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Investigacion Accident Es

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INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO UTILIZANDO EL DIAGRAMA DE CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA

)
Autor M!uro C!"r#r! A$!r%&' ( Ju$)o *++,

Resumen: Muestra cómo aplicar la técnica del Diagrama de Causa-Efecto o de Ishikawa, a in estigación de !ccidentes de "ra#a$o% &ala#ras cla e: Diagrama Causa-Efecto, Ishikawa, accidente de tra#a$o, in estigación 'na e( ocurrido un accidente la#oral, o de tra#a$o, entendiéndose como tal lo esta#lecido en el apartado ) del !rt*culo ))+ de la ,e- .eneral de la /eguridad /ocial, igente a la fecha 012234 en Espa5a, como: 6lesión corporal 7ue el tra#a$ador sufra con ocasión o por consecuencia del tra#a$o 7ue e$ecute por cuenta a$ena8, se inicia una serie de procesos formalidades especificadas por las le-es - reglamentos, propios de cada Estado, tendientes a efectuar - registrar el accidente, con fines 7ue an desde lo puramente estad*stico - #urocr9tico, hasta la intención seria responsa#le de la organi(ación, de e itar en el futuro la repetición de un suceso, cu-as consecuencias siempre significan una pérdida social económica, a eces, irrepara#le% ,as personas encargadas de in estigar lo sucedido, de#en efectuar una erdadera in estigación detecti esca para poder esclarecer lo 7ue realmente sucedió% E:isten muchos recursos, adaptados a la normati a de cada pa*s, 7ue e:plican, por medio de formularios - cuestionarios, la manera de efectuar esta in estigación, as* 7ue no entraré en detalles de ese tipo, m9s #ien, e:pongo a7u* una metodolog*a, 7ue si #ien tiene su origen en el 9m#ito de la Calidad, es de uso uni ersal para aplicar en situaciones en las 7ue se de#en estudiar relaciones de causa-efecto, - 7ue utili(ada de manera sistem9tica, proporciona un camino a seguir ante situaciones a conflicti as dentro de la empresa% eces comple$as -

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o tam#ién.efectos. o de riesgo la#oral. ideó un método gr9fico sencillo. pero tam#ién de salud.aoru Ishikawa.Con el fin de a-udar a generar ideas para identificar las causas 7ue originan un pro#lema de: calidad de productos o ser icios.S6UEDA ACTIVA DE LAS CAUSAS7 ES NECESARIO4 MUCHAS VECES4 RECOLECTAR OTROS ANTECEDENTES • A:UDA A COM1ROBAR : VALIDAR EL CONOCIMIENTO 6UE SE 1OSEE SOBRE EL 1ROBLEMA A RESOLVER • 1ERMITE VISUALIZAR EL 1ROBLEMA : SUS CAUSAS HASTA LOS M5NIMOS DETALLES 1 . o al menos minimi(ar sus efectos. el ingeniero $aponés .r9ficamente. luce as*: CAUSA 1RINCI1AL 2 CAUSA 1RINCI1AL * EFECTO O 1ROBLEMA CAUSA SECUNDARIA CAUSA 1RINCI1AL 3 CAUSA MENOR Figura Nº 1 BENEFICIOS DE ESTA HERRAMIENTA • AL CONSTRUIRLO4 SE GENERA CONOCIMIENTO EN TORNO A UN 1ROBLEMA ES1EC5FICO 6UE NECESITA SER RESUELTO • LAS IDEAS SON GENERADAS 1OR LAS MISMAS 1ERSONAS 6UE TRABAJAN EN EL 1ROCESO7 8STAS A1ORTAN SU E91ERIENCIA : CONOCIMIENTO4 LO 6UE CONLLEVA4 AL A1RENDIZAJE DE NUEVOS CONOCIMIENTOS SOBRE EL 1ROCESO • RE6UIERE UNA B.relaciones de organi(ación entre las aria#les% Este método se conoce como D)!-r!. para presentar una cadena de causas . comprensi#le mane$a#le por cual7uier miem#ro de la organi(ación.poder as* o#tener las causas . para poder as* suprimirlas. .! C!u/! E0#%to. entre otros. diagrama 6Espina de &escado8 o de Ishikawa% . en los a5os +2 del siglo pasado.

LTIMO4 ES 1RECISO VERIFICAR 6UE TODOS LOS FACTORES EST8N INCLUIDOS EN EL DIAGRAMA7 SI LO EST<N4 : SI HAN 6UEDADO ADECUADAMENTE UBICADAS SOBRE EL DIAGRAMA4 ENTONCES SE CONSIDERA 6UE 8STE HA SIDO TERMINADO D . éste es el momento para constituir un E7uipo para estudiar el caso espec*fico 7ue se est9 in estigando% . o similar. se impondr9n las opiniones del miem#ro con m9s autoridad $er9r7uica o técnica.no m9s de cinco% Estos n@meros 6m9gicos8 son los recomendados.resumir los acuerdos . pero no siempre se encuentra personal con la de#ida capacitación al respecto% 'na e( designados los miem#ros del E7uipo In estigador.o ideal ser9 un e7uipo de no menos de tres personas . entre cu-as funciones est9 la in estigación de accidentes. se seleccionar9 un 6&residente8.En nuestro caso.luego.? A'E <? E/"B E/CRI"? <? E/"B DICC?8% Regla de ?ro en el d*a a d*a de cual7uier ?rgani(ación% PROCEDIMIENTO DE CONFECCIÓN DEL DIAGRAMA CAUSA EFECTO • • • • • • ES1ECIFICAR EN FORMA E91L5CITA EL ACCIDENTE 6UE SE DESEA ANLIZAR4 IDENTIFICANDO LOS ACTORES4 UBICACIÓN F5SICA : TEM1ORAL SE ESCRIBE EL ACCIDENTE A LA DERECHA : SE TRAZA UNA FLECHA GRUESA DE IZ6UIERDA A DERECHA ES NECESARIO REUNIRSE : CONVERSAR CON TODAS LAS 1ERSONAS RELACIONADAS CON EL ACCIDENTE SE IDENTIFICAN LAS CAUSAS 1RINCI1ALES : SE ESCRIBEN ALREDEDOR DE LA FLECHA GRUESA SE IDENTIFICAN LAS 1OSIBLES CAUSAS SECUNDARIAS 6UE GENERAN CADA UNA DE LAS CAUSAS 1RINCI1ALES : SE INCOR1ORAN AL DIAGRAMA 1OR . el e7uipo re7uiere de la aplicación de técnicas espec*ficas de 6Dirección de E7uipos8 para o#tener frutos. por7ue con menos de tres componentes. encargado de orientar las discusiones . intentar eliminarlas para e itar su repetición% /i no se ha constituido formalmente un Comité &aritario. con seguridad. minimi(ando el aporte del segundo miem#ro% Con m9s de cinco miem#ros. el 6Efecto o &ro#lema8 es el !CCIDE<"E DE "R!=!>? cu-as causas hemos de primero in estigar . no se puede ha#lar de una interacción propia de un e7uipo.resultados a 7ue se llegue cada e( 7ue se re@nan% <unca se ha#r9 de ol idar a7uello de: 6.

?/ )'%$uD#' #$ M!'!-#. inspección in situ. se puede consultar el !punte de Me$oramiento Continuo en mi p9gina http:EEwww%mauroca#rera%es e:istiendo en la Red miles de otras fuentes.#Kor 'o/ =#/%r)"! $! %!=#'! =# /u%#/o/ Eu# $$#L!ro' ! Eu# /# Bro=uK#/# #$ !%%)=#'t# Eu# /# #/t? )'L#/t)-!'=o7 MATERIALES MANO DE OBRA Figura Nº 2 ACCIDENTE M8TODOS MA6UINARIA MANAGEMENT <o profundi(aré en todas las técnicas de entre istas a testigos. etcétera. -a 7ue ello escapar*a al 9m#ito de esta gu*a% Ca.#/ D !I' =# $!/ J #.B$#!r #$ .#/4 otro/ =# $!/ H #.)#'=! !$ >!%#r #$ !'?$)/)/4 %o' #$ 0)' =# @or=#'!r $!/ )=#!/A4 !-ruB!r $!/ %!u/!/ #' %u!tro ru"ro/ Br)'%)B!$#/4 %orr#/Bo'=)#'t#/ ! M!t#r)!$#/4 MCto=o/4 M!'o =# O"r! D M!Eu)'!r)!7 H!D Eu)#'#/ !=#.")#'t#7 A/F4 >!D Eu)#'#/ >!"$!' =# $!/ G #.#/7 S# =#"# #.e:celentes fuentes en Internet .en la a#undante #i#liograf*a% "ampoco se de#e ol idar 7ue el Diagrama Causa Efecto es sólo una Cerramienta Estad*stica de un con$unto de ellas% &ara ma-or información. de seguro m9s completas% <os concentraremos a7u* en la aplicación a un e$emplo pr9ctico para clarificar ideas% F .Cto=o Eu# . recolección de datos. 7ue se utili(an para in estigar un accidente.#'t ($! G#r#'%)!) # )'%$u/o #$ M#=)o A.S# r#%o.

no corresponde a ninguna Empresa espec*fica . con estanter*as a arios ni eles .peatones.los presentes de lo 7ue esta#a pasando. peso .sólo se ha e:puesto con fines e:plicati os4% Reunido el e7uipo. 7ue si #ien se #asa en hechos reales.E/ implicados en el hecho: &areciera no ser un factor murele ante en este caso.facilidad de mane$o entre otras caracter*sticas4% + . rotulación. pero 6por los ner ios8. inflama#ilidad. aplican la técnica del Diagrama Causa-Efecto para empe(ar a ordenar las ideas . la carretilla ten*a funcionando todas las se5ales luminosas .sonoras 7ue ad ert*an la manio#ra de retroceso% !l aplastar a su compa5ero. cuando se trata de un proceso de manufacturación.de altura considera#le. 7ue no es el casoH por lo 7ue se de$a de lado por el momento% 0/i fuese un proceso de manufactura. la carretilla al efectuar una manio#ra de retroceso. siéndolo en general. continuó retrocediendo. se utili(an carretillas autopropulsadas para alcan(ar las mercanc*as% Mientras se ser *a un &edido. con luminosidad deficiente% Esto ocurrió casi al finali(ar la $ornada de tra#a$o . en lugar de detener el eh*culo o cam#iar la dirección de mo imiento. agra ando as* el efecto del accidente% <o ha#*a se5ali(ación de pasillos diferenciados para eh*culos .orientar sus l*neas de acción% /e plantean preguntas a responder e in estigar% . 0otros dicen 7ue por7ue am#os actores esta#an escuchando sus respecti os reproductores M&D4.o ideal es 7ue la respuesta a una pregunta.restos de tra#a$os anteriores.se ha repetido con cierta frecuencia% 0Este es un caso ficticio. el conductor fue ad ertido a oces por la *ctima . hasta agotar las posi#ilidades% M!"ERI!./I"'!CIG<: En un almacén. ha#r*a 7ue estar atentos a cosas como la to:icidad de la materia prima. a un miem#ro del personal 7ue pasa#a por all*% /eg@n los testigos. genere m9s interrogantes. aplastó contra los estantes. por lo dem9s el pasillo esta#a parcialmente o#struido por género fuera de lugar .

en éste . temeridad o desconocimiento de las normas por parte del "ra#a$ador% IEl conductor de la carretilla esta#a capacitado para efectuar su la#orJ% IEsta#an los implicados atentos a su entornoJ% IAué antigKedad ten*anJ% IEsta#an respetando todas las normas . muchas eces una causa importante del accidente est9 en la ine:periencia.procedimientos esta#lecidos para la manio#raJ% ICu9ntas horas lle a#an tra#a$andoJ% ML"?D?/: IE:iste un procedimiento so#re la manera de lle ar a ca#o esta la#orJ% I.os procedimientos son conocidos por todos los implicadosJ% I/e audita de alguna manera el cumplimiento de los procedimientosJ IE:isten pasillos de circulación seguraJ% I/e controla la manio#rasJ% M!A'I<!RI!: IReci#e el mantenimiento adecuadoJ% IMuncionan todos sus mecanismos de seguridadJ% IEra la ma7uinaria adecuada para efectuar la la#or 7ue se esta#a desarrollandoJ% IEsta#an homologados todos los elementos utili(adosJ En este punto. pues si un proceso est9 #ien dise5ado documentado.importante.en la ma-or*a de los casos. agregan otros factores. lo 7ue se har9 seg@n sea la cultura de la empresa donde se aplica la metodolog*a% elocidad de despla(amiento de los eh*culosJ% I/e restringe el acceso a la (ona de N .M!<? DE ?=R!: /* parece 7ue es un factor mu. olc9ndose a profundi(ar los aspectos encontrados% Es el momento de utili(ar alguna técnica estad*stica #9sica. como se di$o. hasta diagramas de &areto o correlaciones entre los factores encontrados% ?tras. desde un simple gr9fico. muchos usuarios de esta técnica detienen la in estigación.

no est9 mu. o sea.le$os de lo 7ue encontrar*amos en un caso real. entendida en el sentido 6-an7ui8 de la pala#ra: 6a cargo de8.entre ellos los grandes 6gur@es8 de estas materias. 7ue en nuestra cultura.si anali(amos con detención algunas de las causas e:puestas.pasillos #ien definidos MAQUINARIA MÉTODOS /i #ien este es sólo un e$emplo. 0suponiendo 7ue hemos encontrado respuestas las interrogantes planteadas4: MANO DE OBRA MATERIALES Figura Nº 3 conductor no capacitado <o rele antes Comportamiento temerario de "ra#a$ador accidentado "ra#a$adores desconocen las normas Matiga por muchas horas de tra#a$o EFECTO ACCIDENTE . m9s de un O2P. si toca responsa#ili(ar a alguien. insisten mucho en 7ue la causa principal de todos los pro#lemas. est9 en el management. . o sea en la gerencia.Casta a7u*. se refiere a los 3 . el diagrama podr*a lucir as*. eremos 7ue muchas no e:istir*an con una super isión adecuada. es por ello 7ue muchos autores.as se5ales de ad ertencia a eces fallan <o se puede asegurar el #uen estado de los frenos <o ha. .restricción de acceso a (ona de manio#ras <o se siguió el &rocedimiento Esta#lecido Qelocidad no controlada <o ha.

mu. est9 en la poca importancia 7ue se le da a ni el gerencial a estas materias de pre ención% En ocasiones es la e:cesi a delegación. -a 7ue rara e( los encargados admitir9n 7ue son la causa final de un accidente .sus consecuencias% .no sólo un eslogan .$efes intermedios 7ue de#ieran hacer respetar los procedimientos .$ustifica#le% &ero adem9s un directi o inteligente. o sea. el uso del Diagrama de Causa-Efecto creado por Ishikawa para atacar los pro#lemas de Calidad. poder cuantificar el costo 7ue significan las horashom#res perdidas . es el del dinero. apunta a un pro#lema de calidad en nuestra gestión de la empresa% O .as me$ores armas son la diplomacia por un lado . implica un gasto e:tra. sino 7ue tam#ién de su de#ido cumplimiento% Mi e:periencia me indica 7ue la causa de muchos .por otro. el idioma me$or entendido por los directi os. 7ue la pérdida 7ue significa un accidente. supera con creces el costo de por e$emplo un casco protector o (apatos de seguridad% !7u* se pisa terreno pantanoso. la ninguna preocupación de parte de los $efes por hacer cumplir los preceptos legales igentes.en otras m9s. sin conce#ir si7uiera. en otra el escamoteo de recursos . pronto se con ence 7ue a7uello de: 6el recurso m9s alioso de una Empresa es el Recurso Cumano8. muchas eces pensando 7ue ce5irse a la le-.7ue cuidarlo con esmero% En conclusión.las multas o so#retasas 7ue de#er9 pagar la empresa% En ocasiones. entendi#le . pues un accidente indica un mal funcionamiento de un &roceso.a los $efes de ma-or $erar7u*a 7ue de#ieran preocuparse no sólo de 7ue e:istan tales procedimientos. es una realidad .muchos accidentes. se puede adaptar perfectamente a 5la in estigación de las causas de un accidente la#oral.por tanto ha. lo 7ue no es en a#soluto sorprendente. lo cual es lógico.

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