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Dermatologa

Manual CTO
Atencin Primaria
Preparacin de Oposiciones 04. Dermatologa

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Dermatologa

ndice
1. Dermatologa
1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 Dermatosis infecciosas Dermatosis eritematodescamativas Eccemas Urticarias Toxicodermias Acn Alopecias Enfermedades ampollosas autoinmunes Paniculitis Tumores cutneos Manejo de los tratamientos dermatolgicos ms frecuentes Drenajes y suturas Bibliografa Autoevaluacin

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Primarias

Lesiones elementales dermatolgicas

1 / Figura 1.

Lesiones elementales

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Dermatologa
Sergio Va Galvn

De contenido lquido: Vescula: Formacin elevada, menor de 0.5 cm, de contenido lquido. - Ampolla: Lesin de contenido lquido mayor de 0.5 cm. - Flictena: Una ampolla de gran tamao. Pstula: Es una vescula de contenido purulento. Quiste: Lesin capsulada de contenido lquido o semislido. De consistencia slida: Mcula: Cambio de coloracin de la piel sin relieve (no es palpable) y menor de 1 cm de dimetro. Si es mayor, se denomina mancha. Cuando una mcula es de color rojo se describe como eritematosa, y cuando tiene una tonalidad violcea y no desaparece a la vitropresin, se denomina mcula purprica (traduce la existencia de sangre extravasada). En el diagnstico diferencial de las lesiones purpricas siempre se debe tener en cuenta a la prpura senil que aparece en forma de mculas violceas en zonas expuestas a traumatismos como consecuencia de fragilidad capilar y las vasculitis por hipersensibilidad, que tpicamente dan lesiones purpricas palpables (es decir, son ppulas purpricas). Ppula: Elevacin slida pequea, menor de 1 cm, y circunscrita de la piel, que se resuelve sin dejar cicatriz. Si supera este tamao se denomina placa. Ambas lesiones son palpables. Habn: Placa urticariana, eritematoedematosa de localizacin drmica y de evolucin fugaz (desaparece en <24 horas). Ndulo: Lesin drmica o hipodrmica circunscrita, que se identifica por palpacin y que puede o no hacer relieve. Tubrculo: Ndulo elevado, circunscrito, infiltrado, que cuando se resuelve suele dejar cicatriz. Goma: Inflamacin granulomatosa que tiende a reblandecerse y a abrirse al exterior. Tumor: Lesin excrecente.

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Preparacin de Oposiciones

Fisura: Hendidura o corte lineal, que llega a dermis alta. lcera: Prdida de sustancia que afecta a epidermis y dermis y deja cicatriz al curar.

Otras
Esclerosis: Induracin de la piel con prdida de su elasticidad, debida fundamentalmente a fibrosis y colagenizacin drmica. Cicatriz: Tejido fibroso que reemplaza a la piel normal destruida por traumatismo o enfermedad. Liquenificacin: Engrosamiento de la epidermis con acentuacin de los pliegues de la piel secundaria al rascado crnico. Intrtrigo: Se denomina as a la distribucin de las lesiones en los pliegues. Telangiectasia: Es un tipo de mcula que consiste en una dilatacin permanente de un pequeo vaso cutneo. Poiquilodermia (es una lesin maculosa): Lesin degenerativa que engloba hipo e hiPerpigmentaciones ms atrofia cutnea y telangiectasias. Es inespecfica, slo traduce la existencia de un dao crnico.

ndice
1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 Dermatosis infecciosas Dermatosis eritematodescamativas Eccemas Urticarias Toxicodermias Acn Alopecias Enfermedades ampollosas autoinmunes Paniculitis

Secundarias
Destinadas a eliminarse: Escama: Lminas del estrato crneo que se desprenden. Costra: Superpuesta a la piel y constituida por secreciones secas, exudados o hemorragias. Escara: Placa de color negro y lmites netos, formada por tejido necrtico. Soluciones de continuidad: Erosin: Prdida de sustancia superficial, en epidermis, que cura sin dejar cicatriz. Excoriacin: Erosin secundaria al rascado.

Signos tiles en el diagnstico dermatolgico

Fenmeno isomrco de Koebner
Aparicin de lesiones propias de una determinada dermatosis en las zonas de presin o traumatismo. Es tpico de enfermedades eritematoescamosas (psoriasis, liquen plano, pitiriasis rubra

1.10 Tumores cutneos 1.11 Manejo de los tratamientos dermatolgicos ms frecuentes 1.12 Drenajes y suturas

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pilaris, enfermedad de Darier), infecciosas (verrugas, molluscum), vitligo, xantomas, vasculitis, sndrome de Sweet,... Aftosis oral recidivante. Rebelde al tratamiento. A veces, responde a la talidomida. - Otras: Es caracterstico el agravamiento de la psoriasis. Tumores cutneos en el sida: El tumor cutneo ms frecuente en el SIDA es el sarcoma de Kaposi. Tiene ciertas diferencias con el sarcoma clsico, aunque histolgicamente son similares. Cursa con la aparicin de mculas fusiformes violceas que evolucionan a ndulos indurados con aspecto de mora. El sarcoma de Kaposi asociado a VIH afecta ms a vsceras, es ms resistente al tratamiento, predomina en homosexuales y tiende a la afectacin cutnea diseminada. El sarcoma de Kaposi tambin se ha relacionado con la infeccin por herpesvirus humano tipo 8 (VHH-8), tanto en pacientes seropositivos como en seronegativos para VIH. El tratamiento del sarcoma de Kaposi localizado puede ser la extirpacin, la radioterapia o la vinblastina intralesional. Si est diseminado, se recurre al interfern o a la quimioterapia. nopatas inguinales dolorosas. Las recurrencias son menos graves que la primoinfeccin. La tasa de recurrencia es mucho ms elevada cuando el herpes genital est causado por VHS tipo II que si es por el tipo I. Diagnstico Es fundamentalmente clnico. No obstante, el mtodo de confirmacin ms fiable sera el cultivo viral. Existen tcnicas que permiten ver cambios celulares (clulas multinucleadas, inclusiones intranucleares), como el citodiagnstico de Tzanck. Tratamiento Las formas clnicas leves no precisan tratamiento antivrico. ste se empleara en los siguientes casos: Primoinfeccin, ms de seis recidivas al ao o intensidad que afecte a calidad de vida, presencia de complicaciones (eritema multiforme: Reaccin al herpes en que suelen aparecer lesiones en diana en palmas y brazos, eccema herptico: Herpes diseminado). El frmaco de eleccin es el aciclovir y derivados: Valaciclovir, famciclovir,... Estos frmacos deben administrarse va oral. Los antivricos tpicos no han demostrado ser tiles.

Signo de Darier
Aparicin de eritema, edema y prurito tras el rascado de una lesin. Es un signo patognomnico de las mastocitosis y traduce la activacin mecnica de las clulas cebadas.

Signo de Nikolsky
La presin tangencial sobre la piel produce un despegamiento cutneo con formacin de ampollas (pnfigo, necrlisis epidrmica txica, sndrome de la piel escaldada estafiloccica,...).

Dermatosis fotosensibles
Son aquellas dermatosis que se agravan o precipitan con el sol. Este dato aparentemente banal puede facilitar mucho el diagnstico de cuadros como el lupus eritematoso, dermatomiositis, roscea, pelagra o las porfirias.

1.1 Dermatosis infecciosas

Dermatosis virales
Dermatosis asociadas al VIH
La mayora de los pacientes VIH presentan alguna dermatosis a lo largo de su evolucin. Infecciosas: - Candidiasis orofarngea. Es la dermatosis ms frecuente, padecindola casi un 100%, en algn momento. - Exantema de la infeccin aguda. A las pocas semanas de la infeccin. Es maculoso, parecido al de una mononucleosis. - Infecciones por virus herpes. Se producen lesiones herpticas mltiples e incluso diseminadas, que responden muy mal al tratamiento. Son frecuentes las formas necrtico-hemorrgicas. - Leucoplasia oral vellosa. Son placas blanquecinas que, a diferencia del muguet, asientan en los bordes laterales de la lengua. Las produce el virus de Epstein-Barr. Aparece en fases avanzadas de la enfermedad. - Angiomatosis bacilar. Cuadro infeccioso sistmico que cursa con la aparicin de ppulas rojizas (proliferaciones vasculares) diseminadas y afectacin de mltiples rganos. Se debe a la Bartonella henselae cuyo tratamiento es la eritromicina. Dermatosis no infecciosas: - Dermatitis seborreica. Es la dermatosis no infecciosa ms frecuente, ms extensa e intensa que en seronegativos. - Foliculitis eosinoflica. Clnicamente, destaca el intenso prurito. Histolgicamente, es tpico el infiltrado eosinoflico, que da nombre a esta entidad. Se discute si es una reaccin cutnea a frmacos.

Herpes virus
Existen dos tipos de herpes simple: Tipo I, responsable del herpes extragenital y del 20% de los genitales. Tipo II, responsable del herpes genital y de un pequeo porcentaje de los extragenitales. El contagio se produce por contacto directo, existiendo el estado de portador asintomtico. Tras la primoinfeccin, el virus queda acantonado en la porcin sensitiva de los ganglios craneales o espinales. Clnica Herpes simple extragenital: La forma clnica ms frecuente es la orofacial recidivante. La mayora de las veces la primoinfeccin cursa asintomtica. Slo en un 5% de las ocasiones se producen sntomas, dando lugar a mltiples aftas en la mucosa oral, con adenopatas cervicales y afectacin del estado general. Es la denominada gingivoestomatitis herptica, que es la forma clnica sintomtica de primoinfeccin ms frecuente. Herpes simple extragenital recurrente: Algunos factores como traumatismos, luz solar, fro, estrs, fiebre o menstruacin pueden hacer que el virus latente se reactive. Las recidivas son ms leves que la primoinfeccin. La forma clnica ms frecuente de recidiva es el herpes labial, que consiste en la aparicin perioral de vesculas agrupadas en racimos. El nmero habitual de recurrencias es de 3-4 por ao. En inmunodeprimidos, es frecuente la cronificacin de las lceras. Herpes genital: Es la causa ms frecuente de lceras genitales despus de las traumticas. La primoinfeccin suele ser sintomtica, y brota a los 3-14 das del contacto sexual como unas lceras agrupadas en el surco balano-prepucial o en el prepucio junto a ade-

Virus varicela-zster
La primoinfeccin da lugar a una varicela. Tras la varicela, el virus queda acantonado en la porcin sensitiva de los ganglios, y cuando recidiva da lugar al herpes zster. La localizacin ms frecuente del herpes zster es la torcica. No suele aparecer ms de una vez en la vida. Se caracteriza por la erupcin de lesiones vesiculosas umbilicadas con distribucin metamrica unilateral. La complicacin no cutnea ms comn es la neuralgia postherptica, ms frecuente en ancianos. Puede ser muy resistente a analgsicos, requiriendo a veces carbamacepina o antidepresivos tricclicos. Tratamiento La varicela sin complicaciones debe tratarse slo sintomticamente. Los antivricos se reservan para aquellas formas severas o complicadas. Existe ya comercializada una vacuna de virus vivos atenuados, aunque an estn en discusin sus indicaciones.
1 / Figura 2.

Herpes zster

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Preparacin de Oposiciones de Atencin Primaria

El herpes zster debe ser tratado con antivricos cuando lo detectamos en las primeras 48-72 horas y se trate de enfermos con inmunodepresin, edad mayor de 55 o se presente alguna complicacin. Los frmacos empleados son el aciclovir, y los derivados (valaciclovir, famciclovir). Aceleran la curacin de las lesiones cutneas y disminuyen la intensidad de neuralgia postherptica. Los pacientes con insuficiencia renal precisan ajuste de dosis, ya que el aciclovir es nefrotxico. La brivudina es un nuevo antivrico que parece ser ms eficaz que el aciclovir en la disminucin de la neuralgia postherptica, de dosis nica diaria. Herpes circinado (Tinea corporis)

1 / Figura 3.

Candidiasis
El agente causal ms comn es candida albicans. Normalmente, es una levadura saprfita, pero ciertas condiciones pueden hacer que pase a ser patgena (inmunodepresin, humedad, antibioterapia, embarazo, anticonceptivos,...). Formas clnicas Intertrigo: Placa eritematosa en grandes pliegues. Son tpicas las fisuras en el fondo del pliegue y lesiones papulosas satlites perifricas. Afectacin mucosa: Este hongo es capaz de producir cuadros muy diversos, como vulvovaginitis, glositis, queilitis,... En los inmunodeprimidos y en lactantes es frecuente el muguet, una forma de candidiasis oral. Consiste en la aparicin de membranas blanquecinas, grumosas, en regin anterior de la mucosa oral. Estas membranas desprenden con el raspado, signo til en clnica para distinguirlo de la leucoplasia oral vellosa, donde no desprenden. Onicomicosis. Suelen asociar inflamacin periungueal (perionixis) y afectacin inicial proximal, lo que le diferencia del resto de onicomicosis. Tratamiento de las micosis cutneas Las micosis pueden tratarse va tpica o sistmica. Se prefiere un tratamiento sistmico si las lesiones son numerosas, existe afectacin ungueal o del cuero cabelludo o se trata de tias inflamatorias. Los frmacos ms empleados son (Figura 4).

Molusco contagioso
Infeccin cutnea caracterizada por ppulas umbilicadas de color carne que suelen aparecer en la infancia. Se resuelven espontneamente, aunque tambin puede realizarse crioterapia o la extrusin o curetaje de las lesiones.

Dermatotosis o tias
En las dermatofitosis se afecta la piel y las estructuras queratinizadas como pelos y uas (por eso no afectan mucosas). El diagnstico se realiza mediante cultivos microbiolgicos, siendo la fluorescencia con la luz de Wood normalmente negativa. Tias no inflamatorias: No producen alopecia cicatricial. Esto es una importante diferencia con las inflamatorias. - Tia del cuero cabelludo (Tinea capitis o tinea tonsurans). Son propias de la infancia, cursando clnicamente como placas alopcicas, con pelos rotos y con descamacin. Al llegar a la pubertad suelen curar espontneamente sin dejar cicatriz. - Tia del cuerpo (herpes circinado o tinea corporis). Lesiones circinadas, es decir, con bordes elevados. Hay mayor eritema y descamacin en el borde que en el centro. Suele haber prurito. Segn crece, el centro cura y hay mayor actividad en los bordes. - Tia de los pies (Tinea pedis). Una variedad hiperqueratsica, con descamacin, es el pie de atleta. - Tia incgnito. Es aquella tia que ha sido tratada por error con corticoides, lo que dificulta el diagnstico al artefactar la clnica. - Tia inguinal (Tinea cruris o eccema marginado de Hebra). Placas eritematosas descamativas en la regin inguinal. Tias inflamatorias: Son lesiones muy inflamatorias que tienden a dejar cicatrices y alopecias cicatrizales. - Querion de Celso. Se localiza en el cuero cabelludo. Consiste en una placa alopcica, circular, inflamatoria. - Favus. Tambin localizada en el cuero cabelludo, consiste en la aparicin de pstulas foliculares que al secarse se deprimen, adoptando la forma de una cazoleta (cazoleta fvica). - Granuloma tricoftico de Majocchi. Afecta a piel con pocos folculos pilosos. Tpico de las piernas de mujeres, tras depilaciones. - Sicosis de la barba. Semejante al querion de Celso.

Virus del papiloma humano

El virus del papiloma humano (VPH) puede producir distintas lesiones clnicas, como las verrugas vulgares, los papilomas o verrugas plantares, las verrugas planas y los condilomas acuminados o verrugas genitales. Son oncgenos los serotipos 16 y 18, que se asocian al cncer de crvix. Muchas de estas lesiones desaparecen de forma espontnea. No obstante, su tratamiento se basa en la destruccin fsica de las clulas parasitadas por el virus (queratolticos, crioterapia, electrocoagulacin,...). Existe la posibilidad de emplear infiltraciones con interfern alfa, con el fin de estimular a las defensas frente al VPH. Este mismo fundamento es el del imiquimod, inmunomodulador empleado por va tpica.

Dermatosis bacterianas
Piodermitis
Las infecciones producidas en los anejos suelen estar causadas por S. aureus. En cambio, las que afectan slo a la dermis se deben con frecuencia a estreptococos. Imptigo: Suele deberse a estreptococos del grupo A (S. pyogenes). Es una infeccin superficial, sin repercusin sistmica y de elevada contagiosidad. La forma ms tpica es el Antifngicos de uso frecuente
VA Oral ESPECTRO Slo tias (dermatofitos) COMENTARIO Barato y seguro en nios. No cubre Cndida! Ketoconazol: Hepatotxico. Antiandrognico. Fluconazol: Ms til en candidiasis mucosas. Otros: Itraconazol, sertaconazol, etc... No usar frente a Cndida va oral

Dermatosis fngicas
Pitiriasis versicolor
Es la ms frecuente de las micosis. Causada por la levadura Pityrosporum ovale, que en su forma patgena se denomina Malassezia furfur. Afecta sobre todo a pacientes jvenes (15-45 aos). Es rara en la infancia y la vejez. Se relaciona con una serie de predisponentes, como el calor, la humedad y la hipersecrecin sebcea. Clnicamente se caracteriza por la aparicin de mculas hipercrmicas e hipocrmicas de predominio troncular y que se descaman al rascado (signo de la uada). Las recidivas son habituales pese al tratamiento. El diagnstico es fcil, habitualmente clnico. Sirven de apoyo la luz de Wood (fluorescencia amarillo-anaranjada) y el examen en fresco (aplicando KOH): Se aprecian filamentos y elementos redondos (imagen en spaghetti y albondiguillas). El tratamiento ser tpico (ketoconazol o similares) y en los casos extensos o en inmunodeprimidos, oral.

1 / Figura 4.

FRMACO GRISEOFULVINA

IMIDAZLICOS

Oral y Tpico

Tias + Cndida

TERBINAFINA

Oral y Tpico

Oral: Slo tias Tpico: Cndida y tias

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imptigo contagioso, normalmente debido a estreptococos. Clnicamente, se caracteriza por costras amarillentas (costras melicricas), que aparecen normalmente en la cara y otras zonas expuestas. Es una infeccin tpica de nios. Una temible complicacin, aunque infrecuente, es la glomerulonefritis postestreptoccica. La fiebre reumtica, por el contrario, no aparece en relacin con infecciones cutneas, sino nicamente farngeas. Erisipela: La causa ms frecuente son tambin los estreptococos del grupo A. Consiste en una placa eritematosa, bien definida, brillante y dolorosa a la presin. Los lugares ms frecuentes son la cara y las piernas (tpico de mujeres de mediana edad, con insuficiencia venosa crnica). Produce malestar general, fiebre y leucocitosis. No debe confundirse la erisipela con el llamado eritema erisipeloide, manifestacin dermatolgica de la fiebre mediterrnea familiar, que aparece en miembros inferiores. Celulitis: Infeccin profunda de la piel, causada normalmente por estreptococos. Cursa con placas eritematosas, dolorosas y aumento de la temperatura local. Los bordes son peor definidos que los de la erisipela, porque se trata de una infeccin ms profunda. Foliculitis: Causada sobre todo por estafilococos. Consiste en la infeccin e inflamacin del folculo piloso. Clnicamente se caracteriza por la aparicin de pstulas con distribucin folicular. La mala higiene y las depilaciones son factores predisponentes. Un tipo especial es la foliculitis del bao caliente o de las piscinas, causada por Pseudomonas. Fornculos: Cuando se ve involucrado no slo el folculo piloso, sino toda la unidad folculo-glandular, hablamos de fornculo. Cuando estas lesiones se localizan en la cara, existe peligro de que la infeccin afecte a estructuras menngeas, en especial en el tringulo naso-geniano-labial (tringulo de la muerte de Filatov). No se deben manipular estas lesiones. Hidrosadenitis supurativa: Es una inflamacin aguda o crnica de las glndulas sudorparas apocrinas. El lugar tpico son ingles y axilas. Se debe a la oclusin de la glndula e infeccin secundaria por staphylococcus aureus u otros grmenes. Los factores hormonales tienen mucha importancia, pues este cuadro aparece despus de la pubertad. En los casos crnicos, el proceso de reparacin provoca la aparicin de cicatrices que ocluyen otras glndulas y cronifica la enfermedad. La forma aguda se manifiesta por ndulos dolorosos inflamatorios, eritematosos que pueden abscesificarse y drenar pus al exterior. Las recidivas son muy frecuentes, con brotes sucesivos que producen cicatrices, tractos fibrosos y trayectos fistulosos. En el tratamiento se emplean antibiticos orales durante largos periodos (tetraciclinas, penicilinas, cefalosporinas), antiinflamatorios orales, corticoides intralesionales y drenaje de los abscesos. En las formas crnicas y ms severas, puede ser necesario el tratamiento con retinoides orales y/o ciruga. escamas amarillentas localizadas en cuero cabelludo (costra lctea), regin centrofacial, axilas e ingles. Cuando se generaliza, da lugar a la eritrodermia de Leiner. Adulto: Lesiones eritematosas cubiertas de escamas de aspecto untuoso en regin centrofacial (cejas, pliegues nasolabiales, regin interciliar) y zona frontal de implantacin del cuero cabelludo, zona preesternal y regin interescapular. Puede verse tambin una blefaritis asociada.

Zoonosis y parasitosis
Escabiosis
Producida por el caro sarcoptes scabiei. El periodo de incubacin es de un mes. La clnica comienza al mes del contagio y se caracteriza por la existencia de prurito generalizado de predominio nocturno que suele respetar la espalda y la cara. Ayuda al diagnstico de escabiosis la presencia de varios miembros de la misma familia afectos, as como el antecedente de viaje a un pas tropical. Las lesiones aparecen entre los dedos de las manos, en los pies y en genitales. Tambin son zonas tpicas las areolas mamarias, axilas y muecas. La lesin ms especfica es el surco acarino, en cuyo extremo est la eminencia acarina, zona de avance del surco (ah se encuentra el parsito). Otras lesiones tpicas son los ndulos en axilas y genitales. Tratamiento Permetrina en crema al 5%. Es el de eleccin. Poco txica, puede usarse en nios y gestantes. Lindane tpico al 1%. Irrita y es neurotxico, por lo que est contraindicado en embarazadas y nios. Ivermectina oral. En casos de resistencia a los tratamientos anteriores. An en fases de experimentacin, pero bastara en principio una sola dosis para curar escabiosis (utilizada ya por veterinarios).

El diagnstico diferencial debe hacerse en la forma infantil con el eccema atpico, y en el adulto, con las formas subagudas de lupus eritematoso o la pitiriasis rosada cuando afecta al tronco, y con la psoriasis cuando afecta a los pliegues. El tratamiento suele realizarse con antifngicos (imidazlicos o piroctona-olamina) y corticoides suaves tpicos. En el cuero cabelludo suele asociarse un queratoltico (como el cido saliclico).

Psoriasis
Es una enfermedad inflamatoria crnica de la piel, de etiologa desconocida, que evoluciona en brotes. Su expresin clnica es muy variable. Afecta a un 1-2% de la poblacin, pudiendo aparecer a cualquier edad, con un mximo de incidencia entre 20 y 30 aos. Existen antecedentes familiares en un tercio de los pacientes. Su etiologa es desconocida, aunque se piensa que es multifactorial, con un componente gentico (herencia polignica) y participacin de diversos factores ambientales: Infecciones: En el caso de la psoriasis en gotas, tpica de nios, es tpica una infeccin farngea estreptoccica previa. Frmacos: Litio, betabloqueantes, AINEs y antipaldicos pueden desencadenar o agravar un brote de psoriasis. Traumatismos: Fenmeno isomorfo de Koebner. Factores psicolgicos: El estrs empeora la enfermedad. Clima: El calor y la luz solar mejoran las lesiones de psoriasis. Clnica La lesin elemental es una placa eritematosa, infiltrada y bien delimitada. Se cubre de escamas gruesas de color blanco-plateado. Cuando est

Pediculosis
La clnica de las pediculosis es el prurito y el tratamiento debe ser con Lindane tpico o con permetrina al 1%. La ms frecuente es la pediculosis capitis. Otras son la pediculosis corporis y la pediculosis pubis (phtirus pubis). En esta ltima, son tpicas unas mculas parduzcas en la ropa interior y sobre la piel, que se denominan mculas cerleas. Estas pigmentaciones aparecen como resultado de la reduccin de la hemoglobina por una enzima del parsito.

1.2 Dermatosis eritematodescamativas

Dermatitis seborreica
Es una dermatitis eritematodescamativa muy frecuente, que suele afectar a zonas del cuerpo con gran cantidad de glndulas sebceas como son: Cuero cabelludo, regin centrofacial, axilas, ingles y lnea media del tronco. Su etiologa es desconocida, pero se han implicado agentes infecciosos como el pityrosporum ovale. Existen dos formas clnicas: Infantil: Aparece en los primeros meses de vida, como placas eritematosas cubiertas de

1 / Figura 5.

Psoriasis en grandes placas

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regresando, alrededor de la placa de psoriasis suele existir un anillo de piel ms plida que la piel normal (halo de Woronoff ). Diferenciamos varias formas clnicas: Psoriasis vulgar: - En pequeas placas: La forma ms frecuente de todas. Las lesiones se localizan en reas extensoras (codos, rodillas, glteos) y cuero cabelludo. - En grandes placas: Igual que la anterior, pero con lesiones de mayor tamao y ms diseminadas. Psoriasis en gotas. Forma clnica de buen pronstico que cursa con uno o varios brotes de pequeas lesiones (0.5-1 cm). Afecta al tronco y raz de miembros. Es tpica de nios, tras infecciones farngeas estreptoccicas. Psoriasis invertida. Afecta fundamentalmente a los pliegues (axilas, ingles, submamario, genitales), con aparicin de placas eritematosas e infiltradas sin descamacin. Eritrodermia psorisica. Forma que afecta a la totalidad de la superficie corporal, con mayor eritema y con menos componente descamativo. Es una forma grave que requiere ingreso hospitalario y seguimiento debido a la gran tendencia a desarrollar complicaciones, entre las que destacan infecciones de origen cutneo que pueden llevar a sepsis, hipoproteinemia e hiposideremia secundaria a la intensa exfoliacin. Psoriasis ungueal. - Piqueteado de la lmina ungueal. Es ms frecuente, pero menos especfico. - Decoloracin en mancha de aceite. Inicio distal y asciende hacia proximal. Coloracin marrn-amarillenta. - Onicodistrofia con hiperqueratosis subungueal distal y oniclisis, es lo ms caracterstico. Psoriasis pustulosa. - Generalizado de von Zumbusch: Variante aguda y poco frecuente. Suele comenzar con fiebre y una erupcin de pstulas estriles de 2-3 mm, diseminadas por el tronco y extremidades, sobre una base intensamente eritematosa, que pueden confluir. Se secan rpidamente y brotan de nuevo. Puede existir fiebre elevada, malestar general, leucocitosis. - Localizado: Pustulosis palmoplantar: Brotes repetidos de pstulas sobre una base eritematosa en palmas y plantas. Se seca dejando unas costras marrones y reaparecen, imbricndose los brotes. Acrodermatitis continua de Hallopeau: Erupcin en brotes repetidos de pstulas en uno o varios dedos de las manos con destruccin de la ua y reabsorcin de la falange distal en casos crnicos. Artropata psorisica. Se manifiesta entre el 510% de los pacientes. Se asocia con frecuencia a onicopata. Es ms intensa en casos con enfermedad cutnea severa (formas pustulosas y eritrodrmicas). El factor reumatoide suele ser negativo. Es frecuente su asociacin al HLA B-27. Tratamiento En formas leves de psoriasis (menos del 25% de la superficie corporal), lo fundamental es el tratamiento tpico. Emolientes: Preparados con urea, glicerina o similares, para hidratar el estrato crneo. Queratolticos: El cido saliclico elimina el exceso de escamas. Especialmente indicados en el cuero cabelludo. Ditranol: Es un potente reductor que se emplea en psoriasis leves. Carece de toxicidad sistmica, pero es irritante y tie la piel y la ropa, por lo que se usa poco. Corticoides: Son los ms empleados en el tratamiento de psoriasis leves-moderadas. Se deben emplear con prudencia, sobre todo los ms potentes, pues su retirada puede seguirse de un rebrote. Tienen fenmeno de taquifilaxia. Su uso prolongado puede llevar a la atrofia, aparicin de telangiectasias y estras. Pueden producir toxicidad sistmica, por absorcin. Anlogos de la vitamina D: El calcipotriol es el ms empleado. Regula la diferenciacin e inhibe la proliferacin de los queratinocitos. Su indicacin fundamental es la psoriasis en placas leve-moderada. No debe emplearse en la cara por su capacidad irritante. Empleado en grandes cantidades, puede absorberse y provocar una hipercalcemia. Otro anlogo, con indicaciones y manejo similares, es el tacalcitol. Retinoides tpicos: El tazaroteno es un retinoide de eficacia similar a los corticoides de potencia media sin los efectos secundarios de stos. Su efecto adverso ms frecuente es la irritacin. Tratamientos sistmicos Los corticoides sistmicos deben evitarse en el tratamiento de la psoriasis, debido a que pueden producir efecto rebote al ser suspendidos. Otro motivo para evitarlos es que adems producen taquifilaxia. Fototerapia y fotoquimioterapia: - Se pueden emplear los rayos UVB de forma aislada para placas estables de psoriasis que no responden a tratamientos tpicos. De hecho, la luz solar tambin es un posible tratamiento para la psoriasis. - PUVA: Combina la administracin oral de un psoraleno (8-MOP u 8-metoxi-o-psoralen) con la radiacin UVA. Los psoralenos se unen al ADN y al activarse por la luz forman uniones cruzadas entre las cadenas de ADN impidiendo la replicacin y la mitosis. Las formas pustulosas y eritrodrmicas son las que peor responden. No debe emplearse en nios, embarazadas, insuficiencia heptica o renal ni en dermatosis fotosensibles o precancerosis cutneas. Los efectos secundarios a largo plazo ms importantes son el fotoenvejecimiento, la carcinognesis cutnea y la formacin de cataratas. Retinoides orales (acitretino): Actan regulando el crecimiento y diferenciacin de los queratinocitos, y tienen efecto sobre el sistema inmune y la inflamacin. Se emplean en los casos moderados-severos y son muy tiles en las formas pustulosas de psoriasis. La dosis oscila entre 0.5 y 1 mg/kg/da y puede asociarse a PUVA (RePUVA), pues se potencian sus efectos. Sus efectos secundarios son mltiples: - Sequedad cutaneomucosa: El ms frecuente de todos. - Alteraciones metablicas: Hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia, hiperuricemia, elevacin de transaminasas. - Alopecia difusa. - Alteraciones esquelticas: Hiperostosis vertebral, calcificaciones ligamentosas. Precaucin en los nios. - Teratogenicidad: Es el efecto secundario ms peligroso. Adems, debido a la lipofilia del frmaco, se acumula en tejido graso y se libera lentamente, por lo que debe evitarse el embarazo durante el tratamiento y hasta dos aos despus de finalizarlo; por ello, no suele emplearse en mujeres en edad frtil. Los retinoides estn contraindicados, adems, en nios y en el fallo heptico o renal. Inmunosupresores e inmunomoduladores: - Metotrexate: Es un antagonista del cido flico. Compite con la dihidrofolato reductasa e inhibe la sntesis de ADN. Se emplea en psoriasis graves que no responden a otras medicaciones. Es muy til en la artropata. Entre sus efectos secundarios destacan la mielotoxicidad y fundamentalmente la hepatotoxicidad (fibrosis heptica dosis-dependiente). Adems, es teratgeno, debiendo evitarse la concepcin hasta 12 semanas despus de terminar el tratamiento. - Ciclosporina A: Su mecanismo de accin es inmunosupresor, inhibiendo la activacin de las clulas T4 y la produccin de IL-2. Sus efectos secundarios son la hipertricosis, hiperplasia gingival, la hiperuricemia y fundamentalmente la toxicidad renal, por lo que deben vigilarse la tensin arterial y los niveles de creatinina. Su ventaja fundamental es la rapidez de actuacin, por lo que los beneficios suelen observarse muy pronto tras su instauracin. - Azatioprina: Poco usado por sus efectos secundarios. - Nuevos inmunosupresores: Micofenolato y tacrolimus, que destacan por su mayor eficacia y menores efectos secundarios. En otras indicaciones, como en pacientes trasplantados, estn sustituyendo a la ciclosporina. Sin embargo, en la psoriasis apenas se usan.

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Manual CTO Atencin Primaria

Nuevas opciones: frmacos biolgicos: - Infliximab: Est empezando a utilizarse en pacientes con psoriasis. Se administra va intravenosa. Es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el TNF alfa. Como efectos secundarios tpicos, destaca una mayor frecuencia de infecciones y las reacciones de hipersensibilidad al frmaco. - Etanercept: Es una protena de fusin. Resulta de la unin de la fraccin Fc de la IgG humana y una parte del receptor del TNF. El TNF se une al etanercept en vez de hacerlo a los receptores celulares, y de este modo no ejerce su accin. Como en el caso del infliximab, aumenta el riesgo de infecciones. Se administra va subcutnea. - Efalizumab: Es un anticuerpo monoclonal anti-CD11a. Esto dificulta la migracin de los linfocitos hacia los lugares donde existe inflamacin, incluyndose aqu la placa psorisica. Se administra va subcutnea. Tratamiento Corticoides tpicos y antihistamnicos para casos leves. En casos graves o rebeldes al tratamiento se emplean corticoides orales (a diferencia de la psoriasis), PUVA o incluso ciclosporina. En lesiones mucosas erosivas puede emplearse el acitretino.

Eccema de contacto
Eccema de contacto alrgico
Su aparicin est mediada inmunolgicamente (hipersensibilidad tipo IV), frente a agentes extraos, adquiridos por penetracin percutnea. Precisa una sensibilizacin previa al alergeno. Pueden existir formas agudas y crnicas, dependiendo la localizacin de las lesiones del lugar de contacto con el alergeno. Un lugar frecuente es el dorso de las manos, sobre todo en los casos profesionales. Las lesiones del eccema alrgico pueden aparecer en localizaciones distantes de la zona de contacto con el alergeno, dato que lo diferencia del eccema irritativo (en ste, las lesiones se presentan exclusivamente en las zonas de contacto con el irritante). Alrgenos ms frecuentes Existe un gran nmero de sustancias potencialmente sensibilizantes, tanto en la vida cotidiana como en el mundo profesional. Los ms comunes son: Nquel: El ms frecuente en mujeres, en relacin con la bisutera. Cromo: El ms frecuente en varones, presente en el cemento (albailes), bisutera y calzados de cuero. Otros: Parafenilendiamina (tintes de pelo), fragancias, frmacos tpicos (neomicina, antihistamnicos, procana), etc. Diagnstico Se establece conjuntando la historia clnica, la localizacin y el tipo de lesiones y con las pruebas epicutneas de contacto. stas se realizan una vez resueltas las lesiones, sobre piel sana, dejando los alergenos en contacto con la piel 48 horas y leyendo a las 48 y 96 horas. Se mide la intensidad de la reaccin: Negativa, positiva dbil (eritema), positiva fuerte (ppulas-vesculas) o positiva extrema (ampollas).

Pitiriasis rosada de Gibert

Enfermedad de la piel aguda, autolimitada, de origen desconocido, aunque se cree de causa vrica (se especula su relacin con el herpesvirus humano tipo 7). Afecta fundamentalmente a adultos jvenes. La erupcin comienza por una placa de 2-5 cm de dimetro con frecuencia localizada en el tronco, eritematosa, con un collarete descamativo central (medalln herldico). Aproximadamente una semana despus aparecen en el tronco, siguiendo las lneas de tensin de la piel, mltiples lesiones papulosas ovaladas de pocos milmetros a un centmetro de caractersticas similares al medalln. Suele ser asintomtica, aunque a veces se asocia a leve prurito. Las lesiones pueden durar de 4-8 semanas antes de desaparecer sin dejar lesin residual. El diagnstico es clnico. Es muy poco sintomtica, por lo que no suele precisar tratamiento. No obstante, en algn estudio se ha visto que la eritromicina va oral puede acortar la evolucin de la enfermedad.

Liquen plano
Es una enfermedad relativamente frecuente, de causa desconocida, que afecta a ambos sexos
1 / Figura 6.

Liquen plano. Ppulas poligonales con estras de Wickham

1.3 Eccemas
Introduccin
El eccema es un patrn clinicopatolgico de inflamacin cutnea debido a mltiples etiologas. El prurito es el sntoma ms importante. Las lesiones evolucionan por los estadios de eritema, ppulas, vesculas, excoriaciones, costras, descamacin y liquenificacin sucesivamente. En fase aguda, la lesin clnica tpica es la vescula, e histolgicamente la espongiosis (presencia de lquido intercelular en la epidermis). En cambio, en fases crnicas predominaran la liquenificacin y la hiperqueratosis.

Eccema de contacto irritativo

Es ms frecuente que el alrgico. Consiste en una reaccin inflamatoria no inmunolgica debido al contacto con agentes externos. Puede ocurrir al primer contacto con dichos agentes, a diferencia del eccema alrgico, que requiere sensibilizacin previa. Los agentes pueden ser qumicos o fsicos: Jabones, detergentes alcalinos, disolventes, calor, fro, friccin, microtraumatismos,... Tratamiento Lo ms importante es evitar el o los alergenos o irritantes responsables. Para el tratamiento de las lesiones se emplean los corticoides tpicos (y orales en caso de lesiones agudas y extensas), los emolientes y los antihistamnicos sistmicos.

por igual, con mayor frecuencia en la edad media de la vida. La clnica consiste en la aparicin de unas ppulas planas, poligonales, rojo-violceas, muy pruriginosas. Muestran en su superficie un reticulado blanquecino tpico (estras de Wickham). Se localizan en la cara flexora de muecas y antebrazos, tobillos, regin lumbosacra y flancos. En un 60-70% hay lesiones en mucosas oral y genital, que caractersticamente se presentan como lesiones reticuladas blanquecinas. En ocasiones, estas lesiones mucosas son erosivas, con una clnica muy molesta y de difcil tratamiento, y a largo plazo pueden degenerar en un carcinoma epidermoide. El liquen plano puede estar asociado a la infeccin por virus de la hepatitis C. Tambin se ha relacionado con las sales de oro, antipaldicos y tiazidas. En estos casos, su evolucin es ms trpida.

Clasicacin
Eccema de contacto irritativo, eccema de contacto alrgico, eccema atpico, dishidrtico, de estasis, fotoinducidos, numular,...

Clnica
La primera manifestacin del eccema es casi siempre el prurito. En funcin del tiempo de evolucin, distinguimos tres fases: Eccema agudo: Eritema, edema, vesiculacin-ampollas, exudacin. Eccema subagudo: Lesiones costrosas y descamacin. Eccema crnico: Liquenificacin, grietas, fisuracin. Es necesario el rascado mantenido para que aparezca este tipo de alteraciones.

Eccema atpico
Es un trastorno inflamatorio de la piel, de curso crnico y recidivante, que afecta a un 12-15% de

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Preparacin de Oposiciones de Atencin Primaria

la poblacin infantil. Inicialmente se manifiesta por piel seca y prurito severo. Es un trastorno hereditario polignico y multifactorial. Se consideran factores importantes en el desarrollo del eccema la alteracin de la permeabilidad cutnea y unas caractersticas especiales de respuesta inmune. Urticaria aguda

1.5 Toxicodermias
Las toxicodermias son reacciones cutneas de muy diversa ndole que aparecen tras la administracin de un frmaco. Son uno de los efectos secundarios ms frecuentes de los medicamentos. Los mecanismos de produccin de muchas de ellas son desconocidos y pueden desencadenarse por activacin inmunolgica o por mecanismos no inmunes. El tipo clnico de lesin no es til para distinguir un mecanismo de otro. Exantema morbiliforme: Es la ms frecuente de todas las erupciones por frmacos (la mitad de los casos) y consiste en mculas o ppulas simtricas y confluentes, que suele comenzar por el tronco y afectar a mucosas, palmas y plantas. Es muy frecuente con las penicilinas y suele aparecer de 1-2 semanas despus de comenzar el tratamiento. Puede asociar prurito, fiebre y eosinofilia. Frmacos frecuentemente involucrados: Penicilinas, AINEs, sulfamidas, hemoderivados, antiepilpticos, pirazolonas. Urticaria y angioedema: Habones pruriginosos drmicos o edema subcutneo. Puede existir afectacin de la mucosa respiratoria e hipotensin, y entonces se debe considerar un cuadro grave. Aparece en minutos-horas tras la ingestin del frmaco. Los ms implicados son las penicilinas y AAS. Exantema fijo medicamentoso: Una o varias placas eritematoviolceas en cualquier regin corporal, aunque es bastante caracterstica la localizacin en cara, manos y mucosas oral o genital. Provocan sensacin de quemazn. Deja hiperpigmentacin residual. Cada vez que se administra el medicamento reaparece la lesin en la misma localizacin. AINEs, sulfamidas, anticonceptivos y AAS han sido implicados. Vasculitis: A modo de prpura palpable. Puede afectar tambin otros rganos. Se cree que el mecanismo es inmunolgico. Han sido implicados el alopurinol, tiacidas, sales de oro, sulfamidas. Eritema multiforme o Stevens Johnson o necrlisis epidrmica txica: Es la erupcin ms grave y cursa con eritema generalizado y formacin de ampollas con afectacin mucosa aadida. Se ha implicado a AINEs, alopurinol, sulfamidas e hidantonas. Eritrodermia: Eritema y descamacin generalizadas, que afectan a ms del 90% de la superficie cutnea. Frecuente con oro, pirazolonas, litio. Las causas ms frecuentes de eritrodermia son: Eccemas, psoriasis, linfomas cutneos y frmacos.

1 / Figura 7.

Clnica
Las primeras manifestaciones suelen desarrollarse en la infancia, aunque la clnica puede desencadenarse en cualquier momento de la vida. Es frecuente la historia personal o familiar de asma, rinoconjuntivitis estacional o eccema. Normalmente la sintomatologa mejora en la edad adulta. Pueden distinguirse tres fases: Lactante: Comienza alrededor de los tres meses. Predomina el eritema y las papulovesculas en cuero cabelludo y cara (respetando tringulo nasogeniano). Infantil: Lesiones secas, liquenificadas en flexuras antecubital y popltea. Adulto: Lesiones secas, subagudas-crnicas en cara, cuello, flexuras y dorso de manos. El prurito es un sntoma necesario para el diagnstico de dermatitis atpica. Los pacientes con dermatitis atpica son ms susceptibles al efecto de los irritantes cutneos. Existen formas menores de atopia como son: Queilitis descamativa, pitiriasis alba, eccema atpico de manos, dermatitis del pezn, dishidrosis, pulpitis digital crnica o dermatosis plantar juvenil, eccema numular, prrigo simple (estrfulo), prrigo nodular, neurodermatitis crnica circunscrita (liquen simple crnico),... Tratamiento Es imperativo aliviar el prurito y, para ello, son esenciales las medidas generales. Medidas generales: Baos con avena, empleo de jabones extragrasos, emolientes. Relajacin y descanso psicolgico. Corticoides tpicos: Son parte importante en el tratamiento de lesiones leves-moderadas. Deben emplearse cuidadosamente para evitar la aparicin de efectos secundarios locales. Fototerapia: Tanto los UVA como los UVB han demostrado eficacia en algunas ocasiones. Antihistamnicos orales: Alivian el prurito y pueden provocar sedacin leve. No deben emplearse tpicos. Corticoides orales: Para casos agudos, siempre en temporadas cortas y no como mantenimiento. No hay que olvidar que las dermatitis crnicas pueden recidivar de forma agresiva al suspender la corticoterapia oral. Inmunomoduladores: Ciclosporina A para el eccema atpico severo del adulto que no ha respondido a otras alternativas. Tacrolimus y pimecrolimus tpico: Indicados en los eccemas resistentes a los corticoides tpicos.

1.4 Urticarias
Dermatosis caracterizada por la aparicin de habones muy pruriginosos, en cualquier localizacin, que clsicamente desaparecen espontneamente en el curso de unas horas. Es una forma de reaccin de la piel ante distintos procesos inmunolgicos e inflamatorios desencadenados por diversos factores etiolgicos. Puede ser de causa inmunolgica (hipersensibilidad inmediata medida por IgE, citotoxicidad, inmunocomplejas, complemento) o de causa no inmunolgica, asociada a anomalas del metabolismo del cido araquidnico o a degranulacin directa del mastocito. Todo ello provoca liberacin de mediadores (histamina, el ms importante) que provocan vasodilatacin y aumento de la permeabilidad capilar, determinando un edema drmico superficial.

Clnica
La lesin elemental es el habn: Ppulas o placas edematosas, rosadas o en ocasiones blanquecinas, en cualquier localizacin, con mayor o menor extensin. Se establecen en minutos y desaparecen en menos de 24 horas. Puede acompaarse de angioedema (edema en dermis profunda e hipodermis, ms persistente que el habn). El sntoma ms importante es el prurito. Puede acompaarse de sntomas gastrointestinales (nuseas, vmitos, epigastralgia, diarrea); respiratorios (disnea, sibilancias); cardiovasculares (taquicardia, hipotensin y mareo). Tratamiento Es importante el tratamiento especfico, evitando la causa siempre que sea conocida. Los frmacos de eleccin son los antihistamnicos orales, reservando los corticoides para casos graves o refractarios y la adrenalina para casos graves con anafilaxia. Se comienza por un anti-H1, probando diferentes clases; si no hay respuesta, se ensaya con una combinacin de stos. El siguiente paso sera aadir un anti-H2, y por ltimo, los corticoides.

1.6 Acn
Es una enfermedad inflamatoria del folculo pilosebceo, de larga evolucin, autolimitada, que afecta a adolescentes y adultos jvenes, de

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