Tema 4: La produccin de salud

ndice

Determinantes de la salud Funcin de produccin de salud Estimacin emprica de la funcin de produccin de salud

Efecto de los servicios sanitarios Efectos de la educacin Otros determinantes

Determinantes de la salud

En la produccin de salud intervienen muchos factores. El conocimiento de estos factores y su importancia son de gran relevancia para el diseo de las polticas pblicas. Se necesita dar respuesta a preguntas del tipo:

Por qu algunos grupos de la sociedad viven ms que otros y tienen menos enfermedades y discapacidad? Qu peso tienen los cuidados mdicos en la produccin de salud? Qu medidas sanitarias son ms eficientes a la hora de mejorar la salud de los ciudadanos?
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Determinantes de la salud
Una clasificacin clsica de los determinantes de la salud es la formulada por Ladonde (1974), en su informe, A New perspective on the Health

of Canadians

Factores biolgicos

Herencia gentica Edad Enfermedades crnicas Adicciones (tabaco, alcohol, drogas, ..) Nutricin Actividad fsica Hbitos sexuales Servicios sanitarios (cobertura, calidad, ) Medidas de salud pblica Contaminacin (aire, agua, ) Pobreza Educacin Discriminacin

Estilos de vida

Sistemas sanitarios

Para poder disear polticas pblicas de salud, debemos cuantificar cmo contribuye cada uno de estos factores a la salud de los individuos.

Medio ambiente fsico y social

Determinantes de la salud
Una clasificacin clsica de los determinantes de la salud es la formulada por Ladonde (1974), en su informe, A New perspective on the Health

of Canadians

Factores biolgicos

Herencia gentica Edad D eterm inantes Enfermedades crnicas Adicciones (tabaco, alcohol, drogas, ..) Nutricin M edio am biente ic o y s oc ial; 19% Actividadfs fsica Hbitos sexuales Servicios sanitarios 11% (cobertura, calidad, ) Medidas de salud pblica
S ervic os s anitarios ;

de la m ortalidad en E E .U U . D env erPara 1977poder disear

polticas pblicas de salud, debemos cuantificar cmo contribuye cada E s tilos de vida; uno de estos 43% factores a la salud de los individuos.

Estilos de vida

Sistemas sanitarios

Medio ambiente fsico y social

F acagua, tores ) contaminacin (aire, biolgic os ; 27% Pobreza Educacin Discrimiancin

Funcin de produccin de salud

Los economistas abordan esta cuestin planteando la salud como el resultado de un proceso productivo. Una funcin de produccin relaciona un resultado (salud) con los factores productivos a travs de una tecnologa de produccin:

H = F ( X 1 , X 2 ,L , X k ; Z ) 14 4 244 3
Salud: tasa de mortalidad esperanza de vida morbilidad, etc. Factores productivos: asistencia sanitaria dieta tabaco, alcohol, otras drogas... acceso a agua potable, servicios de saneamiento, etc. Tecnologa de produccin: educacin factores biolgicos edad, etc.
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Funcin de produccin de salud

Dada una funcin de produccin:

H = F ( X 1 , X 2 ,L , X k ; Z )
podemos analizar:
Produccion total: H = F ( X 1 , X 2 ,L , X k ; Z ) Productividad marginal del factor X 1 = Productividad media del factor X1 = H X 1

H X1
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Funcin de produccin de salud Produccin total versus productividad marginal

salud

Seleccionemos el input asistencia sanitaria.

20 18 15 10

Suponemos que la funcin de produccin muestra una productividad marginal decrecientes en este factor productivo.
1 2 3 n

Pmg. de asistencia sanitaria

5

Asistencia sanitaria

Qu significara una productividad marginal constante? Es creble? Podramos tener productividad marginal negativa de la asistencia sanitaria?

3 2

Asistencia sanitaria

Funcin de produccin de salud Produccin total versus productividad marginal

salud
B 20 18 15 10 A

Pmg. de asistencia sanitaria

5

Asistencia sanitaria

Una sociedad que utiliza n unidades de asistencia sanitaria obtiene una produccin total que es igual a la suma de las aportaciones marginales de cada una de las unidades, es decir, AB

3 2

Sin embargo, la contribucin marginal de la n-sima unidad de asistencia sanitaria es muy pequea
1 2 3 n

Asistencia sanitaria

Funcin de produccin de salud Produccin total versus productividad marginal

salud

20 18 15 10

Las decisiones de poltica sanitaria deben basarse en la produccin total o en la marginal? Imagina que el gobierno de Etiopa recibe una donacin de 1 milln de euros para reducir su tasa de mortalidad y debe decidir si lo invierte en servicios sanitarios o en mejorar el acceso a agua potable : Qu criterio debera seguir para adoptar una decisin? Imagina que el gobierno espaol recibe una subvencin de la UE para destinarla a programas relacionados con la salud: debe gastarlos en la compra de equipos de alta tecnologa o en programas de educacin para la salud en los colegios?
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Pmg.
5

Asistencia sanitaria

3 2

Asistencia sanitaria

Funcin de produccin de salud Cmo conocemos cul es la productividad marginal de cada factor productivo?
Mediante estudios empricos en los que se estiman funciones de produccin: A nivel agregado: basados en la observacin de un pas o comunidad a lo largo del tiempo A nivel individual: basados en la observacin de un grupo de individuos en un momento del tiempo. Para ello necesitamos: Datos: indicadores de salud, medicin de los inputs utilizados Tcnicas economtricas adecuadas Un conocimiento adecuado de la realidad que estudiamos
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Funcin de produccin de salud. Algunas estimaciones Contribucin de los servicios sanitarios.

Estudios (EE.UU) Auster et al. (1969) Hadley (1982) Hadley (1988) Sickles y Yazbeck (1998) Medida de salud Tasas de mortalidad Tasas de mortalidad Tasas de mortalidad Activ. y movilidad Elasticidad 0.08 - 0.12 0.12 - 0.17 0.2 - 1 0.03 - 0.05 Significativo? Generalmente no Si Si Si

Cmo interpretar los datos de elasticidad?. Ejemplo Hadley (1982): Un incremento de 1% en el gasto sanitario provoca, en el caso ms favorable, una reduccin del 0.17% en las tasa de mortalidad. Es importante analizar la importancia de otros factores en la salud El rango de variacin depende generalmente del subgrupo analizado. De ah la importancia del anlisis por subgrupos para aumentar la eficiencia en el gasto . Veamos algunos estudios con ms detalle.
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Funcin de produccin de salud. Algunas estimaciones Contribucin de los servicios sanitarios.

Estimaci Estimacin de una funci funcin de producci produccin de salud agregada. Indicador: tasas de mortalidad ajustadas por edad y sexo
(Auster, Leveson and Sarachek, 1969 Journal of Human Resources )

mortalidad=f (gasto mdico, aos de escolarizacin, renta, consumo tabaco) Resultados de la estimacin
Variables (nivel de estado)

Elasticidad 0.1 0.2 +0.1 +0.2

Para alcanzar un 1% en la reduccin de tasas de mortalidad necesitamos: +10% +5% 10% 5%

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Gasto mdico Educacin Consumo cigarrillos Renta

Funcin de produccin de salud. Algunas estimaciones Contribucin de los servicios sanitarios.

Elasticidades en la producci produccin de salud. Tasas de mortalidad. Haley 1982 (datos de 1970)
Variables (a nivel de condado) Blancos Gasto en Medicare Educacin Ingreso Venta de cigarrillos 0.123** 0.128** 0.02 -0.053** Hombres Negros 0.163** 0.06 0.012 -0.134 Blancas 0.141** 0.025** NS ~=0 -0.11* Mujeres Negras 0.173** 0.106 0.011 - 0.045*

Fuente: Folland. Extrado de Hadley, J. More Medical Care, Better Health? Washington,DC: Urban Institute, 1982.

Los cuidados mdicos tienen en el margen un mayor impacto en la salud de las mujeres y de las personas de raza negra. En Halley (1988). 1% gasto Medicare (blancos) [0.2 %-0.4%] mortalidad 1% gasto Medicare (negros) [0.5 %-1%] mortalidad Importancia del estilo de vida y educacin
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Funcin de produccin de salud. Algunas estimaciones Contribucin de los servicios sanitarios.

Contribucin de diferentes factores en la reduccin de mortalidad de recin nacidos (< 1mes). EE.UU. 1964-1977. Reduccin por cada 1000 nacido vivos
Variable Efecto sobre personas raza blanca Planificacin familiar WIC=Programas de nutricin para mujeres y nios (pobres) BCHS= servicios de salud Cuidados intensivos neonatos Aborto Cuidados prenatales Reduccin total explicada Reduccin total Porcentaje explicado 0.002 0.140 0.824 0.434 1.9 7.5 25.3% 0.030 0.534 2.109 1.949 6.5 11.5 56.5% 0.084 0.425 0.526 1.330 Efecto sobre personas raza negra

Entre 1964 y 1982 tasa de mortalidad recin nacidos 17.9 7.7 . Algunas explicaciones pueden verse en la tabla. El impacto de los diferentes factores vara segn la raza. En general, todos los factores analizados son ms efectivos en los ciudadanos de raza negra.

Fuente: Folland. Extrado de Corman et al (1987). Birth Outcome Production Function in US. Journal of Humna Resources, 22 15

Funcin de produccin de salud. Algunas estimaciones Contribucin de los servicios sanitarios.

En la actualidad, el mayor impacto de los servicios sanitarios sobre la salud hay que buscarlos en la mejora de la calidad de vida.

En todo caso los estudios sobre calidad de vida tambin apoyan la idea de que el propio comportamiento individual (muy relacionado con la educacin) es ms importante que los servicios sanitarios.

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Funcin de produccin de salud. Algunas estimaciones Contribucin de los servicios sanitarios.

Brook (1983). Seguro sanitario con pago independiente del gasto vs con co-pago provoca un mayor gasto sanitario, en media, pero sin embargo, no provoca cambios en la mayora de los estado de salud excepto la miopa. Aunque en grupos de menos renta si existe efecto significativo.

Valdez (1985). Los nios con seguro de co-pago (25-50%) consumen 1/3 menos de cuidados mdicos que aquellos que no pagan nada, sin embargo esta reduccin, no est significativamente relacionada con reducciones de salud.

Newhouse (1993). Analiza la influencia de diferentes planes de seguros (van desde un copago del 0% a uno del 95%) en el nmero de das por baja laboral (indicador de estado de salud y morbilidad). Se produce un incremento en el 40% del gasto en los que son gratuitos pero apenas se produce efectos en el nmero de das de baja.
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Funcin de produccin de salud. Algunas estimaciones La importancia de la educacin

La educacin, medida como aos de escolarizacin, est relacionada positivamente con el estado de salud. Su efecto sobre la salud parece ser mayor que el de los servicios sanitarios. Sin embargo, la causa de esta relacin est sujeta a controversia. Existen 2 explicaciones:

La educacin mejora la eficiencia en la produccin personal de salud (Grossman, 1972). Personas educadas conocen mejor aquellos bienes y comportamientos que mejoran la salud. Justifica incremento en gasto educativo para producir salud. Existe una relacin de causalidad. Existe correlacin slo porque ambas estn relacionadas con variables no observables. La personas que eligen ms educacin tienen caractersticas no observables que hacen que tambin estn ms saludables. Ejemplo: personas con bajas tasas de descuento (les preocupa ms el futuro), factores no observables adquiridos en la niez,... No se justifica el incremento del gasto en educacin para producir salud.

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Funcin de produccin de salud. Algunas estimaciones La importancia de la educacin

Berger y Leigh (1989). Controla por otros factores no observables como las preferencias temporales. Resultado: Los aos de escolarizacin mejoran directamente el nivel de salud. Behrman y Wolfe (1989). Para datos de Nicaragua, analiza si la educacin de las mujeres las hace ms saludables y mejor alimentadas. Resultado: La educacin tiene un efecto directo positivo en la salud. Wolfe y Behrman (1987). Supuesto: Si la escolarizacin hace ms eficientes a las mujeres en la produccin de salud, ello debera mejorar la salud de sus hijos. Recogen datos sobre hermanas en Nicaragua, dado que consideran que el entorno de la niez es el mismo. Resultado: La educacin no tiene efecto significativo sobre la salud de sus hijos. Lleras-Muney (2002). Resultado: La educacin afecto positivo en salud

Resultados no concluyentes. Ms investigacin es necesaria. La mayor parte de los estudios analizan la educacin como aos escolarizados, no la educacin para la salud que puede tener un efecto todava ms importante. Su anlisis es fundamental para el diseo de polticas pblicas. 19

Funcin de produccin de salud. Algunas estimaciones

Estilos de vida y medio ambiente
Estilo de vida

Funchs (1974). Encuentra grandes diferencias en las tasas de mortalidad entre Nevada y Utah (habitada mayoritariamente por mormones, con estilos de vida ms saludables no tabaco, no alcohol, vidas ms tranquilas y estables).

Gran importancia de los comportamientos de la madre (estilos de vida) en la salud del recin nacido. Tambin se ha observado una importancia relevante de la contaminacin.

Cropper et al (1997): Una reduccin en los niveles de contaminacin en 1/3, reducira las muertes en ms de un 2%. Mullahy y Portney (1990). JHE. El consumo de cigarrillos tiene una importancia mayor en el nmero de das que un individuo est enfermo (elasticidad=4.5) que la contaminacin por Ozono (elasticidad=2.8)

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Estimacin de una funcin de produccin de salud respiratoria

(Mullahy and Portney, Journal of Health Ecs. )

S = Nmero de das de problemas respiratorios durante las dos semanas previas a la entrevista. Estimacin con datos individuales del National Health Interview Survey (USA) de 1979

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Resultados de la estimacin

(Mullahy and Portney, 1990 Journal of Health Ecs. )

Estimacin GMM (t-ratios entre parntesis): Las elasticidades que se derivan a partir de las estimaciones muestran que el consumo de cigarrillos tiene una importancia relativa mayor que la contaminacin por ozono en la salud respiratoria
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Funcin de produccin de salud. Algunas estimaciones

Renta

Respecto a la renta gran controversia. Si comparamos nivel de renta y nivel de salud, se observa una correlacin fuertemente positiva entre ambos, pero ello no siempre implica causalidad. Parte de esta relacin puede venir motivada por otras variables como la educacin o estilos de vida que puede afectar positivamente a ambas. Cuando se corrige por otros factores, en algunos trabajos se ha encontrado una relacin negativa (ya vista en el trabajo de Auster) Las conclusiones pueden ser muy diferentes dependiendo si estamos en un pas desarrollado o en uno en vas de desarrollo:

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Funcin de produccin de salud. Algunas estimaciones

Renta

En los pases en vas de desarrollo la falta de recursos monetarios dificulta el acceso a servicios mdicos, a los alimentos, a servicios bsicos y combustibles menos contaminantes. Resultado: diarrea, clera, enfermedades respiratorias, ... Viven lejos de los mdicos y hospitales; estn menos educados y tiene estilos de vida menos saludables.

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% N I O S y N I A S C O N D E S N U T R IC I N , P O R Q U IN T IL E S D E R E N T A . P A S E S L A T IN O A M E R IC A N O S , 1 9 9 9
70

60

50 % MALNOURISHED CHILDREN LO W L O W M ID 40 M ID D L E HIG HM ID HIG H 30

20

10

0 B R A Z IL PERU DO MREP P A R A G UA Y B O L IV IA C O U N TR IE S G UA T E M A L A NIC A R A G UA C O L O M B IA HA IT I

FUENTE: WORLD BANK, LSMS

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26

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Funcin de produccin de salud. Algunas estimaciones

Renta

En los pases desarrollados no parece observarse una relacin directa entre las sociedades ms ricas y un mejor estado de salud.

Por una parte, el avance de los estados de bienestar ha contribuido a mejorar determinadas variables como el acceso a los servicios sanitarios, educacin, que provocan que la renta individual tenga una importancia menor. Por otra, tambin podra tener su origen en la existencia de una relacin positiva pero decreciente entre renta y salud. Determinados estilos de vida de rentas altas pueden contribuir a un menor nivel de salud.

Para una revisin de la literatura ver Las polticas de equidad en salud y las relaciones entre renta y salud de Guilln Lopez-Casasnovas y Berta rivera (Hacienda Pblica Espaola / Revista de Economa Pblica, 161-(2/2002): 99-126
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Funcin de produccin de salud. Algunas conclusiones finales

Se ha visto que variables como la educacin y los estilos de vida parecen tener un efecto mayor sobre la salud de los individuos que los servicios sanitarios. Incluso se cuestiona su importancia en el control de ciertas enfermedades que ha contribuido a un fuerte aumento de la esperanza de vida.
resultar sorprendentes:

Algunos resultados de economistas e historiadores mdicos pueden

La contribucin de la prctica mdica a la tendencia decreciente en las tasas de mortalidad es muy reducida hasta bien entrado el siglo XX. La ganancia en salud ha sido debido a otros factores como: higiene, educacin, mejor nutricin, mejor agua, ... A lo que sin duda ha contribuido las medidas de salud pblica (vacunas, controles sanitarios de agua y de los alimentos, ...)
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Vacine

Penicillin

Tasas de mortalidad en Estados Unidos.

Cundo se introdujo el tratamiento mdico de la enfermedad?

McKinlay JB, McKinlay SM. The questionable effect of medical measures on the decline of mortality in the 20th century. Milbank Memorial Fund Quarterly 1977;55:405428 29

Significan estos resultados que la asistencia sanitaria no es importante? No!

Muchos estudios miden la salud por medio de tasas de mortalidad. En las sociedades avanzadas este indicador no parece muy apropiado. Adems, que la contribucin marginal sea pequea, no significa que su contribucin total a la produccin de salud no sea elevada. En estos estudios se est evaluando el impacto que tiene el gasto sanitario (de todo tipo de tratamientos) ...a un nivel tan agregado perdemos mucha informacin: El impacto puede ser bajo porque se realiza una gestin ineficiente del mismo.
Dado que unos tratamientos mdicos producen ganancias importantes en la salud y otros no, en media, el efecto del gasto sanitario puede no ser significativo. De ah la importancia del anlisis marginal por tratamiento.
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Porcentaje de cesreas de nacidos vivos. OCDE 2004

bueno o malo para la salud?

1. 2003. 2. 2001. 3. The OECD average consists of the latest available data for 26 OECD countries.

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Consumo de antibiticos diarios por 1000 personas, OCDE

bueno o malo para la salud?

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Tratamiento del SIDA. La otra cara de la moneda

Los estudios muestran que la terapia antirretroviral reduce la morbilidad y mortalidad en los individuos infectados por el HIV Brazil (Marins, 2003)

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Tratamiento del SIDA. La otra cara de la moneda

Los estudios muestran que la terapia antirretroviral reduce la morbilidad y mortalidad en los individuos infectados por el HIV Brazil (Marins, 2003)

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Nmero estimado de nuevos casos de infeccin por HIV en adultos y nios 2004

Amrica del Norte

[16 000 120 000] [27 000 140 000]

Europa occidental y central Africa del Norte y Oriente Medio

[34 000 350 000] [14 000 38 000]

44 000

21 000

Europa oriental y Asia central

[110 000 480 000] Asia oriental

210 000

53 000

Caribe

92 000

Asia meridional y sudoriental

[84 000 830 000]

290 000

Amrica Latina
[170 000 430 000]

Africa subsahariana
[2,7 3,8 millones] millones]

890 000

240 000

3,1 millones

[480 000 2,0 millones] millones]

Oceana

[2 100 13 000]

5 000

Nmero estimado de adultos y nios fallecidos por SIDA en 2004

Amrica del Norte

[8 300 25 000]

Europa occidental Europa oriental y central y Asia central Africa del Norte y Oriente Medio
[12 000 72 000] [<8 500]

16 000

6 500

60 000

[39 000 87 000]

Asia oriental
[25 000 86 000]

[24 000 61 000]

36 000

Caribe

51 000

28 000

Asia meridional y sudoriental

[300 000 750 000]

Amrica Latina
[73 000 120 000]

95 000

Africa subsahariana
[2,1 2,6 millones] millones]

490 000

2,3 millones

Oceana
[<1 700] 35

700

Fuente: ONUSIDA

Nmero estimado de nuevos casos de infeccin por HIV en adultos y nios 2004

Amrica del Norte

[16 000 120 000] [27 000 140 000]

Europa occidental y central Africa del Norte y Oriente Medio

[34 000 350 000] [14 000 38 000]

44 000

21 000

Europa oriental y Asia central

[110 000 480 000] Asia oriental

210 000

53 000

Caribe

92 000

Asia meridional y sudoriental

[84 000 830 000]

290 000

Amrica Latina

[170 000 430 000]

PERO 240 000 .....

Africa subsahariana
[2,7 3,8 millones] millones]

890 000

3,1 millones

[480 000 2,0 millones] millones]

Oceana

Nmero estimado de adultos y nios fallecidos por SIDA en 2004

Y si tuvisemos que decidir entre:

[2 100 13 000]

5 000

invertir en tratamiento mdico de los Europa occidental Europa oriental y central enfermos del SIDA y Asia central Amrica del Norte
[<8 500] [39 000 87 000] [8 300 25 000] invertir en programas de 000 Africa del Norte yeducativos 51 [25 000 86 000] Caribe Oriente Medio Asia meridional y sudoriental prevencin del28 SIDA? 36 000 000 [24 000 61 000] [12 000 72 000]

16 000

[<8 500]

6 500

60 000

Asia oriental

Amrica Latina
[73 000 120 000]

95 000

Africa subsahariana
[2,1 2,6 millones] millones]

2,3 millones

[300 000 750 000]

490 000

Oceana
[<1 700] 36

700

Fuente: ONUSIDA

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Cuestiones (4)
En general, cuando se analizan datos por pases o por individuos, siempre se suele observar una correlacin positiva entre renta y salud, entonces Por qu se dice que la influencia de la renta en la salud esta sujeto a controversia? Si se diera que la renta no influye en la salud Implicara esto que polticas de transferencias de rentas no tendra efectos sobre la salud de los receptores? Demuestra con un ejemplo la importancia del anlisis marginal a la hora de tomar decisiones de poltica sanitaria. Un posible enfoque: Fijar un determinado presupuesto para gastar en dos tratamientos que evitan muertes, asignar diferentes grados de efectividad por grupos (por ejemplo, por edades) a cada uno de ellos y mostrar la decisin en base a la productividad marginal puede ser diferente a la de la productividad total. Si eso ocurre cul es mejor? Elegir entre: 1. Busca un artculo en el cual se analice la produccin de salud de forma emprica y seala: 2.1 Variables dependientes e independientes 2.2 Modelo economtrico 2.3 Principales resultados (Puede servir como gua el trabajo de la pgina 21 y 22). Presentar a los compaeros con power point en 5-10 minutos). Se valorar la calidad de la revista en la que ha sido publicado. 2. Leer el artculo de Sala i Martin (Unhealthy People are Poor People ...and vice versa.. European Conference on Health Economics of the International Health Economics Organization, Paris, July 7th, 2002) y exponerlo para el resto de compaeros en 10 minutos. Se puede bajar en: http://www.columbia.edu/~xs23/papers/parisconference.pdf 3. Buscar un artculo en el cual se analice la demanda de salud de forma emprica y exponerlo en clase siguiendo las pautas del artculo de produccin de salud. Se expondr al final del tema 5.

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