INTRODUCCIN

No existe una definicin aceptada universalmente para el asma; puede definirse como una enfermedad pulmonar obstructiva y difusa con: 1) hiperreactividad de las vas areas a una variedad de estmulos y 2) alto grado de reversibilidad del proceso obstructivo como resultado del tratamiento o espontneamente. El asma es una enfermedad respiratoria crnica, que deriva su nombre del griego asthma (respiracin difcil). Se caracteriza por episodios, de variada intensidad, duracin y frecuencia, en los cuales la persona afectada presenta dificultad para respirar, acompaada de sonidos de alto tono, similares a un silbido (sibilancias). Estos episodios, o ataques, son desencadenados por una reaccin alrgica de las vas respiratorias que hace que diversos agentes produzcan una inflamacin en los bronquios, dificultando el paso de aire al pulmn. No slo la inflamacin obstruye el paso del aire. El msculo que recubre los bronquios se contrae y contribuye tambin a estrechar su luz. Adems las clulas secretoras, presentes en todo el aparato respiratorio, comienzan a producir mayor cantidad de moco. En consecuencia, ste puede formar tapones que dificultan an ms la respiracin . En resumen los principales componentes de la respuesta asmtica son: -inflamacin de la va area con edema de la pared y aumento de la permeabilidad vascular -hipersecrecinmucos contraccin del msculo liso bronquial.

CRISIS ASMTICA Definicin. La crisis de asma es un episodio agudo o subagudo de disnea, tos, sibilancias u opresin en el pecho que se presentan, como sntomas nicos o en cualquier combinacin, en un paciente asmtico, que no tienen una explicacin diferente del asma misma y que tiene suficiente magnitud y duracin para causar un cambio significativo del tratamiento o para motivar una consulta mdica. Se acompaa de disminucin del flujo espiratorio de aire que se puede cuantificar por espirometra o, de manera prctica, por un dispositivo manual que mide el flujo mximo o pico: flujo espiratorio pico (FEP).

Clasificacin de la severidad de la crisis Manifestaciones clnicas y flujo espiratorio pico (FEP). La intensidad de los sntomas con frecuencia no se correlaciona con la intensidad de la obstruccin medida por el FEP y puede ocurrir tanto sobreestimacin como subestimacin de la severidad de la crisis si se usa como parmetro bsico esta ltima medida. Las manifestaciones clnicas siguen siendo el pilar de la calificacin de la severidad de la crisis asmtica. La medicin del FEP permite una orientacin objetiva de la severidad de la crisis y, especialmente, del seguimiento del tratamiento. Sin embargo, la medicin del FEP est muy influda por el esfuerzo y por la tcnica de la medicin, de modo que las manifestaciones clnicas deben primar sobre los valores aislados del FEP. Los pacientes y el personal de enfermera y de terapia respiratoria que atiende las crisis deben estar entrenados en la medicin e interpretacin del FEP. Clasificacin. La Tabla 1 presenta una orientacin para clasificar la severidad de las crisis. A un paciente que ha recibido educacin en asma y est entrenado en realizar la medicin del FEP, algunos de los parmetros anotados en esta tabla le permiten orientar la conducta sobre la decisin de consultar o no a su mdico y de asistir o no al servicio de urgencias. Pacientes de alto riesgo o con asma potencialmente fatal. (La Tabla 2) presenta los pacientes que tienen riesgo alto de presentar muerte relacionada con crisis de asma, de requerir intubacin o de requerir hospitalizacin y que necesitan un manejo intensivo temprano. En algunos se ha identificado que algunos de estos pacientes que son poco perceptores de su disnea; aunque no hay certeza, la hipercapnia, adems de ser un hallazgo que indica gravedad, puede sugerir una reduccin de la percepcin de la severidad. Los pacientes de alto riesgo deben ser tratados como crisis severas.

Diagnstico y evaluacin de la crisis en Urgencias En general, el paciente que llega al servicio de urgencias con crisis conoce que tiene asma. Sin embargo, especialmente en el paciente de mayor edad, el mdico debe considerar otros diagnsticos diferenciales y, en el paciente conocido con asma, otras condiciones que puedan explicar su deterioro. Historia clnica. El interrogatorio debe ser simultneo al inicio del tratamiento (oxgeno y 2agonistas). Se debe insistir en determinar el tiempo de evolucin de la crisis, los medicamentos usados regularmente, el tratamiento previo reciente (dosis, frecuencia, hora de la ltima dosis de los medicamentos), fecha y severidad de la ltima crisis, antecedente de crisis que hayan requerido cuidado intensivo, uso reciente de corticosteroides sistmicos y los sntomas o exposiciones que orienten hacia la causa probable de la crisis (exposicin reciente a alergenos, proceso infeccioso agudo).

Examen fsico. Debe enfocarse a determinar la severidad de la crisis (Tabla 1), descartar diagnsticos diferenciales y considerar condiciones asociadas o desencadenantes de la crisis asmtica. Debe incluir signos vitales, evaluacin del estado de conciencia, presencia de cianosis, capacidad de responder con frases completas, examen de la orofaringe (infeccin farngea aguda o escurrimiento posterior purulento), bsqueda de dolor en los puntos sinusales y presencia de tirajes intercostales o supraclaviculares y/o uso de msculos accesorios. Debe determinarse la localizacin, intensidad y caractersticas de las sibilancias. La disminucin unilateral de los ruidos respiratorios hace sospechar neumotrax. Un trax silencioso en presencia de dificultad respiratoria severa es un signo de inminencia de paro respiratorio. Estudios paraclnicos. Se recomienda la medicin inicial y el monitoreo peridico del FEP. Se debe medir la saturacin arterial de oxgeno (SaO2) al ingreso y una vez iniciado el oxgeno. La periodicidad con la cual se contine midiendo depender de la severidad y la evolucin de la crisis. No se justifica la realizacin rutinaria de cuadro hemtico y electrolitos los cuales deben reservarse a pacientes en quienes se sospeche infeccin o hipocalemia. Tampoco es necesaria la realizacin de radiografa del trax de rutina; puede requerirse si se sospecha neumona, edema pulmonar, neumotrax y/o neumomediastino, y en aquellos pacientes en quienes se requiera hospitalizacin y que por su mala respuesta se sospeche complicacin. Tabla 1. Clasificacin de la severidad de la crisis INMINENCIA DE PARO RESPIRAT

LEVE SNTOMAS Disnea Posicin Habla de corrido Estado mental SIGNOS Frecuencia respirat Uso msculos accesorios y tirajes Sibilancias Frecuencia cardiaca Pulso paradjico FUNCION FEP % PaO2 (aire) PaCO2 (aire) > 80% Normal (no necesario) < 35 mmHg* < 45 mmHg** Al caminar Puede acostarse Oraciones

MODERADA Al hablar Prefiere sentarse Frases

SEVERA En reposo Siempre sentado Slo palabras Agitado > 30 x Usualmente s Inspiracin y espiracin > 120 x Present e > 25 mmHg < 50% o <100 < 45 mmHg* L/min < 60 mmHg** > 35 mmHg* > 45 mmHg**

Puede estar agitado Usualmente agitado Aumentada Usualmente no Fin de espiracin < 100 x Ausente < 10 mmHg Aumentada Comn Toda la espiracin 100 120 x Present e 10-25 mmHg 50 80% 46- 55 mmHg* > 60 mmHg** > 35 mmHg* < 45 mmHg**

Confuso

Movimiento paradjico toracoAusentes abdominal Bradicardia Ausencia por fatiga respiratoria

SaO2 (aire)
*

> 90%* > 95%**

85-90%* 90-95%**

< 85%* < 90%**

> 1600 m sobre el nivel del mar ** Al nivel del mar Con un solo parmetro que se cumpla para clasificar el paciente en una categora de mayor severidad es suficiente para clasificarlo en esa categora.

Tabla 2 . Pacientes de alto riesgo

Antecedente de crisis que ha requerido intubacin en el pasado Necesidad de hospitalizacin en el ltimo ao por crisis de asma a pesar de un tratamiento ptimo Uso previo continuo de dosis altas de corticosteroides inhalados o uso previo de corticosteroides sistmicos Crisis severas en pacientes que no estn recibiendo corticosteroides inhalados (stos parecen tener un efecto protector contra asma fatal o muerte por asma) Acidemia respiratoria en paciente que no manifiesta disnea significativa Historia de enfermedad psiquitrica Pacientes con historia de falta de adherencia al plan de medicacin para asma

Los gases arteriales deben realizarse si hay dificultad respiratoria severa, cianosis, alteracin del estado de conciencia, disociacin toracoabdominal, FEP < 30%, persistencia de FEP < 50% despus de las medidas teraputicas iniciales y si hay antecedente de crisis que han requerido cuidado intensivo. Una PaCO2 > 45 mmHg a nivel del mar o > 35 a ms de 1600 m hace necesario un tratamiento intensivo, un monitoreo estrecho y de no lograrse mejora rpida, hospitalizacin en cuidado intensivo. Los pasos a seguir en el hospital son: Valoracin de la gravedad de la crisis y de los posibles factores desencadenantes. Conocer el tratamiento que viene recibiendo el paciente. Tratamiento de la crisis de acuerdo con la clasificacin de severidad, incluyendo oxigenoterapia, broncodilatadores, antiinflamatorios (esteroides), lquidos, terapia respiratoria, medidas generales, etc. Valoracin de gravedad

Clasificacin General LEVE (1-5): se refiere a casos cuando slo hay limitacin para las funciones que requieran grandes esfuerzos, MODERADA (6-9): cuando hay limitacin para las funciones habituales del paciente permitindole estar sentado o deambulando con esfuerzo. SEVERA (10-12): cuando limita al paciente para deambular y lo mantiene con disnea importante aun en reposo, hay cianosis y puede llegar hasta falla respiratoria.

FACTORES O ANTECEDENTES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE LAS CRISIS: Asma de alto riesgo con perodos intercrticos sintomticos (perenne). Severidad grande desde el punto de vista funcional. Antecedentes de crisis severas que requirieron manejo en unidad de cuidados intensivos (UCI). No mejora o empeoramiento a pesar del tratamiento inicial adecuado. Asma desencadenada por infeccin severa. Complicaciones en crisis previas (neumotrax, neumomediastino, etc.). Uso actual de esteroides sistmicos. Hospitalizacin o manejo en urgencias en el ltimo mes. Dos o ms hospitalizaciones por asma en el ltimo ao.

FACTORES DESENCADENANTES
Infeccin viral, suspensin de la medicacin o mal uso de ella, estrs, exposicin a alergeno conocido, causas indeterminadas. Informacin sobre medicamentos previos Esteroides, -adrenrgicos, xantinas, etc. Conocer las dosis y el tiempo antes de la crisis. Tratamiento de la crisis Los principios del tratamiento de la crisis de asma son: 1. El objetivo principal del tratamiento es la reversin rpida de la obstruccin bronquial. 2. La reversin rpida de esta obstruccin puede conseguirse con la administracin repetitiva de 2adrenrgicos por va inhalatoria. 3. La administracin precoz de esteroides sistmicos acelera la mejora de los pacientes que fallan o responden de manera incompleta a los 2 inhalados. 4. Si hay hipoxemia, debe corregirse con la administracin de oxgeno suplementario. En pocos casos se requiere manejo en UCI y/o ventilacin mecnica. 5. El monitoreo del paciente requiere evaluacin clnica y mediciones de la funcin pulmonar peridicas, para establecer objetivamente la respuesta al tratamiento.

Gravedad de la crisis asmtica

Crisis leves y moderadas Oxigenoterapia: FiO2 de 35 a 40% con mscara y sistema Venturi 2-adrenrgicos de accin corta (terbutalina o salbutamol) por va inhalatoria, con inhalador de dosis medidas (IDM) y espaciador adecudado, as: 2 disparos cada 10 minutos la primera hora y cada 20 minutos las dos horas siguientes. Al mejorar se van espaciando los disparos.En lactantes, por el componente hipersecretante, puede ser til el uso de 2 ms bromuro de ipratropium en IDM.Tambin en crisis severas es recomendable la combinacin de estos dos medicamentos por tener efectos broncodilatadores sumatorios. El uso de esteroides en el tratamiento de las exacerbaciones agudas de asma, es fundamental. Un ciclo corto oral de metilprednisolona o prednisona a dosis de 2 mg/kg/da en una toma, disminuye en forma significativa las hospitalizaciones y recadas y los reingresos al servicio de urgencias; sin embargo, se recomienda un ciclo corto de 5 a 7 das con suspensin abrupta. El esteroide ms efectivo y recomendado actualmente es la metilprednisolona por su alta afinidad por el tejido pulmonar. La terapia esteroidea por va oral es tan efectiva como la intravenosa, por lo tanto en nios se prefiere administrarlos por va oral siempre y cuando toleren sta. Terapia respiratoria con aceleracin de flujo espiratorio e higiene bronquial. La percusin, y la vibracin estn contraindicadas. Si luego de esto hay mejora, se dar salida con 2-adrenrgico inhalado, ciclo corto de esteroides y control por consulta externa en una semana.

Medicamentos utilizados en el manejo de la crisis. Oxgeno. Debe iniciarse inmediatamente en todo paciente que ingrese en crisis asmtica. 2 agonistas de accin rpida por va inhalada. Son los medicamentos de eleccin para el manejo de las crisis. Su administracin por inhalador de dosis medida con espaciador produce una broncodilatacin equivalente, menos efectos secundarios, menor consumo de tiempo y menos costos que la administracin con micronebulizador. Bromuro de ipratropio. En las crisis moderadas y severas, su uso en combinacin con los 2- agonistas de accin rpida por va inhalada puede producir mayor broncodilatacin. Corticosteroides sistmicos. Indicados en las crisis moderadas y severas; requieren ms de 4 horas para producir mejora. La va oral es tan rpida y efectiva como la parenteral y menos costosa; En caso de vmito y en las crisis ms severas se prefiere la va intravenosa. Corticosteroides inhalados. Su utilidad en las crisis est en estudio; no se recomienda su uso de manera sistemtica. Xantinas. Por su alta incidencia de efectos secundarios slo se utilizan como terapia alternativa en pacientes severos que no mejoran con el tratamiento usual. Sulfato de magnesio: No debe utilizarse de rutina. En pacientes seleccionados (VEF1 o FEP < 25% de lo predicho, pacientes que no mejoran con el manejo inicial) puede ser til. Sedantes. Estn contraindicados durante la crisis Manejo de la crisis en urgencias. La figura 1 presenta un algoritmo de manejo de la crisis de asma. Luego de establecer la severidad (Tabla 1) se debe definir si el paciente es de alto riesgo (Tabla 2).

Manejo inicial
Pacientes sin alto riesgo. Comenzar en forma inmediata y simultnea: Oxgeno: En todos los casos. Si se dispone de oxmetro se debe procurar una SaO2 > 90%. 2 agonistas de accin rpida por va inhalada. En los casos leves y moderados, 2 a 4 inhalaciones de salbutamol a travs de inhalador de dosis medida (100 g por inhalacin) con espaciador cada 20 minutos por una hora o, alternativamente pero ms costoso, nebulizacin (2.5 a 5 mg [0.5 a 1 mL]) cada 20 minutos por una hora. En pacientes con crisis severa se recomienda iniciar directamente con nebulizaciones que pueden administrarse de manera continua (tabla 3). Bromuro de ipratropio por va inhalada. Puede utilizarse en caso de intolerancia a los agentes 2 agonistas de accin rpida o contraindicacin para su uso o en casos de crisis severas; aunque puede ser til en las crisis moderadas, su costo obliga a racionalizar su uso. Se usa nebulizado en dosis de 250 a 500 g (20 a 40 gotas) cada 20 minutos. No se ha

estandarizado su uso con inhalador de dosis medida para el caso de la crisis (tabla 3). Corticosteroides sistmicos: Deben utilizarse en todos los casos de exacerbaciones moderadas y severas. La medicacin oral es suficiente en la mayora de los casos y menos costosa por lo cual se recomienda prednisolona a dosis de 1 mg/kg/da o su equivalente. En las crisis ms severas se recomienda la va intravenosa, sea con hidrocortisona 100 mg cada 6 a 8 horas o metilprednisolona 40 mg cada 6 a 8 horas; no se justifican dosis superiores (tabla 3).

Pacientes con alto riesgo. En estos pacientes, el manejo, independientemente de su severidad real, debe establecerse como si se tratara de una crisis severa. Por lo tanto, se debe iniciar terapia broncodilatadora combinada de 2 agonistas de accin corta con bromuro de ipratropio y corticosteroides sistmicos. Segn el monitoreo estrecho, adicionar tempranamente xantinas y/o sulfato de magnesio.

Manejo despus de la primera hora

Respuesta adecuada (con mejora). Continuar con 2 agonistas de accin corta 2 a 4 inhalaciones cada hora por 2 a 4 horas, aumentar al doble la dosis de corticoide inhalado por 3 a 5 das y volver a su tratamiento acostumbrado. A menos que la crisis sea leve debe administrarse un ciclo de corticosteroide oral por 5 a 7 das a dosis de 1 mg/Kg/da de prednisolona o su equivalente. Respuesta inadecuada sin deterioro de la severidad. Continuar con 2 agonistas de accin corta inhalado cada 20 minutos por 1 a 3 horas ms. Asociar bromuro de ipratropio nebulizado (250 a simultneamente con los 2 agonistas e iniciar corticosteroides sistmicos (si an no se han iniciado) a las dosis mencionadas. Observar 1 a 3 horas ms y considerar hospitalizacin. Respuesta inadecuada con deterioro de severidad. Asociar (o continuar si ya se inici) bromuro de ipratropio nebulizado, 250 a 500 g (20 a 40 gotas) cada 20 minutos, simultneamente con los 2 agonistas continuos e iniciar corticosteroides sistmicos intravenosos (si an no se han iniciado) a las dosis mencionadas. Considerar 2 agonistas de accin rpida por va sistmica, o metilxantinas por va intravenosa (aminofilina), o sulfato de magnesio. Hospitalizar en UCI o pisos generales de acuerdo con la severidad. Si hay empeoramiento progresivo puede requerir intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica. Criterios para dar de alta de Urgencias. No debe darse de alta ningn paciente antes de dos horas. Debe existir mejora sintomtica y del examen fsico (sin evidencia de trabajo respiratorio o disnea) y un FEP > 60% que se mantiene despus de una hora de la ltima dosis de broncodilatador. En algunos casos, con FEP previamente disminuido, se puede dar la salida con un FEP entre 40 y 60%, siempre y cuando se asegure que el paciente pueda continuar su tratamiento adecuado en casa y pueda tener seguimiento mdico oportuno. Es paciente debe saber utilizar bien sus inhaladores y el flujometro pico. Criterios de hospitalizacin en pisos. La falta de mejora despus de tres a cuatro de manejo en urgencias es indicacin de hospitalizacin. La persistencia de un FEP < 40%, a pesar de que exista mejora sintomtica, es tambin indicacin de hospitalizacin, lo mismo que la imposibilidad de asegurar un seguimiento ambulatorio adecuado en un paciente sin franca mejora. Criterios para manejo en UCI. Las crisis severas que no ha respondido al tratamiento inicial o est empeorando a pesar de tratamiento adecuado y la inminencia de paro respiratoria sugerida por la presencia de confusin, somnolencia o prdida de conocimiento, silencio respiratorio en presencia de signos de dificultad respiratoria severa o la presencia de acidemia respiratoria: PaCO2 > 45 mmHg (PaCO2 > 40 mmHg a altura 1600 m), son indicaciones de hospitalizacin en la unidad de cuidados intensivos.

Tabla 3. Presentacin y dosis de los medicamentos bsicos en crisis de asma Agentes 2-agonistas Nombre

Dosis sugerida Dosis sugerida (adultos) (nios) 2 a 4 inhalaciones cada 2 a 4 inhalaciones cada 20 IDM Salbutamol 20 minutos - 100 g/inhalacin minutos. Duracin: ver texto Duracin: ver en texto 2.5 a 5 mg 2-3 mL 50 a 150 g/kg (min Solucin de 1.25 para nebulizar 1 mL / 5 mg /20 gotas* solucin salina (0.5 a mg, max 2.5 mg) en 2 1 gota* = 250 g 1 mL) cada 20 minutos 3 mL de solucin salina Duracin: ver texto cada 20 minutos 5 mg enver 5 mL de Solucin para nebulizar 2 5 mg en 5 mL 2 Terbutalina Duracin: de 10 mg/mL solucin salina cada texto solucin salina cada 20 minutos 20 minutos Duracin: ver texto Duracin: ver texto Anticolinrgicos 2 3 inhalaciones 1 - 2 inhalaciones cada 20 IDM Ipratropium cada - 18 g/inhalacin minutos 20 minutos Duracin: ver texto Duracin: 0.5 mg ver (20 a 40 100 a 250 g (8 a 20 gotas) Solucin para nebulizar 0.25 texto 1 mL / 0.25 mg / 20 gotas) cada 20 cada 20 minutos gotas / 1 gota= 12.5 g minutos Duracin: Duracin: ver ver texto texto Corticosteroides Sistmicos Tabletas 4 y 16 mg Curso Curso corto: Metil corto: 1-2 mg/kg/da, mximo 60 prednisolona 40-60 mg/da (dosis mg/da, durante 5 a 10 das Tabletas 5 mg Prednisolona nica o en 2 dosis/da) Jarabe 1 mg/mL durante 5 10 das Tabletas 6 y 30 mg Deflazacort Gotas 1 mg/gota

Presentacin

Figura 13.4. Algoritmo de manejo de la crisis de asma en urgencias Evale severidad segn tabla 13.22 Evale riesgo segn Historia Clnica (Tabla 13.23) Alto Riesgo Bajo Riesgo Manejo como crisis severa

Oxge no 2 agonistas inhalados cada 20 minutos por una hora

Crisis leve

Crisis moderada Oxgeno 2 agonistas inhalados cada 20 minutos por una hora Prednisolona 1 mg/ Kg

Crisis severa Oxigeno 2 agonistas nebulizado ms bromuro de ipratropio cada 20 minutos por una hora Prednisolona 1 mg/kg o hidrocortisona 100 mg IV

Evaluacin en 1 hora Crisis leve Crisis moderada Crisis severa

1 0

Respuesta adecuada

Respuesta adecuada

Respuesta adecuada

Seguimiento clnico y PEF por 1 hora ms Salida si persiste mejora Ajuste de esteroide inhalado 2 agonistas inhalados PRN
Respuesta inadecuada Respuesta inadecuada

Respuesta inadecuada Continuar 2 agonistas inhalados cada 20 minutos una hora ms Iniciar prednisolona 1 mg/Kg Si hay deterioro de severidad manejo como crisis moderada o severa

Hospitalizacin. Considere

CONCLUSIONES Al realizar este trabajo nos dimos cuenta que al asistir al paciente al centro medico asistencial . No se le brinda la atencin adecuada e inmediata que amerita, dado que la crisis asmtica es una enfermedad que te puede llevar al coma e incluso hasta la muerte. El personal de enfermera a travs de la investigacin debe mantenerse actualizado sobre la atencin de enfermera que proporcionara el paciente que esta cursando con crisis asmtica para elevar los niveles de calidad y calidez en sus actividades

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consejos para aliviar una crisis de asma

Siendo una enfermedad caracterizada por momentos agudos de falta el aire, mediante estos 3 consejos para aliviar una crisis de asma, podr no slo ver mejoras sino tambin reducir la duracin de sus malestares. 1. Use fomentos (toallas entibiadas al vapor o mojadas con agua caliente bien retorcidas) en el pecho o en la espalda. Mientras muchos recomiendan que al mismo tiempo, se ponga los pies en agua caliente. Los fomentos deben mantenerse el tiempo necesario, hasta que pase la crisis, entre 30 y 60 minutos. Deben cambiarse cada 5 minutos. Al terminar el tratamiento, con un pao hmedo, a temperatura normal del agua, hacer una friccin. Se debe secar y hacer reposo. 2. Vaporizacin fra, con un poco de aceite de eucalipto, es otra medida muy til para fluidificar las secreciones muy espesas que se forman en los bronquios y dificultan la respiracin. 3. Debido a la importancia de mantenerse hidratado, beba agua tibia o alguna infusin, varias veces durante las crisis y tambin fuera de ellas. Recuerde tambin que las siguientes hierbas pueden ayudar en las crisis moderadas de asma: la raz de valeriana, que posee accin espasmdica y sedativa. Y la malva, de la cual se hace un t muy til por su efecto expectorante y moderador de la tos.

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BIBLIOGRAFIA

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