Amenaza Parto Prematuro

Actualización

GUÍA DE PRÁCTICAS CLÍNICAS. AMENAZA DE PARTO PREMATURO
Dras. Cristina Laterra, Elsa Andina e Ingrid Di Marco
División Obstetricia. Hospital Materno Infantil Ramón Sardá.

Introducción
El nacimiento pretérmino afecta aproximadamente del 10 al 15% de todos los nacimientos, presentando diferencias según el nivel de desarrollo de cada país. A pesar de los avances tecnológicos y del cuidado neonatal, su prevalencia no ha variado en las últimas décadas. La prematurez continua siendo la mayor causa de morbimortalidad neonatal y la responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de las secuelas neurológicas del recién nacido. El parto prematuro espontáneo y la rotura prematura de membranas son los responsables de aproximadamente el 80% de los nacimientos pretérminos; el 20% restante se debe a causas maternas o fetales. Las complicaciones neonatales tales como la enfermedad de membrana hialina, hemorragia intraventricular severa y enterocolitis necrotizante, entre otras, suelen ser graves y en muchos casos invalidantes, con repercusiones tanto a nivel individual como familiar. Existen numerosas controversias con respecto a su prevención, diagnóstico y tratamiento. Las estrategias para prevenirlo, y el diagnóstico precoz han fracasado aun en los países más evolucionados. Por otro, lado existe un alto número de diagnósticos falsos positivos, que llevan a tratamientos innecesarios.1 Se describen tres entidades clínicas bien definidas relacionadas con el parto prematuro: • Amenaza de parto pretérmino con membranas íntegras. • Rotura prematura de membranas. • Complicaciones propias del embarazo/iatrogénicas. Esta guía se refiere a la primera de ellas, siendo las restantes motivo de otras publicaciones. Estrategia de búsqueda Buscador: Google Bases de datos consultadas: Cochrane Library, Medline y LiLacs.
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Palabras claves: preterm labor, diagnosis, ultrasonography, cervical lengh, prevention, treatment, antibiotics, tocolytics agents, corticosteroids, gluocorticoids, steroids, risk factors, education. Niveles de evidencia (NE) Ia. Evidencia obtenida de revisiones sistemática de metanálisis de investigaciones controladas y aleatorizadas. Ib. Evidencia obtenida de al menos una investigación controlada aleatorizada. IIa. Evidencia obtenida por al menos un estudio controlado bien diseñado sin aleatorización. IIb. Evidencia obtenida por al menos un estudio bien diseñado cuasi experimental. III. Evidencia obtenida de estudios descriptivos. IV. Evidencia obtenida de informes u opiniones de comité de expertos y/o experiencia clínica de autoridades respetadas. Criterios de recomendación A: evidencia Ia y Ib B: evidencia IIa, IIb, y III. C: evidencia IV

Objetivos
1. Valorar métodos de prevención y de diagnóstico precoz. 2. Evaluar la efectividad de los distintos agentes tocolíticos. 3. Analizar el uso de los corticoides para la inducción de la maduración pulmonar fetal. 4. Analizar la utilidad del uso de los antibióticos para el tratamiento y la prevención.

Definiciones
Amenaza de parto pretérmino Presencia de contracciones uterinas con una frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 30 segundos de duración palpatoria, que se mantienen durante un lapso de 60 minutos con borramiento del cervix uterino del 50% o menos y una dilatación igual o menor a 3 cm, entre las 22 y 36,6 semanas de gestación.2

Trabajo de parto pretérmino Dinámica uterina igual o mayor a la descripta para la definición de amenaza de parto prematuro, pero con modificaciones cervicales tales como borramiento del cervix mayor al 50% y una dilatación de 4 cm. o más.3-6

parto pretérmino fue en el incremento en la frecuencia del diagnóstico de trabajo de parto pretérmino (RR 1,71; IC 95% 1,41-2,08).11 • Detectar factores individuales de riesgo. • Identificar factores modificables de riesgo e intervenir en consecuencia. • Considerar métodos de educación relacionados con factores de riesgo. • Enseñar a reconocer signos de alarma. • Implementar intervenciones pertinentes. Examen digital Los hallazgos actuales sugieren que el examen digital no es efectivo como predictor de parto pretérmino en mujeres que no presentan factores de riesgo.12 En un trabajo colaborativo que abarcó siete países europeos (Italia, España, Portugal, Irlanda Hungría, Dinamarca y Bélgica) se evaluó el beneficio del tacto en cada control prenatal en pacientes sin riesgo para parto pretérmino. Se tomaron como variables resultantes el bajo peso, la edad gestacional menor a 37 semanas y la rotura prematura de membranas. Se compararon dos grupos de embarazadas sin riesgo para parto pretérmino. A un grupo se le realizo examen digital en todas las consultas y al otro se le realizó examen sólo si el médico lo creía conveniente. El grupo control recibió un examen como promedio durante todo su embarazo; el otro recibió seis exámenes como promedio. El análisis estadístico no halló diferencias significativas entre ambos grupos. El examen digital rutinario en pacientes con alto riesgo es controvertido; sin embargo no parece aumentar el riesgo de rotura de membranas o ascenso de gérmenes.13 (NE Ib) No hay evidencia de beneficio con el tacto digital rutinario.14,15 Examen ultrasónico transvaginal Los estudios donde se compararon la relación entre el examen digital y la medición ultrasonográfica del cuello uterino encontraron pobre correlación entre ambos.16,17

Prevención
Factores de riesgo asociados con parto pretérmino • Bajo nivel socioeconómico. • Edad materna ≤18 o ≥40 años. • Estrés. • Abuso doméstico. • Violencia familiar. • Alcoholismo. • Abuso de sustancias tóxicas. • Bajo índice de masa corporal pregestacional. • Baja ganancia de peso durante el embarazo. • Tabaquismo. • Antecedentes de fetos muertos y/o partos pretérminos anteriores. • Embarazo múltiple. • Antecedente de aborto tardío. • Factores uterinos (anomalías). • Colonización cervical por gérmenes. • Traumatismos. • Intervenciones quirúrgicas abdominales durante el embarazo. • Infecciones:7 Vaginosis bacteriana. Infecciones urinarias, pielonefritis. Enfermedades de transmisión sexual. Escores de riesgo Existe evidencia insuficiente acerca de la efectividad del uso de escores de riesgo poblacionales para reducir la incidencia de parto pretérmino. Los mismos no discriminan adecuadamente entre las mujeres que se verían beneficiadas con programas de prevención y las que no.8 Sin embargo aquellas pacientes que presentaron un parto pretérmino previamente, tienen alta posibilidad de recurrencia estimada entre 17 y 37%.9 Programas de educación Se evaluó el efecto de programas de educación para prevenir el parto pretérmino. Cuando los datos fueron combinados usando técnicas de metanálisis, no se encontraron beneficios de los programas de educación sobre las tasas de nacimiento pretérmino (RR 1,08; IC 95% 0.921.27). Los sistemas de puntuación de riesgo presentaron baja sensibilidad (alrededor del 50%) y valores predictivos positivos pobres (entre 17 y 34%).10 El único efecto estadísticamente significativo de los programas de educación para la prevención del

Tabla 1: Examen digital y predicción del parto prematuro12
Resultado Pretérminos Bajo peso RPM Examen rutinario 6,7% 6,6% 27,1% Examen esporádico 6,4% 7,7% 26,5%

Guía de prácticas clínicas. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. • 29 •

Onderoglu18 comparó la capacidad diagnóstica de la medición de la longitud del cervix determinada por ultrasonografía transvaginal y por evaluación digital en la predicción del nacimiento pretérmino en embarazos con membranas íntegras. El resultado final fue el nacimiento antes de las 37 semanas de gestación. La curva ROC reveló que la longitud del canal cervical <28 mm medido por sonografía transperineal tenía mayor capacidad predictiva, sensibilidad del 78,1% y especificidad de 82,7%. La sensibilidad y especificidad del examen digital fue de 65,5 y 72,4% respectivamente para la dilatación cervical >20 mm. Concluyó que la longitud cervical por ultrasonografía transperineal es más exacta que el examen digital para predicción de nacimiento pretérmino. Gómez y col.19 encontraron que la curva ROC y el análisis por regresión logística mostraban una relación estadísticamente significativa entre la ocurrencia de nacimiento pretérmino y parámetros cervicales a través de la ultrasonografía transvaginal (p <0.005) pero no con los resultados del examen digital. La medición de la longitud del cervix a través de la ultrasonografía transvaginal es más apropiado que el examen digital para la evaluación del riesgo de nacimiento pretérmino en pacientes con trabajo de parto pretérmino y membranas intactas. Numerosas publicaciones han demostrado relación inversa entre longitud del cervix y riesgo de parto pretérmino.20-21 El valor predictivo es menor en la población general y aumenta en población de riesgo.22 Owen y col.23 estudiaron si los signos ultrasonográficos cervicales entre las 16 y las 18,6 semanas predecían el nacimiento pretérmino espontáneo y si las evaluaciones seriadas por encima de las 23,6 semanas de gestación mejoraban la predicción de embarazos de alto riesgo en un estudio observacional ciego. Encontraron que una longitud cervical menor a 25 mm en el examen inicial estaba asociada con nacimiento pretérmino (RR 3; IC 95% 2,1-5). Usando la medida más corta de longitud cervical en evaluaciones seriadas, una longitud cervical <25mm después de un acortamiento dinámico aumentó cuatro veces el riesgo de parto pretérmino (RR 4,5; IC 95% 2,7-7,6). La evaluación de la longitud cervical por ultrasonografía endovaginal entre las 16 y 18,6 semanas de gestación, que aumenta en evaluaciones seriadas, predice el parto pretérmino espontáneo antes de las 35 semanas de gestación en mujeres de alto riesgo. Nivel II de evidencia.

Se considera una longitud sin modificaciones en el tercer trimestre entre 3,5 a 4,8 cm.24 En un estudio de cohorte de 469 gestaciones de alto riesgo, Guzmán y Vintzileos25 estudiaron la habilidad predictiva de la longitud cervical evaluada por ultrasonografía transvaginal. El análisis de la curva ROC mostró que una longitud cervical <25 mm entre las 15 y 24 semanas de gestación predecía el nacimiento pretérmino antes de las 34 semanas con una sensibilidad del 94%, 91%, 83% y 76% para <28,<30,<32 y <34 semanas de gestación respectivamente, mientras que el valor predictivo negativo fue de 99%, 99%, 98% y 96% respectivamente. El cerclaje no afecta el valor predictivo positivo ni negativo. Cuando el punto de corte para longitud cervical se fijó en 15 mm, la sensibilidad para el nacimiento a <28, <30, <32 y <34 semanas fue del 100%, 100%, 92% y 81%, respectivamente. Son necesarios más trabajos para evaluar el rol del ultrasonido en pacientes de alto riesgo candidatas a un posible cerclaje.6 Fibronectina fetal Durante la implantación del saco la fibronectina normalmente aparece en las secreciones cérvico vaginales. Su presencia es frecuente hasta la semana 20 y hasta el 10% en la semana 24. Luego su presencia puede indicar despegamiento de las membranas fetales desde la decidua.26-27 Numerosos estudios sugieren que la fibronectina es un marcador bioquímico del parto y en este sentido, los últimos hallazgos demuestran que es el mejor predictor de parto pretérmino en los siguientes siete días.28 Sin embargo no existe evidencia de que el uso de fibronectina resulte en una reducción del parto pretérmino.29 El test para fibronectina posee alta especificidad y baja sensibilidad para un punto de corte de 50 ng/ml. Chien en un meta-ánalisis publicado en Cochrane Library 30 analizó 27 estudios prospectivos dosando fibronectina a las 24/26/28/30 semanas en pacientes sintomáticas y tomó como variables resultantes el parto antes de las 34 semanas. Se halló una sensibilidad del 61% y especificidad del 84%. Como predictor de parto antes de los siete días presentó sensibilidad 89% y especificidad 86%, likelyhood ratio (razón de probabilidad) 5,0 .24 El uso de este test está justificado especialmente en términos de identificar aquellas pacientes que presentarán bajas posibilidades de parto pretérmino Su utilidad radica fundamentalmente en que evitaría tratamientos innecesarios.31-32 La presencia de fibronectina (<50 ng/ml) en la secreción cérvicovaginal representa un riesgo incrementado para nacimien-

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las estrategias para detectar y suprimir las contracciones en forma temprana han sido consideradas necesarias para reducir la incidencia del parto pretérmino.1 ng/mL.9% respectivamente.0003. especificidad. La concentración elevada de interleukina-6. realizaron un estudio prospectivo para evaluar si la detección de factor de crecimiento tipo insulina fosforilada unida a proteína 1 (phIGFBP).7-6.35 McGregor JA y col.0001). Sin embargo.32 Estriol en saliva El nivel de estriol en suero materno es un marcador especifico de la actividad adrenal fetal. valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del test fue de 89. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. Concluyeron que la presencia de phIGFBP-1 es predictiva de parto pretérmino (<37 semanas de gestación). Eroglu y col. Los niveles de estriol en saliva se correlacionan directamente con los niveles de estriol séricos. simple y ventajoso para la predicción de parto pretérmino.42 Sin embargo. El tener dos test positivos consecutivos fue asociado con un intervalo al nacimiento de 2. el uso rutinario de amniocentesis en pacien- tes en alto riesgo para parto pretérmino es demasiado invasivo. 94. predecían el nacimiento pretérmino en pacientes con contracciones regulares. Los niveles de interleukina-6 cervical son más altos en las mujeres que tienen su parto dentro de las 4 semanas siguientes de efectuado el test.5. La sensibilidad. IC 95% 1.41.8). observándose un aumento importante que precede en 3 o 4 semanas al momento del nacimiento tanto en partos de término como en pretérminos. • 31 • . Citoquinas cérvicovaginales El trabajo de parto pretérmino ha sido asociado con concentraciones elevadas en líquido amniótico de interleukina-1(beta).44 Monitoreo de las contracciones en el hogar El monitoreo de la frecuencia de las contracciones uterinas fue propuesto como un método diagnóstico para reducir la incidencia de parto pretérmino. PhIGFBP-1 es segregada por las células deciduales y se filtra en la secreción cervical cuando las membranas fetales se despegan de la decidua. Estos niveles aumentan progresivamente a lo largo del embarazo. interleukina8 . parece ser un fuerte marcador de infección relacionado con nacimiento pretérmino. Dado que el aumento de la frecuencia de las contracciones uterinas se ha considerado que puede conducir a un parto pretérmino. interleukina-6. mientras que su excelente valor predictivo negativo es tranquilizador. interleukina-10 y factor de necrosis tumoral (FNT).86 (3.36 encontraron que valores de E3 <2. con valores que disminuyen a medida que aumenta el intervalo al nacimiento. Test rápido: Detección cervical de phIGFBP Lembet. En un estudio que comparó citokinas cérvico-vaginales y dilatación cervical. Los resultados son prometedores. p <0. Si la repetición del test a la semana era también >2. Diversos investigadores han encontrado que un dosaje >2 ng/ml de estriol en saliva predice el riesgo de parto pretérmino y afirman que podría integrase a la rutina del embarazo para identificar pacientes de riesgo y evitar intervenciones innecesarias. De las 18 mujeres con test negativo solo dos tuvieron nacimiento pretérmino y 17/18 con test positivo finalizaron en parto pretérmino (p <0. el RR de nacimiento pretérmino se incrementa a 6. 18 tuvieron un test positivo y 18 negativo. Se halla fuertemente asociada con el factor de necrosis tumoral pero no con vaginosis bacteriana o cervix acortado.05).37-40 La determinación de estriol en saliva es un test no invasivo. dado que es un test rápido y de fácil aplicación.to pretérmino. por inmunocromatografía en secreciones cervicales.1%.1 ng/mL predijeron nacimientos antes de las 37 semanas de gestación (p <0.4. Se postuló que en las pacientes que presentarán un parto pretérmino se observará aumento de las contracciones por lo menos 24 horas antes del mismo. en particular. La fibronectina fetal y la ultrasonografia endovaginal fueron moderamente exitosas para predecir parto pretérmino pero resultaron sumamente útiles para identificar a aquellas pacientes que no presentaron riesgo inmediato de parto pretérmino evitando así intervenciones innecesarias. la evidencia de los ensayos clínicos aleatorizados indica que estas estrategias no reducen la Guía de prácticas clínicas.34 Nivel Ia de evidencia. OR 3. sólo la interleukina-6 demostró habilidad para predecir nacimiento inminente equivalente a una dilatación cervical mayor de 1 cm y FNT positivo. De 36 pacientes con contracciones regulares. 94.4% y 88.3 semanas (valor predictivo negativo 97%).43 Los niveles de interleukina-6 cervical y en líquido amniótico son más altos en las mujeres que van a presentar parto pretérmino.2-14.5%. especialmente dentro de un período de 15 días por lo que es clínicamente útil para descartar nacimiento pretérmino en pacientes sintomáticas. 33.

La principales metas a corto plazo de la terapia de inhibición del trabajo de parto pretérmino son: • Retrasar el nacimiento 24-48 hs para administrar glucocorticoides (“maduración pulmonar”).49 (NE Ib) sultar ante el reinicio de la sintomatología.51 Criterios de internación Pacientes que cumplan los requisitos enunciados en la definición de amenaza de parto pretérmino o parto pretérmino.50 El diagnóstico deberá realizarse en pacientes entre 20 y 36 semanas y seis días de gestación si las contracciones uterinas ocurren con una frecuencia de 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos. • Transferir a la embarazada a un centro de atención terciaria neonatológica de alta complejidad. personales y obstétricos). 22 (1) . Diagnóstico de amenaza de parto pretérmino. La rápida expansión intravascular puede disminuir las contracciones en un útero irritable y ayudar a diferenciar esta condición de un verdadero parto pretérmino.tasa de prematuridad La frecuencia de contracciones está significativamente relacionada con el parto pretérmino. se reevaluará la dinámica uterina y el estado cervical en un plazo de 120 minutos. o cambios cervicales detectados en exámenes seriados. los avances en el cuidado intensivo neonatal y el uso del surfactante para prevenir el síndrome de distress respiratorio. Metas de la úteroinhibición endovenosa Las metas de la úteroinhibición del parto pretérmino han cambiado con el advenimiento de los glucocorticoides antenatales. presión pelviana. dilatación cervical >2 cm. Edad gestacional entre 22 y 36 semanas.53 Diagnóstico La identificación de los síntomas de parto pretérmino podría ayudar a detectar aquellas pacientes candidatas a realizar un diagnóstico y tratamiento adecuados. Esto sucede aun en las mujeres con riesgo aumentado de parto pretérmino. Inf. Manejo de la amenaza de parto pretérmino durante la internación Realizar un completo interrogatorio de la paciente (antecedentes familiares.46 Las controversias subsisten y solo se debe usar en pacientes con historia de parto pretérminos anteriores. calambres.45 No se ha encontrado evidencia hasta el momento de que el uso de este método pueda afectar la incidencia de parto pretérmino y el American College of Obstetrician and Gynecologist ha concluido que no debe ser recomendado en forma rutinaria.6 Los síntomas suelen ser inespecíficos. 47-49 El monitoreo ambulatorio de las contracciones uterinas no identifica a las mujeres destinadas a tener parto pretérmino. se procederá a su internación en el sector de Urgencias. • Reposo en decúbito lateral en ambiente aislado y tranquilo. Si por el contrario el cuadro persiste. c. Ausencia de contraindicaciones médicas u obstétricas para uteroinhibir el trabajo de parto. Ramón Sardá 2003. • Colocación de solución salina endovenosa a razón de 100 ml/hora. Hosp. la paciente podrá retornar a su domicilio. Mat. excesivo flujo vaginal. b. d. Ausencia de contraindicaciones para el uso de los agentes tocolíticos.6 Uteroinhibición endovenosa Si la paciente no tiene evaluación cardiológica previa. pero esta medida tiene baja sensibilidad y valor predictivo positivo como para ser usada como prueba de tamizaje para el parto pretérmino inminente en las mujeres asintomáticas. • Examen genital completo: colocar espéculo para visualizar cuello y observar la presencia o no de líquido amniótico a fin de descartar rotura prematura de membranas (RPM). La frecuencia de contracciones aumenta en la tarde y noche y a medida que aumenta la duración de la gestación. y están acompañadas de cualquiera de los siguientes hallazgos: RPM. dolor de espalda y dolor abdominal bajo. el incremento en la frecuencia de contracciones en cualquier mujer es más probable que refleje gestación avanzada o una variación diurna que un trabajo de parto pretérmino oculto. borramiento cervical del 50%. Los signos y síntomas incluyen: contracciones frecuentes (más de 4 por hora). Si el caso clínico no pareciera justificar la internación. Ante el cese de la sintomatología que motivó la consulta y ausencia de modificaciones cervicales. Condiciones para la uteroinhibición del parto pretérmino a. deberá realizarse la misma antes de la utilización de agentes betamiméticos. Se citará por escrito en 7 días para control ambulatorio. con la recomendación de limitar la actividad física52 y de con• 32 • Rev.

concluyeron que la nifedipina era más efectiva Ritodrine La indicación del uso de Ritodrine (u otro beta. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col.97).43-0.23). La infusión IV comienza generalmente con 2. IC que se reduce el número de partos en las Los síntomas de 95% 0. La ventaja de Atosiban es cluidos edema pulmonar e isquemia de presentarse en un que tiene efecto altamente órgano-esmiocardio.03-2.60 (Tabla 3) Terbutalina No está aprobada por la FDA para su uso específico en amenaza de parto pretérmino. Sin embargo. incrementando cada 20 minutos (se susGuía de prácticas clínicas.63 (Tabla 3) nistrar corticoides o derivar a un centro lo que las de mayor complejidad.59 La dosis recomendada es de embarazo normal. es la mayor limitación en la evaluación y comparación de la eficacia de los agentes tocolíticos.Uso de agentes tocolíticos Los síntomas de amenaza de parto pretérmino no son específicos. bargo. La vida media de la nifedipina es de incompatible con crecimiento 81 minutos y la duración de su acción es de alredela vida (por ejemplo: intrauterino (RCIU) dor de 6 horas. Actúa por disminución del calcio intracelular.89) y menor internación en unidades ción en la mortalidad perinatal. Esta dosis es mantenida por 12 horas.05-0. • 33 • Tabla 2: Contraindicaciones para la inhibición de la amenaza de parto prematuro55 ABSOLUTAS RELATIVAS (se tomará conducta de acuerdo a la clínica) . Una vez que las contracciones han sido inhibidas.29). con una infusión máxima de 350 µg/min. seguida de 20 mg vía oral cada 4-8 hs. agonistas beta adrenérgicos.54 pende ante la aparición de efectos secundarios no aceptables) hasta que se obtiene la quiescencia uterina. inque pueden ocitocina. pero existe significativa evidencia de su seguridad y eficacia.50 por lo que las pacientes pueden reportar síntomas que pueden presentarse en un embarazo normal. Una vez que las contracciones han sido inhibidas. La dificultad en el diagnóstico certero de amenaza de parto prematuro.que los beta-agonistas en retrasar el nacimiento mimético) está limitada al manejo de un parto pre.52. la infusión es mantenida por 60 minutos y luego comienza la disminución a razón de 50 µg cada 30 minutos hasta que se obtiene el nivel más bajo (50 µg/min). La infusión es mantenida por 12 hs repitiéndose el proceso si reaparecieran las contracciones. por IC 95% 0. el goteo se mantiene 60 minutos y luego se comienza la reducción de la dosis en 2. Se administra por vía Infección ovular Metrorragia oral y rápidamente es absorbido por la mucosa gastrointestinal. Nifedipina Es el bloqueante de los canales de calcio más comúnmente utilizado en tocolisis. El tratamiento debió ser intetérmino sin otras complicaciones entre rrumpido menos frecuentemente a cau24 y 33 semanas. por lo que sus efectos colate50 µg/min en solución de dextrosa al 5% rales son mínimos.65. pecífico. La concentración plasmática máxiMuerte fetal Sufrimiento fetal ma ocurre entre los 15 y 90 minutos después de su Malformación fetal Retardo del administración.pretérmino más allá de las 48 hs (OR 1. dosis. Sin empretérmino no son de cuidado intensivo neonatal (OR 0.37tratamiento pero no se observó reducamenaza de parto 0. IC 95% 1.5 µg/min cada 30 minutos hasta que se establezca la menor dosis efectiva. es el tiempo suficiente para admiespecíficos.12.61 (Tabla 3) La uteroinhibición endovenosa debe acompañarse de control estricto de la frecuencia cardíaca materna (no superar los 120 latidos/min). observándose menor tasa primeras 48 horas desde el comienzo del de SDR en el RN (OR 0. Tsatsaris y col.5 a 5 µg/min y se incrementa 5 µ g cada 20 minutos hasta un máximo de 25 µ g/min. Se deben seguir pacientes pueden Atosiban las estrictas normas de administración y reportar síntomas Es un antagonista de receptores de dosis para evitar efectos adversos. la evaluación de su eficacia puede ser juzgada acertadamente en comparación con placebo.62 En un HTA severa meta-análisis que comparó el efecto tocolítico de la nifedipina vs. Un régimen recomendado para el anencefalia) tratamiento de la amenaza de parto prematuro es Madurez pulmonar fetal administrar oralmente 10 mg cada 20 minutos 4 comprobada. IC 95% 0. La bibliografía sugiere sa de efectos secundarios (OR 0.57.

100 µg /min >3 horas 0.Se administra en forma de bolo IV de 6. Mat. La recomendación consiste en una dosis inicial de 6 g IV en 20 minutos seguido por infusión continua de 3 a 4 g/ hora. 50 a 100 mg seguida por 25 mg cada 4 a 6 hs.68-72 Inducción de la maduración pulmonar fetal La terapia antenatal con corticoides para la inducción de la maduración pulmonar fetal disminuye la mortalidad. Si después de 1 hora no se observa reducción en la frecuencia de la contracción. luego 10 a 20 mg oral cada cuatro a seis horas 50 a 100 mg (supositorio) luego 25 mg oral cada seis horas Sulfato de magnesio Atosiban Terbutalina Oxido nítrico Ritodrine Nifedipina Indometacina Inhibidor de las prostaglandinas IV= intravenoso. de 350 µg/min IV 5 a 10 mg SL cada 15 a 20 min (hasta cuatro veces). La toxicidad materna puede ser evaluada por medios clínicos (hiporreflexia. En caso de intoxicación debe utilizarse gluconato de calcio (1 g IV). SC= subcutáneo. IM y oral. El régimen transdérmico consiste en un patch de 10 mg de trinitrato de glicerol aplicado sobre la piel del abdomen.66. disminuye el calcio iónico Antagonista del calcio intracelular Antagonista de receptores oxitocina Similar isoxuprina Activa el monofosfato de guanosina que reduce el calcio libre Similar isoxuprina Bloqueante de los canales de calcio DOSIS 100 a 400 µg por minuto: 10 ampollas de 10 mg c/u en 500 cm3 de solución de dextrosa al 5% o solución fisiológica a goteo inicial de 10 gotas/ min (equivalentes a 100 µg/min) 4 a 6 g (dosis de ataque) entre 2 a 4 g IV por hora (mantenimiento) Bolo IV 6. NE Ib 44. durante un lapso no mayor a 48 hs. • 34 • Rev. disminución de la frecuencia respiratoria. el síndrome de distress respiratorio y la hemorragia intraventicular en niños prematuros. cuya ecografía actualizada haya demostrado un volumen normal de liquido amniótico y en amenorreas menores a las 32 semanas.5 mg SC cada tres o cuatro horas Pach 10 mg trinitrato de glicerol. Puede ser administrada por vía oral o rectal.65 (Tabla 3) Sulfato de magnesio Actuaría por inhibición competitiva de calcio. repetir en una hora 50 µg hasta un máx. Se remueve a las 24 hs. Ramón Sardá 2003.45 (Tabla 3) Terapia de mantenimiento después de la tocolisis aguda La terapia tocolítica de mantenimiento después de un tratamiento exitoso del episodio agudo de amenaza de parto pretérmino no reduce la incidencia de recurrencia del cuadro o del parto prematuro y no mejora el resultado perinatal. Inf.75 mg. 22 (1) . Solo la indometacina mostró disminución de la tasa de prematuros. Hosp. disminución de la diuresis) y por evaluación de concentraciones séricas de magnesio. Se deberá realizar ecocardiograma fetal. 300 µg/min infusión 3 hs.25 a 0. se aplica un patch adicional. Estos beneficios se extienden a edades gestacionales Tabla 3: Terapia tocolítica para el manejo del parto pretérmino56 MEDICACIÓN Isoxuprina: MECANISMO DE ACCIÓN Beta 2 adrenérgico receptor agonista simpático mimético.67 Recomendación A. Administración vía IV. NE Ia. Se usa en pacientes con refractariedad al tratamiento β-mimético.75 mg seguido inmediatamente por 300 µ g/min en infusión IV por 3 horas y luego 100 µ g/min por más de 45 hs. SL= sublingual abdominal.64 (Tabla 3) Donante de oxido nítrico La nitroglicerina activa el monofosfato de guanosina cíclico que resulta en una disminución del calcio libre intracelular con la consecuente disminución de la contractilidad miometral. (Tabla 3) Indometacina Es un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas.

hasta que esté disponible información definitiva. se observó un mayor efecto protector de la betametasona sobre la leucomalasia periventricular en los recién nacidos de muy bajo peso. Por otra parte. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col.78 Los estudios en humanos para evaluar los riesgos de dosis múltiples son contradictorios y todavía muchos no se han completado.73. de ser posible.49 Disminución del flujo umbilical Nifedipina Atosiban ¿Mayor tasa de muerte feto-neonatal? No hay datos claros acerca de efectos adversos Oxido nítrico Sulfato de Magnesio NST no reactivo Disminución de los movimientos respiratorios Hipotonía-Letargia Desmineralización ósea Aumento de parálisis cerebral/ HIV/ LPV Aumento de la mortalidad perinatal57 Indometacina NE 1b Constricción del ductus arterioso Oligoamnios Cierre precoz del ductus Hipertensión pulmonar58 Guía de prácticas clínicas.76.77 NE Ib No existen pruebas que refuercen el criterio de aplicar dosis semanales. NE Ia. Tabla 4: Efectos colaterales de los agentes tocolíticos MEDICACION MATERNOS Acortamiento de la respiración Nauseas y vómitos Cefaleas-ansiedad Hipokalemia-hiperglucemia Hipotensión-taquicardia Arritmias cardíacas Dolor precordial-Palpitaciones Edema pulmonar Náuseas Cefaleas Sofocos Palpitaciones Mareos Hipotensión Efectos secundarios mínimos Hipotensión Cefaleas Náuseas y vómitos Sofocos Náuseas y vómitos Mareos Visión borrosa Nistagmus Letargia Edema pulmonar Efectos tóxicos (hiporreflexia↓ diuresis-↓ frecuencia respiratoria) Náusea-Dispepsia-Vómitos Contraindicado en: Desórdenes de la coagulación Disfunción hepática Ülcera gastrointestinal Disfunción renal Asma en hipersensibilidad a aspirina FETALES Hiperinsulinemia Hipoglucemia Aumento de la frecuencia cardíaca fetal Ritodrine Terbutalina48.75 Por lo tanto: La betametasona se empleará como droga de elección para la inducción de la maduración pulmonar fetal. Los efectos teóricamente negativos de la dexametasona deberían ser motivo suficiente para evitar su uso antenatal.74 Los estudios realizados en animales refieren cierto efecto neurotóxico de la dexametasona. • 35 • .comprendidas entre las 24 y 34 semanas.

Mat. Ramón Sardá 2003.Figura 1: Algoritmo Paciente ambulatoria en riesgo para APP Identificar FR ¿Modificables? No Sí • Educación • Información sobre signos de APP • Control habitual Intervención • Educación médica y/o quirúrgica No ¿Aparición de signos de APP? Reevaluar EG ¿RPM? ¿Signos de corioamionitis? ¿Vaginosis bacteriana? ¿Infección urinaria? ¿Modificaciones cervicales? ¿Contracciones? ¿↑ de tono? ¿Sangrado? Intervenir Evaluar vitalidad Evaluación médica en Guardia Dudosa ¿Requiere internación? Reevaluar en 120 minutos Sí No ¿Persisten signos de APP? Sí INTERNAR • 36 • Rev. 22 (1) . Inf. Hosp.

Figura 2: Algoritmo INTERNACIÓN Hidratación Uteroinhibición 48 horas Corticoides: dosis 24 mg en menores de 34 semanas UTEROINHIBICIÓN No cede Cede Pasa a sala Modificaciones cervicales (US cervical y/o signos de APP Sí No Permanece internada Alta 48 horas. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. control en 7 días No Sospecha de corioamnitis Sí Reinicia contracciones Sí Dejar evolucionar Guía de prácticas clínicas. • 37 • .

clínica y ECG (completar lo iniciado en la guardia). reiterar el dosaje en 12 hs. cada hora.80 Dexametasona Tabla 5: Contraindicaciones de los glucocorticoides Absolutas Infección clínicamente demostrable (corioamnionitis. Mat. .A.91). Inf. Evaluación de estudios complementarios realizados al ingreso de la paciente. NE Ib. NE Ib Las dosis múltiple de corticosteroides antenatales deben ser reservadas para las pacientes enroladas en estudios randomizados.05) o síndrome de distres respiratorio (OR 0.82 . Recomendación B. 22 (1) Antibioticoterapia Las evidencias encontradas hasta el momento no mostraron beneficios con el uso de antibioticoterapia para prevenir el parto pretérmino. Hosp. Estreptococo beta hemolítico y gérmenes comunes. E I. NE Ia. Controles de TA. Bacteriurias sintomáticas..79 Debido a que existen insuficientes datos científicos sobre la eficacia y la seguridad de la utilización de dosis repetidas de corticoides antenatales que estén sustentados en estudios clínicos aleatorizados. Controles que deberán realizarse durante el tratamiento de ataque . Relativas Hipertensión arterial severa. dinámica uterina.80 Si se prolongara el embarazo más allá de una semana desde la aplicación de la primera dosis. dilatación del orificio interno y presencia del signo del embudo en gestaciones menores de 28 semanas. . 6 mg IM cada 12 horas por cuatro dosis IM. NE III.Control estricto del ingreso hídrico y fluidos endovenosos administrados.Algunos sugieren efectos adversos.Se recomienda detectar la presencia de infección urinaria en la primera visita a todas las embarazadas.81 . Chlamydia. .83-88 Ecografía obstétrica y de cérvix transvaginal o transperineal para la medición de la longitud cervical. Frecuencia cardíaca fetal y evaluación cervical digital según sintomatología de la paciente. Ramón Sardá 2003.Valoración cardiología.Frecuencia cardíaca materna cada 20 minutos. Luego de realizada con éxito la útero inhibición. Completar el esquema de maduración pulmonar fetal de ataque. . . y frecuencia cardíaca materna cada 6 hs.09). Las pacientes con pielonefritis aguda presentan numerosas complicaciones. Ello tampoco aumenta el tiempo al parto o el peso del recién nacido. Monitoreo fetal semanal en gestaciones mayores o iguales a 32 semanas sin otra patología que indique aumentar su frecuencia.Frecuencia cardíaca fetal cada 20 minutos. Electrocardiograma. Evaluación cardiológico. parto pretérmino.89-93 Recomendación A. cervicitis gonocócicas y vaginosis bacterianas están asociadas con amenaza de parto pretérmino. Precauciones Diabetes severa (se deberá incrementar la frecuencia de los controles glucémicos y se ajustará en base a ellos las dosis de insulina). Estudios recientes han hallado que dosis semanales de corticoides antenatales no reducen la morbilidad neonatal comparado con una sola dosis. • 38 • Rev.54-59 Tratamiento de sostén (en internación) Reposo en cama. cultivo de orina y cérvico vaginales para la detección de Mycoplasma. este esquema no debe administrarse en forma rutinaria. Detección de condiciones obstétricas o sistémicas que condicionen un tratamiento o manejos específicos. sedimento urinario. porfiria). . la terapia de mantenimiento con beta-agonista vía oral (ritodine o tertutaline) no está indicada ya que no disminuye el riesgo de parto pretérmino (OR 1. Estudios complementarios Laboratorio.Con glucemia normal. ni reducción . En pacientes diabéticas. cada 2 hs.73 Ecografía obstétrica. se evaluará la repetición del corticoide si la paciente presenta nuevamente riesgo de nacimiento pretérmino.Monitoreo fetal con amenorreas mayor o igual a 32 semanas. urocultivo. TBC.Laboratorio de guardia: hemograma. entre ellas. Ureaplasma.T. parto recurrente (OR 1. Prevenir sobrecargas.68-72 Tabla 4: Dosis recomendadas para la inducción de la maduración pulmonar fetal Medicación Betametasona Dosis 12 mg (6 mg fosfato y 6 mg acetato) IM cada 24 horas por dos dosis.

El cerclaje cervical ha mostrado sólo beneficios en aquellas mujeres con diagnóstico de incompetencia que presentaron antecedentes de tres o más partos pretérmino. pequeño efecto en la prolongación del embarazo. Trabajo de parto pretérmino. 250 mg eritromicina (n=1. placebo (n= 1. pero se encontraron complicaciones asociadas con la cirugía y con el riesgo de estimulación de las contracciones uterinas. En una amplia revisión del tema.100.611) 2. Regimen alternativo: ampicilina 2g IV como dosis inicial y luego 1 g cada 4 horas hasta el nacimiento.000 (IV) como dosis inicial y luego 2. 2.000 (IV) cada 4 horas.97-99 Cerclage cervical Existe controversia acerca de los beneficios y efectos adversos del cerclaje cervical en mujeres con riesgo de parto pretérmino causado por incompetencia ístmico-cervical. Thorp evaluó la evidencia existente hasta la fecha con relación a la utilidad de los antibióticos en el tratamiento del parto pretérmino y encontró los siguientes resultados: 14 estudios aleatorizados demostraron resultados complejos. Las pacientes tratadas por amenaza de parto pretérmino deben ser evaluadas durante su internación (cultivo parianal y de introito) y si resultan portadoras deberán recibir tratamiento profiláctico durante el trabajo de parto.NE IIa100 No obstante se recomienda su administración en la profilaxis para estreptococo β hemolítico (GBS) en aquellas pacientes cuyo resultado de cultivo es desconocido y presenta los siguientes factores de riesgo: 1. 325 mg amoxicilina-clavulánico (n=1. NE Ib.103-104 El cerclaje cervical ha mostrado sólo beneficios en aquellas mujeres con diagnóstico de incompetencia que presentaron antecedentes de tres o más partos pretérmino. 5.500. Rotura prematura de membranas igual o mayor a 18 horas. vía. Guía de prácticas clínicas.102 Otros investigadores encontraron que el cerclaje en pacientes con diagnóstico de dilatación cervical por ultrasonografía durante el segundo trimestre del embarazo no mejoró los resultados perinatales. Las mujeres con alto riesgo de anafilaxia. enfermedad pulmonar crónica y anormalidades cerebrales por US. Un estudio reciente donde se evaluaron embarazadas a las que se les efectuó cerclaje y reposo versus reposo mostró beneficios con el procedimiento.94 En un reciente estudio colaborativo (ORACLE95) donde se compararon pacientes con amenaza de parto pretérmino que recibieron antibióticoterapia versus aquéllas que no la recibieron se evaluaron 6. 4. deben tratarse con clindamicina 900 mg IV cada 8 horas hasta el nacimiento o eritromicina 500 mg IV cada 6 horas hasta el nacimiento. Paciente que ha dado a luz un recién nacido con enfermedad invasiva para GBS. 3. se recomienda: penicilina G 5. debe utilizarse vancomicina 1 g IV cada 12 horas hasta el nacimiento. Se fijaron como resultados principales: Muerte neonatal. Los beneficios son pequeños y es incierto el agente óptimo. NE Ia.295 pacientes que resultaron divididas en cuatro grupos: 1.569) cuatro veces al día durante 10 días. dosis y duración de la terapia.96 Los antibióticos no deben ser indicados en forma rutinaria en pacientes con amenaza de parto pretérmino sin evidencia clínica de infección. ambos (n= 1. Concluye que el tratamiento con antibióticos puede prolongar la gestación. 4. no se constatan modificaciones cervicales respecto de evaluaciones anteriores y presenta una dilatación igual o menor a 3 cm. Si la susceptibilidad al germen no es conocida o es resistente a eritromicina o clindamicina. edad gestacional al nacimiento y peso al nacer. • 39 • .550).de la mortalidad o la morbilidad en pacientes con membranas intactas. Bacteriuria positiva para estreptococo en el embarazo en curso.placebo en ninguno de los subgrupos. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. No se encontraron diferencias entre los grupos antibióticos.101 Los últimos trabajos han mostrado resultados contradictorios.000. Criterios para el alta hospitalaria Se otorgará el alta sin otra patología asociada que indique su internación si la paciente al cabo de una semana a partir de la internación –previa deambulación en sala durante 24-48 hs– no reinicia contractilidad uterina. 3. NE Ia 95 Esquema de tratamiento Para las pacientes sin alergia a penicilina. Los autores concluyeron que el cerclaje asociado al reposo reduce los nacimientos anteriores a las 34 semanas en mujeres con factores de riesgo y/o síntomas de incompetencia cervical y con longitud cervical menor a 25 mm antes de las 27 semanas. Fiebre intraparto. Los datos resultaron insuficientes para comprobar beneficios en la reducción de la mortalidad y la morbilidad neonatales.565).

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mientras que el 19 de enero de ese mismo año. de morfina.2 El clero escocés calvinista y muchos miembros influyentes de la profesión médica y de la comunidad objetaron el uso de anestesia en obstetricia. Fue de manos de von Steinbüchel y Gauss. Poco después. y que la posición de la mujer se mide mejor por el cuidado que le es dado en el momento del parto. brindó alivio del dolor de parto con cloroformo a la Reina Victoria para el nacimiento de su octavo hijo. que extiende las manos: “¡Ay. J. Inf. Tal vez sin él hubiese sufrido muchísimo”. Los efectos de la anestesia sobre el recién nacido. y cuando este se durmió.1 La anestesiología ha crecido y se ha desarrollado en estrecha relación con la obstetricia: sólo basta con recordar que en 1847. Hospital Materno Infantil Ramón Sardá. publica un artículo sobre la inhalación de éter. en muchos lugares del mundo la mujer no recibe la atención necesaria en el momento del parto. darás a luz a tus hijos con dolor. con el conocido pasaje del primer libro de la Biblia: Y el Señor Dios dijo a la mujer: Multiplicaré “los sufrimientos de tus embarazos.3 La mayor innovación en Anestesia Obstétrica llegó a principios del siglo pasado. Génesis 2:21 Pero fue el 7 de abril de 1853 cuando el mismo John Snow. el primer médico que limitó su práctica a la anestesiología. en 1860. y las mujeres exigían cada vez más a sus médicos la aplicación de la técnica a lo largo de los Estados Unidos. Hagard afirmó que la posición de la mujer en cualquier civilización es un índice del avance de esa civilización. el príncipe Leopoldo.3 mg de escopolamina cada 23 hs. Aún hoy. que asociaron escopolamina y morfina y desarrollaron el llamado “Twilight sleep” (sueño crepuscular). Mat. oigo gritos como los de una parturienta gemidos como los de una primeriza: es la voz de Sión que pierde el aliento. tomó una de sus costillas y cerró con carne el lugar vacío. Génesis 3:16 A lo que Simpson rebatió con otra cita bíblica. Sí. y • los efectos de la anestesia sobre el trabajo de parto. la Reina Victoria expresa respecto a su hija: “Qué bendición el hecho de que haya recibido cloroformo. donde surgió un nuevo intento para aliviar el dolor de parto. “el padre de la anestesiología”. sin embargo.Artículo original MITOS Y REALIDADES DE LA ANALGESIA PARA PARTOS Dra. Los adversarios de Simpson hacían hincapié en la Biblia para atacarlo. Snow. Y él te dominará”. Hosp. Este hecho aseguraría el uso de la anestesia en obstetricia. la posibilidad de que las drogas anestésicas pudieran cruzar la placenta y dañarlo. pobre de mí. empleaba éter en el parto de una joven con deformidad en su pelvis. Ramón Sardá 2003. Sentirás atracción por tu marido. y no más de 20 mg. poco ha sido lo que se hizo para aliviarlo. en Londres. que cuestionaban la relación entre beneficios y riesgos de la práctica. Ellos sugerían 0. fueron temas de discusión entre quienes practicaban la obstetri- . • 22 • Rev. 22 (1) donde señalaba que Dios fue el primer anestesista: Entonces el Señor Dios hizo caer sobre el hombre un profundo sueño. en Alemania. Dos temas dominaban el debate: • los efectos de la anestesia sobre el recién nacido. María Cristina Celesia Especialista en Salud Pública. El uso de opioides en forma inyectable desencadenó nueva resistencia entre los profesionales. hecho que podemos comprobar analizando los índices de mortalidad. estoy exhausta!” Jeremías 4: 31 El dolor de parto ha sido reconocido desde la antigüedad como severo y agotador. En 1929. James Simpson.

cia. Mito: del griego. el trabajo de parto normal es doloroso. en USA. permitiendo la posibilidad de la comparación sistemática de distintos tratamientos. de las prácticas médicas de la comunidad en la que vive y de la libertad de elegir el obstetra. De todo ello se desprende que el dolor es una experiencia única.2 Llevó mucho esfuerzo y años obtener el reconocimiento del parto como proceso doloroso por entidades como la Organización Mundial de la Salud. la palabra dolor.7 Un grupo de mujeres entrevistadas en Suecia. podemos afirmar que se trata de la impresión desagradable. Verdad. del latín: dolor-oris se define como “sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por una causa interior o exterior”. En Londres. siempre subjetiva. Reynolds. mientras J. durante las contracciones.10 De las investigaciones precitadas. Zweifel diseñó una reacción para demostrar cloroformo en el cordón umbilical y poco después describió una técnica de absorción de luz. Virginia Apgar. Holdcroft y Morgan interrogaron a pacientes 1-2 días después del parto y solamente el 2% de ellas reportó ausencia de dolor.. altamente subjetiva y multidiMitos y realidades de la analgesia para partos • Celesia • 23 • .” La Dra. 1-2 días del posparto. también en Finlandia. pero las respuestas de cada una de ellas al dolor del trabajo de parto son completamente diferentes .” Varias encuestas se han realizado para investigar el grado de dolor referido por las madres luego del parto. dolor severo en el 37% y dolor moderado en el 28%. investigó a 1.el control del dolor ‘debería’ formar parte del manejo integral del parto y . Para la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor. dependen de su educación y estándar de vida. que se convierte en experiencia emocional.3 Podemos así aprender algo de la historia de la Anestesia Obstétrica y ello se refiere a que: • cada droga y método nuevo supone riesgos. mientras que sólo el 4% de las multíparas y el 0% de las primíparas refirieron poco dolor. materia. Snow practicaba una técnica diferente: empleaba éter y cloroformo para el segundo estadio. se puede señalar un elemento común en todas las entrevistadas: el dolor. con lo que obtenía inconciencia materna. o descrita en términos relacionados con dicha lesión”. En 1953. incluyendo las drogas para el alivio del dolor de parto y la anestesia que una mujer puede esperar y demandar. Channing. designa a cosa. que en 1999 dio a conocer una guía práctica para el cuidado del parto normal donde reconocía al trabajo de parto normal como hecho doloroso..5 “Casi todas las mujeres experimentan dolor durante el trabajo de parto. Existencia real de una cosa. Encontraban que el éter y el cloroformo deprimían la actividad uterina. refirieron dolor intolerable en el 35% de los casos. entrevistaron en Finlandia a 833 parturientas y encontraron un 4% de pacientes que referían dolor ligero y un 60% referían dolor severo o intolerable. Snow refería oler éter en la respiración del recién nacido.la mujer embarazada tiene derecho a información básica acerca del dolor y su alivio durante el trabajo de parto tanto como a otros aspectos de su cuidado. Reemplazó la simple observación del recién nacido por una medición reproducible... Dolor que es expresado en diferentes grados de intensidad y en la mayoría de los casos expresado como severo o más y pocas veces ausente. negaban transferencia alguna a nivel placentario. Podríamos ahora preguntarnos por qué hablar de “mitos y realidades”.4 Y surgiría otra pregunta: ¿Cuánto hay de mito y cuánto de realidad en lo que habitualmente se dice sobre la anestesia obstétrica? Para analizar estas preguntas no debemos olvidar que: “La historia es importante en la medida de sus enseñanzas”. • el gran perfeccionamiento en el cuidado de las pacientes ha surgido de la aplicación de principios de las ciencias básicas. sinceridad. Otros como W.. las comodidades del hospital y el anestesiólogo que desee. reflejo de pujo abolido.. con lo que conseguía pacientes confortables y reactivas a la vez. Según la Real Academia Española.8 Ranta y Jouppila. los cuidados obstétricos. Su “score” ayudó a cambiar el punto de atención de los cuidados obstétricos y aportó criterios objetivos para iniciar la resucitación del recién nacido. atonía uterina y hemorragia posparto.9 Otro grupo. la Dra. ficción alegórica. describió una escala que cambió la evaluación del recién nacido. Los efectos de la anestesia sobre el trabajo de parto fueron motivo de preocupación de los médicos.11 De acuerdo a las definiciones enunciadas. Realidad: del latín. Simpson empleaba éter desde el primer estadio del trabajo de parto. Designa tanto una historia como la peripecia de una tragedia. en los países desarrollados. anestesióloga.aún. en el libro Pain relief in labour6 realiza una acertada defensa del derecho de la mujer a recibir alivio del dolor de parto cuando dice que: “. para demostrar la transferencia de oxígeno de la madre al feto. y también abolían la sensación de pujo.091 pacientes. éste es “una experiencia sensorial y emocional desagradable que se asocia a una lesión tisular real o posible. Actualmente. significa fábula. 360 primíparas y 731 multíparas. encontrando dolor intolerable en el 89% de las primíparas y 84% de las multíparas. • las nuevas drogas o tratamientos frecuentemente causan problemas en un sentido o dirección completamente inesperados.

sin que casi ninguno de ellos pueda adjudicarse el alivio total del dolor de parto sin provocar algún tipo de modificación indeseada en el mismo. psicológicos. si se borra de la memoria. Por este fenómeno la mente humana tiene amnesia para los hechos desagradables. es más tolerable que el dolor de parto inducido o acelerado.S. que aumenta gradualmente de intensidad.E. Así nos encontramos. el dolor agudo más frecuente. sistémicos y regionales de alivio del dolor de parto. que se manifiesta con dolor inicial severo y que requiere mayor alivio. con independencia de su origen étnico. En síntesis. culturales y étnicos. Al respecto F. Existen también diferencias entre multíparas y primíparas en la percepción del dolor. El dolor del trabajo de parto. • Asistencia durante el parto: Pareja Partera Doula • Hipnosis • Biofeedback Métodos físicos • T. compuesta por dos facetas: la afectiva y la sensorial. quedando allí demostrado que es uno de los más intensos. mayor analgesia. aunque el entorno social y factores de tipo cultural influyen en la expresión del dolor. Hosp.12 las cuales hacen que el tratamiento del dolor de parto deba abordarse desde un punto de vista dual. que favorecen o atenúan la percepción del dolor durante el trabajo de parto. . el parto ha sido considerado como un hecho doloroso y temible. más corto aunque más fuerte que el de las primíparas. Desde los babilonios. similar al producido a la amputación de un dedo. psicológicos y físicos. incluyendo la liberación de catecolaminas. aunque el alivio del dolor de parto siempre ha estado rodeado de desconocimiento e incomprensión. para proporcionar analgesia en la primera y segunda etapa del parto. físicos. el proceso de parto es doloroso en cualquier tipo de población. se han ido desarrollando en el mundo occidental diferentes técnicas para el alivio del dolor de parto. obstétricos. Mat. Así se justifica la amnesia para el dolor de parto que en el momento fue vivido como severo o intolerable. fisiológicos. dolorosos. o sólo como suplemento a la anestesia regional o local. egipcios y griegos. puede reducirse dramáticamente la ansiedad materna. es referido en el cuestionario de Mc Gill con intensidad alta. métodos farmacológicos.14 Cabe entonces preguntarnos cuál es el valor del alivio del dolor de parto si se olvida. • Masaje • Acupuntura • Baños de agua • Descompresión abdominal • Aromaterapia • Audioanalgesia • Homeopatía • Herbalismo Analgesia sistémica Analgesia inhalatoria • Concentraciones subanestésicas de agentes inhalatorios halogenados: ¿Sin pérdida de conciencia? ¿Sin riesgo de aspiración / regurgitación? • Administración intermitente: NO2 / O2= Entonox® Halogenados La analgesia inhalatoria para parto consiste en la administración de concentraciones subanestésicas de agentes inhalatorios. por ser éste de menor duración. esto no lo hace más tolerable en su momento. con inicio y final bien definidos.E. es por lo tanto simplemente humano intentar aliviarlo. Nacimiento o parto sin dolor (Lamaze). hebreos. Inf. • Aunque pueda creerse que la ansiedad pueda exacerbar el dolor. Podríamos afirmar que la lucha contra el dolor ha sido el objetivo de la medicina desde que existe la humanidad. fisiológicos.N. se afirma que la necesidad de alivio del dolor aumenta con la duración del trabajo de parto. • El dolor del trabajo de parto provoca estrés psicológico que puede generar acidosis metabólica materna y disbalance hormonal.mensional. aliviándolo. Paralelamente a los avances de la civilización. Podemos afirmar que el trabajo de parto de iniciación espontánea. Esto ocurriría por un fenómeno psicológico llamado de inhibición transmarginal. Nacimiento natural (Dick Read). ante métodos no farmacológicos. En las investigaciones mencionadas anteriormente. Las multíparas toleran mejor el dolor de parto. a principios del siglo XXI. también pudo comprobarse que el dolor medido después del evento comienza progresivamente a ser más inexacto y que el dolor más severo es borrado de la memoria en meses. 22 (1) Reconociendo la existencia de factores físicos. • 24 • Rev. Reynolds nos dice:6 • Aunque el dolor se olvide rápidamente.13 Las características del dolor de parto varían de acuerdo a factores obstétricos. Ramón Sardá 2003. realizadas en Europa. Métodos no farmacológicos de alivio del dolor Métodos psicológicos • Preparación para el parto.

impidiendo la rotación del móvil fetal hacia el mejor de los diámetros. que a su relación con analgesia peridural.19 Relación entre la AP y la forma de terminación del parto En los estudios de Chesnut y col.000 analgesias peridurales efectuadas en el Hospital Dexeus. qué es lo bueno y qué exige de tí el Señor.20 Contribución de la AP a la epidemia de cesáreas El aumento del índice de cesárea parece relacionarse más con cambios en la actitud obstétrica frente a determinadas situaciones. Sin embargo. pero se la asocia con aumento del índice de parto instrumental . La depresión respiratoria es más importante en la segunda y tercer hora después de la administración intramuscular. “La analgesia peridural (AP) es la forma más efectiva de alivio del dolor del parto. un bloqueo regional denso puede afectar adversamente el progreso del trabajo de parto. Nada más que practicar la justicia. Sin dudas. más que para eliminar el dolor..relacionado con la función motora. prolongando el primer y segundo estadio. • Morfina + escopolamina = sueño crepuscular • Fentanilo • Sufentanilo • Alfentanilo Los opioides son la medicación sistémica más efectiva para el control del dolor durante el trabajo de parto. tanto en el primer como en el segundo estadio. Podríamos suponer entonces. pérdida de control. hombre. con soluciones diluidas de bupivacaina y opiáceos. ya que son muchos los factores que pueden influenciar el progreso normal del parto. tiene amnesia. amar la fidelidad y caminar humildemente con tu Dios. pero es más frecuente en la primera hora después de la administración intravenosa. El autor afirmaba que la AP actuaba sobre la progresión del trabajo “Se te ha indicado.. El efecto colateral más significativo es la depresión respiratoria materna y neonatal. en franca contraposición con lo expresado por Thorp. posiblemente pierda los reflejos protectores de la vía aérea. Barcelona.37% respectivamente. Lo correcto sería proveer alivio del dolor de parto. que los factores materno-fetales y el manejo obstétrico y no el uso de analgesia peridural.6% de cesáreas y 5.” Miqueas 6:8 Mitos y realidades de la analgesia para partos • Celesia • 25 • . no existe actualmente un narcótico que pueda producir analgesia efectiva sin causar efectos colaterales maternos y/o fetales.6% y de analgesia del 25. en obstetricia. depresión del recién nacido.17 Desde los trabajos presentados por Thorp18 se viene discutiendo sobre los efectos de la analgesia peridural sobre el trabajo de parto. sueño. Sobre 35. Por ello se los utiliza para disminuir el dolor. según momento y forma de evolución del trabajo de parto. mientras que en 1999 las cifras era del 20.15 Opioides sistémicos • Meperidina: confusión.Debe tenerse especial cuidado en mantener a la madre despierta para que pueda cooperar y mantener los reflejos protectores de la vía aérea. no se observó aumento de partos instrumentales ni mayor duración del parto. tendrá la posibilidad de bronco-aspiración y tendrá alterada la dinámica uterina con grandes posibilidades de hemorragia por atonía uterina.8%. y otros autores no parece existir relación entre el empleo de analgesia peridural y el aumento del número de cesáreas. El advenimiento de nuevas técnicas que mantienen la función motora podrían reducir la intervención obstétrica”.5% de analgesia peridural para parto. como parto en pelviana o parto vaginal en cesárea previa. son los factores más importantes asociados al notable incremento del índice de cesáreas.7% y 4. náuseas. Esta sobredosis accidental ocasionará pérdida de reflejos protectores y rápida instalación de hipoxia. Es importante recordar que el mayor riesgo de este tipo de analgesia es la posibilidad de sobredosis materna. con soluciones diluidas de anestésico local y el agregado de opioides. Es decir un incremento de la tasa de cesáreas del 23. Como muestra podríamos revisar las estadísticas de la Maternidad Sardá: en el año 2001 hubo 25.16 de parto. Anestesia regional Es la forma más efectiva de analgesia para partos y científicamente comprobada. la analgesia no es completa. Actualmente se la utiliza muy poco por varios motivos: la madre bajo los efectos de la analgesia inhalatoria no colabora. vómitos. debida a los cambios fisiológicos maternos que influyen sobre la CAM (concentración alveolar mínima). Llamamos denso al bloqueo practicado con soluciones concentradas de anestésico local que limitan el movimiento de miembros inferiores y relajan el periné. cifras muy similares. sedación.17 La razón de esa discrepancia es difícil de precisar con exactitud.

. Brownridge P. Ranta P. Morgan M. Care in normal birth. Chesnut et al.who. 39:60-66. 3:193-8. De la revisión del trabajo de la OMS surge que. Revisión. 18. 1992:46-9. Kangas-Saarela A.A. Russell R.who. extraído de la página Web: www. Morgan M. 1964:5-7. apoyo y un poco de cuidado cariñoso”.int/ library/country/trunks/contents/index. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995. Kangas-Saarela T. 72: 613-8. Jouppila Parturients’ assessment of water blocks. Comet Study Group. Obstetric anesthesia: The first ten years. London BMJ 1997. http://www. 12. etc. siempre que sea de bajo riesgo. brindando la menor cantidad posible de intervenciones compatibles con la seguridad de la madre y el niño. 16. Opiáceos espinales en obstetricia. 1: 277. DH Chestnut 2nd ed. An assessment of the analgesic effect in labour of pethidine and 50 per cent nitrous oxide in oxygen (Entonox). 81: 603-7. “no necesita otra intervención que aliento. 2. 1999:3-12. 4.A. 161:670-5. Hollmen A. En: Miranda A. Nettelebladt P. 17. The effect of continuous epidural analgesia on cesarean section for dystocia in nulliparous women. paracervical and epidural blocks in labour. Caton D. World Health Organization. Spalgeing M. London. MacArthur C et al. • Se resalta la importancia del apoyo durante el trabajo de parto y el informe señala que “…una mujer en trabajo de parto debe ser acompañada por la persona con quien ella se sienta confortable y en la que confíe: su pareja.0625% bupivacaine-0. Uddenberg N. Caton D.Bibliografía 1. St Louis (MO): Mosby. En: Porter J. 42:36977. Anestesiology 1970. Torres LM. Moore DC.int/library/country/index/trunks/ content/index Este trabajo fue publicado. 59 Suppl:S9-15. Colon T. Fagestrom CF. Nota del Comité de Redacción Recomendaciones de la OMS sobre la anestesia/analgesia en el Parto Normal Se revisó la cita bibliográfica mencionada por la autora con el número 5 del trabajo de la OMS “Care in normal birth”. Barcelona: Masson. The significance of reported childbirth pain. Chicago: Charles C Thomas Publisher. 33:102-9.99. 20. En: Porter J. Manual de anestesia y analgesia obstétrica. Acta Anaesth Scand 1995. 3.”. Scrutton M. si bien se reconoce que el parto es un proceso doloroso. Mat. The nature and consequences of childbirth pain. Rev Esp Anestesiol Reanim 1995. 1997:24-9. Pain relief in labour. Jokela R. Jouppila M. 6. 5. Barcelona: Masson. Buenos Aires: Ed.0002% fentanyl during the second stage of labour. Anesthetic techniques for obstetrical anesthesia and analgesia. J Psychosom Res 1976. En: Obstetric anesthesia. en esta misma Revista bajo el título de Cuidados en el Parto Normal: una guía práctica (Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 1999. se mencionan las siguientes consideraciones: • 26 • Rev. Int J Obstet Anaesth London 1994. 9. Ranta P. Abboud T. 358:19-23. Drogas anestésicas durante el trabajo de parto. 18[2]:78-80). Am j Obstet Gynecol 1989. Diccionario Real Academia Española 20ª ed. pethidine. . 20:215-21.091 Finnish parturients. Scrutton M. Spalding T. Ramón Sardá 2003. Maternal expectations and experiences of labour pain-options of 1. The Lancet 2001. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1974. Marx G. 19. The McGill pain questionnaire: major properties ans scoring methods. resumido y traducido al español. Tratado de anestesiología y reanimación en obstetricia. 15. Comparative obstetric mobile epidural trial. una partera. nitrous oxide. a practical guide 1999. Continuos epidural infusion of 0. Miranda A. Hosp. McMorland G. Madrid: Espasa-Calpe. Medicación sistémica analgoanestésica en el parto. Thorp JA et al. F. como resalta la autora. Inf. 11. Anestesiology 1990. su mejor amiga. 1984:513. 7. principles and practice. Jouppila P. Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos. The history of obstetric anesthesia. Labour pain and analgesia. Reynolds F. haciendo notar que el acompañamiento disminuye el dolor.A. 22 (1) • El parto normal. Melzack R. 3-16. Hollmen R. 1997:147-83. 8. 14. Pain 1975. Russell R. 1997:18-20. Holdcroft A. 13. 10. Labour pain and analgesia. Pain relief in labour. Medicina del dolor. “En un parto normal debe existir una razón válida para interferir en el proceso natural”.

En este caso se alerta sobre el uso rutinario e indiscriminado de la anestesia peridural. se mencionan: “Métodos no farmacológicos de alivio del dolor durante el parto. En la Categoría C: Prácticas para las que existe evidencia insuficiente como para emitir una recomendación definitiva y que deben ser utilizadas con precaución mientras investigaciones futuras clarifican su uso. se menciona el “Control del dolor por analgesia peridural”.• El informe clasifica las prácticas comúnmente realizadas durante el parto normal en 4 categorías. monitoreo materno. Celia Lomuto Comité de Redacción Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá La razón es inmutable y firme en su juicio. que transforma el parto normal en un parto de riesgo. tales como hierbas. etc. tales como masajes y técnicas de relajación”. Dra. se menciona: “Utilizar métodos de alivio del dolor durante el parto. En la Categoría D: Prácticas que se utilizan frecuentemente en forma inapropiada. Se hace referencia además a las evidencias científicas que prueban un aumento en el número de cesáreas o uso de fórceps cuando se utiliza anestesia peridural. dependiendo de su utilidad. efectividad e inocuidad. inmersión en agua y estimulación nerviosa”. porque es señora de los sentidos y no esclava de ellos SÉNECA Mitos y realidades de la analgesia para partos • Celesia • 27 • . no invasivos y no farmacológicos. ya que exige la colocación de una vía endovenosa. En la Categoría A: Prácticas que se han demostrado útiles y que deben ser estimuladas.

b. o por la omisión (negligencia). concentraciones o formas de presentación de las distintas drogas. etc. planillas de enfermería. El tiempo de producción del error los clasifica en pasados. bolsas de reanimación rotas o mal armadas. Entender todos estos puntos como parte de la atención de los pacientes. cobran mayor importancia las conductas de prevención. 3. una forma de ordenar mediante clasificaciones hace más fácil el encarar prioridades y puntos a corregir. lo más grande. tubos de luminoterapia agotados. Introducción Tanto la magnitud como la frecuencia del error tienen importancia en todas las actividades de la medicina. imprudencia). Esta sólo se obtiene mediante la constante reflexión de la tarea cotidiana. encuestas. 5. d. El error puede ocurrir por la acción (impericia. (visión retrospectiva). 4.) • En las prescripciones: a. por ejemplo. etc. extravasaciones de drogas necrosantes de tejidos.). presentes. La magnitud del error clasifica al mismo en graves cuando atentan contra la vida del paciente. • Procedimientos sobre el paciente (intubación endotraqueal frustra. etc. aquéllos que devienen de un sistema perverso que genera errores de diverso tipo en forma repetitiva o que hace controles ineficaces. que son aquéllos reconocidos únicamente mediante evidencias como historias clínicas. como. Diego Enriquez División Neonatología. etc. y futuros. y colabora con ello el desarrollo de ateneos periódicos sobre el funcionamiento del sistema y específicamente de los errores. Por errores de cálculo de dosis. controles. HMIR Sardá. Por errores en las diluciones. Por errores de caligrafía que generan confusión en los efectores de la indicación médica. etc. hemólisis de muestras. que son los que se encuentran accionando en el momento de la observación y pueden ser solucionados antes de provocar daño. • En el funcionamiento y control del funcionamiento de los aparatos (servocontrol alterado de incubadoras o servocunas. Clasificaciones En cuanto al primer punto. Por errores en las dosis prescriptas al no acomodarlas al clearence de creatinina o fallo hepático. válvula de respirador de flujo intermitente. glucemias bajas por tardanza en la realización del método. Identificación de los probables causales. Etapa de reconocimiento del error. El error en Neonatología • Enriquez • 19 • . Diversos aspectos de la atención de un paciente son pasibles de ocurrencia de errores. canalización umbilical con localizaciones riesgosas.). Buscar y crear modificaciones en el sistema para que sea más difícil errar que amparar en las personas el centro del cambio. c. y que no casualmente es. Entender que el error muchas veces funciona como un iceberg. Diferentes puntos del tema deben ser abordados en forma correlativa y sincera por parte de las estructuras conductoras del Servicio para poder crear conciencia en todo el personal a cargo de pacientes. punciones de arterias de áreas sin circulación colateral. pero cuando se trata de una terapia intensiva y más aún de pacientes con muy bajo peso con reservas compensatorias y calóricas reducidas. • De laboratorio (resultados de determinaciones que no traducen la realidad del paciente. • Falta de anticipación de riesgos probados. y todos pueden ser encuadrados en estos causales generales.Artículo original EL ERROR EN NEONATOLOGIA Dr. Mediciones y pesquisas periódicas (auditorias. • En las tomas de decisiones asistenciales sobre el paciente (diversidad de criterios que llevan a perder la coordinación de acciones a favor de la situación del paciente). 1. en nuestra especialidad pueden ser: • Identificación del recién nacido. que oculta debajo del mar aquello que sostiene lo visible (el hecho errado). Poner siempre que se encuentre un error la fuerza en cómo prevenirlo más que en buscar sólo culpables.). 2. por mucho. laringoscopios. fallas en filtros de fluidos. como. y potenciales aquellos que actúan en forma indirecta agravando la situación del paciente.

es conocer las indicaciones precisas para realizarlo (primero pensar y luego hacer). crean una atmósfera de trabajo facilitadora o no de ese tipo de errores. Los ejemplos más claros en este punto son la historia clínica y los certificados. Ramón Sardá 2003. etc. El sistema de “plantillas” es una estrategia válida para la confección tanto de certificados como de consentimientos escritos. Impresión de sistemas informáticos. confusión de pacientes. forman parte de la gama tan grande de formas de error plasmadas en un documento público. No debiera aparecer en una historia clínica un resultado de laboratorio sin la debida evaluación y posible conducta a seguir.por ejemplo. es decir. sino también entrena a los involucrados. Tablas de doble entrada. con el sabido entrenamiento intensivo en dicho procedimiento vital en la especialidad de un médico residente. enseña. Formas o estrategias de prevención Cada uno de los puntos destacados anteriormente son pasibles de corrección y prevención. c. reduce la posibilidad de los médicos del plantel estable a la realización de procedimientos. el no reflejo de la realidad. el sistema de toma de personal. Igualmente. La creación de normas o guías asistenciales colabora con la unificación de criterios y acciones. las auditorias diarias (con ánimo de lectura crítica y no sólo de control de gestión) y los resúmenes semanales. Confección y utilización de tablas al respecto. los sistemas de capacitación constantes. la motivación dada por los jefes. c. 22 (1) . enfermería. c. donde pareciera que este tema es solamente “persona dependiente”. Mat. con lo cual muchos de ellos “pierden la mano”. no realizar un estudio de glucemia en un hijo de madre diabética. No cambiar presentaciones. La falta de administración de corticoides prenatales en el caso de una amenaza de parto prematuro debe figurar dentro de los casos de error por omisión. Creación de normas locales de enfermería. Otra forma de mejorar la historia clínica es a través de proformas escritas o informatizadas. esta última. En cuanto a las omisiones en la atención del paciente. Las normas “interactivas”. presencia del padre o familiar en el parto y recepción. • Omisión en el cuidado. Proformas impresas. etc. La incoherencia. d. Errores de diluciones y preparaciones de las drogas a administrar: a. • 20 • Rev. Sistemas de combinación de todos los anteriores. la adaptación de la norma al paciente y no al revés mediante medios magnéticos también es importante para favorecer la tarea. Las estrategias para reducir los errores en las prescripciones de medicamentos pueden ser las siguientes: Por fallas de cálculo de dosis: a. • En la confección de documentos escritos. Inf. Sistema computarizado a través de planillas de cálculo. a mejorar. en promedio. Por fallas de caligrafía (no contemplando el aspecto estético del tema): a. etc. clamp con numeración concordante. Identificación del RN: a través de sistemas de doble pulsera numerada. Como ejemplo. el tema es por mucho más complejo y enraizado con la realidad social y organizativa de las instituciones. renueva y mantiene intactas las habilidades manuales. Esto se puede comprobar en los casos de “encontrar” a un paciente en paro cardiorrespiratorio. Planillas de doble entrada para distintas dosis por peso (tablas). Hosp. con demasiados temas. Los períodos de entrenamiento al personal en temas de procedimientos. Los errores de laboratorio se compensan cuando se enmarca el resultado con la clínica y el estado del paciente. Utilización de presentaciones pediátricas de los fármacos utilizados. o acidosis respiratoria en un paciente intubado en el cual no se aspiró secreciones oportunamente. b. Personal específico (secretaria). personal especialmente dedicado al tema. farmacia. Los cursos de reanimación cardiopulmonar neonatal (RCP) debieran ser dictados al menos 1 vez cada 2 años y en los lugares de entrenamiento de médicos residentes en la especialidad realizarse en instituciones con un número de partos al menos superior a 4. d. con menos pérdidas o ruptura de papeles. informatizarlas es importante para tenerlas “on line” desde cualquier terminal. b. sobre todo legales. Igualmente. colaboran no sólo en el cuidado individual de los datos de la evolución del paciente.). en la Maternidad Sardá se reanima a un RN 1 vez por día. omisión en la evaluación de la información dada por el laboratorio y radiología. e.000 anuales para asegurar una prudente capacitación en Servicio. más importante que saber realizar un procedimiento. En cuanto a la confección de las historias clínicas. falta de cronología.. Sistemas de doble o triple control (personal médico. b. Aquellas instituciones con sistemas de residentes (médicos en formación). cansancio del personal (guardias de 24 horas con horarios extensos).

Agradecimiento A la fundación Bunge y Born que colabora a través de la beca otorgada al autor para llevar a cabo este proyecto Bibliografía consultada 1. Laird N.pediatr 2001. et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Howard MD. CONOCIMIENTO CIENTÍFICO: es a veces desagradable. La ciencia: su método y su filosofía. Wallace J. N Engl J Med 1991. Editorials. et al. Leape LL. El error en medicina: reflexiones acerca de sus causas y sobre la necesidad de una actitud más crítica en nuestra profesión. Barners BA. et al. Leape L. Fatigue among clinicians and the safety of patients. 347(16):1273. Steinbrook MD. creemos que dentro de las instituciones debiera existir personal especialmente designado y entrenado en buscar. N Engl J Med 2002. Influence of frecueny and nature of prescriber errors detected in a Children's Hospital. 8.Bates D. SPR 2002 Kaushal R. Localio AR. Entendido desde los costos. 5. Por sobre todo entender y hacer entender que la peor estrategia es el ocultamiento. Arch Dis Child 2000. N Engl J Med 2002. 7. 324 (6): 377-84. 277(4):312-317. Epstein A. N Engl J Med 2002. y que el temor al litigio por mala praxis se da más por la mala confección de la historia clínica y una mala relación con el paciente y su familia. 312: 315. Arch. a menudo contradice a los clásicos (sobre todo si es nuevo). JAMA 1997. How can information technology improve patient safety and reduce medication errors in Children's healt care? Arch Pediatr Adolesc Med 2001. 6. et al. 9. Cavuoto M. Lawthers AG. Factors related to errors in medication prescribing. A computer alert system to prevent infury from adverse drug events. Paton JY. The debate over residents´ work hours. Steven K.argent. Laird N. porque en esta acción no hay aprendizaje. 11. Gaba DM. Cullen D. 83: 492-7. Barker Kenneth. 2. Gollihre B. Por último puede ser conveniente para unos y no para otros. 2002. 4. en ocasiones tortura al sentido común y humilla a la intuición. Lesar T. 155:1002-1007. estudiar y prevenir accidentes y errores. Briceland L. Brennan TA. 280(15):1317-1320. Medication errors in a paediatric teaching hospital in UK: five years operational experience. Petersen L. es marcadamente más redituable prevenir que tratar las consecuencias de los errores sobre la atención de los pacientes. JAMA 1998. pág. 64 MARIO BUNGE El error en Neonatología • Enriquez • 21 • . Rascheke R. Ross LM.Conclusiones Por lo frecuente e importante del tema tratado. 99(6):522-529. 10. 280(15):1311-1316. Albany Medical Center. Effect of computerized physician order entry and a team intervention on prevention of serious medication errors. Capítulo 61. et al. Ceriani Cernadas JM. Stein D. Results of the Harvard Medical Practice Study II. Más reflexiones inexactas de un observador médico. 347(16):1296-1302. Biblioteca Médica Aventis. 347(16):1249-1255. Kudlu P. Leape L. JAMA 1998.Agrest A. Definiciones de errores médicos. 3.

El diseño de la obra estuvo a cargo del equipo de salud liderado por el Dr. a instancias del Dr. Miguel Larguía. Para esta obra se realizó un túnel que permitiera el correcto aislamiento del área en remodelación del área utilizable. internaciones prolongadas. pañol y lavado de material y equipos. • Centro de extracción de leche materna. • 16 • Rev.Artículo original REMODELACION DEL SERVICIO DE NEONATOLOGIA. mucamas. aislamiento externo. Se tomó como premisa fundamental que la remodelación tendría que hacerse sin interrumpir su funcionamiento. • Gravedad y urgencia de los cuadros que se presentan. HMIR Sardá. • Bajo costo de remodelación. Ramón Sardá 2003. Hosp. la Maternidad Sardá es considerada una megamaternidad. Casi 1. • Optimización del uso del espacio sin necesidad de aumentar la capacidad de internación. las que requerían cambios en la estructura edilicia: • Presencia constante de los padres y madres. Se ubicaron los puestos de trabajo con las respectivas tomas de gases medicinales y eléctricas en las paredes perimetrales.500 de estos nacimientos pertenecen a niños prematuros o patológicos. material. se produjeron modificaciones sustanciales en el comportamiento de los usuarios del área. dejando otro mucho más pequeño para aislamiento y procedimientos. 22 (1) • Presencia del Servicio de Voluntarias. heladera. Alejandra Achával Servicio de Voluntarias Damas Rosadas. del Servicio de Voluntarias Damas Rosadas. Fabio Estray. • Uso intensivo y alto tránsito permanente. es decir. Miguel Larguía y con el apoyo de la Fundación Aguas Argentinas. • Falta de intervalos libres (para limpiar y reparar). Siguiendo la filosofía del Dr. Mat. Alejandra Achával. la cual. Para la primera intervención se diseñó un solo gran ambiente para Unidad de Terapia Intensiva y Unidad Cuidados Intermedios (UTI/UCI). finalmente. PROPUESTA DE UN MODELO RACIONAL Y FUNCIONAL Arq. es decir. ya que dicho cierre significaría dejar a la Maternidad Sardá fuera de servicio. Sala 1 Recién Nacidos. Dentro del marco del programa Maternidad Centrada en la Familia. Mesadas centrales con piletas en los extremos y depósito de material bajo . Buscaglia División Neonatología HMIR Sardá. Juan Carlos Buscaglia y la Arq. Dr. • Aislamiento efectivo de la obra. comenzando con 280 m2 de enero a marzo del 2001 y luego con 520 m2 de marzo a julio del 2002. antecámara baños (2). Juan C. a cargo del Ing. eliminando las particiones existentes. Servicio de Voluntarias. Por lo tanto se realizó la obra en dos etapas. • Visita de abuelos y hermanos. era utilizada para internación neonatológica. Leonardo Damiani. Dr. Su sobrevida es cada vez mayor y puede anticiparse que continuará mejorando. Inf. • Servicio duro. enfermeras. teniendo en cuenta el progreso tecnológico y el conocimiento científico en el área. • Fortalecimiento del vínculo paciente/centro hospitalario. se realizó en dos etapas entre el año 2001 y 2002 la remodelación del área de Neonatología de la Maternidad Sardá. entendiendo a la madre y a su hijo como verdaderos dueños de casa de la Maternidad. SUM. • Incorporación de acciones de educación para la salud. siendo el responsable de obra el Arq. personal de mantenimiento) se definieron las pautas que determinarían el nuevo diseño. La segunda etapa incluyó pasillo.000 nacimientos anuales. poco mantenimiento y buena vejez. Logrando consenso entre los distintos componentes del equipo de salud (médicos. cubriendo el 25% del total de los partos de los establecimientos públicos de la Ciudad de Buenos Aires. • Alta rotación de pacientes y de personal. Miguel Larguía División Neonatología HMIR Sardá. sin “cerrado por remodelación”. y la ejecución de la obra fue adjudicada a MIG SA. Con más de 6. • Promoción de hábitos de higiene. Dichos progresos tornaron obsoleta la planta de 800 m2 originalmente diseñada en 1970 para internación de Pediatría.

UCI Sector 1 Planta general Censo ocupacional: UTI/UCI 33 RN (Mx) Prematuros 15 a 21 RN Remodelación del Servicio de Neonatología. Propuesta de un modelo racional y funcional • Achaval y col.Escala 1:100 UTI . • 17 • .

22 (1) Corte esquemático: Sector 1 (Crecimiento de prematuros) .Escala 1:100 mesada. Se especificaron 12 tomas 220 y baja tensión para cada niño en UTI/UCI y cada 3 RN en Crecimiento de Prematuros. • Puestos con tomas y llaves de corte individuales. a una presión de 10 kg/cm2 durante un lapso de 2 horas. Se diseñaron dos columnas técnicas para ubicar puestos suplementarios. • 18 • Rev. aptos para realizar trabajos de mantenimiento sin inconvenientes y dejando espacio necesario para las reparaciones. • Piletas de patio con tapa ciega para casos de emergencias hídricas.7 m altura y una longitud de 11 m. Mat. La iluminación se resolvió con artefactos de luz difusa de tipo herméticos. Las cañerías de cobre electrolítico fueron probadas. • Mesadas de granito gris Mara. • Aberturas de abrir a banderola con película de control solar. se ambientó el lugar con colores pastel. Siguiendo las premisas de crear ámbitos familiares. sin interferir en el funcionamiento de la Maternidad. a punta soldada. • Cielorraso no desmontable y de material ignífugo • Canillas no automáticas. una para aire comprimido y una para aspiración. Se instaló un obrador en el jardín. • Columnas técnicas revestidas en acero inoxidable. Estante perimetral técnico para monitores y bombas de perfusión. guardas infantiles y arreglos florales. • Estante técnico en laminado plástico con ménsulas resistentes. para ser utilizado como depósito de material. En el pasillo de acceso se ubicó un placard integral de 2. con frentes rebatibles y cierre a presión. • Acoples de gases médicos a rosca (no acople rápido). al pie del sector de obra. Se colocaron bachas con grifería monocomando en todos los ambientes para la correcta higiene de manos de todo el personal o visitantes. fijas y de abrir con mosquiteros. Todos los materiales utilizados cumplían las condiciones de duro y económico: • Paredes y pisos de mosaico granítico. que dejan las paredes libres para ser utilizadas por los puestos ubicados a igual distancia uno de otro. Los cuerpos del panel fueron construidos en perfilería de aluminio extruido para uso hospitalario. Inf. Se modificó el diseño y posición de carpinterías existentes en UTI/UCI. Ramón Sardá 2003. Cada puesto para recién nacido se diseñó con un panel para gases médicos con dos tomas para oxígeno. ingresando todo el material por vía externa. Hosp. resultando ventanas altas.

Moderados y Leves: 368. además. es que los partos prematuros extremos. 20% y 21% respectivamente. moderada y leve a la mortalidad neonatal • Grandi y col. Moderados y Leves nomalformados (n= 2192) en comparación con los RN al término (>37 semanas.9 Nuestra hipótesis. presentan un elevado RR de muerte durante los primeros 28 días y son responsables de una importante fracción de la mortalidad neonatal precoz y tardía.5%. • 11 • . Resultados Tasa de prematurez: 13.Miguel Larguía* División Neonatología. moderado (32-33) y leve (34-36 semanas) a la mortalidad neonatal.1(4-36) y 6.4) para prematuros Extremos.1 El parto prematuro es reconocido como uno de los principales desafíos de la salud pública debido a que representa la principal causa de la mortalidad infantil. mortalidad.net. 12. Moderados y Leves respectivamente. aquellos factores de riesgo más comunes pueden contribuir a mayores RAP en comparación con factores de riesgo raros.2-4 La mayoría de los estudios sobre morbi-mortalidad en prematuros se han focalizado en los prematuros muy inmaduros (EG<32 semanas). y especialmente el moderado. y contribuye. para la prematurez Extrema. moderados y leves. n= 13. Resumen Objetivos Estimar la contribución del parto prematuro extremo (EG 28-31).5-6 mientras que aquellos recién nacidos entre las 32 y 36 semanas de EG son mucho más frecuentes.7 (3. sus riesgos menores debido a los recientes avances en el cuidado intensivo neonatal7 y su impacto sobre la Salud * Correo electrónico: sarda@intramed. riesgo relativo (RR) y el impacto sobre la salud pública (riesgo atribuible poblacional). Tardía (7-27 días) y Postneonatal (> 28 días) hasta el egreso hospitalario para los Prematuros Extremos. El RR de Mortalidad Neonatal Precoz fue de 445 (IC 95% 266-758). Moderada y Leve. Palabras clave Prematurez. Por lo tanto. a una substancial morbilidad.159 registros del Sistema Informático Perinatal del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá de Buenos Aires (1992. Conclusiones En los países en desarrollo el parto prematuro continúa siendo uno de los mayores problemas de salud pública. Hospital Materno-Infantil Ramón Sardá.1994). Resultados Principales: Riesgo crudo.ar Pública no han sido bien estudiados en nuestro medio.4 y 6.967). El riesgo atribuible poblacional (RAP) es la proporción de todos los casos con el resultado que ocurren en una determinada población y que pueden ser atribuidos a la exposición al factor de riesgo. El RAP para la Mortalidad Neonatal Precoz fue de 88%.19% y 37%. El riesgo relativo indica cuánto más frecuentemente ocurre un resultado en personas con y sin el factor de riesgo. MODERADA Y LEVE A LA MORTALIDAD NEONATAL Carlos Grandi* Epidemiología Perinatal y Bioestadística. Introducción La OMS define el parto prematuro como el nacimiento anterior al cumplimiento de las 37 semanas de edad gestacional (EG). Hospital Materno-Infantil Ramón Sardá. definidos como aque- Contribución de la prematurez extrema. respectivamente. 12. Riesgo crudo de muerte neonatal global entre Prematuros Extremos.1 por mil respectivamente. El prematuro leve.1-14.Artículo original CONTRIBUCION DE LA PREMATUREZ EXTREMA. Población: 16. Los correspondientes RAP para la Mortalidad Neonatal Tardía fueron 55%. A. es importante distinguir entre riesgo absoluto (tasa). riesgo. Riesgo Relativo y Riesgo Atribuible Poblacional de la Mortalidad Neonatal Precoz (0-6 días). Métodos Diseño caso-control de una cohorte hospitalaria.8 Debido a que el RAP es una función tanto del RR así como de la prevalencia del factor de riesgo en la población. tanto en países desarrollados como en desarrollo.

según la curva local de referencia (15). el RR y el RAP (con sus IC 95%) de la mortalidad neonatal precoz. y el restante 8. El 80% de la mortalidad global (11. Para el análisis estadístico se utilizó el programa EPIDAT (v.5 .159 registros continuos de la base de datos del Sistema Informático Perinatal (OPS/OMS)11 del Hospital Materno-Infantil Ramón Sardá de Buenos Aires. (n= 2.2.590 g para la prematurez moderada y leve respectivamente. 32-33 y 34-36 semanas de gestación) se basaron en el método de Miettinen. Material y métodos Este es un estudio de caso-control de una cohorte histórica entre 1992 y 1994. Además.0301. Riesgo Relativo (RR) y Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) de la Mortalidad Neonatal Precoz (0-6 días).9 %. Xunta de Galicia y OPS/OMS. Tardía (7-27 días) y Postneonatal (≥28 días) para los prematuros extremos (E). La prematurez leve representó el 10.llos recién nacidos vivos entre 28 y 31. 32-33 o 34-36 semanas) y RRi es el RR de mortalidad correspondiente a esa categoría en relación al término (EG ≥37 semanas). hipotetizamos acerca de que estos elevados riesgos para la mortalidad neonatal podrían concentrarse más en el período neonatal precoz (<7 días de vida) que en el neonatal tardío o postneonatal. ésta era substituida por la EG derivada de la ultrasonografía y/o el examen físico (Método de Capurro).9 10.14 aplicando la fórmula: RAP= Pi (RRi – 1) x 100 ––––––––––––––––– Σ Pi (RRi – 1) + 1 donde Pi es la prevalencia de la i categoría de parto prematuro (28-31.192 13.12 Para los casos se categorizó la edad gestacional en prematurez extrema (28-31 semanas). Como era de esperar. tardía. constituida por 16.650-1. 1. El RAP para las categorías de la variable parto prematuro (28-31. Inf. gemelares y las anomalías congénitas.2 % del total de nacidos vivos. postneonatal y total para todos los RN vivos unigetos no malformados.652 13.4% al período post-neonatal. respectivamente. equivalente a la Tasa de Mortalidad Específica). y contribuyen a una importante fracción de la mortalidad neonatal.1 por mil) correspondió al período neonatal precoz (0-6 días).6% a la mortalidad tardía (7-27 días).192). los tres indicadores de Tabla 1: Distribución de la edad gestacional de los RN vivos sin malformaciones (HMIRS 1992-94) Edad gestacional (FUM. entonces. n= 13.967 16.2 86. Ramón Sardá 2003.5 100 2. institución pública de nivel universitario que cubre parte de la población urbana y suburbana de la ciudad de Buenos Aires. mientras que la prematurez moderada. La edad gestacional se calculó a partir de la fecha de la última menstruación (FUM) y. semanas) 28-31 (extrema) 32-33 (moderada) 34-36 (leve) 37-41 Total n 234 306 1. fueron: 1.830 g y 2. se asocian con un riesgo aumentado de mortalidad neonatal hasta el egreso hospitalario en comparación con los recién nacidos a término.450 g para la prematurez extrema.) a la mortalidad neonatal hasta el egreso institucional. Utilizamos tres años consecutivos (1992-1994) para aumentar el número de decesos en la base y así conseguir una estimación más estable del riesgo. 22 (1) Resultados En la Tabla 1 se puede apreciar la distribución de la muestra según la edad gestacional.080-2. de acuerdo a la clasificación propuesta por la International Collaborative Effort on Perinatal and Infant Mortality. Mat. el 1. en comparación con los RN al término. 32 a 33 y 34 a 36 semanas completas de gestación.). en comparación con los RN al término (≥37 semanas.13 Se adoptó como grupo control al recién nacido de término (37-41 semanas). Los pesos medios de nacimiento para cada categoría.) y leve (34-36 sem. El riesgo para la mortalidad neonatal tardía se calculó basándose en los sobrevivientes al período neonatal precoz (≥7 días). estimar la contribución del parto prematuro extremo (EG 28-31 sem. en los casos en que la FUM no era reportada o de incompatibilidad biológica de la relación peso de nacimiento (PN)/edad gestacional. 1997). prematurez moderada (32-33 semanas) y prematurez leve (34-36 semanas) mientras que la edad al fallecimiento fue clasificada en mortalidad neonatal precoz (0-6 días). el 11. Hosp.967). Para cada categoría del parto prematuro la Tabla 2 muestra el Riesgo Crudo.159 % 1. Medida de los resultados principales: Riesgo crudo (por 1. moderados (M) y leves (L) no-malformados • 12 • Rev. moderado (32-33 sem.10 Los objetivos fueron. de manera similar a lo observado en otros países de la región y en contraste a los países centrales. Se excluyeron los fetos muertos. tardía (7-27 días) y postneonatal (≥28 días) hasta el egreso hospitalario.000 RN vivos.4 1.

637) 9. No hubo modificaciones en el riesgo de morir.1-14. edad 7-27 días y Mortalidad Postneonatal. moderados y leves sin malformaciones comparados con recién nacidos de término (HMIRS 1992-1994) Mortalidad neonatal Total fallecidos n Riesgo crudo %0 (n) RR (IC 95%) RAP % (IC 95%) 28 a 31 semanas (Extremos) Precoz Tardía Postneonatal Total 113 9 14 136 483 (113/234) 74.61 (1/1.6%) 0. moderada y leve a la mortalidad neonatal • Grandi y col.riesgo fueron más elevados para los RN menores a 32 semanas de gestación. mientras que para la prematurez leve el riesgo disminuyó cerca de dos veces (RR 6. en comparación con los RN de 34 a 36 semanas de edad gestacional.2).2-11) 37 (16-58) 21 (-10-53) — 35 (17-52) 37 a 41 semanas (Término) Precoz Tardía Postneonatal Total 15 7 0 22 Total Precoz Tardía Postneonatal Total 144 21 15 180 8.6 (6/1. edad 0-6 días.1 (3. mientras que para el total de la población el RAP de la prematurez leve duplicó a la de la prematurez moderada (35% y Tabla 2: Riesgos de mortalidad neonatal y postneonatal de prematuros extremos. Aquellos niños nacidos entre las 32 y 33 semanas presentaron un RR de casi el doble para la muerte neonatal precoz y el triple para la tardía.4%) 11.92 (8.2 (12/1.3) — 12. 21% respectivamente). RAP: riesgo atribuíble poblacional. • 13 • .2 (2.7 (3. Contribución de la prematurez extrema.4 (5-30) 19 (0-38) 20 (-7-48) — 19 (4-35) 34 a 36 semanas (Leves) Precoz Tardía Postneonatal Total 12 3 1 16 7. IC: intervalo de confianza.640) 0.31 (80%) 1.7. según la edad postnatal para la prematurez moderada (RR 12. MN Tardía.3 (9/121) 125 (14/112) 581 (136/234) 445 (266-758) 148 (565-391) — 368 (239-568) 88 (82-93) 55 (31/80) — 86 (80-91) 32 a 33 semanas (Moderados) Precoz Tardía Postneonatal Total 4 2 0 6 13 (4/306) 6.6 (6/306) 12.7 y 3.652) 1.1 (4-36) 13.8 (3/1.6 (0.4) 3.1 (100%) 1. edad >28 días hasta el alta hospitalaria.0 (15/ 13967) 0. Los RAP oscilaron desde 19% a 20% para aquellos RN entre 32 y 33 semanas y entre 21% y 37% para aquellos nacidos entre 34 y 36 semanas de edad gestacional. siendo llamativo que para aquellos RN fallecidos más allá de la primera semana y antes de los 28 días no hubo diferencias entre la prematurez moderada y leve (20% vs.6) .6 (2/302) — 19. Mortalidad Neonatal (MN) Precoz. en comparación a los RN al término.1 y 13.63.5 (7/ 13952) 0 1.5 (22 /13967) 1 1 1 1 (referencia) (referencia) (referencia) (referencia) RR indica Riesgo Relativo.3 (11.652) 6.9-14) — 6.

Cuando esto se combina con sus elevados números de casos en comparación con los prematuros extremos (12. respectivamente) fueron similares a la comunicada para los EE. que incluyó una cohorte hospitalaria de RN cuyas madres provenían de la región metropolitana y del primer y segundo cordón del Gran Buenos Aires. la suma de los RAP de los RN desde las 32 hasta las 36 semanas de gestación excedió. a mediados de la década del 70.22 Dada la ausencia de un estudio de diseño similar en la Argentina y en un intento de comparar nuestros resultados con los de otras latitudes. continúan contribuyendo en nuestro medio a una importante fracción de la mortalidad neonatal. o sea entre el riesgo crudo (tasa) por un lado. mientras que el riesgo absoluto disminuyó a medida que aumentaba la edad gestacional. los riesgos relativos eran muy elevados y estadísticamente significativos. a los de 28-31 semanas para todos los niveles de edad postnatales. y especialmente el moderado. a pesar de la continua declinación de la mortalidad neonatal en la República Argentina. merced a la estructura del Sistema Informático Perinatal (SIP). las tasas de mortalidad neonatal (<28 días) para 1994 (13. • 14 • Rev. presentaron elevados riesgos absolutos y relativos para la mortalidad infantil. y fue responsable de una elevada fracción de las muertes durante el primer año de vida. Tabla 2).UU. tanto leves como moderados. por un lado y para la misma época.17 Una de las limitaciones del presente estudio es que no se analizó la heterogeneidad del parto prematuro que. como Canadá a escala poblacional presentaron. por el otro. tanto antes como después del alta hospitalaria.7 por mil RN vivos. tanto EE. la suma de los riesgos atribuibles poblacionales para los prematuros entre 32-33 y 3436 semanas fueron muy elevados.16 permitió sostener la mayoría de nuestras hipótesis. riesgos notablemente inferiores para la mortalidad neonatal pero. Nuestros hallazgos refuerzan la idea de que en países emergentes como los latinoamericanos la prevención del parto prematuro leve. En el presente estudio los RN entre las 28 y 31 semanas de gestación contribuyen a una elevada proporción de las muertes neonatales (71%). por el otro.21 así como en nuestro Centro. ya sea por inducción o cesárea.18-20 Esta clasificación incluye el parto prematuro espontáneo (que comprende al idiopático y la ruptura prematura de las membranas) y el médicamente indicado. los recién nacidos de pretérmino. en comparación con los RN >37 semanas. excepto para la mortalidad neonatal tardía en la prematurez leve. y son responsables de una importante fracción de la mortalidad neonatal precoz (11.8%). Hosp. Inf. Estos hallazgos no disminuyen en absoluto la trascendencia clínica y de salud pública de la prematurez extrema. cabe destacar que los costos para la atención en internación de estos prematuros representan para el erario público elevadas sumas. tanto la prematurez leve como la moderada. Estos resultados ponen de relieve la diferencia al momento de interpretarlos desde las perspectivas clínicas y de Salud Pública. Además. en este estudio. según lo planteado por varios autores.2%) y tardía (23. a pesar de su rara ocurrencia (1. en forma similar a nuestros hallazgos. a pesar de las limitaciones del presente estudio ya mencionadas. El prematuro leve. alcanzando casi los dos tercios de aquellos nacidos entre 28 y 31 semanas (54% vs. ya que el objetivo era explorar diferentes puntos finales a distintos niveles de la duración de la gestación. así como del moderado –y de sus muertes asociadas–. Lamentablemente. Esto también se ve reflejado en el hecho de que. una “brecha” de casi 20 años. aún luego de excluir a los gemelares y malformados. atribuible a la mayor prevalencia de este último grupo (Tabla 2).10 Sorprendentemente. Los obstetras deberían estar advertidos de estos riesgos cuando contemplan interrumpir embarazos de pretérmino. 22 (1) . 86%. a diferencia de los registros nacionales. Ramón Sardá 2003.21 por lo que a escala poblacional no hubiera sido posible realizar la investigación. Sin embargo.UU. representa un importante impacto a escala poblacional. En conclusión. nuestra base de datos no permitió hacer esta distinción. y el RR y el RAP.1% vs. influiría en los resultados perinatales.23 es decir. Tabla 1).4%). 1. Así. en comparación de aquellos RN que logran llegar al término (≥37 semanas). presentan un elevado riesgo de muerte durante los primeros 28 días de vida.4%.22 atribuibles a las mejoras en los cuidados del alto riesgo obstétrico y neonatal. A pesar de los substancialmente menores riesgos absolutos. Dada la cobertura y consistencia del SIP en nuestro centro creemos que los resultados podrían ser representativos de la población asistida. Mat. mientras que los pediatras deberían monitorizar de cerca a estos bebés. éste permite registrar la edad gestacional del recién nacido o feto muerto. atribuible al escaso tamaño muestral.9 y 10. Discusión Los datos del presente estudio. la ventaja del estudio es que. son prioridades para el diseño de futuras investigaciones e intervenciones clínicas. Otra limitación es que el origen hospitalario de la muestra podría haber sobrestimado el riesgo de muerte neonatal.19% respectivamente).

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6 Prácticamente toda la problemática de la salud reproductiva adolescente se vincula a la tendencia de los jóvenes a practicar conductas sexuales riesgosas (Pantelides y Bott. aumenta en cambio la de las adolescentes. poco reconocimiento de los riesgos. Mientas disminuye la tasa global de fecundidad en los países desarrollados y algunos en vías de desarrollo. 1992). aborto. escolarizadas de 13 a 18 años de la ciudad de Buenos Aires. La información recibida no incidiría en la utilización de métodos de control de la natalidad y cuidado de la salud en las jóvenes con antecedentes de aborto. Introducción Si bien siempre ha habido embarazo precoz. demuestran escasa orientación y uso de anticonceptivos. métodos anticonceptivos. falta de paternidad responsable por parte del progenitor del bebé y frustraciones sociales (Rubarth. ESCOLARIZADAS. En 1974 la Organización Mundial de la Salud (OMS) empezó a prestarle especial atención dentro de la temática general de la salubridad adolescente y lo planteó como problema creciente de alto riesgo y capital importancia (OPS.Artículo original USO DE METODOS ANTICONCEPTIVOS E INFORMACION SEXUAL EN RELACION CON LOS ANTECEDENTES DE ABORTO EN UNA MUESTRA DE ADOLESCENTES EMBARAZADAS DE 13 A 18 AÑOS. Kennedy. 19945. Lic. Kennedy. 1998. Irwin3. tienen poca experiencia para reconocer los síntomas del embarazo y son renuentes a aceptar la realidad de su situación. 1993). trayendo consecuencias sociales como deserción escolar. tienen poco conocimiento de la sexualidad. no se plantean el control del embarazo. 1999. información sexual. en cualquier situación adversa colocan a la madre y al niño en situación de alto riesgo personal y social. 1990) sostienen que el embarazo y la maternidad. 1987). Resumen Se estudiaron las características psicológicas y sociodemográficas en una muestra de adolescentes embarazadas.. Test de probabilidad exacta de Fisher y V de Cramer. y a la crisis de la adolescencia se le suma la crisis del embarazo. 2000). Se recolectaron datos primarios a través de la administración de una encuesta con el objetivo de analizar. Algunos autores (por ejemplo: Groisman et al. • 3 • . recién en la década del ’70 el tema comenzó a aparecer como preocupación social. El problema que se presenta para la niña-madre es que está transitando por el difícil camino de transformarse en una mujer adulta. Bianco. desconocen adónde Uso de métodos anticonceptivos e información sexual en relación con los antecedentes de aborto en adolescentes embarazadas • Della Mora y col. Asimismo. dificultades * Trabajo realizado en el marco del Programa de Investigación Científica de la Universidad J. Los datos se analizaron con los estadísticos Chi-cuadrado (prueba de Mantel-Haenszel). lo cual se ve agudizado sobre todo en la adolescencia temprana. Pantelides (1991) demuestra que el 14. las relaciones sexuales son imprevistas y ocurren en lugares y situaciones inapropiadas. observándose una tendencia creciente a dar a luz por primera vez a edades tempranas (Torrado1. y poseen insuficiente información sobre las enfermedades de transmisión sexual (ETS) y su prevención.9% de los nacimientos de nuestro país corresponde a madres menores de 20 años. relacionar y comparar la relación entre la utilización de métodos anticonceptivos y la información y formación sexual recibidas. experimentan continuos cambios de pareja (promiscuidad). Casullo2 .4 La maternidad temprana suprime las etapas de maduración de la adolescente. Universidad Argentina John F. DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES* Lic. la que es una subcrisis provocada por la presencia de una vida en el vientre. económicas. Marcelo Della Mora. Por otra parte. F. 1990). que compromete a esta joven con una responsabilidad y madurez que no ha desarrollado totalmente (Elster y Lamb. Palabras clave: adolescentes embarazadas. Alejandra Landoni Docentes de la Cátedra Psicología Evolutiva I y II del Departamento de Psicología.7 entre las cuales se observan: inicio cada vez más precoz de la vida sexual.

Sin zo de la actividad laboral sin la debida duda. entre permanece en el nivel intelectual y la ción familiar. y en general vacilan en confiar en los adultos. Como riesgo psicológico las que formación se inserta en la personaliestá la posible separación del núcleo sobresalen una dad. Mat. Inf. El aborto en la afectivo. la crianza y educación de los hacia lo sexual.sociedad. desde un aborto se nen como base el sistema de valores. ya que puede desorcomplicaciones a en la que el sujeto vive.9 que afecta la salud reproductiva de este sector de la ¿Qué hechos pueden suscitarse cuando las ado. condenado muectópico. 1977). La información ganizar su vida. dad en la formación de la personalidad. su educación y su relalargo plazo. así como mayor mento de tomar decisiones la información no alcan. paterno y familiar.probabilidad de hemorragias e infecciones en un za. normas. La información debe No hay forma de medir exactamente infertilidad.segunda categoría está dada por infecciones y pérron a luz siendo adolescentes jóvenes (Jusid. 2000). vivencias. sin embargo en el mo. laceraciones cervicales y hemorragia. El embarazo. 1986. pautas e ideologías determinación de las oportunidades una serie de que sobre la sexualidad tiene la cultura futuras de la joven.. Esto implica puede ser muy interesante. Giberti et al. ya sea por inconformayor incidencia Para que esto suceda. Cada uno de parto (ósea o blanda) implica un mayor peligro de ellos actúa de diversos modos. y musus intereses. la es. producir conflictos y estar acorde con la prevalencia del aborto ilícito. Para las mujeres que sobreviven a las dificultamás común es la alteración de la presentación y la des de un aborto se presenta toda una serie de posición del feto. Dichas actitudes tiehijos. así Viladrich. esto determina una dificultad del canal del parto para permitir el paso del polo cefálico fetal. dida de sangre asociadas al aborto incompleto. convirtiéndose en formación. que puedan trasladarla a sus propias chas veces al fracaso. Pantelides y Bott. unirse en matriPara las mujeres los aspectos de la educación sexual. monio o en concubinato sin suficiente que sobreviven a pero es necesario remarcar que tammaduración sobre lo que es la vida las dificultades bién incluye la formación de actitudes familiar. el comiencia debe constituirse en formación . la iglesia y los servicios de salud. la información sexual es uno de preparación cultural. por el procedimiento mismo. En mua los derivados de la inmadurez fisiológica de la chas ocasiones el útero lesionado debe ser extirpaadolescente.lesiones anatómicas (desgarros). la historia de sus madres y abuelas que también die. empeña un papel fundamental en la presenta toda ideales. el problema do. constitutiva adolescencia constituye un elemento fundamental de la personalidad (Piaget & Inhelder. deseado o no. Otra manifestación del desarrollo incompleto del La información sexual aparato genital de la madre adolescente es la estreUno de los modos de prevenir es informar. de manera que no percho menos conocer qué proporción de manezca sólo en el plano intelectual sino también éstos se realiza en adolescentes. que se relaciona con la incapaci.complicaciones a largo plazo. manifestándose en la conducta. • 4 • Rev.8 materna. 199711 ). Entre los riesgos sociales se citan el abandono o Para que la información tenga eficainterrupción de los estudios. con influencia de parto traumático para el feto y presenta una amplia distinto grado y con diferentes niveles de profundi. porque debe ir acompañada de la educación que terreno materno que puede estar comprometido van recibiendo paulatinamente de la familia y otros por la desnutrición y anemias previas. lo que favorece las complicainformación que se les brinda a los adolescentes ciones traumáticas del tracto vaginal.acudir para obtener orientación y ayuda.variedad y grado de severidad. la información midad o por un matrimonio precoz y de embarazo tiene que motivar a los sujetos para de poca estabilidad.de cualquiera de las dos porciones del canal del cuela. entre las que sobresadad propia del desarrollo incompleto de la pelvis len una mayor incidencia de embarazo ectópico. La estrechez agentes: los medios de comunicación social. Ramón Sardá 2003. que incluye tanto la 199010 . 1991. En el período de parto. compararla con sus conociinfección pélvica mientos previos y relacionarla con heLa problemática del aborto crónica e chos actuales. El primer como a la introducción de bacterias dentro de la embarazo plantea riesgos específicos que se suman cavidad uterina durante la práctica de éste. Las complicaciones producidas por aborlescentes deben afrontar un embarazo? Entre los tos ilegales caen en dos categorías fundamentales: factores preocupantes se señala la ignorancia por la primera está relacionada con heridas causadas parte de las jóvenes acerca de su fisiología (Videla. 22 (1) . La chez del canal blando. Hosp. Trabajos anteriores perforación uterina como heridas a otros órganos sostienen que en un gran número de casos repiten la internos.

• Establecimientos sanitarios (muestreo no probabilístico intencional): Unidad de Adolescencia de los hospitales Rivadavia y San Martín. Instrumentos La Encuesta comprendió 50 elementos y fue administrada entre diciembre de 2000 y marzo de 2001. una escuela correspondiente al Distrito Escolar XIII. En ocasiones presentan síntomas depresivos y de ansiedad. porque establece correlaciones entre las variables sin analizar sus causas. con residencia en la ciudad de Buenos Aires (CBA). tenderán a evitar un episodio de aborto. Diseño De acuerdo con la dimensión temporal. es decir. ya que se centra en analizar la interrelación entre variables en un momento dado. una escuela correspondiente al Distrito Escolar XII. se pedía el consentimiento de sus progenitores. • 5 • . pertenecientes a la población económicamente activa (PEA). uno estatal y otro privado. por lo general no tienen conciencia de lo que representa este ser. se ven asaltadas por sentimientos ambivalentes para con el bebé. rango etario: 13 a 18 años.Muestreo Para la selección de la muestra definitiva de 200 jóvenes se procedió a recolectar datos en: • Establecimientos educativos del ciclo medio de la CBA (muestreo no probabilístico por cuotas): Dos escuelas pertenecientes al Distrito Escolar II. estudiante. se trata de un diseño observacional. nos preguntamos: ¿qué relación existe entre los antecedentes de aborto y el uso de métodos anticonceptivos (MAC) en las adolescentes en las cuales se manifiesta o se manifestó el fenómeno del embarazo? ¿Qué relación existe entre los antecedentes de aborto y la información sexual recibida de los padres en las adolescentes en las cuales se manifiesta o se manifestó el fenómeno del embarazo? Objetivos Describir y analizar: • La relación entre los antecedentes de aborto y el uso de métodos anticonceptivos en las adolescentes en las cuales se manifiesta o se manifestó el fenómeno del embarazo. siempre y cuando se ajustaran a las características de la población. A su vez. es decir. transversal. y finalmente dos colegios correspondientes al Distrito Escolar I. n= 100) de un rango de edad comprendido entre 13 y 18 años. luego. • De estos dos grupos se desprende un sub-conjunto de sujetos en las que se manifiesta un episodio de aborto previo: Grupo Aborto (n= 30). privada. Ante la importancia del embarazo para la estabilidad emocional de las madres y del bebé por nacer. • Perteneciente a una familia cuya cabeza tiene actividad laboral. perteneciente a la pobla- Uso de métodos anticonceptivos e información sexual en relación con los antecedentes de aborto en adolescentes embarazadas • Della Mora y col. tenderán a utilizar métodos anticonceptivos en sus relaciones sexuales. Unidad de Ginecología de los hospitales Israelita y Pirovano. n= 100. cuyo padre. pareja o cabeza de familia se encontraban en actividad laboral al momento de la administración de la encuesta.infección pélvica crónica e infertilidad. que a veces provocan el rechazo. ción económicamente activa (PEA). III. este diseño es correlacional. el diseño es transversal. con hijo. Material y método I. pues las personas que nos suministraban los datos les avisaban y les preguntaban previamente si querían participar. Cuando las adolescentes se encuentran con su hijo en brazos. II. Hipótesis H 1a: Si las adolescentes manifiestan un episodio de aborto previo. La muestra se subdividió en: • 100 jóvenes que se encontraban embarazadas (con distinta edad gestacional) al momento de la administración: Grupo Gestando. una de ellas es estatal y otra privada. • 100 jóvenes que ya habían dado a luz hasta 12 meses antes del momento de la administración de los instrumentos de medición: Grupo Con Hijo. Cabe destacar que las jóvenes ya sabían que iban a ser contactadas. En estos casos el procedimiento consistió en permanecer en la sala de espera de los citados Servicios y preguntarles a las adolescentes que esperaban ser atendidas si querían colaborar contestando una encuesta sobre sexualidad. son proclives al llanto. estudiantes. En síntesis. con residencia en la Ciudad de Buenos Aires. Participaron 200 adolescentes del sexo femenino (embarazadas. Población Criterios de inclusión • Sexo: femenino. • La relación entre los antecedentes de aborto y la información sexual en las adolescentes en las cuales se manifiesta o se manifestó el fenómeno del embarazo. a quienes se les aseguraba la protección de la identidad de las menores. estatal. H 1b: Si las adolescentes recibieron información sexual de sus padres. que son las que analizaremos en este estudio.

Ramón Sardá 2003.14 100 14. DE: 1. variables psicológicas: actitud frente al embarazo. Modo: 12 años. La variable edad de la menarca para este grupo arrojó los siguientes valores: Media 12 años. 22 (1) .34 200 16.14. Estos Grupos fueron contactados telefónicamente antes del encuentro para completar la encuesta. 100 16.46. ya que se encontraron cursando este ciclo escolar. La menarca para este grupo arrojó las siguientes medidas: Media: 12.37 1. y. o con otros familiares13 (Con Hijo 15%. tarde y noche de los citados establecimientos. Nos presentamos y les explicamos el objetivo de la investigación. Modo: 12 años.34. aprovechando el horario de recreo.17 0. Total n Media Desvío est. El 22% del Tabla 1: Edad.5 años. Modo: 14 años. Un amplio porcentaje comparte su hogar con su pareja (unión de hecho o concubinato): Con Hijo 34%. Recolectamos datos en los tres turnos: mañana. distribuidas de la siguiente manera: • Grupo Gestando: Media: 16. Cada sujeto recibió la Encuesta para responder en forma individual. DE: 1. La actividad del cabeza de familia (padre o pareja. Los datos fueron provistos tanto por las respondientes de los distintos Grupos como por profesionales conocidos de los investigadores. Gestando 65%).55 1. edad de la primera relación y antecedentes de aborto. En cuanto a la edad de la primera relación sexual: Media: 14.82 1. SD y modo) las principales variables socio-demográficas: edad en años. variables sociológicas: escolaridad.00 0. DE: 0. Resultados La edad promedio del total de la muestra (n= 200) fue de 16.34 100 12.1 años.96. DE: 0. Para evaluar el grado de asociación entre las variables se calculó el valor de Chi-cuadrado.34 0. edad de la menarca y edad de la primera relación sexual (en años) según grupo de tipificación Grupo Edad Edad 1ª Edad menarca relación Con hijo n Media Desvío est. información sexual provista por los padres.3 años. edad de la primera relación sexual. Modo: 17 años. edad de la menarca. En cuanto al grupo de convivencia.46 200 14. viven con un solo progenitor. Modo: 16 años. con padre y madre presentes (Con Hijo 42%. Hosp. IV. En los casos en que la frecuencia teórica de Chi-cuadrado resultó menor a 5. se relacionó esta variable con el uso de MAC e información de los padres. antecedentes de aborto. Gestando 18%). Inf.52 1. Se describieron (media. se utilizaron los coeficiente V de Cramer y Phi (ϕ) como medidas de asociación basadas en el estadístico Chi-cuadrado. edad de la menarca.18 1. Gestando 29%.57.8 años. Gestando 49%). Gestando n Media Desvío est.12 Asimismo.80 100 14. Modo: 14 años. DE: 1. y para tratar de minimizar la influencia que sobre Chi-cuadrado tienen el tamaño de la muestra y los grados de libertad.31 100 16. La V de Cramer es igual a ϕ en una tabla donde K= 2. DE: 1. El nivel educacional alcanzado fue secundario incompleto (Con Hijo 72%. • Grupo Con Hijo: Media: 16. Análisis estadístico 1. En las adolescentes que registran aborto.57 200 12.3 años (ver Tabla 1). Mat.96 100 12. Para la selección de las respondientes se utilizó la lista de asistencia.500 por mes.Las preguntas exploran variables biológicas: edad cronológica.5 años. se utilizó la prueba de probabilidad exacta de Fisher. ocupación de los padres. viven con su familia.67 1.Encuesta La Encuesta fue administrada por los investigadores. 2. Más de la mitad de las adolescentes (60%) declaró no haber practicado método alguno de contracepción en su primera relación sexual. de acuerdo a con quien vive) fue en su mayoría (40%) profesional y expresan que el nivel de ingresos es de $1. Se les preguntó a las alumnas si querían participar y se informó a los padres sobre el estudio a realizar para solicitar su consentimiento. Las alumnas mantuvieron una conversación informal con los investigadores durante unos minutos luego de lo cual se les entregó el material. En cuanto a la edad de la primera relación sexual: Media 14. identificando a la primera alumna de la lista de manera tal que cumpliera con los criterios de inclusión. Trabajamos con alumnas de segundo a quinto año del ciclo secundario. por tratarse de variables dicotómicas sin distribuciones continuas subyacentes.31. antecedentes familiares de embarazos en la adolescencia. Para el tratamiento de los datos se aplicaron los paquetes estadísticos STATISTIX y SPSS. Nuestra intervención se hizo efectiva gracias a la colaboración de docentes y preceptores preocupados por el gran número de casos de adolescentes embarazadas en la población.32 • 6 • Rev.

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