Hematologa y Oncologa

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Mecanismos y causas de pancitopenia.

A. Son causadas por una falla medular, en que generalmente se reconoce una alteracin clonal de las clulas troncales de la hematopoyesis. B. Anemia aplstica. En la mayora de los casos no hay causa aparente. a quimio y radioterapia son causas conocidas pero minoritarias. a aplasia puede ser causada por drogas en forma directa !eg, "uta#ona, A$%Es, allopurinol, oro, penicilamina, drogas antitirodeas& o idiosincr'tica !(A), sulfas, fenitona, sales de oro&. Se postula que las infecciones *irales !eg, +$,, +EB, +,A, +,B, +,(& pueden tener un rol importante, estas produciran una *irtual ausencia de las stem cells hematopoyticas, al parecer mediada por linfocitos - acti*ados y cito.inas. El "enceno tam"in act/a produciendo meta"olitos intermedios que son t0icos para 1%A y protenas. (. Sndromes mielodisplsticos (SMD). Se produce una pancitopenia con una mdula normo o hipercelular pero que muestra alteraciones displ'sticas. Estas alteraciones displ'sticas pueden ser causadas por alteraciones genticas !eg, sndrome de 1o2n, anemia de )anconi o neurofi"romatosis de +on 3ec.linghausen&, radiacin, drogas y qumicos !eg, "enceno, alquilantes&, anemia apl'stica !pacientes tratados con inmunosupresores tienen 345647 de pro"a"ilidad de hacer un S81&. os S81 son alteraciones clonales. 1. Hiperesplenias. a causa m's frecuente es la hipertensin portal, pero tam"in puede ser secundario a infiltracin tumoral !eg, mieloproliferati*os, linfoproliferati*os&. Esto causa un mayor secuestro de clulas sanguneas en el "a#o y consecuente mayor destruccin de ellas !principalmente plaquetas&, el mecanismo en las infiltraciones tumorales es mi0to ya que hay enfermedad hematolgica asociada. E. Anemia megaloblsticas. 1e"ido a la deficiencia de *itamina B92 e0iste una alteracin de la con*ersin de d:8; en d-8;, lo que altera la sntesis de 1%A. Ello causa una pancitopenia con un recuento reticulocitario "a<o. ). Mieloptisis. Se trata del reempla#o de te<ido medular por fi"rosis secundaria. ;uede ser en reaccin a clulas tumorales, infecciones !eg, 8. tu"erculosis&, granulomas !eg, sarcoidosis& o a falla congnita de osteoclastos. os tumores asociados a fi"rosis medular pueden ser hematolgicos !eg, leucemia aguda, leucemia crnica, leucemia de clulas pilosas, enfermedad de ,odg.in=s, mieloma& o slidos !eg, mama, pulmn, prstata, estmago&. a causa de la fi"rosis puede ser estimulacin de fi"ro"lastos por cito.inas tumorales o inflamatorias pero esta etiologa no est' tan clara. Se puede o"ser*ar frotis con anemia normoctica y normocromica !con eritrocitos con forma de l'grima&, trom"ocitopenia y mantencin de los granulocitos !ellos se multiplican en sitios e0tramedulares&.

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A.

Caractersticas clnicas de la leucemia aguda.

as leucemias agudas !linfo"l'stica y mieloide& siempre son una condicin de alto riesgo, por eso, todo paciente en que se sospeche una, de"e ser referido urgentemente para e*aluacin hemato5oncolgica. B. Historia. ,a"itualmente el inicio es lar*ado y con sintomatologa poco llamati*a. Son deri*ados de la anemia !eg, palide#, languide#, disnea, angor&, disleucosis con neutropenia !eg, infecciones de ca*idad oral, faringe, piel, regin perianal& y trom"ocitopenia !eg, equimosis espontaneas, menorragia, sangramiento de sitios de puncin, gingi*orragia, epista0is&. -am"in pueden presentarse sntomas sistemicos, tales como fatiga, de"ilidad, anore0ia, "a<a de peso y fie"re. (. E amen !sico. (om/nmente se o"ser*an alteraciones deri*adas de la infiltracin de rganos, eg, dolor seo, adenopatas, distensin a"dominal, hepatoesplenomegalia, disnea, macrorquidea, sndrome menngeo, compromiso de los pares creaneanos e infiltracin gingi*al. En ocasiones se puede presentar

una masa palpa"le !sarcoma granuloctico&. En la leucemia mieloide aguda se puede o"ser*ar sintomatologa hemorr'gica, caractersticas del tipo 83. 1. "aboratorio. 9. Se pueden producir numerosas alteraciones metab#licas, como la nefropata por 'cido /rico. As mismo se puede *er hipo.alemia, hiper.alemia, hipercalcemia e hiperfosfemia 2. En con*eniente o"tener una radiogra!a de t#ra para e0cluir la presencia de una masa mediastnica. 3. as pruebas de coagulaci#n pueden arro<ar resultados alterados, como una coagulacin intra*ascular diseminada. Esto se o"ser*a caractersticamente en la leucemia mieloide promieloctica (M$). >. En el %emograma ha"itualmente muestra una anemia de morfologa normal, trom"ocitopenia. El recuento de leucocitos es muy *aria"le, pudiendo ir desde la leucopenia hasta la leucocitosis, aunque ha"itualmente muestran formas inmaduras y neutropenia. ?. El mielograma es esencial para confirmar las leucemias. El diagnstico requiere al menos un 347 de "lastos medulares.

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&ormas de presentaci#n clnica de un mieloma m'ltiple.

A. El mieloma m'ltiple es una forma de gamopata monoclonal !eg, 8@:S, plasmocitoma solitario y macroglo"ulinemia de AaldenstrBm&. Se trata de una proliferacin monoclonal neopl'sica, pro"a"lemente de un linfocito B acti*ado por $ 56. Es e0tremadamente raro en menores de >4 aCos. a edad promedio de diagnstico es a los () a*os, con le*e predominio masculino. +. ,atog-nesis. 9. a proliferacin celular y despla#amiento de la mdula sea lle*a a anemia y pancitopenia. 2. El mieloma ha"itualmente produce .g/ !647&, pero en ocasiones se pueden o"ser*ar $gA !2?7&, cadenas li*ianas aisladas !9?7&, $g1 e $g8 !am"as raras&. Esto se refle<a en la presencia de protena de Bence5Dones en la orina. a acumulacin de inmunoglo"ulinas lle*a a la %iper0iscosidad1 falla renal e inmunodeficiencia. 3. Esta gamopata se asocia a aumento de la acti*idad osteocl'stica y disminucin de la osteo"l'stica, lo que se traduce en lesiones osteolticas y fracturas patolgicas. a resorcin sea lle*a a su *e# a la %ipercalcemia. C. Clnica. 2. Sntomas comunes. a. 1olor seo !columna y costillas& y fracturas patolgicas. ". Anemia y pancitopenia !raro&. c. Aumento en la frecuencia de infecciones !@ram positi*os y negati*os& por dficit humoral y neutropenia. d. Sntomas uremicos. 3. Sntomas raros. a. ,ipercalcemia aguda. ". ,iper*iscosidad, ie, alteraciones de conciencia, *isin "orrosa, tinitus, sndrome de 3aynaud y p/rpura. Esto cuando la *iscosidad plasm'tica es mayor a > c;. c. %europata !eg, sndrome del t/nel del carpo&. d. Amiloidosis. e. Alteraciones de la hemostasia !inhi"icin de la coagulacin&. D. Diagn#stico. 2. 4riada clsica a. ;resencia de lesiones seas lticas !E47&. ". ;lasmocitosis medular, m's de 947 de formas anormales. c. ;resencia de protena 8 en orina o plasma !m's de 3gFd de $g@&. 2. a electro!oresis de protenas plasm'tica muestra protena 8 en el E47 de los casos, mientras que la urinaria solo en el 247.

3.

Gtros %alla5gos !recuentes son anemia normocromica y normoctica !647&, aumento de la +,S !H47&, 3ouleau0, hipercalcemia !247&, aumento de la creatinemia !2?7& y proteinuria !I47&.

26

Mecanismos y causas de p'rpura trombocitop-nico.

A. ,'rpura trombocitop-nico (,4) se refiere a la condicin en la cual una trombocitopenia1 sea cual sea su origen, produce una alteracin de la hemostasia primaria, en la que son *isi"les lesiones petequiales en piel y mucosas. +. Aumento de la destrucci#n. 2. .nmunol#gica. a. El p'rpura trombocitop-nico idioptico (,4.) es la causa m's frecuente as ;-, se de"e a produccin de anticuerpos antiplaquetarios. Su causa es desconocida pero en niCos suele asociarse a una infeccin *iral pre*ia. ". ,4 inducido por drogas. a droga usualmente act/a como hapteno5antgeno cuando se asocia a protenas plasm'ticas. El anticuerpo formado puede tener accin antiplaquetaria o "ien acti*ar complemento. a quinidina, procainamida, sulfas, hidrala#ina y penicilina son las drogas que m's frecuentemente producen trom"ocitopenia. c. ,4 inducido por %eparina. Es muy poco frecuente. a heparina induce la formacin de anticuerpos anti @;$$"$$$a e induce la acti*acin plaquetaria similar a un daCo *ascular. Esta agregacin puede causar trom"osis y trom"ocitopenia. d. Otros ,4 autoinmunes. ,a"itualmente se o"ser*an en enfermedades se relacionan con la produccin de anticuerpos antiplaquetarios son, tales como enfermedades del mesnquima !eg, S<Bgren, ES, A3& y la enfermedad de @ra*e. 2. .n!ecciosas. 3esultan de reacciones cru#adas de anticuerpos o de reacciones inmunes inespecficas que terminan en la destruccin de plaquetas asociadas a infecciones. a. ,4 asociada a 6.H. Se *en dos mecanismosJ !9& 1epsito de comple<os inmunes en receptores )c de plaquetas y mega.ariocitos. !2& Anticuerpo antiplaquetario para la @;$$"$$$a, esto sera por una reaccin cru#ada con el +$,. Este el m's frecuente. ". ,4 asociada a sepsis. (ausado por un sndrome de ($1. c. ,4 asociada a mononucleosis. En ocasiones se asocia a una desregulacin de la inmunidad donde hay presencia de anticuerpos antiplaquetarios. $. ,4 no in!ecciones1 no inmunol#gicas. a. Microangiopatas. a m's caracterstica es el ;/rpura -rom"tico -rom"ocitopnico !;--&, que donde se postula que ha"ra una alteracin patolgica del endotelio, resultando en sustancias procoagulantes !como multmeros gigantes de factor +on Aille"rand& lo que causara una agregacin y consumo de plaquetas. ". C.D. )ormacin sistmica anormal de trom"ina lo que resulta en un consumo e0agerado de plaquetas y protenas de la coagulacin. c. 6asculitis. 1e"ido a la alteracin mec'nica e inflamatoria de los *asos. ,a"itualmente relacionado a *asculitis de *aso pequeCo. (. Disminuci#n de la producci#n. En un ;- de"e hacerse un estudio medular, si no e0iste aumento de mega.ariocitos !como en los aumentos de destruccin& se asume que se de"e a produccin inadecuada. En general con esa "iopsia medular, la causa de la generalmente es e*identeJ aplasia medular, infiltracin por linfomaFleucemia, met'stasis de tumores slidos !eg, mama, prstata&. 1. Secuestro. El pool de plaquetas se encuentra importantemente depositado en el "a#o, por lo que cualquier causa de hiperesplenismo puede producir una ;- !eg, hipertensin portal&. (on estos datos tenemos que ante una ;- hay que estudiar el "a#o, si no e0iste esplenomegalia se de"e estudiar la mdula.

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Caractersticas clnicas y de laboratorio del sndrome de coagulaci#n intra0ascular diseminada.

A. El sndrome de coagulaci#n intra0ascular diseminada !($1& se caracteri#a por la acti*acin sistemica de la cascada de la coagulacin, lo que resulta en formacin de fi"rina, oclusin trom"tica de *asos !pequeCo y mediano cali"re& y deplecin de clulas y protenas hemost'ticas. B. a ($1 se asocia a numerosas condiciones !ta"la 852I59&, las cuales tienen en com/n un aumento en la generacin de trom"ina, disminucin de los mecanismos anti5trom"ticos y retraso en la acti*acin de los fi"rinolticos. As el ($1 aumenta e0ponencialmente la mor"imortalidad de las condiciones a las cuales se asocia, dado esto por falla multiorg'nica. (. a caractersticas clnicas son *ariadas pudindose manifestar comoJ 9. ,emorragias de mucosas y piel, as como tam"in de heridas quir/rgicas y sitios de puncin. En ($1 gra*es, pueden *erse hemorragias digesti*as, hemorragias su"5aracnoideas, hemoperitoneo, hemotra0, etc. 2. As mismo, se pueden o"ser*ar alteraciones trom"o5oclusi*as como acrocianosis, gangrena !eg, digital, genital&, sndrome de Budd5(hiari, etc. 3. )alla multiorg'nica. 1. El diagn#stico se hace "as'ndose enJ 9. (ondicin conocidamente asociada a ($1, *er ta"la 82I59. 2. 3ecuento plaquetario menor a 944.444plaquetasF o un descenso r'pido en el recuento. 3. ;rolongacin de los tiempos de coagulacin !eg, -; y --;A&. >. ;resencia de productos de degradacin del fi"ringeno !ie, dmero 1&. ?. 1escenso de ni*eles plasm'ticos de anticoagulantes como la anti5trom"ina $$$. 4abla M3782. Condiciones clnicas asociadas a C.D. Sepsis -rauma @ra*e in<uria tisular !eg, quemaduras elctricas& -E( Em"olia grasa ('ncer Enfermedades mieloproliferati*as -umores slidos !eg, prstata, p'ncreas& (omplicaciones o"sttricas Em"olia de lquido amnitico A"ruptio5placentae Alteraciones *asculares ,emangioma gigante !eg, sndrome de Kasa"ach58errit& Aneurisma de la aorta 3eaccin a to0inas !eg, *eneno de serpiente, anfetaminas& Alteraciones inmunolgicas 3eaccin alrgica intensa 3eaccin hemoltica post transfusional 3echa#o a transplante Enfermedad de in<erto *ersus husped

2E

Cuadro clnico del cncer de mama. E menes de laboratorio.

A. Cuadro Clnico 9. Anamnesis. os moti0os de consulta m's frecuentes son el halla#go de una masa palpa"le asimtrica !tanto accidental como por autoe0ploracin& y la descarga sanguinolenta o serosa por el pe#n. a mastalgia es un sntoma raro en el c'ncer de mama. 2. En el e amen !sico del paciente con c'ncer de mama se puede o"ser*ar aumento del *olumen mamario, asimetra, *enas prominentes unilaterales, eritemas, equimosis, piel de naran<a, ulceraciones, depresiones de la superficie, retraccin de la piel, in*ersin, des*iacin del pe#n, enfermedad de ;aget y adenopatas a0ilares. 3. En la apro imaci#n inicial de una paciente con una masa palpa"le de"e hacerse una minuciosa historia clnica teniendo en cuentaJ la posicin e0acta, como fue notado !por dolor, autoe0ploracin o halla#go en mamografa de tami#a<e&, hace cuanto que lo noto, si se acompaCa de descarga del pe#n, si ha cam"iado de tamaCo, la adherencia, si cam"ia con el ciclo menstrual y otra semiologa inespecfica asociada. >. &actores de 9iesgo. El factor de riesgo m's importante es la edad, aumentando la incidencia desde los 24 aCos en adelante. As el E?7 de los tumores mamarios ocurren en mu<eres mayores de ?4 aCos. El segundo factor m's importante es una larga e0posicin a estr#genos, como ocurre en la menarquia preco# y la menopausia tarda. As mismo, los portadores de +9CA82 o +9CA831 independientemente de sus factores de riesgo, tienen una pro"a"ilidad del E?7 de desarrollar un c'ncer de mama durante su *ida. Gtros factores de riesgo son antecedente familiar en primer grado, antecedente personal, alteraciones mamogr'ficas, hiperplasia atpica, carcinoma lo"ulillar in5situ, altas dosis de radioterapia tor'cica y ooforectoma antes de los 3? aCos. +. E menes de "aboratorio 9. Mamogra!a Diagn#stica. Se recomienda a toda mu<er mayor de 3? aCos con una masa mamaria palpa"le. as caractersticas que sugieren c'ncer son aumento de densidad, "ordes irregulares, espculas y microcalcificaciones en racimo. Se sugiere que toda mu<er tenga una mamografa "asal alrededor de los >4 aCos y luego de esto, se realice una anual. En las menores de esta edad la mamografa tiene un "a<o rendimiento, ya que el te<ido mamario es muy denso. 2. :ltrasonogra!a. a ultrasonografa puede diferenciar entre un quiste y un tumor slido. -iene una "uena especificidad. Se recomienda que se acompaCe con mamografa y sea seguida por una aspiracin con agu<a fina. Es /til en em"ara#adas. 3. +iopsia. a aspiracin con agu<a fina es un e0amen "arato, f'cil de hacer, que no requiere preparacin y que se efect/a am"ulatoriamente. Si el lquido e0trado es transparente la posi"ilidad que se trate de c'ncer es e0traordinariamente "a<a. En tanto si el aspirado es sanguinolento o slido, este de"e ser en*iado a an'lisis patolgico. En ocasiones se puede requerir de una "iopsia de una masa slida profunda, lo que requiere un procedimiento con trcar !agu<a gruesa&. ;rocedimientos m's comple<os incluyen "iopsia asociada a estereota0ia y radioscopia. a opcin de una "iopsia a cielo a"ierto y con reseccin de m'rgenes se recomienda para ndulos con alta sospecha clnica de malignidad. >. Complementario. (uando se ha confirmado que la masa palpa"le se trata de un c'ncer resulta aconse<a"le estudiar al paciente en "usca de met'stasis. Esto se hace con hemograma !anemia y trom"ocitosis&, perfil "ioqumico !hipercalcemia&, radiografa de tra0, cintigrafa sea y -( cere"ral.

2H

Anemia.

A. Anemia se define como la reduccin "a<o lo normal en el n/mero de eritrocitos. )isiopatolgicamente traduce una disminuci#n de la capacidad transportadora de o igeno . Gperacionalmente puede definirse en funcin de cualquier medida de cuantificacinJ hematocrito, numero de eritrocitos y hemoglo"ina !el me<or cuantificador&. B. a eritropoyesis en el adulto normal ocurre en la mdula sea, "a<o la influencia del estroma medular !microam"iente&, *arias citoquinas y la E;G. os eritrocitos tienen una *ida media de 924 das y son retirados de la circulacin por los macrof'gos del sistema reticulo5endotelial. os reticulocitos !formas inmaduras& corresponden al 97 de los eritrocitos y tienen una *ida media de 9 da. (. a clinica general de las anemias esta dada por la intensidad del e*ento y del tiempo que toma en instalarse. 1e"en diferenciarse los sntomas originados de la hipo*olemia de los pro*enientes de la disminucin del transporte de o0igeno. Entre los m's comunes tenemos disnea !al principio de esfuer#o, luego de reposo&, fatiga, languide#, mareos, hiperdinamia !ie, taquicardia, soplos sistlicos&, angor y alteracin de conciencia. ;uede, en casos e0tremos, llegar la $A8 y la insuficiencia cardiaca de d"ito alto. D. Anlisis de la causa. 9. Apro imaci#n ;in-tica. a. Disminuci#n de la producci#n. 3ecuento reticulocitario "a<o. En este grupo tenemos las anemias nutricionales !eg, dficit de *itamina B92, folato, fierro&, anemia aplastica, sndromes mielodisplasticos, mieloptisis, insuficiencia renal crnica, hipotiroidismo e hipoandrogenismo. ". Aumento de la destrucci#n. 3ecuento reticulocitario alto. Aqu se agrupan las anemias hemolticas, tanto congnitas como adquiridas. c. ,erdidas. 3ecuento reticulocitario alto. as m's frecuentes son hemorragias e*identes !eg, trauma&, hemorragias ocultas !eg, carcinoma colonico&, hemodi'lisis o iatrognico !ie, muchas muestras de sangre&. 1e"en descartarse hemorragias facticias o hemorragias contenidas !eg, hematoma retroperitoneal&. 3. Apro imaci#n mor!ol#gica. a. Macroctica. ,a"itualmente asociada a reticulocitosis. Se o"ser*an en alteraciones del meta"olismo de los 'cidos nucleicos !eg, dficit de *itamina B92, aciclo*ir, AL-&, neoplasias hematolgicas !eg, leucemias, sndromes mielodisplasticos&, hipotiroidismo, a"uso de alcohol e insuficiencia hep'tica. ". <ormoctica. $ncluye un gran numero de patologas hematolgicas. ,a"itualmente de"en ser anali#adas de otra forma. c. Microctica. 3efle<an una disminucin de la concentracin de hemoglo"ina. Se asocian a carencia de fierro, alteracin de la sntesis del grupo heme !ie, anemia sidero"l'stica& y alteracin de la sntesis de la glo"ina !ie, talasemia&. En este grupo tam"in se incluye a la anemia de enfermedades crnicas de larga e*olucin. E. E0aluaci#n de una paciente con anemia. %unca de"e considerarse una anemia como MnormalM. En un paciente con anemia se de"e sa"er s esta sangrando, s hay e*idencia de destruccin de eritrocitos, s esta suprimida la mdula sea y s esta deficiente en fierro. 9. Historia. Se de"e indagar so"re enfermedades !eg, A3& o sntomas !eg, melena& que e0pliquen el fenmeno. uego definir la e*olucin de la anemia !ie, aguda, crnica, crnica5reagudi#ada&. A*eriguar so"re uso de drogas !eg, A$%Es&, e0posicin la"oral a t0icos e historia nutricional !eg, *egetarianos estrictos&. 2. E amen !sico. Se de"en "uscar dirigidamente palide#, ictericia, adenopatas, hepatoesplenomeagalia, dolor seo !especialmente esternn&, petequias y signos de infeccin. $. "aboratorio. a. Hemograma. Este de"e incluir hemoglo"ina, hematocrito, recuento de eritrocitos, recuento de leucocitos y recuento plaquetario. ". &rotis. Siempre, en lo posi"le, re*isado por alguien con e0periencia. c. .ndices eritrocitarios. Entre estos tenemos, +(8, (,(8 y ,(8.

9ecuento reticulocitario. A partir de esta cuantificacin de"e calcularse el ndice reticulocitario. e. ,er!il de !ierro. os par'metros a solicitar son -$B(, ferremia, ferritina, hemosiderina y saturacin de fierro. f. E0aluaci#n de anemia %emoltica. as determinaciones de la"oratorio m's importantes son la hemoglo"ina li"re, haptoglo"ina, 1,, "ilirru"ina y hemosiderina en orina. g. Mielograma y biopsia de m-dula #sea. Este e0amen entrega informacin definiti*a so"re la mdula y precursores eritroides. Se indica en casos de pancitopenia y presencia de gran cantidad de formas inmaduras en la circulacin. &. Anemias especi!icas. 9. Anemia !erropri0a. a forma m's com/n. ;recedida de dos etapas clnicas !ie, deplecin de los depsitos y eritropoyesis imperfecta&. a. Etiologa. Se puede de"er a hemorragias !eg, menstruales, gastrointestinales&, dieta po"re en fierro, mala a"sorcin g'strica !ie, anemia perniciosa& y aumento de requerimientos. ". Clinica. o descrito en E.9 y E.2. c. "aboratorio. as alteraciones caractersticas de la anemia ferropri*a propiamente tal son fierro srico N34gF , -$B( O>44gFd , saturacin de fierro N947, ferritina N9?gF y eritrocitos microcticos e hipocromicos. d. 4ratamiento. Busca identificar la causa y tratarla efica#mente. Adem's se de"en reponer los depsitos de fierro y ali*iar la anemia. Esto se hace con suplementos de fierro, 944mg al da. 2. Anemia de en!ermedades cr#nicas. Se trata de una anemia muy "ien tolerada. Se *e asociada a enfermedades infecciosas, inflamatorias crnicas y neoplasias !hematolgicas y slidas&. a. &isiopatologa. Se de"e a una disminucin de la produccin de E;G causada por la $ 59 propia del proceso patolgico. Adem's el $)%5 disminuye la respuesta de la mdula sea a la E;G. En infecciones los leucocitos secuestran gran cantidad de fierro. ". Clnica. o descrito en E.9 y E.2, m's lo propio de la enfermedad de "ase. c. "aboratorio. Se o"ser*an hematocritos alrededor de 2?7. Adem's -$B( normal o "a<a, saturacin de fierro mayor a 9?7, ferritina normal o alta, ferremia entre ?4564 y hemosiderina normal o alta. Se trata de una anemia normoctica y normocrmica con ndice reticulocitario "a<o. d. 4ratamiento. El tratamiento de la enfermedad de "ase, m's la suplementacin de E;G. $. Anemia por de!iciencia de 0itamina +23. a. Etiologa. 1ieta deficiente, anemia perniciosa, gastrectoma, sndrome de asa ciega, par'sitos, insuficiencia pancre'tica y (rohn. ". Clnica. o descrito en E.9 y E.2. Adem's se puede o"ser*ar sintomatologa carencial, como glositis, anore0ia, *mitos, neuropata perifrica y trastornos neuro5psiquiatricas. c. "aboratorio. ,a"itualmente un +(8 mayor a 994f y anisocitosis. $ndice reticulocitario "a<o. ;uede, en ocasiones, o"ser*arse pancitopenia. 1, aumentada y ni*eles de *itamina B92 "a<o 944pgF8 . d. 4ratamiento. Suplementacin con *itamina B92. >. Anemias %emolticas. Se trata de toda anemia en que la so"re*ida de los eritrocitos esta disminuida. a. Causas. !9& $ntracorpuscular. Alteraciones de la mem"rana o citoplasma eritrocitario. !2& E0tracorpuscular. (omo hipersplenia, anticuerpos, infeccin o microangiopatia. ". Clinica. o descrito en E.9 y E.2. Adem's la sintomatologa de la patologa de "ase. c. "aboratorio general. Se o"ser*a haptoglo"ina disminuida, 1, ele*ada, "ilirru"ina ele*ada, hemosiderina li"re y hemoglo"ina li"re. d. 4ratamiento. 1epende de la causa.

d.

34
A.

Sndrome paraneoplsico.

B. (.

D.

E.

os sndromes paraneoplsicos (S,<) se definen como efectos del c'ncer que ocurren en sitios remotos tanto de la u"icacin primaria como de las met'stasis, es decir, no tienen relacin con el efecto masa del tumor. Gcurren en alrededor del 9?7 de los pacientes oncolgicos. ;ueden o"ser*arse en relacin con cualquier tipo de c'ncer, sin em"argo est'n com/nmente asociados a los c'nceres de pulmn !clulas pequeCas&, estmago !carcinoides& y mama. Estos sndromes pueden preceder, coe0istir o seguir al tumor primario por meses o incluso aCos. Su e*olucin es impredeci"le. a !isiopatologa es parcialmente desconocida en la mayora de los casos, sin em"argo en general, se de"en a la produccin por parte del tumor, de sustancias con efecto endocrino y paracrino. -am"in pueden o"ser*arse fenmenos de autoinmunidad. a importancia de los sndromes paraneopl'sicos es queJ 9. ;ueden ser un sntoma temprano, lo que ayuda a una deteccin preco# de la neoplasia. 2. a semiologa puede lle*ar a confusin ocasionando gra*es errores diagnsticos. 3. a intensidad del sndrome puede usarse para seguir el curso clnico de la enfermedad primaria. >. Son causa de gran mor"imortalidad. Sndromes ,araneoplsicos /enerales 9. &iebre de origen neoplsico (&O<). a )G% es frecuente !9?7&, adem's constituye parte importante de las fie"res de origen desconocido. Se manifiestan como un sndrome fe"ril carente de foco. a )G% se descri"e especialmente en neoplasias hematolgicas, tumores hep'ticos, feocromocitoma, carcinoma g'strico, carcinoma renal, sarcoma de E2ing, c'ncer pulmonar y mi0oma auricular. Se cree que la fie"re se de"e a la e0presin, por parte del tumor, de $ 59, -%)5 , -%)5 e $ 56. En la en!ermedad de Hodg;in se descri"e un patrn particular de fie"re, llamado ,el8Ebstein, que se caracteri#a por ciclos de algunas semanas de fie"re, seguidos por perodos afe"riles de igual duracin. 2. Ca=ue ia. El ?47 de los enfermos oncolgicos presenta caque0ia al momento del diagnstico, cifra que puede llegar al 667 durante el curso de la enfermedad. a importancia de esto, es que los pacientes caqucticos no toleran "ien los tratamientos, son m's sensi"les a los efectos ad*ersos y tienen una menor so"re*ida general. a fisiopatologa del fenmeno esta dada por disminucin de la ingesta calrico5proteca, aumento del consumo y alteraciones meta"licas. Se manifiesta por perdida de m's de 947 del peso normal del paciente, acompaCado por disminucin del apetito. Sndromes ,araneoplsicos Endocrinos. os sndromes paraneopl'sicos endocrinos son causados por la produccin y secrecin de hormonas y hormono5smiles por parte de tumores. Se asocian com/nmente a tumores deri*ados de te<ido neuroendocrino !eg, c'ncer pulmonar de clulas pequeCas&. 9. Sndrome de Cus%ing. El sndrome de (ushing se de"e en la mayora de los casos a la secrecin ectpica de AC4H. Se manifiesta por la semiologa ha"itual del sndrome. Estos pacientes tienen ni*eles ele*ados de mineralocorticoides por lo que presentan alcalosis hipo.alemica, lo que ayuda a diferenciarlos de los pacientes con enfermedad de (ushing. Este sndrome se asocia ha"itualmente a c'ncer pulmonar de clulas pequeCas, carcinoides "ronquiales, timomas, c'ncer pancre'tico de islotes y feocromocitoma. 2. Hipercalcemia. a hipercalcemia es el S;% m's com/n. Se distingue la %ipercalcemia %umoral maligna !,,8& producida por la secrecin tumoral de ;-,r; que tiene efectos similares a la paratohormona y la %ipercalcemia osteoltica local ! G,& dada por *arias citoquinas que aumentan la acti*idad osteocl'stica de los osteo"lastos. Se manifiesta como fatiga"ilidad, letargia, de"ilidad, apata, depresin, n'useas, *mitos, anore0ia, epigastralgia, constipacin, transtornos *isuales y auditi*os, hipotona, hiporrefle0ia, cefalea, delirio, poliuria y polidipsia. a ,,8 se asocia a c'ncer pulmonar de no5clulas pequeCas, c'ncer de mama, c'ncer de riCn, c'ncer de ca"e#a y cuello y c'ncer de *e<iga. a "OH se o"ser*a en c'ncer de mama, mieloma m/ltiple, linfoma no5 ,odg.in y leucemias. 3. Sndrome de secreci#n inapropiada de ADH (S.ADH). El S$A1, se de"e usualmente a la secrecin ectpica de arginina80asopresina y en algunos casos a la de pptido natriuretico auricular. Este sndrome se caracteri5a por hiponatremia asintom'tica, "a<a osmolalidad del plasma y aumento

del sodio urinario. El diagn#stico de"e descartar alteraciones de la *olemia, uso de diurticos, patologas tirodeas, disfuncin suprarrenal, enfermedades respiratorias !eg, neumona, asma&, drogas y antineopl'sicos !eg, *incristina, cisplatino&. Entre las mani!estaciones clnicas tenemos alteracin de la atencin, fatiga, n'useas, *mitos, anore0ia, astenia y cefaleas. Este sndrome se asocia a c'ncer pulmonar de clulas pequeCas, gastrointestinal, ginecolgico, urolgico, melanoma y sarcoma. ). Sndromes ,araneoplsicos <eurol#gicos. as alteraciones neurolgicas no paraneopl'sicas son comunes en los pacientes oncolgicos, as los sndromes paraneopl'sicos son un diagnstico de e0clusin, que depende del reconocimiento de la semiologa, el descarte de otras causas y e0'menes de la"oratorio, ya que estos sndromes se asocian frecuentemente a anticuerpos circulantes. a importancia de los sndromes paraneopl'sicos neurolgicos radica en que son de instalacin aguda y pueden ser intensamente in*alidantes. 9. 9etinopata 9elacionada con el Cncer. a retinopata relacionada con el c'ncer se asocia com/nmente a c'ncer pulmonar de clulas pequeCas. Este sndrome se caracteri#a por disminucin indolora de la *isin, fotosensi"ilidad, escotomas y disminucin del di'metro de la arteria retinal. ;ueden encontrarse anticuerpos anti5reco*erina en el plasma de los enfermos. 2. Ence!alomielitis. a encefalomielitis se de"e a una inflamacin, infiltracin linfoctica peri*ascular y degeneracin neuronal. Este sndrome puede afectar a cualquier segmento del S%(, por lo que las manifestaciones clnicas *an a depender del sitio de la lesin. a ence!alitis lmbica se caracteri#a por cam"ios en la personalidad, amnesia selecti*a, confusin y alucinaciones. a ence!alitis del tronco se manifiesta como disartria, disfagia y diplopia. a mielitis puede manifestarse tanto con patrones de primera y segunda neurona. Estos cuadros se asocian a anticuerpos anti5,u. a encefalomielitis se asocia a c'ncer pulmonar de clulas pequeCas. 3. Sndrome de /uillain8+arr- (,olineuropatia demielini5ante aguda in!lamatoria). Este sndrome se caracteri#a por una par'lisis y dficit sensiti*o ascendente su"agudo. Se asocia fuertemente a enfermedad de ,odg.in. @. Sndromes ,araneoplsicos Hematol#gicos. as anormalidades hematolgicas son comunes en pacientes con c'ncer y mayoritariamente se de"en a compromiso de la mdula sea, sin em"argo, e0isten alteraciones puramente paraneopl'sicas. 9. Anemia. a anemia que se o"ser*a en el c'ncer comprende *arios mecanismos. :no de ellos es la anemia de en!ermedades cr#nicas. -am"in se o"ser*a la anemia %emoltica autoinmune que se relaciona con linfoma no5,odg.in. ;or /ltimo la anemia %emoltica angioptica1 que se asocia a adenocarcinoma mucinosos. 2. Eritrocitosis. a eritrocitosis se de"e a la secrecin ectpica de eritropoyetina. as manifestaciones clnicas son alteraciones *isuales, letargo, confusin, de"ilidad muscular e insuficiencia cardiaca. Este sndrome se asocia a c'ncer renal, hep'tico y hemangio"lastoma cere"elar. 3. /ranulocitosis. a granulocitosis se o"ser*a en un 347 de los pacientes con tumores slidos, de los cuales, solo el ?47 es paraneopl'sico. En general se de"e a la secrecin tumoral de /8CS&1 /M8 CS& e ."8(. Estos pacientes son asintom'ticos, con un recuento leucocitario sin des*iacin i#quierda. a granulocitosis se o"ser*a especialmente en pacientes con c'nceres en etapas a*an#adas. Este sndrome se asocia a c'nceres pulmonares, gastrointestinales, renales, o*'ricos y genitourinarios. >. 4rombocitosis. El 3?7 de los pacientes con trom"ocitosis tienen una neoplasia de "ase. Se cree que la ele*acin del recuento plaquetario se de"e a produccin ectpica de ."8( y trombopoyetina. Estos pacientes son asintom'ticos y no tienen un claro factor de riesgo para trom"osis. a trom"ocitosis se o"ser*a en pacientes en etapas a*an#adas de las neoplasias. Este sndrome se asocia a c'nceres gastrointestinales, de mama y linfoma. ?. Hipercoagubilidad. El 9?7 de los pacientes que sufren una -+; o un -E; tienen una neoplasia su"yacente. Esta de"e sospecharse, especialmente, en pacientes <*enes, con e*entos trom"ticos recurrentes. as manifestaciones clnicas son las propias de una trom"osis *enosa profunda o un trom"oem"olismo pulmonar. a coe0istencia de una -+; con un carcinoma *isceral se denomina sndrome de 4rousseau. Gcasionalmente puede producirse coagulacin intra*ascular diseminada, al e0presar las clulas tumorales factor tisular. a hipercoagu"ilidad se correlaciona con c'nceres de pulmn, p'ncreas, gastrointestinal, mama, o*ario, genitourinario, linfomas y tumores cere"rales.

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