Referat

Pneumoperitoneum
Oleh: Tiffany Saqfilia Prameswari, S.Ked 0918011099 Perceptoran: dr. Haryadi, Sp. Rad

SMF Radiologi RSUD Abdoel Moeloek Bandar Lampung 12 November 2013

Etiologi Pneumoperitoneum Ruptur viskus berongga

yaitu perforasi ulkus peptikum, necrotizing enterocolitis, megakolon toksik, penyakit usus inflamasi

Faktor iatrogenik
yaitu pembedahan perut terakhir, trauma abdomen,perforasi endoskopi, dialisis peritoneal, paracentesis

Infeksi rongga peritoneum

dengan organisme membentuk gas dan atau pecahnya abses yang berdekatan

Pneumatosis intestinalis

Penyebab pneumoperitoneum
Pneumoperitoneum dengan peritonitis Perforated viskus Necrotizing enterocolitis Infark usus Cedera perut

Pneumoperitoneum tanpa peritonitis

Thoracic Ventilasi tekanan positif Pneumomediastinum/pneumotoraks- Penyakit saluran napas obstruktif kronik Asma Abdomen Pasca laparotomi Pneumatosis cystoides coli/ intestinalis Divertikulosis jejunum Endoskopi Paracentesis/peritonealdialisis/laparoskopi Transplantasi sumsum tulang

Manifestasi Klinis
Penyebab yang ringan biasanya gejalanya asimtomatik,
tetapi pasien mungkin mengalami nyeri perut samar akibat perforasi viskus perut, tergantung pada perkembangan selanjutnya bisa berupa peritonitis.

Tanda dan gejala berbagai penyebab perforasi peritoneum

kaku perut, tidak ada bising usus, nyeri epigastrium atau jatuh pada kondisi shock yang parah.

Temuan gas bebas intraperitoneal biasanya diasosiasikan dengan perforasi dari viskus berongga

dan pemeriksaan fisik tetap yang paling penting dalam menegakkan diagnosa pneumoperitoneum.

Cara terbaik untuk mendiagnosis udara bebas adalah dengan cara foto polos Thorax erect.
Udara akan terlihat tepat di bawah hemidiaphragma, sela antara diafragma dan hati. Jika foto polos Thorax erect tidak dapat dilakukan, maka pasien ditempatkan di sisi kanan posisi dekubitus dan udara dapat dilihat sela antara hati dan dinding perut. Foto polos, jika benar dilakukan, dapat mendiagnosa udara bebas di peritoneum.

Computed Tomography bahkan lebih dianggap sebagai standar kriteria dalam penilaian pneumoperitoneum. CT dapat memvisualisasikan jumlah 5 cm udara atau gas.3

Pencitraan
Gambaran Foto Polos Radiologis

Posisi Lateral dekunitus kiri. Terdapat udara bebas di antara dinding abdomen dengan hepar (panah putih). Ada cairan bebas di rongga peritoneum (panah hitam).

Gambaran linier (anterior subhepatic space air)

Foto posterior subhepatic space air (Morrisons pouch, gambaran triangular)

Foto anterior permukaan ventral dari hepar

 Tanda peritoneum pada foto polos diklasifikasikan menjadi

pneumoperitoneum dalam jumlah kecil dan pneumoperitoneum dalam jumlah besar yang dengan >1000 mL udara bebas.

Gambaran pneumoperitoneum dengan udara dalam jumlah besar:

1) Football Sign, yang biasanya menggambarkan pengumpulan udara di dalam kantung dalam jumlah besar sehingga udara tampak membungkus seluruh kavum abdomen, mengelilingi ligamen falsiformis sehingga memberi jejak seperti gambaran bola kaki.

2) Gas-Relief Sign, Rigler Sign, dan Double Wall Sign yang memvisualisasikan dinding terluar lingkaran usus disebabkan udara di luar lingkaran usus dan udara normal intralumen.

 3) Urachus merupakan refleksi peritoneal vestigial yang biasanya tidak terlihat pada foto polos abdomen. Urachus memiliki opasitas yang sama dengan struktur jaringan lunak intraabdomen lainnya, tapi ketika terjadi pneumoperitoneum, udara tampak melapisi urachus. Urachus tampak seperti garis tipis linier di tengah bagian bawah abdomen yang berjalan dari kubah vesika urinaria ke arah kepala. Dasar urachus tampak sedikit lebih tebal daripada apeks. 4) Ligamen umbilical lateral yang mengandung pembuluh darah epigastrik inferior dapat terlihat sebagai huruf V terbalik di daerah pelvis sebagai akibat pneumoperitoneum dalam jumlah banyak.

5) Tell tale Triangle Sign menggambarkan daerah segitiga udara di antara 2 lingkaran usus dengan dinding abdomen.

6) Cupola Sign mengacu pada akumulasi udara di bawah tendon sentral diafragma

Cupola sign (panah putih) Lesser sac gas sign (panah hitam)

 7) Udara skrotal dapat terlihat akibat ekstensi intraskrotal peritoneal (melalui prosesus vaginalis yang paten). 8) Udara di dalam sakus kecil dapat terlihat, terutama jika perforasi dinding posterior abdomen. 9) Tanda obstruksi usus besar parsial dengan perforasi divertikulum sigmoid dapat terjadi yang berkaitan dengan tanda pneumoperitoneum

CT (Computed Tomography) Scan

Kelemahannya

Lebih mahal, efek radiasi CT scan sulit untuk melokalisasi perforasi, lagipula adanya udara bebas pada peritoneum merupakan temuan yang nonspesifik, antara lain dapat disebabkan oleh perforasi usus, paskaoperasi, atau dialisis peritoneal Lebih sensitif CT scan tidak terlalu dipengaruhi oleh posisi pasien

Keuntungannya

Gambaran udara bebas pada CT scan abdomen

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Pneumoperitoneum dapat terlihat sebagai area dengan gambaran hipointens pada semua potongan. Pneumoperitoneum dapat secara tidak sengaja ditemukan dengan MRI, karena MRI bukan modalitas pencitraan pertama. Adanya gerakan peristaltis usus dapat mengaburkan gambaran abdomen.

Gambaran udara bebas pada peritoneum (panah kuning)

USG
pneumoperitoneum tampak sebagai daerah linier peningkatan ekogenisitas dengan artifak reverberasi atau Distal Ring Down. Keuntungan lainnya

Pengumpulan udara terlokalisir akibat perforasi usus dapat dideteksi, terutama jika berdekatan dengan abnormalitas lainnya, seperti penebalan dinding usus. Dibandingkan dengan foto polos abdomen, USG memiliki keuntungan dalam mendeteksi kelainan lain,seperti cairan bebas intraabdomen dan massa inflamasi. lebih murah dibanding CT scan

dan penggunaannya aman

Kelemahannya

USG sangat tergantung pada kepandaian operator, dan terbatas penggunaannya pada orang obesitas dan udara intra abdomen dalam jumlah besar

Tatalaksana dan Prognosis

Prinsip tatalaksana dan prognosis tergantung dari penyebab utamanya. Ketika seorang pasien diduga mengalami pneumoperitoneum, langkah pertama dalam pengobatan adalah mencari tahu penyebabnya, untuk pendekatan pengobatan yang tepat. Ini membutuhkan pemeriksaan diagnostik tambahan selain anamnesa pasien.

Dalam beberapa kasus, pengobatan konservatif adalah yang terbaik.

Jika pneumoperitoneum adalah komplikasi dari infeksi, maka operasi untuk memperbaiki masalah ini diperlukan secepat mungkin. Perforasi dan infeksi dengan cepat dapat menyebabkan kematian dengan segera.

Diagnosis banding Pneumoperitoneum

Syndrome Chilaiditi

Abscess Subphrenic Linear atelectasis pada dasar paru

DAFTAR PUSTAKA
ME , Breen, Dorfman M, Chan SB. 2008. Pneumoperitoneum Without Peritonitis: A Case Report. Am J Emerg Med, 26:841. e1-2 Churchill , James D Begg . 2006. Abdominal X-rays Made Easy 2nd Edition.Elsevier Khan, Ali Nawaz. 2011.Pneumoperitoneum Imaging: A Journal Diunduh dari http://emedicine.medscape.com Daly, Barry D, J. Ashley Guthrie and Neville F.Cause of Pneumoperitoneum: A Case Report. United Kingdom Mansjoer , Arif, dkk. 2000. Bedah Digestif. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2 Edisi Ketiga (pp 240-252). Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Dan L. Longo, Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, J.Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Eds. 2008. Harrisons Principle of Internal Medicine 17th Edition. USA : The McGraw-Hill Companies.

CH, Lee. 2010. Imaging Pneumoperitoneum : A Journal. Diunduh dari http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/Radio/curriculum/Surgery/pneumoperitoneum.htm

Weerakkody,Yurangadan Jeremy Jones. Pneumoperitoneum. Diunduh dari http://radiopaedia.org/articles/pneumoperitoneum Silberberg , Phillip. 2006. Pneumoperitoneum. Kentucky, USA. Derveaux , K., F Penninckx. 2007.Crash Courses of Pneumoperitoneum. University Leuven Belgia