GUIA DE PRCTICA CLINICA DE HIPERTENSiN ARTERIAL EN ADULTOS PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCION

Giancarlo Lozada Morales

INTRODUCCIN
La Hipertensin Arterial es la ms comn de las condiciones que afectan la salud de los individuos adultos a nivel mundial, con comportamiento pandmico, representa por s misma una enfermedad, as como tambin, un factor de riesgo importante e independiente para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares (cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal, enfermedad vascular perifrica y retinopata) responsable de alrededor del 30% de la mortalidad total.

OBJETIVOS
Uniformizar criterios y procedimientos para la deteccin temprana y el manejo integral de la HTA,

en la poblacin asegurada mayores de 18 aos, para reducir la morbimortalidad cardiovascular.

Manejo integral de pacientes con HTA con Moderado Riesgo Cardiovascular Seguimiento de pacientes hipertensos controlados contra referidos del segundo nivel.

Promover la Promocin de los Estilos de Vida Saludables

Prevencin de Factores de Riesgo de la Hipertensin Arterial

Minimizar las complicaciones de HTA.

ETIOLOGIA
Factores ambientales Factores genticos

HIPERTENSN ARTERIAL ESENCIAL: tambin denominada primaria o idoptica. SECUNDARIAS (5%): hipertensin arterial de aparicin precoz (antes de los 30 aos) o tarda (despus de los 50 aos), hipertensin arterial severa o refractaria al tratamiento o en algunas situaciones clnicas (drogas, la enfermedad renovascular, el fallo renal, el feocromocitoma y el hiperaldosteronismo.

DIAGNSTICO Y EVALUACIN
Definicin de Hipertensin Arterial: De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el lmite para definir a una persona con Hipertensin Arterial, es > 140 mm Hg en la presin sistlica y/o una elevacin > de 90 mmHg en la diastlica. Sin embargo es preciso confirmar que la elevacin de la presin arterial sea genuina, DEBIDO A:
Esfuerzo fsico o mental previo reciente. Ingesta de caf, t, o cualquier otra sustancia estimulante en por lo menos una hora previa a la toma de la presin arterial.

DIAGNSTICO Y EVALUACIN

POBLACIN OBJETIVO
Personas mayores de 18 aos, de cualquier sexo, con o sin Factores de Riesgo Cardiovascular, con sospecha o diagnstico definitivo de HTA y otras co-morbilidades.

MEDIDA DE PRESIN ARTERIAL

Se recomienda que los esfigmomanmetros aneroides deban ser calibrados contra el de mercurio (Gold Standard) cada 6 meses en el uso hospitalario y 12 meses en el uso general. El diagnstico de la hipertensin arterial debe basarse en al menos 2 determinaciones de la presin arterial por consulta mdica (inicio y trmino de la consulta) y mediante control ambulatorio de PA, realizado por enfermera, al menos por 10 registros en un periodo no mayor de 2 semanas.

MEDIDA DE PRESIN ARTERIAL

EVALUACIN CLNICA
ANAMNESIS: Historia familiar de PA elevada o de Enfermedades Cardiovasculares. Historia del paciente sobre: Enfermedades Cardiovasculares, Renales, Cerebrovasculares y Diabetes. Tiempo de duracin de la hipertensin y cifras que ha alcanzado. Resultados y efectos secundarios de los medicamentos que utiliza y han sido utilizados. Historia de cmo se ha comportado su peso corporal, si realiza ejercicios fsicos. cantidad de sal, grasa y alcohol que ingiere. Sntomas que sugieren hipertensin secundaria. Uso de drogas ilcitas. Factores psicosociales y ambientales. Otros factores de riesgo cardiovasculares: Dislipidemias, hbito de fumar, obesidad, intolerancia a los carbohidratos.

EVALUACIN CLNICA
EXAMEN FISICO: Tres mediciones de la PA en la forma ya sealada para diagnstico. Calcular el ndice de masa corporal y c1asificarto en: Sobrepeso: Intervalo entre 25 y 29,9 Obeso: Intervalo entre 30 y 39,9 Obesidad mrbida: 40 o ms Examen del fondo de ojo para buscar retinopata Examen del abdomen buscando soplos, aumento de los riones, tumores, dilatacin de la aorta. Medida de permetro abdominal. Examen del aparato respiratorio buscando entre otros broncoespasmo Examen del cuello buscando soplos carotideos, venas dilatadas y aument del tiroides. Examen del corazn precisando la frecuencia cardiaca, aumento del tamao del corazn, elevacin del precordio, clies, soplos y arritmias. Examen de las extremidades precisando disminucin .o ausencia de pulsos arteriales perifricos, soplos y edemas. Examen neurolgico completo.

EVALUACIN CLNICA

EVALUACIN CLNICA

EVALUACIN CLNICA

CLASIFICACIN

TRATAMIENTO
DESICIN DE INICIO DEL TRATAMIENTO La decisin del inicio dela terapia anti hipertensiva se basa en dos criterios:
o Las cifras de PA Sistlica y Diastlica. o Grado de Riesgo C.v. total.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO, PROMOCIN DE LA SALUD Y MEDICINA COMPLEMENTARIA

Preguntar al paciente sobre sus patrones dietticos y de ejercicio, y proporcionarles guas informacin escrita audiovisual. Preguntar sobre el consumo de alcohol y aconsejar reducir su consumo si es excesivo. Disuadir del consumo excesivo de caf y otros productos ricos en cafena. Estimular la reduccin del consumo de sal usar sustitutos de ella. Se recomienda evaluar la dieta DASH. (Consumo diario de dieta rica en frutas, vegetales frescos y alimentos bajos grasas totales y saturadas) Consejos sobre abandono del tabaco. Informar a los pacientes sobre iniciativas locales (equipos de salud u organizaciones de pacientes) que ayuden a proporcionar y promocionar estilos de vida saludables. No es recomendable aconsejar suplementos de calcio, magnesio potasio para reducir la presin arterial. Control de Enfermera: verificacin del cumplimiento del tratamiento, promocionar estilos de vida saludable, control con tarjetas (hemoglucotest, toma de PA, IMC, permetro abdominal). Mantener un peso corporal entre IMC 18.5 - 24.9 Consumo diario de dieta rica en frutas, vegetales frescos y alimentos bajos grasas totales y saturadas

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO, PROMOCIN DE LA SALUD Y MEDICINA COMPLEMENTARIA

Reducir ingesta de sodio en la dieta a <100 mEq/12.4g de sodio 0<6 g de sal) Ejercicio aerbico regular al menos 30 min casi todos los das de la semana Limitar el consumo de alcohol Abandono total del hbito de fumar. Los criterios para la interconsulta o referencia de los pacientes con diagnstico de hipertensin arterial, que requieran o soliciten* el manejo de la misma con medicina complementaria deben cumplir lo siguiente:
1) presentar factores de riesgo (sobrepeso, obesidad, sedentarismo, estrs, entre otros) 2) presin arterial normal alta, hipertensin arterial leve y pacientes con sndrome metab>lico.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El tratamiento se mantendr de forma INDEFINIDA. La buena relacin entre mdico y paciente, la educacin sanitaria, la simplificacin del tratamiento y los controles mdicos OPTIMIZAN EL CUMPLIMIENTO TERAPUTICO.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Meta de reduccin a 140/90 mmHg menos, aadiendo ms frmacos si es necesario, a menos que el tratamiento posterior sea inapropiado rechazado. Planificar una reduccin gradual de presin arterial (evitar descensos brusco de P.A.) .

Comprobar la respuesta en el plazo de 4 semanas. Si la respuesta es favorable y la tolerancia es buena, pero no se ha alcanzado el objetivo de bajar la presin arterial se podr aumentar la dosis del frmaco.

En muchas ocasiones una adecuada combinacin de frmacos a dosis bajas o medias es ms eficaz que la mono terapia a dosis altas.

En caso de presentar micro albuminuna positiva se recomienda iniciar nefro proteccin con IECAS a dosis bajas y en caso de no tolerancia usar ARAII (uso de formato de medicamentos controlados) .

Evaluar el uso de Ac. Acetil Saliclico 100 mg.lda segn evaluacin de nesgo C.V.** (en caso de DM, coronanopatas, insuficiencia venosa profunda, antecedentes de ACV, insuficiencia arterial)

El tratamiento debe ser individualizado.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
BETA BLOQUEANTES: Como combinacin, aadir un calcioantagonista mejor que diurtico para evitar el riesgo de desarrollo de diabetes. Cuando se retira un B bloqueante, hacerlo gradual y escalonadamente. El B bloqueante no debera ser retirado si el paciente tiene una indicacin para ellos, como angina sintomtica infarto de miocardio previo.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
CALCIOANTAGONISTA Y TIAZIDAS: Probablemente los de mayores beneficios en tratamiento inicial en pacientes mayores de 55 aos.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
PACIENTES MENORES DE 55 AOS: Los estudios sugieren que la terapia inicial con lECA es mejor que con calcio antagonista Tiazidas.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
USANDO MS DE UN FRMACO: Los ensayos sugieren que una combinacin lgica es aadir a un lECA calcio antagonistas Tiazidas.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
LOS ANTIHIPERTENSIVOS RECOMENDADOS PARA DISMINUIR EL RIESGO DE ENFERMEDAD RENAL CRNICA Y EL CONTROL DE LA PROTEINURIA DE LA ERE

Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (lECA: Captopril y Enalapril) Bloqueadores del Receptor de Angiotensina (BRA: Losartn y Valsartan).

CONSIDERACIONES ESPECIALES
CONSIDERACIONES DE UNA MONOTERAPIA FRENTE AL TRATAMIENTO COMBINADO:
Sea cual sea el frmaco utilizado, la monoterapia permite alcanzar los objetivos de presin arterial (PA) tan slo en un nmero limitado de pacientes hipertensos. Es necesario el uso de ms de un frmaco para alcanzar el objetivo de PA en la mayora de los pacientes. Existe una gran variedad de combinaciones efectivas y bien toleradas. En el tratamiento inicial puede utilizarse una monoterapia o una combinacin de 2 frmacos a dosis bajas, con un posterior aumento de las dosis o el nmero de frmacos, en caso necesario. La monoterapia podra ser el tratamiento inicial para una elevacin leve de la PA con un riesgo cardiovascular total bajo o moderado.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
CONSIDERACIONES DE UNA MONOTERAPIA FRENTE AL TRATAMIENTO COMBINADO:
Debe preferirse una combinacin de 2 frmacos a dosis bajas como primer paso del tratamiento cuando la PA inicial sea de grados 2 o 3 cuando el riesgo cardiovascular total es alto o muy alto. Las combinaciones en dosis fijas de 2 frmacos pueden simplificar la pauta de tratamiento y favorecer un mejor cumplimiento. En la mayora de pacientes no se logra controlar la PA con 2 frmacos y es necesaria la combinacin de 3 frmacos o ms. En los individuos con una hipertensin no complicada y en los ancianos, el tratamiento antihipertensivo debe iniciarse normalmente de forma gradual. En los hipertensos de mayor riesgo, el objetivo de PA debe alcanzarse con mayor rapidez, y ello va a favor del empleo inicial de un tratamiento combinado y un ajuste ms rpido de las dosis.

TRATAMIENTO EN GRUPOS ESPECIALES

ANCIANOS Cualquier tipo de frmaco antihipertensivo es til, iniciando con dosis bajas y vigilando efectos adversos:
Vigilar efectos metablicos, con diurticos Precaucin especial con betabloqueantes en pacientes> 75 aos o Control de creatinina y potasio a los 7-14 das de iniciar un tratamiento lECA o ARAI!. Descartar hipotensin ortosttica (sobre todo antes de utilizar un alfa bloqueante). En los sujetos de > 80aos, no hay motivo para interrumpir un tratamiento satisfactorio y bien tolerado cuando un paciente alcanza los 80 aos de edad

TRATAMIENTO EN GRUPOS ESPECIALES

DIABTICOS El objetivo de PA debe ser <130/80 mm Hg (IA) .La terapia antihipertensiva podra iniciarse cuando la PA se encuentra en el lmite alto de la normalidad. Con frecuencia se necesita terapia combinada. Un bloqueante del sistema reninaangiotensina ha de ser un componente habitual del tratamiento combinado y el de eleccin cuando la monoterapia resulta suficiente. Las evidencias disponibles indican que la disminucin de la PA tambin ejerce un efecto protector sobre la aparicin y progresin de la lesin renal. Se puede conseguir cierta proteccin adicional mediante el uso de un bloqueante del sistema renina-angiotensina (ARA II o lECA). (lA) La micro albuminuria tambin debe conllevar el uso de farmacoterapia antihipertensiva cuando la PA inicial se encuentra en el lmite alto de la normalidad. (lA) Los betabloqueantes y diurticos tiazdicos no han de elegirse como frmacos de primera lnea.

TRATAMIENTO EN GRUPOS ESPECIALES

ENFERMEDAD CEREBRAL VASCULAR (ECV) Prevencin en ECV:
En prevencin primaria: hay evidencia que apoyara que los calcioantagonistas y los ARA son superiores a lECA y betabloquedores. Por otro lado, recientemente se ha demostrado que el uso de algunos diurticos sera beneficioso. En prevencin secundaria: El tratamiento antihipertensivo es tambin recomendado para prevencin recurrente de ACV y otros eventos vasculares. Existe evidencia a favor de algunos frmacos como diurticos tiazdicos, lECA, lECA con tiazidas y ARA ; sin embargo, eficacia comparativa de difere antihipertensivos en la prevencin de las recidivas de ictus precisa una mayor investigacin.

TRATAMIENTO EN GRUPOS ESPECIALES

EN ENFERMEDAD CORONARIA AGUDA Se recomienda el uso de betabloquedores, calcio antagonistas, IECAS y los ARA.

TRATAMIENTO EN GRUPOS ESPECIALES

HIPERTENSIN EN MUJERES Los lECA y ARA deberan ser evitados en las gestantes y mujeres en edad frtil (su embarazo debe de ser planificado) por sus potenciales efectos teratognicos.

TRATAMIENTO EN GRUPOS ESPECIALES

TERAPIA ANTICONCEPTIVA Los anticonceptivos orales (ACO) combinados aumentan la PA 5/3 mmHg, este aumento suele ser moderado, llegando despus de 6 meses de descontinuarlo retornar a valores normales. Para mujeres hipertensas con PA > 160/100 mmHg y en aquellas con factores de riesgo cardiovascular asociados se recomienda otras formas de contracepcin no hormonal.

TRATAMIENTO EN GRUPOS ESPECIALES

TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL En la menopausia la PA se incrementa levemente (3/3 mmHg) ajustado para edad e ndice de masa corporal. La terapia de reemplazo hormonal no es recomendada para cardioproteccin en mujeres post-menopusicas.

TRATAMIENTO EN GRUPOS ESPECIALES

HIPERTENSIN EN GESTACIN Debe de ser evaluado por Ginecologa, quien har el manejo correspondiente.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
URGENCIA HIPERTENSIVA

Es un cuadro de HTA severa sin afectacin de dao de rgano blanco, la presin arterial es disminuida gradualmente en un periodo de 24 a 48 horas. Disminuir PA con drogas VO. Captopril 25-50 mg y reevaluar en 30 min. No se debe administrar diurticos EV ni VO, asimismo no se debe administrar Nifedipino SL, de accin corta (10 mg) pasado el periodo de reevaluacin y no controlada la PA de acuerdo a la evaluacin clnica, se referir al paciente a un centro asistencial de mayor nivel de resolucin. Optimizar tratamiento antihipertensivo actual. Observacin segn criterio mdico y evaluar posibilidad de referencia.

CRITERIOS DE REFERENCIA
Los pacientes sern referidos a un nivelo un centro de mayor complejidad de la Red. Paciente con Hipertensin Arterial no Controlada a pesar del tratamiento adecuado.
Cdigo de Referencia:
I15.9: Hipertensin Secundaria no Especificada

Paciente con Sospecha de Compromiso de rgano Blanco.

Cdigos de Referencia:
I11.0: Enfermedad cardiaca Hipertensiva con Insuficiencia Cardiaca Congestiva. I12.0: Enfermedad Renal Hipertensiva con Insuficiencia Renal.

c) Otros Diagnsticos segn Criterio Mdico.

GRACIAS