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Dislipidemias

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OBJETIVOS

• • •

Conocer las diferentes alteraciones metabólicas que nos pueden llevar a una dislipidemia. Relacionar la importancia de la prevención de las dislipidemias y la reducción de sus comorbilidades. Conocer el papel biológico de las lipoproteínas y la fisiopatología de las diferentes hiperlipidemias.

Conocer los criterios diagnósticos dislipidemias.

y terapéutico de las diversas

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DISLIPIDEMIAS
INTRODUCION

La dislipidemia es el incremento de alguno o varios lípidos del plasma. Los más abundantes son el colesterol y los triglicéridos. Este incremento se debe a un problema en su metabolismo, que puede ser de causa primaria o secundaria (a causa de otra enfermedad). Las dislipidemias son trastornos metabólicos multifactoriales ampliamente condicionados por los factores del medio ambiente, tales como la nutrición o las anomalías metabólicas asociadas como insulinorresistencia, diabetes y obesidad. De todas maneras, ciertas dislipidemias aparecen más frecuentemente en los familiares de los individuos afectados que en la población general. Diferentes abordajes han permitido demostrar que esa incidencia familiar elevada es en parte de origen genético, aunque la aparición y la transmisión de dichas hiperlipidemias raramente obedecen a las leyes simples de los modelos mendelianos monogénicos. La complejidad de dicha transmisión ha sugerido la intervención simultánea, en grados diversos, de varias mutaciones que definen susceptibilidad constitucional, y la interacción estrecha entre dicha susceptibilidad genética con los factores de riesgo medioambiental tales como la alimentación o el consumo de tabaco. La caracterización de las mutaciones que modulan significativamente el transporte plasmático de los lípidos constituye la llave para la comprensión del determinismo genético de las dislipidemias.

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 DEFINICIÓN:

Las Dislipidemias son un conjunto de patologías caracterizadas por alteraciones en la concentración de lípidos sanguíneos en niveles que involucran un riesgo para la salud: Comprende situaciones clínicas en que existen concentraciones anormales de colesterol total (CT), colesterol de alta densidad (C-HDL), colesterol de baja densidad (C-LDL) y/o triglicéridos (TG). Las dislipidemias constituyen un factor de riesgo mayor y modificable de enfermedad cardiovascular, en especial coronaria. Niveles muy altos de TG se asocian también al desarrollo de pancreatitis aguda. El metabolismo anormal de los lípidos que puede ser de causa genética, dietética o enfermedad secundaria. Generalmente se puede dividir según el valor de colesterol o triglicéridos. 1. Hipercolesterolemia: Es un valor sérico de colesterol de >200 mg/dl (6.2 mmol/L) o de un rango de 200-240mg/dl (5.3 - 6.2 mmol/L) con 2 o más factores de riesgo para enfermedad coronaria. 2. Hipertrigliceridemia: Niveles séricos de triglicéridos de más de 200 mg/dl (2.3 mm/L). 3. Dislipidemia mixta: Ambos valores elevados. Esta puede ser con tendencia a inclinarse a uno de los dos tipos.

 EPIDEMIOLOGIA Y COMORBILIDAD

Los niveles de colesterol sanguíneo están determinados tanto por las características genéticas del individuo, como por factores adquiridos (dieta, balance calórico, actividad física). El colesterol transportado en lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) está directamente correlacionado con el riesgo de

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enfermedad coronaria. El colesterol que forma parte de lipoproteínas de alta densidad (C-HDL) está inversamente correlacionado con el riesgo coronario. Las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), contienen la mayoría de los TG del suero y algunas de sus formas son igualmente aterogénicas. La hipercolesterolemia es la causa principal de aterosclerosis, siendo su mecanismo el atrapamiento de LDL oxidadas por parte de los macrófagos en la matriz subendotelial, iniciándose un proceso inflamatorio que involucra también a las células musculares lisas. El progreso de la placa aterosclerótica la oclusión del lumen arterial. Numerosos estudios han demostrado que con la reducción de los niveles de CLDL se producen beneficios tanto en morbilidad como en mortalidad cardiovascular. Sobre dicha base el blanco fundamental del tratamiento es la reducción de esta partícula, y el grado de intensidad terapéutica será en función del riesgo global del sujeto. Es así como las medidas terapéuticas serán más intensas en pacientes que ya han desarrollado enfermedad aterosclerótica y menos ambiciosas en prevención primaria. El estudio de este desorden metabólico ha cobrado particular importancia desde que el famoso estudio de Framingham, a finales de la década de los '70, demostrara que éste es uno de los principales factores de riesgo cardíaco. Esto se debe a que el colesterol tiende a fijarse en las paredes de las arterias, formando placas de ateroma, que las van estrechando hasta obstruírlas. Si bien la afectación más estudiada y comentada es la de las arterias coronarias, que lleva al infarto agudo de miocardio, en realidad esta afectación puede ocurrir a nivel de todo el árbol arterial y llevar a la afectación de los más diversos órganos. la arterioesclerosis y la ateroesclersis son patologías importantes que en los últimos años su incidencia ha ido en aumento, a estos dos terminos suelen atribuirseles diferencias, pero estás son básicamente semánticas , así una aterosclerosis se caracteriza por un engrosamiento de la íntima y un depósito de lípidos y es una variante morfológica que queda bajo el término amplio de arteriosclerosis. Mientras que la arteriosclerosis significa lleva a

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literalmente "endurecimiento de las arterias". Sin embargo, se refiere a un grupo de enfermedades que tienen en común un engrosamiento de las paredes arteriales y una pérdida de su elasticidad. En este sentido, tiene particular importancia la relación Colesterol

total/Colesterol HDL, considerándose un nivel "seguro", una relación no superior a 3.5.

CLASIFICACION DE LAS DISLIPIDEMIAS
Se utiliza una clasificación clínica de estas patologías metabólicas: 1) Hipercolesterolemia aislada 2) Hipertrigliceridemia aislada 3) Hiperlipidemia mixta 4) Déficit de HDL aislado Para cada categoría debe agregarse la calificación de primaria o genética, o secundaria. 1) Hipercolesterolemia aislada: Las principales causas genéticas son la Hipercolesterolemia Familiar, la Dislipidemia Familiar Combinada y la Hipercolesterolemia Poligénica. Se asocia a patologías como el hipotiroidismo, el síndrome nefrósico en etapa avanzada y a la colestasis. Los principales factores ambientales son un consumo excesivo de colesterol, grasas saturadas y trans-ácidos grasos y el uso de andrógenos, progestágenos y anabólicos de origen androgénico. La Hipercolesterolemia Familiar, tiene una prevalencia de 1 al 2 por mil en la población general y se asocia a un alto riesgo de cardiopatía coronaria. La forma homozigota se presenta en 1 en un millón y se expresa desde la infancia. Es causada por un defecto en la captación y o internalización de las LDL a nivel

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celular. Existen antecedentes de cardiopatía coronaria precoz y dislipidemia familiar y por su carácter autosómico dominante el caso índice siempre tendrá un padre afectado, que presentará una hipercolesterolemia aislada al igual que los hermanos e hijos comprometidos. Con frecuencia se observan depósitos tisulares, arco corneal, xantomas tendinosos y tuberosos. Se caracteriza por reducción o ausencia de receptores a LDL, niveles de colesterol total, Col-LDL extremadamente altos en los homocigotos (> 600 mg/dl), arco corneal, xantomas tendinosos, estenosis aórtica y cardiopatía coronaria en la segunda década de la vida. La forma heterozigota se identifica por niveles de colesterol total mayores de 350 mg/dl y por la presencia de arco corneal y xantomas tendinosos y se asocia a enfermedad coronaria que aparece entre la tercera y cuarta década de la vida. La Dislipidemia Familiar Combinada, con una prevalencia de 3 a 5 por mil, se asocia a un alto riesgo de cardiopatía coronaria. Es la consecuencia de una sobre-expresión del gen de Apo B y se asocia a un incremento de la síntesis y secreción de VLDL. También existen antecedentes familiares de cardiopatía coronaria precoz y dislipidemia familiar, pero con una expresión fenotípica variable en los familiares. Ello es debido a que en las formas leves y moderadas predomina la elevación de VLDL y en las formas severas, debido a secreción hepática de VLDL pequeñas con vía preferencial hacia LDL, predomina el incremento del LDL y del colesterol total. Se asocia a depósitos tisulares. La Hiipercolesterolemia Poligénica, es un síndrome poco definido que reconoce antecedentes familiares. Es la causa genética de mayor prevalencia y se presenta como una hipercolesterolemia aislada leve o moderada. Aunque los defectos a nivel molecular pueden ser múltiples, se ha descrito defectos en las señales de la regulación del colesterol en la secuencia absorción, captación hepática y actividad del receptor.

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El hipotiroidismo clínico, con niveles bajos de T4 y T3, se asocia a hipercolesterolemia aislada, ya que la hormona tiroídea regula el número de receptores de LDL Se ha demostrado en el hipotiroidismo un defecto en la catabolización de las LDL, pudiendo llegar a expresarse como una hipercolesterolemia severa. El síndrome nefrósico en su fase avanzada, se asocia a hipercolesterolemia aislada. Existe una mayor síntesis y secreción de VLDL, con vía preferencial hacia LDL, como una reacción general de las proteínas de fase rápida en respuesta a la pérdida de albúmina. Puede llegar a inducir una hipercolesterolemia severa. La colestasia intrahepática y extrahepática, se asocia a hipercolesterolemia aislada. Existe retención de la lipoproteína “X", vehículo de transporte del colesterol en la vía biliar, que tiene características físico químicas idénticas a las LDL. En las formas crónicas y severas, presenta depósitos tisulares e hipercolesterolemias muy elevadas. El incremento del consumo de colesterol, grasas saturadas y trans-ácidos grasos en individuos susceptibles (Hipercolesterolemia Poligénica, fenotipos de Apo E4) induce una hipercolesterolemia aislada leve a moderada. Por mecanismo no aclarado, los andrógenos, progestágenos y anabólicos de origen androgénico pueden inducir una hipercolesterolemia aislada. 2) Hipertrigliceridemia aislada En general, corresponden a defectos leves a moderados del metabolismo de VLDL, ya que los defectos severos se expresan como hiperlipidemia mixta, debido al contenido significativo del colesterol de las VLDL. Como causas genéticas, se reconoce a las Dislipidemias Familiares Combinadas, los déficit leve de Apo C2 y lipasa liproteica periférica y la sobreexpresión de Apo C3.

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Como causas patológicas secundarias, a la obesidad, Diabetes y a la insuficiencia renal y al síndrome nefrósico en etapas tempranas. Como causas ambientales, al consumo excesivo de hidratos de carbono especialmente refinados y de alcohol, al uso de betabloqueadores, estrógenos y diuréticos tiazidicos. En el Sindrome de Resistencia a la Insulinia e hiperinsulinemia hay incremento de la síntesis de VLDL y se acelera el catabolismo de las HDL. Este se encuentra asociado a la obesidad de predominio abdominal y a la diabetes tipo 2 y entre sus componentes existe la dislipidemia que característicamente se expresa como una hipertrigliceridemia con nivel de Col-HDL bajo. Los betabloqueadores y diuréticos tiazidicos, acentúan la resistencia insulínica. En la diabetes tipo 1 y en la insuficiencia renal pueden encontrarse estas dislipidemias a causa de una inhibición del sistema lipasa lipoproteico periférico. Los estrógenos administrados por vía oral y el alcohol inducen un incremento de la síntesis y secreción de VLDL. Su efecto es dosis dependiente y magnificado en la presencia de otras condiciones que alteren el metabolismo de las VLDL. Una dieta rica en fructosa, glucosa, sacarosa o con una alta proporción de calorías glucídicas puede inducir hipertrigliceridemia aislada, en especial si hay coexistencia con otros factores que modifiquen las VLDL. Con excepción del alcohol y de los estrógenos, las hipertrigliceridemias cursan con una reducción de los niveles del colesterol de HDL, en virtud de la transferencia de triglicéridos de VLDL hacia HDL. Esto incrementa la afinidad de las HDL por la lipasa hepática, la que las lleva a catabolismo terminal. El alcohol y los estrógenos estimulan la síntesis de Apo A1 y la síntesis de HDL y en general, se asocian a elevación de sus niveles. El riesgo cardiovascular de las hipertrigliceridemias aisladas sigue siendo materia de controversia. Sin embargo, se acepta como un factor de riesgo independiente en mujeres y en diabéticos y posiblemente en hombres sanos y también en aquellos con cardiopatía coronaria. Su posible rol patogénico

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estaría relacionado con la reducción de los niveles del colesterol de HDL y por un incremento de la densidad y reducción del tamaño de las LDL, que las hace más susceptibles a la oxidación. Además, la hipertrigliceridemia tiene un efecto trombogénico, al incrementar los niveles del inhibidor del factor activador del plasminógeno (PAI-1). 3) Hiperlipidemias mixtas Pueden tener un origen genético: Dislipidemia Familiar Combinada,

Disbetalipoproteinemia, defectos severos relacionados con déficit de Apo C2 y lipasa lipoproteica periférica y por sobre-expresión de Apo C3. Una de las características de esta de forma de dislipidemia es su multicausalidad, con concurrencia factores genéticos, patológicos

asociados y ambientales que interfieren con el metabolismo de las VLDL y LDL. Así por ejemplo, se puede dar un defecto genético del metabolismo de las VLDL asociado a obesidad o a diabetes con una dieta alta en grasas saturadas o un paciente con una hipercolesterolemia familiar que desarrolla una diabetes. La Disbetalipoproteinemia, tiene una incidencia de 3 a 5 por mil. El defecto genético se expresa clínicamente en menos del 10% de los casos, requiriendo para ello la asociación con otra condición que altere el metabolismo de las VLDL. Tiene un elevado riesgo de cardiopatía coronaria precoz y de ateroesclerosis periférica. Obedece a un déficit de Apo E, o a la presencia de la condición de homozigoto de isoformas Apo E2/E2, por lo que existe un defecto de la captación de remanentes de quilomicrones y de VLDL. Se expresa con una elevación de los triglicéridos y del colesterol total con una relación cercana a 1. Se identifica por una banda ancha que cubre la zona de beta y prebeta en la electroforesis y en la ultracentrifugación clásica con separación de VLDL, LDL y HDL, el colesterol se encuentra en forma predominantemente en las VLDL. Se asocia a depósitos lipídicos tisulares (xantoma palmar) y frecuentemente, a diabetes tipo 2 y a obesidad. Los defectos severos del sistema lipasa lipoproteico, de Apo C2 y la sobre-expresión de Apo C3, se asocian a dislipidemias mixtas con triglicéridos

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muy elevados (>1000 mg/dl), quilomicrones en ayunas y colesterol de HDL muy bajos. Existe una forma que se expresa en la infancia, se asocia a xantomatosis eruptiva, lipemia retinales y hepatomegalia, que habitualmente no requiere de una condición agregada. Existe una forma de expresión en la edad adulta asociada con alta frecuencia a diabetes tipo 2, obesidad y alcoholismo. Tanto la forma infantil como la del adulto conllevan un elevado riesgo de pancreatÍtis aguda. No existen evidencias concluyentes acerca del riesgo cardiovascular de las formas infantiles, lo que es difícil de demostrar por su baja frecuencia. En cambio, existe acuerdo que las formas del adulto significan un elevado riesgo de cardiopatía coronaria. 4) Déficit aislado de HDL Un nivel de colesterol de HDL igual o inferior a 35 mg/dl significa un factor de riesgo independiente de cardiopatía coronaria. La reducción de los niveles del C-HDL puede resultar de un defecto de la síntesis de Apo A o de una aceleración de su catabolismo por un mayor contenido de triglicéridos, producto de una transferencia desde VLDL cuando éstas están elevadas. Aunque existen los déficit de C-HDL aislado la gran mayoría de los casos se observa en las hipertrigliceridemias aisladas o hiperlipidemias mixtas. Si bien los defectos genéticos son infrecuentes, se presentan asociados a una cardiopatía coronaria precoz, con niveles de colesterol de HDL bajo 25 mg/dl. La interrelación entre triglicéridos altos y C-HDL bajos, se expresa a niveles de triglicéridos inferiores a los niveles considerados aceptables para cada categoría de riesgo cardiovascular global y no es infrecuente encontrar un nivel del C-HDL igual o bajo 35 mg/dl y triglicéridos en rangos aceptables. En aquellos casos en que se sospecha una reducción de los niveles de C-HDL dependiente de una alteración del metabolismo de las VLDL, todos los factores ya discutidos, como obesidad, diabetes, consumo excesivo de glúcidos, betabloqueadores, diuréticos tiazidicos pueden están involucrados en su expresión.

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FISIOPATOLOGÍA DE LAS DISLIPIDEMIAS

Los lípidos son insolubles en el agua, por lo que para su transporte a través de la sangre, se asocian a otros compuestos que son proteínas, formando las denominadas LIPOPROTEINAS. Las lipoproteínas son macromoléculas complejas que transportan varios lípidos y proteínas en el plasma y que sirven para proteger los triglicéridos y ésteres de colesterol de la degradación. Los ésteres de colesterol y triglicéridos, son moléculas hidrofóbicas localizadas en el centro de las lipoproteínas y envueltas por una monocapa anfipática de fosfolípidos, colesterol libre y proteínas. Las proteínas, llamadas apoproteínas (apolipoproteínas), son reguladoras muy importantes del transporte de lípidos.

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Fosfolípidos Colesterol (libre)

Apoproteínas

Triglicéridos Colesterol (éster)

Núcleo Membrana de lípidos

Esquema de la estructura de una lipo-proteína

Se han determinado diferentes tipos de lipoproteínas de acuerdo a las características fisicoquímicas: • • • • • Quiloicrones Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) Lipoproteínas de densidad intermedia (IDL) Lipoproteínas de baja densidad (LDL) Lipoproteínas de alta densidad (HDL)

Las lipoproteínas de más interés en relación con la salud son las de baja densidad o LDL colesterol, o “colesterol malo”, que tienen la misión de transportar el colesterol sintetizado por el hígado a los tejidos, y las lipoproteínas de alta densidad o HDL colesterol, que es el denominado “colesterol bueno”, cuya misión es la contraria, extraer el colesterol en exceso

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de los tejidos, por ejemplo la pared de las arterias, y transportarlo de nuevo al hígado para ser eliminado por la bilis.

FISIOPATOLOGÍA El exceso de la acumulación de lípidos en el plasma puede ocurrir por defectos en la producción endógena, en la remoción o en ambos procesos. Locus de la anormalidad: • • • • En las enzimas intracelulares que tienen que ver con la síntesis o catabolismo Enzimas extracelulares que tienen que ver con el transporte de las lipoproteínas Estructura de las apoproteinas Superficie celular- receptores

Hiperlipidemias primarias
1. Hipertrigliceridemia severa (tipo I) Es un raro desorede de un rasgo autosómico recesivo, dbido a la deficiencia de la PLP o Apo C-II o de un inhibidor circulante de LPL. Se caracteriza por niveles persistentes elevados de triglicéridos (>1.000mg/dL), VLDL, quilomicrones. Responden a severas dietas bajas en grasas. Se asocia a pancreatitis recurrente más que a enfermedad coronaria. 2. Hipercoleterolemia familiar (Tipo II) Es un desorden autosómico dominante.

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Los receptores LDL en fibroblastos o células sanguíneas mononucleares están ausentes en pacientes homocigotos y en los heterocigotos están reducidos al 50% de los encontrados en normales.

3. Hipercolesterolemia poligénica (Tipo II-A) Se caracteriza por colesterol total persistentemente elevado (>240mg/dL) y aumento de las LDL, pero sin hipercolesterolemia familiar o hipercolesterolemia familiar combinada. Los triglicéridos plasmáticos son normales. 4. Hiperlipidemia familiar combinada (Tipo II-B,IV,V) Se caracteriza por aumento de una o varias de las lipoproteínas LDL, VLDL o quilomicrones; las HDL generalmente son bajas y uno o más de los miembros de una familia tienen niveles elevados de colesterol, triglicéridos o ambos. 5. Disbetalipoproteinemia Familiar (Tipo III)

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Es debida a una anormalidad de la Apo E asociada a un exceso de lipoproteínas anormales (VLDL con movilidad beta); colesterol total >300 mg/dL y triglicéridos >400 mg/dL. 6. Hipertrigliceridemia Familiar (Tipo IV) Se caracteriza por triglicéridos elevados y VLDL elevados (usualamente 200500mg/dL) con LDL normales y HDL disminuidas.

LAS DISLIPIDEMIAS COMO FACTOR DE RIESGO CARDÍACO
El estudio de este desorden metabólico ha cobrado particular importancia desde que el famoso estudio de Framingham, a finales de la década de los '70, demostrara que éste es uno de los principales factores de riesgo cardíaco. Esto se debe a que el colesterol tiende a fijarse en las paredes de las arterias, formando placas de ateroma, que las van estrechando hasta obstruirlas. Si bien la afectación más estudiada y comentada es la de las arterias coronarias, que lleva al infarto agudo de miocardio, en realidad esta afectación puede ocurrir a nivel de todo el árbol arterial y llevar a la afectación de los más diversos órganos. La arterioesclerosis y la ateroesclerosis son patologías importantes que en los últimos años su incidencia ha ido en aumento, a estos dos términos suelen atribuírseles diferencias, pero estás son básicamente semánticas, así una aterosclerosis se caracteriza por un engrosamiento de la íntima y un depósito de lípidos y es una variante morfológica que queda bajo el término amplio de arteriosclerosis. Mientras que la arteriosclerosis significa literalmente "endurecimiento de las arterias". Sin embargo, se refiere a un grupo de enfermedades que tienen en común un engrosamiento de las paredes arteriales y una pérdida de su elasticidad. La aterosclerosis es la variante más importante y frecuente de la arteriosclerosis.

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En

este

sentido,

tiene

particular

importancia

la

relación

Colesterol

total/Colesterol HDL, considerándose un nivel "seguro", una relación no superior a 3.5.

Dislipidemia y ateroesclerosis
Hipercolesterolemia La hipercolesterolemia es la causa principal de esta lesión arterial. Dado que la mayor parte del colesterol es transportado por las LDL, la presencia del factor de riesgo “hipercolesterolemia” se atribuye a un aumento de esta lipoproteína. Se desconoce el mecanismo mediante el cual las LDL producen ateroesclerosis; sin embargo, la evidencia acumulada parece indicar que las LDL modificadas, especialmente oxidadas, son atrapadas en la matriz subendotelial siendo captadas por monocitos-macrófagos a través de receptores “scavenger” que no tienen un sistema de autorregulación para el colesterol intracelular, transformándose en células espumosas llenas de colesterol. Este proceso, que es muy complejo, genera una inflamación de la pared arterial asociada a disfunción del endotelio, reclutamiento de células musculares lisas que migran desde la capa media de la arteria (transformándose también en células espumosas) y liberándose mediadores inflamatorios como las citoquinas y moléculas de adhesión. El progreso de la placa de ateroesclerosis lleva a la oclusión del lumen arterial. En contrapunto, las HDL, la otra lipoproteína rica en colesterol, es claramente no aterogénica y, por el contrario, tiene un efecto protector de la aterogénesis. Aunque los mecanismos protectores de las HDL tampoco están del todo claros, se ha demostrado que tienen un rol muy importante en el transporte reverso de colesterol desde los tejidos (incluyendo la pared arterial) y también reciben colesterol desde las LDL para llevarlo al hígado. Además, las HDL tienen un

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efecto antioxidante que parece ser muy relevante dado el hecho que las partículas de LDL oxidadas son las promotoras del proceso ateroesclerótico.

Hipertrigliceridemia La hipertrigliceridemia grave puede ser un factor de riesgo de pancreatitis aguda. Su rol como factor de riesgo de ateroesclerosis ha sido motivo de debate; sin embargo, se asocia a una mayor morbimortalidad coronaria, lo que podría explicarse por su asociación muy frecuente con la disminución del colesterol de HDL (aumenta el catabolismo de las HDL) y por una modificación cualitativa de las LDL. Cuando hay hipertrigliceridemia, las LDL se transforman en partículas más pequeñas y más densas que son más susceptibles a la oxidación y por consiguiente, más aterogénicas. DIAGNOSTICO Y PERFIL LIPIDICO Guías para el diagnóstico y el tratamiento de las dislipidemias: Para realizar el diagnóstico de una dislipidemia se deben seguir los siguientes pasos: 1) Identificar la población en riesgo. 2) Diagnóstico por laboratorio 3) C1asiticación de las dislipidemia. 4) Estratificación del riesgo coronario.

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1) IDENTIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN EN RIESGO Realizar perfil lipídico a toda persona mayor de 30 años

Casos especiales en la medicina del perfil lipídico. A. Medir el perfil antes de los 20 a 35 años cuando exista: a. Historia familiar de dislipidemias o de cardiopatía precoz. b. Enfermedades que cursen con dislipidemia, i. Diabetes mellitus. ii. Insuficiencia renal o hepática iii. Enfermedades metabólicas. c. Menores de 20 años con obesidad (índice de masa corporal mayor o igual a 30 Kghn2). B. No se recomienda medir el perfil lipídico: a. Durante el embarazo, ya que este generalmente va a cursar alterado, excepto en pacientes con historia previa de hipertrigliceridemia. b. En pacientes con un infarto agudo al miocardio, el perfil lipídico se va a alterar después de las primeras 48 horas por reactantes de fase aguda, por lo que se recomienda medir en las primeras 48 horas del inicio del dolor o después del primer mes.

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Después de la medición del perfil lipídico en individuos sanos mayores de 20 años si este es normal, se recomienda medirlo cada 5 años y siempre enfatizar en estilos de vida saludable. En casos en que el paciente tenga enfermedades que se asocian a mayor riesgo cardiovascular como son la diabetes, la hipertensión u otros factores de riesgo como el fumado, se debe hacer un perfil lipídico una vez al año si este es normal, o cada 3-6 meses hasta que se normalice, de acuerdo al tratamiento que se le esté dando.

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2) DIAGNÓSTICO POR LABORATORIO Se debe realizar un perfil lipídico completo en el individuo identificado como de riesgo. Para esto el paciente debe estar en ayuno de 12 a 14 horas y no haber ingerido licor 24 horas antes. El perfil lipídico les va a reportar: l. colesterol total 2. triglicéridos 3. nivel del HDL-colesterol 4. LDL-colesterol. Este se calcula por medio de la fórmula de Friedewald, y no es válida si los triglicéridos son mayores o iguales a 400 mg/dl. En estos casos el indicador utilizado es el colesterol no HDL.

Fórmula de Friedewald: LDL-col = colesterol total - [HDL-col + (triglicéridos/S)]. 5, el colesterol no HDL. Este se calcula de la siguiente forma: Colesterol no HDL = Colesterol total - HDL-col. Cuando los triglicéridos son mayores o iguales a 200 mg/dl se puede calcular el colesterol no HDL que es la suma de las VLDL (partículas ricas en triglicéridos), y el LDL colesterol.

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Valores de referencia de laboratorio (incluyendo el colesterol no HDL):

• El colesterol total nos da la suma del colesterol que llevan todas las lipoproteínas, es así como uno podría tener casos de un colesterol total alto en base de un colesterol-HDL muy alto, situación favorable para el individuo estudiado, o tener un colesterol total alto en base de un LDL-colesterol alto, situación desfavorable para el paciente estudiado. El nivel del colesterol total nos puede interesar para tamizajes de población, pero el blanco principal en el manejo de las dislipidemias es el LDL-colesterol. • El nivel deseable del LDL-colesterol depende de la estratificación del riesgo cardiovascular (ver sección más adelante).

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• El nivel de triglicéridos normal es menor de 150 mg/dl, y se considera muy alto si es mayor de 500 mg/dl, ya que se asocia en estos niveles a riesgo de pancreatitis. En el caso de pacientes con hipertrigliceridemia el blanco secundario en el tratamiento es el nivel del colesterol no HDL. Basándose en la premisa de que el valor normal de las VLDL-colesterol es de 30 mg/dl, el nivel deseable del colesterol no HDL es de 30 mg/dl más que el nivel del LDL-colesterol. Por ejemplo, en un paciente diabético el nivel deseable de LDL-colesterol es menor de 100 mg/dl, por lo tanto el nivel deseable de col no HDL será 30 mg más, o sea 130 mg/dl. • El nivel deseable de HDL-C en ambos sexos es mayor de 40 mg/dl. • En niños mayores de 2 años y adolescentes los niveles deseables de colesterol total son menores de 170 mg/dl. LDL-col menor de 110 mg/dl. HDL-col mayor de 40 mg/dl y triglicéridos menor de 100 mg/dl. 3) CLASIFICACIÓN DE LAS D1SLIPIDEMIAS De acuerdo a los resultados de laboratorio y la lipoproteína que esté alterada, podemos clasificar las dislipidemias en: a) Hipercolesterolemia, b) Hipertrigliceridemia. c) Dislipidemia mixta: hipercolesterolemia más hipertrigliceridemia. d) Hipoalfalipoproteinemia: disminución de las HDL-colesterol.Luego del fenotipo, las clasificamos si son de origen primario (familiar), o secundarias a factores ambientales o a enfermedades asociadas. Para sospechar una dislipidemia familiar, generalmente requerimos dos de los siguientes criterios:

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• Historia familiar de dislipidemias en primera generación (padres, hermanos o hijos). • Historia familiar y/o personal de cardiopatía precoz en primera generación. Línea masculina menor de 55 años o línea femenina menor de 65 años. • Nivel de dislipidemia: generalmente duplica o triplica los valores normales. • Signos físicos: los cuáles no son patognomónicos pero debemos buscarlos. Arcus corneal, xantomas luberosos y eruptivos, xantelasmas, estriata palmaris. • Poca respuesta al tratamiento farmacológico. En caso que se sospeche una dislipidemia familiar se debe referir al nivel de atención terciaria. Se deben descartar causas de dislipidemia secundaria (ver cuadro 2): ante una hipercolesterolemia en la que no se encuentre una causa obvia como es obesidad o historia familiar, está indicado pedir un TSH para descartar hipotiroidismo, el cuál no siempre se presenta con síntomas. Si el TSH es mayor de S VI/mi estamos ante un hipotiroidismo y se debe tratar con levotiroxina, y luego de 6 semanas de tratamiento se debe hacer un control de su perfil lipídico. En caso que por historia clínica o al examen físico se encuentre la sospecha de insuficiencia renal, síndrome nefrótico o hepatopatía se deben realizar los exámenes necesarios para confirmarla. Si estamos ante una hipertrigliceridemia, dentro de las causas más frecuentes están: 1. La ingesta etílica (en estos casos se debe suspender el licor y repetir el perfil lipídico en un mes).

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2. La diabetes mellitus descompensada (se debe tratar de compensar su diabetes), o los pacientes no conocidos diabéticos (ante una hipertrigliceridemia siempre debemos controlar la glicemia de ayuno).

3. La ingesta excesiva de carbohidratos simples (Ej.: azúcar, miel de abeja, confites, chocolates, postres). Causas más frecuentes de disminución del HDL-colesterol: • Sedentarismo. • Tabaquismo. • Hipertrigliceridemia. • Drogas: progestinas, esteroides anabólicos y corticosteroides. • Dietas muy bajas en grasas.

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4) ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CORONARIO Posteriormente a la clasificación de la dislipidemia debemos estratificar el riesgo coronario para: 1. Determinar el nivel del LDL-colesterol deseable del paciente, que es el blanco primario en el tratamiento de las dislipidemias. 2. Conocer el riesgo del paciente de un evento cardiovascular a 10 años. 3. Determinar la urgencia en el inicio del tratamiento farmacológico. Para estratificar el riesgo debemos conocer sobre el paciente: l. Los cinco factores de riesgo mayores (excluyendo el LDL-colesterol), que modifican las metas del LDL-colesterol (ver cuadro 3). Tenemos también un factor de riesgo favorable o "'negativo", el HDL-colesterol mayor de 60 mg/dl. En estos casos, se resta un factor del riesgo total: por ejemplo, si un paciente masculino es mayor de 45 años y es fumador tiene dos factores de riesgo pero si presenta un HDL-colesterol mayor de 60 mg/dl, se le resta un factor y por lo tanto sólo quedaría con un factor de riesgo cardiovascular. 2. Si el paciente ha tenido un evento clínico aterosclerótico previo (infarto agudo del miocardio, accidente cerebro vascular, isquemia cerebral transitoria o enfermedad arterial periférica), una situación que curse con el mismo riesgo que las anteriores como son la diabetes mellitus, el aneurisma de la aorta abdominal, la enfermedad carotídea sintomática o si tiene tres o más factores de riesgo mayores.

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En todos estos casos se considera que el paciente se encuentra en prevención secundaria o con un riesgo equivalente a prevención secundaria, y si no tiene ninguna de las características anteriores se considera en prevención primaria. Ej.: un paciente diabético con o sin un infarto del miocardio, siempre se considera en prevención secundaria, pero un paciente no diabético sin antecedente de eventos clínicos ateroscleróticos o de un aneurisma de aorta y con menos de tres factores de riesgo, se considera en prevención primaria. De acuerdo a estos dos datos, podemos estratificar el riesgo en tres categorías: Bajo riesgo: pacientes con 0-1 factor de riesgo: menos de 10 de 100 pacientes van a tener un evento cardiovascular a 10 años. El LDL-colesterol deseable es menor de 160 mg/dl. Moderado riesgo: pacientes con 2 factores de riesgo: entre 10 Y 20 de 100 pacientes van a tener un evento cardiovascular a 10 años. El LDL-colesterol deseable es menor de 130 mg/dl. Alto riego: pacientes con antecedentes clínicos de enfermedad aterosclerótica previa, o con equivalentes de riesgo coronario: diabéticos, aneurisma de aorta abdominal, enfermedad carotídea sintomática o tres y más factores de riesgo cardiovascular. Más de 20 de 100 pacientes van a tener un evento coronario a 10 años. El LDL-colesterol deseable es menor de 100 mg/dl. En el ATP III se contempla que los pacientes con moderado riesgo pueden caer dentro de un riesgo del 10 al 20% (LDL deseable <130 mg/dl), o mayor de 20% (LDL deseable < 100 mg/dl), de acuerdo a las tablas de Framingham. Para facilitar este paso se considera que si son dos factores de riesgo se estratifica la persona en moderado riesgo y si son tres o más factores, en alto riesgo. El riesgo se puede calcular con las tablas de Framingham.

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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO El tratamiento no farmacológico de las dislipidemias tiene como objetivo la reducción de los niveles elevados de colesterol total, Col-LDL y triglicéridos y la elevación de Col-HDL. Esto incluye la promoción de la actividad física que contribuye al logro de los objetivos mencionados. Las medidas nutricionales se adaptarán a la clasificación clínica y tenderán a provocar un cambio del estilo de vida del individuo. Debe considerarse la implementación de estas medidas en forma progresiva a través de un programa educativo, a fin de obtener la mayor adherencia posible al programa. Muchos pacientes, especialmente los jóvenes de bajo riesgo cardiovascular, requerirán sólo medidas no farmacológicas para lograr las metas de tratamiento. El equipo de salud deberá promover un control periódico de estos pacientes para mejorar sus capacidades de autocuidado y también para contribuir a la adherencia y mantención de los cambios en las conductas realizados. Tratamiento dietético Hipercolesterolemia Basado en las recomendaciones del Panel de Expertos del Programa Nacional de Educación en Colesterol de los EEUU, el tratamiento dietario se realiza en 2 etapas. Estas dietas están diseñadas para reducir en forma progresiva la ingesta de ácidos grasos saturados, colesterol y también promover una baja de peso en aquellos pacientes con sobrepeso, a través de la eliminación de un exceso de calorías totales.

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La dieta etapa 1 recomienda: • • • • • • Consumir menos del 30 % de las calorías totales como lípidos; Disminuir el consumo de grasas saturadas, aumentando las grasas monoinsaturadas hasta un 15%. Consumir menos de 300 mg de colesterol/día, Reducir las calorías totales si hay sobrepeso; Suprimir azúcar refinado (sacarosa) y limitar el consumo excesivo de alcohol y fructosa en caso de hipertrigliceridemia; Aumentar el consumo de fibra soluble.

Esta dieta no difiere de la recomendación nacional de hábitos de vida saludable salvo en que deberá ser supervisada por nutricionista, quien verificará la adherencia a estas indicaciones. Para alcanzar una ingesta diaria de fibra dentro de los rangos recomendados, se debe consumir 5-6 porciones de frutas o verduras más alimentos del grupo de los cereales, papas y leguminosas, ricos en fibra. Con fines prácticos se puede considerar que aproximadamente entre 1/4 y 1/3 del total del contenido de fibra de un alimento equivale a fibra soluble. La dieta etapa 1 constituye el primer paso del tratamiento dietético y básicamente consiste en disminuir las fuentes más obvias de grasas saturadas y colesterol. Si estas medidas no son suficientes para alcanzar la meta propuesta o si el paciente ya estaba siguiendo estas recomendaciones sin haber alcanzado la meta del Col-LDL, se pasa a la dieta etapa 2. Los pacientes con enfermedad coronaria establecida y aquellos con un riesgo CV máximo deben iniciar su tratamiento con la dieta etapa 2 y mantenerla, estén o no en tratamiento con fármacos.

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La dieta etapa 2 recomienda: • • Consumir menos del 30 % de las calorías totales como lípidos; Disminución del consumo de grasas saturadas a menos de un 7%, con aumento proporcional de los ácidos grasos monoinsaturados, hasta un 15%; • • • • Consumir menos de 200 mg de colesterol/día; Reducir las calorías totales si hay sobrepeso; Suprimir azúcar refinado (sacarosa) y limitar el consumo excesivo de alcohol y fructosa en caso de hipertrigliceridemia. Aumentar el consumo de fibra soluble.

Para lograr una reducción de esta magnitud se requiere prestar atención a la selección de los alimentos, en las que se destaca como instrumento a utilizar la Pirámide Alimentaria. Adicionalmente, es indispensable el concurso de una nutricionista para la supervisión de la adherencia y respuesta a la dieta indicada. Hipertrigliceridemias En estos pacientes las medidas no farmacológicas son similares a las descritas para la hipercolesterolemia; sin embargo, el énfasis debe estar en la reducción de peso, la disminución del consumo de azúcares refinados y fructosa, la disminución del consumo de alcohol y suprimir el tabaquismo (la reducción de los niveles de triglicéridos se acompaña de un aumento del Col-HDL). Las recomendaciones en este caso son: • • • • • • Corrección del sobrepeso u obesidad; Evitar el consumo de azúcares: dulces, caramelos, pasteles, helados, bebidas gaseosas, jaleas y flanes, no dietéticos; Evitar mermeladas que contengan fructosa o sacarosa; Evitar jugos envasados y en polvo que contengan sacarosa y fructosa; Evitar dulces en molde como membrillo, camote, o manjar; Reducir o suprimir el consumo de alcohol; GRUPO 12

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• •

Aumentar el consumo de fibra dietaria; Estimular el consumo de ácidos grasos poliinsaturados y omega 3 provenientes de pescados con alto contenido graso: atún, salmón, jurel, sardinas, sierra;

• •

Estimular la actividad física regular; Eliminar el cigarrillo.

Dislipidemia mixta En este caso, la elevación tanto del colesterol como de los triglicéridos obliga a asociar las medidas expuestas para cada una de ellas, dando prioridad al control de los niveles de Col-LDL, con las mismas metas que para la hipercolesterolemia aislada. Actividad física El aumento de la actividad física es un componente esencial en el manejo de las dislipidemias. Existe evidencia que la actividad física regular reduce la mortalidad por enfermedad cardiovascular. Este efecto benéfico se produce a través de distintos mecanismos: reduce los niveles de Col-LDL, triglicéridos y aumenta los niveles de Col-HDL. Puede promover reducción del peso corporal en sujetos con sobrepeso, lo que a su vez incrementa el efecto beneficioso sobre las lipoproteínas. Tiene un efecto favorable sobre la presión arterial, resistencia a la insulina y la vasculatura coronaria; por lo tanto, todo paciente que se incorpora a un tratamiento por dislipidemia debe ser estimulado a iniciar un programa regular de actividad física. Para ser efectivo, el programa debe ser individualizado, considerando el grado de acondicionamiento físico del paciente, su condición cardíaca y preferencias en el tipo de actividad. actividad en compañía. El ejercicio debe poner el énfasis en actividades aeróbicas, tales como la caminata rápida, trote, natación, bicicleta o tenis, que producen un estrés moderado sobre el sistema cardiorespiratorio y debe ser prescrito considerando La disponibilidad de programas regulares grupales favorecen la adherencia a este tipo de actividad, como también el realizar la

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cantidad, intensidad y frecuencia. Una vez que se logren las metas deseadas debe mantenerse en forma permanente un programa regular de ejercicio. Recomendaciones de actividad física • Las personas de todas las edades deben realizar actividad física de intensidad moderada (ej. caminata rápida), como mínimo durante 30 minutos, la mayoría de los días de la semana e idealmente todos los días. En general, los beneficios para la salud se incrementan con una actividad física de mayor duración e intensidad. • Las personas sedentarias que inician un programa de actividad física deben comenzar con actividades de corta duración y de moderada intensidad, incrementando gradualmente estos dos parámetros hasta lograr la meta deseada. • Las personas afectadas por patologías crónicas, tales como enfermedades CV o diabetes mellitus, u otras personas de alto riesgo de tener estas patologías, deberán consultar con su médico antes de iniciar un programa de actividad física, quien realizará una evaluación y recomendará el tipo de programa más adecuado. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Se indicará tratamiento con drogas hipolipemiantes a todos los pacientes que a pesar de la dieta etapa 2 no logran las metas de Col-LDL que corresponden a su nivel de riesgo. Antes de iniciar el tratamiento farmacológico debe optimizarse el control glicémico en diabéticos, cambiar o suspender los medicamentos que pudiesen elevar los niveles de lípidos, tratar durante al menos 3 meses con terapia de sustitución estrogénica a mujeres menopáusicas y tratar otras patologías concomitantes que pudiesen elevar los niveles de lípidos (hipotiroidismo, insuficiencia renal crónica).

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Valor del colesterol 200-239 Mayor 240 Mayor 240 Mayor 285

Valor de LDL 130-159 Mayor 160 160 Mayor 190

tratamiento Dieta Dieta Dieta + fármacos Dieta + fármacos

Valor mínimo Menor 130 Menor 160 Menor 130 Menor 160

ARSENAL FARMACOLÓGICO Estatinas Las estatinas son inhibidores competitivos de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa, enzima clave que regula la velocidad de biosíntesis del colesterol, aumentando el número de receptores de LDL y el catabolismo de estas lipoproteínas. Son las drogas más efectivas en reducir el nivel de Col-LDL y en altas dosis disminuyen los triglicéridos. La principal acción de este grupo farmacológico es reducir los niveles de colesterol LDL, principal objetivo del tratamiento en la mayoría de estos pacientes. La magnitud de la reducción está en relación directa con la dosis. La reducción del Col-LDL fluctúa entre un 20-60% además de una reducción en los niveles de triglicéridos entre 10-30% y en la mayoría de los casos, un aumento del HDL colesterol entre 6-12%. Además de su efecto hipolipemiante, se han descritos otros efectos beneficiosos de las estatinas tales como la estabilización de las placas de ateromas, capacidad antioxidante y mejoría de la función endotelial, previniendo el desarrollo de eventos CV agudos. Efectos adversos En general, los pacientes toleran bien el tratamiento con estatinas, siendo los efectos colaterales más frecuentes los gastrointestinales: dispepsia, flatulencia,

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constipación, dolores abdominales. Estos síntomas, la mayoría de las veces, son leves o moderados y su severidad tiende a disminuir durante el transcurso del tratamiento. En aproximadamente un 1-2% de los casos ocurre elevación de las transaminasas hepáticas. Por ello, debe controlarse el nivel de transaminasas antes y luego de 1- 2 meses de iniciado el tratamiento. Con elevaciones mayores a dos veces su valor normal, debe suspenderse la droga. Otro efecto adverso importante, aunque infrecuente, es la miopatía que es común a todas estas drogas. Se sospecha por la presencia de dolores, hipersensibilidad y/o debilidad muscular, orinas café oscuro y niveles altos y mantenidos de creatinfosfoquinasa (CPK), al menos 3 veces superiores a los límites normales para atribuirlo a un efecto relacionado al fármaco. El riesgo de miopatía severa o rabdomiolisis, que incluso puede ser fatal, aumenta con el uso de altas dosis de estatinas, en presencia de insuficiencia renal o por la administración claritromicina, conjunta de los ácido siguientes medicamentos: ciclosporina, eritromicina, itraconazol, gemfibrozilo, nicotínico,

ketoconazol. Las estatinas también pueden aumentar la potencia de drogas anticoagulantes y digoxina, por lo que sus dosis deben ajustarse según los fármacos asociados. En atención a lo expuesto, todos los pacientes que inician tratamiento con estas drogas deben ser controlados con niveles de transaminasas, CPK y creatinina plasmática al cabo de 1-2 meses de iniciado el tratamiento y un control anual con posterioridad. Contraindicaciones • • • • • Fibratos Conjunto de drogas derivadas del ácido fíbrico que disminuyen la secreción y aumentan el catabolismo de partículas ricas en triglicéridos, (VLDL, IDL y Alcoholismo Insuficiencia hepática Elevación de las transaminasas u otros signos de daño hepático Hipersensibilidad al fármaco (rash cutáneo) Embarazo y lactancia

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quilomicrones). Estos efectos se deben a un aumento de la oxidación de ácidos grasos por el hígado y estimulación de la lipasa lipoproteica en el endotelio. La hipertrigliceridemia se asocia a niveles de Col-HDL bajo y partículas de ColLDL pequeñas y densas (más aterogénicas). Ambas alteraciones son corregidas con la mejoría de la hipertrigliceridemia con fibratos. No son fármacos de primera línea para reducir el Col-LDL; sin embargo, son útiles para corregir niveles de triglicéridos muy elevados y en dislipidemias mixtas con gran elevación de triglicéridos, como es el caso de los pacientes con disbetalipoproteinemia familiar. En ellos se debe preferir fibratos más En efectivos en reducir el Col-LDL: fenofibrato, ciprofibrato o bezafibrato. gemfibrozilo. Reacciones adversas Las más comunes son las gastrointestinales: vómitos, diarrea, dispepsia, flatulencia, malestar abdominal y litiasis biliar, debido a un aumento en la concentración de colesterol en la bilis. La reacción adversa más grave es una miositis, que se presenta en pacientes con insuficiencia renal, especialmente en los casos que se asocia el tratamiento con estatinas o ciclosporina. Pueden aumentar la potencia de la warfarina, por lo que deben ajustarse las dosis de estos anticoagulantes. Contraindicaciones Disfunción hepática o renal clínicamente significativa, embarazo, lactancia. Resinas Son moléculas no absorbibles que secuestran ácidos biliares en el intestino, principal forma de excreción de colesterol. Interrumpen la circulación enterohepática de sales biliares, y en consecuencia, aumentan la síntesis de colesterol en el hígado y la secreción de VLDL. Los pacientes que tienen hipertrigliceridemia se pueden agravar con el uso de resinas. Debido a la ausencia de un efecto sistémico, son especialmente útiles en pacientes jóvenes y mujeres premenopáusicas con hipercolesterolemia que tienen indicación de tratamiento farmacológico. También son útiles en formas

cambio, si predomina la hipertrigliceridemia, la droga más potente es el

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severas de hipercolesterolemia en combinación con estatinas, potenciando el efecto de ambos fármacos. Efectos adversos Entre los efectos adversos se incluye la constipación, distensión abdominal, naúseas, flatulencia, vómitos, diarrea, reflujo, inapetencia. Disminuye la absorción de vitaminas liposolubles y de otros medicamentos, por lo que se recomienda tomar los medicamentos una hora antes o 3 horas después de la ingestión de la colestiramina. Contraindicaciones • Hipertrigliceridemia Derivados del ácido nicotínico En Chile se utiliza un derivado del ácido nicotínico de acción prolongada que inhibe la movilización de ácidos grasos libres desde los tejidos periféricos, reduciendo la resistencia insulínica, la síntesis hepática de triglicéridos y la secreción de VLDL. Es efectivo en reducir los triglicéridos y el nivel del colesterol total y elevar los niveles de Col-HDL hasta un 30% y aumenta el tamaño de partículas de LDL, pequeñas y densas. Efectos adversos El ácido nicotínico tiene mala tolerancia y una serie de efectos secundarios que limitan su uso: rubor y picazón de la piel, molestias gastrointestinales, úlcera péptica, hepatitis, elevación de la glicemia y uricemia. En cambio, el acipimox tiene una menor incidencia de efectos adversos, no empeora la glicemia y tiene un leve efecto vasodilatador que se controla con pequeñas dosis de aspirina. Ácidos grasos omega-3 Productos derivados de aceite de pescado que contienen ácidos grasos poliinsaturados, específicamente EPA (eicosapentaenoico) y DHA Es un (docohexaenoico). Actúan reduciendo la síntesis hepática de VLDL.

fármaco de segunda línea cuya principal indicación son los pacientes con

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hipertrigliceridemias severas, generalmente sobre los 800-1000 mg/dL, con presencia de quilomicrones. Indicaciones de los hipolipemiantes Se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico con una droga de acuerdo al tipo de dislipidemia, partiendo con la dosis mínima, la que se puede aumentar hasta lograr la respuesta terapeútica deseable. En caso de no lograr la meta, podrá considerarse asociación de drogas, para lo cual el paciente debe ser referido a un especialista. En el caso de una hipercolesterolemia aislada, las drogas de 1ª línea son las estatinas; sin embargo, en pacientes jóvenes y en mujeres premenopaúsicas con elevaciones moderadas de colesterol, debe preferirse el uso de resinas durante algunos años, debido a que no se ha comprobado la seguridad en el largo plazo de estos fármacos. En la hipertrigliceridemia aislada la droga de elección son los fibratos. Los ácidos grasos omega-3 están indicados específicamente en la hiperquilomicronemia. En las dislipidemias mixtas se recomienda utilizar estatinas si predomina la hipercolesterolemia; fibratos si hay predominio de. En la disminución aislada de colesterol HDL se debe tener presente que éste no se modifica fácilmente con el tratamiento farmacológico. En el caso de individuos con Col-HDL bajo y manifestaciones clínicas de ateroesclerosis, o con factores de riesgo, especialmente antecedentes familiares de patología cardiovascular, debe reducirse el nivel de Col-LDL con el uso de estatinas. La terapia de reemplazo hormonal en mujeres post-menopáusicas se ha demostrado efectiva en elevar los niveles de Col-HDL. Si el paciente no responde a la monoterapia, podrá intentarse combinaciones de las drogas antes descritas. En hipercolesterolemia aislada, la combinación más potente es la asociación de estatinas más resinas. La combinación de estatinas y fibratos debe hacerse con prudencia y vigilando los niveles de creatinina, creatinfosfoquinasa y transaminasas porque aumenta el riesgo de hepatotoxicidad, rabdomiolisis e insuficiencia renal aguda. En la Hipertrigliceridemia aislada se pueden asociar fibratos con derivados de ácido nicotínico o ácidos grasos omega-3.

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En las dislipidemia mixta** se asociará siempre una estatina con fibratos, o ácidos grasos omega 3.

CONCLUSIÓN

Las dislipidemias son trastornos metabólicos multifactoriales ampliamente condicionados por los factores del medio ambiente, tales como la nutrición o las anomalías metabólicas asociadas como insulinorresistencia, diabetes y obesidad.

Las dislipidemias son factores de riesgo importantes en enfermedades como la ateroesclerosis y otras afecciones cardiovasculares, además que se asocian también a otros síndromes metabólicos como resistencia a la insulina o diabetes mellitus.

Tanto los genes como el ambiente modulan las lipoproteínas plasmáticas. Este sistema de transporte energético es óptimo para conducir, en el centro de las lipoproteínas, ácidos grasos ricos en energía a los tejidos, que son almacenados en grasa o convertidos en energía.

Las dislipidemias o dislipemias son una serie de diversas condiciones patológicas cuyo único elemento común es una alteración del metabolismo de los lípidos, con su consecuente alteración de las concentraciones de lípidos y lipoproteínas en la sangre.

El tratamiento para dislipidemia consta de tratamiento no farmacológico ( dieta baja en grasas, a base de fibra y ejercicio físico) y tratamiento farmacológico(a base de estatinas, fibratos, resinas, derivados del ácido nicotínico y Ácidos grasos omega-3).

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BIBLIOGRAFÍA • • http://es.wikipedia.org/wiki/Dislipidemia http://www.redsalud.gov.cl/archivos/saludcardiovascular/guia_dislipidemi as.pdf • • • • • http://www.asocimed.cl/Guias%20Clinicas/endocrinologia/dislipidemias.h tml http://www.telmeds.org/LVM/Guias/dislipidemias.pdf http://www.redsalud.gov.cl/archivos/saludcardiovascular/guia_dislipidemi as.pdf http://www.bago.com/BagoArg/Biblio/clmedweb361.htm Jaime Borrero y col. “Fundamentos de Medicina, Endocrinología”, Sexta edición. Editorial CIB Medellín, Colombia. 2005. Pag 391-395 • http://www.redsalud.gov.cl/archivos/saludcardiovascular/guia_dislipidemi as.pdf

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