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PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA Capítulo Primero. Fracturas. Fracturas del Miembro Inferior.

FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR Son aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor. De acuerdo con el nivel de la fractura, se clasifican en: Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur: son aquéllas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento. Son de ocurrencia excepcional. Fracturas del cuello del fémur: aquéllas ubicadas entre un plano inmediatamente por debajo del límite del cartílago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocantereano. Fracturas pertrocantereanas: son aquéllas que cruzan oblícuamente el macizo troncantereano, desde el trocánter mayor al menor. Fracturas subtrocantéreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocánter menor.

FRACTURAS DEL CUELLO DEL FEMUR Varias son las circunstancias que obligan a que esta fractura deba ser conocida en todos sus aspectos, por todo médico que tenga la responsabilidad de la salud de una comunidad: Probablemente sea una de las fracturas más frecuentes; en un servicio de la especialidad del área metropolitana fácilmente hay 6 a 8 fracturados de cadera en evolución. Ocurren en cualquier comunidad social, especialmente donde haya personas de más de 60 años. El reconocimiento precoz y la adopción inmediata de medidas terapéuticas básicas, son trascendentes en el futuro del paciente. Con elevada frecuencia, del proceder del médico en estos primeros días después del accidente, depende el futuro y aun la vida del enfermo. Clasificación Han sido varios los puntos de vista que han determinado tantas clasificaciones. 1. Clasificación anatómica: está determinada por el nivel de la línea de fractura. Así se las clasifica en: Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartílago de crecimiento; generalmente tiene una orientación algo oblícua, de modo que compromete un pequeño segmento del cuello del fémur. Son las más frecuentes. Fractura transcervical (o medio cervical): el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral. Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello en la cara interna del macizo trocantereano (Figuras 23 y 24).

3. la falta de enclavamiento de las superficies óseas. (c) Fractura basi-cervical. le imprime al fémur un desplazamiento en rotación externa. determina que los fragmentos se encuentren. encajados. la avascularidad de la epífisis es completa y la necrosis avascular es inevitable. Así. (d) Fractura intertrocantérea. Significado anátomo-clínico de esta clasificación: los distintos niveles de cada uno de estos tres tipos de fractura. no así las por adducción. referida a la horizontal. van determinando un progresivo daño en la vascularización del cuello y la cabeza femoral. puede tenerse la seguridad que la totalidad de los vasos nutricios de la cabeza femoral están comprometidos. cuando el rasgo de fractura está ubicado en el plano sub-capital. en la fractura por adducción. el rasgo de fractura tiende a ser horizontal. (b) Fractura medio-cervical.Figura 23 Fracturas del cuello del fémur. Por el contrario. Fracturas por abducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo inferior a 30 grados. y se mantiene por razones históricas. La vascularización epifisiaria aportada por la arteriola del ligamento redondo es irrelevante. ello determina que la indicación terapéutica sea quirúrgica. como lo creyó erróneamente Pauwels. a su vez. Clasificación anatómica. al presentar el plano de fractura casi horizontal. La terminología "por abducción o adducción" no tiene relación con el mecanismo de producción de la fractura. Figura 24 Fractura subcapital de cuello del fémur. las superficies óseas pueden deslizarse una sobre la otra por acción de los músculos pelvitrocantéreos. con frecuencia. determina que la fractura sea de difícil reducción e inestable. tiende a ser vertical. en la medida que el rasgo de fractura va siendo más proximal (más cerca de la cabeza). El fragmento distal se encuentra ascendido y fuertemente rotado al exterior (Tipo IV de Garden). (a) Fractura sub-capital. Con frecuencia en este tipo de fractura. la rotación externa. Fracturas por adducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo superior a 50 grados. En el primer caso. Según estado de reducción y grado de estabilidad: reuniendo en uno solo los dos factores considerados (nivel de la fractura y orientación del rasgo). se las ha clasificado en dos grupos: Fracturas reducidas y estables. que se inserta en el trocánter menor. la acción del músculo psoas-ilíaco. en que el plano de fractura es casi vertical. . mayor va siendo el número de arteriolas cervicales lesionadas. El ascenso. Las fracturas por abducción son raras. la epífisis femoral evoluciona hacia una necrosis aséptica. la contractura de los músculos pelvitrocantéreos ayudan al encajamiento de los fragmentos y hacen que la fractura sea estable. 2. en el segundo caso. Importancia de la clasificación de Pauwels: la fractura por abducción. (e) Fractura sub-trocantérea. Clasificación de Pauwels: tiene relación con la orientación u oblicuidad del rasgo de fractura.

5. Concretamente. Fracturas extracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por fuera del plano de inserción de la cápsula. con los caracteres de una fisura a veces inadvertida. c. sin desplazamiento de los fragmentos. Se identifican con las fracturas mediocervicales por adducción (Garden III). aun con desplazamiento de los fragmentos si. desplazadas. Ambas formas pueden derivar hacia formas completas. Si ocurren en gente joven. El rasgo de fractura es incompleto. Se identifican con la fractura por abducción y subcapital (Garden I). El segundo aspecto. lo tiene en cuanto al grado mayor o menor de estabilidad de un segmento sobre el otro. corresponden a las fracturas basi-cervicales y pertrocantéreas. Pueden ocurrir a cualquier edad y se manifiestan como expresión de un agotamiento de la resistencia de la laminilla ósea a movimientos repetitivos. Corresponde en general a las fracturas mediocervicales por abducción (Garden II). . y los fragmentos se encuentran encajados. Clasificación de Garden: se basa en las características anatómicas del rasgo de fractura. no encajada. con rotación y ascenso parcial del segmento distal del cuello. El primer aspecto tiene importancia en cuanto al compromiso vascular del cuello y cabeza femoral. Así. Según el nivel en relación a la inserción capsular: Fracturas intracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por dentro del plano de inserción distal de la cápsula en el perímetro cérvico trocantereano. al pasar inadvertidas. generalmente de flexo-extensión. generalmente medio-cervicales. El tercer aspecto dice relación con la mayor o menor posibilidad de reducción estable y correcta de los fragmentos de fractura. Fractura completa sin desplazamiento: hay una fractura completa. Mayor o menor grado de impactación de los fragmentos.Fracturas desplazadas e inestables. vienen a corresponder a las fracturas subcapitales y mediocervicales. sometidos a exigencias físicas desproporcionadas a su verdadera capacidad física. Fracturas completas con desplazamiento total: en ellas el rasgo es vertical. todas las clasificaciones se basan en tres hechos verdaderamente importantes: a. sin atender al nivel en que se producen: Fracturas por stress o por fatiga: son extraordinariamente raras. 4. las divide en 4 grupos. corresponden a deportistas mal entrenados. el enfermo sigue deambulando. con ascenso y rotación externa del segmento cervical distal (Garden IV). si ocurre en personas de edad avanzada. generalmente son en personas con fenómenos de osteoporosis senil. Se corresponden con las fracturas por adducción mediocervicales (Figura 25) En resumen. Nivel del rasgo de fractura. que puede iniciarse en la cortical superior del cuello femoral (forma trasversa o por tensión) o en la cortical inferior (por compresión). inestables. Fractura completa con desplazamiento parcial de los fragmentos: corresponden a fractura de rasgo vertical u oblícuo. Fractura impactada: son aquellas en las que el rasgo es sensiblemente horizontal. b. Oblicuidad del rasgo.

Imposibilidad para elevar el talón de la cama. es posible la estadía de pie y aun la deambulación. casi patognomónicos. Con mucho mayor frecuencia del sexo femenino. Sintomatología Los hechos clínicos que rodean a esta lesión son muy característicos. irradiado a la cara interna del muslo y aún hasta la rodilla. no hay: Aumento de volumen del muslo. Es un signo siempre presente. en la mayoría de los casos es absoluta. magnitud del desplazamiento. En estos casos debe seguir la sospecha de una fractura en hueso patológico. Diagnóstico Se basa en los hechos clínicos de la anamnesis y del examen físico: . extra-articular. Ligera abducción del muslo. por el ascenso del segmento femoral. corresponde a casos en que el paciente se desploma porque se fracturó mientras caminaba o cuando sostenía todo el peso del cuerpo en un solo pie. en franca desproporción con la gravedad del daño óseo. La poca intensidad del dolor. Ello se explica porque la fractura del cuello del fémur casi en todos los casos es intra-articular. dependiendo del grado de la lesión ósea. determinado por la contractura muscular de los pelvi-troncantéreos. y aumento de volumen por la acción inflamatoria de la hemoglobina libre en las partes blandas. generando una hemorragia en la cavidad articular que aísla el hematoma del medio circundante. son causas frecuentes de error diagnóstico. En general. quedando la fractura inadvertida. Se manifiesta en la zona del pliegue inguinocrural. Rotación externa. su irradiación al muslo. que presenta gran equímosis en las partes declives de la raíz del muslo. no desplazadas y encajadas. y de gran valor diagnóstico frente a un cuadro clínico en que los otros signos sean poco relevantes. unido a la escasa magnitud del traumatismo.De la combinación de estos hechos se deduce el criterio terapéutico. pero en fracturas sub-capitales. Los hechos que configuran el cuadro clínico son siempre los mismos: Paciente de edad avanzada: 50 años o más. difíciles de detectar en fracturas sub-capitales o medio-cervicales. Impotencia funcional. traumatismo de escasa magnitud. etc. Es frecuente que no se compruebe un traumatismo directo sobre la cadera (caída). por acción del músculo psoas-ilíaco. Merece destacarse el hecho que. sea ortopédico o quirúrgico: enclavijamiento del cuello o sustitución protésica. a pesar de ser ésta una fractura en un segmento óseo importante. Ello permite diferenciarla de inmediato de la fractura pertrocantérea. Dolor de intensidad variable. Miembro inferior más corto. Las dos deformaciones señaladas pueden ser de mínima cuantía. reducidas y encajadas. aunque con ayuda de terceras personas o de bastón. también ello se suele constituir en causal de errores de diagnóstico. Ni equímosis en las partes blandas vecinas.

Se trata de una intervención de gran envergadura. En la mayoría de los casos no hace sino confirmar la sospecha diagnóstica. Todo lo anterior se agrava en un paciente senil. La fractura lleva implícito un elevado riesgo de pseudoartrosis o necrosis aséptica de la cabeza femoral. etc. Abducido. hasta que un muy buen estudio radiográfico demuestre lo contrario. Si la intervención escogida es una osteosíntesis o si el tratamiento es ortopédico. Radiografía de cadera fracturada en proyección axial. implica un muy largo período de reposo en cama. con toda la gama de riesgos que ello implica. La proyección axial no siempre es posible por dolor. Rotado al externo. etc. Estudio radiográfico Corresponde a un examen imprescindible y de realización urgente. condición del paciente. Miembro inferior: Más corto. en lo posible con rotación interna. existencia y magnitud del desplazamiento de los fragmentos. agregando información referente al sitio exacto del rasgo de fractura. Traumatismo generalmente de poca magnitud y desproporcionado a las consecuencias clínicas. Dolor en base del muslo irradiado a la cara interna. Informa además de otros hechos anexos importantes en el pronóstico y tratamiento: existencia y magnitud de procesos artrósicos. El diagnóstico debe ser mantenido.Enferma(o) de edad avanzada. Resulta aconsejable. Impotencia funcional. lo que permite valorar la longitud real del cuello femoral. las lesiones óseas propias de las fracturas son prácticamente indistinguibles con las de un foco tumoral osteolítico. . La existencia de este cuadro sintomatológico con todos o tan sólo algunos de estos síntomas y signos. el envío de una biopsia ósea del foco de fractura. debe bastar para plantear de inmediato la posibilidad de una fractura del cuello del fémur. Las razones son obvias: La mayoría de los casos es de indicación quirúrgica. osteoporosis. de una lesión osteolítica (fractura en hueso patológico). Técnica del examen: debe solicitarse: Radiografía de pelvis con rotación interna de la cadera sana. La interpretación radiológica debe ser muy cuidadosa y prudente. frente a la más mínima duda en la interpretación del cuadro. con serio deterioro orgánico. su orientación. Puede resultar muy difícil el diagnóstico diferencial entre la imagen radiográfica de una fractura del cuello del fémur con la de una fractura en hueso patológico (mieloma o metástasis). No levanta el talón del plano de la cama. y con frecuencia no se solicita. Pronóstico La fractura del cuello del fémur debe ser considerada como de extrema gravedad. Radiografía de la cadera fracturada. que nos informa del grado de rotación de los fragmentos. cualquiera sean sus características anatomopatológicas.

Escaras (6° .15° día). ha determinado que la indicación terapéutica en casi todos los enfermos sea quirúrgica. Infección de la herida (3° . plazo largo. toda vez que obligaba al paciente a una larga estadía en cama. tienen riesgo de muerte: Complicaciones intraoperatorias: Shock operatorio. Paro cardíaco.7° día). por sí solas. Infección urinaria (4° . Shock post-operatorio (horas). que se extiende a 2 ó 3 meses durante los cuales el enfermo debe permanecer semi postrado en su cama. b.30° día). El panorama terapéutico cambió con el advenimiento de la sustitución protésica que permite. previa reducción de la fractura. Pseudoartrosis. c. Artrosis degenerativa de cadera. c. b. Complicaciones post-operatorias (en orden cronológico): Asfixia post-operatoria (minutos). Demencia arterioesclerótica (10° .5° día). Hasta hace 30 años atrás. Abandono de lecho. Tratamiento quirúrgico: históricamente los objetivos perseguidos por el tratamiento quirúrgico han sido siempre los mismos: a. el traumatólogo no tenía otro procedimiento técnico que el enclavijamiento del cuello femoral. d.su posible levantada y deambulación precoz&endash.2° día). pero el objetivo ideal no estaba cumplido. El riesgo vital que implica esta lista de posibles complicaciones. Accidente anestésico. muchas de las cuales. hasta que la osteogénesis reparadora formara el callo óseo. El avance en las técnicas del cuidado y tratamiento de pre. Neumonía (1° . Rápida rehabilitación. Necrosis aséptica de la cabeza femoral. cumplir . Deambulación precoz. casi en forma ideal. Se consigue así la inmovilización y contensión de los fragmentos. Ortopédico. Secuelas: a. se acrecienta en la medida que el paciente sea portador de patologías previas. Acortamiento del miembro.La intervención quirúrgica lleva envuelto el peligro de complicaciones.10° día) Enfermedad tromboembólica (7° . unido al objetivo esencial del tratamiento de estos enfermos &endash. Tratamiento El médico puede plantear el tratamiento según dos procedimientos distintos: Quirúrgico. las indicaciones de tratamiento ortopédico son excepcionales. intra y post-operatorio de los enfermos quirúrgicos.

Corresponde a una indicación muy discutible que debe ser cuidadosamente considerada. Fracturas transcervicales o basicervicales. Prótesis de sustitución Dos de las técnicas empleadas en la sustitución protésica de la cadera: I. en enfermos jóvenes y en buenas condiciones generales. Prótesis total: implica el reemplazo simultáneo del componente protésico femoral y el cotiloídeo. III. encajada y estable. y debe ser perfecta. los riesgos de necrosis avascular son elevados. en acentuado mal estado general o con pocas expectativas de vida. Prótesis de sustitución. considerando que es preferible preservar el cuello y cabeza femoral si ello es posible. Enclavijamiento del cuello femoral (osteosíntesis). Procedimientos quirúrgicos I. II. Sin embargo. con pocas expectativas de vida. antes que sustituirla por la mejor de las prótesis. levantada y deambulación precoz. reducciones deficientes. en enfermos de edad avanzada. en enfermos muy ancianos. de rasgo oblícuo o vertical. Fracturas aún desplazadas. desplazadas. . dejando intacto el componente cotiloídeo. aun cuando la osteosíntesis sea estable. frente a la sustitución protésica que ofrece la extraordinaria ventaja de rehabilitación. Prótesis parcial: es aquélla en la cual la sustitución se limita al reemplazo del vástago femoral (cabeza y cuello). Enclavijamiento del cuello femoral El campo de sus indicaciones se va estrechando cada vez más. Indicaciones Fracturas recientes transcervicales y básicocervicales en enfermos jóvenes (menores de 50 años) y en buenas condiciones generales. Enfermos en muy mal estado general. siguen persistiendo indicaciones muy precisas de osteosíntesis de la fractura. Indicaciones: Fracturas sub-capitales. La indicación resulta inobjetable si la fractura está reducida. Fracturas subcapitales. II. Contraindicaciones de la osteosíntesis Enfermos muy ancianos. La reducción de la fractura suele ser extremadamente difícil.los objetivos perseguidos: rehabilitar y sobre todo levantar y hacer deambular muy precozmente al enfermo recién operado. Extirpar la cabeza femoral (operación de Gidlerston). de muy difícil o imposible reducción. desplazadas. Aun en las mejores condiciones técnicas. con seguridad llevarán a la falta de consolidación y a la necrosis de los fragmentos óseos.

sin las limitantes impuestas por edad o condiciones del estado general. seniles. mayor expedición quirúrgica. disminución del tiempo operatorio. y ello especialmente en enfermos relativamente jóvenes. Existencia de lesiones infectadas: escaras de decúbito. Fracturas en hueso patológico. etc. completa y honesta explicación de parte del médico tratante. Enfermos con un claro estado de demencia (agresivos.Indicaciones: Fracturas subcapitales en pacientes relativamente jóvenes. alejamiento geográfico. parapléjicos. que comprometen el cuello femoral. en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida. una sustitución protésica. etc. falta de especialista. determinan que los índices de morbilidad y mortalidad vayan progresivamente descendiendo. La mejoría de la técnica. A pesar de todo ello. posteriormente. cada vez mejor control pre. De este modo. intra y post-operatorio en enfermos de alto riesgo. depresivos. cuando las circunstancias lo permitan o lo aconsejen. parkinsonianos. etc. por fractura o migración de los elementos metálicos usados. Pseudoartrosis del cuello femoral. la indicación de prótesis total va abarcando la casi totalidad de fracturas del cuello de fémur. etc. y sin posibilidades de colocar una prótesis.). la determinación de la modalidad técnica seguirá siendo un problema de consideración personal del médico tratante. Fracaso quirúrgico en fracturas del cuello del fémur.). quemaduras.). negativismo. en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida Fracturas en que hay marcados signos clínicos y radiológicos de artrosis degenerativa. Tenaz negativa de los familiares a permitir la operación. . etc. Enfermos que ya se encontraban postrados en cama o silla de ruedas (hemipléjicos. osteo-mielitis. Extirpar la cabeza femoral Indicaciones Enfermos muy ancianos y con avanzado deterioro orgánico. desprendimiento de los segmentos protésicos.). intervenidas con osteosíntesis. En situaciones tales que hagan imposible la colocación de una prótesis o un enclavijamiento (inadecuada infraestructura. a pesar de haber recibido una clara. Contraindicaciones de cualquier procedimiento quirúrgico Puede ocurrir que el cirujano se enfrente a casos en que haya contraindicación formal de emplear cualesquiera de los tres procedimientos quirúrgicos señalados: Pacientes con tal estado de compromiso del estado general. que resulta evidente el riesgo de muerte con el acto operatorio. Fracaso de un enclavijamiento del cuello femoral o de una prótesis (infección. de acuerdo con la persona de su enfermo. Pseudoartrosis muy invalidante por dolor. El procedimiento deja abierta la posibilidad de realizar. arterioescleróticos. Necrosis aséptica de la cabeza femoral. con enfermo agobiado por dolor e imposible de trasladar.

acentuando al extremo las medidas de cuidados médicos para salvar la vida de su enfermo. están logrando recuperaciones insospechadas. . existe una situación que elimina cualquiera de las contraindicaciones señaladas: es la existencia de dolor intratable. Buen grado de humedad ambiental. bien calefaccionada. el enfermo logra sobrevivir y volver a una vida aceptablemente normal. etc. No es infrecuente que sea la propia familia que. Diaria evacuación intestinal. Escrupuloso aseo de esponja. Ejercicios diarios de función muscular y respiratoria. ante esta situación. con dedicación exclusiva. Extender este instructivo a la auxiliar que cuidará al enfermo. es inconmesurable. se sentirá muy halagada de compartir la responsabilidad con el médico. psico-afectivas y de control de cumplimiento de sus instrucciones. por ineficaz. Mantener muy bien informada a la familia de la evolución de la enfermedad del paciente. pese a lo esperado. Es ideal contratar a una buena auxiliar de enfermería. aun cuando exista la convicción de un riesgo elevado de muerte quirúrgica. sobre todo considerando que con ello se les niega la única posibilidad de sobrevida. fricciones alternadas de vaselina y alcohol. sobre los objetivos y técnicas indicadas por el médico. antes de negarle la posibilidad quirúrgica. conciente del peligro. Tratamiento del enfermo post-operado o del que no se opera Objetivos: prevenir y tratar cada una de las complicaciones nacidas de la operación. el procedimiento de usar a un miembro de la familia para el cuidado del enfermo. La experiencia ha demostrado que con mucha frecuencia. Pieza aireada. Instruir a un miembro responsable de la familia. experta en cuidados de enfermos de este tipo. La responsabilidad del médico tratante. del postoperatorio y de la postración. Abundantes líquidos. estimamos como muy útil el someter a estos enfermos a la consideración de médicos expertos en evaluación de riesgo quirúrgico (UTI). A pesar de todo lo expresado. Control médico semanal y ello por razones médicas. solicite la intervención. intra y post-operatorios. el médico debe plantear la indicación quirúrgica. Frente a este hecho. El médico está en su derecho al acceder a ello. familiares. No permita que se le agobie con problemas económicos. Los progresos en las técnicas en los cuidados pre. Muy buen ambiente afectivo para con el enfermo. Muy buen cuidado de enfermería. y merece una profunda consideración. sobre todo aquella sustentada en un notorio mal estado general del enfermo. Prevenir escaras.El cirujano debe ser extremadamente cauteloso en plantear cualquiera de las contraindicaciones expresadas. No resulta recomendable.

pueden generar una hemorragia cuantiosa (1 ó 2 litros). apreciables desplazamientos de fragmentos óseos. o bien lesiones viscerales o esqueléticas de otros segmentos (pelvis. adultos y niños. por ello es dable sospechar graves lesiones de partes blandas (músculos). los segmentos óseos desplazados con facilidad pueden comprimir. Pero la acción potente de los músculos que en ella se insertan. Ello le confiere una excelente vascularización que favorece la rápida formación del callo óseo. sin otra complicación vascular. transformando así al fracturado en un accidentado grave.FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL Hechos anatomicos importantes La diáfisis femoral se extiende desde un plano horizontal a 3 cm por debajo del trocánter menor. con riesgos de lesiones vasculares o de troncos nerviosos. desgarrar o seccionar la arteria o vena femorales. nerviosa. Todos estos enfermos deben ser considerados como politraumatizados graves y su terapéutica debe ser ajustada a esta condición. con los caracteres propios de un politraumatizado. de los grandes desplazamientos que con frecuencia se encuentran. Muy cercanos al cuerpo del hueso se encuentran los vasos femorales. son los responsables. así como la de las grandes masas musculares al ser desgarradas por los segmentos fracturados. Necesariamente se requiere de una fuerza muy violenta para fracturar la diáfisis femoral. en gran parte. hasta la zona esponjosa supra condílea. etc. las fracturas del 1/3 inferior de la diáfisis (o supracondíleas). viscerales: ruptura hepática o esplénica. Clasificacion Fracturas simples: aquéllas en las cuales la lesión se reduce a la fractura diafisiaria. hemodinámica o visceral. En este tipo de fracturas. la lesión es frecuente en enfermos jóvenes. Generalidades Contrariamente a lo que ocurre con la fractura del cuello del fémur. La rica irrigación de la diáfisis femoral. generando una brusca hipovolemia. lesiones toraco-pulmonares. Particularmente peligrosas son. columna vertebral). Se encuentra envuelta por potentes masas musculares que toman inserción amplia a lo largo de todo el cuerpo del hueso. a este respecto. así como de la difícil reducción e inestabilidad de los fragmentos óseos. . la complicación anexa debe ser diagnosticada con rapidez y la resolución de la complicación puede tener mucho más urgencia que la de la fractura misma. Fracturas complejas: por el contrario. intensa hemorragia focal con trastornos hemodinámicos. la fractura se acompaña de lesiones de otro tipo: fractura de pelvis. traumatismos encéfalo-craneanos. de columna.

etc. el fragmento proximal se encuentra en flexión anterior por acción del músculo psoasilíaco. b. determinados por la fuerza del impacto o por la acción de las potentes masas musculares que en ellos se insertan. Examen físico completo: Valores vitales. existencia de heridas (fractura expuesta). Procedimiento diagnóstico a. Según sea el nivel de la fractura y en relación a las zonas de inserción de los músculos. La radiografía debe comprender el fémur en toda su extensión. quizás más graves que la fractura misma. con luxación de cadera. abdomen. pelvis y extremidades. el estudio debe extenderse a una radiografía de pelvis y columna vertebral. aumento de volumen a tensión (hematoma de fractura o lesión vascular importante). Examen vascular periférico: temperatura de tegumentos. no son infrecuentes fracturas de doble foco. . Anamnesis: referida a antecedentes sobre naturaleza del accidente. etc. según sean las circunstancias y posibilidades. puede hacer pasar inadvertida la verdadera complejidad de la lesión. Examen neurológico: buscar indemnidad sensitiva en terreno del ciático. Radiología: la confirmación diagnóstica debe ser hecha de inmediato. férula de Thomas o yeso pelvipédico. pulsos periféricos. son hechos indisimulables. dolor. pérdida de los ejes. Ante la menor sospecha de lesión pelviana. tórax. Inspección: buscando deformación del muslo. La acción contracturante de los músculos determina a su vez las dificultades para la reducción y contensión de la fractura.. Examen del miembro lesionado. El antecedente del traumatismo violento. conseguida ya sea por una férula de Braun y tracción continua. tan pronto se ha resuelta la inmovilización provisoria. de ello puede deducirse la posibilidad de la existencia de otras lesiones anexas.Diagnostico En general no constituye problema. en abducción y rotando al externo por acción de los músculos pelvi-trocantéreos. Con frecuencia están presentes todos los signos propios de las fracturas diafisiarias. Desplazamiento de los fragmentos: los desplazamientos de los fragmentos óseos son frecuentes. con el fin de detectar lesiones anexas. cuello. dolor intenso y la frecuente e importante deformación del muslo. color. las desviaciones de los fragmentos suelen ser muy características: en fractura de la parte alta de la diáfisis. magnitud. Examen segmentario: cabeza. etc. La radiografía limitada sólo al sector diafisiario de la fractura.

Examen muy cuidadoso del estado vascular y neurológico del miembro fracturado. columna. Analgésicos: idealmente inyectables (morfina). Especialmente útil resulta el empleo de la férula de Thomas. según sean las circunstancias (polifracturado). Medicación administrada. también corregir el acabalgamiento. en esta angulación posterior del segmento óseo no son infrecuentes las lesiones por compresión. todas las maniobras deben ser realizadas con suavidad. desde la tuberosidad anterior de la tibia. En las fracturas del tercio medio de la diáfisis. Tratamiento Es importante considerar el tratamiento de estas fracturas en tres momentos diferentes: en cada uno de ellos. 2° fase: De urgencia: Aquí los objetivos son más complejos y las exigencias médicas son mayores. tórax. idealmente transesquelética. calma y en forma lentamente progresiva. rotación. controlar la rotación y agregar la tracción con lo que se corrige el acabalgamiento. etc. Si así se procede. Importante es consignar y hacer llegar al médico tratante: Fecha y hora del accidente. desgarro o sección de la arterial femoral o poplítea. Ringerlactato). tabla. . cráneo. se extiende a pelvis. Existencia y magnitud de las desviaciones de los ejes (angulación. Examen clínico completo.). Color y temperatura de los tegumentos del miembro afectado. procurando detectar alteraciones generales o sistémicas propias de un estado de shock. Transfusión sanguínea según sea el caso. los objetivos son distintos. Alteración de los pulsos periféricos. con ella se consigue inmovilizar los fragmentos. Analgesia endovenosa. Inmovilizar el miembro inferior. 1° fase: De suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente y el objetivo es: Alinear el eje del muslo corrigiendo la angulación y rotación. sostenida pero con firmeza. Orden de traslado urgente a un centro asistencial.En las fracturas del tercio inferior. si fuese posible. Estado de la sensibilidad. el fragmento distal se encuentra desplazado hacia atrás por acción de los músculos gastro-necmios. Preparar vías endovenosas para infusión de soluciones hidrosalinas (suero gluco-salino. fijándolo a un vástago rígido (esquí. Valores vitales detectados en el momento de la atención. Examen radiológico de fémur. vendando el uno al otro en toda su extensión. Se consigue con una tracción suave. se fija al miembro sano. el segmento proximal es desplazado hacia medial por acción de los aductores. Tracción continua. etc. Si no se cuenta con ningún elemento de sostén. el procedimiento es poco doloroso. acortamiento.) que debe llegar desde la pared del tórax hasta el tobillo.

Aún más. La reducción. sometidas a violentas tracciones musculares. Reducción inmediata en mesa traumatológica.Hospitalización y colocación de férula de Braun con 7 a 8 kg de peso aproximadamente. sobre todo si se trata de enfermos jóvenes y se ha logrado una reducción y una estabilización correcta y mantenida. sobre todo en fracturas desplazadas del 1/3 superior o inferior del fémur. inmovilización y contensión de los fragmentos hasta su consolidación definitiva. servicio de radiografía intraoperatoria. sólo puede ser realizado en servicios que posean aparatos de rayos portátiles. con escasa experiencia. sobre todo si pretende hacerlo con un acto operatorio. la reducción suele ser muy difícil y generalmente es inestable. Generalmente es un procedimiento usado como una forma provisoria de inmovilización. cuando procede realizar el traslado del enfermo. 3° fase: Tratamiento definitivo: los objetivos que se persiguen con el tratamiento definitivo no son fáciles de cumplir. bajo control radiológico e inmovilización con yeso pelvipédico. Tracción continua: seguida de un yeso pelvipédico. aunque no definitivo. el tratamiento no se puede realizar. anestesistas competentes. no es urgente. Disponer el traslado cuando los valores vitales estén estabilizados. no debe ser desechada del todo. Tratamiento ortopédico Pueden ser realizados con tres técnicas diferentes: 1. el especialista que no cuente con una infraestructura de pabellón aséptico. El procedimiento libera al enfermo de la tracción y le permite continuar el tratamiento en su domicilio. set de instrumental completo. Corresponde a un procedimiento poco usado. tampoco debe intentar la resolución del problema. Sin embargo. una vez que se ha conseguido la formación de un callo que. en estas circunstancias. Como el procedimiento obliga a un control radiográfico periódico mientras permanece con la tracción. transfusión inmediata. 2. El médico general. Las complicaciones intra y post-operatorias suelen ser muy frecuentes y sus consecuencias son desastrosas. derivar al enfermo a un servicio mejor dotado. La más elemental prudencia aconseja. y deben quedar reservados para el especialista. asegure la contensión de los fragmentos en vías de consolidación. pueden ser obtenidos con dos tipos de procedimientos. en estas circunstancias. . El traslado. si el centro asistencial no cuenta con la infraestructura adecuada para el tratamiento definitivo. Si no se cuenta con este servicio. no debe intentar resolver el problema con ninguno de los métodos posibles de usar.

Especialmente usado en enfermos jóvenes. Hechos propios de la fractura. Fracturas de tratamiento quirúrgico: Fractura con grandes desplazamientos de fragmentos. Cirujano no especializado. rigideces articulares especialmente de rodilla a veces definitivas. permitiendo una rehabilitación precoz y hospitalización más breve. De muy difícil reducción. está volviendo a reactualizarse como un procedimiento al cual se puede recurrir en determinadas circunstancias. no existiendo posibilidad razonable de traslado. en que el plazo de consolidación es breve. El empleo del procedimiento ortopédico debe ser cuidadosamente considerado en cada caso particular. difícil o inestable. Enfermos con patología anexa (cirrosis hepática descompensada. Indicaciones relativas Fracturas bien reducidas y estables.3. Tratamiento quirúrgico Es el tratamiento de elección en el adulto en los servicios de la especialidad. someterse a procedimientos a veces mal tolerados y debido a la inmovilización prolongada. han ido inclinando al médico a preferir acentuadamente los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de estas fracturas. De contensión imposible. sin experiencia quirúrgica adecuada y sin posibilidad de traslado. Implica hospitalización prolongada. También obliga necesariamente a un periódico control radiográfico. el foco de fractura debe estar bien reducido y estable. Negativa tenaz del enfermo o de sus familiares a ser operado. del enfermo y sus circunstancias. Tracción continua mantenida hasta que el callo óseo esté sólidamente formado. Los tres métodos ortopédicos señalados. fueron intensamente usados hasta el advenimiento de los procedimientos quirúrgicos. progresos tecnológicos. . Necesidad de una rápida rehabilitación muscular y articular. Infraestructura quirúrgica inadecuada. Indicaciones de tratamiento ortopédico Fracturas diafisiarias en fémur en el niño. en todos los servicios del mundo se está reconsiderando la situación y el procedimiento ortopédico que ya parecía olvidado definitivamente. Sin embargo. Fracturas conminutas.). especialmente los dos últimos. Infección de partes blandas. al lograr una reducción anatómica y estable. Enfermos jóvenes. etc. especialmente el enclavado intramedular de Küntscher.

del cirujano. En general las complicaciones que amenazan a esta cirugía constituyen un desastre de proporciones incalculables: osteomielitis masiva del fémur. Métodos operatorios: la modalidad técnica varía según sea la ubicación de la fractura: Fracturas del 5° proximal de la diáfisis (sub-trocantéreas) requieren del uso de un clavo placa angulada que busca sujeción en cuello femoral y diáfisis. Fracturas expuestas. pseudoartrosis. Muy buen apoyo radiográfico intra-operatorio. en especial en lo que se refiere a garantías de asepsia. etc. servicio de transfusiones. Fracturas del 5° distal (supra-condíleas) igualmente requieren de clavo-placa angulada que busca sujeción en la región condílea y en la diáfisis (placas condíleas). necrosis diafisiaria. . realizada en condiciones inadecuadas. Con frecuencia actúa en forma poderosa el deseo del enfermo y del cirujano de acceder con prontitud a una rápida rehabilitación física. del ámbito quirúrgico.). El resto de las fracturas de diferentes variedades. rigideces articulares invalidantes. atrofias musculares invencibles. sobre todo después de la introducción del Clavo de Küntscher y de las placas de osteosíntesis. aun cuando la indicación de tratamiento quirúrgico sea inobjetable dadas las condiciones clínicas. Pabellones quirúrgicos estrictamente adecuados para una gran cirugía traumatológica. deben ser realizados bajo condiciones estrictas e intransables: Enfermo estabilizado y en condiciones de soportar un acto quirúrgico de gran envergadura. etc. período de años de recuperación. Set de instrumental completo para la ejecución de las técnicas a emplear. cualquiera sean los métodos de osteosíntesis empleados. son sólo una parte de la formidable lista de complicaciones que siguen a la cirugía de la fractura de la diáfisis femoral.Fracturas con compromiso vascular o neurológico. reoperaciones. Insistimos. mieloma. susceptibles de ser tratados por métodos ortopédicos. Fracturas de los 3/5 mediales usan clavo intramedular de Küntscher. anestesistas. Infraestructura hospitalaria excelente. Fracturas en hueso patológico (metástasis. Equipo de ayudantes. transfusión y radiológico. apoyo anestésico. Sin embargo. Es la indicación de elección en las fracturas de 1/3 medio de la diáfisis. pueden ser operadas si no existen contraindicaciones de parte del enfermo. La tendencia quirúrgica en la solución de este tipo de fracturas se ha acentuado definitivamente. Apoyo irrestricto a Servicio de Cuidados Intensivos. el médico tratante debe considerar otras circunstancias no relacionadas directamente con el enfermo: Excelente infraestructura hospitalaria. Dotación completa de instrumental especializado. Fracturas en enfermos de edad muy avanzada en que la postración implica un grave riesgo vital. aun cuando los especialistas no han logrado ponerse de acuerdo acerca de cuál de los dos procedimientos (placa o clavo endomedular) ofrece una mayor garantía de estabilidad al foco y permite una más rápida rehabilitación física. Cirujano y equipo quirúrgico de reconocida solvencia y experiencia en cirugía ósea.

. es preferible a cualquiera de las complicaciones ocurridas por una acción quirúrgica fracasada.El peor de los resultados conseguido por un tratamiento ortopédico mal realizado.

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