REGISTRO SEMANAL DE NOTIFICACIN EPIDEMIOLGICA INDIVIDUAL

SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA EN SALUD PBLICA

2. RED 4. SEMANA DE NOTIFICACION

1. DISA 3. ESTABLECIMIENTO 6. Edad y Sexo M F Probable 7. Lugar probable de infeccin Distrito Localidad Direccin 8. Diagnstico CIE 10

5. Apellidos y Nombres

9. Tipo de 10. Protegido Dx (C.P o (vacuna) D)* SI NO IGN

11. Fecha de Inicio Sintomas Defuncin Notificacin

12. Ficha de Investigacin SI NO

Fichas clnico epidemiolgicas

* Tipo de diagnstico: C: Confirmado, P: Probable, D: Descartado

13. DAOS SUJETOS A VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

A00 Clera A17.0 Meningitis Tuberculosa A20 Peste A22 Carbunco A33 Ttanos Neo-Natal A35 Tetanos A36 Difteria A37 Tos Ferina A39.0 Meningitis Meningococica A44. Bartonelosis Anmica A44.1 Bartonelosis Eruptiva. A50 Sifilis Congnita A75.0 Tifus Exantemtico A80.3 Parlisis Flcida Aguda A82.0 Rabia Humana Silvestre A82.1 Rabia Humana Urbana A90 Dengue Clsico A91 Dengue Hemorrgico A95.0. Fiebre Amarilla B05 Sarampin B06 Rubela B16 Hepatitis B B50 Malaria P. falciparum B52 Malaria P. malariae B501 Malaria mixta B55.1 Leishmaniasis Cutnea B55.2 Leishmaniais Mucocutnea B57 Chagas Agudo O95 Mortalidad Materna P35.0 Sind. Rubela Congnita ESV ESAVI (Evento Supuestamente Atribuido a Vacunacin o Inmunizacin) X20 Ofidismo

13. Firma y Sello de la persona que notifica

14. Director o Jefe del Establecimiento