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Cura local pie diabetico

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TRATAMIENTO LOCAL DE LA HERIDA DEL PIE DIABÉTICO

INTRODUCCIÓN La diversidad de estilos en el tratamiento local para las úlceras tórpidas practicados por los profesionales, la ingente cantidad de productos que hay en el mercado y que aumentan continuamente hace que la búsqueda de un modelo basado en la ciencia sea cada vez más una necesidad imperiosa. Los buenos resultados de muchos de los tratamientos, en los que no hay una clara base científica, hacen pensar que falta investigación que justifique la utilidad de estos tratamientos y que, como es evidente, el tratamiento local de las heridas no es más que una pequeña parte del tratamiento integral de las heridas, que incluye el tratamiento etiológico. El objetivo de esta exposición es ordenar los conceptos que hay sobre el tratamiento local de las úlceras de pie diabético, así como poner en orden los productos que hay en el mercado y su forma de uso. Las úlceras de pie diabético (neuropáticas, arteriales y mixtas son las más comunes) siguen un modelo de úlcera por presión(1). En el caso de las de origen neuropático la falta de sensibilidad disminuye la sensación de dolor, los cambios de postura defensivos desaparecen, provocando isquemias prolongadas en la zona afectada que derivan en necrosis. En el caso de las úlceras arteriales la isquemia está provocada por la macroangiopatía, que sumada a la microangiopatía disminuye el flujo arterial y la llegada de oxígeno a los tejidos, con el resultado final de isquemia prolongada que deriva en necrosis igualmente. El resultado final es una herida con tejido necrótico de evolución tórpida cuya cicatrización está especialmente influida por la enfermedad de base y sus complicaciones asociadas. A la hora de decidir el tratamiento local de la herida del pie diabético hay que dejar claro que es prioritario que la etiología del problema sea diferenciada y tratada “El diagnóstico del pie diabético debe ser exhaustivo en la identificación y grado de participación de todos los elementos fisiopatológicos (neuropático, óseo, vascular, dérmico)” (2) CLASIFICACIÓN PRÁCTICA DE LAS HERIDAS La clasificación anatómica en estadios (I a IV) nos da información sobre la profundidad y afectación de diferentes tejidos. Otras clasificaciones específicas del pie diabético como la de Wagner (12) nos dan algo más de información sobre el estado de la herida y su pronóstico. La clasificación que se basa en el color de la herida nos puede ayudar más a la hora de decidir la cura local, pues es la que nos diferencia el estado del tejido (7): • • • • Necrosis seca: escara reseca y endurecida, placa necrótica negra Fase de desbridamiento: tejido necrótico en el lecho de la lesión en forma de esfacelos (tejido blando, fibrinoso en forma de hilos de color amarillo-grisáceo) Fase de granulación. El lecho de la lesión aparece de color rojo brillante y vivo, con aspecto carnoso (mamelones). Fase de epitelización. Aparece tejido epitelial de color rosa aperlado

Estas fases nos informan sobre la evolución de la herida en la curación y junto con el estado infeccioso nos ayudará a decidir sobre el tipo de cura a realizar independientemente del tratamiento sistémico que precise. VALORACIÓN LOCAL DE LAS HERIDAS Según las recomendaciones de la EPUAP y otros la valoración de la herida incluye: • Localización de la herida • Grado de evolución, para el pie diabético es muy útil al clasificación de Wagner • Tamaño, diámetros, profundidad, volumen, dibujo del contorno y foto.

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Lecho de la herida, estado del tejido Exudado, cantidad y aspecto Dolor, valoración subjetiva de 0 a 10 Piel circundante, hiperqueratosis, maceración, signos de inflamación Signos de infección: Exudado purulento, bordes rojos, fiebre, mal olor, evolución estacionada. Se debe realizar reevaluación con una periodicidad de 1 a 7 días y si hay deterioro evidente. EL TRATAMIENTO LOCAL DEL PIE DIABÉTICO Las publicaciones específicas sobre el pie diabético no abordan el tema de la cura local con profundidad, se suelen centrar en el tratamiento antibiótico y sólo hacen énfasis en el desbridamiento precoz de los trayectos fistulosos (grado II), desbridamiento extenso (grado III) o amputación menor o mayor en el caso del grado IV y V respectivamente (2). Otras recomendaciones como la de F. J. Aragón en su página Web, una buena referencia actual en cuanto al pie diabético en la red, insisten en este punto “Consideramos fundamental y prioritario el desbridamiento quirúrgico del tejido necrótico o de fragmentos óseos infectados” (4). Las recomendaciones de la ADA (American Diabetes Associatión) sobre la cura de heridas en el pie diabético incluyen el desbridamiento quirúrgico y no recomiendan ni antisépticos ni antibióticos tópicos debido a que no hay pruebas de su eficacia (3) Como referencia para el tratamiento local de la herida del pie diabético podemos considerar como válidas las directrices vigentes de la EPUAP, European Presure Ulcer Advisory Panel, para las úlceras por presión (5). Y su predecesor estadounidense el consenso para el tratamiento de las úlceras por presión de la AHCPR: Agency for Health Care Policy and Research, (6). PRUEBAS CIENTÍFICAS SOBRE EL TRATAMIENTO LOCAL Cuando se han realizado las guías de práctica clínica de la EPUAP y la AHCPR, las recomendaciones se clasifican según las pruebas que las apoyan. Son de tres tipos: A, B y C de mayor a menor grado de consistencia científica. [ A ] Los resultados de dos o más ensayos clínicos randomizados y controlados en úlceras por presión en seres humanos apoyan la recomendación. [ B ] Los resultados de dos o más ensayos clínicos controlados en úlceras por presión en seres humanos proporcionan la prueba indirecta, o cuando sea apropiado, los resultados de dos o más ensayos controlados en un modelo animal proporcionan la evidencia indirecta. [ C ] Este grado requiere una o más de las siguientes condiciones: 1) Los resultados de un ensayo controlado, 2) Resultados de estudios de al menos dos casos o series descriptivos en úlceras por presión en seres humanos, o 3) Recomendación de expertos. En las líneas maestras del tratamiento de las úlceras por presión de la EPUAP vigentes actualmente aparecen con el grado de evidencia (A) solamente las siguientes afirmaciones: • • • Utilice una preparación que mantenga un ambiente húmedo en la herida. Reduzca el riesgo de la infección con el lavado previo de manos, una adecuada limpieza de la herida y el desbridamiento de esta. Instaure, cuando sea preciso, terapia antibiótica sistémica para los pacientes con bacteriemia, sepsis, celulitis que avanza u osteomielitis.

• • • • •

Las recomendaciones tipo (B) son las siguientes:

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El cambio de apósito debe estar en relación con la clínica de la herida y con la recomendaciones del fabricante, no se deben realizar cambios con excesiva frecuencia. No usar apósitos que sequen el lecho de la herida por el riesgo de lesión. Mantener un grado de nutrición adecuado Hacer cambios posturales cada dos horas. (En el caso del pie diabético se traduce en realizar las descargas apropiadas)

• •

El resto de las recomendaciones van con el grado de evidencia más bajo, el “C”. Algunas de estas son: • Lavado de la herida con suero fisiológico utilizando la fuerza mecánica mínima. “Los antisépticos no se deben utilizar rutinariamente para limpiar heridas pero pueden ser considerados cuando la carga bacteriana necesita ser controlada. Los antisépticos se deben utilizar solamente por un período del tiempo limitado hasta que la herida está limpia y la inflamación circundante reducida” (5). El uso de antisépticos estaría contraindicado, por lo tanto, en la fase de granulación. Utilizar productos que proteja los bordes de la maceración. No hacer cultivos de forma rutinaria pues las heridas están contaminadas. Si hay signos de infección hacer una toma para cultivo. Acelerar la eficacia del desbridamiento quirúrgico si hay olor fétido En el caso de los pacientes terminales y en necrosis secas de origen arterial del pie diabético no revascularizables es necesario realizar una valoración individual sobre la conveniencia del desbridamiento.

• •

Sobre los productos que hay en el mercado hay una sola mención “Las escaras secas se pueden quitar con las preparaciones que proporcionan al ambiente húmedo para favorecer la autolisis. Incluyen los hidrocoloides, hidrogeles”. Las recomendaciones no se pronuncian en cuanto al resto de productos, nos dejan con la duda sobre los productos que mantienen el lecho de la herida en unas condiciones de humedad adecuadas, durante cuanto tiempo es así y cuál es el riesgo de que se maceren los bordes sanos de la herida, etc.

PROTOCOLO DE CURA LOCAL PARA ÚLCERAS NEUROPÁTICAS NO INFECTADAS Un protocolo sobre úlceras neuropáticas no infectadas adecuado a las recomendaciones es el que surgió del consenso de los miembros del Foro del Pie Diabético fundado y moderado por F. J. Aragón (8): 1. - Desbridamiento quirúrgico de los bordes hiperqueratósicos. 2. - Limpieza local con suero fisiológico. Se puede considerar el uso de antisépticos durante un tiempo limitado en la fase de desbridamiento o ante signos de aumento de la contaminación bacteriana. 3. - Desbridaje quirúrgico, enzimático mediante colagenasa o autolítico con un hidrogel (a criterio del profesional) del lecho de la úlcera si aparecen esfacelos. 4. - Mantener un medio húmedo sobre la úlcera en fase de granulación y epitelización. Espaciar los cambios de apósitos en estas fases para favorecer la cicatrización. 5. - Descarga de la zona afectada. 6- Si la úlcera no evoluciona favorablemente durante una semana realizar toma de muestra por biopsia o punción-aspiración para cultivo bacteriano, reconsiderar la existencia de enfermedad vascular periférica, realizar radiografía para descartar osteomielitis y/o comprobar si la descarga de presiones está siendo efectiva.

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PRODUCTOS PARA LA CURA DE HERIDAS La cantidad de productos que hay en el mercado para la cura húmeda de heridas es enorme y se presenta de manera algo confusa por los intereses comerciales. Un vademécum con las fichas técnicas de los productos que hay en el mercado y sus indicaciones se puede bajar libremente de la página Web de la lista de correo de Metas (9). En las páginas de la GNEAUPP (10) y de Andrés Roldán Valenzuela (11) también existen guías de productos. Los productos que mantienen un ambiente húmedo en la herida son muy heterogéneos, y muchas son las clasificaciones que se han propuesto, por la forma, presentación, compuestos, actuación, etc. Una de las más comunes es la siguiente: Productos que curan en ambiente húmedo Las películas de poliuretano Las espumas poliméricas Los hidrocoloides Los hidrogeles Los alginatos Las pomadas

En un principio los tres primeros se pueden considerar oclusivos o semioclusivos y los tres últimos no oclusivos, aunque hay excepciones como la hidrofibra de hidrocoloide, que por su forma de actuar se podría incluir en el grupo de los alginatos. Los oclusivos y semioclusivos están contraindicados de forma absoluta en las heridas infectadas o con sospecha de infección y de forma relativa en heridas en fase de desbridamiento Los apósitos y preparaciones surgidas en los últimos años tienen un precio elevado, pero bien usados son rentables, pues están destinados a mantener la cura más tiempo, por lo tanto parece más adecuado usarlos en la fase de granulación, cuando se pueden espaciar las curas. Últimamente ha aparecido una moda de mezclar productos de última generación, fomentada por las casas comerciales que no tiene base científica y encarece las curas de forma importante. Un apósito de 10x10 cm de hidrocoloide o polimérico viene a costar a un almacén de hospital o primaria unos 2,50 a 3 € (400 a 450 Ptas.) y 15 gr de hidrogel alrededor de 2 € (300 a 350 Pts)

PELÍCULAS DE POLIURETANO Láminas sintéticas permeables al vapor de agua, oxigeno y otros gases e impermeables al agua y a las bacterias (Suelen ser transparentes) Capacidad de retención de exudado elevada No tienen capacidad de absorción, Permiten la eliminación del exceso de exudado mediante la perdida de vapor de agua (en pequeñas cantidades) Indicados en heridas de baja o nula exudación. (úlceras crónicas en epitelización, heridas superficiales, laceraciones, erosiones en pies o para prevenir los efectos de la fricción continuada

Ej.: Op-Site, Bioclusive, Epiview, Mefilm... HIDROCOLOIDES EN APÓSITO Lámina de carboximetilcelulosa sódica recubierta por una lámina exterior de poliuretano Parte del apósito se deshace y mezcla con el exudado y forma un gel, siendo este absorbido por el apósito hasta su saturación

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Puede producir un olor ligeramente desagradable, que no tiene por que significar que exista infección en la herida. Contraindicados en infecciones al ser oclusivos También se presentan en gránulos y pasta para lesiones cavitadas o de trayectos sinuosos En forma de hidrofibra SÍ se pueden usar en infectadas al no ser oclusivo. Protege los bordes al absorber de forma vertical.

Ej.: Varihesive gel, comfeel plus, aquacel (en forma de hidrofibra) ESPUMAS POLIMÉRICAS (FOAMS) Apósitos en diferentes tipos de presentaciones según su estructura y configuración (alveolar, hidropolimérica, hidrocelular). Buena capacidad de absorción, integrando parte del exudado en su estructura. Evaporando el resto gracias a su permeabilidad al vapor de agua (de forma limitada) Aislamiento térmico del lecho lesional. No se deshacen en forma de gel al contactar con la herida Mejor absorción vertical que los hidrocoloides (maceran menos los bordes de la herida)

Ej.: Biatain, Tielle, Allevyn, Cutinova Thin-foam-Hydro, Askina transorbent, Combiderm... HIDROGELES Polímeros insolubles Absorben y retienen volúmenes significativos de agua (del 30 al 90% de su peso) pero no se disuelven en ella Proporcionan un medio ambiente húmedo que resulta muy adecuado para el tratamiento de heridas secas y necróticas. Favorecen los procesos autolíticos No son adhesivos, requieren de un apósito secundario Se presentan en placa o en estructura amorfa (hidrogel líquido)

Ej.: Intrasite, Varihesive hidrogel, Comfeel Purilón gel...

ALGINATOS Formados por sales del ácido algínico, (de la pared celular de las algas pardas) Gran capacidad de absorción, de hasta 20 veces su peso (pesan poco) Al contactar con el exudado de la herida se transforma en gel acuoso inerte rico en proteínas naturales, aminoácidos y factores de crecimiento generados de manera natural en el lecho de la lesión Reducción del mal olor de las lesiones Se pueden usar en heridas infectadas Ej Algisite M, Askina sorbsan, cutinova alginate, comfeel seasorb...

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POMADAS Y CREMAS Mantienen el lecho de la herida húmedo

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Interactúan con el exudado de la herida dejando restos A veces difíciles de retirar en cada cura Útiles cuando se hacen curas frecuentes No se deben usar las antibióticas por tiempo indefinido, está por demostrar su eficacia. Alguna lleva colagenasa. (No está clara su acción enzimática)

OTROS PRODUCTOS COLÁGENO EN POLVO, para la fase de granulación, resultados prometedores (Cátrix) APÓSITOS VASELINADOS DE BAJA ADHERENCIA, tipo linitul, tulgrasum, adaptic... ÁCIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS, en spray, para prevenir heridas en zonas de presión. (Corpitol) VENDAJES MULTICAPA, para úlceras vasculares. (Profore) APÓSITOS DE CARBÓN ACTIVADO, para la eliminación del olor. (Actisorb plus, Carbonet y Carboflex)

TRATAMIENTOS LOCALES INDICADOS Según la fase de curación en la que se encuentra la herida, sobre la base de las pruebas científicas se pueden recomendar los siguientes tratamientos: Fase de desbridamiento (abundante exudado) Asegurar desbridamiento quirúrgico complementado con el autolítico Cura cada 12-24 horas Hidrogel Alginatos Pomadas Hidrofibra de hidrocoloide

Fase de granulación con exudado moderado Cura cada 3-4 días Alginato Hidrofibra de hidrocoloide Espuma de poliuretano Hidrocelular Hidrogel Pomada Hidrocoloide

Fase de granulación con exudado escaso Cura cada 5-7 días

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Hidrogel Espuma de poliuretano Hidrocelular Hidrocoloide Lámina de poliuretano

Si la úlcera está cavitada Rellenar sin presión (para mantener el lecho en condiciones óptimas de humedad)con: Hidrogel en líquido Hidrocoloide en pasta Hidrocoloide en polvo Alginato en tira Hidrofibra de hidrocoloide en tira Espuma de poliuretano Pomadas

Úlcera infectada Cura cada 12-24 horas Asegurar desbridamiento Cultivo y antibiograma Antibioterapia sistémica Rx si hay sospecha de osteomielitis Alginato Carbón activado Pomadas antibióticas y desbridantes Hidrofibra de hidrocoloide

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REFERENCIAS

(1) Luigi Uccioli. Diabetic foot as a model of pressure ulcer. Fourth epuap open meeting - Pisa, italia, 28-30
September, 2000. http://216.71.107.235/bulletin3_1/page8.html#a

(2) SEACV, Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular. Consenso sobre Pie Diabético.
http://www.seacv.org/frame3.htm

(3) American Diabetes Association: clinical practice recommendations 1995. Diabetes Care 1995;18 (Suppl 1):1-96.
http://www.diabetes.org/

(4) F. Javier Aragón Sánchez http://www.saludlatina.com/enfermedades/pie_diabetico/index.htm (5) European Presure Ulcer Advisory Panel, Guidelines on Treatment of Pressure Ulcers.
http://216.71.107.235/gltreatment.html

(6) AHCPR: Guía clínica práctica. Tratamiento de las úlceras por Presión,
http://www.ahcpr.gov/clinic/cpgonline.htm , traducida al castellano y editada por Drug Farma S.L. bajo el patrocinio de Knoll. Diciembre 94 (7) Nancy A. Stotts, Rojo, amarillo y negro, un concepto tricolor para el cuidado de las heridas, Nursing. Ed. Española. (37-39) dic. 1990

(8) Foro del pie diabético www.eListas.net/lista/piediabetico (9) Documentos y textos de la lista de correo de enfermería de Metas http://www.enfermeria21.com/lista/doc.htm (10) Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas
http://gneaupp.readysoft.es/

(11) Andrés Roldan Valenzuela, www.ulceras.net
(12) Wagner F. W.: The dysvascular foot, a system for diagnostics and treatment. Foot Ankle 1981, 2: 64-122

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