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DATOS PERSONALES

NOMBRE: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ APELLIDO: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
DOMICILIO: _____________________________
TELEFONO: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CELULAR: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

EDAD: _________ FECHA DE NACIMIENTO: __ /__ /____


CÉDULA DE IDENTIDAD: _.___.___-_
CORREO ELCTRONICO: __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

INTITUCION: _ Liceo
Inst. de
Enseñanza
Jóvenes
Empresarios

UTU Grupo Scout Otros grupos


juveniles
CECAP Club de Fútbol
__ _ _ _ _ _ _ _
Grupo
E. Agraria
Religioso
Part. Político

USAS HABITUALMENTE:

SI SI SI
NO NO NO
_____________ ________________ ________________

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