Universidad Nacional de San Juan

Secretara de Bienestar Universitario

Direccin de Servicio Social
Tel. 4211700 - Interno 406
INFORME SOCIAL

DATOS DEL ALUMNO SOLICITANTE

APELLIDO Y NOMBRE .........................................................................................................................................................

D.N.I. N ...................................................................................................................................................................................

DOMICILIO .............................................................................................................................................................................

FACULTAD Y/O COLEGIO: ...................................................................................................................................................

CARRERA ................................................................................................................................................................................

TEL. ...................................................................... CEL. .........................................................................................................

GRUPO FAMILIAR DEL ESTUDIANTE

Apellido/s y Nombre/s

Edad

Estado
Civil

Parentesco

Nivel de
Instruccin
Aalcanzado

Oficio o Actividad
que desempea

Lugar de Trabajo o
Escuela - Instituto
Universidad don de
asiste

Ingreso
Mensual Total

DESCRIPCIN DE LA/S ACTIVIDADES LABORALES Y/O TIPOS DE

OCUPACIN DE TODOS LOS MIEMBROS DEL GRUPO FAMILIAR

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. ......................................................................................................................................................................................................................
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ESTADO DE SALUD DE LOS MIEMBROS DEL GRUPO FLIAR (consignando erogaciones

significativas) ............................................................................................................................................................

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Posee Obra Social Cul? .........................................................................................................................................

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SITUACIN HABITACIONAL

TENENCIA DE LA VIVIENDA: Propia:

TIPO DE CONSTRUCCIN:

ANTISISMICA......

SIN DEUDA......

ALQUILADA.........

CON DEUDA........
SISMICA.........

CEDIDA..........

OTROS............
MIXTA...........

OTROS BIENES MUEBLES E INMUEBLES........................................................................................................................

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SITUACIONES FAMILIARES RELEVANTES.....................................................................................................................

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SITUACIN ACADMICA...........................................................................................................................................................

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DIAGNOSTICO SITUACIONAL.................................................................................................................................................
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OPININ PROFESIONAL.............................................................................................................................................................

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FECHA:................./.................../...................

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Firma del Profesional

Se solicita a la Profesional interviniente que enve el presente informe en sobre cerrado.