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HISTORIA CLNICA PEDITRICA

Fecha: 14/Noviembre/2013
NOMBRE: Miguel Angel Guerrero Adame EDAD: 5 aos SEXO:
Masculino
FECHA DE NACIMIENTO: 08/11/2008 HR 15:27 INFORMANTE:
Madre
ESCOLARIDAD: No asiste a la escuela RELIGIN: Cristiano
PADECIMIENTO ACTUAL
Masculino de 5 aos de edad el cual acude a este modulo de
salud acompaado por su madre, la madre refiere que el menor
inicia su padecimiento hace 4 dias con evacuaciones grado 7 en
escala de Bristol, las cuales se acompaan de fiebre 2 das
despus, el da de hoy se agrega moco y sangre en las
evacuaciones

NOMBRE Y FIRMA: _____________________________ SUPERVIS


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ANTECEDENTES FAMILIARES
MADRE

PADRE
VIVE: SI (X ) NO ( )
SANO
X
ENFERMO
ESCOLARIDAD Analfabeta

VIVE: SI ( X) NO ( )
SANA
X
ENFERMA
ESCOLARIDAD Primaria
completa
OCUPACIN Ama de casa
OCUPACIN Obrero
TRANSFUSIONES: NO
TRANSFUSIONES: NO
TATUAJES: SI
TATUAJES: SI
TOXICOMANAS: Negadas
TOXICOMANAS: Negadas
ALCOHOLISMO: Ocasional
ALCOHOLISMO: Diario
GESTAS:
5
PARA: 3
ABORTOS
1
CESREAS: 1
HERMANOS (#) 4
VIVOS: 3
MUERTOS: 1
EDADES: 15, 7
SANOS: X
ENFERMOS

ANTECEDENTES DE PADECIMIENTOS HEREDITARIOS


DIABTICOS ( )
CARDIPATIAS (
HIPERTENSIN ( )
HEMATOLGICAS (
)

) NEFRPATAS (

) ONCOLGICO (

MALFORMACIONES CONGNITAS (

) NEUROLGICOS (

) ALRGICOS (

RETRASO PSICOMOTOR ( X ) LITIASIS (

INFECCIOSO (

ESPECIFICAR: Hermano Mayor padece Paralisis Cerebral Infantil

ANTECEDENTES PERSONALES
NUM DE EMBARAZO: 5 CURSO NORMAL: SI (
Control PreNatal, Gastrosquisis

) NO (X)

CAUSA: Preeclampsia, Falta de

GESTACIN: 30 semanas SITIO DE ATENCIN DEL PARTO: Partera en USA

NOMBRE Y FIRMA: _____________________________ SUPERVIS


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INCREMENTO DE PESO MATERNO DURANTE EL EMBARAZO: 5Kg


PATOLOGA MATERNA: SI (X) NO ( )

PARTO EUTCICO: SI (
Gastrosquisis

) NO (X)

ESPECIFICAR: Preeclampsia

CAUSA: Distocia CefaloPelvica, Sufrimiento Fetal Agudo,

PESO: 2100 Gramos TALLA: 41 CM APGAR:6/9 ANESTESIA: SI (X) NO (

CUAL: EPIDURAL
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANA: SI ( ) NO (X) HORAS _____ APNEA NEONATAL: (X)
ICTERICIA: (
___________

CIANOSIS:

(X)

HEMORRAGIA:

CONVULSIONES (

OTROS:

_________________ INFORMACIN ADICIONAL: Se obtuvo masculino de 2100gr con doble


circular y tinte meconial

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS


PECHO MATERNO: SI (

) NO (X) DURACIN: ______________________________________

ABLACTACIN: 4 MESES

DESTETE: Inmediato

ALIMENTACIN ACTUAL (NMERO DE DAS POR SEMANA):


CARNE: 1 LECHE: 5 HUEVO: 7 FRUTAS 0 CEREALES: 0 VERDURAS: 7
LEGUMINOSAS 7

INMUNIZACIONES
APLICACIN)

(NMERO

DE

DOSIS

FECHA

DE

LTIMA

POLIOMIELITIS
(SABIN( ___
BCG ______

SARAMPIN _____

DPT O DT __________

PAROTIDITS _____

RUBEOLA ____

VARICELA ______

HEPATITIS B

HEPATITIS A

TOXOIDE
TETNICO____
HAEMOPHILUS
INFLUENZA B_____

GAMAGLOBULINA

TRAS

GAMAGLOBULINA

Madre refiere no haber acudido en fechas a realizar Inmunizaciones


ya que se encontraba trabajando en USA
DESARROLLO PSICOMOTOR (PRECISAR EDAD EN MESES)
Sigui objetos 1
Camin 21
Control anal
Datos anormales de
desarrollo

Sonri 1
Primeras palabras 17
Escolaridad
Se
observan
alteraciones
en
comprensin
de
lenguaje

Sostuvo la cabeza 2
Frases 32
Aos reprobados
Alteracin
del
lenguaje
si (X) no ( )

NOMBRE Y FIRMA: _____________________________ SUPERVIS


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Se sent solo 5
Control de vejiga
Cual:
Disartria

Dislalia,

HABITACIN E HIGIENE
ELIMINACIN DE EXCRETAS: FECALISMO ( ) LETRINA (x) TIPO INGLS (
AGUA INTRADOMICILIARIA: SI (

NO (X) BAO FAMILIAR (

CONVIVENCIA CON ANIMALES: SI (X) NO (

) COMUNAL (X )

) CUALES 2 Perros y Gallinas

NMERO DE CUARTOS EN LA CASA ( EXCLUIR BAO Y COCINA(: 2


NMERO DE PERSONAS QUE DUERMEN EN LA CASA: 7
PERSONAS EXTRAS DEL NCLEO BSICO Y PARENTESCO: 2, Tias
EL CUIDADO DEL NIO EST A CARGO DE:
MADRE ( X ) OTRO FAMILIAR ( ) GUARDERA (

PISO DE CASA: RECUBRIMIENTO ( ) CEMENTO (

) TIERRA ( X )

REFRIGERADOR: SI (
NO ( X )

) NO ( X ) TELFONO: SI (

) NO ( X )

AUTOMOVIL: SI (

EXPOSICIN A SUSTANCIAS TXICAS: SI ( ) NO ( X )


ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
INFECCIOSOS:
EDAs ALRGICOS: Paracetamol
Frecuentes
TRANSFUSIONALES 2008
QUIRRGICOS 2008
OTROS ESPECIFICAR:

TRAUMTICOS:
Fx
de
Radio y Cubito en 2010
OTROS

NOMBRE Y FIRMA: _____________________________ SUPERVIS


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EXPLORACIN FSICA
PESO: 14KG

TALLA: 96 CM

FC:156_X FR: 38_X

P. CEF:47CM

TEMP 39:7 TA:80/50 MM HG LLENADO CAPILAR: 2S

PIEL Y FANERAS: Palidez de piel y ABDOMEN:


Blando
depresible
tegumentos, deshidratacin visible a doloroso, presenta cicatriz abdominal
nivel de mucosa oral
de
aproximadamente
8cm
de
longitud, peristalsis con aumento en
frecuencia, se observa distensin
abdominal, menciona dolor tipo
colico ubicado en mesogastrio
CABEZA: Cabello bien implantado, EXTREMIDADES:
Integras
y
normocefalo
funcionales, Reflejos osteotendinosos
presentes
OJOS: Fondo de ojo normal
GENITALES:
No
se
observan
anomalias
OIDOS: Timpano no abombado, no ANO Y RECTO: Tacto rectal revela
hiperemico, se observan multiples presencia de sangre en heces
calcificaciones a nivel timpanico
NARIZ: Narinas permeables
VAS.
PERIFRICO:
No
presenta
patologia
BOCA Y FARINGE: Con deshidratacin NEUROLGICO:
Desorientado,
no
severa
cooperador
CUELLO: Presenta Brudzinski (+) COL. VERTEBRAL: Sin alteraciones
Kernig (-)
TRAX: Normolineo, CsPs limpios
bien ventilados, RsCs con aumento
de
frecuencia
e
intensidad,
arritmicos,
se
ausculta
desdoblamiento del 2do ruido,
DIAGNSTICOS
SINTOMTICOS:Enfermedad Diarreica Aguda
SINDROMTICOS: Enfermedad Diarreica Aguda
NOSOLGICOS: ____________________________________________________________
ETIOLGICOS: Enfermedad Diarreica Aguda por V. Cholerae
PRONSTICO
NOMBRE Y FIRMA: _____________________________ SUPERVIS
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PARA LA VIDA Y LA FUNCIN: Reservado


TRATAMIENTO
Eritromicina 10mg/Kg c/8hrs IV, 1500cc Sol. Hartmann p/24hrs, 1000cc Sol
Fisio p/6hrs

NOMBRE Y FIRMA: _____________________________ SUPERVIS


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