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Escalas de Evaluacion de Sedacion

Escalas de Evaluacion de Sedacion

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Interrupción diaria de la sedación en pacientes con ventilación mecánica

Dr.José M. Conde
Evaluación de sedación y analgesia El manejo de la sedación y analgesia en la (UCI) requiere de la evaluación y monitorización de parámetros para detectar y cuantificar dolor, agitación y calidad de sedación. El uso rutinario de escalas subjetivas de dolor, agitación y sedación promueve manejo más efectivo, incluyendo valoración de medicamentos específicos para estos fines. La evaluación de la analgesia dependerá principalmente del estado de conciencia del paciente. – Para pacientes que se puedan comunicar: las escalas verbales, visuales y numéricas (del 0 al 10), son la herramienta más útil para la evaluación del dolor. – Paciente que no se puede comunicar: la valoración del dolor se basa en la observación subjetiva de comportamientos (los movimientos del paciente, expresión facial, posturas que adopta) e indicadores fisiológicos de dolor (frecuencia cardíaca, presión arterial y frecuencia respiratoria). Las escalas usadas en adultos en la UCI, son: COMFORT, FLACC (Face, Legs, Activity, Cry) y Consolability Observational Tool Scale, que fueron originalmente desarrolladas y validadas en población pediátrica (13). Otra escala utilizada es la Behavior Pain Scale (BPS), que es la suma de la puntuación de tres parámetros: expresión facial, movimientos de las extremidades superiores y adaptación a la ventilación mecánica (13), (tabla 2). Young y colaboradores (14) llevaron a cabo estudios de validación y confiabilidad de la BPS en pacientes críticamente enfermos. Una incremento significativo de la puntuación (P < 0.003) se encontró posterior a procedimientos dolorosos. Tabla 2. Escala de comportamiento al dolor (BPS) Descripción Relajado Parcialmente expresivo (por ejemplo, bajar la frente) Completamente (por ejemplo, cerrando los párpados) Hace muecas No moviliza Extremidades superiores Parcialmente torcido Completamente doblado con flexión de los dedos Permanentemente retraído Tolerante al movimiento Acoplamiento con la Tose con tolerancia al ventilador la mayoría del tiempo Lucha contra el ventilador ventilación Incapaz para controlar la ventilación La puntuación de cada uno de los tres parámetros es sumado, con un total de 3 a 12 (6) Parámetro Expresión facial Escalas de sedación Tanto la sobresedación como la infrasedación sonperjudiciales para el paciente, por lo que es necesariauna evaluación de la sedación en pacientes críticos. Normalmente es la sobresedación la que suele pasar desapercibida, ya que el paciente puede parecer confortable y los efectos pueden ser sutiles. a) Métodos subjetivos: hay varias escalas de evaluación de la sedación para pacientes de unidades de cuidados críticos. – Riker Sedation-Agitation Scale (SAS): basada en el comportamiento del paciente. Es una escala validada para pacientes críticos. – Motor Activity Assessment Scale (MAAS): adaptación de la anterior, se basa en el comportamiento del paciente en respuesta a la estimulación. Validada. – Vancouver Interaction and Calmness Scale (VICS): se basa en la capacidad del paciente parainteraccionar y comunicarse y en el grado de actividadque presenta. Está validada, pero hacen falta más estudiospara saber cuál sería el rango de puntuación óptimade sedación.

Puntuación 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1. puntuación +1 a +4 según los criterios señalados. la escala de Adaptation to the Intensive Care Unit Environment (ATICE) consiste en 5 puntos: tranquilidad. incluidos en la evaluación de la tolerancia.No valora la agitación y no ha sido evaluada en pacientes de UCI. Bion Scale. Está basada en tres estados de paciente despierto y tres de paciente dormido (Tabla 4). Despierto Despierto Dormido Dormido Dormido Ramsay Scale. 1. – Ramsay Scale: aunque no está validada. es ampliamente utilizada en la clínica diaria y en estudios comparativos. no toma en cuenta agitación y sincronía con el ventilador. Tabla 4 1. pero algún movimiento a la estimulación física -5 No despertable Sin respuesta a la voz o la estimulación física Se observa si el paciente esta alerta y calmado (puntuación 0). Despierto 1. peligro inmediato para el personal Estira o mueve tubo(s) o catéter(es) o comportamiento agresivo con el personal Movimientos frecuentes sin propósito o asincronía paciente-respirador Ansioso o aprensivo pero movimientos no agresivos o violentos No completamente alerta pero despertar sostenido (más de 10 segundos). Si esta agitado o inquieto. y cinco niveles de sedación. y estado de alerta y comprensión en la evaluación . Adaptado de Ramsay et al Paciente ansioso y agitado o intranquilo Paciente cooperador. Tabla 3 Adaptado de Sessler et al Puntuación Término +4 Combativo +3 Muy agitado +2 +1 0 -1 Agitado Sin calma Alerta y calmado Somnoliento RICHMON AGITATION-SEDATION SCALE (RASS) Descripción Combativo o violento. puntuar de -1 a -3. 1. estimular físicamente los hombros o apretando el esternón si no responde. Escala validada para pacientes adultos de UCI (Tabla 3). en voz audible decir su nombre y ordenar que abra sus ojos y mire al interlocutor. Repetir una vez más si es necesario. Escala de Coma de Glasgow modificada por Cook y Palma. con contacto visual a la voz -3 Sedación moderada Algún movimiento (pero no contacto visual) a la voz -4 Sedación profunda Sin respuesta a la voz. Se basa en la observación e interacción con el paciente. contacto visual a la voz -2 Sedación ligera Se despierta brevemente (menos de 10 segundos). sincronía con el ventilador y relajación facial.– Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS): consiste en cuatro niveles de ansiedad o agitación. etc. Si el paciente no esta alerta. La mayoría de protocolos de sedación se han basado en la Escala de Sedación de Ramsay. Por el contrario. siendo criticada por algunos autores por falta de discriminación entre niveles. – Otras: Brussels sedation scale. 1. Si el paciente no responde a la voz. uno de estado de calma y alerta. Según la respuesta. sin embargo. Según la respuesta puntuar -4 o -5. orientado y tranquilo El paciente solo responde a la orden Respuesta rápida y enérgica a un golpecito o estímulo auditivo alto Respuesta lenta a un golpecito o estímulo auditivo alto Sin respuesta a un golpecito o estímulo auditivo alto – Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale (OAASS): evalúa el grado de alerta del paciente.

acordando que a partir de 3 se hace diagnostico del disturbio. En los pacientes. con score de RASS de +4 a -3. y este es independiente. manifestado como delirium. el delirio se diagnostica en 2 pasos: 1) nivel de conciencia (nivel de despertar) en una primera evaluación utilizando una escala de sedación estandarizada. deben ser evaluados para delirium. son métodos rápidos y fidedignos para los médicos no psiquiatras y otro personal de la UCI. ocurre en el 60 a 80% de pacientes con ventilación mecánica. El delirium en la UCI es predictivo de un índice tres veces mayor de reintubación y más de 10 días adicionales en el hospital.de la consciencia. Los instrumentos evaluadores del delirium como Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) y el Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU). cuando el paciente no puede hablar por intubación endotraqueal. Trabajos previos han demostrado que la escala desarrollada por un equipo multidisciplinario de médicos y enfermeras. Adaptation to the Intensive Care Unit Environment Dominio de la conciencia Despierto Comprensión Tranquilidad (grado 0 a 5) (suma de las (grado 0 a 3) respuestas 1 puntos) Ojos cerrados. La Society of Critical Care Medicine (SCCM). 0 no mímica Ojos cerrados. recomienda que todos los pacientes internados en UCI sean evaluados rutinariamente para delirium. Usando el CAM-ICU. Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). Una evaluación de uso de sedación y analgesia en pacientes en UCI demostró la relación dosis dependiente entre administración de lorazepam y la transición diaria a delirium(16). . muestra alta confiabilidad y viabilidad (15).(Tabla 5) Tabla 5 ATICE. Ver paso 2. asociado con mayores cuidados en terapia intensiva. hospitalización y tasas de mortalidad a los 6 meses. 1 únicamente mímica facial después de la estimulación doloroso fuerte Apertura ocular 2 después de la estimulación doloroso fuerte Apertura ocular 3 después del estímulo doloroso leve Apertura ocular 4 a la orden verbal Apertura ocular 5 espontanea “Abre (cierra) 1 tus ojos” “Abre tu boca” 1 Agitación que pone en peligro la vida 0 Agitación que 1 no responde a la orden verbal “Mirame” 1 Agitación que 2 responde a la orden verbal Calma 3 Dominio de tolerancia Sincronía con el Relajación facial ventilador (suma de (grado 0 a 3) los elementos 1 punto) No bloqueo de 0 Hacer gestos 0 la fase permanentemente inspiratoria de la respiración No frecuencia 1 respiratoria >30 Hacer gestos con 1 provocación severa Hacer gestos con 2 provocación moderada Relajación facial 3 No tose 2 “Di si con tu 1 cabeza” Cierra tus ojos y 1 abre tu boca No uso de 3 músculos accesorios respiratorios La disfunción del SNC. El CAM-ICU evalúa en los pacientes 4 características de delirio.

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