Diagnosi Infermieristica: COMPROMISSIONE DEGLI SCAMBI GASSOSI

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Per la diagnosi infermieristica Compromissione degli scambi gassosi, relativa allassistenza postoperatoria di pazienti con cancro al polmone, pu essere correlata a: E pu asportazione di tessuto polmonare; alterata offerta di ossigeno; diminuita capacit di trasporto dellossigeno da parte del sangue. essere evidenziata da: dispnea; irrequietezza, modificazione dello stato mentale; ipossia, ipercapnia; cianosi.

Per questa diagnosi sono previsti 3 interventi indipendenti ( Monitoraggio respiratorio, Gestione delle vie aeree , Assistenza in caso di drenaggio toracico e 3 interventi colla!orativi ("#$ colla!orativi : 1. omministrare s! prescrizione ossigeno s!pplementare mediante occ"ialini, masc"era a ri# respirazione parziale o masc"era facciale. $. Assistere e incoraggiare l%!tilizzo della spirometria incentivante. &. Monitorare e annotare s! !n grafico i ris!ltati dell%'GA e dell%ossimetria. Registrare i livelli d%ossigeno.

Come, quan o e !erc"#$

omministrare s! prescrizione ossigeno s!pplementare mediante occ"ialini, masc"era a ri#respirazione parziale o masc"era facciale. %uesto "#$ colla!orativo permette di massimizzare lossigeno disponi!ile, specialmente quando la ventilazione risulta ridotta a causa: a. dellanestesia, !. della depressione, c. del dolore, d. durante il passaggio fisiologico della circolazione alle unit alveolari funzionali. &ossigeno tera!ia consiste nella somministrazione di ossigeno a pressioni maggiori rispetto a quello atmosferico in modo da trattare e prevenire i sintomi dellipossemia arteriosa. &o scopo ' quello di riportare la Pa() entro range di normalit (maggiore di *+ mm,g . $on questo trattamento si cerca di migliorare lossigenzione dei tessuti e ridurre le resistenze polmonari. Poic-e l() ' a tutti gli effetti un farmaco, la prescrizione medica deve contenere: dosaggio, espresso in litri al minuto, 1.

durata dellapplicazione, se continua o intermittente (in questo caso non ' sufficiente c-e la prescrizione sia .al !isogno/, ma deve contenere al di sotto di quali parametri di Pa() si deve somministrare () dispositivi di somministrazione. &e metodic-e di somministrazione possono essere: invasive, per correggere lipercapnia, e non invasive, per correggere lipossia (le pi0 diffuse anc-e per i pazienti c-e -anno su!ito unasportazione parziale o totale del polmone . # sistemi di somministrazione, inoltre, possono essere vari 1. 2ra i sistemi a !asso flusso vi sono: sondini naso3faringei, -anno posizionamento simile al sondino naso3gastrico, ma sono mal tollerati dai pazienti e -anno elevato risc-io di distensione gastrica se viene posizionato male. (cc-ialini nasali o cannule nasali per ossigeno terapia, sono generalmente !en tollerati, ma non garantiscono un flusso costante di ossigeno. # pazienti c-e devono essere sottoposti a terapia continua dovre!!ero usare questi dispositivi, applicati a !om!ole portatili, solo per le attivit di mo!ilitazione (ad es. andare in !agno, per alimentarsi o per espettorare . #l fatto c-e il paziente, c-e deve essere sottoposto a ossigenoterapia continua, riesca a mantenere un !uon grado di autonomia dellespletamento delle funzioni quotidiane, come lalimentarsi, permette di favorire la ripresa postoperatoria e permette al paziente di mantenere un adeguato concetto del s4. 5asc-ere facciali semplici, c-e permettono di somministrare ossigeno costante a flussi di 671+ litri al minuto. 8ono per poco tollerati se il paziente ' dispnoico perc-4 aumentano la sensazione di soffocamento e costrizione. 5asc-ere facciali semplici con reservoir, sono dotati di sistema non3re!reat-ing, cio' vi ' una valvola c-e impedisce allaria espirata di essere nuovamente inspirata. #n questo modo il flusso di ossigeno pu arrivare a 1++9. 2ra i sistemi ad alto flusso vi sono: 5asc-era di :enturi o :entimas; , c-e sfrutta leffetto :enturi < per erogare costantemente ossigeno. &orifizio di cui ' fornita pu essere variato e quindi si pu cali!rare la somministrazione impostandola al <=, <>, 31, 36, =+, 6+, *+ 9. #mportante, inoltre, ' c-e linfermiere si assicuri c-e l() sia adeguatamente umidificato in modo da evitare la distruzione delle ciglia, la formazione di muco secco e denso (per umidificazione ridotta , ustioni della mucosa, alterazioni della mucosa e aumento della temperatura corporea. # pazienti a cui deve essere somministrato ossigeno devono essere preservati, in primis dallinfermiere, dalle infezioni delle !asse vie aeree c-e potre!!ero compromettere la guarigione del paziente stesso (specialmente se gi desta!ilizzato dallintervento c-irurgico e dalla patologia tumorale . $i ' possi!ile attraverso una corretta gestione degli strumenti e del processo di umidificazione dellaria. &uso di strumentazione monouso, una corretta disinfezione dei raccordi, nonc-4 lindispensa!ile igiene personale e soprattutto delle mani delloperatore prima del posizionamento del sistema di erogazione, possono preservare il paziente dal risc-io

Per una trattazione sulla tipologia di materiale con cui ' fatta la strumentazione vedi -ttp:77???.salute3italia.it7dispositivi7r+3+1+<. < &() sotto pressione passa in uno stretto orifizio oltre il quale determina una pressione su! atmosferica c-e risucc-ia laria am!iente dentro il sistema.

di infezione e quindi favorire la guarigione dello stesso. #noltre la strumentazione andr sostituita secondo le modalit e le tempistic-e previste 3. &infermiere deve quindi: :alutare lefficacia della terapia mediante il monitoraggio dei parametri vitali e neurologici, della meccanica respiratoria e con lausilio dellemogasanalisi, $ontrollare lumidificazione verificando: o #l corretto funzionamento dellumidificatore, o #l livello dellacqua nellumidificatore,
o o

&a temperatura, &e condense, eliminando le stesse dal circuito del respiratore.

Prevenire le complicanze, quali:

o

2ossicit: per eccessiva somministrazione c-e pu andare ad agire sui centri ipotalamici del respiro e quindi portare ad ipoventilazione con aumento di acidosi per non trattata ipercapnia.

Per quanto riguarda le cause della possi!ile ipossia la prima c-e spicca ' l anestesia, c-e nel caso di un paziente c-irurgico per tumore polmonare e unanestesia totale. Per questo tipo di anestesia vengono somministrati in rapida sequenza farmaci ipnotici, analgesici e curari=. &ipossemia di fase post3oparatoria colpisce il =+ 9 dei pazienti sottoposti a c-irurgia del torace e risultano particolarmente frequenti se in sede preoperatoria sono stati somministrati in com!inazione sedativi e oppiacei. %uesti ultimi, inoltre, possono essere responsa!ili anc-e di insufficienza respiratoria ipercapnica6. &anestesia pu anc-e provocare atelectasia, c-e viene prevenuta mantenendo una respirazione profonda dopo lanestesia stessa (vedi oltre . #l o%ore pu produrre difficolt respiratorie. @ifatti la sede dellincisione toracica, generalmente sotto costale*, per lasportazione della porzione tumorale, risulta particolarmente dolorosa e pu quindi compromettere la respirazione del paziente. A quindi importante c-e il paziente venga monitorato e c-e venga identificata sede, tipologia, durata e intensit del dolore somministrando antidolorifici al !isogno e monitorando gli eventuali effetti collaterali di tali medicinali. #n questo caso particolarmente importante risulta la colla!orazione del paziente c-e deve essere in grado di definire il proprio dolore e il suo grado dintensit. 8i tratta di parametri soggettivi dipendenti dalla specifica soglia del dolore di ciascun individuo c-e vengono oggettivizzati. 2ale quantificazione pu essere possi!ile anc-e con luso di ausili, come le scale (es. scala :B8 , c-e rendano oggettiva!ile una sensazione di per s4 del tutto soggettiva. #l dolore e la prolungata anestesia costringono il paziente a un periodo di ridotta mo!ilit c-e ' condizionata dal recupero psicofisico. #n particolare la ridotta mo!ilit del torace e delladdome compromette la funzionalit respiratoria riducendo lossigeno e aumentando le secrezioni c-e andranno rimosse con drenaggi e con la produzione di

2utti gli strumenti vanno sostituiti se si sporcano o, da procedura, ogni <= - i sondini, 1 volta alla settimana per le masc-ere e per gli occ-ialini. = Per qualc-e cenno sui farmaci per anestesia totale vedi -ttp:77???.asl!rescia.it7media7documenti7protocolli9<+infermieri7Bssistenza9<+ed 9<+educazione9<+alla9<+persona9<+con9<+trac-eostomia.pdf 6 "on si ' pensato fosse questa la sede per trattare le eventuali complicanze per una overdose da oppiaci a seguito dellanestesia. -ttp:77e3learning.med.unifi.it7didonline7Bnno3:#7emergenze3 medc-ir7@ispense7pdf7119<+#nsufficienza9<+Cesp9<+Bcuta.pdf * Per una descrizione dellintervento: -ttp:77???.ricercatumorifegatopolmone.com7toracotomia.-tm.

tosse efficace da parte del paziente (c-e, per, per via del dolore potre!!e essere impossi!ilitato a effettuare . $. Assistere e incoraggiare l%!tilizzo della spirometria incentivante. %uesto "#$ colla!orativo permette di ridurre latelettasia, promuovendo la riespansione delle vie periferic-e. &ate%ettasia ' una particolare condizione del parenc-ima polmonare dovuta a unincompleta distensione degli alveoli (atelettasia congenita o a collasso (atelettasia da compressione . &atelettasia congenita ' propria del feto ed ' quindi detta atelettasia fetale, mentre latelettasia da compressione ' causata da qualsiasi patologia7situazione c-e non permetta la distensione del polmone o di un suo segmento. Dn esempio di tali situazioni sono proprio i tumori polmonari dove latelettasia si presenta con grande frequenza e la cui comparsa deve essere ridotta e monitorata anc-e attraverso la colla!orazione dellinfermiere. &eziologia dellatelettasia ' legata, in alcuni casi, a cause ostruttive (ad esempio le stesse secrezioni !ronc-iali o laspirazione di sangue a seguito delloperazione c-irurgica e in altri casi pu essere causata da ipoventilazione di alcune porzioni del parenc-ima polmonare o di respirazione superficiale per reazione antalgica oppure per lazione depressiva c-e alcuni farmaci usati per lanestesia -anno sul centro respiratorio. &atelettasia insorge entro <=3=> ore ed ' spesso responsa!ile delle fe!!ri postoperatorie. Pu essere una complicanza particolarmente grave, specialmente se ' interessata una parte cospicua del parenc-ima polmonare. Particolarmente importante risulta quindi la ria!ilitazione respiratoria, con linsegnamento delle tecnic-e respiratorie e delluso di macc-inari di supporto alla respirazione, come la spirometria incentivante. 2ali tecnic-e vengono insegnate al paziente dal fisioterapista, c-e risulta cosE il principale operatore sanitario con cui linfermiere si trova a colla!orare per questo "#$. &infermiere -a qui un ruolo di supporto fisico, ma soprattutto psicologico della persona c-e deve essere incoraggiata, soprattutto inizialmente, a proseguire le attivit di recupero e potenziamento malgrado le iniziali sconfitte. #noltre linfermiere deve essere in grado di assistere il paziente durante tali pratic-e ed ' quindi tenuto a conoscerle in modo da poter valutarne la corretta esecuzione. Fli s!irometri incenti&anti sono una tipologia di ausilio sanitario minore e devono essere percepiti come una vera e propria ginnastica G per prevenire le complicanze possi!ili a seguito delloperazione c-irurgica. &a tecnica per utilizzare lo spirometro incentivante prevede c-e: 1. #l paziente sia seduto dritto o piegato in avanti; pu essere utile c-e il paziente sia seduto sul !ordo della sedia o del proprio letto. <. 2enere lo spirometro in posizione verticale. 3. #nvitare il paziente ad espirare normalmente, c-iudere la !occa intorno al !occaglio e inspirare profondamente con la !occa. #l paziente potr avere la sensazione di !ere un frullato denso attraverso una cannuccia >. =. 2anto profonda sar linspirazione tanto il pistone allinterno dello spirometro si alzer per la depressione provocata. A importante c-e linspirazione avvenga lentamente in modo c-e laria penetri in tutti gli alveoli e lasciando i polmoni aperti e distesi per un tempo maggiore. Blcuni inalatori sono dotati di spie c-e avvertono quando linspirazione ' fatta troppo velocemente. 6. @opo c-e il paziente avr respirato il pi0 profondamente possi!ile, trattenere il respiro per 336 secondi. 8ettare lindicatore al livello raggiunto. *. 2ogliere la !occa dal !occaglio e espirare lentamente. #nvitare il paziente a rilassarsi e a respirare normalmente per alcuni secondi finc-' il pistone dello spirometro non sar ritornato alla !ase della camera.
G

:iene a volte prescritta prima di unoperazione c-irurgica per aumentare le competenze e la capacit respiratorie. $i ' particolarmente frequente nelle operazioni toracic-e delezione. > 2raduzione letterale dallinglese.

G. Cipetere loperazione per le volte c-e sono state sta!ilite dal fisioterapista (solitamente per una decina di volte . &operazione va ripetuta anc-e pi0 volte al giorno in !ase a quanto sta!ilito dal fisioterapista. >. 2erminata lesercizio ' importante c-e il paziente prenda un profondo respiro e faccia qualc-e colpo di tosse per li!erare la mucosa dei !ronc-i. H. Poic-4 i pazienti operati per tumore al polmone presentano unincisione toracica, durante lesercizio sare!!e opportuno c-e lincisione venga sorretta con un cuscino. %uesto contri!uir a diminuire il dolore c-e potre!!e sentire il paziente durante lesercizio. #l fisioterapista potre!!e avere come o!iettivo, al termine di un determinato ciclo, un determinato innalzamento del pistone dello spirometro al quale corrisponde una determinata capacit respiratoria. $ompito dellinfermiere ' aiutare il paziente ad arrivare a tale o!iettivo, capendone limportanza, e valutare il raggiungimento dello stesso insieme al fisioterapista (nel caso in cui vi sia una difficolt a raggiungere tale o!iettivo si pu procedere ad analizzare con lesperto se lo!iettivo inizialmente prefissato ' adeguato a quella tipologia di paziente . &. Monitorare e annotare s! !n grafico i ris!ltati dell%'GA e dell%ossimetria. Registrare i livelli d%ossigeno. #l monitoraggio permette di avere unidea c-iara della situazione del paziente e permette di rilevare precocemente la comparsa di possi!ili complicanze quali ipossia e ipercapnia. 8ono quindi una serie di azioni messe in atto in colla!orazione con altri operatori sanitari al fine di evitare situazioni pericolose e in alcuni casi mortali per i pazienti c-e si sono sottoposti a procedure c-irurgic-e per i tumori del polmone opera!ili. Bttraverso gli esami di la!oratorio contenuti in questo "#$ ' possi!ile valutare la diminuzione della Pa() e laumento della Pa$() c-e potre!!e indirizzare verso un supporto ventilatorio. #noltre le perdite ematic-e significative, durante e7o dopo loperazione c-irurgica, possono portare ad una riduzione del trasporto di ossigeno e, quindi ad una riduzione della Pa(). Cisulta particolarmente importante distinguere queste due situazione, poic-4 il comportamento da seguire in questi casi ' differente e unazione s!agliata, intrapresa soprattutto in una situazione demergenza, pu facilmente portare a morte il paziente. L'insufficien(a res!iratoria pu, in generale, essere: #nsufficienza respiratoria ipossemica e ipocapnica7normocapnica (Pa() I*+ mm,g e Pa$() normale o ridotta ; #nsufficienza respiratoria ipercapnica e ipossemica (Pa$()J6+ mm,g accompagnata da ipossemia e acidosi ; #nsufficienza respiratoria da alterato trasporto di ossigeno; #nsufficienza respiratoria da alterata utilizzazione periferica di ossigeno (c-e non verr presa in considerazione perc-4 non direttamente in relazione con la c-irurgia toracica dei tumori polmonari tratta!ili . "ellinsufficienza respiratoria ipossemica il p, sanguigno risulta normale o !asico. &a funzionalit respiratoria potre!!e restare, almeno inizialmente, adeguata, ma a ci non corrisponde un adeguato scam!io gassoso a livello alveolare. #l paziente in ipossia pu presentare dispena, cianosi, tac-ipnea, tac-icardia, ipertensione, agitazione, confusione, delirio e tremore. 8ono questi segni e sintomi c-e ric-iedono un immediata azione in modo da ridurre le possi!ili complicanze date da una situazione ipossemica prolungata, quali scompenso cardiaco o lo stro;e. #n questo caso al paziente, su prescrizione medica, deve essere somministrato (), possi!ilmente con masc-ere. #l flusso deve essere determinato e prescritto dal medico cosE come il livello di guardia a cui ' necessario somministrarlo H.
H

&a prescrizione deve essere corretta. "on ' sufficiente c-e il medico scriva .al !isogno/, ma deve esprimere al si sotto di quali valori di mm,g ' necessario procedere con la

"ellinsufficienza respiratoria ipercapnica il p, sanguigno risulta acido e lipossemia risulta sempre presente. #l paziente pu manifestare dispena, cefalea, tac-ipnea, tac-icardia, ipertensione, iperemia priferica e congiuntivale, papilledema e alterazione dello stato di coscienza. Bnc-e questa situazione, dovuta a una mancata eliminazione di $() da parte dellorganismo, deve essere precocemente riconosciuta e trattata per evitare le complicanze cardiac-e. #n questo caso si deve agire con una serie di manovre volte allaumento della ventilazione (c-e pu essere manuale o artificiale . A necessario c-e le azioni non siano volte esclusivamente allipossemia; la somministrazione di ossigeno, specialmente ad alto flusso, mettere!!e il paziente in pericolo di vita per la soppressione dei centri respiratori c-e percependo un adeguato apporto di (), procedere!!ero ad una depressione della ventilazione c-e, di conseguenza, aumentere!!e lacidosi da ipercapnia fino ad arrivare ad una situazione irreversi!ile. &e azioni infermieristic-e, quindi, dovranno essere rivolte alla prevenzione di tale evenienza, e dovr quindi essere garantita, prima di tutto, unadeguata azione ventilatoria utilizzando lossigeno in modo razionale poic-4 lipossemia stessa ' un importante stimolo alla ventilazione. %uando il respiro spontaneo risulta inadeguato o assente ' necessario provvedere ad una ventilazione a pressione positiva, anc-e se la tecnica deve poi essere scelta in !ase alle circostanze1+. :i pu infine essere una ins!fficienza respiratoria per alterato trasporto di ossigeno , c-e in relazione alla rimozione c-irurgica del tumore al polmone ' solitamente correlata ad unanemia causata dalle notevoli perdite ematic-e in fase operatoria e post3operatoria (correlate e non a emorragie . "el caso vi sia una riduzione dei glo!uli rossi circolanti o del ferro, si avr un minor apporto di () ai tessuti periferici e agli organi, compresi quelli vitali. 2ale situazione si pu presentare, soprattutto inizialmente con cianosi periferica, tac-icardia, !rividi di freddo. A importante monitorare i livelli di ,! in circolo, attraverso lemocromo, per valutare la necessit di somministrare trasfusioni di emazie concentrate o ferro per E:. #ndividuando precocemente situazioni emorragic-e o di eccessiva perdita di sangue durante il periodo operatorio e postoperatorio, sar possi!ile prevenire caric-i eccessivi a livello, soprattutto, del sistema cardiocircolatorio c-e potre!!ero portare al collasso e allo s-o;. $ompito dellinfermiere ' quindi monitorare i segni e i sintomi dellinsufficienza respiratoria, qualunque sia la causa, e conoscere attentamente gli esami di la!oratorio e i valori di riferimento per poter tempestivamente avvisare il medico in situazioni di risc-io. &emogasana%isi ' lesame clinico per eccellenza c-e permette di valutare lequili!rio acido3!ase ed ' eseguita su un campione di sangue arterioso. &esame prevede la misurazione di diversi parametri di cui i pi0 importanti, nel nostro caso, sono: p,, c-e normalmente deve essere compreso tra i G,36 e i G,=6. :alori superiori indicano ipercapnia; Pa$(), c-e a condizioni fisiologic-e ' entro i 6+ mm,g. :alori superiori determinano acidosi. Pa(), c-e a condizioni fisiologic-e ' circa *+ mm,g. :alori inferiori indicano una situazione di ipossia. $oncentrazione di !icar!onato, fisiologicamente compreso tra <1 e <> mmol7l. :alori inferiori determinano acidosi, mentre valori superiori alcalosi meta!olica.
somministrazione. 1+ :i sono varie tecnic-e: ventilazione !occa a !occa (con !arriera di protezione , ventilazione !occa3masc-era, ventilazione masc-era3pallone, ventilazione con uso di ventilatore manuale alimentato da ossigeno o con un ventilatore automatico portatile, intu!azione trac-eale.

Eccesso di !ase (KE , positivo nei casi di alcalosi meta!olica, quando ' presente un incremento primitivo di !icar!onato e, nellacidosi respiratoria, come meccanismo di compenso. Bl contrario il valore negativo di KE indica un difetto del !icar!onati, primitivo nellacidosi meta!olica e compensatorio nellalcalosi respiratoria. &ossimetria transcutanea permette la misurazione della saturazione percentuale di () dell,!. #l pulsiosimetro ' uno strumento c-e permette tale valutazione attraverso la misurazione della luce c-e viene assor!ita in modo diverso dallemoglo!ina ridotta (non ossigenata , rispetto allemoglo!ina ossidata (emoglo!ina ossigenata . 8i tratta di una metodica non invasiva c-e permette un monitoraggio continuo. #l limite sta nel non poter misurare la Pa$(), i !icar!onati e il p,. &emocromo)) ' un esame di facile esecuzione nel quale ' possi!ile valutare i valori di emoglo!ina e la quantit di emazie circolanti attraverso un prelievo di sangue venoso. Fli indici valutati attraverso lemocromo sono vari, ma quelli c-e pi0 interessano ai fini dellinsufficienza respiratoria, per poter capirne lorigine e quindi il trattamento sono: CK$, cio' la conta dei glo!uli rossi, generalmente misurati in milioni per millimetro cu!o di sangue. A oggi molto attendi!ile, ma di scarso significato assoluto perc-4 dipende dallemoconcetrazione dallemodiluizione del paziente e quindi dai valori di emoglo!ina e ematocrito del paziente. # valori di riferimento sono: donna =.+++.+++; uomo:=.6++.+++36.H++.+++. ,! c-e -a fisiologicamente valori differenti in !ase al sesso: donna 1<316,6 g7d&; uomo 1331G,6 g7d&. Ematocrito c-e ' la percentuale di volume di sangue occupato dagli elementi figurati. # valori fisiologici sono: donna 3*3=G9, uomo =+3=>9. 5$: (valore medio di glo!uli rossi : >13H6 f&. 5$, (contenuto medio di emoglo!ina . :alori di riferimento: donna <*,633= pg, uomo: <*,*333,> pg. 5$,$ (concentrazione emoglo!inica glo!ulare media indica la percentuale di emoglo!ina contenuta negli eritrociti a seconda della loro grandezza. :alori di riferimento: donna 31,=336,> 9, uomo 31,633*,3 9. Ceticolociti, cio' i precursori degli eritrociti. :alori di riferimento +,63<,+ 9. #noltre altrettanto importante risulta la valutazione di transferrina, cio' la proteina di trasporto del ferro prima c-e questo venga immagazzinato nellorganismo, e di ferritina, cio' la proteina di riserva del ferro c-e sta nel fegato (il vero indice di anemia per mancanza di ferro . Dna carenza di ferro ' responsa!ile di anemia sideropenia o microcitica c-e pu determinare un insufficienza respiratoria. 5onitorare i valori emersi dai vari esami, emocromo, ossimetria e EFB permette di avere una visione completa e c-iara della situazione del singolo paziente e di individuare precocemente le complicanze. 2utto ci permette di avere unassistenza standardizzata, attraverso i "#$, ma allo stesso tempo personalizzata secondo le singole esigenze del soggetto monitorato. #noltre "#$ colla!orativi e "#$ indipendenti permettono di raggiungere i "($ c-e nel caso di questa patologia sono: Bssenza di sintomi di distress respiratorio; #l paziente dimostra miglioramento della ventilazione e adeguata ossigenazione dei tessuti come evidenziato dallEFB nei range normali per il paziente.
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Provetta viola contenente anticoagulante E@2B ;3.

$arolina Bnna Co?e P(1 <* "ovem!re <+1<

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