Actualización

GUÍA DE PRÁCTICAS CLÍNICAS. AMENAZA DE PARTO PREMATURO
Dras. Cristina Laterra, Elsa Andina e Ingrid Di Marco
División Obstetricia. Hospital Materno Infantil Ramón Sardá.

Introducción
El nacimiento pretérmino afecta aproximadamente del 10 al 15% de todos los nacimientos, presentando diferencias según el nivel de desarrollo de cada país. A pesar de los avances tecnológicos y del cuidado neonatal, su prevalencia no ha variado en las últimas décadas. La prematurez continua siendo la mayor causa de morbimortalidad neonatal y la responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de las secuelas neurológicas del recién nacido. El parto prematuro espontáneo y la rotura prematura de membranas son los responsables de aproximadamente el 80% de los nacimientos pretérminos; el 20% restante se debe a causas maternas o fetales. Las complicaciones neonatales tales como la enfermedad de membrana hialina, hemorragia intraventricular severa y enterocolitis necrotizante, entre otras, suelen ser graves y en muchos casos invalidantes, con repercusiones tanto a nivel individual como familiar. Existen numerosas controversias con respecto a su prevención, diagnóstico y tratamiento. Las estrategias para prevenirlo, y el diagnóstico precoz han fracasado aun en los países más evolucionados. Por otro, lado existe un alto número de diagnósticos falsos positivos, que llevan a tratamientos innecesarios.1 Se describen tres entidades clínicas bien definidas relacionadas con el parto prematuro: • Amenaza de parto pretérmino con membranas íntegras. • Rotura prematura de membranas. • Complicaciones propias del embarazo/iatrogénicas. Esta guía se refiere a la primera de ellas, siendo las restantes motivo de otras publicaciones. Estrategia de búsqueda Buscador: Google Bases de datos consultadas: Cochrane Library, Medline y LiLacs.
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Palabras claves: preterm labor, diagnosis, ultrasonography, cervical lengh, prevention, treatment, antibiotics, tocolytics agents, corticosteroids, gluocorticoids, steroids, risk factors, education. Niveles de evidencia (NE) Ia. Evidencia obtenida de revisiones sistemática de metanálisis de investigaciones controladas y aleatorizadas. Ib. Evidencia obtenida de al menos una investigación controlada aleatorizada. IIa. Evidencia obtenida por al menos un estudio controlado bien diseñado sin aleatorización. IIb. Evidencia obtenida por al menos un estudio bien diseñado cuasi experimental. III. Evidencia obtenida de estudios descriptivos. IV. Evidencia obtenida de informes u opiniones de comité de expertos y/o experiencia clínica de autoridades respetadas. Criterios de recomendación A: evidencia Ia y Ib B: evidencia IIa, IIb, y III. C: evidencia IV

Objetivos
1. Valorar métodos de prevención y de diagnóstico precoz. 2. Evaluar la efectividad de los distintos agentes tocolíticos. 3. Analizar el uso de los corticoides para la inducción de la maduración pulmonar fetal. 4. Analizar la utilidad del uso de los antibióticos para el tratamiento y la prevención.

Definiciones
Amenaza de parto pretérmino Presencia de contracciones uterinas con una frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 30 segundos de duración palpatoria, que se mantienen durante un lapso de 60 minutos con borramiento del cervix uterino del 50% o menos y una dilatación igual o menor a 3 cm, entre las 22 y 36,6 semanas de gestación.2

Trabajo de parto pretérmino Dinámica uterina igual o mayor a la descripta para la definición de amenaza de parto prematuro, pero con modificaciones cervicales tales como borramiento del cervix mayor al 50% y una dilatación de 4 cm. o más.3-6

parto pretérmino fue en el incremento en la frecuencia del diagnóstico de trabajo de parto pretérmino (RR 1,71; IC 95% 1,41-2,08).11 • Detectar factores individuales de riesgo. • Identificar factores modificables de riesgo e intervenir en consecuencia. • Considerar métodos de educación relacionados con factores de riesgo. • Enseñar a reconocer signos de alarma. • Implementar intervenciones pertinentes. Examen digital Los hallazgos actuales sugieren que el examen digital no es efectivo como predictor de parto pretérmino en mujeres que no presentan factores de riesgo.12 En un trabajo colaborativo que abarcó siete países europeos (Italia, España, Portugal, Irlanda Hungría, Dinamarca y Bélgica) se evaluó el beneficio del tacto en cada control prenatal en pacientes sin riesgo para parto pretérmino. Se tomaron como variables resultantes el bajo peso, la edad gestacional menor a 37 semanas y la rotura prematura de membranas. Se compararon dos grupos de embarazadas sin riesgo para parto pretérmino. A un grupo se le realizo examen digital en todas las consultas y al otro se le realizó examen sólo si el médico lo creía conveniente. El grupo control recibió un examen como promedio durante todo su embarazo; el otro recibió seis exámenes como promedio. El análisis estadístico no halló diferencias significativas entre ambos grupos. El examen digital rutinario en pacientes con alto riesgo es controvertido; sin embargo no parece aumentar el riesgo de rotura de membranas o ascenso de gérmenes.13 (NE Ib) No hay evidencia de beneficio con el tacto digital rutinario.14,15 Examen ultrasónico transvaginal Los estudios donde se compararon la relación entre el examen digital y la medición ultrasonográfica del cuello uterino encontraron pobre correlación entre ambos.16,17

Prevención
Factores de riesgo asociados con parto pretérmino • Bajo nivel socioeconómico. • Edad materna ≤18 o ≥40 años. • Estrés. • Abuso doméstico. • Violencia familiar. • Alcoholismo. • Abuso de sustancias tóxicas. • Bajo índice de masa corporal pregestacional. • Baja ganancia de peso durante el embarazo. • Tabaquismo. • Antecedentes de fetos muertos y/o partos pretérminos anteriores. • Embarazo múltiple. • Antecedente de aborto tardío. • Factores uterinos (anomalías). • Colonización cervical por gérmenes. • Traumatismos. • Intervenciones quirúrgicas abdominales durante el embarazo. • Infecciones:7 Vaginosis bacteriana. Infecciones urinarias, pielonefritis. Enfermedades de transmisión sexual. Escores de riesgo Existe evidencia insuficiente acerca de la efectividad del uso de escores de riesgo poblacionales para reducir la incidencia de parto pretérmino. Los mismos no discriminan adecuadamente entre las mujeres que se verían beneficiadas con programas de prevención y las que no.8 Sin embargo aquellas pacientes que presentaron un parto pretérmino previamente, tienen alta posibilidad de recurrencia estimada entre 17 y 37%.9 Programas de educación Se evaluó el efecto de programas de educación para prevenir el parto pretérmino. Cuando los datos fueron combinados usando técnicas de metanálisis, no se encontraron beneficios de los programas de educación sobre las tasas de nacimiento pretérmino (RR 1,08; IC 95% 0.921.27). Los sistemas de puntuación de riesgo presentaron baja sensibilidad (alrededor del 50%) y valores predictivos positivos pobres (entre 17 y 34%).10 El único efecto estadísticamente significativo de los programas de educación para la prevención del

Tabla 1: Examen digital y predicción del parto prematuro12
Resultado Pretérminos Bajo peso RPM Examen rutinario 6,7% 6,6% 27,1% Examen esporádico 6,4% 7,7% 26,5%

Guía de prácticas clínicas. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. • 29 •

Onderoglu18 comparó la capacidad diagnóstica de la medición de la longitud del cervix determinada por ultrasonografía transvaginal y por evaluación digital en la predicción del nacimiento pretérmino en embarazos con membranas íntegras. El resultado final fue el nacimiento antes de las 37 semanas de gestación. La curva ROC reveló que la longitud del canal cervical <28 mm medido por sonografía transperineal tenía mayor capacidad predictiva, sensibilidad del 78,1% y especificidad de 82,7%. La sensibilidad y especificidad del examen digital fue de 65,5 y 72,4% respectivamente para la dilatación cervical >20 mm. Concluyó que la longitud cervical por ultrasonografía transperineal es más exacta que el examen digital para predicción de nacimiento pretérmino. Gómez y col.19 encontraron que la curva ROC y el análisis por regresión logística mostraban una relación estadísticamente significativa entre la ocurrencia de nacimiento pretérmino y parámetros cervicales a través de la ultrasonografía transvaginal (p <0.005) pero no con los resultados del examen digital. La medición de la longitud del cervix a través de la ultrasonografía transvaginal es más apropiado que el examen digital para la evaluación del riesgo de nacimiento pretérmino en pacientes con trabajo de parto pretérmino y membranas intactas. Numerosas publicaciones han demostrado relación inversa entre longitud del cervix y riesgo de parto pretérmino.20-21 El valor predictivo es menor en la población general y aumenta en población de riesgo.22 Owen y col.23 estudiaron si los signos ultrasonográficos cervicales entre las 16 y las 18,6 semanas predecían el nacimiento pretérmino espontáneo y si las evaluaciones seriadas por encima de las 23,6 semanas de gestación mejoraban la predicción de embarazos de alto riesgo en un estudio observacional ciego. Encontraron que una longitud cervical menor a 25 mm en el examen inicial estaba asociada con nacimiento pretérmino (RR 3; IC 95% 2,1-5). Usando la medida más corta de longitud cervical en evaluaciones seriadas, una longitud cervical <25mm después de un acortamiento dinámico aumentó cuatro veces el riesgo de parto pretérmino (RR 4,5; IC 95% 2,7-7,6). La evaluación de la longitud cervical por ultrasonografía endovaginal entre las 16 y 18,6 semanas de gestación, que aumenta en evaluaciones seriadas, predice el parto pretérmino espontáneo antes de las 35 semanas de gestación en mujeres de alto riesgo. Nivel II de evidencia.

Se considera una longitud sin modificaciones en el tercer trimestre entre 3,5 a 4,8 cm.24 En un estudio de cohorte de 469 gestaciones de alto riesgo, Guzmán y Vintzileos25 estudiaron la habilidad predictiva de la longitud cervical evaluada por ultrasonografía transvaginal. El análisis de la curva ROC mostró que una longitud cervical <25 mm entre las 15 y 24 semanas de gestación predecía el nacimiento pretérmino antes de las 34 semanas con una sensibilidad del 94%, 91%, 83% y 76% para <28,<30,<32 y <34 semanas de gestación respectivamente, mientras que el valor predictivo negativo fue de 99%, 99%, 98% y 96% respectivamente. El cerclaje no afecta el valor predictivo positivo ni negativo. Cuando el punto de corte para longitud cervical se fijó en 15 mm, la sensibilidad para el nacimiento a <28, <30, <32 y <34 semanas fue del 100%, 100%, 92% y 81%, respectivamente. Son necesarios más trabajos para evaluar el rol del ultrasonido en pacientes de alto riesgo candidatas a un posible cerclaje.6 Fibronectina fetal Durante la implantación del saco la fibronectina normalmente aparece en las secreciones cérvico vaginales. Su presencia es frecuente hasta la semana 20 y hasta el 10% en la semana 24. Luego su presencia puede indicar despegamiento de las membranas fetales desde la decidua.26-27 Numerosos estudios sugieren que la fibronectina es un marcador bioquímico del parto y en este sentido, los últimos hallazgos demuestran que es el mejor predictor de parto pretérmino en los siguientes siete días.28 Sin embargo no existe evidencia de que el uso de fibronectina resulte en una reducción del parto pretérmino.29 El test para fibronectina posee alta especificidad y baja sensibilidad para un punto de corte de 50 ng/ml. Chien en un meta-ánalisis publicado en Cochrane Library 30 analizó 27 estudios prospectivos dosando fibronectina a las 24/26/28/30 semanas en pacientes sintomáticas y tomó como variables resultantes el parto antes de las 34 semanas. Se halló una sensibilidad del 61% y especificidad del 84%. Como predictor de parto antes de los siete días presentó sensibilidad 89% y especificidad 86%, likelyhood ratio (razón de probabilidad) 5,0 .24 El uso de este test está justificado especialmente en términos de identificar aquellas pacientes que presentarán bajas posibilidades de parto pretérmino Su utilidad radica fundamentalmente en que evitaría tratamientos innecesarios.31-32 La presencia de fibronectina (<50 ng/ml) en la secreción cérvicovaginal representa un riesgo incrementado para nacimien-

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• 31 • . especificidad. Se halla fuertemente asociada con el factor de necrosis tumoral pero no con vaginosis bacteriana o cervix acortado. observándose un aumento importante que precede en 3 o 4 semanas al momento del nacimiento tanto en partos de término como en pretérminos. Los niveles de interleukina-6 cervical son más altos en las mujeres que tienen su parto dentro de las 4 semanas siguientes de efectuado el test. 18 tuvieron un test positivo y 18 negativo. De 36 pacientes con contracciones regulares.86 (3. La sensibilidad. el RR de nacimiento pretérmino se incrementa a 6. IC 95% 1.35 McGregor JA y col. Los resultados son prometedores.1%.05). con valores que disminuyen a medida que aumenta el intervalo al nacimiento. Sin embargo. valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del test fue de 89.32 Estriol en saliva El nivel de estriol en suero materno es un marcador especifico de la actividad adrenal fetal. De las 18 mujeres con test negativo solo dos tuvieron nacimiento pretérmino y 17/18 con test positivo finalizaron en parto pretérmino (p <0.7-6.44 Monitoreo de las contracciones en el hogar El monitoreo de la frecuencia de las contracciones uterinas fue propuesto como un método diagnóstico para reducir la incidencia de parto pretérmino. en particular. predecían el nacimiento pretérmino en pacientes con contracciones regulares.to pretérmino. Los niveles de estriol en saliva se correlacionan directamente con los niveles de estriol séricos. PhIGFBP-1 es segregada por las células deciduales y se filtra en la secreción cervical cuando las membranas fetales se despegan de la decidua.1 ng/mL. Se postuló que en las pacientes que presentarán un parto pretérmino se observará aumento de las contracciones por lo menos 24 horas antes del mismo. La fibronectina fetal y la ultrasonografia endovaginal fueron moderamente exitosas para predecir parto pretérmino pero resultaron sumamente útiles para identificar a aquellas pacientes que no presentaron riesgo inmediato de parto pretérmino evitando así intervenciones innecesarias.5.42 Sin embargo. Concluyeron que la presencia de phIGFBP-1 es predictiva de parto pretérmino (<37 semanas de gestación). interleukina-10 y factor de necrosis tumoral (FNT).9% respectivamente. p <0. Test rápido: Detección cervical de phIGFBP Lembet.2-14. El tener dos test positivos consecutivos fue asociado con un intervalo al nacimiento de 2. En un estudio que comparó citokinas cérvico-vaginales y dilatación cervical.37-40 La determinación de estriol en saliva es un test no invasivo. La concentración elevada de interleukina-6. por inmunocromatografía en secreciones cervicales. Diversos investigadores han encontrado que un dosaje >2 ng/ml de estriol en saliva predice el riesgo de parto pretérmino y afirman que podría integrase a la rutina del embarazo para identificar pacientes de riesgo y evitar intervenciones innecesarias. dado que es un test rápido y de fácil aplicación. mientras que su excelente valor predictivo negativo es tranquilizador. parece ser un fuerte marcador de infección relacionado con nacimiento pretérmino.36 encontraron que valores de E3 <2. 94. la evidencia de los ensayos clínicos aleatorizados indica que estas estrategias no reducen la Guía de prácticas clínicas.8). Eroglu y col. interleukina8 .0003. las estrategias para detectar y suprimir las contracciones en forma temprana han sido consideradas necesarias para reducir la incidencia del parto pretérmino.4% y 88. Estos niveles aumentan progresivamente a lo largo del embarazo.1 ng/mL predijeron nacimientos antes de las 37 semanas de gestación (p <0. interleukina-6. realizaron un estudio prospectivo para evaluar si la detección de factor de crecimiento tipo insulina fosforilada unida a proteína 1 (phIGFBP). 94. especialmente dentro de un período de 15 días por lo que es clínicamente útil para descartar nacimiento pretérmino en pacientes sintomáticas. sólo la interleukina-6 demostró habilidad para predecir nacimiento inminente equivalente a una dilatación cervical mayor de 1 cm y FNT positivo. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. Dado que el aumento de la frecuencia de las contracciones uterinas se ha considerado que puede conducir a un parto pretérmino.34 Nivel Ia de evidencia.3 semanas (valor predictivo negativo 97%). Citoquinas cérvicovaginales El trabajo de parto pretérmino ha sido asociado con concentraciones elevadas en líquido amniótico de interleukina-1(beta). OR 3.0001).41. el uso rutinario de amniocentesis en pacien- tes en alto riesgo para parto pretérmino es demasiado invasivo.4. Si la repetición del test a la semana era también >2.43 Los niveles de interleukina-6 cervical y en líquido amniótico son más altos en las mujeres que van a presentar parto pretérmino.5%. 33. simple y ventajoso para la predicción de parto pretérmino.

6 Uteroinhibición endovenosa Si la paciente no tiene evaluación cardiológica previa. Ramón Sardá 2003. calambres. Se citará por escrito en 7 días para control ambulatorio. Ausencia de contraindicaciones para el uso de los agentes tocolíticos. el incremento en la frecuencia de contracciones en cualquier mujer es más probable que refleje gestación avanzada o una variación diurna que un trabajo de parto pretérmino oculto. c. se procederá a su internación en el sector de Urgencias. la paciente podrá retornar a su domicilio. 47-49 El monitoreo ambulatorio de las contracciones uterinas no identifica a las mujeres destinadas a tener parto pretérmino.tasa de prematuridad La frecuencia de contracciones está significativamente relacionada con el parto pretérmino.6 Los síntomas suelen ser inespecíficos. Esto sucede aun en las mujeres con riesgo aumentado de parto pretérmino. se reevaluará la dinámica uterina y el estado cervical en un plazo de 120 minutos. • Transferir a la embarazada a un centro de atención terciaria neonatológica de alta complejidad. personales y obstétricos). y están acompañadas de cualquiera de los siguientes hallazgos: RPM. • Reposo en decúbito lateral en ambiente aislado y tranquilo. b.53 Diagnóstico La identificación de los síntomas de parto pretérmino podría ayudar a detectar aquellas pacientes candidatas a realizar un diagnóstico y tratamiento adecuados. La principales metas a corto plazo de la terapia de inhibición del trabajo de parto pretérmino son: • Retrasar el nacimiento 24-48 hs para administrar glucocorticoides (“maduración pulmonar”). presión pelviana. Condiciones para la uteroinhibición del parto pretérmino a. Manejo de la amenaza de parto pretérmino durante la internación Realizar un completo interrogatorio de la paciente (antecedentes familiares. La frecuencia de contracciones aumenta en la tarde y noche y a medida que aumenta la duración de la gestación. Edad gestacional entre 22 y 36 semanas. 22 (1) . Metas de la úteroinhibición endovenosa Las metas de la úteroinhibición del parto pretérmino han cambiado con el advenimiento de los glucocorticoides antenatales. borramiento cervical del 50%. excesivo flujo vaginal. los avances en el cuidado intensivo neonatal y el uso del surfactante para prevenir el síndrome de distress respiratorio. deberá realizarse la misma antes de la utilización de agentes betamiméticos. d. Los signos y síntomas incluyen: contracciones frecuentes (más de 4 por hora). Ante el cese de la sintomatología que motivó la consulta y ausencia de modificaciones cervicales. Si por el contrario el cuadro persiste.50 El diagnóstico deberá realizarse en pacientes entre 20 y 36 semanas y seis días de gestación si las contracciones uterinas ocurren con una frecuencia de 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos.46 Las controversias subsisten y solo se debe usar en pacientes con historia de parto pretérminos anteriores. • Colocación de solución salina endovenosa a razón de 100 ml/hora. Inf. Hosp. Si el caso clínico no pareciera justificar la internación.49 (NE Ib) sultar ante el reinicio de la sintomatología. Mat. o cambios cervicales detectados en exámenes seriados. dolor de espalda y dolor abdominal bajo. pero esta medida tiene baja sensibilidad y valor predictivo positivo como para ser usada como prueba de tamizaje para el parto pretérmino inminente en las mujeres asintomáticas. Diagnóstico de amenaza de parto pretérmino.45 No se ha encontrado evidencia hasta el momento de que el uso de este método pueda afectar la incidencia de parto pretérmino y el American College of Obstetrician and Gynecologist ha concluido que no debe ser recomendado en forma rutinaria. con la recomendación de limitar la actividad física52 y de con• 32 • Rev. La rápida expansión intravascular puede disminuir las contracciones en un útero irritable y ayudar a diferenciar esta condición de un verdadero parto pretérmino. Ausencia de contraindicaciones médicas u obstétricas para uteroinhibir el trabajo de parto.51 Criterios de internación Pacientes que cumplan los requisitos enunciados en la definición de amenaza de parto pretérmino o parto pretérmino. • Examen genital completo: colocar espéculo para visualizar cuello y observar la presencia o no de líquido amniótico a fin de descartar rotura prematura de membranas (RPM). dilatación cervical >2 cm.

29). concluyeron que la nifedipina era más efectiva Ritodrine La indicación del uso de Ritodrine (u otro beta. Tsatsaris y col. IC 95% 0. pecífico. incrementando cada 20 minutos (se susGuía de prácticas clínicas. bargo.59 La dosis recomendada es de embarazo normal. Un régimen recomendado para el anencefalia) tratamiento de la amenaza de parto prematuro es Madurez pulmonar fetal administrar oralmente 10 mg cada 20 minutos 4 comprobada.57. Esta dosis es mantenida por 12 horas.43-0. La ventaja de Atosiban es cluidos edema pulmonar e isquemia de presentarse en un que tiene efecto altamente órgano-esmiocardio. Se deben seguir pacientes pueden Atosiban las estrictas normas de administración y reportar síntomas Es un antagonista de receptores de dosis para evitar efectos adversos.5 a 5 µg/min y se incrementa 5 µ g cada 20 minutos hasta un máximo de 25 µ g/min. IC 95% 1.03-2. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. Actúa por disminución del calcio intracelular. pero existe significativa evidencia de su seguridad y eficacia. observándose menor tasa primeras 48 horas desde el comienzo del de SDR en el RN (OR 0. Nifedipina Es el bloqueante de los canales de calcio más comúnmente utilizado en tocolisis.61 (Tabla 3) La uteroinhibición endovenosa debe acompañarse de control estricto de la frecuencia cardíaca materna (no superar los 120 latidos/min).05-0.12. la infusión es mantenida por 60 minutos y luego comienza la disminución a razón de 50 µg cada 30 minutos hasta que se obtiene el nivel más bajo (50 µg/min).62 En un HTA severa meta-análisis que comparó el efecto tocolítico de la nifedipina vs. es el tiempo suficiente para admiespecíficos.89) y menor internación en unidades ción en la mortalidad perinatal.5 µg/min cada 30 minutos hasta que se establezca la menor dosis efectiva. Sin embargo.Uso de agentes tocolíticos Los síntomas de amenaza de parto pretérmino no son específicos. Una vez que las contracciones han sido inhibidas. La bibliografía sugiere sa de efectos secundarios (OR 0. es la mayor limitación en la evaluación y comparación de la eficacia de los agentes tocolíticos. la evaluación de su eficacia puede ser juzgada acertadamente en comparación con placebo.54 pende ante la aparición de efectos secundarios no aceptables) hasta que se obtiene la quiescencia uterina.60 (Tabla 3) Terbutalina No está aprobada por la FDA para su uso específico en amenaza de parto pretérmino. Sin empretérmino no son de cuidado intensivo neonatal (OR 0. IC que se reduce el número de partos en las Los síntomas de 95% 0. La infusión IV comienza generalmente con 2. La infusión es mantenida por 12 hs repitiéndose el proceso si reaparecieran las contracciones. seguida de 20 mg vía oral cada 4-8 hs. La dificultad en el diagnóstico certero de amenaza de parto prematuro.97). Se administra por vía Infección ovular Metrorragia oral y rápidamente es absorbido por la mucosa gastrointestinal.50 por lo que las pacientes pueden reportar síntomas que pueden presentarse en un embarazo normal.pretérmino más allá de las 48 hs (OR 1. • 33 • Tabla 2: Contraindicaciones para la inhibición de la amenaza de parto prematuro55 ABSOLUTAS RELATIVAS (se tomará conducta de acuerdo a la clínica) . el goteo se mantiene 60 minutos y luego se comienza la reducción de la dosis en 2.63 (Tabla 3) nistrar corticoides o derivar a un centro lo que las de mayor complejidad.65. con una infusión máxima de 350 µg/min.que los beta-agonistas en retrasar el nacimiento mimético) está limitada al manejo de un parto pre. dosis.23). La concentración plasmática máxiMuerte fetal Sufrimiento fetal ma ocurre entre los 15 y 90 minutos después de su Malformación fetal Retardo del administración. agonistas beta adrenérgicos. por lo que sus efectos colate50 µg/min en solución de dextrosa al 5% rales son mínimos. Una vez que las contracciones han sido inhibidas.37tratamiento pero no se observó reducamenaza de parto 0. La vida media de la nifedipina es de incompatible con crecimiento 81 minutos y la duración de su acción es de alredela vida (por ejemplo: intrauterino (RCIU) dor de 6 horas. por IC 95% 0. inque pueden ocitocina. El tratamiento debió ser intetérmino sin otras complicaciones entre rrumpido menos frecuentemente a cau24 y 33 semanas.52.

Se administra en forma de bolo IV de 6. (Tabla 3) Indometacina Es un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas. Se remueve a las 24 hs.45 (Tabla 3) Terapia de mantenimiento después de la tocolisis aguda La terapia tocolítica de mantenimiento después de un tratamiento exitoso del episodio agudo de amenaza de parto pretérmino no reduce la incidencia de recurrencia del cuadro o del parto prematuro y no mejora el resultado perinatal. disminución de la diuresis) y por evaluación de concentraciones séricas de magnesio.68-72 Inducción de la maduración pulmonar fetal La terapia antenatal con corticoides para la inducción de la maduración pulmonar fetal disminuye la mortalidad. el síndrome de distress respiratorio y la hemorragia intraventicular en niños prematuros.25 a 0.65 (Tabla 3) Sulfato de magnesio Actuaría por inhibición competitiva de calcio. Puede ser administrada por vía oral o rectal.5 mg SC cada tres o cuatro horas Pach 10 mg trinitrato de glicerol.75 mg. IM y oral. Se deberá realizar ecocardiograma fetal.64 (Tabla 3) Donante de oxido nítrico La nitroglicerina activa el monofosfato de guanosina cíclico que resulta en una disminución del calcio libre intracelular con la consecuente disminución de la contractilidad miometral. Mat. Administración vía IV. Se usa en pacientes con refractariedad al tratamiento β-mimético. Ramón Sardá 2003. • 34 • Rev. NE Ia. luego 10 a 20 mg oral cada cuatro a seis horas 50 a 100 mg (supositorio) luego 25 mg oral cada seis horas Sulfato de magnesio Atosiban Terbutalina Oxido nítrico Ritodrine Nifedipina Indometacina Inhibidor de las prostaglandinas IV= intravenoso. El régimen transdérmico consiste en un patch de 10 mg de trinitrato de glicerol aplicado sobre la piel del abdomen. Inf. se aplica un patch adicional. NE Ib 44. repetir en una hora 50 µg hasta un máx. durante un lapso no mayor a 48 hs.67 Recomendación A. 300 µg/min infusión 3 hs. La recomendación consiste en una dosis inicial de 6 g IV en 20 minutos seguido por infusión continua de 3 a 4 g/ hora.66. La toxicidad materna puede ser evaluada por medios clínicos (hiporreflexia. Si después de 1 hora no se observa reducción en la frecuencia de la contracción. SC= subcutáneo. disminuye el calcio iónico Antagonista del calcio intracelular Antagonista de receptores oxitocina Similar isoxuprina Activa el monofosfato de guanosina que reduce el calcio libre Similar isoxuprina Bloqueante de los canales de calcio DOSIS 100 a 400 µg por minuto: 10 ampollas de 10 mg c/u en 500 cm3 de solución de dextrosa al 5% o solución fisiológica a goteo inicial de 10 gotas/ min (equivalentes a 100 µg/min) 4 a 6 g (dosis de ataque) entre 2 a 4 g IV por hora (mantenimiento) Bolo IV 6. de 350 µg/min IV 5 a 10 mg SL cada 15 a 20 min (hasta cuatro veces). Estos beneficios se extienden a edades gestacionales Tabla 3: Terapia tocolítica para el manejo del parto pretérmino56 MEDICACIÓN Isoxuprina: MECANISMO DE ACCIÓN Beta 2 adrenérgico receptor agonista simpático mimético. SL= sublingual abdominal.75 mg seguido inmediatamente por 300 µ g/min en infusión IV por 3 horas y luego 100 µ g/min por más de 45 hs. cuya ecografía actualizada haya demostrado un volumen normal de liquido amniótico y en amenorreas menores a las 32 semanas. Hosp. 50 a 100 mg seguida por 25 mg cada 4 a 6 hs. Solo la indometacina mostró disminución de la tasa de prematuros. disminución de la frecuencia respiratoria. 100 µg /min >3 horas 0. En caso de intoxicación debe utilizarse gluconato de calcio (1 g IV). 22 (1) .

77 NE Ib No existen pruebas que refuercen el criterio de aplicar dosis semanales. Los efectos teóricamente negativos de la dexametasona deberían ser motivo suficiente para evitar su uso antenatal.73. • 35 • . hasta que esté disponible información definitiva.comprendidas entre las 24 y 34 semanas.76. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. Tabla 4: Efectos colaterales de los agentes tocolíticos MEDICACION MATERNOS Acortamiento de la respiración Nauseas y vómitos Cefaleas-ansiedad Hipokalemia-hiperglucemia Hipotensión-taquicardia Arritmias cardíacas Dolor precordial-Palpitaciones Edema pulmonar Náuseas Cefaleas Sofocos Palpitaciones Mareos Hipotensión Efectos secundarios mínimos Hipotensión Cefaleas Náuseas y vómitos Sofocos Náuseas y vómitos Mareos Visión borrosa Nistagmus Letargia Edema pulmonar Efectos tóxicos (hiporreflexia↓ diuresis-↓ frecuencia respiratoria) Náusea-Dispepsia-Vómitos Contraindicado en: Desórdenes de la coagulación Disfunción hepática Ülcera gastrointestinal Disfunción renal Asma en hipersensibilidad a aspirina FETALES Hiperinsulinemia Hipoglucemia Aumento de la frecuencia cardíaca fetal Ritodrine Terbutalina48. de ser posible.74 Los estudios realizados en animales refieren cierto efecto neurotóxico de la dexametasona.75 Por lo tanto: La betametasona se empleará como droga de elección para la inducción de la maduración pulmonar fetal. NE Ia.78 Los estudios en humanos para evaluar los riesgos de dosis múltiples son contradictorios y todavía muchos no se han completado.49 Disminución del flujo umbilical Nifedipina Atosiban ¿Mayor tasa de muerte feto-neonatal? No hay datos claros acerca de efectos adversos Oxido nítrico Sulfato de Magnesio NST no reactivo Disminución de los movimientos respiratorios Hipotonía-Letargia Desmineralización ósea Aumento de parálisis cerebral/ HIV/ LPV Aumento de la mortalidad perinatal57 Indometacina NE 1b Constricción del ductus arterioso Oligoamnios Cierre precoz del ductus Hipertensión pulmonar58 Guía de prácticas clínicas. se observó un mayor efecto protector de la betametasona sobre la leucomalasia periventricular en los recién nacidos de muy bajo peso. Por otra parte.

Ramón Sardá 2003. Hosp. 22 (1) .Figura 1: Algoritmo Paciente ambulatoria en riesgo para APP Identificar FR ¿Modificables? No Sí • Educación • Información sobre signos de APP • Control habitual Intervención • Educación médica y/o quirúrgica No ¿Aparición de signos de APP? Reevaluar EG ¿RPM? ¿Signos de corioamionitis? ¿Vaginosis bacteriana? ¿Infección urinaria? ¿Modificaciones cervicales? ¿Contracciones? ¿↑ de tono? ¿Sangrado? Intervenir Evaluar vitalidad Evaluación médica en Guardia Dudosa ¿Requiere internación? Reevaluar en 120 minutos Sí No ¿Persisten signos de APP? Sí INTERNAR • 36 • Rev. Inf. Mat.

Figura 2: Algoritmo INTERNACIÓN Hidratación Uteroinhibición 48 horas Corticoides: dosis 24 mg en menores de 34 semanas UTEROINHIBICIÓN No cede Cede Pasa a sala Modificaciones cervicales (US cervical y/o signos de APP Sí No Permanece internada Alta 48 horas. control en 7 días No Sospecha de corioamnitis Sí Reinicia contracciones Sí Dejar evolucionar Guía de prácticas clínicas. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. • 37 • .

Laboratorio de guardia: hemograma. TBC. Electrocardiograma. este esquema no debe administrarse en forma rutinaria. Estudios complementarios Laboratorio.Algunos sugieren efectos adversos. urocultivo. NE Ib. 6 mg IM cada 12 horas por cuatro dosis IM. porfiria). clínica y ECG (completar lo iniciado en la guardia).Monitoreo fetal con amenorreas mayor o igual a 32 semanas.T.54-59 Tratamiento de sostén (en internación) Reposo en cama.A. .Con glucemia normal. • 38 • Rev. cada hora. Monitoreo fetal semanal en gestaciones mayores o iguales a 32 semanas sin otra patología que indique aumentar su frecuencia. reiterar el dosaje en 12 hs. Ramón Sardá 2003. . se evaluará la repetición del corticoide si la paciente presenta nuevamente riesgo de nacimiento pretérmino. . Inf. cultivo de orina y cérvico vaginales para la detección de Mycoplasma.Valoración cardiología.05) o síndrome de distres respiratorio (OR 0. dinámica uterina. Precauciones Diabetes severa (se deberá incrementar la frecuencia de los controles glucémicos y se ajustará en base a ellos las dosis de insulina). Luego de realizada con éxito la útero inhibición. . Detección de condiciones obstétricas o sistémicas que condicionen un tratamiento o manejos específicos. Las pacientes con pielonefritis aguda presentan numerosas complicaciones.09).Control estricto del ingreso hídrico y fluidos endovenosos administrados. NE Ib Las dosis múltiple de corticosteroides antenatales deben ser reservadas para las pacientes enroladas en estudios randomizados.91). NE III. Bacteriurias sintomáticas. Prevenir sobrecargas. cervicitis gonocócicas y vaginosis bacterianas están asociadas con amenaza de parto pretérmino. E I. . Controles de TA. Estudios recientes han hallado que dosis semanales de corticoides antenatales no reducen la morbilidad neonatal comparado con una sola dosis. Completar el esquema de maduración pulmonar fetal de ataque.68-72 Tabla 4: Dosis recomendadas para la inducción de la maduración pulmonar fetal Medicación Betametasona Dosis 12 mg (6 mg fosfato y 6 mg acetato) IM cada 24 horas por dos dosis.80 Dexametasona Tabla 5: Contraindicaciones de los glucocorticoides Absolutas Infección clínicamente demostrable (corioamnionitis. NE Ia.82 . En pacientes diabéticas.89-93 Recomendación A. 22 (1) Antibioticoterapia Las evidencias encontradas hasta el momento no mostraron beneficios con el uso de antibioticoterapia para prevenir el parto pretérmino.Frecuencia cardíaca materna cada 20 minutos.. Mat. Recomendación B. Controles que deberán realizarse durante el tratamiento de ataque . Ello tampoco aumenta el tiempo al parto o el peso del recién nacido. ni reducción .Se recomienda detectar la presencia de infección urinaria en la primera visita a todas las embarazadas. .83-88 Ecografía obstétrica y de cérvix transvaginal o transperineal para la medición de la longitud cervical. y frecuencia cardíaca materna cada 6 hs. Frecuencia cardíaca fetal y evaluación cervical digital según sintomatología de la paciente.Frecuencia cardíaca fetal cada 20 minutos. Estreptococo beta hemolítico y gérmenes comunes.81 . la terapia de mantenimiento con beta-agonista vía oral (ritodine o tertutaline) no está indicada ya que no disminuye el riesgo de parto pretérmino (OR 1. Chlamydia. cada 2 hs.73 Ecografía obstétrica. parto pretérmino. Ureaplasma. dilatación del orificio interno y presencia del signo del embudo en gestaciones menores de 28 semanas. parto recurrente (OR 1. Evaluación de estudios complementarios realizados al ingreso de la paciente. sedimento urinario. Hosp. Relativas Hipertensión arterial severa.79 Debido a que existen insuficientes datos científicos sobre la eficacia y la seguridad de la utilización de dosis repetidas de corticoides antenatales que estén sustentados en estudios clínicos aleatorizados. Evaluación cardiológico.80 Si se prolongara el embarazo más allá de una semana desde la aplicación de la primera dosis. entre ellas.

Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. 4. NE Ia.94 En un reciente estudio colaborativo (ORACLE95) donde se compararon pacientes con amenaza de parto pretérmino que recibieron antibióticoterapia versus aquéllas que no la recibieron se evaluaron 6.569) cuatro veces al día durante 10 días.000 (IV) como dosis inicial y luego 2.000. ambos (n= 1. Si la susceptibilidad al germen no es conocida o es resistente a eritromicina o clindamicina.295 pacientes que resultaron divididas en cuatro grupos: 1. Guía de prácticas clínicas. no se constatan modificaciones cervicales respecto de evaluaciones anteriores y presenta una dilatación igual o menor a 3 cm.100. 4.103-104 El cerclaje cervical ha mostrado sólo beneficios en aquellas mujeres con diagnóstico de incompetencia que presentaron antecedentes de tres o más partos pretérmino. 3.500. Las mujeres con alto riesgo de anafilaxia.97-99 Cerclage cervical Existe controversia acerca de los beneficios y efectos adversos del cerclaje cervical en mujeres con riesgo de parto pretérmino causado por incompetencia ístmico-cervical. El cerclaje cervical ha mostrado sólo beneficios en aquellas mujeres con diagnóstico de incompetencia que presentaron antecedentes de tres o más partos pretérmino. En una amplia revisión del tema. 5. enfermedad pulmonar crónica y anormalidades cerebrales por US. deben tratarse con clindamicina 900 mg IV cada 8 horas hasta el nacimiento o eritromicina 500 mg IV cada 6 horas hasta el nacimiento.565). Concluye que el tratamiento con antibióticos puede prolongar la gestación.96 Los antibióticos no deben ser indicados en forma rutinaria en pacientes con amenaza de parto pretérmino sin evidencia clínica de infección. Los datos resultaron insuficientes para comprobar beneficios en la reducción de la mortalidad y la morbilidad neonatales.de la mortalidad o la morbilidad en pacientes con membranas intactas. Paciente que ha dado a luz un recién nacido con enfermedad invasiva para GBS. dosis y duración de la terapia.550).placebo en ninguno de los subgrupos. 3.NE IIa100 No obstante se recomienda su administración en la profilaxis para estreptococo β hemolítico (GBS) en aquellas pacientes cuyo resultado de cultivo es desconocido y presenta los siguientes factores de riesgo: 1. Criterios para el alta hospitalaria Se otorgará el alta sin otra patología asociada que indique su internación si la paciente al cabo de una semana a partir de la internación –previa deambulación en sala durante 24-48 hs– no reinicia contractilidad uterina. Los autores concluyeron que el cerclaje asociado al reposo reduce los nacimientos anteriores a las 34 semanas en mujeres con factores de riesgo y/o síntomas de incompetencia cervical y con longitud cervical menor a 25 mm antes de las 27 semanas. • 39 • . Los beneficios son pequeños y es incierto el agente óptimo. Las pacientes tratadas por amenaza de parto pretérmino deben ser evaluadas durante su internación (cultivo parianal y de introito) y si resultan portadoras deberán recibir tratamiento profiláctico durante el trabajo de parto. pequeño efecto en la prolongación del embarazo. 325 mg amoxicilina-clavulánico (n=1.101 Los últimos trabajos han mostrado resultados contradictorios. Un estudio reciente donde se evaluaron embarazadas a las que se les efectuó cerclaje y reposo versus reposo mostró beneficios con el procedimiento. pero se encontraron complicaciones asociadas con la cirugía y con el riesgo de estimulación de las contracciones uterinas.102 Otros investigadores encontraron que el cerclaje en pacientes con diagnóstico de dilatación cervical por ultrasonografía durante el segundo trimestre del embarazo no mejoró los resultados perinatales. Regimen alternativo: ampicilina 2g IV como dosis inicial y luego 1 g cada 4 horas hasta el nacimiento. debe utilizarse vancomicina 1 g IV cada 12 horas hasta el nacimiento. placebo (n= 1.611) 2. Se fijaron como resultados principales: Muerte neonatal. Thorp evaluó la evidencia existente hasta la fecha con relación a la utilidad de los antibióticos en el tratamiento del parto pretérmino y encontró los siguientes resultados: 14 estudios aleatorizados demostraron resultados complejos. No se encontraron diferencias entre los grupos antibióticos. NE Ib. Trabajo de parto pretérmino. vía. Rotura prematura de membranas igual o mayor a 18 horas. NE Ia 95 Esquema de tratamiento Para las pacientes sin alergia a penicilina. se recomienda: penicilina G 5. Fiebre intraparto. edad gestacional al nacimiento y peso al nacer. 250 mg eritromicina (n=1. Bacteriuria positiva para estreptococo en el embarazo en curso.000 (IV) cada 4 horas. 2.

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y cuando este se durmió. darás a luz a tus hijos con dolor. Ramón Sardá 2003. sin embargo. Fue de manos de von Steinbüchel y Gauss. Este hecho aseguraría el uso de la anestesia en obstetricia. Aún hoy. Sí. el primer médico que limitó su práctica a la anestesiología. oigo gritos como los de una parturienta gemidos como los de una primeriza: es la voz de Sión que pierde el aliento. Ellos sugerían 0. empleaba éter en el parto de una joven con deformidad en su pelvis. 22 (1) donde señalaba que Dios fue el primer anestesista: Entonces el Señor Dios hizo caer sobre el hombre un profundo sueño. J. “el padre de la anestesiología”. Hagard afirmó que la posición de la mujer en cualquier civilización es un índice del avance de esa civilización.3 La mayor innovación en Anestesia Obstétrica llegó a principios del siglo pasado. fueron temas de discusión entre quienes practicaban la obstetri- . donde surgió un nuevo intento para aliviar el dolor de parto. mientras que el 19 de enero de ese mismo año. Snow. • 22 • Rev. pobre de mí.Artículo original MITOS Y REALIDADES DE LA ANALGESIA PARA PARTOS Dra. hecho que podemos comprobar analizando los índices de mortalidad. y no más de 20 mg. Inf. publica un artículo sobre la inhalación de éter.3 mg de escopolamina cada 23 hs. Mat. Tal vez sin él hubiese sufrido muchísimo”. que asociaron escopolamina y morfina y desarrollaron el llamado “Twilight sleep” (sueño crepuscular). que extiende las manos: “¡Ay. Los adversarios de Simpson hacían hincapié en la Biblia para atacarlo. El uso de opioides en forma inyectable desencadenó nueva resistencia entre los profesionales. poco ha sido lo que se hizo para aliviarlo. en 1860. Hosp. el príncipe Leopoldo. con el conocido pasaje del primer libro de la Biblia: Y el Señor Dios dijo a la mujer: Multiplicaré “los sufrimientos de tus embarazos. Génesis 2:21 Pero fue el 7 de abril de 1853 cuando el mismo John Snow. Dos temas dominaban el debate: • los efectos de la anestesia sobre el recién nacido. la Reina Victoria expresa respecto a su hija: “Qué bendición el hecho de que haya recibido cloroformo. y las mujeres exigían cada vez más a sus médicos la aplicación de la técnica a lo largo de los Estados Unidos. en muchos lugares del mundo la mujer no recibe la atención necesaria en el momento del parto. Poco después.2 El clero escocés calvinista y muchos miembros influyentes de la profesión médica y de la comunidad objetaron el uso de anestesia en obstetricia. Los efectos de la anestesia sobre el recién nacido. Sentirás atracción por tu marido. En 1929. brindó alivio del dolor de parto con cloroformo a la Reina Victoria para el nacimiento de su octavo hijo. en Alemania. que cuestionaban la relación entre beneficios y riesgos de la práctica. y • los efectos de la anestesia sobre el trabajo de parto. en Londres. y que la posición de la mujer se mide mejor por el cuidado que le es dado en el momento del parto. la posibilidad de que las drogas anestésicas pudieran cruzar la placenta y dañarlo. Y él te dominará”. James Simpson. María Cristina Celesia Especialista en Salud Pública. estoy exhausta!” Jeremías 4: 31 El dolor de parto ha sido reconocido desde la antigüedad como severo y agotador. Génesis 3:16 A lo que Simpson rebatió con otra cita bíblica. tomó una de sus costillas y cerró con carne el lugar vacío. de morfina. Hospital Materno Infantil Ramón Sardá.1 La anestesiología ha crecido y se ha desarrollado en estrecha relación con la obstetricia: sólo basta con recordar que en 1847.

Holdcroft y Morgan interrogaron a pacientes 1-2 días después del parto y solamente el 2% de ellas reportó ausencia de dolor. describió una escala que cambió la evaluación del recién nacido. para demostrar la transferencia de oxígeno de la madre al feto. con lo que obtenía inconciencia materna. siempre subjetiva. Mito: del griego.3 Podemos así aprender algo de la historia de la Anestesia Obstétrica y ello se refiere a que: • cada droga y método nuevo supone riesgos. y también abolían la sensación de pujo. incluyendo las drogas para el alivio del dolor de parto y la anestesia que una mujer puede esperar y demandar. permitiendo la posibilidad de la comparación sistemática de distintos tratamientos.aún. Su “score” ayudó a cambiar el punto de atención de los cuidados obstétricos y aportó criterios objetivos para iniciar la resucitación del recién nacido. el trabajo de parto normal es doloroso. Existencia real de una cosa. altamente subjetiva y multidiMitos y realidades de la analgesia para partos • Celesia • 23 • .2 Llevó mucho esfuerzo y años obtener el reconocimiento del parto como proceso doloroso por entidades como la Organización Mundial de la Salud.8 Ranta y Jouppila. De todo ello se desprende que el dolor es una experiencia única. la palabra dolor. la Dra. o descrita en términos relacionados con dicha lesión”. materia.11 De acuerdo a las definiciones enunciadas. Otros como W. se puede señalar un elemento común en todas las entrevistadas: el dolor. Designa tanto una historia como la peripecia de una tragedia.10 De las investigaciones precitadas. las comodidades del hospital y el anestesiólogo que desee. significa fábula. éste es “una experiencia sensorial y emocional desagradable que se asocia a una lesión tisular real o posible. refirieron dolor intolerable en el 35% de los casos. atonía uterina y hemorragia posparto.la mujer embarazada tiene derecho a información básica acerca del dolor y su alivio durante el trabajo de parto tanto como a otros aspectos de su cuidado. anestesióloga..091 pacientes.” Varias encuestas se han realizado para investigar el grado de dolor referido por las madres luego del parto. Simpson empleaba éter desde el primer estadio del trabajo de parto. Snow practicaba una técnica diferente: empleaba éter y cloroformo para el segundo estadio. reflejo de pujo abolido..cia. Actualmente. negaban transferencia alguna a nivel placentario. sinceridad. que en 1999 dio a conocer una guía práctica para el cuidado del parto normal donde reconocía al trabajo de parto normal como hecho doloroso. 360 primíparas y 731 multíparas. Snow refería oler éter en la respiración del recién nacido. Verdad. de las prácticas médicas de la comunidad en la que vive y de la libertad de elegir el obstetra.el control del dolor ‘debería’ formar parte del manejo integral del parto y . investigó a 1. en el libro Pain relief in labour6 realiza una acertada defensa del derecho de la mujer a recibir alivio del dolor de parto cuando dice que: “.. con lo que conseguía pacientes confortables y reactivas a la vez. Virginia Apgar. dependen de su educación y estándar de vida. En 1953. también en Finlandia.4 Y surgiría otra pregunta: ¿Cuánto hay de mito y cuánto de realidad en lo que habitualmente se dice sobre la anestesia obstétrica? Para analizar estas preguntas no debemos olvidar que: “La historia es importante en la medida de sus enseñanzas”.5 “Casi todas las mujeres experimentan dolor durante el trabajo de parto. en los países desarrollados..9 Otro grupo. mientras J.7 Un grupo de mujeres entrevistadas en Suecia.” La Dra. Zweifel diseñó una reacción para demostrar cloroformo en el cordón umbilical y poco después describió una técnica de absorción de luz. dolor severo en el 37% y dolor moderado en el 28%. mientras que sólo el 4% de las multíparas y el 0% de las primíparas refirieron poco dolor. • el gran perfeccionamiento en el cuidado de las pacientes ha surgido de la aplicación de principios de las ciencias básicas. Podríamos ahora preguntarnos por qué hablar de “mitos y realidades”. Channing. del latín: dolor-oris se define como “sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por una causa interior o exterior”.. Los efectos de la anestesia sobre el trabajo de parto fueron motivo de preocupación de los médicos. Realidad: del latín. 1-2 días del posparto. encontrando dolor intolerable en el 89% de las primíparas y 84% de las multíparas. Según la Real Academia Española. En Londres. podemos afirmar que se trata de la impresión desagradable. Reemplazó la simple observación del recién nacido por una medición reproducible. • las nuevas drogas o tratamientos frecuentemente causan problemas en un sentido o dirección completamente inesperados. Para la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor. Dolor que es expresado en diferentes grados de intensidad y en la mayoría de los casos expresado como severo o más y pocas veces ausente. Encontraban que el éter y el cloroformo deprimían la actividad uterina. designa a cosa. entrevistaron en Finlandia a 833 parturientas y encontraron un 4% de pacientes que referían dolor ligero y un 60% referían dolor severo o intolerable. en USA. ficción alegórica. Reynolds.. que se convierte en experiencia emocional. los cuidados obstétricos. durante las contracciones. pero las respuestas de cada una de ellas al dolor del trabajo de parto son completamente diferentes .

aliviándolo. compuesta por dos facetas: la afectiva y la sensorial. • Aunque pueda creerse que la ansiedad pueda exacerbar el dolor. si se borra de la memoria. • El dolor del trabajo de parto provoca estrés psicológico que puede generar acidosis metabólica materna y disbalance hormonal. sin que casi ninguno de ellos pueda adjudicarse el alivio total del dolor de parto sin provocar algún tipo de modificación indeseada en el mismo. que favorecen o atenúan la percepción del dolor durante el trabajo de parto.12 las cuales hacen que el tratamiento del dolor de parto deba abordarse desde un punto de vista dual. • 24 • Rev. Podemos afirmar que el trabajo de parto de iniciación espontánea.mensional. 22 (1) Reconociendo la existencia de factores físicos. el parto ha sido considerado como un hecho doloroso y temible. • Masaje • Acupuntura • Baños de agua • Descompresión abdominal • Aromaterapia • Audioanalgesia • Homeopatía • Herbalismo Analgesia sistémica Analgesia inhalatoria • Concentraciones subanestésicas de agentes inhalatorios halogenados: ¿Sin pérdida de conciencia? ¿Sin riesgo de aspiración / regurgitación? • Administración intermitente: NO2 / O2= Entonox® Halogenados La analgesia inhalatoria para parto consiste en la administración de concentraciones subanestésicas de agentes inhalatorios. puede reducirse dramáticamente la ansiedad materna. a principios del siglo XXI. es referido en el cuestionario de Mc Gill con intensidad alta. realizadas en Europa. quedando allí demostrado que es uno de los más intensos. mayor analgesia. Así se justifica la amnesia para el dolor de parto que en el momento fue vivido como severo o intolerable.N. culturales y étnicos. también pudo comprobarse que el dolor medido después del evento comienza progresivamente a ser más inexacto y que el dolor más severo es borrado de la memoria en meses. dolorosos. hebreos. Reynolds nos dice:6 • Aunque el dolor se olvide rápidamente. Esto ocurriría por un fenómeno psicológico llamado de inhibición transmarginal. El dolor del trabajo de parto. es más tolerable que el dolor de parto inducido o acelerado. Por este fenómeno la mente humana tiene amnesia para los hechos desagradables. Así nos encontramos. aunque el entorno social y factores de tipo cultural influyen en la expresión del dolor. sistémicos y regionales de alivio del dolor de parto.S. o sólo como suplemento a la anestesia regional o local. Ramón Sardá 2003. por ser éste de menor duración. . físicos. egipcios y griegos. Hosp. se han ido desarrollando en el mundo occidental diferentes técnicas para el alivio del dolor de parto.E. En las investigaciones mencionadas anteriormente. fisiológicos. Nacimiento o parto sin dolor (Lamaze). Desde los babilonios. para proporcionar analgesia en la primera y segunda etapa del parto. Al respecto F. psicológicos. métodos farmacológicos. el proceso de parto es doloroso en cualquier tipo de población.14 Cabe entonces preguntarnos cuál es el valor del alivio del dolor de parto si se olvida. con inicio y final bien definidos. que aumenta gradualmente de intensidad. Mat. En síntesis.E. • Asistencia durante el parto: Pareja Partera Doula • Hipnosis • Biofeedback Métodos físicos • T. Existen también diferencias entre multíparas y primíparas en la percepción del dolor. ante métodos no farmacológicos. Las multíparas toleran mejor el dolor de parto. es por lo tanto simplemente humano intentar aliviarlo. fisiológicos. Inf. Podríamos afirmar que la lucha contra el dolor ha sido el objetivo de la medicina desde que existe la humanidad. incluyendo la liberación de catecolaminas. con independencia de su origen étnico. más corto aunque más fuerte que el de las primíparas. psicológicos y físicos. aunque el alivio del dolor de parto siempre ha estado rodeado de desconocimiento e incomprensión. Paralelamente a los avances de la civilización. esto no lo hace más tolerable en su momento. similar al producido a la amputación de un dedo. obstétricos.13 Las características del dolor de parto varían de acuerdo a factores obstétricos. Métodos no farmacológicos de alivio del dolor Métodos psicológicos • Preparación para el parto. que se manifiesta con dolor inicial severo y que requiere mayor alivio. el dolor agudo más frecuente. Nacimiento natural (Dick Read). se afirma que la necesidad de alivio del dolor aumenta con la duración del trabajo de parto.

no existe actualmente un narcótico que pueda producir analgesia efectiva sin causar efectos colaterales maternos y/o fetales. El efecto colateral más significativo es la depresión respiratoria materna y neonatal.17 La razón de esa discrepancia es difícil de precisar con exactitud. son los factores más importantes asociados al notable incremento del índice de cesáreas. Sin embargo. posiblemente pierda los reflejos protectores de la vía aérea. tendrá la posibilidad de bronco-aspiración y tendrá alterada la dinámica uterina con grandes posibilidades de hemorragia por atonía uterina.5% de analgesia peridural para parto. Sin dudas. que a su relación con analgesia peridural. tiene amnesia. cifras muy similares. Sobre 35. Actualmente se la utiliza muy poco por varios motivos: la madre bajo los efectos de la analgesia inhalatoria no colabora. • Morfina + escopolamina = sueño crepuscular • Fentanilo • Sufentanilo • Alfentanilo Los opioides son la medicación sistémica más efectiva para el control del dolor durante el trabajo de parto. sueño. Llamamos denso al bloqueo practicado con soluciones concentradas de anestésico local que limitan el movimiento de miembros inferiores y relajan el periné.17 Desde los trabajos presentados por Thorp18 se viene discutiendo sobre los efectos de la analgesia peridural sobre el trabajo de parto.” Miqueas 6:8 Mitos y realidades de la analgesia para partos • Celesia • 25 • . con soluciones diluidas de anestésico local y el agregado de opioides. vómitos.8%. náuseas. no se observó aumento de partos instrumentales ni mayor duración del parto. más que para eliminar el dolor. El autor afirmaba que la AP actuaba sobre la progresión del trabajo “Se te ha indicado.relacionado con la función motora. con soluciones diluidas de bupivacaina y opiáceos. hombre.19 Relación entre la AP y la forma de terminación del parto En los estudios de Chesnut y col. tanto en el primer como en el segundo estadio. qué es lo bueno y qué exige de tí el Señor. en obstetricia.20 Contribución de la AP a la epidemia de cesáreas El aumento del índice de cesárea parece relacionarse más con cambios en la actitud obstétrica frente a determinadas situaciones. Es importante recordar que el mayor riesgo de este tipo de analgesia es la posibilidad de sobredosis materna. prolongando el primer y segundo estadio. sedación. la analgesia no es completa. Anestesia regional Es la forma más efectiva de analgesia para partos y científicamente comprobada. Es decir un incremento de la tasa de cesáreas del 23. impidiendo la rotación del móvil fetal hacia el mejor de los diámetros.16 de parto.6% de cesáreas y 5. Nada más que practicar la justicia. pero se la asocia con aumento del índice de parto instrumental . un bloqueo regional denso puede afectar adversamente el progreso del trabajo de parto. y otros autores no parece existir relación entre el empleo de analgesia peridural y el aumento del número de cesáreas..7% y 4. pérdida de control. amar la fidelidad y caminar humildemente con tu Dios. Por ello se los utiliza para disminuir el dolor. Podríamos suponer entonces. La depresión respiratoria es más importante en la segunda y tercer hora después de la administración intramuscular. como parto en pelviana o parto vaginal en cesárea previa. “La analgesia peridural (AP) es la forma más efectiva de alivio del dolor del parto. que los factores materno-fetales y el manejo obstétrico y no el uso de analgesia peridural.Debe tenerse especial cuidado en mantener a la madre despierta para que pueda cooperar y mantener los reflejos protectores de la vía aérea. según momento y forma de evolución del trabajo de parto.6% y de analgesia del 25.37% respectivamente. depresión del recién nacido. debida a los cambios fisiológicos maternos que influyen sobre la CAM (concentración alveolar mínima). Lo correcto sería proveer alivio del dolor de parto. mientras que en 1999 las cifras era del 20. ya que son muchos los factores que pueden influenciar el progreso normal del parto.15 Opioides sistémicos • Meperidina: confusión. Como muestra podríamos revisar las estadísticas de la Maternidad Sardá: en el año 2001 hubo 25. El advenimiento de nuevas técnicas que mantienen la función motora podrían reducir la intervención obstétrica”. Barcelona.000 analgesias peridurales efectuadas en el Hospital Dexeus. en franca contraposición con lo expresado por Thorp. pero es más frecuente en la primera hora después de la administración intravenosa.. Esta sobredosis accidental ocasionará pérdida de reflejos protectores y rápida instalación de hipoxia.

Russell R. En: Obstetric anesthesia. Caton D. Morgan M. Mat. Jouppila M. Ramón Sardá 2003. http://www. Am j Obstet Gynecol 1989. . 161:670-5. • Se resalta la importancia del apoyo durante el trabajo de parto y el informe señala que “…una mujer en trabajo de parto debe ser acompañada por la persona con quien ella se sienta confortable y en la que confíe: su pareja. 18. Spalding T. The effect of continuous epidural analgesia on cesarean section for dystocia in nulliparous women.091 Finnish parturients. Kangas-Saarela A. 3. Jokela R. Care in normal birth. En: Miranda A. nitrous oxide. Morgan M. extraído de la página Web: www. Holdcroft A. Hollmen R. “no necesita otra intervención que aliento. Buenos Aires: Ed. Chicago: Charles C Thomas Publisher. Torres LM. 10.who.int/library/country/index/trunks/ content/index Este trabajo fue publicado. 1997:18-20. Kangas-Saarela T. siempre que sea de bajo riesgo. Pain relief in labour. a practical guide 1999. En: Porter J. Jouppila Parturients’ assessment of water blocks. etc. Tratado de anestesiología y reanimación en obstetricia. 81: 603-7. en esta misma Revista bajo el título de Cuidados en el Parto Normal: una guía práctica (Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 1999. 1992:46-9. 12. Madrid: Espasa-Calpe. An assessment of the analgesic effect in labour of pethidine and 50 per cent nitrous oxide in oxygen (Entonox). 72: 613-8. Russell R. Brownridge P. Hollmen A. Inf. 4.. 11. Comet Study Group. Rev Esp Anestesiol Reanim 1995. Revisión. Anestesiology 1970. “En un parto normal debe existir una razón válida para interferir en el proceso natural”. Chesnut et al. 2. Hosp. Diccionario Real Academia Española 20ª ed. su mejor amiga. Continuos epidural infusion of 0. 20:215-21. MacArthur C et al. Barcelona: Masson. 3:193-8. Labour pain and analgesia. principles and practice. 18[2]:78-80). The significance of reported childbirth pain. The McGill pain questionnaire: major properties ans scoring methods. 6. Anestesiology 1990. Ranta P. Labour pain and analgesia. 17. Abboud T. 5. London. Int J Obstet Anaesth London 1994. F. 22 (1) • El parto normal. Pain 1975. 14.Bibliografía 1. una partera.A. 7. Moore DC. 39:60-66. Medicación sistémica analgoanestésica en el parto. 59 Suppl:S9-15. se mencionan las siguientes consideraciones: • 26 • Rev. Drogas anestésicas durante el trabajo de parto. Medicina del dolor. De la revisión del trabajo de la OMS surge que. Obstetric anesthesia: The first ten years. 9. 13. Anesthetic techniques for obstetrical anesthesia and analgesia. Ranta P. J Psychosom Res 1976. 1999:3-12. 42:36977. 33:102-9. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1974.who. Melzack R. The Lancet 2001.”. Scrutton M. Manual de anestesia y analgesia obstétrica. Opiáceos espinales en obstetricia. London BMJ 1997. Nota del Comité de Redacción Recomendaciones de la OMS sobre la anestesia/analgesia en el Parto Normal Se revisó la cita bibliográfica mencionada por la autora con el número 5 del trabajo de la OMS “Care in normal birth”. 20. Thorp JA et al.0002% fentanyl during the second stage of labour.A. 1964:5-7. World Health Organization. 1984:513. paracervical and epidural blocks in labour. The nature and consequences of childbirth pain. En: Porter J. McMorland G. Barcelona: Masson. Scrutton M.int/ library/country/trunks/contents/index. The history of obstetric anesthesia. brindando la menor cantidad posible de intervenciones compatibles con la seguridad de la madre y el niño. Uddenberg N. como resalta la autora. Acta Anaesth Scand 1995. 15. Nettelebladt P. Marx G. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995. Caton D. 1997:24-9. Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos. 1997:147-83. 16. Spalgeing M. 358:19-23. apoyo y un poco de cuidado cariñoso”. DH Chestnut 2nd ed. Jouppila P. Fagestrom CF. 1: 277. resumido y traducido al español. pethidine. Reynolds F.A. haciendo notar que el acompañamiento disminuye el dolor. Comparative obstetric mobile epidural trial. Pain relief in labour.0625% bupivacaine-0. Colon T. 3-16. St Louis (MO): Mosby. si bien se reconoce que el parto es un proceso doloroso. Miranda A. Maternal expectations and experiences of labour pain-options of 1.99. 8. 19.

se menciona: “Utilizar métodos de alivio del dolor durante el parto. ya que exige la colocación de una vía endovenosa. En la Categoría D: Prácticas que se utilizan frecuentemente en forma inapropiada. que transforma el parto normal en un parto de riesgo. no invasivos y no farmacológicos. dependiendo de su utilidad. Celia Lomuto Comité de Redacción Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá La razón es inmutable y firme en su juicio. En la Categoría C: Prácticas para las que existe evidencia insuficiente como para emitir una recomendación definitiva y que deben ser utilizadas con precaución mientras investigaciones futuras clarifican su uso. se menciona el “Control del dolor por analgesia peridural”. efectividad e inocuidad. Se hace referencia además a las evidencias científicas que prueban un aumento en el número de cesáreas o uso de fórceps cuando se utiliza anestesia peridural. tales como hierbas. tales como masajes y técnicas de relajación”. Dra. se mencionan: “Métodos no farmacológicos de alivio del dolor durante el parto. monitoreo materno. etc. En este caso se alerta sobre el uso rutinario e indiscriminado de la anestesia peridural.• El informe clasifica las prácticas comúnmente realizadas durante el parto normal en 4 categorías. inmersión en agua y estimulación nerviosa”. En la Categoría A: Prácticas que se han demostrado útiles y que deben ser estimuladas. porque es señora de los sentidos y no esclava de ellos SÉNECA Mitos y realidades de la analgesia para partos • Celesia • 27 • .

y que no casualmente es. etc. etc. HMIR Sardá. • En las tomas de decisiones asistenciales sobre el paciente (diversidad de criterios que llevan a perder la coordinación de acciones a favor de la situación del paciente). (visión retrospectiva). Buscar y crear modificaciones en el sistema para que sea más difícil errar que amparar en las personas el centro del cambio. fallas en filtros de fluidos. y colabora con ello el desarrollo de ateneos periódicos sobre el funcionamiento del sistema y específicamente de los errores. Diversos aspectos de la atención de un paciente son pasibles de ocurrencia de errores. extravasaciones de drogas necrosantes de tejidos. concentraciones o formas de presentación de las distintas drogas. Entender todos estos puntos como parte de la atención de los pacientes. Entender que el error muchas veces funciona como un iceberg. pero cuando se trata de una terapia intensiva y más aún de pacientes con muy bajo peso con reservas compensatorias y calóricas reducidas. La magnitud del error clasifica al mismo en graves cuando atentan contra la vida del paciente. Diferentes puntos del tema deben ser abordados en forma correlativa y sincera por parte de las estructuras conductoras del Servicio para poder crear conciencia en todo el personal a cargo de pacientes. 5. una forma de ordenar mediante clasificaciones hace más fácil el encarar prioridades y puntos a corregir. Por errores de cálculo de dosis. y potenciales aquellos que actúan en forma indirecta agravando la situación del paciente. etc. que oculta debajo del mar aquello que sostiene lo visible (el hecho errado). Por errores en las dosis prescriptas al no acomodarlas al clearence de creatinina o fallo hepático. Mediciones y pesquisas periódicas (auditorias. • De laboratorio (resultados de determinaciones que no traducen la realidad del paciente. como. por ejemplo. canalización umbilical con localizaciones riesgosas. c. como. imprudencia). bolsas de reanimación rotas o mal armadas. etc. • Falta de anticipación de riesgos probados.).). • Procedimientos sobre el paciente (intubación endotraqueal frustra. Identificación de los probables causales. y futuros. b. en nuestra especialidad pueden ser: • Identificación del recién nacido. El tiempo de producción del error los clasifica en pasados. Clasificaciones En cuanto al primer punto. 1. etc. o por la omisión (negligencia).) • En las prescripciones: a.Artículo original EL ERROR EN NEONATOLOGIA Dr. aquéllos que devienen de un sistema perverso que genera errores de diverso tipo en forma repetitiva o que hace controles ineficaces. que son aquéllos reconocidos únicamente mediante evidencias como historias clínicas. Esta sólo se obtiene mediante la constante reflexión de la tarea cotidiana. válvula de respirador de flujo intermitente. presentes. Poner siempre que se encuentre un error la fuerza en cómo prevenirlo más que en buscar sólo culpables. 3. que son los que se encuentran accionando en el momento de la observación y pueden ser solucionados antes de provocar daño. 2. El error puede ocurrir por la acción (impericia. controles. 4. • En el funcionamiento y control del funcionamiento de los aparatos (servocontrol alterado de incubadoras o servocunas. Por errores de caligrafía que generan confusión en los efectores de la indicación médica. tubos de luminoterapia agotados. y todos pueden ser encuadrados en estos causales generales. El error en Neonatología • Enriquez • 19 • . punciones de arterias de áreas sin circulación colateral.). laringoscopios. encuestas. planillas de enfermería. Etapa de reconocimiento del error. Introducción Tanto la magnitud como la frecuencia del error tienen importancia en todas las actividades de la medicina. cobran mayor importancia las conductas de prevención. Por errores en las diluciones. hemólisis de muestras. d. Diego Enriquez División Neonatología. glucemias bajas por tardanza en la realización del método. lo más grande. por mucho.

con lo cual muchos de ellos “pierden la mano”. En cuanto a las omisiones en la atención del paciente. donde pareciera que este tema es solamente “persona dependiente”. Planillas de doble entrada para distintas dosis por peso (tablas). cansancio del personal (guardias de 24 horas con horarios extensos). Por fallas de caligrafía (no contemplando el aspecto estético del tema): a. Mat. sino también entrena a los involucrados. c. con demasiados temas.por ejemplo. d. es decir. confusión de pacientes. Otra forma de mejorar la historia clínica es a través de proformas escritas o informatizadas. Las estrategias para reducir los errores en las prescripciones de medicamentos pueden ser las siguientes: Por fallas de cálculo de dosis: a. c. Proformas impresas. la motivación dada por los jefes. o acidosis respiratoria en un paciente intubado en el cual no se aspiró secreciones oportunamente. el no reflejo de la realidad. Igualmente. Tablas de doble entrada. sobre todo legales. Sistemas de combinación de todos los anteriores. Confección y utilización de tablas al respecto. farmacia. renueva y mantiene intactas las habilidades manuales. omisión en la evaluación de la información dada por el laboratorio y radiología. Identificación del RN: a través de sistemas de doble pulsera numerada. es conocer las indicaciones precisas para realizarlo (primero pensar y luego hacer). Los períodos de entrenamiento al personal en temas de procedimientos. esta última. enfermería. Los ejemplos más claros en este punto son la historia clínica y los certificados. Errores de diluciones y preparaciones de las drogas a administrar: a. Personal específico (secretaria). no realizar un estudio de glucemia en un hijo de madre diabética. etc. La incoherencia. las auditorias diarias (con ánimo de lectura crítica y no sólo de control de gestión) y los resúmenes semanales. forman parte de la gama tan grande de formas de error plasmadas en un documento público. colaboran no sólo en el cuidado individual de los datos de la evolución del paciente. con menos pérdidas o ruptura de papeles. reduce la posibilidad de los médicos del plantel estable a la realización de procedimientos. a mejorar. La creación de normas o guías asistenciales colabora con la unificación de criterios y acciones. personal especialmente dedicado al tema. Impresión de sistemas informáticos. Las normas “interactivas”. informatizarlas es importante para tenerlas “on line” desde cualquier terminal. presencia del padre o familiar en el parto y recepción. clamp con numeración concordante. en promedio. Creación de normas locales de enfermería. etc. más importante que saber realizar un procedimiento. Inf. d. Ramón Sardá 2003. En cuanto a la confección de las historias clínicas. c.000 anuales para asegurar una prudente capacitación en Servicio. • En la confección de documentos escritos. 22 (1) . falta de cronología.). b. e. el tema es por mucho más complejo y enraizado con la realidad social y organizativa de las instituciones. Como ejemplo. en la Maternidad Sardá se reanima a un RN 1 vez por día. Formas o estrategias de prevención Cada uno de los puntos destacados anteriormente son pasibles de corrección y prevención.. Hosp. No cambiar presentaciones. b. el sistema de toma de personal. Igualmente. Utilización de presentaciones pediátricas de los fármacos utilizados. los sistemas de capacitación constantes. • 20 • Rev. Los cursos de reanimación cardiopulmonar neonatal (RCP) debieran ser dictados al menos 1 vez cada 2 años y en los lugares de entrenamiento de médicos residentes en la especialidad realizarse en instituciones con un número de partos al menos superior a 4. Aquellas instituciones con sistemas de residentes (médicos en formación). Sistema computarizado a través de planillas de cálculo. • Omisión en el cuidado. No debiera aparecer en una historia clínica un resultado de laboratorio sin la debida evaluación y posible conducta a seguir. Sistemas de doble o triple control (personal médico. El sistema de “plantillas” es una estrategia válida para la confección tanto de certificados como de consentimientos escritos. crean una atmósfera de trabajo facilitadora o no de ese tipo de errores. Esto se puede comprobar en los casos de “encontrar” a un paciente en paro cardiorrespiratorio. con el sabido entrenamiento intensivo en dicho procedimiento vital en la especialidad de un médico residente. Los errores de laboratorio se compensan cuando se enmarca el resultado con la clínica y el estado del paciente. b. la adaptación de la norma al paciente y no al revés mediante medios magnéticos también es importante para favorecer la tarea. etc. La falta de administración de corticoides prenatales en el caso de una amenaza de parto prematuro debe figurar dentro de los casos de error por omisión. enseña.

es marcadamente más redituable prevenir que tratar las consecuencias de los errores sobre la atención de los pacientes. y que el temor al litigio por mala praxis se da más por la mala confección de la historia clínica y una mala relación con el paciente y su familia. Brennan TA. porque en esta acción no hay aprendizaje. JAMA 1998. 4. How can information technology improve patient safety and reduce medication errors in Children's healt care? Arch Pediatr Adolesc Med 2001. 324 (6): 377-84. N Engl J Med 2002. Leape L. 2. Lesar T. 11. 3. Medication errors in a paediatric teaching hospital in UK: five years operational experience. Editorials. et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Paton JY. 155:1002-1007. 347(16):1249-1255. Por sobre todo entender y hacer entender que la peor estrategia es el ocultamiento. et al. CONOCIMIENTO CIENTÍFICO: es a veces desagradable. en ocasiones tortura al sentido común y humilla a la intuición. Stein D. Más reflexiones inexactas de un observador médico. 312: 315.argent. Howard MD. Gaba DM. Ross LM. A computer alert system to prevent infury from adverse drug events. N Engl J Med 2002. Entendido desde los costos. Localio AR.pediatr 2001. Definiciones de errores médicos. Steven K. 64 MARIO BUNGE El error en Neonatología • Enriquez • 21 • . estudiar y prevenir accidentes y errores. El error en medicina: reflexiones acerca de sus causas y sobre la necesidad de una actitud más crítica en nuestra profesión.Bates D. Rascheke R. The debate over residents´ work hours. Arch Dis Child 2000. 99(6):522-529. JAMA 1997. 83: 492-7. Cavuoto M. 7. Steinbrook MD. Arch. Barker Kenneth. 8. N Engl J Med 2002. Epstein A. La ciencia: su método y su filosofía. Capítulo 61. Gollihre B. a menudo contradice a los clásicos (sobre todo si es nuevo). Kudlu P. Factors related to errors in medication prescribing. Barners BA. Influence of frecueny and nature of prescriber errors detected in a Children's Hospital. Laird N. Biblioteca Médica Aventis. 2002. Results of the Harvard Medical Practice Study II.Conclusiones Por lo frecuente e importante del tema tratado. 347(16):1296-1302. 5. Laird N. Por último puede ser conveniente para unos y no para otros.Agrest A. 6. JAMA 1998. 280(15):1317-1320. Briceland L. et al. Lawthers AG. creemos que dentro de las instituciones debiera existir personal especialmente designado y entrenado en buscar. et al. N Engl J Med 1991. 280(15):1311-1316. Fatigue among clinicians and the safety of patients. Ceriani Cernadas JM. Cullen D. Wallace J. Petersen L. Effect of computerized physician order entry and a team intervention on prevention of serious medication errors. et al. 347(16):1273. 10. Leape L. SPR 2002 Kaushal R. 277(4):312-317. 9. pág. Leape LL. Albany Medical Center. Agradecimiento A la fundación Bunge y Born que colabora a través de la beca otorgada al autor para llevar a cabo este proyecto Bibliografía consultada 1.

Juan C. dejando otro mucho más pequeño para aislamiento y procedimientos. Mat. • Alta rotación de pacientes y de personal. poco mantenimiento y buena vejez. El diseño de la obra estuvo a cargo del equipo de salud liderado por el Dr. • 16 • Rev. heladera. Dr. Con más de 6. ya que dicho cierre significaría dejar a la Maternidad Sardá fuera de servicio. • Visita de abuelos y hermanos. HMIR Sardá. mucamas. • Promoción de hábitos de higiene. Se tomó como premisa fundamental que la remodelación tendría que hacerse sin interrumpir su funcionamiento. Su sobrevida es cada vez mayor y puede anticiparse que continuará mejorando. • Aislamiento efectivo de la obra. del Servicio de Voluntarias Damas Rosadas. Miguel Larguía y con el apoyo de la Fundación Aguas Argentinas. antecámara baños (2). Juan Carlos Buscaglia y la Arq.500 de estos nacimientos pertenecen a niños prematuros o patológicos. Logrando consenso entre los distintos componentes del equipo de salud (médicos. comenzando con 280 m2 de enero a marzo del 2001 y luego con 520 m2 de marzo a julio del 2002.000 nacimientos anuales. pañol y lavado de material y equipos. Inf. Leonardo Damiani. Casi 1. era utilizada para internación neonatológica. a cargo del Ing. se realizó en dos etapas entre el año 2001 y 2002 la remodelación del área de Neonatología de la Maternidad Sardá. Dentro del marco del programa Maternidad Centrada en la Familia. Alejandra Achával Servicio de Voluntarias Damas Rosadas. • Optimización del uso del espacio sin necesidad de aumentar la capacidad de internación. La segunda etapa incluyó pasillo. eliminando las particiones existentes. Para esta obra se realizó un túnel que permitiera el correcto aislamiento del área en remodelación del área utilizable. Hosp.Artículo original REMODELACION DEL SERVICIO DE NEONATOLOGIA. Sala 1 Recién Nacidos. Se ubicaron los puestos de trabajo con las respectivas tomas de gases medicinales y eléctricas en las paredes perimetrales. teniendo en cuenta el progreso tecnológico y el conocimiento científico en el área. aislamiento externo. Miguel Larguía División Neonatología HMIR Sardá. Buscaglia División Neonatología HMIR Sardá. • Uso intensivo y alto tránsito permanente. Alejandra Achával. • Falta de intervalos libres (para limpiar y reparar). sin “cerrado por remodelación”. Ramón Sardá 2003. es decir. Siguiendo la filosofía del Dr. • Gravedad y urgencia de los cuadros que se presentan. enfermeras. • Centro de extracción de leche materna. Dichos progresos tornaron obsoleta la planta de 800 m2 originalmente diseñada en 1970 para internación de Pediatría. • Incorporación de acciones de educación para la salud. PROPUESTA DE UN MODELO RACIONAL Y FUNCIONAL Arq. es decir. Mesadas centrales con piletas en los extremos y depósito de material bajo . Servicio de Voluntarias. siendo el responsable de obra el Arq. personal de mantenimiento) se definieron las pautas que determinarían el nuevo diseño. finalmente. entendiendo a la madre y a su hijo como verdaderos dueños de casa de la Maternidad. la cual. • Servicio duro. • Bajo costo de remodelación. Fabio Estray. internaciones prolongadas. Por lo tanto se realizó la obra en dos etapas. Dr. y la ejecución de la obra fue adjudicada a MIG SA. SUM. las que requerían cambios en la estructura edilicia: • Presencia constante de los padres y madres. • Fortalecimiento del vínculo paciente/centro hospitalario. la Maternidad Sardá es considerada una megamaternidad. se produjeron modificaciones sustanciales en el comportamiento de los usuarios del área. Miguel Larguía. Para la primera intervención se diseñó un solo gran ambiente para Unidad de Terapia Intensiva y Unidad Cuidados Intermedios (UTI/UCI). material. a instancias del Dr. 22 (1) • Presencia del Servicio de Voluntarias. cubriendo el 25% del total de los partos de los establecimientos públicos de la Ciudad de Buenos Aires.

UCI Sector 1 Planta general Censo ocupacional: UTI/UCI 33 RN (Mx) Prematuros 15 a 21 RN Remodelación del Servicio de Neonatología. • 17 • .Escala 1:100 UTI . Propuesta de un modelo racional y funcional • Achaval y col.

Las cañerías de cobre electrolítico fueron probadas. resultando ventanas altas. • Puestos con tomas y llaves de corte individuales. Se instaló un obrador en el jardín. Hosp. que dejan las paredes libres para ser utilizadas por los puestos ubicados a igual distancia uno de otro. Se colocaron bachas con grifería monocomando en todos los ambientes para la correcta higiene de manos de todo el personal o visitantes. Se diseñaron dos columnas técnicas para ubicar puestos suplementarios. con frentes rebatibles y cierre a presión. Se modificó el diseño y posición de carpinterías existentes en UTI/UCI. • Piletas de patio con tapa ciega para casos de emergencias hídricas. a una presión de 10 kg/cm2 durante un lapso de 2 horas. • Aberturas de abrir a banderola con película de control solar. • Columnas técnicas revestidas en acero inoxidable. Cada puesto para recién nacido se diseñó con un panel para gases médicos con dos tomas para oxígeno. • 18 • Rev. 22 (1) Corte esquemático: Sector 1 (Crecimiento de prematuros) .Escala 1:100 mesada. guardas infantiles y arreglos florales. ingresando todo el material por vía externa. • Acoples de gases médicos a rosca (no acople rápido). Los cuerpos del panel fueron construidos en perfilería de aluminio extruido para uso hospitalario. sin interferir en el funcionamiento de la Maternidad. para ser utilizado como depósito de material. Ramón Sardá 2003. Se especificaron 12 tomas 220 y baja tensión para cada niño en UTI/UCI y cada 3 RN en Crecimiento de Prematuros. aptos para realizar trabajos de mantenimiento sin inconvenientes y dejando espacio necesario para las reparaciones. • Mesadas de granito gris Mara. La iluminación se resolvió con artefactos de luz difusa de tipo herméticos. Siguiendo las premisas de crear ámbitos familiares. al pie del sector de obra. a punta soldada. se ambientó el lugar con colores pastel. Estante perimetral técnico para monitores y bombas de perfusión. una para aire comprimido y una para aspiración. En el pasillo de acceso se ubicó un placard integral de 2. fijas y de abrir con mosquiteros.7 m altura y una longitud de 11 m. Inf. Todos los materiales utilizados cumplían las condiciones de duro y económico: • Paredes y pisos de mosaico granítico. Mat. • Estante técnico en laminado plástico con ménsulas resistentes. • Cielorraso no desmontable y de material ignífugo • Canillas no automáticas.

Métodos Diseño caso-control de una cohorte hospitalaria.ar Pública no han sido bien estudiados en nuestro medio. Palabras clave Prematurez. Introducción La OMS define el parto prematuro como el nacimiento anterior al cumplimiento de las 37 semanas de edad gestacional (EG). El riesgo atribuible poblacional (RAP) es la proporción de todos los casos con el resultado que ocurren en una determinada población y que pueden ser atribuidos a la exposición al factor de riesgo. presentan un elevado RR de muerte durante los primeros 28 días y son responsables de una importante fracción de la mortalidad neonatal precoz y tardía.9 Nuestra hipótesis. Conclusiones En los países en desarrollo el parto prematuro continúa siendo uno de los mayores problemas de salud pública. 12.1 El parto prematuro es reconocido como uno de los principales desafíos de la salud pública debido a que representa la principal causa de la mortalidad infantil. moderado (32-33) y leve (34-36 semanas) a la mortalidad neonatal. Riesgo crudo de muerte neonatal global entre Prematuros Extremos. aquellos factores de riesgo más comunes pueden contribuir a mayores RAP en comparación con factores de riesgo raros. es que los partos prematuros extremos.4) para prematuros Extremos. y contribuye.Miguel Larguía* División Neonatología. Moderados y Leves nomalformados (n= 2192) en comparación con los RN al término (>37 semanas. y especialmente el moderado. para la prematurez Extrema. es importante distinguir entre riesgo absoluto (tasa). Los correspondientes RAP para la Mortalidad Neonatal Tardía fueron 55%.1(4-36) y 6. además.4 y 6. Resultados Principales: Riesgo crudo. n= 13. 12. El RAP para la Mortalidad Neonatal Precoz fue de 88%. Resumen Objetivos Estimar la contribución del parto prematuro extremo (EG 28-31). Resultados Tasa de prematurez: 13. Hospital Materno-Infantil Ramón Sardá. tanto en países desarrollados como en desarrollo. Moderada y Leve. El riesgo relativo indica cuánto más frecuentemente ocurre un resultado en personas con y sin el factor de riesgo.1994). riesgo.7 (3. Riesgo Relativo y Riesgo Atribuible Poblacional de la Mortalidad Neonatal Precoz (0-6 días). El RR de Mortalidad Neonatal Precoz fue de 445 (IC 95% 266-758). a una substancial morbilidad.5-6 mientras que aquellos recién nacidos entre las 32 y 36 semanas de EG son mucho más frecuentes. El prematuro leve.967). Moderados y Leves respectivamente. Tardía (7-27 días) y Postneonatal (> 28 días) hasta el egreso hospitalario para los Prematuros Extremos.1 por mil respectivamente.5%. Hospital Materno-Infantil Ramón Sardá. Población: 16. mortalidad.159 registros del Sistema Informático Perinatal del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá de Buenos Aires (1992.19% y 37%. respectivamente. moderada y leve a la mortalidad neonatal • Grandi y col. moderados y leves.net. sus riesgos menores debido a los recientes avances en el cuidado intensivo neonatal7 y su impacto sobre la Salud * Correo electrónico: sarda@intramed. MODERADA Y LEVE A LA MORTALIDAD NEONATAL Carlos Grandi* Epidemiología Perinatal y Bioestadística. Por lo tanto.1-14.Artículo original CONTRIBUCION DE LA PREMATUREZ EXTREMA. • 11 • .2-4 La mayoría de los estudios sobre morbi-mortalidad en prematuros se han focalizado en los prematuros muy inmaduros (EG<32 semanas). 20% y 21% respectivamente. Moderados y Leves: 368. A.8 Debido a que el RAP es una función tanto del RR así como de la prevalencia del factor de riesgo en la población. riesgo relativo (RR) y el impacto sobre la salud pública (riesgo atribuible poblacional). definidos como aque- Contribución de la prematurez extrema.

gemelares y las anomalías congénitas.159 % 1. Como era de esperar. Los pesos medios de nacimiento para cada categoría. Para cada categoría del parto prematuro la Tabla 2 muestra el Riesgo Crudo.6% a la mortalidad tardía (7-27 días).9 10. moderado (32-33 sem.0301. Hosp. 32-33 o 34-36 semanas) y RRi es el RR de mortalidad correspondiente a esa categoría en relación al término (EG ≥37 semanas).652 13.967 16. de acuerdo a la clasificación propuesta por la International Collaborative Effort on Perinatal and Infant Mortality.llos recién nacidos vivos entre 28 y 31. 1. Ramón Sardá 2003. Material y métodos Este es un estudio de caso-control de una cohorte histórica entre 1992 y 1994.12 Para los casos se categorizó la edad gestacional en prematurez extrema (28-31 semanas).13 Se adoptó como grupo control al recién nacido de término (37-41 semanas). Además. Medida de los resultados principales: Riesgo crudo (por 1. El riesgo para la mortalidad neonatal tardía se calculó basándose en los sobrevivientes al período neonatal precoz (≥7 días). tardía. los tres indicadores de Tabla 1: Distribución de la edad gestacional de los RN vivos sin malformaciones (HMIRS 1992-94) Edad gestacional (FUM.159 registros continuos de la base de datos del Sistema Informático Perinatal (OPS/OMS)11 del Hospital Materno-Infantil Ramón Sardá de Buenos Aires.5 . 32 a 33 y 34 a 36 semanas completas de gestación. en comparación con los RN al término (≥37 semanas. 1997). y contribuyen a una importante fracción de la mortalidad neonatal. fueron: 1. Utilizamos tres años consecutivos (1992-1994) para aumentar el número de decesos en la base y así conseguir una estimación más estable del riesgo.) y leve (34-36 sem. y el restante 8. institución pública de nivel universitario que cubre parte de la población urbana y suburbana de la ciudad de Buenos Aires.2.450 g para la prematurez extrema. Mat. constituida por 16. equivalente a la Tasa de Mortalidad Específica). el RR y el RAP (con sus IC 95%) de la mortalidad neonatal precoz.).967). La edad gestacional se calculó a partir de la fecha de la última menstruación (FUM) y.080-2. 22 (1) Resultados En la Tabla 1 se puede apreciar la distribución de la muestra según la edad gestacional. Se excluyeron los fetos muertos. hipotetizamos acerca de que estos elevados riesgos para la mortalidad neonatal podrían concentrarse más en el período neonatal precoz (<7 días de vida) que en el neonatal tardío o postneonatal.5 100 2. Riesgo Relativo (RR) y Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) de la Mortalidad Neonatal Precoz (0-6 días). 32-33 y 34-36 semanas de gestación) se basaron en el método de Miettinen. prematurez moderada (32-33 semanas) y prematurez leve (34-36 semanas) mientras que la edad al fallecimiento fue clasificada en mortalidad neonatal precoz (0-6 días). Para el análisis estadístico se utilizó el programa EPIDAT (v. El RAP para las categorías de la variable parto prematuro (28-31. moderados (M) y leves (L) no-malformados • 12 • Rev. el 11. estimar la contribución del parto prematuro extremo (EG 28-31 sem.650-1. en comparación con los RN al término.590 g para la prematurez moderada y leve respectivamente.830 g y 2. (n= 2. mientras que la prematurez moderada.2 % del total de nacidos vivos. Tardía (7-27 días) y Postneonatal (≥28 días) para los prematuros extremos (E). Xunta de Galicia y OPS/OMS. postneonatal y total para todos los RN vivos unigetos no malformados. La prematurez leve representó el 10.4% al período post-neonatal.192). Inf. n= 13.) a la mortalidad neonatal hasta el egreso institucional. según la curva local de referencia (15). ésta era substituida por la EG derivada de la ultrasonografía y/o el examen físico (Método de Capurro). de manera similar a lo observado en otros países de la región y en contraste a los países centrales. tardía (7-27 días) y postneonatal (≥28 días) hasta el egreso hospitalario.4 1.2 86. en los casos en que la FUM no era reportada o de incompatibilidad biológica de la relación peso de nacimiento (PN)/edad gestacional.000 RN vivos.10 Los objetivos fueron. respectivamente. el 1.9 %. se asocian con un riesgo aumentado de mortalidad neonatal hasta el egreso hospitalario en comparación con los recién nacidos a término.1 por mil) correspondió al período neonatal precoz (0-6 días). entonces. semanas) 28-31 (extrema) 32-33 (moderada) 34-36 (leve) 37-41 Total n 234 306 1.14 aplicando la fórmula: RAP= Pi (RRi – 1) x 100 ––––––––––––––––– Σ Pi (RRi – 1) + 1 donde Pi es la prevalencia de la i categoría de parto prematuro (28-31.192 13. El 80% de la mortalidad global (11.

61 (1/1.4 (5-30) 19 (0-38) 20 (-7-48) — 19 (4-35) 34 a 36 semanas (Leves) Precoz Tardía Postneonatal Total 12 3 1 16 7.1 (4-36) 13.6 (6/306) 12. siendo llamativo que para aquellos RN fallecidos más allá de la primera semana y antes de los 28 días no hubo diferencias entre la prematurez moderada y leve (20% vs.5 (7/ 13952) 0 1. • 13 • . en comparación con los RN de 34 a 36 semanas de edad gestacional.92 (8.652) 6. moderados y leves sin malformaciones comparados con recién nacidos de término (HMIRS 1992-1994) Mortalidad neonatal Total fallecidos n Riesgo crudo %0 (n) RR (IC 95%) RAP % (IC 95%) 28 a 31 semanas (Extremos) Precoz Tardía Postneonatal Total 113 9 14 136 483 (113/234) 74. edad >28 días hasta el alta hospitalaria. RAP: riesgo atribuíble poblacional. en comparación a los RN al término.1 y 13.4%) 11.8 (3/1.6 (2/302) — 19.1-14. Aquellos niños nacidos entre las 32 y 33 semanas presentaron un RR de casi el doble para la muerte neonatal precoz y el triple para la tardía. Mortalidad Neonatal (MN) Precoz. edad 7-27 días y Mortalidad Postneonatal.2 (2.63. No hubo modificaciones en el riesgo de morir.2-11) 37 (16-58) 21 (-10-53) — 35 (17-52) 37 a 41 semanas (Término) Precoz Tardía Postneonatal Total 15 7 0 22 Total Precoz Tardía Postneonatal Total 144 21 15 180 8. mientras que para la prematurez leve el riesgo disminuyó cerca de dos veces (RR 6.9-14) — 6.5 (22 /13967) 1 1 1 1 (referencia) (referencia) (referencia) (referencia) RR indica Riesgo Relativo.0 (15/ 13967) 0.riesgo fueron más elevados para los RN menores a 32 semanas de gestación.6%) 0. Contribución de la prematurez extrema. IC: intervalo de confianza. Los RAP oscilaron desde 19% a 20% para aquellos RN entre 32 y 33 semanas y entre 21% y 37% para aquellos nacidos entre 34 y 36 semanas de edad gestacional. MN Tardía.640) 0.3 (9/121) 125 (14/112) 581 (136/234) 445 (266-758) 148 (565-391) — 368 (239-568) 88 (82-93) 55 (31/80) — 86 (80-91) 32 a 33 semanas (Moderados) Precoz Tardía Postneonatal Total 4 2 0 6 13 (4/306) 6.7 y 3.2 (12/1.6 (6/1. mientras que para el total de la población el RAP de la prematurez leve duplicó a la de la prematurez moderada (35% y Tabla 2: Riesgos de mortalidad neonatal y postneonatal de prematuros extremos. moderada y leve a la mortalidad neonatal • Grandi y col.1 (3.637) 9. edad 0-6 días.6) . según la edad postnatal para la prematurez moderada (RR 12.1 (100%) 1.652) 1.3 (11.7.4) 3.7 (3.6 (0.3) — 12. 21% respectivamente).31 (80%) 1.2).

Hosp.9 y 10. en comparación con los RN >37 semanas. Los obstetras deberían estar advertidos de estos riesgos cuando contemplan interrumpir embarazos de pretérmino. en comparación de aquellos RN que logran llegar al término (≥37 semanas). por un lado y para la misma época.18-20 Esta clasificación incluye el parto prematuro espontáneo (que comprende al idiopático y la ruptura prematura de las membranas) y el médicamente indicado. en forma similar a nuestros hallazgos. 22 (1) .16 permitió sostener la mayoría de nuestras hipótesis. a los de 28-31 semanas para todos los niveles de edad postnatales. una “brecha” de casi 20 años. cabe destacar que los costos para la atención en internación de estos prematuros representan para el erario público elevadas sumas.7 por mil RN vivos. por el otro. según lo planteado por varios autores.UU. son prioridades para el diseño de futuras investigaciones e intervenciones clínicas.22 atribuibles a las mejoras en los cuidados del alto riesgo obstétrico y neonatal. continúan contribuyendo en nuestro medio a una importante fracción de la mortalidad neonatal. A pesar de los substancialmente menores riesgos absolutos.22 Dada la ausencia de un estudio de diseño similar en la Argentina y en un intento de comparar nuestros resultados con los de otras latitudes. por el otro. • 14 • Rev.4%). tanto la prematurez leve como la moderada. alcanzando casi los dos tercios de aquellos nacidos entre 28 y 31 semanas (54% vs. a pesar de las limitaciones del presente estudio ya mencionadas. representa un importante impacto a escala poblacional. Lamentablemente. Sin embargo. riesgos notablemente inferiores para la mortalidad neonatal pero. ya que el objetivo era explorar diferentes puntos finales a distintos niveles de la duración de la gestación. la ventaja del estudio es que.23 es decir. atribuible a la mayor prevalencia de este último grupo (Tabla 2). merced a la estructura del Sistema Informático Perinatal (SIP). Así. Dada la cobertura y consistencia del SIP en nuestro centro creemos que los resultados podrían ser representativos de la población asistida.8%). atribuible al escaso tamaño muestral.19% respectivamente). respectivamente) fueron similares a la comunicada para los EE. a pesar de su rara ocurrencia (1. presentaron elevados riesgos absolutos y relativos para la mortalidad infantil. excepto para la mortalidad neonatal tardía en la prematurez leve. Otra limitación es que el origen hospitalario de la muestra podría haber sobrestimado el riesgo de muerte neonatal. tanto leves como moderados. la suma de los RAP de los RN desde las 32 hasta las 36 semanas de gestación excedió. 86%. y especialmente el moderado. Discusión Los datos del presente estudio. Estos resultados ponen de relieve la diferencia al momento de interpretarlos desde las perspectivas clínicas y de Salud Pública. a pesar de la continua declinación de la mortalidad neonatal en la República Argentina. tanto EE.21 por lo que a escala poblacional no hubiera sido posible realizar la investigación. Tabla 1). Tabla 2). así como del moderado –y de sus muertes asociadas–. Mat. Estos hallazgos no disminuyen en absoluto la trascendencia clínica y de salud pública de la prematurez extrema.17 Una de las limitaciones del presente estudio es que no se analizó la heterogeneidad del parto prematuro que.2%) y tardía (23.UU. Inf. en este estudio. nuestra base de datos no permitió hacer esta distinción. presentan un elevado riesgo de muerte durante los primeros 28 días de vida. y fue responsable de una elevada fracción de las muertes durante el primer año de vida.4%. las tasas de mortalidad neonatal (<28 días) para 1994 (13. como Canadá a escala poblacional presentaron. o sea entre el riesgo crudo (tasa) por un lado. mientras que el riesgo absoluto disminuyó a medida que aumentaba la edad gestacional. 1. mientras que los pediatras deberían monitorizar de cerca a estos bebés. a mediados de la década del 70. En el presente estudio los RN entre las 28 y 31 semanas de gestación contribuyen a una elevada proporción de las muertes neonatales (71%). éste permite registrar la edad gestacional del recién nacido o feto muerto.21 así como en nuestro Centro. que incluyó una cohorte hospitalaria de RN cuyas madres provenían de la región metropolitana y del primer y segundo cordón del Gran Buenos Aires. influiría en los resultados perinatales. Nuestros hallazgos refuerzan la idea de que en países emergentes como los latinoamericanos la prevención del parto prematuro leve. Además.1% vs.10 Sorprendentemente. y son responsables de una importante fracción de la mortalidad neonatal precoz (11. El prematuro leve. Esto también se ve reflejado en el hecho de que. a diferencia de los registros nacionales. los riesgos relativos eran muy elevados y estadísticamente significativos. aún luego de excluir a los gemelares y malformados. Ramón Sardá 2003. la suma de los riesgos atribuibles poblacionales para los prematuros entre 32-33 y 3436 semanas fueron muy elevados. ya sea por inducción o cesárea. tanto antes como después del alta hospitalaria. y el RR y el RAP. En conclusión. los recién nacidos de pretérmino. Cuando esto se combina con sus elevados números de casos en comparación con los prematuros extremos (12.

San Pedro M.706 recién nacidos sanos de una maternidad pública de Buenos Aires. Universidad del Salvador. La mortalidad perinatal: Un gran problema oculto. serie 5. Grandi C. Switzerland: WHO Technical Report Series. 1994: 98-106. 284:843-849. Enríquez. Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humanos (CLAP-OPS-OMS). 20.1995. Diez años de registros continuos con el Sistema Informático Perinatal. 1996. Hartford RB. Schwarcz R. Alegre J & López-Cózar. Savitz D. moderada y leve a la mortalidad neonatal • Grandi y col. 14:305-308. 23. Premio Florencio Fiorini. Institute of Medicine. 17:31-35. Lomuto C. 13. 61:15-22. 14. Demissie K. Pickett K. Sistema Informático Perinatal. Grandi C. DC: OPS. Manual sobre el enfoque de riesgo en la atención materno-infantil. Liston R. Outcome of very low birth weight infants in industrialized countries: 1947-1987. 99:325-332. Montevideo. Cómo diseñar. Estadísticas Vitales 1995. Washington. Report 457. Uruguay. Información básica 1994. En: Fabre Gonzalez E. Larguía M. 19:72-77. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 1994. Kramer S. The prevention of perinatal mortality and morbidity. Preventing low birth weight. Buenos Aires. 7). 22. Cole S. Carrera Maciá J. International collaborative effort (ICE) on birth weight. 68:113-117.105:1-5. Buenos Aires. 1970. 7. Pediatrics 1993. Parto pretérmino provocado. Wegman ME. 1987 and 1993. Sauvé R. Miettinen OS. Mínguez Sanz J. World Health Organization. Monleón Alegre J. Domínguez Rodríguez R. 312:82-90. Geneva. Barcelona: Masson S. Monleón Sancho J.1985. Selvin S. Blackmore C. Larguía M et al. (Publicación Científica CLAP-OPSOMS. Análisis de Riesgo. Uruguay. 2. 8. Programa Nacional de Estadísticas de Salud. (Publicación Científica No 1202). 164: 467-471. Acta Obstet Gynecol Scand 1989. N Engl J Med 1985. Abrams B. Thorp J. Proportion of disease caused or prevented by a given exposure. McCormick MC. Perales Marín A. Ministerio de Salud. Magnitud y factores de riesgo. Bergsjö P. 3. Díaz Rosello J et al. Larguía AM. (Serie Paltex No. 1998: 258-264. perinatal. Solana C. 1990. Ministerio de Salud. Solana C. Platt R. Penzotti A. 10. Larguía A. McCarthy B. Serie 5 Nº 39. 21. Am J Obstet Gynecol 1991. Buenos Aires. 141:1188-1193.A. Estadísticas del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá 1994. Khoshnood B.Bibliografía 1. Defining preterm delivery –the epidemiology of clinical presentation. Argentina. Valenti E. JAMA 2000. trait or intervention. Contribución de la prematurez extrema. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 1998. 9. El Costo de la prematurez. Paediatric and Perinatal Epidemiology 2000. realizar y comunicar la Investigación Clínica en Perinatología. Yang H. En: Larguía AM. Díaz A. Am J Epidemiol 1974. 15. 1986. Penzotti A. ¿De qué se mueren los recién nacidos en la Argentina de 1995? Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 1998. 12. Epidemiologic characteristics of preterm delivery: etiologic heterogeneity. 19. • 15 • . DC: National Academy Press. 16. 14: 24-36. Kim BI. Gould JB. The contribution of mild and moderate preterm birth to infant mortality. Liu H. 92:743-754. Mortality and time to death in very low birth weight infants: California. Estándar de peso para la edad gestacional en 55. 6. Ministerio de Salud. Tecnologías Perinatales. Montevideo. No 1364). 4. No 38. et al. 1997. 5. 17. 17:110-120. Am J Epidemiol 1995. plurality. Programa Nacional de Estadísticas Vitales. Annual Summary of Vital Statistics 1992. Medicina (Buenos Aires) 2001. Edición de 1990. Grandi C. Washington. Benitz WE. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 2000. Lee K-S. Organización Panamericana de la Salud. Pediatrics 2000. Grandi C. Edición de 1986. 18. The contribution of low birth weight to infant mortality and childhood morbidity. and infant mortality. 3ª ed. 11.

Se recolectaron datos primarios a través de la administración de una encuesta con el objetivo de analizar. la que es una subcrisis provocada por la presencia de una vida en el vientre.7 entre las cuales se observan: inicio cada vez más precoz de la vida sexual. F. económicas. observándose una tendencia creciente a dar a luz por primera vez a edades tempranas (Torrado1..9% de los nacimientos de nuestro país corresponde a madres menores de 20 años. información sexual. Bianco. tienen poco conocimiento de la sexualidad. relacionar y comparar la relación entre la utilización de métodos anticonceptivos y la información y formación sexual recibidas. aborto. Introducción Si bien siempre ha habido embarazo precoz. 1998. Test de probabilidad exacta de Fisher y V de Cramer. Algunos autores (por ejemplo: Groisman et al. dificultades * Trabajo realizado en el marco del Programa de Investigación Científica de la Universidad J. Kennedy. La información recibida no incidiría en la utilización de métodos de control de la natalidad y cuidado de la salud en las jóvenes con antecedentes de aborto. experimentan continuos cambios de pareja (promiscuidad). Resumen Se estudiaron las características psicológicas y sociodemográficas en una muestra de adolescentes embarazadas. tienen poca experiencia para reconocer los síntomas del embarazo y son renuentes a aceptar la realidad de su situación.4 La maternidad temprana suprime las etapas de maduración de la adolescente. escolarizadas de 13 a 18 años de la ciudad de Buenos Aires. que compromete a esta joven con una responsabilidad y madurez que no ha desarrollado totalmente (Elster y Lamb. Palabras clave: adolescentes embarazadas. y poseen insuficiente información sobre las enfermedades de transmisión sexual (ETS) y su prevención. Pantelides (1991) demuestra que el 14. aumenta en cambio la de las adolescentes. Asimismo. recién en la década del ’70 el tema comenzó a aparecer como preocupación social. las relaciones sexuales son imprevistas y ocurren en lugares y situaciones inapropiadas. 1990) sostienen que el embarazo y la maternidad.Artículo original USO DE METODOS ANTICONCEPTIVOS E INFORMACION SEXUAL EN RELACION CON LOS ANTECEDENTES DE ABORTO EN UNA MUESTRA DE ADOLESCENTES EMBARAZADAS DE 13 A 18 AÑOS. 1990). DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES* Lic. desconocen adónde Uso de métodos anticonceptivos e información sexual en relación con los antecedentes de aborto en adolescentes embarazadas • Della Mora y col. • 3 • . en cualquier situación adversa colocan a la madre y al niño en situación de alto riesgo personal y social. 1992). 1999. Irwin3. no se plantean el control del embarazo. 1987). Casullo2 . ESCOLARIZADAS. Kennedy. Mientas disminuye la tasa global de fecundidad en los países desarrollados y algunos en vías de desarrollo.6 Prácticamente toda la problemática de la salud reproductiva adolescente se vincula a la tendencia de los jóvenes a practicar conductas sexuales riesgosas (Pantelides y Bott. poco reconocimiento de los riesgos. Lic. Los datos se analizaron con los estadísticos Chi-cuadrado (prueba de Mantel-Haenszel). Por otra parte. Alejandra Landoni Docentes de la Cátedra Psicología Evolutiva I y II del Departamento de Psicología. 1993). y a la crisis de la adolescencia se le suma la crisis del embarazo. métodos anticonceptivos. Universidad Argentina John F. Marcelo Della Mora. demuestran escasa orientación y uso de anticonceptivos. falta de paternidad responsable por parte del progenitor del bebé y frustraciones sociales (Rubarth. 19945. El problema que se presenta para la niña-madre es que está transitando por el difícil camino de transformarse en una mujer adulta. trayendo consecuencias sociales como deserción escolar. En 1974 la Organización Mundial de la Salud (OMS) empezó a prestarle especial atención dentro de la temática general de la salubridad adolescente y lo planteó como problema creciente de alto riesgo y capital importancia (OPS. lo cual se ve agudizado sobre todo en la adolescencia temprana. 2000).

que puedan trasladarla a sus propias chas veces al fracaso. la crianza y educación de los hacia lo sexual. paterno y familiar. monio o en concubinato sin suficiente que sobreviven a pero es necesario remarcar que tammaduración sobre lo que es la vida las dificultades bién incluye la formación de actitudes familiar.lesiones anatómicas (desgarros). desde un aborto se nen como base el sistema de valores. el problema do. La estrechez agentes: los medios de comunicación social. Esto implica puede ser muy interesante. que se relaciona con la incapaci. la información sexual es uno de preparación cultural. manifestándose en la conducta. En mua los derivados de la inmadurez fisiológica de la chas ocasiones el útero lesionado debe ser extirpaadolescente. Trabajos anteriores perforación uterina como heridas a otros órganos sostienen que en un gran número de casos repiten la internos. compararla con sus conociinfección pélvica mientos previos y relacionarla con heLa problemática del aborto crónica e chos actuales. 1991..probabilidad de hemorragias e infecciones en un za. de manera que no percho menos conocer qué proporción de manezca sólo en el plano intelectual sino también éstos se realiza en adolescentes.sociedad. Dichas actitudes tiehijos. la información midad o por un matrimonio precoz y de embarazo tiene que motivar a los sujetos para de poca estabilidad. producir conflictos y estar acorde con la prevalencia del aborto ilícito. ya sea por inconformayor incidencia Para que esto suceda. por el procedimiento mismo. entre las que sobresadad propia del desarrollo incompleto de la pelvis len una mayor incidencia de embarazo ectópico.acudir para obtener orientación y ayuda. vivencias.8 materna. que incluye tanto la 199010 . lo que favorece las complicainformación que se les brinda a los adolescentes ciones traumáticas del tracto vaginal. Inf. El aborto en la afectivo. entre permanece en el nivel intelectual y la ción familiar. Para las mujeres que sobreviven a las dificultamás común es la alteración de la presentación y la des de un aborto se presenta toda una serie de posición del feto. Mat.variedad y grado de severidad. su educación y su relalargo plazo. ya que puede desorcomplicaciones a en la que el sujeto vive. sin embargo en el mo. laceraciones cervicales y hemorragia. constitutiva adolescencia constituye un elemento fundamental de la personalidad (Piaget & Inhelder. Entre los riesgos sociales se citan el abandono o Para que la información tenga eficainterrupción de los estudios. 199711 ). la historia de sus madres y abuelas que también die. dad en la formación de la personalidad. Ramón Sardá 2003. convirtiéndose en formación. La información debe No hay forma de medir exactamente infertilidad.segunda categoría está dada por infecciones y pérron a luz siendo adolescentes jóvenes (Jusid. El primer como a la introducción de bacterias dentro de la embarazo plantea riesgos específicos que se suman cavidad uterina durante la práctica de éste. 2000). • 4 • Rev. porque debe ir acompañada de la educación que terreno materno que puede estar comprometido van recibiendo paulatinamente de la familia y otros por la desnutrición y anemias previas. La información ganizar su vida. la iglesia y los servicios de salud. la es. Cada uno de parto (ósea o blanda) implica un mayor peligro de ellos actúa de diversos modos. esto determina una dificultad del canal del parto para permitir el paso del polo cefálico fetal. Giberti et al. empeña un papel fundamental en la presenta toda ideales.9 que afecta la salud reproductiva de este sector de la ¿Qué hechos pueden suscitarse cuando las ado. 1977). condenado muectópico. el comiencia debe constituirse en formación . Pantelides y Bott.de cualquiera de las dos porciones del canal del cuela. y musus intereses. pautas e ideologías determinación de las oportunidades una serie de que sobre la sexualidad tiene la cultura futuras de la joven. así Viladrich. normas. 22 (1) . Sin zo de la actividad laboral sin la debida duda. Hosp.complicaciones a largo plazo. La chez del canal blando. El embarazo. Como riesgo psicológico las que formación se inserta en la personaliestá la posible separación del núcleo sobresalen una dad. deseado o no. Otra manifestación del desarrollo incompleto del La información sexual aparato genital de la madre adolescente es la estreUno de los modos de prevenir es informar. unirse en matriPara las mujeres los aspectos de la educación sexual. 1986. Las complicaciones producidas por aborlescentes deben afrontar un embarazo? Entre los tos ilegales caen en dos categorías fundamentales: factores preocupantes se señala la ignorancia por la primera está relacionada con heridas causadas parte de las jóvenes acerca de su fisiología (Videla. dida de sangre asociadas al aborto incompleto. así como mayor mento de tomar decisiones la información no alcan. En el período de parto. con influencia de parto traumático para el feto y presenta una amplia distinto grado y con diferentes niveles de profundi. y en general vacilan en confiar en los adultos.

estudiantes. con hijo. ya que se centra en analizar la interrelación entre variables en un momento dado. Participaron 200 adolescentes del sexo femenino (embarazadas. La muestra se subdividió en: • 100 jóvenes que se encontraban embarazadas (con distinta edad gestacional) al momento de la administración: Grupo Gestando. el diseño es transversal. • Perteneciente a una familia cuya cabeza tiene actividad laboral. • De estos dos grupos se desprende un sub-conjunto de sujetos en las que se manifiesta un episodio de aborto previo: Grupo Aborto (n= 30). Ante la importancia del embarazo para la estabilidad emocional de las madres y del bebé por nacer. es decir. que a veces provocan el rechazo. se pedía el consentimiento de sus progenitores. privada. transversal. uno estatal y otro privado. porque establece correlaciones entre las variables sin analizar sus causas. se ven asaltadas por sentimientos ambivalentes para con el bebé. Población Criterios de inclusión • Sexo: femenino. una escuela correspondiente al Distrito Escolar XIII. n= 100) de un rango de edad comprendido entre 13 y 18 años. con residencia en la Ciudad de Buenos Aires. Cuando las adolescentes se encuentran con su hijo en brazos. se trata de un diseño observacional. En síntesis. a quienes se les aseguraba la protección de la identidad de las menores. Instrumentos La Encuesta comprendió 50 elementos y fue administrada entre diciembre de 2000 y marzo de 2001. por lo general no tienen conciencia de lo que representa este ser. una escuela correspondiente al Distrito Escolar XII. estatal. nos preguntamos: ¿qué relación existe entre los antecedentes de aborto y el uso de métodos anticonceptivos (MAC) en las adolescentes en las cuales se manifiesta o se manifestó el fenómeno del embarazo? ¿Qué relación existe entre los antecedentes de aborto y la información sexual recibida de los padres en las adolescentes en las cuales se manifiesta o se manifestó el fenómeno del embarazo? Objetivos Describir y analizar: • La relación entre los antecedentes de aborto y el uso de métodos anticonceptivos en las adolescentes en las cuales se manifiesta o se manifestó el fenómeno del embarazo. Unidad de Ginecología de los hospitales Israelita y Pirovano. pertenecientes a la población económicamente activa (PEA). ción económicamente activa (PEA). tenderán a evitar un episodio de aborto. Material y método I. tenderán a utilizar métodos anticonceptivos en sus relaciones sexuales. III. cuyo padre. n= 100. pues las personas que nos suministraban los datos les avisaban y les preguntaban previamente si querían participar. con residencia en la ciudad de Buenos Aires (CBA). estudiante. una de ellas es estatal y otra privada. siempre y cuando se ajustaran a las características de la población. En estos casos el procedimiento consistió en permanecer en la sala de espera de los citados Servicios y preguntarles a las adolescentes que esperaban ser atendidas si querían colaborar contestando una encuesta sobre sexualidad. A su vez. En ocasiones presentan síntomas depresivos y de ansiedad. pareja o cabeza de familia se encontraban en actividad laboral al momento de la administración de la encuesta. Hipótesis H 1a: Si las adolescentes manifiestan un episodio de aborto previo. Cabe destacar que las jóvenes ya sabían que iban a ser contactadas. y finalmente dos colegios correspondientes al Distrito Escolar I. son proclives al llanto. este diseño es correlacional. II. luego. es decir. rango etario: 13 a 18 años. Diseño De acuerdo con la dimensión temporal.Muestreo Para la selección de la muestra definitiva de 200 jóvenes se procedió a recolectar datos en: • Establecimientos educativos del ciclo medio de la CBA (muestreo no probabilístico por cuotas): Dos escuelas pertenecientes al Distrito Escolar II. H 1b: Si las adolescentes recibieron información sexual de sus padres. que son las que analizaremos en este estudio. • Establecimientos sanitarios (muestreo no probabilístico intencional): Unidad de Adolescencia de los hospitales Rivadavia y San Martín. • La relación entre los antecedentes de aborto y la información sexual en las adolescentes en las cuales se manifiesta o se manifestó el fenómeno del embarazo. perteneciente a la pobla- Uso de métodos anticonceptivos e información sexual en relación con los antecedentes de aborto en adolescentes embarazadas • Della Mora y col. • 5 • . • 100 jóvenes que ya habían dado a luz hasta 12 meses antes del momento de la administración de los instrumentos de medición: Grupo Con Hijo.infección pélvica crónica e infertilidad.

Un amplio porcentaje comparte su hogar con su pareja (unión de hecho o concubinato): Con Hijo 34%. DE: 1. aprovechando el horario de recreo.96 100 12. La variable edad de la menarca para este grupo arrojó los siguientes valores: Media 12 años. Modo: 12 años. DE: 1. Para el tratamiento de los datos se aplicaron los paquetes estadísticos STATISTIX y SPSS. IV.31. 100 16.17 0.34. La V de Cramer es igual a ϕ en una tabla donde K= 2.3 años (ver Tabla 1). La actividad del cabeza de familia (padre o pareja. Modo: 17 años.14.8 años. En los casos en que la frecuencia teórica de Chi-cuadrado resultó menor a 5. El 22% del Tabla 1: Edad.3 años. Para la selección de las respondientes se utilizó la lista de asistencia.32 • 6 • Rev.31 100 16. DE: 1. El nivel educacional alcanzado fue secundario incompleto (Con Hijo 72%. SD y modo) las principales variables socio-demográficas: edad en años. DE: 0. viven con su familia. variables sociológicas: escolaridad.34 0. Para evaluar el grado de asociación entre las variables se calculó el valor de Chi-cuadrado. Los datos fueron provistos tanto por las respondientes de los distintos Grupos como por profesionales conocidos de los investigadores.80 100 14.34 100 12. 22 (1) . En cuanto a la edad de la primera relación sexual: Media: 14. ocupación de los padres. ya que se encontraron cursando este ciclo escolar. DE: 0. Resultados La edad promedio del total de la muestra (n= 200) fue de 16. Se describieron (media. información sexual provista por los padres. con padre y madre presentes (Con Hijo 42%. Trabajamos con alumnas de segundo a quinto año del ciclo secundario. distribuidas de la siguiente manera: • Grupo Gestando: Media: 16. identificando a la primera alumna de la lista de manera tal que cumpliera con los criterios de inclusión. En cuanto a la edad de la primera relación sexual: Media 14. Ramón Sardá 2003. edad de la menarca. tarde y noche de los citados establecimientos. se utilizaron los coeficiente V de Cramer y Phi (ϕ) como medidas de asociación basadas en el estadístico Chi-cuadrado. Se les preguntó a las alumnas si querían participar y se informó a los padres sobre el estudio a realizar para solicitar su consentimiento.Las preguntas exploran variables biológicas: edad cronológica. y.55 1.57 200 12.34 200 16. antecedentes familiares de embarazos en la adolescencia. de acuerdo a con quien vive) fue en su mayoría (40%) profesional y expresan que el nivel de ingresos es de $1.96.500 por mes. variables psicológicas: actitud frente al embarazo.82 1.5 años.Encuesta La Encuesta fue administrada por los investigadores. Gestando n Media Desvío est. Las alumnas mantuvieron una conversación informal con los investigadores durante unos minutos luego de lo cual se les entregó el material. Modo: 14 años. Gestando 65%). La menarca para este grupo arrojó las siguientes medidas: Media: 12.18 1. Cada sujeto recibió la Encuesta para responder en forma individual. o con otros familiares13 (Con Hijo 15%. Inf. Total n Media Desvío est.37 1.12 Asimismo.57. y para tratar de minimizar la influencia que sobre Chi-cuadrado tienen el tamaño de la muestra y los grados de libertad.52 1.1 años. se utilizó la prueba de probabilidad exacta de Fisher. Gestando 29%. Hosp. En cuanto al grupo de convivencia. edad de la primera relación sexual. edad de la primera relación y antecedentes de aborto.67 1.00 0. Nuestra intervención se hizo efectiva gracias a la colaboración de docentes y preceptores preocupados por el gran número de casos de adolescentes embarazadas en la población. Análisis estadístico 1. por tratarse de variables dicotómicas sin distribuciones continuas subyacentes. antecedentes de aborto. 2. Nos presentamos y les explicamos el objetivo de la investigación.5 años. Gestando 49%). En las adolescentes que registran aborto. Modo: 14 años. se relacionó esta variable con el uso de MAC e información de los padres. edad de la menarca y edad de la primera relación sexual (en años) según grupo de tipificación Grupo Edad Edad 1ª Edad menarca relación Con hijo n Media Desvío est. Recolectamos datos en los tres turnos: mañana. • Grupo Con Hijo: Media: 16. viven con un solo progenitor. Estos Grupos fueron contactados telefónicamente antes del encuentro para completar la encuesta. Modo: 12 años. Más de la mitad de las adolescentes (60%) declaró no haber practicado método alguno de contracepción en su primera relación sexual.46. edad de la menarca.14 100 14. Modo: 16 años. Gestando 18%).46 200 14. Mat. DE: 1.

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