trax siguiendo el surco costal inferior y forma parte del paquete vasculonervioso intercostal. A pocos centmetros emerge una rama colateral inferior que se introduce y ramifica entre los msculos intercostales. A nivel de la lnea axilar poste-

Causas de Dolor Torcico Aunque el dolor torcico es una manifestacin con alta incidencia en la mayora de las reas hospitalarias, es importante que antes de emitir un diagnstico pulmonar se considere la posibilidad de que el origen del dolor se localice en el corazn u otras estructuras intratorcicas, en la propia pared torcica, en el cuello o,

22

Foro de Investigacin y Tratamiento del Dolor para la Comunidad Mdica

incluso, en rganos subdiafragmticos, sin olvidar que puede existir dolor torcico de origen funcional. Desde el punto de vista prctico, el dolor torcico se divide en dos grandes grupos: de origen cardiovascular y no cardiovascular.3

trax en sus distintas proyecciones; estas ltimas son herramienta fundamental en el diagnstico de las enfermedades pulmonares. Por otro lado, no debe olvidarse que dentro de las patologas coexistentes del trax se debe diferenciar entre el dolor isqumico y otros trastornos como los pulmonares propiamente dichos. Por lo tanto, un electrocardiograma normal durante una crisis de dolor torcico no excluye el origen isqumico del mismo. En los pacientes con dolor torcico lo primero a considerar son las caractersticas clnicas del mismo y los datos obtenidos en la exploracin fsica.Adems, no debe ignorarse la prevalencia de la enfermedad en determinados grupos de poblacin; no es lo mismo un dolor torcico en una mujer joven sin factores de riesgo, que en un varn de 50 aos de edad con factores de riesgo.

Diagnstico de Dolor

Torcico

Es importante llevar a cabo un interrogatorio de forma minuciosa, evidenciar el cuadro clnico de la causa del dolor y poner especial atencin en la exploracin fsica, sin dejar de resaltar la necesidad de tomar un electrocardiograma para tener un diagnstico diferencial con alguna patologa cardiaca. La tomografa axial computada y la resonancia magntica son exmenes de gabinete que nunca suplirn a una placa radiogrfica de

Sndr omes de Dolor T orcico

Origen Cardiovascular
Isqumico Cardiopata isqumica Angina de pecho Arteriosclerosis Espasmo coronario Sndrome X Valvulopata artica Miocardiopatas Infarto del miocardio No Isqumico Pericarditis aguda Diseccin artica Embolia pulmonar Hipertensin pulmonar

Origen no Cardiovascular
Digestiv o Alteraciones del esfago Esofagitis Espasmo esofgico Hernia de hiato lcera pptica Gastritis Colelitiasis Neuromuscular-esqueltico Costocondritis (sndrome de Tietze) Radiculopatas Artropatas de hombro Dolor de la pared torcica T oracorrespiratorio Neumotrax Mediastinitis Pleuritis Neoplasias intratorcicas Funcionales o psicgenos

DOLOR

DORIXINA

23

Frecuencia de Dolor

Torcico

La frecuencia de este tipo de dolor vara segn el rea geogrfica, sin embargo, es uno de los trastornos que ms motivan la consulta en las unidades de dolor agudo. Las fracturas costales y vertebrales, las metstasis seas, los aplastamientos vertebrales osteoporticos y el cncer de pulmn son enfermedades muy comunes que en nuestro pas condicionan dolor agudo y, muy probablemente, dolor crnico. Cabe destacar que aun tratndose de patologas no intratorcicas, por ejemplo el dolor resultante del herpes zoster subcostal -conocido como neuralgia postherptica- es tambin una necesidad urgente y frecuente controlar el dolor. Lo mismo si se trata de pleuritis, toracotoma, mediastinitis, tromboembolia pulmonar, neumotrax y enfisema mediastnico, patologas que cada da son ms frecuentes.4

son muy tiles y consisten en la administracin de antiinflamatorios no esteroideos, coadyuvantes (anticonvulsivantes, antidepresivos, etctera), opioides dbiles y opioides potentes. El uso de estos ltimos es controvertido, ya que se cree ponen en riesgo la mecnica ventilatoria, no obstante, est comprobado que ello depender de la dosis. As mismo, se ha demostrado que el empleo de opioides como sulfato de morfina (20 mg en 100 ml de solucin fisiolgica en infusin continua para 24 horas, ms 5 mg de rescate endovenoso) o H. de oxicodona (10 mg cada 12 horas va oral) aun en pacientes postoperados de ciruga de trax no slo representa una excelente analgesia, sino que ocasiona una franca mejora de la funcin ventilatoria. Al disminuir el dolor que favorece el reflejo de la tos y la expectoracin, se reduce tambin el riesgo de infeccin, atelectasia, sepsis e incluso la muerte.5 Otra de las ventajas de los opioides como el H. de oxicodona y el S. de morfina, es que al unirse a receptores de opioides en trquea, bronquios, bronquiolos y alvolos, disminuye considerablemente la disnea en pacientes con cncer pulmonar o como complicacin de una enfermedad pulmonar obstructiva crnica.6 La dosis recomendada para este fin es de aproximadamente 5 mg de S. de morfina en 5 ml de solucin fisiolgica para nebulizar en un micronebulizador en 15 minutos cada 4 horas.7 Lo ms importante para el tratamiento de esta clase de dolor es conocer y aplicar las tcnicas disponibles en cada rea hospitalaria, a lo cual se suma la experiencia personal de quien trate el sntoma.

Tratamiento Actualmente se conocen nuevos y ms adecuados esquemas de manejo de este tipo de dolor, sin embargo, el fundamento bsico para iniciar el tratamiento del dolor depender del diagnstico primario y posteriormente del diagnstico algolgico, el cual es fundamental para disminuir el sntoma y brindar una mejor calidad de vida a los pacientes que cursan con dolor torcico. Las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud para el abordaje del dolor

PRXIMO NMERO
ENTREVISTA: Dr. J.Antonio Aldrete , In vestigador de la Universidad del Sur de Florida,Miami,E.U . GINECOLOGA: Dolor Plvico FARMACOLOGA: Opioides:Mecanismo de Accin CASO CLNICO: Sndrome del Dolor Regional Complejo Tipo II

24

Foro de Investigacin y Tratamiento del Dolor para la Comunidad Mdica