CICATRIZACION

R2CG PACHECO CARRILLO ANA LILIA

MARZO 2012

CICATRIZACIN
Fases que se solapan en que clulas altamente especializadas interactuan con una matriz extracelular para establecer un nuevo marco de crecimiento y reparacion de tejidos.

Influenciadas por Interacciones celulares Regulada por la liberacin local de las seales qumicas Citoquinas Quimioquinas Factores de crecimiento e Inhibidores
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FASES DE LA CICATRIZACIN

Inflamacin

Proliferacion

Hemostasis
Cicatrizacin

Remodelacin

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 Eventos celulares y moleculares durante la cicatrizacin normal.

Cohen IK, Diegelmann RF, Lindblad WJ, editors. Wound healing: biochemical and clinical aspects. Philadelphia: W.B. Saunders; 1993;)

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed.; Chapter 7 - Wound Healing

HEMOSTASIA
Inmediato a la lesin
Minimizar la Hemorragia: -Constriccion de vasos sanguineos -Activacin plaquetaria ---- Expocisin de colagena Fribronectina/Tromboespondina/VWF Activacion y agregacin Deposito de Fibrina
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EL COAGULO DE FIBRINA FORMA LA MATRIZ PROVISIONAL Y SE LIBERAN FACTORES DE CRECIMIENTO POR LAS PLAQUETAS PARA INICIAR EL PROCESO.

Greenfield, LJ, editor. Surgery: scientific principles and practice. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1993; with permission.)

FASE INFLAMATORIA (3 DIA)

Celulas y Factores de Crecimiento necesarios

Singer AJ, Clark RAF: Mechanisms of disease: Cutaneous wound healing. N Engl J Med 341:738746, 1999.

MIGRACIN CELULAR

Adapted from Holly SP, Larson MK, Parise LV: Multiple roles of integrins in cell motility. Exp Cell Res 261:6974, 2000.)

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed.; Chapter 7 - Wound Healing

MEDIADORES

Fibroblastos Colageno Glucosaminoglucanos

TGF-b
Neutrofilos Macrofagos

Asociados a Ciacatrizacion anormal Fibrosis Cirrosis

PDGF

Herida
Liu X, Hu H, Yin JQ. Therapeutic strategies against TGF-b signaling pathway in hepatic fibrosis.

INFLAMACIN
24 hrs 2 semanas

Calor

Dolor

Rubor

Edema

Aminas Vasoactivas e Histamina ---Mastocitos Aumento de permeabilidad de los vasos Diapedesis : Neutrofilos CAMs

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FASE INFAMATORIA

Greenfield, LJ, editor. Surgery: scientific principles and practice. Philadelphia: J.B.

INFLAMACIN

Macrofagos

-Destruccn proteoltica -Remosin residuos bacterianos

de

Neutrofilos

Quimiotaxix C5 IL8 Lisozima Colagenasas

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FASE PROLIFERATIVA
Proliferacin de fibroblastos Depsitos de Colgeno Reemplazar la matrz de fibrina Matrz extracelular estable

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 Matriz: Colageno Proteoglucanos Fibronectinas Nuevos vasos Tejido de granulacion

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MONOCITOSMACROFAGOS ACTIVADOS---LIBERAN PROTEASAS---SECRETAN FACTORES DE CRECIMIENTO ESTIMULAN FIBROBLASTOS CELULAS EPIDERMICAS Y ENDOTELIALES

Greenfield, LJ, editor. Surgery: scientific principles and practice. Philadelphia: J.B. Lippincott,1993

TGF-B
Agente profibrognico en lesion hepatica

TGF-B1

TGF-B2

Receptor de serotonina-treonina se une a receptor TGF-B1 activando casacada de seales

TGF-B3

Disminucin en fibrosis y cicatrz

Liu X, Hu H, Yin JQ. Therapeutic strategies against TGF-b signaling pathway in hepatic fibrosis. Liver International 2006: 26: 822. r Blackwell Munksgaard 2005

TNF-ALFA
Activacin de clulas endoteliales Inicia angiognesis: promover flujo sanguineo y actividad metabolica Regulada por estmulos locales como VEGF y antiangiogenicos(trombospondina).

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FASE DE REMODELACION
Tejido de granulacin madura a cicatriz.

El tejido desorganizado es reemplazado por matriz extracelular ms organizada caracteristica de la piel

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TIEMPO DE APARICION DE DIFERENTES CELULAS EN LA CICATRIZACIN

Adapted from Witte MB, Barbul A: General principles of wound healing. Surg Clin North Am 77:509528, 1997

DEPOSITOS DE LA MATRIZ

Adapted from Witte MB, Barbul A: General principles of wound healing. Surg Clin North Am 77:509528, 1997

INFECCIN SITIO QUIRRGICO

INFECCIN SITIO QUIRRGICO

Tres categoras generales
Superficial
Piel tejido subcutneo

Profunda
Fascias Musculo

rganos

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed.; Chapter 13 - Surgical Complications >> Surgical Wound Complications

CDC CRITERIOS PARA DEFINIR INFECCION SITIO QX

Incisional superficial
Menos de 30 das post quirrgico ms :
Gasto purulento Diagnstico de infeccin superficial por Cirujano Sntomas e eritema, dolor edema

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed.; Chapter 13 Surgical Complications >> Surgical

CDC CRITERIOS INFECCION

Incisional profunda
Menos de 30 das post quirrgico
Sin involucro de implante

Infeccin menos de 1 ao post quirrgico con implante

Envuelve tejidos fascia y msculo ms: Gasto purulento espacio profundo sin extensin a rgano Absceso en espacio profundo en examen radiolgico o en reoperacin Dx por Cirujano Fiebre, dolor e hipersensibilidad dehiscencia

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed.; Chapter 13 Surgical Complications >> Surgical

CDC CRITERIOS INFECCIN

Espacio Organos
Infeccin menos de 30 das post qx sin implante. Menos de 1 ao con implante e infeccin involucra cualquier parte de la ciruga abierta o manipulada ms:
Gasto purulento por drenaje colocado en espaci del rgano Organismos cultivados de material aspirado en espacio del rgano Absceso encontrado en examinacin directa o radiolgica o durante reoperacin Diagnstico de infeccin del espacio del rgano por un cirujano
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed.; Chapter 13 Surgical Complications >> Surgical

ORGANISMOS MS COMUNES

Microorganismo Staphylococcus coagulasa negativo Enterococcus (grupo D)

Total 25.6%

11.5 %

Staphylococcus coagulasa negativo Enterococcus (grupo D) Staphylococcus aureus Candida albicans

Staphylococcus aureus

8.7%

Candida albicans
E. Coli Otros

6.5%
6.3% 41.4%

E. Coli Otros

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed.; Chapter 13 - Surgical Complications >> Surgical Wound Complications

CRITERIOS JOINT COMISSION PARA INFECCIN DE HERIDA

Gasto material purulento de la herida La herida se abre espontneamente y drena material purulento La herida drena fluido que al cultivarlo o tincin Gram es positivo El cirujano nota eritema o drenaje y abre la herida al determinar que est infectada.

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed.; Chapter 13 Surgical Complications >> Surgical

CLASIFICACIN HERIDAS QUIRRGICAS

Categora Limpia Criterio No se abri vscera hueca, cierre primario, no hay inflamacin, tcnica asptica perfecta, procedimiento electivo Vscera hueca abierta pero controlada, sin inflamacin, cierre primario, tcnica asptica CASI perfecta, Drenaje mecnico utilizado, preparacin intestinal preoperatoria Vscera abierta sin control de gasto, inflamacin aparente, herida abierta, tcnica asptica mala % 1- 3 %

Limpia contaminada

5.-8%

Contaminada

20 25%

Sucia

Vscera con gasto no controlado , pus en herida quirrgica, herida supurativa abierta, inflamacin severa

3040%

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed.; Chapter 13 - Surgical Complications >> Surgical Wound Complications

31 Cirujanos XXII Congreso Internacional de Cirugia General Veracruz. Analisis de bibliogrfia internacional, descripcin y acuerdo. Enfoque: -Preoperarorio -Troasoperatorio -Postoperatorio

1er. Concenso Mexicano en Prevencin de Infecciones de Sitio Quirurgico.

Infecciones del Sitio Quirrgico (ISQ) ocupan el tercer lugar entre las infecciones nosocomiales (14% y 16% ) Pacientes quirrgicos corresponden al 38% 2/3 incisin 1/3 espacio organo

1er. Concenso Mexicano en Prevencin de Infecciones de Sitio Quirurgico.

3.7% DE LOS PACIENTES EXPERIMENTAN EVENTOS ADVERSOS SERIOS RELACIONADOS CON EL MANEJO MDICO

Las tres primeras causas son: Relacionadas con los medicamentos (19%) Infecciones de heridas (14%) Complicaciones tcnicas (13%)
La ISQ incrementa la estancia hospitalaria 7.5 das en promedio Iincremento en los costos por atencin mdica
1er. Concenso Mexicano en Prevencin de Infecciones de Sitio Quirurgico.

El primer reservorio de microorganismos que causa ISQ: -flora endgena del paciente -contamina la herida por contacto directo.

La preparacin del paciente debe ser meticulosa, disminuir su carga microbiana en el intestino, la piel, el tracto respiratorio, el tracto genital, etc.

1er. Concenso Mexicano en Prevencin de Infecciones de Sitio Quirurgico.

1. Pacientes: flora endgena contamina la herida por contacto directo. 2. Personal: flora exgena fuente primaria de patgenos areos

3. Medio ambiente: flora exgena del paciente (instrumental, soluciones, equipos, superficies, circulacin de aire, etc.).

1er. Concenso Mexicano en Prevencin de Infecciones de Sitio Quirurgico.

A. Condiciones Quirurgicas
Clasificacin Preparacion de la Piel Sitio, duracion y complejidad de la cirugiq Sutura o cuerpo extrao

B. Condiciones Anestesicas
Prefusion Tisular

C. Factores Relacionados con el Paciente

Diabetes Tabaquismo Pobre nutricin Alcoholismo ERC Ictericia

Normovolemia
Temperatura Corporal pO2 Dolor

Infecccin preexistente
Profilaxis antibiotica Hematoma Estres mecanico de la herida

Trnsin Sanguinea

Obesudad
Qt o Rt Inmunosupresin Disminucin de act. Bactericida Infeccin

Sintesis de colageno reducida Deposito de colagena disminuido Disminucin de la fuerza tensisl

Vasoconstriccin Perfusion tisular disminuida

DEFINICIONES

NDICE DE RIESGO QUIRRGICO

Sumatoria de puntos basados en parmetros simples que combinan factores intrnsecos y extrnsecos del paciente.

Grado de contaminacin de las heridas quirrgicas, Duracin de la ciruga (de piel a piel) La clasificacin del estado fsico del paciente (ASA)

1er. Concenso Mexicano en Prevencin de Infecciones de Sitio Quirurgico.

Categora Limpia

Criterio No se abri vscera hueca, cierre primario, no hay inflamacin, tcnica asptica perfecta, procedimiento electivo Vscera hueca abierta pero controlada, sin inflamacin, cierre primario, tcnica asptica CASI perfecta, Drenaje mecnico utilizado, preparacin intestinal preoperatoria Vscera abierta sin control de gasto, inflamacin aparente, herida abierta, tcnica asptica mala Vscera con gasto no controlado , pus en herida quirrgica, herida supurativa abierta, inflamacin severa

% 1- 3 %

Limpia contaminada

5.-8%

Contaminada

20 25% 30-40%

Sucia

1er. Concenso Mexicano en Prevencin de Infecciones de Sitio Quirurgico.

1er. Concenso Mexicano en Prevencin de Infecciones de Sitio Quirurgico.

1er. Concenso Mexicano en Prevencin de Infecciones de Sitio Quirurgico.

1er. Concenso Mexicano en Prevencin de Infecciones de Sitio Quirurgico.

1er. Concenso Mexicano en Prevencin de Infecciones de Sitio Quirurgico.

GRACIAS