CAPTULO VIII

Gua general para la interpretacin de las radiografas del trax

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Con estos apuntes iniciales se pretende que usted se acerque al diagnstico de una manera esquemtica. Si utiliza este mtodo para el estudio de sus radiografas, cuando todava no ha ganado mucha experiencia, lograr una sistematizacin en el mtodo, que le impedir incurrir en omisiones. La informacin amplia de cada uno de los hallazgos deber consultarla en los captulos respectivos del libro. Si tiene alguna experiencia en el tema estudie estos pasos ahora mismo y vulvalos a leer una vez concluya la lectura completa del texto (si logra hacerlo). Si es la primera vez que estudia la radiologa del trax, lea el primer paso y deje el resto de este captulo para el final. El estudio de las radiografas de trax puede hacerse por 2 mtodos: el primero es la llamada observacin libre en la cual el examinador se deja llevar por aquellos detalles que le llaman la atencin y, al final, examinar la totalidad de la placa. Seguramente lo que ha visto de esta manera es lo que tiene importancia en el estudio y, lo dems, lo mirar como ejercicio de rutina. Este camino est reservado para personas de gran experiencia. El segundo mtodo de estudio es el de la bsqueda sistemtica donde cada persona crea un orden especial para evaluar la radiografa. Es el ms recomendado. ejemplo: tejidos blandos, bronquios-, hemidiafragmas, reas subfrnicas, Por estructuras seas, vas areas -trquea, ngulos costo y

cardiofrnicos, campos pulmonares- flujo vascular pulmonar-, hilios pulmonares, silueta cardiovascular. (Mtodo de lvarez, Gmez...). Invntese su propio orden de examen de la radiografa y, si lo desea, asgnele su propio nombre

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Primer Paso. Apuntes Generales. No los olvide. Su observancia lo har parecer un experto desde el primer da. Tiene ante usted una radiografa de trax para su interpretacin. De las conclusiones a las que llegue, posibilidad diagnstica y, de all, seguir su compromiso con una con una conducta o con un plan Una

suplementario de procedimientos diagnsticos o teraputicos. falla en este momento es de riesgo para su paciente. Siga estas sugerencias:

1. No se comprometa con un diagnstico en una radiografa de baja calidad tcnica: baja penetracin, sobrepenetrada, rotada, espirada, en la tcnica. movida. No dude en hacer repetir la

radiografa y de comunicar al tcnico de Rayos X los defectos Si no lo hace, no volver a ver un buen estudio radiolgico de trax en su servicio. 2. No se arriesgue con un diagnstico en una sola proyeccin. Exija como estudio inicial una proyeccin PA y una proyeccin lateral. Jams comprara un carro que slo le dejaran mirar solicitud que desde adelante. 3. No "le heche una miradita a una plaquita", siempre le hacen, con alguna prisa, saben menos que usted. aquellos que creen que

Mire siempre cuidadosamente las

radiografas que le muestran como si fueran las de su propio trax, siendo usted, por ejemplo, un buen fumador. 4. "Deje el postre para lo ltimo". El detalle ms evidente se observar al final, despus de haber revisado la totalidad de la placa. Algunas veces lo ms evidente no es lo ms importante. Hace parte del mtodo de observacin sistemtica.

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5. "Cuatro ojos ven ms que dos pero diez ojos ven menos que un tuerto". Busque ayuda pero no demasiada. Cuando muchas personas miran una radiografa empiezan a ver cosas que no existen. Escoja al que usted crea el mejor (aunque a menudo se equivocar en la eleccin). 6. Las radiografas de trax no solucionan todos los problemas. Si as fuera no existiran otros mtodos diagnsticos. No dude en ordenar los exmenes imagenolgicos complementarios antes de buscar una certeza por mtodos invasivos. 7. No use la oracin: "Yo le veo una cosita". Trate de definir los hallazgos de acuerdo con las descripciones de la semiologa radiolgica. Lograr mayor claridad de lo que est pasando en el interior de su paciente. 8. Piense siempre en tres dimensiones. aplanadoras). 9. Toda radiografa tiene 4 esquinas. Es un principio para no olvidar mirar la totalidad de la placa, incluyendo las estructuras abdominales y los huesos que normalmente se ven en una placa del trax. 10. No le crea siempre al reporte escrito que llega con el estudio radiolgico. Tmelo como una opinin ms. El que tiene al frente el paciente es usted. 11. 12. No se "robe" las placas interesantes. Mantenga su propia lista de aquellas radiografas de las Las placas son biplanas pero el paciente no (olvide este principio en los accidentes por

que ms ha aprendido para poderlas revisar en cualquier momento o enserselas a otros. 13. Deje el orgullo!. Asmese por el servicio de Rayos X y Habr lugares donde usted mismo tendr que pdale al tcnico que le ensee como se toman y se revelan las radiografas. hacerlo.

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14.

Use para estudiar las placas un negatoscopio. tienen variaciones estacionales en

Los la

ventanoscopios

intensidad de la luz. Una sombra que no logra entender podra corresponder a un ave que vuela en lontananza. 15. Mantenga a la mano un lpiz para marcar adecuadamente las radiografas y una regla para medir el tamao de las lesiones. 16. 17. 18. 19. Los mdicos no tratamos placas de trax, sino a aquellas Revise que las placas que est observando s son las de Los ojos no ven lo que la cabeza no tiene. Estudie!! Si es capaz de decir y escribir: radiografa normal del personas a quien se les han tomado. su paciente.

trax, considrese un experto en radiologa de trax. Siga ahora stos otros pasos concreto, trata el tema en particular. Segundo Paso. Radiopacidad o radiolucidez. La radiografa del trax se presenta en tonos de gris que van desde el negro hasta el blanco. Cinco densidades radiogrficas son posibles, desde la ms radiolcida a la ms radiopaca: aire, grasa, agua, hueso y metal. Los medios de contraste tienen densidad de metal, dado su contenido de yodo. Las lesiones radiolcidas (Imagen 1) se acercan a la densidad de aire o son aire, las lesiones radiopacas (Imagen 2) tienen densidad de grasa, agua, hueso o metal. Esta caracterstica est definida por la y cuando llegue a un diagnstico

que sea de su inters, remtase a la parte del libro que

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cantidad de radiacin que retiene el tejido estudiado. ser ms o menos radiolcido. radiopaco.

Si atrapa

radiacin ser radiopaco, si la deja pasar en mayor o menor grado Decida si el detalle que le llama la atencin puede ser definido dentro del concepto de radiolcido o

El pulmn normal est compuesto por 97de % aire y slo el 3% de su contenido son slidos.

Imagen 1. Lesin radiolcida. Neumotrax

Imagen 2. Lesin radiopaca. Atelectasia derecha.

Tercer Paso. Ganancia, prdida, o conservacin de volumen. Tanto si una imagen es radiopaca como radiolcida, debe definirse con claridad si gana, pierde o no hace variar el volumen. Este detalle nos dar una idea corresponde, sobre si la lesin ocupa un espacio que no le aumentando el volumen o produce disminucin del

volumen de aire contenido en los pulmones. Se describirn los signos de prdida de volumen. Como es de

esperar, los signos de ganancia de volumen son sus contrarios.

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Signos de prdida de volumen: Cuando hay lesiones radiopacas que muestran distribucin

segmentaria o lobar el nico signo directo de prdida de volumen es el desplazamiento de una cisura o de parte de ella siguiendo la opacidad (Imagen 3). La cisura que muestra un aspecto cncavo mirada desde fuera de la opacidad, volumen (Imagen 4). tambin indica prdida de Otros signos de prdida de volumen que se

enumeran enseguida son indirectos y pueden o no estar presentes. Su ausencia no permite descartar lesiones que pierden volumen dentro de los pulmones.

Imagen 3. Desplazamiento de las cisuras

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Imagen 4. Desplazamiento de la cisura menor

Los signos de atelectasia pulmonar completa y que sealan la prdida de volumen, son lgicamente mediastinales y nada tienen que ver con las cisuras. Los signos adicionales de prdida de volumen son: 1. Desplazamiento de las estructuras del mediastino hacia el lado de la lesin. No todo el mediastino se desplazar en las lesiones perdedoras de volumen, pues slo la prdida avanzada origina este hallazgo. Las lesiones que hacen perder volumen en el vrtice desplazarn la trquea (Imagen 5), las que lo hacen en la base desviarn el corazn.

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Imagen 5. Desplazamiento de la trquea

El desplazamiento del corazn hacia el lado izquierdo en las lesiones que producen disminucin del volumen en la base izquierda, hacen que el perfil derecho de la parte inferior de la columna, normalmente cubierto por la aurcula derecha, aparezca descubierto, originando el signo de la columna desnuda (Imagen 6).

Imagen 6. Signo de la columna desnuda

2. Estrechamiento de los espacios intercostales. 3. Elevacin del hemidiafragma (Imagen 7).

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Imagen 7. Elevacin del hemidiafragma.

4. Desplazamiento de las arterias pulmonares y de los bronquios principales. Se encontrarn desviados hacia arriba en las lesiones que pierden volumen en el vrtice y hacia abajo en las lesiones que lo hacen en la base. 5. Sobredistensin del parnquima pulmonar residual. El pulmn residual tiene la tendencia a llenar el mximo espacio posible. Por tanto los trazos vasculares se separarn, vascular pulmonar. 6. Desplazamiento de las lneas mediastinales (Imagen 8) hacia el lado de la lesin. Las lneas mediastinales anterior y posterior sern las que se desplacen en las lesiones que pierden volumen en los lbulos superiores y la lnea pleuro-cigo-esofgica en las lesiones que lo hacen en los lbulos inferiores. Esta lnea, que no siempre es fcil de observar, se hace muy evidente cuando uno de los campos pulmonares radiopaco, est radiolcido y el otro por ejemplo en los casos de grandes derrames lo que se manifiesta en la radiografa como una disminucin del flujo

pleurales unilaterales o de atelectasia pulmonar total. Este ltimo principio tambin es vlido para las otras lneas mediastinales.
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Imagen 8. Desplazamiento de las lneas mediastinales.

Cuarto Paso. Lesiones radiopacas focales. Ya est usted seguro que la lesin es radiopaca (ms blanca que

negra) y es focal, no difusa, slo ocupa una porcin determinada de un pulmn. Entonces, debe definir claramente los siguientes puntos mirando atentamente la lesin: 1. Cal es la forma de la opacidad ? 2. Tiene distribucin segmentaria o lobar ? 3. Tiene broncograma areo ? 4. Pierde, gana o conserva el volumen ? 5. Est localizada en el pulmn, la pared torcica o el mediastino ? 6. Cmo es la opacidad en su interior ? Cul es la forma de la opacidad ? Tiene forma de moneda (Imagen 9), o sea que representa la imagen biplana de una esfera, o es ligeramente elptica, visible en 2/3 de su circunferencia, tiene densidad de tejidos blandos, mide menos de 3 centmetros de

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dimetro, no est acompaada de ninguna otra lesin en el pulmn es solitaria- ni en el hilio ni en el mediastino y est rodeada de parnquima pulmonar normal. Adems, puede observarla claramente en 2 proyecciones: se trata de un ndulo pulmonar solitario (N.P.S.). Defina sus caractersticas intrnsecas: est calcificado ? (Imagen 10), qu tipo de calcificacin posee? , est cavitado ?. (Vase Ndulo Pulmonar Solitario).

Imagen 9. Imagen numular. Ndulo pulmonar solitario

Imagen 10. Ndulo pulmonar solitario calcificado

La opacidad se parece a un segmento o a un lbulo pulmonar. Si as es, se hablar de distribucin segmentaria o lobar lo cual limita las posibilidades diagnsticas. En este momento mire su interior para determinar si tiene sombras radiolcidas lineales, denominadas broncograma areo (Imagen 11). Si las posee, este hallazgo hablar siempre de ocupacin de los alvolos y, parenquimatosa pulmonar. por lo tanto, de lesin

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Imagen 11. Broncograma areo. Neumona del lbulo superior derecho.

El primer diagnstico en una radiopacidad que tiene distribucin segmentaria o lobar y broncograma areo es el de neumona. En este caso el volumen estar preservado, ligeramente aumentado o ligeramente disminuido. Algunas neumonas son grandes ganadoras de volumen y desplazan las cisuras en forma importante. As lo hacen las neumonas por Klebsiella pneumoniae. (Vase Neumonas). Los infiltrado acinares del vrtice (Imagen 12) pulmonar son hallazgos frecuentes en la tuberculosis pulmonar.

Imagen 12. Infiltrado acinar en el vrtice pulmonar. Tuberculosis pulmonar.

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Claro est que hay otras opciones diagnsticas

adems de la

neumona (Vase Infiltrados Acinares). Si el infiltrado acinar coincide con trauma pulmonar cerrado o abierto, que puede reconocerse, algunas veces, fracturas seas, enfermedades en las radiografas del trax por la presencia de se trata de una contusin pulmonar (Imagen 13). corresponden a las como las con compromiso alveolar, otras,

Recordar que los cambios rpidos en el tiempo intersticiales, varan muy lentamente.

Imagen 13. Infiltrados acinares por contusin pulmonar.

Si no posee broncograma areo, es decir, es una radiopacidad homognea, y muestra marcadores de prdida de volumen o slo desplazamiento de la cisura -que es el ms importante- el mejor diagnstico es una atelectasia lobar (Imagen 14). Su morfologa y localizacin permiten comprometido. Atelectasias). el diagnstico de cul lbulo se encuentra Las atelectasias pueden afectar slo un segmento

pulmonar y se denominarn atelectasias segmentarias. (Vase

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Imagen 14. Atelectasia del lbulo superior derecho.

Es una lesin radiopaca con radiolucidez central (Imagen 15). Si la lesin tiene aspecto de masa (es redonda y tiene ms de 3 centmetros) debe tratarse de un tumor abscedado, otras lesiones como los granulomas, pero algunas los especialmente

tuberculomas, pueden cavitarse. Otras lesiones como los granulomas mltiples de la granulomatosis de Wegener y muchas de origen infeccioso, pueden demostrar similar comportamiento. Si la lesin es segmentaria o lobar y es evidente un rea de cavitacin central, con unos bordes irregulares y una pared gruesa, el mejor diagnstico es un absceso pulmonar -neumona abscedada-. Podra presentarse un nivel lquido dentro de la opacidad y el diagnstico de neumona abscedada debe considerarse de nuevo. (Vase Lesiones Cavitarias).

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Imagen 15. Lesin radiopaca con radiolucidez central. Carcinoma cavitado.

Cuando se encuentre un nivel lquido este podra estar localizado dentro del parnquima pulmonar o en la cavidad pleural. En general, los niveles intrapulmonares (Imagen 16) mostrarn un tamao bastante similar si se miran en 2 proyecciones, PA y lateral, por ejemplo.

Imagen 16. Lesin cavitaria con nivel intrapulmonar. Bula infectada.

Un nivel que muestre un tamao muy diferente en 2 proyecciones, es muy seguramente un nivel que se encuentra dentro de la cavidad pleural (Imagen 17).

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Imagen 17. Nivel hidroareo intrapleural.

Las paredes de los niveles pleurales suelen ser delgadas y muy regulares (son pleura), mientras que las de los niveles intraparenquimatosos son ms gruesas e irregulares (son parnquima pulmonar enfermo). Los niveles parenquimatosos suelen ocupar la Este diagnstico diferencial exige con parte media de la opacidad, los niveles pleurales se localizan en la parte alta de la opacidad. alguna frecuencia una T.A.C. del trax debido a las implicaciones teraputicas de cada uno: Las colecciones lquidas intrapleurales son tributarias de toracentesis para acercarse al diagnstico etiolgico y en muchas ocaciones de drenaje, mientras que, slo en muy pocos casos, est indicada la puncin y el drenaje percutneo de las colecciones intraparenquimatosas. La lesin radiopaca tiene forma de masa pero uno de sus bordes no es posible definirlo con claridad porque se confunde con la pared torcica, con el mediastino o, raras veces, con el hemidiafragma. Aqu debe definirse, y tiene gran importancia clnica, si se trata de una lesin parenquimatosa pulmonar que est tocando o invadiendo

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la pared del trax o el mediastino o ms bien se trata de una lesin extrapleural -de la pared torcica o del proyectando sobre el parnquima mediastino- que se est Las lesiones pulmonar.

extrapleurales que para proyectarse sobre el parnquima pulmonar levantan la pleura parietal (costal o mediastnica segn el caso), tendrn bordes dibujados a lpiz (Imagen 18), es decir, muy ntidos, y formarn con la pared del trax o con el perfil del mediastino un ngulo obtuso, dando el aspecto de mujer embarazada (Imgenes 19 y 20).

Imagen 18. Lesin extrapleural.

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Imagen 19. Signos de lesin extrapleural. 1. Lesin extrapleural que nace en la pared torcica y se proyecta sobre el hemitrax. ngulos obtusos con bordes dibujados a lpiz. 2. Lesin extrapleural similar a la anterior, pero que se origina en el mediastino, iguales caractersticas. 3. Lesin que nace en el pulmn y se pone en contacto con el mediastino, bordes poco ntidos y ngulos agudos. 4. Lesin pulmonar similar a la anterior que se pone en contacto con la pared torcica, iguales caractersticas.

Imagen 20. Signos de lesin extrapleural. Masa mediastinal anterior.

Las lesiones que originndose en el parnquima pulmonar se ponen en contacto con la pared del trax (Imagen 21) o con el perfil
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mediastnico, tienen bordes poco ntidos pues estn rodeadas de parnquima pulmonar que no logra darles un perfil bien definido y forman con la pared o el mediastino ngulos agudos. Si la lesin es mediastinal, una radiografa lateral definir si mediastino posterior (Imagen 24). ocupa el mediastino anterior (Imagen 22), el mediastino medio (Imagen 23) o el

Imagen 21. Lesin parenquimatosa en contacto con la pared torcica.

Imagen 22. Masa del mediastino anterior

Imagen 23. Masa en el mediastino medio.

Imagen 24. Masa en el mediastino posterior.

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En las lesiones mediastinales altas, aunque no lo parezca, la radiografa PA es ms til que la proyeccin lateral para determinar en que compartimiento del mediastino se encuentra una lesin, en especial las tumorales. Si una lesin mediastinal est localizada en el mediastino anterior el observador ver en la proyeccin PA que al alcanzar el nivel de las clavculas pierde la nitidez de su borde superior pues, como es lgico, por encima de las clavculas no hay parnquima pulmonar que la contraste. Si una lesin est localizada en el mediastino posterior -que llega hasta C7 y es por tanto ms alto que el mediastino anterior- seguir rodeada de parnquima pulmonar y, por tanto, contrastada, conservando su nitidez cuando sobrepasa, radiolgicamente, en la proyeccin PA, el nivel de las clavculas. Este signo se denomina signo crvico-torcico (Imgenes 25 y 26). El signo de la silueta tambin resulta til en la localizacin de las lesiones mediastinales. Aquellas que borran la silueta cardiaca estarn localizadas en el mediastino anterior y las que no lo hacen, en el mediastino medio o posterior (Imgenes 27 y 28.)

Imagen 25. Tumor del mediastino anterior. No sobrepasa la clavcula.

Imagen 26. Tumor del mediastino posterior. Sobrepasa la clavcula.

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Imagen 27. Lesin del mediastino anterior. Borra la silueta cardiaca.

Imagen 28. Lesin del mediastino posterior. No borra la silueta cardiaca.

La opacidad no tiene distribucin segmentaria o lobar, carece de broncograma de aire, muestra signos de ganancia de volumen y tiene lnea de menisco (Imagen 29) (lo que a menudo llamamos, sin que lo sea, lnea de Damoisau Ellis): se trata de un derrame pleural libre. En la radiografa lateral mostrar menisco anterior y menisco posterior, con una pequea lnea que marca la continuacin de la opacidad, es decir del lquido, con la cisura mayor, lo que en su conjunto dibuja el signo de la carpa de circo (Imagen 30).

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Imagen 29. Lnea de menisco.

Imagen 30. Signo de la carpa de circo

Quinto Paso. Radiopacidad absoluta unilateral. Encuentra usted un hemitrax blanco (Imagen 31). marcadores de ganancia o prdida de volumen. Busque

Imagen 31. Hemitrax blanco. Atelectasia del pulmn derecho.

Si hay marcadores avanzados de prdida de volumen se tratar de una atelectasia pulmonar completa. Tratndose de un neonato un buen diagnstico sera una agenesia pulmonar (Imagen 32).

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Imagen 32. Hemitrax blanco. Agenesia pulmonar.

Si hay signos de ganancia de volumen

dos

posibilidades deben

considerarse: derrame pleural masivo o gran masa que ocupa el hemitrax. El derrame casi siempre dejar un pequeo islote de parnquima pulmonar en el vrtice pulmonar. La masa permite ver, con frecuencia, una parte de su perfil lo que ayudar a clasificarla como tal. Si la opacidad no pierde ni gana volumen, deber pensarse que hay un fenmeno perdedor de volumen (atelectasia) y otro que ocupa espacio (masa o derrame pleural), lo que dar como resultado final una opacidad absoluta unilateral sin variacin en el volumen del hemitrax comprometido. Sexto Paso. Radiopacidades difusas bilaterales. Aqu se percibe un aumento de la opacidad, en ambos pulmones, en forma de infiltrados, que no son sino la suma de opacidades ms pequeas. Es muy importante que se determine: 1. Tipo de infiltrado: es decir, cmo son esas pequeas

opacidades que sumadas dan el aspecto de infiltrados difusos

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bilaterales.

Cul

es

su

sustrato

anatomopatolgico

Recuerde el captulo de microanatoma pulmonar. 2. Prdida o ganancia de volumen de los pulmones. 3. Estudio de la silueta cardiaca y del flujo vascular pulmonar. 4. Existencia de broncograma areo. 5. Presencia de lesiones hiliares o mediastinales. 1. Tipo de infiltrado: Infiltrado acinar. Tambin se ha llamado alveolar. Prefiera la denominacin acinar, porque es imposible ver un alvolo, aunque resulta arriesgado decir que logramos ver un acino. Representa el acino pulmonar lleno de material distinto al aire, que al sumar en el espacio las pequeas imgenes, dan el aspecto de granos de arroz, con bordes mal definidos, confluentes y la presencia de broncograma areo, que decide su origen parenquimatoso. La placa, en general, dar el aspecto de neblina o vidrio esmerilado. Si su distribucin es segmentaria o lobar, se tratar de una neumona. Si es difuso las posibilidades sern: 1. Hipertensin arterial pulmonar venocapilar coexisten -falla cardiaca, por ejemplo-. del En este caso cardiomegalia, redistribucin flujo vascular

pulmonar (lo que significa aumento del flujo hacia los vrtices), derrame pleural o lneas de Kerley - A, B o C - (Imagen 33). 2. Sndrome hemorrgico pulmonar, proteinosis alveolar, fase alveolar de una enfermedad pulmonar intersticial. 3. Cuando estas opacidades adquieren la forma de "copos de algodn" (infiltrados "algodonosos") que tambin se han llamado en "tormenta de nieve" y que, en realidad, deben ser llamados infiltrados acinares en parches (Imgenes 34 y 35), puede tratarse de una neumona de las llamadas bronconeumonas o mejor neumonas en parches. Otras buenas posibilidades son la

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tuberculosis de diseminacin broncgena o algunas micosis como la paracoccidiodomicosis. La presencia de adenopatas hiliares que acompaan a

infiltrados acinares, orientar el diagnstico hacia el grupo de las enfermedades granulomatosas.

Imagen 33. Lneas B de Kerley.

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Imagen 34. Infiltrado acinar en parches. Lesiones radiopacas, de bordes mal definidos, confluentes, con la presencia de broncograma areo. Los infiltrados acinares son marcadores de enfermedad parenquimatosa pulmonar que compromete el espacio areo y se dan cuando este espacio es ocupado por lquido intersticial como en el edema pulmonar, por infiltrado inflamatorio como en las neumonas, por sangre como en los sndromes hemorrgicos pulmonares o por material proteinceo como en la proteinosis alveolar. Tuberculosis pulmonar.

Imagen 35. Infiltrado acinar en parches.

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Imagen 36. Infiltrados acinares difusos en los cuatro cuadrantes de los campos pulmonares en un paciente con sndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto (SDRA).

Imagen 37. Infiltrados acinares difusos en un paciente con SIDA. Neumona por Pneumocistis carinii.

Infiltrado micronodulillar. El mejor ejemplo es el infiltrado miliar de la tuberculosis (Imagen 38). El ndulo intersticial es bien definido, no confluente, es decir, es posible delimitar un slo nodulillo en forma completa. micronodulillar son la Otras causas de infiltrado aguda y algunas histoplasmosis

neumoconiosis en especial la silicosis.

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Imagen 38. Los dos campos pulmonares estn afectados por pequeos ndulos microndulos- que producen una opacidad difusa, pero ms acentuada en las regiones perihiliares hacindose menos densas en la periferia y en el vrtice de los pulmones, por lo que se ha denominado distribucin en alas de mariposa o alas de murcilago. Este tipo de distribucin es comn a las enfermedades que lesionan el pulmn por va hematgena. El ndulo intersticial es una lesin de bordes definidos, es decir, no confluente. Tuberculosis miliar.

Imagen 39. Lo descrito en la figura anterior, mirado de cerca. Tuberculosis miliar.

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Imagen 40. Ndulos calcificados parenquimatosos e hiliares de diferentes tamaos. A pesar de lo ruidosos que puedan ser al ver las imgenes, suelen tener poca significacin clnica y, con frecuencia, corresponden a lesiones residuales de enfermedades granulomatosas que incluyen la tuberculosis y la histoplasmosis.

Imagen 41. Micromdulos calcificados pulmonares mltiples.

Imagen 42. Ndulos pulmonares mltiples de distinto tamao, predominantemente basales, que corresponden a metstasis por va hematgena. Son ndulos, no son nodulillos.

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Infiltrado reticular y retculo nodulillar. Este tipo de infiltrado es en lneas finas -retculo- y pueden encontrarse nodulillos que podran ser verdaderos nodulillos o slo representar la visin frontal de las lneas reticulares, lo que le da el aspecto nodulillar sin que, en realidad, este sea su sustrato patolgico. Este tipo de infiltrado define la muy amplia lista de las enfermedades pulmonares intersticiales. pocas excepciones, se El volumen pulmonar, con unas encontrar disminuido (Vase

Enfermedades Pulmonares Intersticiales). El estado final de la mayora de las enfermedades intersticiales es el infiltrado en "panal de abejas" (Imagen 43) caracterizado por imgenes lineales burdas, que delimitan espacios areos amplios.

Imagen 43. El compromiso pulmonar adquiere un aspecto "qustico" mltiple, es decir, se observan gran cantidad de espacios areos circunscritos por un intersticio en extremo engrosado. Es este el llamado infiltrado en panal de abejas, estado final de un gran nmero de las enfermedades intersticiales pulmonares. Un importante marcador de la mayora de las enfermedades pulmonares intersticiales es la prdida de volumen de los pulmones que no est presente en este caso. Histiocitosis X pulmonar primaria.

No

se

preocupe

demasiado,

el

diagnstico

diferencial

de

las

intersticiopatas basado slo en el examen radiolgico del trax, tiene un rendimiento muy bajo. Habr que profundizar en el estudio del paciente y con mucha frecuencia llegar a una biopsia abierta de
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pulmn, despus de haber agotado evaluaciones menos invasivas. La T.A.C. de alta resolucin estn permitiendo una mejor aproximacin imagenolgica a este complejo grupo de enfermedades.

Imagen 44. Hay masas apicales bilaterales. Sobre lo que se quiere llamar la atencin es sobre la imagen en red fina que afecta ambas bases pulmonares y que constituye el llamado infiltrado reticular, lo que significa engrosamiento del intersticio pulmonar, producido en este caso por compromiso neoplsico de los pulmones -carcinomatosis linfangtica- , pero que suele ser marcador de una buena parte de las enfermedades intersticiales pulmonares.

Sexto Paso. Lesiones radiolcidas focales. Ya no se trata de lesiones radiopacas sino radiolcidas y son focales, es decir, un slo sitio del pulmn muestra radiolucidez de la cual se tratarn de determinar sus caractersticas. Las preguntas a resolver para acercarse a un diagnstico seran: 1. Se encuentra localizada la radiolucidez en la cavidad pleural, el parnquima pulmonar o se proyecta sobre la silueta cardiovascular ? 2. Conserva o no el flujo vascular pulmonar ? 3. Cul es su forma ? 4. Cules son las caractersticas de la pared, si la posee ?

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5. Es una lesin que aumenta o disminuye el volumen pulmonar? Si la imagen hiperlcida dibuja la cavidad pleural y de un lado se observa la pared torcica y del otro el pulmn, lo que se asegura por la visualizacin ntida de una lnea pleural a cuyo nivel se amputa el flujo vascular pulmonar, se tratar de un neumotrax (Imagen 45). Son entonces los neumotrax, imgenes radiolcidas, sin flujo vascular pulmonar y con lnea pleural claramente visible. Los neumotrax suelen ser libres y ocupan el vrtice del hemitrax, pero algunas veces estn tabicados y, an siendo colecciones areas ocupan las partes declives del trax. Cada vez que usted piense en la posibilidad de neumotrax ordene una radiografa en inspiracin y otra radiografa en espiracin. En las placas espiradas el pulmn se vaciar ocupando el mnimo volumen y as la cmara del neumotrax ocupar un mayor espacio, hacindose visible con ms nitidez. Esta recomendacin es vlida porque los pequeos neumotrax que ocupan los vrtices se confunden con otras lneas apicales originadas por la clavcula y las primeras costillas, lo que dificulta el diagnstico.

Imagen 45. Neumotrax

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Si la imagen hiperlcida es redondeada,

es decir,

representa la

imagen biplana de una burbuja que se encuentra dentro del pulmn, con disminucin del flujo vascular pulmonar (que aunque no lo tiene, aquel flujo vascular que discurre por delante y por detrs de la radiolucidez permitir ver algo de l), considere las siguientes lesiones de acuerdo con sus caractersticas: Si la esfera es perfecta, de bordes muy finos, con aspecto de pompa de jabn, pensarse nica o mltiple, en neumatocele a menudo acompaada de parches debe origen (Imagen 46), lesin de parenquimatosos en copos de algodon (de tipo acinar),

estafilocccico que acompaa a las neumonas de esta etiologa. Estos neumatoceles (Imagen 47) pueden ser mltiples y originar pioneumotrax bilateral.

Imagen 46. Pioneumotrax bilateral con neumatocele.

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Imagen 47. Neumatoceles.

Si la esfera es irregular,

la pared casi que es invisible o debe carece de flujo vascular

adivinarse en algunas partes de su perfil,

pulmonar, aumenta el volumen del hemitrax, y tiene en su interior lneas que semejan una telaraa - que no son flujo vascular pulmonar -, un buen diagnstico sera una bulla (Imagen 48) que haga parte de una enfermedad bullosa de origen enfisematoso, pero que puede tener otros orgenes.

Imagen 48. Bulla.

Si la esfera muestra bordes bien definidos,

festoneados,

puede

tener o no un nivel hidroareo, debe descartarse la posibilidad de un quiste broncognico parenquimatoso (Imagen 49).

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Imagen 49. Quiste broncognico.

Si la imagen hiperlcida focal muestra paredes gruesas de bordes internos irregulares, desflecados, rodeada de un parenquima comprometido por infiltrado acinar, con presencia o no de nivel lquido en su interior, debe considerarse como una buena opcin un absceso pulmonar (Imagen 50).

Imagen 50. Absceso pulmonar.

Si la lesin muestra unas paredes gruesas pero regulares, es posible que se trate de una caverna de origen tuberculoso (Imagen 51). Su

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localizacin en los vrtices

pulmonares o en el segmento VI del

lbulo inferior la hace ms sospechosa de este origen.

Imagen 51. Caverna por tuberculosis.

Si existe lesin cavitaria que contiene en su interior una esfera slida, dejando por fuera de ella un margen hiperlcido, en medialuna, casi sin duda se tratar de un aspergiloma - bola de hongos - (Imagen 52). La posicin de la masa intracavitaria y, lgicamente de la medialuna, variar si se cambia la posicin del paciente.

Imagen 52. Bola de hongos.

La imagen es hiperlcida por disminucin del flujo vascular pulmonar sin que tenga unos mrgenes definidos, tiene adems una y muestra distribucin lobar o es todo un pulmn el radiolcido,

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marcadores

de

ganancia

de

volumen:

deber

considerarse

la

posibilidad de atrapamiento de aire (Imagen 53) en un lbulo o en un pulmn producido por un cuerpo extrao, o por un tumor, que se comportan como una vlvula unidireccional.

Imagen 53. Atrapamiento de aire por cuerpo extrao.

Otra posibilidad si se trata de un nio menor de 6 meses es la presencia de un enfisema lobar congnito (Imagen sndrome o de de una hiperinsuflacin pulmonar infantil 54)

malformacin adenomatoidea qustica tipo I (Imagen 55).

Imagen 54. Sndrome de hiperinsuflacin pulmonar infantil.

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Imagen 55. Malformacin adenomatoidea qustica tipo I.

Cuando evale lesiones hiperlcidas determine si son hipertensas (Imagen 56), es decir, si producen aumento importante del volumen (descenso del hemidiafragma, desviacin del mediastino, aumento de los espacios intercostales etc.), dificultad respiratoria y a porque se asocian graves de la a severa funcin trastornos

cardiovascular que ameritan una intervencin rpida con frecuencia de tipo quirrgico. No olvide: dificultad respiratoria acompaada de pulmn hiperlcido hipertenso: evaluacin urgente por ciruga.

Imagen 56. Neumotrax hipertensivo.

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La imagen hiperlcida dibuja la silueta cardiovascular, est entonces en el mediastino o en el pericardio, pero no en la cavidad pleural ni en el parnquima pulmonar. Si las lneas radiolcidas dibujan la silueta cardiovascular y se extienden por encima de la raz artica, pudiendo llegar hasta el cuello, se trata de un neumomediastino. El neumomediastino (Imagen 57) puede ser de origen traumtico producido por aire que escapa de los pulmones, de las vas areas o del esfago hacia el mediastino, pero puede presentarse un neumomediastino espontneo en pacientes con crisis asmticas por el llamado enfisema intersticial: aire que, originndose en el pulmn, llega al mediastino disecando los espacios perivasculares hasta llegar al hilio y al mediastino, es decir, sigue el intersticio.

Imagen 57. Neumomediastino.

Este cuadro puede presentarse en presencia de cuerpo extrao con atrapamiento de aire (Imgenes 58 y 59).

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Imagen 58. Neumomediastino intersticial.

Imagen 59. Neumomediastino intersticial.

Imagen 60. Enfisema subcutneo. Hay una lnea radio-opaca que es paralela al borde cardaco izquierdo y al arco artico, la cual representa la separacin de la pleura mediastnica. Igual hallazgo se presenta al lado derecho siguiendo el perfil de la vena cava superior. Coincide un neumotrax derecho. Neumomediastino. Neumotrax.

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Imagen 61. Neumomediastino especialmente notable siguiendo el perfil cardiovascular izquierdo. Concurre un neumoperitoneo.

Imagen 62. Presencia de aire en los tejidos blandos del cuello y neumomediastino. Se encuentra un infiltrado alveolar parahiliar izquierdo.

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Imagen 63. Neumomediastino y aparicin de lesin hiperlcida redondeada que corresponde a un neumatocele estafilocccico.

Imagen 64. Las neumonas por estafilococo suelen producir grandes bulas subpleurales originadas por el efecto de las enzimas proteolticas del estafilococo sobre el parnquima pulmonar. Con frecuencia atrapan aire y producen marcadores de ganancia de volumen. Lnea radiolcida que sigue el perfil derecho de la silueta cardiovascular y la lnea para artica. Neumomediastino por estafilococo.

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Figuras 65 y 66. Radiografas PA y lateral del trax. Nio con ruptura de trquea cervical por trauma cerrado (manubrio de bicicleta). Enfisema subcutneo, diseccin de los planos mediastinales por el aire, claramente visibles en la radiografa lateral.

Un cuadro

de neumomediastino espontneo puede aparecer en el

curso del trabajo de parto y el expulsivo. Podra presentarse un nivel lquido mediastinal y en este caso el diagnstico ser mediastinitis por probable perforacin esofgica. Algunos niveles localizados en el mediastino podran estar dentro del esfago en pacientes con obstruccin, previas, acalasia o hernia hiatal y, en pacientes con cirugas podra tratarse de niveles hidroareos dentro de un

estmago que yace en el trax despus de un ascenso gstrico (Imagen 67) o dentro del colon en un enfermo que ha sido sometido a interposicin del colon.

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Imagen 67. Ascenso gstrico.

A veces quedan dudas en el diagnstico diferencial entre neumotrax, neumomediastino o neumopericardio. Primero debemos decir que el neumopericardio es una imagen que no supera la raz artica y que presenta el signo de los hemidiafragmas que se encuentran (Imagen 68), explicado por la presencia de aire debajo del corazn (En las radiografas normales del trax no es posible encontrar continuidad entre un hemidiafragma y el otro, a travs del corazn). La segunda opcin, para lograr la diferenciacin, es ordenar una radiografa en decbito lateral con rayo horizontal, acostando al paciente sobre el lado sano: el neumomediastino no cambiar, el neumotrax mostrar que el aire se desplaza ponindose en contacto con la pared torcica, y en el neumopericardio la imagen area es capaz de pasar libremente de un lado al otro de la lnea media, pero como es de esperar, sin superar los lmites del saco pericrdico.

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Imagen 68. Neumopericardio. Signo de los hemidiafragmas que se encuentran.

Sptimo Paso. Radiolucidez difusa bilateral. Hay aumento general de la radiolucidez. Los pulmones son ms

negros y se encuentran signos de ganancia de volumen en ambos pulmones, definidos por hemidiafragmas que estn por debajo del 9 arco costal posterior (Imagen 69) o en la radiografa lateral el ngulo que forma el hemidiafragma con el esternn es igual o mayor de 90. Las mejores opciones son enfermedad pulmonar obstructiva crnica (E.P.O.C.) o atrapamiento de aire por asma. de alfa 1 antiproteasa (alfa 1 antitripsina). Podra tratarse de algunas causas raras de enfisema generalizado como es la deficiencia

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Imagen 69. Hipertensin pulmonar secundaria.

Octavo Paso. Radiolucidez de un slo pulmn. La primera consideracin que se debe hacer es estar completamente seguro de que la hiperlucidez es verdaderamente de origen pulmonar, debido a que algunas veces la hiperlucidez est relacionada con factores extraparenquimatosos: las radiografas rotadas son la primera causa de pulmn hiperlcido unilateral. Lo mismo suceder cuando el tubo de Rayos X no queda centrado en la parte media del trax sino sobre uno de los hemitrax. La falta de algunos tejidos de la pared torcica como la mastectoma o el sndrome de Poland (Imagen 70) con agenesia del msculo pectoral mayor, tambin darn aspecto hiperlcido al hemitrax.

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Imagen 70. Sndrome de Poland.

Si se descartan las causas no pulmonares deben considerarse: Pulmn hiperlcido unilateral: Un pulmn puede resultar hiperlcido por disminucin del flujo vascular o por aumento del aire. Se debe determinar cul es el fenmeno predominante. Es claro, que si se presenta aumento del aire en un pulmn, marcadores de ganancia de volumen, se encontrarn los lo que no suceder si el

fenmeno primario es una disminucin del flujo vascular pulmonar, caso en que el volumen estar conservado. 1. Con pobre flujo vascular pulmonar, volumen conservado y dilatacin de la arteria pulmonar: tromboembolismo pulmonar masivo. Puede encontrarse disminucin localizada del flujo vascular pulmonar con amputacin sbita del flujo al nivel de una vaso arterial lo que significa, tambin, embolismo pulmonar sin infarto. En algunos casos, raros, pero con faltar la arteria pulmonar por una agenesia,

presencia de parnquima pulmonar y de rbol bronquial. La presencia de una prominente circulacin a travs de las arterias bronquiales hace posible evidenciar algn tipo de flujo vascular pulmonar, aunque ciertamente disminuido.
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2. Con escaso flujo vascular, con marcadores de aumento de volumen: cuerpo extrao endobronquial con de aire por efecto de vlvula (Imagen 71). atrapamiento

Imagen 71. Atrapamiento de aire secundario a aspiracin de cuerpo extrao.

3. El sndrome de Swyer James MacLeod (Imgenes 72 y 73), originado en una bronquiolitis obliterante de la infancia demuestra normal, aumentado. pulmn hiperlcido con volumen y pulmonar ligeramente disminuido ocasionalmente

Imgenes 72 y 73. Pulmn hiperlcido unilateral. Disminucin del flujo vascular pulmonar unilateral.

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4. Se presenta un aspecto de pompas de jabn: pulmn bulloso. 5. Se trata de un nio con dificultad respiratoria, avanzados, normal: de congnito hay marcadores de ganancia de volumen moderados o muy con compresin del parnquima pulmonar sndrome lobar pulmonar 74) o infantil de del -enfisema tipo I deben considerarse los diagnsticos de (Imagen qustica una

hiperinsuflacin

malformacin -quistes

adenomatoidea

pulmonar

grandes- (Imagen 75) o tipo II (quistes pequeos).

Imagen 74. Hiperinsuflacin pulmonar infantil.

Imagen 75. Malformacin adenomatoidea qustica tipo I (quistes grandes)

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6. El sndrome de pulmn hipogentico demuestra un pulmn pequeo, hiperlcido por disminucin del flujo vascular pulmonar y una sombra vascular paracardiaca derecha que representa una vena pulmonar que se dirige hacia abajo y desemboca en la vena cava inferior constituyndose en un drenaje venoso pulmonar anmalo que por su configuracin se denomina sndrome de cimitarra.

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