COLEGIO DE ESTUDIOS CIENTFICOS DE ESTADO DE HIDALGO Plantel Ixmiquilpan Enfermera Gral. 4 A Febrero Junio 2013 Mod.

. III: realizar procedimientos mdico-quirrgicos de calidad para el cuidado del adulto con base en el proceso enfermero y administrativo SM I: Realizar los procedimientos mdico-quirrgicos en la atencin del adulto hospitalizado

Periodo prepatognico

HISTORIA NATURAL DE LABIO PALADAR HENDIDO Periodo patognico Muerte

Defectos del habla, defectos en el labio superior, dficit del crecimiento del maxilar superior, defectos en el crecimiento nasal. Broncoaspiracin, alteraciones de la succin, Horizonte clnico audicin y del lenguaje. Unin de los procesos labiales, alveolares y/o palatinos, cambio en la forma de la nariz (la magnitud de este cambio vara),.dientes desalineados, Dificultades en el habla.. Insuficiencia para aumentar de peso, problemas con la alimentacin, flujo de leche a travs de las fosas nasales durante la alimentacin, retardo en el crecimiento, infecciones repetitivas del odo, El labio puede variar desde una leve muesca hasta una gran Inmunidad y abertura que puede llegar hasta la nariz, El paladar puede resistencia comprometer cualquier lado del paladar, extenderse desde la parte anterior de la boca hasta la garganta

Interrelaciones de varios factores

Agente: Tabaco,
Consanguinidad, Radiaciones Fertilizantes y plaguicidas Alteraciones cromosmicas.

Husped: Embrin (6-8 semanas)

Equilibrio

Nivel socio-econmico bajo (Lugares con pobreza, marginacin)

Recuperacin Alteracin del equilibrio Antes de la enfermedad Promocin a la salud

-Educacin para la salud sobre el labio paladar hendido y las causas de esta enfermedad. -Orientacin sobre el dao provocado por el consumo de tabaco, alcohol y drogas.

Interaccin husped-agente

reaccin del husped

En el curso de la enfermedad

Proteccin especifica
-Suplementacin con cido flico -Prevencin de rubola congnita -Reduccin consumo alcohol, droga -Evitar contacto con pesticidas, solventes y ambientes contaminados.

Dx temprano
-Radiografa de crneo (antero posterior, lateral y towne) -rbol genealgico -Identificacin de riesgos

Tx oportuno
-azitromicina -cefdinir -cefuroxima -clavulanato/amoxicilina -desarrollo del lenguaje -el balance de resonancia

Limitacin del dao

-Rinoplastia

Rehabilitacin
-Lenguaje -Foniatra -Audicin -Apoyo psicolgico, dental y nutricional

Prevencin primaria

Prevencin secundaria Niveles de prevencin

Prevencin terciaria

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Enf. Hugo Gerardo Tlles Hernndez Yonatan Alexis Resndiz Lpez 4 A

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Periodo prepatognico Interrelaciones de varios factores

Agente: estreptococo beta hemoltico Husped: nios, adolescentes y adultos con inmunodeficiencia.

HISTORIA NATURAL DE LA AMIGDALITIS Periodo patognico Muerte Extraccin de las amgdalas, mayor susceptibilidad a enfermedades respiratorias. Obstruccin de la vas respiratorias, Glomerulonefritis, Absceso periamigdalino. Fiebre (generalmente >39C), amgdalas rojas e inflamadas, secrecin purulenta en la amgdala. Dolor de garganta, dolor al deglutir, dolor del odo, voz ronca, mialgias, nuseas, vomito, dolor abdominal.

Horizonte clnico

Equilibrio

Condiciones socioeconmicas deficiente (determinante de la falta de higiene personal), variacin estacional inestable

aumento del tamao de los ganglios del cuello siendo dolorosos a la palpacin. El perodo de incubacin de la enfermedad vara entre 12 horas a 5 das desde que se produjo el contagio.

Inmunidad y resistencia

Alteracin del equilibrio Antes de la enfermedad Promocin a la salud

-Educacin sobre la salud con el tema de amigdalitis. -Orientacin sobre los hbitos de higiene y la importancia de los mismos. -Orientacin sobre las medidas que se deben de tomar ante los cambios ambientales.

Interaccin husped-agente

reaccin del husped

En el curso de la enfermedad

Proteccin especifica
-orientacin sobre una buena alimentacin y su importancia. -higiene personal.

Dx temprano
-Prueba rpida para estreptococos -Cultivo de muestra farngea

Tx oportuno
-Paracetamol 650-1000 mg 4 veces al dia -Naproxeno 250-500mg 2 veces por dia -Penicilina 500 mg c/6 hrs por 7 o 10 dias -Amoxixilina 500 mg c/8 hrspor 7 o 10 dias -Eritromicina v.o 500 mg c/12 hrs -Levofloxacina 500 mg v.o

Limitacin del dao

Amigdalotoma

Rehabilitacin
Suelen resolverse un el plazo de 7-10 das con tratamiento adecuado.

Prevencin primaria

Prevencin secundaria Niveles de prevencin

Prevencin terciaria

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Periodo prepatognico Interrelaciones de varios factores

Agente: Mecnicos (objetos pesados, endgenos) Husped: personas con actividad fsica brusca, nios prematuros.

HISTORIA NATURAL DE LA HERNIA Periodo patognico Muerte fuertes dolores en la zona operada, cojera y prdida de fuerza en los msculos Obstruccin intestinal completa, gangrena de intestino, estrangulacin de hernia. distensin abdominal, leucocitosis, fiebre,

Horizonte clnico

Equilibrio

Sudoracin fra, nuseas, vmitos de contenido gstrico, anorexia, estreimiento. Perdida de la estructura y funcin tisulares en el msculo, el tendn y la capa fascial que apoyan la carga.
Inmunidad y resistencia

Nivel socioeconmico bajo

Recuperacin Alteracin del equilibrio Antes de la enfermedad Promocin a la salud

Educacin para la salud sobre hernia inguinal y los factores que la ocasionan.

Interaccin husped-agente

reaccin del husped

En el curso de la enfermedad

Proteccin especifica Evitar actividad fsica, que implique una mayor fuerza, a temprana edad

Dx temprano
-Exploracin fsica -Identificacin de signos y sntomas. -Ecografa -Tomografa -Herniografa -Ultrasonido simple

Tx oportuno
Ibuprofeno Metoclopramida Domperidona

Limitacin del dao

Hernioplastia

Rehabilitacin
-Reduccin de la actividad fsica por 7 das. -Despus de la semana empezar a integrarse a las actividades habituales

Prevencin primaria

Prevencin secundaria Niveles de prevencin

Prevencin terciaria

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Periodo prepatognico Interrelaciones de varios factores

Husped: Mujeres
multparas mayores de 40 y personas con colesterol alto y poca sntesis de cidos biliares

HISTORIA NATURAL DE COLECISTITIS Periodo patognico Muerte Extirpacin de la vescula biliar, pancreatitis. Empiema, Gangrena de la vescula biliar, Lesin de las vas biliares que drenan el Horizonte clnico hgado, Pancreatitis, Peritonitis Signo de murphy, fiebre mayor de 39 C, dolor que se irradia desde el abdomen hasta el hombro derecho o la espalda, sensibilidad en el abdomen cuando se ha tocado Fiebre, escalofros, distensin abdominal
Inmunidad y De 7 a 10 das y, a menudo, en apenas 24 horas. Sin embargo, resistencia hasta el 25% de los enfermos desarrollan sntomas progresivamente ms graves que obligan a realizar una Recuperacin intervencin quirrgica

Agente: E. Coli Bacterium

Equilibrio

inflamacin de la vescula,

Nivel social y econmico bajos.

Alteracin del equilibrio Antes de la enfermedad Promocin a la salud

Orientacin sobre buena alimentacin. Fomentar la importancia del ejercicio fsico.

Interaccin husped-agente

reaccin del husped

En el curso de la enfermedad

Proteccin especifica
Orientar a la comunidad sobre los riesgos del colesterol alto y sobre las dietas balanceadas de grasas y carbohidratos. Fomentar el control del peso

Dx temprano PFH (pruebas de funcionamiento heptico) Colecistografia

Tx oportuno
Urodesoxiclico Quenodesoxiclico Meperidina

Limitacin del dao

Colecistectoma

Rehabilitacin
-Dieta balanceada correspondiente a por extraccin de la vescula biliar.

Prevencin primaria

Prevencin secundaria Niveles de prevencin

Prevencin terciaria

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Periodo prepatognico Interrelaciones de varios factores

Agente: E. Coli, estreptococos, estafilococos Semillas de fruta, y fecalito Husped: nios, adolescentes y adultos con malos hbitos alimenticios.

HISTORIA NATURAL DE APENDICITIS Periodo patognico Muerte Extirpacin de la apndice Gangrena, perforacin del apndice, absesos microscopicos Horizonte clnico Edema e isquemia en todas las capas de la apndice, fiebre, leucocitosis, dolor en el punto de McBurney Estreimiento, nauseas, dolor abdominal, mialgia. inflamacin de la mucosa, obstruccin de la luz del
apndice, evitando el escape de la secrecin intraluminal.

Equilibrio

Medio socioeconmico y cultural.

Inmunidad y resistencia

Recuperacin Alteracin del equilibrio Antes de la enfermedad Promocin a la salud

Orientacin sobre una buena alimentacin y su importancia a la sualud. Educacion para la salud sobre la apendicitis y sus factores de riesgo. Fomentar y crear hbitos de higiene personal.

Interaccin husped-agente

reaccin del husped

En el curso de la enfermedad

Proteccin especifica
- Mencionar al paciente consumir alimentos ricos en yodo y disminuir alimentos que sean familia de las coles. - ejercicio de 20 a 30 minutos durante el da.

Dx temprano
-Palpacin abdominal -Biometra hemtica -Formula leucocitaria -EGO

Tx oportuno
-Cefuroxime: adultos 2.5 mg/da -Metronidazol: 30- 50 mg /kg/da repartido en tres tomas (500mg c/8 hrs)

Limitacin del dao

Apendicectoma

Rehabilitacin
Una alimentacion rica en proteinas y vitaminas C

-Ketorolaco 30 mg

Prevencin primaria

Prevencin secundaria Niveles de prevencin

Prevencin terciaria

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HISTORIA NATURAL DE ESTENOSIS HIPERTRFICA DE PLORO Periodo prepatognico Periodo patognico Interrelaciones de varios factores
Agente:
Hipersecrecin de gastrina que provoca la estenosis., sonda esofagogastroduodenal

Muerte Dao cerebral Elevacin del Ph, orina alcalina, compromiso de homeostasis, hidroelectroltica , choque hipovolmico Vmito, postprandiales inmediatos, explosivos, en proyectil, carentes de nuseas, sin bilis, nicamente contenido gstrico, palpacin de oliva pilrica

Husped: Px con
procesos gstricos, atrofia o distrofia de los msculos gstricos, R/N con estenosis hipertrfica de ploro

Horizonte clnico

Equilibrio

Vmito, deshidratacin, palidez de tegumentos, mucosas orales secas, bebe con avidez, prdida de peso. Periodo de incubacin inicia desde las primeras 6 semanas Inmunidad y de gestacin hasta la semana 32-34 se empiezan a resistencia mostrar los primero signos y sntomas. Disminucin progresiva de la luz del canal pilrico por la hipertrofia de los msculos circular y longitudinal. Interaccin husped-agente Recuperacin

Intrauterino, intrahospitalario

Alteracin del equilibrio Antes de la enfermedad Promocin a la salud

Educacin para la salud en: -Alimentacin y nutricin -Hbitos alimenticios -Higiene y aseo personal -Actividad fsica

reaccin del husped

En el curso de la enfermedad

Proteccin especifica
-Orientacin sobre nutricin y alimentacin durante la gestacin -Ingesta de cido flico -Actividades en caso de deshidratacin del RN

Dx temprano -Ultrasonido abdominal -Serie esfagogastro-duodenal -Endoscopia gastrointestinal

Tx oportuno
-Ranitidina (5-7 mg/kg/da) -Colocar al paciente en semifowler -Soluciones: Glucosa 5-8mg/kg/minuto y Na 2 a 3 mEq/kg/da, K 2 a 3 mEq/kg/da y Cl 2 a 3 mEq/kg/da.

Limitacin del dao -Piloromiotoma -Resercin intestinal

Rehabilitacin
Reinicio de la va oral: -Despus de un ayuno de 8 hrs evaluar integralmente al paciente sobre su condicin para reiniciar va oral. -Manejar al nio con tcnica de vomitador

Prevencin primaria

Prevencin secundaria Niveles de prevencin

Prevencin terciaria

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Periodo prepatognico Interrelaciones de varios factores

Agente: Cada, flexin, compresin, accin muscular violenta Husped: nios y adultos jvenes, y personas con osteoporosis.

HISTORIA NATURAL DE FRACTURA Periodo patognico Muerte

Malformaciones fsicas, parlisis, perdida de moviendo de alguno de los miembros afectados

Horizonte clnico

Shock traumtico, lesiones neurolgicas, lesiones vasculares, fractura expuesta Impotencia funcional, deformacin del segmento, prdida de los ejes del miembro, equimosis, crpito seo movilidad anormal del segmento.

Equilibrio

Crepitacin, movimientos anormales, tumefaccin en la zona del traumatismo, equimosis o hematoma loca, excoriaciones, flictenas, dolor ante cualquier movimiento. Hematoma interfracmentaria, desprendimiento periostio, perdida de la continuidad cutnea y muscular. Inmunidad y resistencia

No existe un medio especfico ya que en todos lados podemos sufrirlas, pero son ms frecuentes como en la escuela y en el trabajo.

Recuperacin Interaccin husped-agente reaccin del husped

Alteracin del equilibrio Antes de la enfermedad Promocin a la salud

Educacin para la salud con tema de fracturas y su prevencin.

En el curso de la enfermedad

Proteccin especifica
Medidas de prevencin contra lesiones que pueden provocar fracturas Alimentacin balanceada para fortalecer los huesos y evitar la osteoporosis.

Dx temprano
Radiologa y tomografa computarizad a de la zona afectada.

Tx oportuno
- Cefalotina 500 mg/6 hrs por IV - Cefotaxima de 1 a 2 gr/8 hrs - Metamizol sd. 10 a 17 mg/kg. - Ketorolaco 30 mg IV - Enoxaparina 40 mg sc./d (4000 UI) - Nadroparina > 70 kg 0.3 ml y 0.4 ml a partir de 4 da.

Limitacin del dao

Reduccin de fractura abierta o cerrada. Fijacin interna Hemiartroplasta

Rehabilitacin
El diagnstico y tratamiento de los problemas psicolgicos, sociales, econmicos y familiares

Prevencin primaria

Prevencin secundaria Niveles de prevencin

Prevencin terciaria

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Periodo prepatognico Interrelaciones de varios factores

Agente: alcohol litiasis biliar, infecciones Husped: personas
con desnutricin, inmunocomprometid os, predisposicin gentica

HISTORIA NATURAL DE PANCREATITIS Periodo patognico Muerte Insuficiencia exocrina y/o endocrina no progresiva del pncreas, pseudoquistes, estenosis, pancreatitis crnica Horizonte clnico Sndrome de dificultad respiratoria en el adulto (ARDS), coagulopatias, derrame pleural, shock hipovolmico. Signos Grey Turners, Cullens y Foxs, ascitis, ictericia en la cabeza del pncreas, hiperglucemia, necrosis del tejido pancretico. Dolor abdominal generalizado, vomito, hipoventilacin, disnea dando como resultadoflujo de bilis causada por la Inmunidad y compresin del conducto biliar y a la irritacin resistencia peritoneal hacia el conducto pancretico . Recuperacin Interaccin husped-agente reaccin del husped

Equilibrio

Nivel socioeconmico bajo

Alteracin del equilibrio Antes de la enfermedad Promocin a la salud

-Saneamiento bsico -Deteccin oportuna de adicciones

En el curso de la enfermedad

Proteccin especifica
-Dieta baja en grasas -Evitar el consumo de alcohol. -Evitar traumas abdominales

Dx temprano
-Biometra hemtica - Cultivo con antibiograma y Tincin Gram. -Prueba de Funcionamiento Heptico (PFH) -Creatinina srica -Tomografa axial -Ultrasonido

Tx oportuno
-Cloridrato de meperidina -Ranitidina -Cimetidina

Limitacin del dao

-Laparotoma exploratoria -Pancreatectoma -Drenaje quirrgico

Rehabilitacin
-El rea de actividad debe limitarse a una sola planta hasta que recupere fuerzas -Evitar alimentos irritantes Dieta blanda baja en grasas

Prevencin primaria

Prevencin secundaria Niveles de prevencin

Prevencin terciaria

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Periodo prepatognico Interrelaciones de varios factores

Agente: Fuego cidos, Peces elctricos Radiacin (Rayos x E. atmica Rayos UV) Husped: en su mayora nios menores de 5 aos, personas con gran exposicin solar

HISTORIA NATURAL DE QUEMADURAS Periodo patognico Muerte Marcas de las quemaduras Perdida del miembro (solo en casos extremos) Obstruccin de vas respiratorias, edema pulmonar, encefalopata, trastornos de coagulacin. Enrojecimiento, ardor, ampollas, shock, necrosis de tejido, pequeas hemorragias capilares. Dolor, peladuras en la piel, enrojecimiento de la piel, inflamacin, piel blanca o carbonizada deterioro de la integridad cutnea, ya sea de la primera o hasta ms de la tercera capa de la piel,
Inmunidad y resistencia

Horizonte clnico

Equilibrio

Nivel socioeconmico y cultural bajo, reas geogrficas con alta radiacin solar

Recuperacin Alteracin del equilibrio Antes de la enfermedad Promocin a la salud

Educacin para la salud con el tema de quemaduras y los factores de riesgo que las provoquen.

Interaccin husped-agente

reaccin del husped

En el curso de la enfermedad

Proteccin especifica
Evitar el manejo de sustancias corrosivas sin el uso de medidas de prevencin Evitar una exposicin prolongada al sol. Evitar la manipulacin de fuego cerca de un menor de edad.

Dx temprano
Uso de la regla de los nueve Valoracin de la extensin y profundidad de la quemadura.

Tx oportuno
-Sulfadiazina de palta 1%(crema) 1.5mm de crema de una a 3 veces al da -Paracetamol va oral (10-20 mg/kg/dosis) -Eritromicina 250mg c/6hrs x 10 das. - Penicilina profilctica 1 a 2 g/da VO en 4 dosis

Limitacin del dao

Lavados mecnicos Colocacin de injertos

Rehabilitacin
-Psicolgica -Movilizacin precoz -hidroterapia

Prevencin primaria

Prevencin secundaria Niveles de prevencin

Prevencin terciaria

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Periodo prepatognico Interrelaciones de varios factores

Agente: Cada, flexin, compresin, accin muscular violenta Husped: nios y adultos jvenes, y personas con osteoporosis.

HISTORIA NATURAL DE FRACTURA Periodo patognico Muerte

Malformaciones fsicas, parlisis, perdida de moviendo de alguno de los miembros afectados

Horizonte clnico

Shock traumtico, lesiones neurolgicas, lesiones vasculares, fractura expuesta Impotencia funcional, deformacin del segmento, prdida de los ejes del miembro, equimosis, crpito seo movilidad anormal del segmento.

Equilibrio

Crepitacin, movimientos anormales, tumefaccin en la zona del traumatismo, equimosis o hematoma loca, excoriaciones, flictenas, dolor ante cualquier movimiento. Hematoma interfracmentaria, desprendimiento periostio, perdida de la continuidad cutnea y muscular. Inmunidad y resistencia

No existe un medio especfico ya que en todos lados podemos sufrirlas, pero son ms frecuentes como en la escuela y en el trabajo.

Recuperacin Interaccin husped-agente reaccin del husped

Alteracin del equilibrio Antes de la enfermedad Promocin a la salud

Educacin para la salud con tema de fracturas y su prevencin.

En el curso de la enfermedad

Proteccin especifica
Medidas de prevencin contra lesiones que pueden provocar fracturas Alimentacin balanceada para fortalecer los huesos y evitar la osteoporosis.

Dx temprano
Radiologa y tomografa computarizada de la zona afectada.

Tx oportuno
- Cefotaxima de 1 a 2 gr/8 hrs - Ciprofloxacina 250 mg/12 hrs IV - Metamizol sd. 10 a 17 mg/kg. - Ketorolaco 30 mg IV - Enoxaparina 40 mg sc./d (4000 UI) - Nadroparina > 70 kg 0.3 ml y 0.4 ml a partir de 4 da.

Limitacin del dao

-Reduccin de fractura abierta o cerrada. -Fijacin interna -Hemiartroplasta

Rehabilitacin
El diagnstico y tratamiento de los problemas psicolgicos, sociales, econmicos y familiares

Prevencin primaria

Prevencin secundaria Niveles de prevencin

Prevencin terciaria

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Periodo prepatognico Interrelaciones de varios factores

Agente: Escherichia coli, Klebsiella, Protheus u otras bacterias uropatogenas Husped: personas
con DM, inmunodepresin, insuficiencia renal o malformaciones congnicas.

HISTORIA NATURAL DE PROSTATITIS Periodo patognico Muerte Extirpacin de la parte interna de la glndula prosttica Polaquiuria, tenesmo vesical y disuria. Horizonte clnico Irritacin uretral, con dolor en la parte posterior y en testculos, epiddimo o pene, fiebre de bajo grado, inflamacin de la prstata, molestias tras la eyaculacin

Equilibrio

Artralgias, mialgias, nauseas, vomito, dolor abdominal bajo, Alteraciones en los mecanismos de defensa del tejido Inmunidad y prosttico, las obstrucciones del tracto urinario, las resistencia alteraciones del sistema inmune, la inflamacin inducida por sustancias qumicas y algunos trastornos psicolgicos Recuperacin

nivel socioeconmico bajo, zonas poco higinicas.

Alteracin del equilibrio Antes de la enfermedad Promocin a la salud

-Educacin para la salud sobre la prostatitis. -Promover los hbitos higinicos y la importancia del aseo personal.

Interaccin husped-agente

reaccin del husped

En el curso de la enfermedad

Proteccin especifica
Orientacin de los hbitos higinicos.

Dx temprano
-Valoracin de un sndrome prosttico -Urocultivo -Microscopia urinaria

Tx oportuno
Ciprofloxacino 500 mg .VO. cada 12 horas durante 28 das. Ofloxacino 200 mg VO cada 12 horas durante 28 das. Norfloxacino 400 mg .VO. cada 12 horas durante 28 das. Cotrimoxazol 160/800 mg .VO. cada 12 horas durante 28 das. Trimetroprim 200 mg. VO. cada 12 horas durante 28 das. Minociclina 100 mg VO cada 12 horas durante 28 das.

Limitacin del dao

Prostatectomia

Rehabilitacin
Terapia ocupacional. Psicolgico

Prevencin primaria

Prevencin secundaria Niveles de prevencin

Prevencin terciaria

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Periodo prepatognico Interrelaciones de varios factores

Agente: clostridiumperfinge ns anaerobios, Gram positivos Husped: persona
con exposicin a heridas qx, o laceraciones siendo ms susceptibles px inmunodeprimidos

HISTORIA NATURAL DE GANGRENA Periodo patognico Muerte Amputacin cuando ya existe necrosis, incapacidad psicosocial Septicemia Horizonte clnico necrosis del tejido con secrecin serosa, con coloracin negruzca o color sangre, olor pestilente y dolor intenso Infeccin, inflamacin con secrecin purulenta, taquicardia, fiebre, escalofri, disnea, hipotensin, alteraciones de la conciencia, infeccin
infeccin de los tejidos inicia con eritema, edema e induracin de los tejidos. dolor severo, trombosis en los vasos nutricios de la piel dando origen a la coloracin violcea y finalmente necrosis.
Inmunidad y resistencia

Equilibrio

Entorno social contaminado y potencialmente infeccioso

Recuperacin

Alteracin del equilibrio Antes de la enfermedad Promocin a la salud

-Educacin para la salud sobre la gangrena .Orientacin sobre la higiene personal y sobre el saneamiento bsico.

Interaccin husped-agente

reaccin del husped

En el curso de la enfermedad

Proteccin especifica
Orientacin sobre los cuidados de heridas o laceraciones y su importancia.

Dx temprano
-Citologa hemtica (biometra hemtica) -Hemocultivos

Tx oportuno
-Nafcilina o oxacilina 1-2 g c/4 hrs IV -Cefazolina 1 g c/8 hrs IV -Clindamicina 600 mg c/68 hrs IV o 300-450 mg 3 veces al dia VO -Dicloxacilina 500 mg 4 veces al dia VO -Dioxiciclina, minociclina 100 mg 2 veces al dia VO

Limitacin del dao

Amputacin

Rehabilitacin
Orientacin psicolgica dependiendo de la amputacin: rehabilitacin para vivir con su amputacin.

Prevencin primaria

Prevencin secundaria Niveles de prevencin

Prevencin terciaria

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