Ruptura distal del bceps

Alejandro Ramrez G. Ortopedia y Traumatologa UN

3 10% de rupturas del bceps

1,2/100.000/ao

Brazo dominante 86% Hombres (86%)

Atlticamente activos actividades fsicas demandantes: 29%

40 49 a. Tensin excntrica excesiva:
Paso forzado de flexin a extensin

Cigarrillo
Fx de riesgo 7,5 v

 Anatoma
Tuberosidad bicipital
22 24 mms X 15 19 mms

Insercin tendinosa:
21 7 mms Cabeza corta distal
Palanca flexora Origen del lacertus fibroso

Cabeza larga proximal

Alejado el eje de rotacin del antebrazo: Palanca supinadora

Forma acintada

 Historia
pop doloroso con trauma: Carga excntrica Diferentes grados de retraccin proximal del vientre muscular. Cambio del contorno normal del brazo. Equmosis medial. Debilidad y dolor a la supinacin. M. Braquial: confusin en el dx.

S E: 100%

 Imagenologa:
Rx:
Irregularidad avulsin en tuberosidad bicipital Descartar lesiones asociadas

RMN:
Dx dudoso Lesin en unin miotendinosa Evaluacin de retraccin en lesin crnica Lesin parcial

Ultrasonografa
til Operador dependiente

 Manejo:
Paciente con baja demanda fsica Riesgo anestsicos:
Conservador:
Debilidad y fatiga precoz con la supinacin (destornillador) Menores sntomas si lacertus fibroso intacto

 Quirrgico:
Mejores resultados
Fuerza de flexin de codo 30% Fuerza de supinacin 40% Mayor resistencia en miembro superior

Manejo precoz Lesin inveterada

Mayor dificultad Abordaje mas amplio Tendn retrado y cicatrizado

 Abordaje quirrgico
Abordaje anterior de Henry
Alta tasa de lesin neurolgica

 Nuevos mtodos de fijacin:

Abordajes menos invasivos Abordaje sencillo

 Abordaje dual: anterior - posterior

Boyd Anderson - modificado

 Tcnicas endoscpicas

 Comparacin de abordajes
El Hawary 2003: Exposicin anterior simple Vs Doble Flexin: Kelly 2000: Abordaje Henry Vs Transverso anterior: Abordaje simple 142,8 ambos con131.1 doble incisin Doble: Fuerza igual en ambos Mckee 2005: 53 pctes con abordaje anterior Complicaciones: en el manejo transverso Henry: Evolucin 11/60: 5 parestesias Nervio CAL Supinacin Tcnicas mnimamente invasivas 6 dolor anterior de codo Igual en ambos Mejor comprensin de anatoma local 4 Complicaciones: transversa: no complicaciones Mejores mtodos transitoria de fijacin NCAL 1 2 parestesia Complicaciones: 1 ISO parlisis cuidadosa transitoria NIP de separadores Conclusin: Simple: 4/9 pctes: 3Colocacin parestesias Nervio Mejor cicatrizacin y menos retraccin de CAL 1 osificacin heterotpica Mnimas complicaciones Conclusin: Tcnica segura. tejidos con incisin transversa reducida en Doble: 1/10 parestesia N. Radial abordajes sencillos y dobles superficial. Conclusin: Ambas tcnicas seguras y con buenos resultados

 Tcnicas de fijacin:
Resistencia mnima: 50 N
Fuerza del bceps con el codo doblado a 90 contra la gravedad Cargando un objeto de 1kg: 122 N Fuerza de ruptura: 204 N.
Sutura transsea Sutura de anclajo Endobutton Tornillo intrasep Combinada

 Tnel seo:
Abordajeo por doble incisin.

 Sutura de anclaje
Abordaje simple anterior transverso o longitudinal Desbridamiento y escarificacin de tuberosidad Colocacin de 2 anclajes seos distal y proximal No es necesario brocado de corteza sea lejana: menor riesgo de lesin de NIP.

 Fijacin intrasea con tornillo

Incisin simple Exposicin de tuberosidad Sutura de poliester en regin distal de tendn Gua en centro de tuberosidad Rimado de corteza anterior Paso de sutura a travs de tornillo de tenodesis absorbible Atornillado de tornillo con tendn en orificio rimado Asegurado de suturas

 EndoButton suspensin cortical

Bain 2000 (Smith & Nephew) Ventana cortical en tuberosidad ulnar Irrigacin abundante Evitar OH Sutura en polister para asegurar tendn Paso de Pin con sutura a posterior

Tcnica tensin deslizamiento (tension slide

 Comparacin de tcnicas: Estudios biomecnicos

Modos de falla en tcnicas con tnel seo
Falla de sutura Corte de sutura en bordes seos

Tcnica de Endobutton: Mayor pico de carga a la falla (Kettler et al. 2008)

270 N Sutura trans sea: 210 N (Ethibond 2) Suturas de anclaje: 57 N (Twin fix QuickT 5.0mm) Sapang Mazzoca (2006 2007)

 Desplazamiento tendinoso:
Spang 2006:
1000 ciclos flexo extensin
Endobutton 2,59mms Anclaje 2,05 mms

Mazzocca 2007:
Tornillo de interferencia 2,15mms Anclaje: 2,33 mms. Endobutton 3,42 mms Tunel seo 3,55 mms Pistoneo del tendn durante movilizacin temprana - Macromovimiento: retraso inhibicin de cicatrizacin

 Sethi et al. 2009: journal shoulder elbolw surg.

20 especmenes
5 con endobutton estndar 5 Tcnica de deslizamiento tensin 10 tcnica deslizamiento tensin
5 con tornillo de interferencia 5 sin tornillo interferencia

3600 ciclos de carga Falla:

Endobutton Stndard: 389N TST: 436N TST tornillo de interferencia: 439N

Gap:
Endobutton: 2,79 mms TST: 1,63 TST TI: 1,45

 Complicaciones:
Nervio cutneo antebraquial lateral
Parestesia retraccin brusca de tejidos

Lesin al nervio interseo posterior Nervio radial superficial

Manejo inadecuado de tejidos laterales

Reruptura del bceps: poco comn

Sinostosis radioulnar

 Cuidados postqx:
Inmovilizacin relativa 1 2 sem ROM vendaje bultoso. Flexoextensin asistida Carga suave a las 8 semanas. Retorno a actividades de carga fuerte 3 5 meses

 Ruptura parcial:
Dolorosa y de prolongada rehabilitacin Dolor profundo en fosa antecubital Bceps distal palpable doloroso Dolor a la supinacin contraresistencia Gold Estndar Dx: RMN

 Manejo inicial:
AINES Terapia fsica Manejo qx si persistencia de sntomas
Ruptura < 50%: manejo conservador desbridamiento sin reparacin Ruptura > 50%: Reparacin
Desinsercin del bceps remanente - desbridamiento reparacin

 Ruptura crnica
Resultado de falla en dx 6 semanas: procedimiento complejo 12 semanas: retraccin de tejidos prdida de elasticidad atrofia: contraindicacin de reinsercin Dolor raro Prdida de fuerza para supinacin. Paciente activo jven - con debilidad significativa
Reconstruccin

 Abordaje anterior extenso Injerto tendinoso:

Retraccin prdida de elasticidad
Autoinjerto de semitendinoso Aloinjerto de Tendn de aquiles

 Tips quirrgicos
Disminuir riesgo de Osificacin heterotpica
Irrigacin abundante Ligar vasos recurrentes de arcada de Henry

Disminuir riesgo de lesin neurovascular

Abordaje juicioso a tuberosidad Elevacin del supinador de la parte mas cubital del radio en supinacin completa para poner el separador subperistico

Realizacin de tnel
Uso de fluoroscopio
Tendencia a fijacin proximal Riesgo de fractura de cuello del radio Brazo de palanca acortado

Resinsercin tendionosa en lado cubital

Tcnica tensin deslizamiento:

Abordaje anterior mnimo Resisitencia y poco desplazamiento POP Acercamiento completo del tendn al tnel. Posibilidad de rehabilitacin inmediata

 Gracias