HOJA DE REGISTRO INDIVIDUAL CURSO PRE UNIVERSITARIO II 2013

Fecha de Inscripcin Carrera al que postula Medio de referencia Nombre Apellido Paterno Apellido Materno Sexo Telefono Celular Correo Electronico Numero de Carnet de Identidad Lugar de Nacimiento Departamento Provincia Localidad Fecha de Nacimiento Nombre completo del Padre Ocupacion del Padre Telefono del Padre Celular del Padre Nombre completo de la Madre Ocupacion de la Madre Telefono de la Madre Celular de la Madre Nombre completo del Apoderado Ocupacion del Apoderado Telefono del Apoderado Celular del Apoderado Direccin Actual Municipio Avenida o Calle Numero 4-10-2013 Ing. Petrolera Parientes DATOS GENERALES Erika Wanda Salinas Villarroel Femenino 70385017 la_gatita_linda_forever@hotmail.com 5179113 Cochabamba Cercado Cercado 26 / 8 / 1996 DATOS FAMILIARES Jhonny Walker Salinas Reyes

Marioly Villarroel Pedraza Estudiante

Emilio Orlando Pastor Leon Abogado 4231654 72254597 DATOS DE RESIDENCIA ACTUAL

Industrial Joaquin Salcedo s/n DATOS UNIDAD EDUCATIVA (BACHILLER) Nombre de la Unidad Educativa Nacional Junin Unidad Educativa Fiscal Ubicacin de la Unidad Educativa Departamento Cochabamba Municipio Cercado Zona o Barrio Central Avenida o Calle Sucre Numero DATOS DE SERVICIO MILITAR Servicio Militar No realizo Servicio Militar Unidad de Servicio Militar Gestin DATOS INSTITUCIONALES En caso de ser Hijo de Militar Fuerza al que pertenece Empleado Civil Destino Actual Santa Cruz

............................................................................................ Erika Wanda Salinas Villarroel