Actualización

GUÍA DE PRÁCTICAS CLÍNICAS. AMENAZA DE PARTO PREMATURO
Dras. Cristina Laterra, Elsa Andina e Ingrid Di Marco
División Obstetricia. Hospital Materno Infantil Ramón Sardá.

Introducción
El nacimiento pretérmino afecta aproximadamente del 10 al 15% de todos los nacimientos, presentando diferencias según el nivel de desarrollo de cada país. A pesar de los avances tecnológicos y del cuidado neonatal, su prevalencia no ha variado en las últimas décadas. La prematurez continua siendo la mayor causa de morbimortalidad neonatal y la responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de las secuelas neurológicas del recién nacido. El parto prematuro espontáneo y la rotura prematura de membranas son los responsables de aproximadamente el 80% de los nacimientos pretérminos; el 20% restante se debe a causas maternas o fetales. Las complicaciones neonatales tales como la enfermedad de membrana hialina, hemorragia intraventricular severa y enterocolitis necrotizante, entre otras, suelen ser graves y en muchos casos invalidantes, con repercusiones tanto a nivel individual como familiar. Existen numerosas controversias con respecto a su prevención, diagnóstico y tratamiento. Las estrategias para prevenirlo, y el diagnóstico precoz han fracasado aun en los países más evolucionados. Por otro, lado existe un alto número de diagnósticos falsos positivos, que llevan a tratamientos innecesarios.1 Se describen tres entidades clínicas bien definidas relacionadas con el parto prematuro: • Amenaza de parto pretérmino con membranas íntegras. • Rotura prematura de membranas. • Complicaciones propias del embarazo/iatrogénicas. Esta guía se refiere a la primera de ellas, siendo las restantes motivo de otras publicaciones. Estrategia de búsqueda Buscador: Google Bases de datos consultadas: Cochrane Library, Medline y LiLacs.
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Palabras claves: preterm labor, diagnosis, ultrasonography, cervical lengh, prevention, treatment, antibiotics, tocolytics agents, corticosteroids, gluocorticoids, steroids, risk factors, education. Niveles de evidencia (NE) Ia. Evidencia obtenida de revisiones sistemática de metanálisis de investigaciones controladas y aleatorizadas. Ib. Evidencia obtenida de al menos una investigación controlada aleatorizada. IIa. Evidencia obtenida por al menos un estudio controlado bien diseñado sin aleatorización. IIb. Evidencia obtenida por al menos un estudio bien diseñado cuasi experimental. III. Evidencia obtenida de estudios descriptivos. IV. Evidencia obtenida de informes u opiniones de comité de expertos y/o experiencia clínica de autoridades respetadas. Criterios de recomendación A: evidencia Ia y Ib B: evidencia IIa, IIb, y III. C: evidencia IV

Objetivos
1. Valorar métodos de prevención y de diagnóstico precoz. 2. Evaluar la efectividad de los distintos agentes tocolíticos. 3. Analizar el uso de los corticoides para la inducción de la maduración pulmonar fetal. 4. Analizar la utilidad del uso de los antibióticos para el tratamiento y la prevención.

Definiciones
Amenaza de parto pretérmino Presencia de contracciones uterinas con una frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 30 segundos de duración palpatoria, que se mantienen durante un lapso de 60 minutos con borramiento del cervix uterino del 50% o menos y una dilatación igual o menor a 3 cm, entre las 22 y 36,6 semanas de gestación.2

Trabajo de parto pretérmino Dinámica uterina igual o mayor a la descripta para la definición de amenaza de parto prematuro, pero con modificaciones cervicales tales como borramiento del cervix mayor al 50% y una dilatación de 4 cm. o más.3-6

parto pretérmino fue en el incremento en la frecuencia del diagnóstico de trabajo de parto pretérmino (RR 1,71; IC 95% 1,41-2,08).11 • Detectar factores individuales de riesgo. • Identificar factores modificables de riesgo e intervenir en consecuencia. • Considerar métodos de educación relacionados con factores de riesgo. • Enseñar a reconocer signos de alarma. • Implementar intervenciones pertinentes. Examen digital Los hallazgos actuales sugieren que el examen digital no es efectivo como predictor de parto pretérmino en mujeres que no presentan factores de riesgo.12 En un trabajo colaborativo que abarcó siete países europeos (Italia, España, Portugal, Irlanda Hungría, Dinamarca y Bélgica) se evaluó el beneficio del tacto en cada control prenatal en pacientes sin riesgo para parto pretérmino. Se tomaron como variables resultantes el bajo peso, la edad gestacional menor a 37 semanas y la rotura prematura de membranas. Se compararon dos grupos de embarazadas sin riesgo para parto pretérmino. A un grupo se le realizo examen digital en todas las consultas y al otro se le realizó examen sólo si el médico lo creía conveniente. El grupo control recibió un examen como promedio durante todo su embarazo; el otro recibió seis exámenes como promedio. El análisis estadístico no halló diferencias significativas entre ambos grupos. El examen digital rutinario en pacientes con alto riesgo es controvertido; sin embargo no parece aumentar el riesgo de rotura de membranas o ascenso de gérmenes.13 (NE Ib) No hay evidencia de beneficio con el tacto digital rutinario.14,15 Examen ultrasónico transvaginal Los estudios donde se compararon la relación entre el examen digital y la medición ultrasonográfica del cuello uterino encontraron pobre correlación entre ambos.16,17

Prevención
Factores de riesgo asociados con parto pretérmino • Bajo nivel socioeconómico. • Edad materna ≤18 o ≥40 años. • Estrés. • Abuso doméstico. • Violencia familiar. • Alcoholismo. • Abuso de sustancias tóxicas. • Bajo índice de masa corporal pregestacional. • Baja ganancia de peso durante el embarazo. • Tabaquismo. • Antecedentes de fetos muertos y/o partos pretérminos anteriores. • Embarazo múltiple. • Antecedente de aborto tardío. • Factores uterinos (anomalías). • Colonización cervical por gérmenes. • Traumatismos. • Intervenciones quirúrgicas abdominales durante el embarazo. • Infecciones:7 Vaginosis bacteriana. Infecciones urinarias, pielonefritis. Enfermedades de transmisión sexual. Escores de riesgo Existe evidencia insuficiente acerca de la efectividad del uso de escores de riesgo poblacionales para reducir la incidencia de parto pretérmino. Los mismos no discriminan adecuadamente entre las mujeres que se verían beneficiadas con programas de prevención y las que no.8 Sin embargo aquellas pacientes que presentaron un parto pretérmino previamente, tienen alta posibilidad de recurrencia estimada entre 17 y 37%.9 Programas de educación Se evaluó el efecto de programas de educación para prevenir el parto pretérmino. Cuando los datos fueron combinados usando técnicas de metanálisis, no se encontraron beneficios de los programas de educación sobre las tasas de nacimiento pretérmino (RR 1,08; IC 95% 0.921.27). Los sistemas de puntuación de riesgo presentaron baja sensibilidad (alrededor del 50%) y valores predictivos positivos pobres (entre 17 y 34%).10 El único efecto estadísticamente significativo de los programas de educación para la prevención del

Tabla 1: Examen digital y predicción del parto prematuro12
Resultado Pretérminos Bajo peso RPM Examen rutinario 6,7% 6,6% 27,1% Examen esporádico 6,4% 7,7% 26,5%

Guía de prácticas clínicas. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. • 29 •

Onderoglu18 comparó la capacidad diagnóstica de la medición de la longitud del cervix determinada por ultrasonografía transvaginal y por evaluación digital en la predicción del nacimiento pretérmino en embarazos con membranas íntegras. El resultado final fue el nacimiento antes de las 37 semanas de gestación. La curva ROC reveló que la longitud del canal cervical <28 mm medido por sonografía transperineal tenía mayor capacidad predictiva, sensibilidad del 78,1% y especificidad de 82,7%. La sensibilidad y especificidad del examen digital fue de 65,5 y 72,4% respectivamente para la dilatación cervical >20 mm. Concluyó que la longitud cervical por ultrasonografía transperineal es más exacta que el examen digital para predicción de nacimiento pretérmino. Gómez y col.19 encontraron que la curva ROC y el análisis por regresión logística mostraban una relación estadísticamente significativa entre la ocurrencia de nacimiento pretérmino y parámetros cervicales a través de la ultrasonografía transvaginal (p <0.005) pero no con los resultados del examen digital. La medición de la longitud del cervix a través de la ultrasonografía transvaginal es más apropiado que el examen digital para la evaluación del riesgo de nacimiento pretérmino en pacientes con trabajo de parto pretérmino y membranas intactas. Numerosas publicaciones han demostrado relación inversa entre longitud del cervix y riesgo de parto pretérmino.20-21 El valor predictivo es menor en la población general y aumenta en población de riesgo.22 Owen y col.23 estudiaron si los signos ultrasonográficos cervicales entre las 16 y las 18,6 semanas predecían el nacimiento pretérmino espontáneo y si las evaluaciones seriadas por encima de las 23,6 semanas de gestación mejoraban la predicción de embarazos de alto riesgo en un estudio observacional ciego. Encontraron que una longitud cervical menor a 25 mm en el examen inicial estaba asociada con nacimiento pretérmino (RR 3; IC 95% 2,1-5). Usando la medida más corta de longitud cervical en evaluaciones seriadas, una longitud cervical <25mm después de un acortamiento dinámico aumentó cuatro veces el riesgo de parto pretérmino (RR 4,5; IC 95% 2,7-7,6). La evaluación de la longitud cervical por ultrasonografía endovaginal entre las 16 y 18,6 semanas de gestación, que aumenta en evaluaciones seriadas, predice el parto pretérmino espontáneo antes de las 35 semanas de gestación en mujeres de alto riesgo. Nivel II de evidencia.

Se considera una longitud sin modificaciones en el tercer trimestre entre 3,5 a 4,8 cm.24 En un estudio de cohorte de 469 gestaciones de alto riesgo, Guzmán y Vintzileos25 estudiaron la habilidad predictiva de la longitud cervical evaluada por ultrasonografía transvaginal. El análisis de la curva ROC mostró que una longitud cervical <25 mm entre las 15 y 24 semanas de gestación predecía el nacimiento pretérmino antes de las 34 semanas con una sensibilidad del 94%, 91%, 83% y 76% para <28,<30,<32 y <34 semanas de gestación respectivamente, mientras que el valor predictivo negativo fue de 99%, 99%, 98% y 96% respectivamente. El cerclaje no afecta el valor predictivo positivo ni negativo. Cuando el punto de corte para longitud cervical se fijó en 15 mm, la sensibilidad para el nacimiento a <28, <30, <32 y <34 semanas fue del 100%, 100%, 92% y 81%, respectivamente. Son necesarios más trabajos para evaluar el rol del ultrasonido en pacientes de alto riesgo candidatas a un posible cerclaje.6 Fibronectina fetal Durante la implantación del saco la fibronectina normalmente aparece en las secreciones cérvico vaginales. Su presencia es frecuente hasta la semana 20 y hasta el 10% en la semana 24. Luego su presencia puede indicar despegamiento de las membranas fetales desde la decidua.26-27 Numerosos estudios sugieren que la fibronectina es un marcador bioquímico del parto y en este sentido, los últimos hallazgos demuestran que es el mejor predictor de parto pretérmino en los siguientes siete días.28 Sin embargo no existe evidencia de que el uso de fibronectina resulte en una reducción del parto pretérmino.29 El test para fibronectina posee alta especificidad y baja sensibilidad para un punto de corte de 50 ng/ml. Chien en un meta-ánalisis publicado en Cochrane Library 30 analizó 27 estudios prospectivos dosando fibronectina a las 24/26/28/30 semanas en pacientes sintomáticas y tomó como variables resultantes el parto antes de las 34 semanas. Se halló una sensibilidad del 61% y especificidad del 84%. Como predictor de parto antes de los siete días presentó sensibilidad 89% y especificidad 86%, likelyhood ratio (razón de probabilidad) 5,0 .24 El uso de este test está justificado especialmente en términos de identificar aquellas pacientes que presentarán bajas posibilidades de parto pretérmino Su utilidad radica fundamentalmente en que evitaría tratamientos innecesarios.31-32 La presencia de fibronectina (<50 ng/ml) en la secreción cérvicovaginal representa un riesgo incrementado para nacimien-

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Se postuló que en las pacientes que presentarán un parto pretérmino se observará aumento de las contracciones por lo menos 24 horas antes del mismo. 33. 94. De las 18 mujeres con test negativo solo dos tuvieron nacimiento pretérmino y 17/18 con test positivo finalizaron en parto pretérmino (p <0. PhIGFBP-1 es segregada por las células deciduales y se filtra en la secreción cervical cuando las membranas fetales se despegan de la decidua. parece ser un fuerte marcador de infección relacionado con nacimiento pretérmino.34 Nivel Ia de evidencia. Se halla fuertemente asociada con el factor de necrosis tumoral pero no con vaginosis bacteriana o cervix acortado.42 Sin embargo. interleukina8 . Concluyeron que la presencia de phIGFBP-1 es predictiva de parto pretérmino (<37 semanas de gestación). IC 95% 1.4% y 88. Si la repetición del test a la semana era también >2. dado que es un test rápido y de fácil aplicación.37-40 La determinación de estriol en saliva es un test no invasivo. Eroglu y col.43 Los niveles de interleukina-6 cervical y en líquido amniótico son más altos en las mujeres que van a presentar parto pretérmino.0003. la evidencia de los ensayos clínicos aleatorizados indica que estas estrategias no reducen la Guía de prácticas clínicas. Estos niveles aumentan progresivamente a lo largo del embarazo.36 encontraron que valores de E3 <2. Sin embargo.9% respectivamente.8). predecían el nacimiento pretérmino en pacientes con contracciones regulares.1 ng/mL. con valores que disminuyen a medida que aumenta el intervalo al nacimiento. • 31 • .5. especificidad. De 36 pacientes con contracciones regulares. Citoquinas cérvicovaginales El trabajo de parto pretérmino ha sido asociado con concentraciones elevadas en líquido amniótico de interleukina-1(beta). 94.05).5%.to pretérmino. en particular. p <0.4. Dado que el aumento de la frecuencia de las contracciones uterinas se ha considerado que puede conducir a un parto pretérmino. Los niveles de estriol en saliva se correlacionan directamente con los niveles de estriol séricos.32 Estriol en saliva El nivel de estriol en suero materno es un marcador especifico de la actividad adrenal fetal. sólo la interleukina-6 demostró habilidad para predecir nacimiento inminente equivalente a una dilatación cervical mayor de 1 cm y FNT positivo. La concentración elevada de interleukina-6.41. Los niveles de interleukina-6 cervical son más altos en las mujeres que tienen su parto dentro de las 4 semanas siguientes de efectuado el test.1%. por inmunocromatografía en secreciones cervicales. La sensibilidad. interleukina-10 y factor de necrosis tumoral (FNT).1 ng/mL predijeron nacimientos antes de las 37 semanas de gestación (p <0. mientras que su excelente valor predictivo negativo es tranquilizador.35 McGregor JA y col. Test rápido: Detección cervical de phIGFBP Lembet. realizaron un estudio prospectivo para evaluar si la detección de factor de crecimiento tipo insulina fosforilada unida a proteína 1 (phIGFBP). El tener dos test positivos consecutivos fue asociado con un intervalo al nacimiento de 2. En un estudio que comparó citokinas cérvico-vaginales y dilatación cervical. OR 3. el uso rutinario de amniocentesis en pacien- tes en alto riesgo para parto pretérmino es demasiado invasivo. 18 tuvieron un test positivo y 18 negativo.2-14. valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del test fue de 89. Los resultados son prometedores. el RR de nacimiento pretérmino se incrementa a 6. La fibronectina fetal y la ultrasonografia endovaginal fueron moderamente exitosas para predecir parto pretérmino pero resultaron sumamente útiles para identificar a aquellas pacientes que no presentaron riesgo inmediato de parto pretérmino evitando así intervenciones innecesarias.86 (3. Diversos investigadores han encontrado que un dosaje >2 ng/ml de estriol en saliva predice el riesgo de parto pretérmino y afirman que podría integrase a la rutina del embarazo para identificar pacientes de riesgo y evitar intervenciones innecesarias. simple y ventajoso para la predicción de parto pretérmino. observándose un aumento importante que precede en 3 o 4 semanas al momento del nacimiento tanto en partos de término como en pretérminos. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col.3 semanas (valor predictivo negativo 97%). las estrategias para detectar y suprimir las contracciones en forma temprana han sido consideradas necesarias para reducir la incidencia del parto pretérmino.0001). especialmente dentro de un período de 15 días por lo que es clínicamente útil para descartar nacimiento pretérmino en pacientes sintomáticas.7-6.44 Monitoreo de las contracciones en el hogar El monitoreo de la frecuencia de las contracciones uterinas fue propuesto como un método diagnóstico para reducir la incidencia de parto pretérmino. interleukina-6.

50 El diagnóstico deberá realizarse en pacientes entre 20 y 36 semanas y seis días de gestación si las contracciones uterinas ocurren con una frecuencia de 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos. 22 (1) . La frecuencia de contracciones aumenta en la tarde y noche y a medida que aumenta la duración de la gestación. presión pelviana. 47-49 El monitoreo ambulatorio de las contracciones uterinas no identifica a las mujeres destinadas a tener parto pretérmino. el incremento en la frecuencia de contracciones en cualquier mujer es más probable que refleje gestación avanzada o una variación diurna que un trabajo de parto pretérmino oculto. Manejo de la amenaza de parto pretérmino durante la internación Realizar un completo interrogatorio de la paciente (antecedentes familiares. b. Ante el cese de la sintomatología que motivó la consulta y ausencia de modificaciones cervicales. Metas de la úteroinhibición endovenosa Las metas de la úteroinhibición del parto pretérmino han cambiado con el advenimiento de los glucocorticoides antenatales. dilatación cervical >2 cm. calambres. borramiento cervical del 50%. y están acompañadas de cualquiera de los siguientes hallazgos: RPM. Diagnóstico de amenaza de parto pretérmino. d.49 (NE Ib) sultar ante el reinicio de la sintomatología.tasa de prematuridad La frecuencia de contracciones está significativamente relacionada con el parto pretérmino. Los signos y síntomas incluyen: contracciones frecuentes (más de 4 por hora). deberá realizarse la misma antes de la utilización de agentes betamiméticos. pero esta medida tiene baja sensibilidad y valor predictivo positivo como para ser usada como prueba de tamizaje para el parto pretérmino inminente en las mujeres asintomáticas. dolor de espalda y dolor abdominal bajo. los avances en el cuidado intensivo neonatal y el uso del surfactante para prevenir el síndrome de distress respiratorio.53 Diagnóstico La identificación de los síntomas de parto pretérmino podría ayudar a detectar aquellas pacientes candidatas a realizar un diagnóstico y tratamiento adecuados. • Colocación de solución salina endovenosa a razón de 100 ml/hora. Se citará por escrito en 7 días para control ambulatorio. se reevaluará la dinámica uterina y el estado cervical en un plazo de 120 minutos. o cambios cervicales detectados en exámenes seriados. Mat.6 Uteroinhibición endovenosa Si la paciente no tiene evaluación cardiológica previa.51 Criterios de internación Pacientes que cumplan los requisitos enunciados en la definición de amenaza de parto pretérmino o parto pretérmino. con la recomendación de limitar la actividad física52 y de con• 32 • Rev. Ausencia de contraindicaciones médicas u obstétricas para uteroinhibir el trabajo de parto. c. personales y obstétricos). La principales metas a corto plazo de la terapia de inhibición del trabajo de parto pretérmino son: • Retrasar el nacimiento 24-48 hs para administrar glucocorticoides (“maduración pulmonar”). • Examen genital completo: colocar espéculo para visualizar cuello y observar la presencia o no de líquido amniótico a fin de descartar rotura prematura de membranas (RPM). la paciente podrá retornar a su domicilio. se procederá a su internación en el sector de Urgencias.6 Los síntomas suelen ser inespecíficos. Ausencia de contraindicaciones para el uso de los agentes tocolíticos. Condiciones para la uteroinhibición del parto pretérmino a.45 No se ha encontrado evidencia hasta el momento de que el uso de este método pueda afectar la incidencia de parto pretérmino y el American College of Obstetrician and Gynecologist ha concluido que no debe ser recomendado en forma rutinaria. Si por el contrario el cuadro persiste. Ramón Sardá 2003. Si el caso clínico no pareciera justificar la internación. • Reposo en decúbito lateral en ambiente aislado y tranquilo. Edad gestacional entre 22 y 36 semanas. Esto sucede aun en las mujeres con riesgo aumentado de parto pretérmino. Hosp. La rápida expansión intravascular puede disminuir las contracciones en un útero irritable y ayudar a diferenciar esta condición de un verdadero parto pretérmino. • Transferir a la embarazada a un centro de atención terciaria neonatológica de alta complejidad. excesivo flujo vaginal. Inf.46 Las controversias subsisten y solo se debe usar en pacientes con historia de parto pretérminos anteriores.

observándose menor tasa primeras 48 horas desde el comienzo del de SDR en el RN (OR 0. IC que se reduce el número de partos en las Los síntomas de 95% 0. es el tiempo suficiente para admiespecíficos. • 33 • Tabla 2: Contraindicaciones para la inhibición de la amenaza de parto prematuro55 ABSOLUTAS RELATIVAS (se tomará conducta de acuerdo a la clínica) . inque pueden ocitocina. El tratamiento debió ser intetérmino sin otras complicaciones entre rrumpido menos frecuentemente a cau24 y 33 semanas. Actúa por disminución del calcio intracelular. pero existe significativa evidencia de su seguridad y eficacia. Sin empretérmino no son de cuidado intensivo neonatal (OR 0.62 En un HTA severa meta-análisis que comparó el efecto tocolítico de la nifedipina vs. La concentración plasmática máxiMuerte fetal Sufrimiento fetal ma ocurre entre los 15 y 90 minutos después de su Malformación fetal Retardo del administración. Se administra por vía Infección ovular Metrorragia oral y rápidamente es absorbido por la mucosa gastrointestinal.89) y menor internación en unidades ción en la mortalidad perinatal.Uso de agentes tocolíticos Los síntomas de amenaza de parto pretérmino no son específicos.59 La dosis recomendada es de embarazo normal. Esta dosis es mantenida por 12 horas. La infusión IV comienza generalmente con 2.61 (Tabla 3) La uteroinhibición endovenosa debe acompañarse de control estricto de la frecuencia cardíaca materna (no superar los 120 latidos/min).60 (Tabla 3) Terbutalina No está aprobada por la FDA para su uso específico en amenaza de parto pretérmino.50 por lo que las pacientes pueden reportar síntomas que pueden presentarse en un embarazo normal.52. La infusión es mantenida por 12 hs repitiéndose el proceso si reaparecieran las contracciones. Una vez que las contracciones han sido inhibidas. La ventaja de Atosiban es cluidos edema pulmonar e isquemia de presentarse en un que tiene efecto altamente órgano-esmiocardio. agonistas beta adrenérgicos. con una infusión máxima de 350 µg/min. Un régimen recomendado para el anencefalia) tratamiento de la amenaza de parto prematuro es Madurez pulmonar fetal administrar oralmente 10 mg cada 20 minutos 4 comprobada.63 (Tabla 3) nistrar corticoides o derivar a un centro lo que las de mayor complejidad.57. bargo.29).5 µg/min cada 30 minutos hasta que se establezca la menor dosis efectiva. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. incrementando cada 20 minutos (se susGuía de prácticas clínicas. Una vez que las contracciones han sido inhibidas. la evaluación de su eficacia puede ser juzgada acertadamente en comparación con placebo. dosis. IC 95% 1. Tsatsaris y col.05-0. Sin embargo.97). pecífico. por lo que sus efectos colate50 µg/min en solución de dextrosa al 5% rales son mínimos.5 a 5 µg/min y se incrementa 5 µ g cada 20 minutos hasta un máximo de 25 µ g/min. es la mayor limitación en la evaluación y comparación de la eficacia de los agentes tocolíticos. concluyeron que la nifedipina era más efectiva Ritodrine La indicación del uso de Ritodrine (u otro beta.que los beta-agonistas en retrasar el nacimiento mimético) está limitada al manejo de un parto pre.43-0.37tratamiento pero no se observó reducamenaza de parto 0.65. IC 95% 0. Nifedipina Es el bloqueante de los canales de calcio más comúnmente utilizado en tocolisis. la infusión es mantenida por 60 minutos y luego comienza la disminución a razón de 50 µg cada 30 minutos hasta que se obtiene el nivel más bajo (50 µg/min). seguida de 20 mg vía oral cada 4-8 hs. el goteo se mantiene 60 minutos y luego se comienza la reducción de la dosis en 2.54 pende ante la aparición de efectos secundarios no aceptables) hasta que se obtiene la quiescencia uterina.23). por IC 95% 0. La dificultad en el diagnóstico certero de amenaza de parto prematuro.12.pretérmino más allá de las 48 hs (OR 1. La bibliografía sugiere sa de efectos secundarios (OR 0. Se deben seguir pacientes pueden Atosiban las estrictas normas de administración y reportar síntomas Es un antagonista de receptores de dosis para evitar efectos adversos. La vida media de la nifedipina es de incompatible con crecimiento 81 minutos y la duración de su acción es de alredela vida (por ejemplo: intrauterino (RCIU) dor de 6 horas.03-2.

68-72 Inducción de la maduración pulmonar fetal La terapia antenatal con corticoides para la inducción de la maduración pulmonar fetal disminuye la mortalidad. (Tabla 3) Indometacina Es un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas.25 a 0. Se deberá realizar ecocardiograma fetal. Inf. Si después de 1 hora no se observa reducción en la frecuencia de la contracción. durante un lapso no mayor a 48 hs. SC= subcutáneo. La toxicidad materna puede ser evaluada por medios clínicos (hiporreflexia. se aplica un patch adicional.66. Puede ser administrada por vía oral o rectal. 50 a 100 mg seguida por 25 mg cada 4 a 6 hs. de 350 µg/min IV 5 a 10 mg SL cada 15 a 20 min (hasta cuatro veces). 22 (1) .45 (Tabla 3) Terapia de mantenimiento después de la tocolisis aguda La terapia tocolítica de mantenimiento después de un tratamiento exitoso del episodio agudo de amenaza de parto pretérmino no reduce la incidencia de recurrencia del cuadro o del parto prematuro y no mejora el resultado perinatal. Se remueve a las 24 hs. NE Ib 44.Se administra en forma de bolo IV de 6. repetir en una hora 50 µg hasta un máx.64 (Tabla 3) Donante de oxido nítrico La nitroglicerina activa el monofosfato de guanosina cíclico que resulta en una disminución del calcio libre intracelular con la consecuente disminución de la contractilidad miometral. IM y oral. Solo la indometacina mostró disminución de la tasa de prematuros. Mat. Hosp. En caso de intoxicación debe utilizarse gluconato de calcio (1 g IV).75 mg seguido inmediatamente por 300 µ g/min en infusión IV por 3 horas y luego 100 µ g/min por más de 45 hs. SL= sublingual abdominal. disminución de la frecuencia respiratoria. cuya ecografía actualizada haya demostrado un volumen normal de liquido amniótico y en amenorreas menores a las 32 semanas. Administración vía IV. • 34 • Rev. luego 10 a 20 mg oral cada cuatro a seis horas 50 a 100 mg (supositorio) luego 25 mg oral cada seis horas Sulfato de magnesio Atosiban Terbutalina Oxido nítrico Ritodrine Nifedipina Indometacina Inhibidor de las prostaglandinas IV= intravenoso. El régimen transdérmico consiste en un patch de 10 mg de trinitrato de glicerol aplicado sobre la piel del abdomen.5 mg SC cada tres o cuatro horas Pach 10 mg trinitrato de glicerol. disminuye el calcio iónico Antagonista del calcio intracelular Antagonista de receptores oxitocina Similar isoxuprina Activa el monofosfato de guanosina que reduce el calcio libre Similar isoxuprina Bloqueante de los canales de calcio DOSIS 100 a 400 µg por minuto: 10 ampollas de 10 mg c/u en 500 cm3 de solución de dextrosa al 5% o solución fisiológica a goteo inicial de 10 gotas/ min (equivalentes a 100 µg/min) 4 a 6 g (dosis de ataque) entre 2 a 4 g IV por hora (mantenimiento) Bolo IV 6. el síndrome de distress respiratorio y la hemorragia intraventicular en niños prematuros. disminución de la diuresis) y por evaluación de concentraciones séricas de magnesio. La recomendación consiste en una dosis inicial de 6 g IV en 20 minutos seguido por infusión continua de 3 a 4 g/ hora. 100 µg /min >3 horas 0. 300 µg/min infusión 3 hs. Estos beneficios se extienden a edades gestacionales Tabla 3: Terapia tocolítica para el manejo del parto pretérmino56 MEDICACIÓN Isoxuprina: MECANISMO DE ACCIÓN Beta 2 adrenérgico receptor agonista simpático mimético. Se usa en pacientes con refractariedad al tratamiento β-mimético. NE Ia. Ramón Sardá 2003.75 mg.67 Recomendación A.65 (Tabla 3) Sulfato de magnesio Actuaría por inhibición competitiva de calcio.

73.49 Disminución del flujo umbilical Nifedipina Atosiban ¿Mayor tasa de muerte feto-neonatal? No hay datos claros acerca de efectos adversos Oxido nítrico Sulfato de Magnesio NST no reactivo Disminución de los movimientos respiratorios Hipotonía-Letargia Desmineralización ósea Aumento de parálisis cerebral/ HIV/ LPV Aumento de la mortalidad perinatal57 Indometacina NE 1b Constricción del ductus arterioso Oligoamnios Cierre precoz del ductus Hipertensión pulmonar58 Guía de prácticas clínicas. Tabla 4: Efectos colaterales de los agentes tocolíticos MEDICACION MATERNOS Acortamiento de la respiración Nauseas y vómitos Cefaleas-ansiedad Hipokalemia-hiperglucemia Hipotensión-taquicardia Arritmias cardíacas Dolor precordial-Palpitaciones Edema pulmonar Náuseas Cefaleas Sofocos Palpitaciones Mareos Hipotensión Efectos secundarios mínimos Hipotensión Cefaleas Náuseas y vómitos Sofocos Náuseas y vómitos Mareos Visión borrosa Nistagmus Letargia Edema pulmonar Efectos tóxicos (hiporreflexia↓ diuresis-↓ frecuencia respiratoria) Náusea-Dispepsia-Vómitos Contraindicado en: Desórdenes de la coagulación Disfunción hepática Ülcera gastrointestinal Disfunción renal Asma en hipersensibilidad a aspirina FETALES Hiperinsulinemia Hipoglucemia Aumento de la frecuencia cardíaca fetal Ritodrine Terbutalina48. NE Ia.76.comprendidas entre las 24 y 34 semanas. • 35 • . de ser posible. se observó un mayor efecto protector de la betametasona sobre la leucomalasia periventricular en los recién nacidos de muy bajo peso. Por otra parte.78 Los estudios en humanos para evaluar los riesgos de dosis múltiples son contradictorios y todavía muchos no se han completado. hasta que esté disponible información definitiva. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col.75 Por lo tanto: La betametasona se empleará como droga de elección para la inducción de la maduración pulmonar fetal.77 NE Ib No existen pruebas que refuercen el criterio de aplicar dosis semanales. Los efectos teóricamente negativos de la dexametasona deberían ser motivo suficiente para evitar su uso antenatal.74 Los estudios realizados en animales refieren cierto efecto neurotóxico de la dexametasona.

Figura 1: Algoritmo Paciente ambulatoria en riesgo para APP Identificar FR ¿Modificables? No Sí • Educación • Información sobre signos de APP • Control habitual Intervención • Educación médica y/o quirúrgica No ¿Aparición de signos de APP? Reevaluar EG ¿RPM? ¿Signos de corioamionitis? ¿Vaginosis bacteriana? ¿Infección urinaria? ¿Modificaciones cervicales? ¿Contracciones? ¿↑ de tono? ¿Sangrado? Intervenir Evaluar vitalidad Evaluación médica en Guardia Dudosa ¿Requiere internación? Reevaluar en 120 minutos Sí No ¿Persisten signos de APP? Sí INTERNAR • 36 • Rev. Mat. Inf. Ramón Sardá 2003. Hosp. 22 (1) .

Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. control en 7 días No Sospecha de corioamnitis Sí Reinicia contracciones Sí Dejar evolucionar Guía de prácticas clínicas. • 37 • .Figura 2: Algoritmo INTERNACIÓN Hidratación Uteroinhibición 48 horas Corticoides: dosis 24 mg en menores de 34 semanas UTEROINHIBICIÓN No cede Cede Pasa a sala Modificaciones cervicales (US cervical y/o signos de APP Sí No Permanece internada Alta 48 horas.

urocultivo.82 .79 Debido a que existen insuficientes datos científicos sobre la eficacia y la seguridad de la utilización de dosis repetidas de corticoides antenatales que estén sustentados en estudios clínicos aleatorizados. se evaluará la repetición del corticoide si la paciente presenta nuevamente riesgo de nacimiento pretérmino. este esquema no debe administrarse en forma rutinaria. Ramón Sardá 2003. Precauciones Diabetes severa (se deberá incrementar la frecuencia de los controles glucémicos y se ajustará en base a ellos las dosis de insulina). la terapia de mantenimiento con beta-agonista vía oral (ritodine o tertutaline) no está indicada ya que no disminuye el riesgo de parto pretérmino (OR 1. . y frecuencia cardíaca materna cada 6 hs. cervicitis gonocócicas y vaginosis bacterianas están asociadas con amenaza de parto pretérmino. Recomendación B. NE Ia.89-93 Recomendación A. Completar el esquema de maduración pulmonar fetal de ataque. Ureaplasma.05) o síndrome de distres respiratorio (OR 0. .80 Si se prolongara el embarazo más allá de una semana desde la aplicación de la primera dosis. Hosp.83-88 Ecografía obstétrica y de cérvix transvaginal o transperineal para la medición de la longitud cervical. E I.A. Las pacientes con pielonefritis aguda presentan numerosas complicaciones. Luego de realizada con éxito la útero inhibición. . cada 2 hs. NE III. Detección de condiciones obstétricas o sistémicas que condicionen un tratamiento o manejos específicos. reiterar el dosaje en 12 hs. Ello tampoco aumenta el tiempo al parto o el peso del recién nacido. Chlamydia.Se recomienda detectar la presencia de infección urinaria en la primera visita a todas las embarazadas. 6 mg IM cada 12 horas por cuatro dosis IM. TBC.91). cultivo de orina y cérvico vaginales para la detección de Mycoplasma.Valoración cardiología. Controles de TA. Relativas Hipertensión arterial severa. . Controles que deberán realizarse durante el tratamiento de ataque . Monitoreo fetal semanal en gestaciones mayores o iguales a 32 semanas sin otra patología que indique aumentar su frecuencia. . ni reducción . Mat. En pacientes diabéticas. . Estreptococo beta hemolítico y gérmenes comunes.Frecuencia cardíaca fetal cada 20 minutos.81 . cada hora.80 Dexametasona Tabla 5: Contraindicaciones de los glucocorticoides Absolutas Infección clínicamente demostrable (corioamnionitis.Monitoreo fetal con amenorreas mayor o igual a 32 semanas.Frecuencia cardíaca materna cada 20 minutos.73 Ecografía obstétrica.Control estricto del ingreso hídrico y fluidos endovenosos administrados. sedimento urinario.68-72 Tabla 4: Dosis recomendadas para la inducción de la maduración pulmonar fetal Medicación Betametasona Dosis 12 mg (6 mg fosfato y 6 mg acetato) IM cada 24 horas por dos dosis.T. Prevenir sobrecargas. Evaluación cardiológico. Frecuencia cardíaca fetal y evaluación cervical digital según sintomatología de la paciente.Laboratorio de guardia: hemograma.54-59 Tratamiento de sostén (en internación) Reposo en cama. clínica y ECG (completar lo iniciado en la guardia). NE Ib Las dosis múltiple de corticosteroides antenatales deben ser reservadas para las pacientes enroladas en estudios randomizados.. porfiria).09). • 38 • Rev. Evaluación de estudios complementarios realizados al ingreso de la paciente.Algunos sugieren efectos adversos. Bacteriurias sintomáticas. parto recurrente (OR 1. Estudios recientes han hallado que dosis semanales de corticoides antenatales no reducen la morbilidad neonatal comparado con una sola dosis. Estudios complementarios Laboratorio. parto pretérmino. dilatación del orificio interno y presencia del signo del embudo en gestaciones menores de 28 semanas. 22 (1) Antibioticoterapia Las evidencias encontradas hasta el momento no mostraron beneficios con el uso de antibioticoterapia para prevenir el parto pretérmino. dinámica uterina. NE Ib. entre ellas.Con glucemia normal. Electrocardiograma. Inf.

deben tratarse con clindamicina 900 mg IV cada 8 horas hasta el nacimiento o eritromicina 500 mg IV cada 6 horas hasta el nacimiento.000 (IV) cada 4 horas. Bacteriuria positiva para estreptococo en el embarazo en curso. enfermedad pulmonar crónica y anormalidades cerebrales por US.96 Los antibióticos no deben ser indicados en forma rutinaria en pacientes con amenaza de parto pretérmino sin evidencia clínica de infección.569) cuatro veces al día durante 10 días. Concluye que el tratamiento con antibióticos puede prolongar la gestación. El cerclaje cervical ha mostrado sólo beneficios en aquellas mujeres con diagnóstico de incompetencia que presentaron antecedentes de tres o más partos pretérmino. dosis y duración de la terapia. ambos (n= 1. pero se encontraron complicaciones asociadas con la cirugía y con el riesgo de estimulación de las contracciones uterinas. placebo (n= 1. Los datos resultaron insuficientes para comprobar beneficios en la reducción de la mortalidad y la morbilidad neonatales. Trabajo de parto pretérmino. Rotura prematura de membranas igual o mayor a 18 horas. • 39 • . 3.102 Otros investigadores encontraron que el cerclaje en pacientes con diagnóstico de dilatación cervical por ultrasonografía durante el segundo trimestre del embarazo no mejoró los resultados perinatales. Thorp evaluó la evidencia existente hasta la fecha con relación a la utilidad de los antibióticos en el tratamiento del parto pretérmino y encontró los siguientes resultados: 14 estudios aleatorizados demostraron resultados complejos. NE Ib.NE IIa100 No obstante se recomienda su administración en la profilaxis para estreptococo β hemolítico (GBS) en aquellas pacientes cuyo resultado de cultivo es desconocido y presenta los siguientes factores de riesgo: 1. edad gestacional al nacimiento y peso al nacer.100.103-104 El cerclaje cervical ha mostrado sólo beneficios en aquellas mujeres con diagnóstico de incompetencia que presentaron antecedentes de tres o más partos pretérmino. Fiebre intraparto.de la mortalidad o la morbilidad en pacientes con membranas intactas. NE Ia.000 (IV) como dosis inicial y luego 2.94 En un reciente estudio colaborativo (ORACLE95) donde se compararon pacientes con amenaza de parto pretérmino que recibieron antibióticoterapia versus aquéllas que no la recibieron se evaluaron 6. Los autores concluyeron que el cerclaje asociado al reposo reduce los nacimientos anteriores a las 34 semanas en mujeres con factores de riesgo y/o síntomas de incompetencia cervical y con longitud cervical menor a 25 mm antes de las 27 semanas. Criterios para el alta hospitalaria Se otorgará el alta sin otra patología asociada que indique su internación si la paciente al cabo de una semana a partir de la internación –previa deambulación en sala durante 24-48 hs– no reinicia contractilidad uterina. debe utilizarse vancomicina 1 g IV cada 12 horas hasta el nacimiento. Paciente que ha dado a luz un recién nacido con enfermedad invasiva para GBS. 5. No se encontraron diferencias entre los grupos antibióticos. Regimen alternativo: ampicilina 2g IV como dosis inicial y luego 1 g cada 4 horas hasta el nacimiento. 250 mg eritromicina (n=1. Se fijaron como resultados principales: Muerte neonatal.565). Un estudio reciente donde se evaluaron embarazadas a las que se les efectuó cerclaje y reposo versus reposo mostró beneficios con el procedimiento.placebo en ninguno de los subgrupos.295 pacientes que resultaron divididas en cuatro grupos: 1.101 Los últimos trabajos han mostrado resultados contradictorios. se recomienda: penicilina G 5. Si la susceptibilidad al germen no es conocida o es resistente a eritromicina o clindamicina. 2.611) 2. 3. Guía de prácticas clínicas.000. 4. Las pacientes tratadas por amenaza de parto pretérmino deben ser evaluadas durante su internación (cultivo parianal y de introito) y si resultan portadoras deberán recibir tratamiento profiláctico durante el trabajo de parto. Las mujeres con alto riesgo de anafilaxia. Los beneficios son pequeños y es incierto el agente óptimo. no se constatan modificaciones cervicales respecto de evaluaciones anteriores y presenta una dilatación igual o menor a 3 cm.550). 325 mg amoxicilina-clavulánico (n=1. En una amplia revisión del tema.97-99 Cerclage cervical Existe controversia acerca de los beneficios y efectos adversos del cerclaje cervical en mujeres con riesgo de parto pretérmino causado por incompetencia ístmico-cervical. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. vía.500. pequeño efecto en la prolongación del embarazo. 4. NE Ia 95 Esquema de tratamiento Para las pacientes sin alergia a penicilina.

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sin embargo. Hagard afirmó que la posición de la mujer en cualquier civilización es un índice del avance de esa civilización. en muchos lugares del mundo la mujer no recibe la atención necesaria en el momento del parto. • 22 • Rev. Sentirás atracción por tu marido.1 La anestesiología ha crecido y se ha desarrollado en estrecha relación con la obstetricia: sólo basta con recordar que en 1847. la Reina Victoria expresa respecto a su hija: “Qué bendición el hecho de que haya recibido cloroformo. Mat. Fue de manos de von Steinbüchel y Gauss. Aún hoy. brindó alivio del dolor de parto con cloroformo a la Reina Victoria para el nacimiento de su octavo hijo. J. El uso de opioides en forma inyectable desencadenó nueva resistencia entre los profesionales. fueron temas de discusión entre quienes practicaban la obstetri- . Sí. que cuestionaban la relación entre beneficios y riesgos de la práctica. hecho que podemos comprobar analizando los índices de mortalidad.2 El clero escocés calvinista y muchos miembros influyentes de la profesión médica y de la comunidad objetaron el uso de anestesia en obstetricia. 22 (1) donde señalaba que Dios fue el primer anestesista: Entonces el Señor Dios hizo caer sobre el hombre un profundo sueño. María Cristina Celesia Especialista en Salud Pública. la posibilidad de que las drogas anestésicas pudieran cruzar la placenta y dañarlo. Tal vez sin él hubiese sufrido muchísimo”. Hospital Materno Infantil Ramón Sardá. Y él te dominará”. pobre de mí. Ramón Sardá 2003.3 La mayor innovación en Anestesia Obstétrica llegó a principios del siglo pasado. el primer médico que limitó su práctica a la anestesiología. Los efectos de la anestesia sobre el recién nacido. poco ha sido lo que se hizo para aliviarlo. darás a luz a tus hijos con dolor. que asociaron escopolamina y morfina y desarrollaron el llamado “Twilight sleep” (sueño crepuscular). mientras que el 19 de enero de ese mismo año. En 1929. empleaba éter en el parto de una joven con deformidad en su pelvis. en 1860. “el padre de la anestesiología”. Poco después. el príncipe Leopoldo. Génesis 2:21 Pero fue el 7 de abril de 1853 cuando el mismo John Snow. James Simpson. estoy exhausta!” Jeremías 4: 31 El dolor de parto ha sido reconocido desde la antigüedad como severo y agotador. en Londres. que extiende las manos: “¡Ay. Hosp. Dos temas dominaban el debate: • los efectos de la anestesia sobre el recién nacido. en Alemania. tomó una de sus costillas y cerró con carne el lugar vacío. de morfina. Este hecho aseguraría el uso de la anestesia en obstetricia.3 mg de escopolamina cada 23 hs. oigo gritos como los de una parturienta gemidos como los de una primeriza: es la voz de Sión que pierde el aliento. y que la posición de la mujer se mide mejor por el cuidado que le es dado en el momento del parto. donde surgió un nuevo intento para aliviar el dolor de parto. y las mujeres exigían cada vez más a sus médicos la aplicación de la técnica a lo largo de los Estados Unidos. Ellos sugerían 0. Los adversarios de Simpson hacían hincapié en la Biblia para atacarlo.Artículo original MITOS Y REALIDADES DE LA ANALGESIA PARA PARTOS Dra. Snow. y no más de 20 mg. Génesis 3:16 A lo que Simpson rebatió con otra cita bíblica. y cuando este se durmió. publica un artículo sobre la inhalación de éter. con el conocido pasaje del primer libro de la Biblia: Y el Señor Dios dijo a la mujer: Multiplicaré “los sufrimientos de tus embarazos. y • los efectos de la anestesia sobre el trabajo de parto. Inf.

• el gran perfeccionamiento en el cuidado de las pacientes ha surgido de la aplicación de principios de las ciencias básicas. Snow practicaba una técnica diferente: empleaba éter y cloroformo para el segundo estadio. la palabra dolor. mientras que sólo el 4% de las multíparas y el 0% de las primíparas refirieron poco dolor. Reynolds. Existencia real de una cosa..7 Un grupo de mujeres entrevistadas en Suecia. Según la Real Academia Española. sinceridad.el control del dolor ‘debería’ formar parte del manejo integral del parto y .4 Y surgiría otra pregunta: ¿Cuánto hay de mito y cuánto de realidad en lo que habitualmente se dice sobre la anestesia obstétrica? Para analizar estas preguntas no debemos olvidar que: “La historia es importante en la medida de sus enseñanzas”. en el libro Pain relief in labour6 realiza una acertada defensa del derecho de la mujer a recibir alivio del dolor de parto cuando dice que: “. en USA. investigó a 1. materia. Otros como W. éste es “una experiencia sensorial y emocional desagradable que se asocia a una lesión tisular real o posible. las comodidades del hospital y el anestesiólogo que desee. entrevistaron en Finlandia a 833 parturientas y encontraron un 4% de pacientes que referían dolor ligero y un 60% referían dolor severo o intolerable. Dolor que es expresado en diferentes grados de intensidad y en la mayoría de los casos expresado como severo o más y pocas veces ausente. Holdcroft y Morgan interrogaron a pacientes 1-2 días después del parto y solamente el 2% de ellas reportó ausencia de dolor. significa fábula. que se convierte en experiencia emocional. De todo ello se desprende que el dolor es una experiencia única. Para la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor. En 1953.9 Otro grupo. encontrando dolor intolerable en el 89% de las primíparas y 84% de las multíparas. siempre subjetiva.2 Llevó mucho esfuerzo y años obtener el reconocimiento del parto como proceso doloroso por entidades como la Organización Mundial de la Salud.. con lo que conseguía pacientes confortables y reactivas a la vez.cia.3 Podemos así aprender algo de la historia de la Anestesia Obstétrica y ello se refiere a que: • cada droga y método nuevo supone riesgos. Simpson empleaba éter desde el primer estadio del trabajo de parto. durante las contracciones..” La Dra. Zweifel diseñó una reacción para demostrar cloroformo en el cordón umbilical y poco después describió una técnica de absorción de luz. o descrita en términos relacionados con dicha lesión”. Actualmente. designa a cosa. incluyendo las drogas para el alivio del dolor de parto y la anestesia que una mujer puede esperar y demandar. dependen de su educación y estándar de vida. Encontraban que el éter y el cloroformo deprimían la actividad uterina. negaban transferencia alguna a nivel placentario.5 “Casi todas las mujeres experimentan dolor durante el trabajo de parto.. refirieron dolor intolerable en el 35% de los casos.8 Ranta y Jouppila. • las nuevas drogas o tratamientos frecuentemente causan problemas en un sentido o dirección completamente inesperados. y también abolían la sensación de pujo. Virginia Apgar. Snow refería oler éter en la respiración del recién nacido.11 De acuerdo a las definiciones enunciadas. Realidad: del latín. permitiendo la posibilidad de la comparación sistemática de distintos tratamientos. del latín: dolor-oris se define como “sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por una causa interior o exterior”. se puede señalar un elemento común en todas las entrevistadas: el dolor.. con lo que obtenía inconciencia materna.la mujer embarazada tiene derecho a información básica acerca del dolor y su alivio durante el trabajo de parto tanto como a otros aspectos de su cuidado. 360 primíparas y 731 multíparas. altamente subjetiva y multidiMitos y realidades de la analgesia para partos • Celesia • 23 • .” Varias encuestas se han realizado para investigar el grado de dolor referido por las madres luego del parto. atonía uterina y hemorragia posparto. Su “score” ayudó a cambiar el punto de atención de los cuidados obstétricos y aportó criterios objetivos para iniciar la resucitación del recién nacido. Verdad. Podríamos ahora preguntarnos por qué hablar de “mitos y realidades”. de las prácticas médicas de la comunidad en la que vive y de la libertad de elegir el obstetra.091 pacientes. que en 1999 dio a conocer una guía práctica para el cuidado del parto normal donde reconocía al trabajo de parto normal como hecho doloroso. Reemplazó la simple observación del recién nacido por una medición reproducible. reflejo de pujo abolido. mientras J. dolor severo en el 37% y dolor moderado en el 28%. pero las respuestas de cada una de ellas al dolor del trabajo de parto son completamente diferentes . 1-2 días del posparto.. anestesióloga. la Dra.10 De las investigaciones precitadas. podemos afirmar que se trata de la impresión desagradable. Mito: del griego. Channing.aún. Los efectos de la anestesia sobre el trabajo de parto fueron motivo de preocupación de los médicos. para demostrar la transferencia de oxígeno de la madre al feto. En Londres. ficción alegórica. el trabajo de parto normal es doloroso. los cuidados obstétricos. en los países desarrollados. Designa tanto una historia como la peripecia de una tragedia. describió una escala que cambió la evaluación del recién nacido. también en Finlandia.

mayor analgesia. Inf. El dolor del trabajo de parto. se han ido desarrollando en el mundo occidental diferentes técnicas para el alivio del dolor de parto. Al respecto F. Así nos encontramos. Desde los babilonios.12 las cuales hacen que el tratamiento del dolor de parto deba abordarse desde un punto de vista dual. quedando allí demostrado que es uno de los más intensos. • Masaje • Acupuntura • Baños de agua • Descompresión abdominal • Aromaterapia • Audioanalgesia • Homeopatía • Herbalismo Analgesia sistémica Analgesia inhalatoria • Concentraciones subanestésicas de agentes inhalatorios halogenados: ¿Sin pérdida de conciencia? ¿Sin riesgo de aspiración / regurgitación? • Administración intermitente: NO2 / O2= Entonox® Halogenados La analgesia inhalatoria para parto consiste en la administración de concentraciones subanestésicas de agentes inhalatorios. el proceso de parto es doloroso en cualquier tipo de población. Las multíparas toleran mejor el dolor de parto. métodos farmacológicos. compuesta por dos facetas: la afectiva y la sensorial. • Aunque pueda creerse que la ansiedad pueda exacerbar el dolor. Mat.mensional.E. Podemos afirmar que el trabajo de parto de iniciación espontánea. Nacimiento o parto sin dolor (Lamaze). hebreos. • Asistencia durante el parto: Pareja Partera Doula • Hipnosis • Biofeedback Métodos físicos • T. Ramón Sardá 2003. el parto ha sido considerado como un hecho doloroso y temible. para proporcionar analgesia en la primera y segunda etapa del parto. sistémicos y regionales de alivio del dolor de parto. Nacimiento natural (Dick Read). sin que casi ninguno de ellos pueda adjudicarse el alivio total del dolor de parto sin provocar algún tipo de modificación indeseada en el mismo. En síntesis. psicológicos y físicos. con inicio y final bien definidos. esto no lo hace más tolerable en su momento. Paralelamente a los avances de la civilización. que aumenta gradualmente de intensidad. puede reducirse dramáticamente la ansiedad materna. o sólo como suplemento a la anestesia regional o local. también pudo comprobarse que el dolor medido después del evento comienza progresivamente a ser más inexacto y que el dolor más severo es borrado de la memoria en meses. incluyendo la liberación de catecolaminas. a principios del siglo XXI. • 24 • Rev. 22 (1) Reconociendo la existencia de factores físicos. • El dolor del trabajo de parto provoca estrés psicológico que puede generar acidosis metabólica materna y disbalance hormonal. Así se justifica la amnesia para el dolor de parto que en el momento fue vivido como severo o intolerable. Métodos no farmacológicos de alivio del dolor Métodos psicológicos • Preparación para el parto. aliviándolo. En las investigaciones mencionadas anteriormente.14 Cabe entonces preguntarnos cuál es el valor del alivio del dolor de parto si se olvida. fisiológicos. que favorecen o atenúan la percepción del dolor durante el trabajo de parto. Esto ocurriría por un fenómeno psicológico llamado de inhibición transmarginal. con independencia de su origen étnico. psicológicos. físicos. el dolor agudo más frecuente. aunque el entorno social y factores de tipo cultural influyen en la expresión del dolor. es referido en el cuestionario de Mc Gill con intensidad alta.13 Las características del dolor de parto varían de acuerdo a factores obstétricos. Hosp.N. por ser éste de menor duración. Existen también diferencias entre multíparas y primíparas en la percepción del dolor. Por este fenómeno la mente humana tiene amnesia para los hechos desagradables. Podríamos afirmar que la lucha contra el dolor ha sido el objetivo de la medicina desde que existe la humanidad. es por lo tanto simplemente humano intentar aliviarlo. ante métodos no farmacológicos. fisiológicos. que se manifiesta con dolor inicial severo y que requiere mayor alivio. . aunque el alivio del dolor de parto siempre ha estado rodeado de desconocimiento e incomprensión. Reynolds nos dice:6 • Aunque el dolor se olvide rápidamente. es más tolerable que el dolor de parto inducido o acelerado.E. similar al producido a la amputación de un dedo. se afirma que la necesidad de alivio del dolor aumenta con la duración del trabajo de parto. culturales y étnicos. realizadas en Europa. dolorosos. egipcios y griegos. más corto aunque más fuerte que el de las primíparas. si se borra de la memoria. obstétricos.S.

Es importante recordar que el mayor riesgo de este tipo de analgesia es la posibilidad de sobredosis materna.20 Contribución de la AP a la epidemia de cesáreas El aumento del índice de cesárea parece relacionarse más con cambios en la actitud obstétrica frente a determinadas situaciones. son los factores más importantes asociados al notable incremento del índice de cesáreas. hombre. pero es más frecuente en la primera hora después de la administración intravenosa.15 Opioides sistémicos • Meperidina: confusión. La depresión respiratoria es más importante en la segunda y tercer hora después de la administración intramuscular. la analgesia no es completa. como parto en pelviana o parto vaginal en cesárea previa. El advenimiento de nuevas técnicas que mantienen la función motora podrían reducir la intervención obstétrica”.. tanto en el primer como en el segundo estadio. Actualmente se la utiliza muy poco por varios motivos: la madre bajo los efectos de la analgesia inhalatoria no colabora. “La analgesia peridural (AP) es la forma más efectiva de alivio del dolor del parto. El efecto colateral más significativo es la depresión respiratoria materna y neonatal. ya que son muchos los factores que pueden influenciar el progreso normal del parto. tiene amnesia. en obstetricia. amar la fidelidad y caminar humildemente con tu Dios. no existe actualmente un narcótico que pueda producir analgesia efectiva sin causar efectos colaterales maternos y/o fetales.Debe tenerse especial cuidado en mantener a la madre despierta para que pueda cooperar y mantener los reflejos protectores de la vía aérea. cifras muy similares. Anestesia regional Es la forma más efectiva de analgesia para partos y científicamente comprobada. según momento y forma de evolución del trabajo de parto. Sin embargo. con soluciones diluidas de bupivacaina y opiáceos. que los factores materno-fetales y el manejo obstétrico y no el uso de analgesia peridural. posiblemente pierda los reflejos protectores de la vía aérea. impidiendo la rotación del móvil fetal hacia el mejor de los diámetros. Podríamos suponer entonces. Es decir un incremento de la tasa de cesáreas del 23. Por ello se los utiliza para disminuir el dolor.17 Desde los trabajos presentados por Thorp18 se viene discutiendo sobre los efectos de la analgesia peridural sobre el trabajo de parto. sueño.16 de parto.6% y de analgesia del 25. pérdida de control. debida a los cambios fisiológicos maternos que influyen sobre la CAM (concentración alveolar mínima). náuseas. mientras que en 1999 las cifras era del 20. qué es lo bueno y qué exige de tí el Señor. Esta sobredosis accidental ocasionará pérdida de reflejos protectores y rápida instalación de hipoxia. en franca contraposición con lo expresado por Thorp.6% de cesáreas y 5. tendrá la posibilidad de bronco-aspiración y tendrá alterada la dinámica uterina con grandes posibilidades de hemorragia por atonía uterina.” Miqueas 6:8 Mitos y realidades de la analgesia para partos • Celesia • 25 • . sedación. prolongando el primer y segundo estadio. con soluciones diluidas de anestésico local y el agregado de opioides.. un bloqueo regional denso puede afectar adversamente el progreso del trabajo de parto. Como muestra podríamos revisar las estadísticas de la Maternidad Sardá: en el año 2001 hubo 25. vómitos. y otros autores no parece existir relación entre el empleo de analgesia peridural y el aumento del número de cesáreas. depresión del recién nacido. El autor afirmaba que la AP actuaba sobre la progresión del trabajo “Se te ha indicado. Llamamos denso al bloqueo practicado con soluciones concentradas de anestésico local que limitan el movimiento de miembros inferiores y relajan el periné. • Morfina + escopolamina = sueño crepuscular • Fentanilo • Sufentanilo • Alfentanilo Los opioides son la medicación sistémica más efectiva para el control del dolor durante el trabajo de parto.5% de analgesia peridural para parto. más que para eliminar el dolor. Nada más que practicar la justicia. pero se la asocia con aumento del índice de parto instrumental .relacionado con la función motora.17 La razón de esa discrepancia es difícil de precisar con exactitud.37% respectivamente. Lo correcto sería proveer alivio del dolor de parto.19 Relación entre la AP y la forma de terminación del parto En los estudios de Chesnut y col. Sin dudas. Sobre 35.000 analgesias peridurales efectuadas en el Hospital Dexeus. no se observó aumento de partos instrumentales ni mayor duración del parto.7% y 4. Barcelona. que a su relación con analgesia peridural.8%.

”. Pain relief in labour. Nettelebladt P. MacArthur C et al. McMorland G. 33:102-9. Ranta P. 39:60-66. 20. Am j Obstet Gynecol 1989. 17. Maternal expectations and experiences of labour pain-options of 1. 12. The nature and consequences of childbirth pain. Russell R. Jokela R. 1964:5-7. su mejor amiga. Kangas-Saarela T. principles and practice. Madrid: Espasa-Calpe. 7. Thorp JA et al. 81: 603-7. Kangas-Saarela A. 3-16. 3. Drogas anestésicas durante el trabajo de parto. 11. una partera.who. se mencionan las siguientes consideraciones: • 26 • Rev. St Louis (MO): Mosby. 42:36977.Bibliografía 1. An assessment of the analgesic effect in labour of pethidine and 50 per cent nitrous oxide in oxygen (Entonox). Nota del Comité de Redacción Recomendaciones de la OMS sobre la anestesia/analgesia en el Parto Normal Se revisó la cita bibliográfica mencionada por la autora con el número 5 del trabajo de la OMS “Care in normal birth”. Uddenberg N. haciendo notar que el acompañamiento disminuye el dolor. 18. Holdcroft A. 6.A. 1997:24-9. 1984:513. pethidine. 161:670-5. Rev Esp Anestesiol Reanim 1995. Caton D. World Health Organization. Jouppila Parturients’ assessment of water blocks. http://www. Brownridge P. Anesthetic techniques for obstetrical anesthesia and analgesia.A. Spalding T. paracervical and epidural blocks in labour. 20:215-21.0002% fentanyl during the second stage of labour. Revisión. 3:193-8. En: Porter J. The McGill pain questionnaire: major properties ans scoring methods. Reynolds F. 16. en esta misma Revista bajo el título de Cuidados en el Parto Normal: una guía práctica (Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 1999. Jouppila P. Comet Study Group. Acta Anaesth Scand 1995. • Se resalta la importancia del apoyo durante el trabajo de parto y el informe señala que “…una mujer en trabajo de parto debe ser acompañada por la persona con quien ella se sienta confortable y en la que confíe: su pareja. Marx G. 8. Melzack R. Inf. Labour pain and analgesia. Russell R.091 Finnish parturients. Hollmen A. Labour pain and analgesia. 358:19-23. “no necesita otra intervención que aliento. Mat. Barcelona: Masson.. 1997:147-83. En: Obstetric anesthesia. Chesnut et al.0625% bupivacaine-0. Continuos epidural infusion of 0. Barcelona: Masson. En: Porter J. 59 Suppl:S9-15. 5. De la revisión del trabajo de la OMS surge que. Tratado de anestesiología y reanimación en obstetricia. etc. Abboud T. Ranta P. Morgan M. Scrutton M. Miranda A. Jouppila M. como resalta la autora. London BMJ 1997. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1974. brindando la menor cantidad posible de intervenciones compatibles con la seguridad de la madre y el niño. The history of obstetric anesthesia. 1997:18-20. Spalgeing M. Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos. J Psychosom Res 1976. Fagestrom CF. 18[2]:78-80). apoyo y un poco de cuidado cariñoso”. F. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995. Pain 1975. 10. Comparative obstetric mobile epidural trial. si bien se reconoce que el parto es un proceso doloroso. 13. 22 (1) • El parto normal. Diccionario Real Academia Española 20ª ed. 1992:46-9. extraído de la página Web: www. Hollmen R. Moore DC. 19. Manual de anestesia y analgesia obstétrica. London. The effect of continuous epidural analgesia on cesarean section for dystocia in nulliparous women. 15. 1999:3-12. 72: 613-8. Anestesiology 1970. siempre que sea de bajo riesgo. nitrous oxide. “En un parto normal debe existir una razón válida para interferir en el proceso natural”. Caton D. Buenos Aires: Ed. 4.99.int/library/country/index/trunks/ content/index Este trabajo fue publicado. Int J Obstet Anaesth London 1994. 2. 1: 277.A.who. Hosp. Colon T. 9. Ramón Sardá 2003. Pain relief in labour. DH Chestnut 2nd ed. Scrutton M. a practical guide 1999. Torres LM.int/ library/country/trunks/contents/index. En: Miranda A. 14. Medicación sistémica analgoanestésica en el parto. Chicago: Charles C Thomas Publisher. . Obstetric anesthesia: The first ten years. Medicina del dolor. The significance of reported childbirth pain. Morgan M. resumido y traducido al español. Opiáceos espinales en obstetricia. The Lancet 2001. Anestesiology 1990. Care in normal birth.

Celia Lomuto Comité de Redacción Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá La razón es inmutable y firme en su juicio. se menciona: “Utilizar métodos de alivio del dolor durante el parto. monitoreo materno. En este caso se alerta sobre el uso rutinario e indiscriminado de la anestesia peridural. se menciona el “Control del dolor por analgesia peridural”. En la Categoría A: Prácticas que se han demostrado útiles y que deben ser estimuladas. porque es señora de los sentidos y no esclava de ellos SÉNECA Mitos y realidades de la analgesia para partos • Celesia • 27 • . En la Categoría C: Prácticas para las que existe evidencia insuficiente como para emitir una recomendación definitiva y que deben ser utilizadas con precaución mientras investigaciones futuras clarifican su uso. que transforma el parto normal en un parto de riesgo. Se hace referencia además a las evidencias científicas que prueban un aumento en el número de cesáreas o uso de fórceps cuando se utiliza anestesia peridural. etc. se mencionan: “Métodos no farmacológicos de alivio del dolor durante el parto. inmersión en agua y estimulación nerviosa”. ya que exige la colocación de una vía endovenosa. tales como hierbas. Dra. efectividad e inocuidad. tales como masajes y técnicas de relajación”. dependiendo de su utilidad.• El informe clasifica las prácticas comúnmente realizadas durante el parto normal en 4 categorías. En la Categoría D: Prácticas que se utilizan frecuentemente en forma inapropiada. no invasivos y no farmacológicos.

y futuros. Clasificaciones En cuanto al primer punto.Artículo original EL ERROR EN NEONATOLOGIA Dr. El tiempo de producción del error los clasifica en pasados. 5. • En las tomas de decisiones asistenciales sobre el paciente (diversidad de criterios que llevan a perder la coordinación de acciones a favor de la situación del paciente). una forma de ordenar mediante clasificaciones hace más fácil el encarar prioridades y puntos a corregir. laringoscopios. La magnitud del error clasifica al mismo en graves cuando atentan contra la vida del paciente. • En el funcionamiento y control del funcionamiento de los aparatos (servocontrol alterado de incubadoras o servocunas. por ejemplo. Introducción Tanto la magnitud como la frecuencia del error tienen importancia en todas las actividades de la medicina. planillas de enfermería. que oculta debajo del mar aquello que sostiene lo visible (el hecho errado). y todos pueden ser encuadrados en estos causales generales. Entender todos estos puntos como parte de la atención de los pacientes. 3. 4. canalización umbilical con localizaciones riesgosas. como. punciones de arterias de áreas sin circulación colateral. pero cuando se trata de una terapia intensiva y más aún de pacientes con muy bajo peso con reservas compensatorias y calóricas reducidas. Mediciones y pesquisas periódicas (auditorias. Por errores de caligrafía que generan confusión en los efectores de la indicación médica. (visión retrospectiva). Entender que el error muchas veces funciona como un iceberg. • De laboratorio (resultados de determinaciones que no traducen la realidad del paciente. presentes.). glucemias bajas por tardanza en la realización del método. concentraciones o formas de presentación de las distintas drogas. etc. Esta sólo se obtiene mediante la constante reflexión de la tarea cotidiana. Diego Enriquez División Neonatología. 1. bolsas de reanimación rotas o mal armadas.). y potenciales aquellos que actúan en forma indirecta agravando la situación del paciente. y que no casualmente es. extravasaciones de drogas necrosantes de tejidos. etc. Por errores en las diluciones. encuestas.). 2. Identificación de los probables causales. controles. Etapa de reconocimiento del error. lo más grande. Por errores en las dosis prescriptas al no acomodarlas al clearence de creatinina o fallo hepático. Buscar y crear modificaciones en el sistema para que sea más difícil errar que amparar en las personas el centro del cambio. cobran mayor importancia las conductas de prevención. Por errores de cálculo de dosis.) • En las prescripciones: a. • Procedimientos sobre el paciente (intubación endotraqueal frustra. HMIR Sardá. c. válvula de respirador de flujo intermitente. El error en Neonatología • Enriquez • 19 • . como. El error puede ocurrir por la acción (impericia. que son los que se encuentran accionando en el momento de la observación y pueden ser solucionados antes de provocar daño. imprudencia). o por la omisión (negligencia). por mucho. aquéllos que devienen de un sistema perverso que genera errores de diverso tipo en forma repetitiva o que hace controles ineficaces. etc. Poner siempre que se encuentre un error la fuerza en cómo prevenirlo más que en buscar sólo culpables. hemólisis de muestras. etc. en nuestra especialidad pueden ser: • Identificación del recién nacido. • Falta de anticipación de riesgos probados. etc. Diversos aspectos de la atención de un paciente son pasibles de ocurrencia de errores. que son aquéllos reconocidos únicamente mediante evidencias como historias clínicas. Diferentes puntos del tema deben ser abordados en forma correlativa y sincera por parte de las estructuras conductoras del Servicio para poder crear conciencia en todo el personal a cargo de pacientes. d. fallas en filtros de fluidos. b. tubos de luminoterapia agotados. y colabora con ello el desarrollo de ateneos periódicos sobre el funcionamiento del sistema y específicamente de los errores.

Identificación del RN: a través de sistemas de doble pulsera numerada. el sistema de toma de personal. La incoherencia. las auditorias diarias (con ánimo de lectura crítica y no sólo de control de gestión) y los resúmenes semanales. donde pareciera que este tema es solamente “persona dependiente”. cansancio del personal (guardias de 24 horas con horarios extensos). omisión en la evaluación de la información dada por el laboratorio y radiología. Igualmente. b. Inf. d. la motivación dada por los jefes. Creación de normas locales de enfermería. b. Aquellas instituciones con sistemas de residentes (médicos en formación). Utilización de presentaciones pediátricas de los fármacos utilizados. los sistemas de capacitación constantes. En cuanto a la confección de las historias clínicas. etc. clamp con numeración concordante. en la Maternidad Sardá se reanima a un RN 1 vez por día. b. en promedio. a mejorar. no realizar un estudio de glucemia en un hijo de madre diabética. la adaptación de la norma al paciente y no al revés mediante medios magnéticos también es importante para favorecer la tarea. con lo cual muchos de ellos “pierden la mano”. Ramón Sardá 2003. Sistema computarizado a través de planillas de cálculo. c. confusión de pacientes. Formas o estrategias de prevención Cada uno de los puntos destacados anteriormente son pasibles de corrección y prevención. Igualmente. falta de cronología. Los errores de laboratorio se compensan cuando se enmarca el resultado con la clínica y el estado del paciente. con menos pérdidas o ruptura de papeles. Sistemas de combinación de todos los anteriores. personal especialmente dedicado al tema. presencia del padre o familiar en el parto y recepción. con demasiados temas. Los ejemplos más claros en este punto son la historia clínica y los certificados. Impresión de sistemas informáticos. etc. • 20 • Rev. Otra forma de mejorar la historia clínica es a través de proformas escritas o informatizadas.por ejemplo. el tema es por mucho más complejo y enraizado con la realidad social y organizativa de las instituciones. Proformas impresas. Como ejemplo. informatizarlas es importante para tenerlas “on line” desde cualquier terminal. Por fallas de caligrafía (no contemplando el aspecto estético del tema): a. Confección y utilización de tablas al respecto. Sistemas de doble o triple control (personal médico. o acidosis respiratoria en un paciente intubado en el cual no se aspiró secreciones oportunamente. c.. Hosp. es conocer las indicaciones precisas para realizarlo (primero pensar y luego hacer). e. Los períodos de entrenamiento al personal en temas de procedimientos. Las estrategias para reducir los errores en las prescripciones de medicamentos pueden ser las siguientes: Por fallas de cálculo de dosis: a. La creación de normas o guías asistenciales colabora con la unificación de criterios y acciones. Mat. el no reflejo de la realidad. con el sabido entrenamiento intensivo en dicho procedimiento vital en la especialidad de un médico residente.). 22 (1) .000 anuales para asegurar una prudente capacitación en Servicio. crean una atmósfera de trabajo facilitadora o no de ese tipo de errores. renueva y mantiene intactas las habilidades manuales. sino también entrena a los involucrados. No debiera aparecer en una historia clínica un resultado de laboratorio sin la debida evaluación y posible conducta a seguir. Las normas “interactivas”. Tablas de doble entrada. colaboran no sólo en el cuidado individual de los datos de la evolución del paciente. c. Personal específico (secretaria). reduce la posibilidad de los médicos del plantel estable a la realización de procedimientos. El sistema de “plantillas” es una estrategia válida para la confección tanto de certificados como de consentimientos escritos. más importante que saber realizar un procedimiento. d. No cambiar presentaciones. forman parte de la gama tan grande de formas de error plasmadas en un documento público. Esto se puede comprobar en los casos de “encontrar” a un paciente en paro cardiorrespiratorio. farmacia. enseña. esta última. enfermería. En cuanto a las omisiones en la atención del paciente. La falta de administración de corticoides prenatales en el caso de una amenaza de parto prematuro debe figurar dentro de los casos de error por omisión. es decir. Errores de diluciones y preparaciones de las drogas a administrar: a. • En la confección de documentos escritos. Los cursos de reanimación cardiopulmonar neonatal (RCP) debieran ser dictados al menos 1 vez cada 2 años y en los lugares de entrenamiento de médicos residentes en la especialidad realizarse en instituciones con un número de partos al menos superior a 4. • Omisión en el cuidado. Planillas de doble entrada para distintas dosis por peso (tablas). sobre todo legales. etc.

Rascheke R. Gaba DM. 83: 492-7. Epstein A. CONOCIMIENTO CIENTÍFICO: es a veces desagradable. 10. JAMA 1998. es marcadamente más redituable prevenir que tratar las consecuencias de los errores sobre la atención de los pacientes. et al. a menudo contradice a los clásicos (sobre todo si es nuevo). porque en esta acción no hay aprendizaje. Paton JY. 9. N Engl J Med 2002. 8. 7. Laird N. Kudlu P. 64 MARIO BUNGE El error en Neonatología • Enriquez • 21 • . en ocasiones tortura al sentido común y humilla a la intuición. et al. Brennan TA. et al. Stein D. Barners BA. Más reflexiones inexactas de un observador médico. N Engl J Med 2002. Entendido desde los costos. Lawthers AG. N Engl J Med 1991.argent. 6. et al. Factors related to errors in medication prescribing. The debate over residents´ work hours.Bates D. Leape L. creemos que dentro de las instituciones debiera existir personal especialmente designado y entrenado en buscar.Agrest A. Biblioteca Médica Aventis. Briceland L. Por sobre todo entender y hacer entender que la peor estrategia es el ocultamiento. Results of the Harvard Medical Practice Study II. Agradecimiento A la fundación Bunge y Born que colabora a través de la beca otorgada al autor para llevar a cabo este proyecto Bibliografía consultada 1. Por último puede ser conveniente para unos y no para otros.Conclusiones Por lo frecuente e importante del tema tratado. A computer alert system to prevent infury from adverse drug events. 277(4):312-317. 3. Arch Dis Child 2000. Lesar T. Petersen L. JAMA 1998. 347(16):1273. 5. Localio AR. Albany Medical Center. 280(15):1317-1320. Ross LM. 324 (6): 377-84. 155:1002-1007. 11. Effect of computerized physician order entry and a team intervention on prevention of serious medication errors. El error en medicina: reflexiones acerca de sus causas y sobre la necesidad de una actitud más crítica en nuestra profesión. Capítulo 61. Barker Kenneth. 347(16):1249-1255. Definiciones de errores médicos. pág. 347(16):1296-1302. Ceriani Cernadas JM. Howard MD. y que el temor al litigio por mala praxis se da más por la mala confección de la historia clínica y una mala relación con el paciente y su familia. estudiar y prevenir accidentes y errores. 312: 315. 2. Steven K. Gollihre B. 2002. Arch. How can information technology improve patient safety and reduce medication errors in Children's healt care? Arch Pediatr Adolesc Med 2001. Leape LL. Steinbrook MD. Fatigue among clinicians and the safety of patients. Leape L.pediatr 2001. Cavuoto M. N Engl J Med 2002. Cullen D. The nature of adverse events in hospitalized patients. Wallace J. JAMA 1997. La ciencia: su método y su filosofía. Influence of frecueny and nature of prescriber errors detected in a Children's Hospital. Medication errors in a paediatric teaching hospital in UK: five years operational experience. Editorials. et al. SPR 2002 Kaushal R. 99(6):522-529. 4. 280(15):1311-1316. Laird N.

la Maternidad Sardá es considerada una megamaternidad. El diseño de la obra estuvo a cargo del equipo de salud liderado por el Dr. aislamiento externo. enfermeras. HMIR Sardá. • Uso intensivo y alto tránsito permanente. la cual. Dentro del marco del programa Maternidad Centrada en la Familia. poco mantenimiento y buena vejez. Logrando consenso entre los distintos componentes del equipo de salud (médicos. es decir. Dr. Siguiendo la filosofía del Dr. PROPUESTA DE UN MODELO RACIONAL Y FUNCIONAL Arq. eliminando las particiones existentes. antecámara baños (2). Para la primera intervención se diseñó un solo gran ambiente para Unidad de Terapia Intensiva y Unidad Cuidados Intermedios (UTI/UCI). • 16 • Rev. Servicio de Voluntarias. Miguel Larguía y con el apoyo de la Fundación Aguas Argentinas. mucamas. finalmente. material. Miguel Larguía. siendo el responsable de obra el Arq. • Incorporación de acciones de educación para la salud. Casi 1. Ramón Sardá 2003. sin “cerrado por remodelación”. • Fortalecimiento del vínculo paciente/centro hospitalario. Dr. Buscaglia División Neonatología HMIR Sardá. teniendo en cuenta el progreso tecnológico y el conocimiento científico en el área. personal de mantenimiento) se definieron las pautas que determinarían el nuevo diseño. • Gravedad y urgencia de los cuadros que se presentan. Se tomó como premisa fundamental que la remodelación tendría que hacerse sin interrumpir su funcionamiento. y la ejecución de la obra fue adjudicada a MIG SA. • Aislamiento efectivo de la obra. Se ubicaron los puestos de trabajo con las respectivas tomas de gases medicinales y eléctricas en las paredes perimetrales. Mesadas centrales con piletas en los extremos y depósito de material bajo . es decir. pañol y lavado de material y equipos. se produjeron modificaciones sustanciales en el comportamiento de los usuarios del área. 22 (1) • Presencia del Servicio de Voluntarias. Juan Carlos Buscaglia y la Arq. Fabio Estray. • Servicio duro. Con más de 6. cubriendo el 25% del total de los partos de los establecimientos públicos de la Ciudad de Buenos Aires. internaciones prolongadas. Mat. • Bajo costo de remodelación. • Centro de extracción de leche materna. Alejandra Achával Servicio de Voluntarias Damas Rosadas. Miguel Larguía División Neonatología HMIR Sardá. a instancias del Dr. a cargo del Ing. se realizó en dos etapas entre el año 2001 y 2002 la remodelación del área de Neonatología de la Maternidad Sardá. comenzando con 280 m2 de enero a marzo del 2001 y luego con 520 m2 de marzo a julio del 2002. Hosp. Leonardo Damiani. • Alta rotación de pacientes y de personal. Para esta obra se realizó un túnel que permitiera el correcto aislamiento del área en remodelación del área utilizable. ya que dicho cierre significaría dejar a la Maternidad Sardá fuera de servicio. Dichos progresos tornaron obsoleta la planta de 800 m2 originalmente diseñada en 1970 para internación de Pediatría. entendiendo a la madre y a su hijo como verdaderos dueños de casa de la Maternidad. SUM. Alejandra Achával. Su sobrevida es cada vez mayor y puede anticiparse que continuará mejorando. las que requerían cambios en la estructura edilicia: • Presencia constante de los padres y madres.500 de estos nacimientos pertenecen a niños prematuros o patológicos. La segunda etapa incluyó pasillo.Artículo original REMODELACION DEL SERVICIO DE NEONATOLOGIA. Por lo tanto se realizó la obra en dos etapas. Sala 1 Recién Nacidos. • Visita de abuelos y hermanos. heladera. Inf. dejando otro mucho más pequeño para aislamiento y procedimientos. Juan C. del Servicio de Voluntarias Damas Rosadas. • Promoción de hábitos de higiene. era utilizada para internación neonatológica.000 nacimientos anuales. • Optimización del uso del espacio sin necesidad de aumentar la capacidad de internación. • Falta de intervalos libres (para limpiar y reparar).

Escala 1:100 UTI . • 17 • .UCI Sector 1 Planta general Censo ocupacional: UTI/UCI 33 RN (Mx) Prematuros 15 a 21 RN Remodelación del Servicio de Neonatología. Propuesta de un modelo racional y funcional • Achaval y col.

Escala 1:100 mesada. Las cañerías de cobre electrolítico fueron probadas. sin interferir en el funcionamiento de la Maternidad. resultando ventanas altas. • Aberturas de abrir a banderola con película de control solar. se ambientó el lugar con colores pastel. Ramón Sardá 2003. que dejan las paredes libres para ser utilizadas por los puestos ubicados a igual distancia uno de otro. Se modificó el diseño y posición de carpinterías existentes en UTI/UCI. Estante perimetral técnico para monitores y bombas de perfusión. • Puestos con tomas y llaves de corte individuales. aptos para realizar trabajos de mantenimiento sin inconvenientes y dejando espacio necesario para las reparaciones. Inf. Se instaló un obrador en el jardín. para ser utilizado como depósito de material. una para aire comprimido y una para aspiración. • Acoples de gases médicos a rosca (no acople rápido). Se diseñaron dos columnas técnicas para ubicar puestos suplementarios. Siguiendo las premisas de crear ámbitos familiares. • Columnas técnicas revestidas en acero inoxidable.7 m altura y una longitud de 11 m. • Piletas de patio con tapa ciega para casos de emergencias hídricas. ingresando todo el material por vía externa. con frentes rebatibles y cierre a presión. • Estante técnico en laminado plástico con ménsulas resistentes. Todos los materiales utilizados cumplían las condiciones de duro y económico: • Paredes y pisos de mosaico granítico. La iluminación se resolvió con artefactos de luz difusa de tipo herméticos. Los cuerpos del panel fueron construidos en perfilería de aluminio extruido para uso hospitalario. • Mesadas de granito gris Mara. • Cielorraso no desmontable y de material ignífugo • Canillas no automáticas. guardas infantiles y arreglos florales. al pie del sector de obra. a punta soldada. Hosp. fijas y de abrir con mosquiteros. • 18 • Rev. Se colocaron bachas con grifería monocomando en todos los ambientes para la correcta higiene de manos de todo el personal o visitantes. a una presión de 10 kg/cm2 durante un lapso de 2 horas. Cada puesto para recién nacido se diseñó con un panel para gases médicos con dos tomas para oxígeno. Mat. En el pasillo de acceso se ubicó un placard integral de 2. Se especificaron 12 tomas 220 y baja tensión para cada niño en UTI/UCI y cada 3 RN en Crecimiento de Prematuros. 22 (1) Corte esquemático: Sector 1 (Crecimiento de prematuros) .

1(4-36) y 6. sus riesgos menores debido a los recientes avances en el cuidado intensivo neonatal7 y su impacto sobre la Salud * Correo electrónico: sarda@intramed. es importante distinguir entre riesgo absoluto (tasa). moderado (32-33) y leve (34-36 semanas) a la mortalidad neonatal. Hospital Materno-Infantil Ramón Sardá. definidos como aque- Contribución de la prematurez extrema.Artículo original CONTRIBUCION DE LA PREMATUREZ EXTREMA. moderados y leves.1 El parto prematuro es reconocido como uno de los principales desafíos de la salud pública debido a que representa la principal causa de la mortalidad infantil. Riesgo Relativo y Riesgo Atribuible Poblacional de la Mortalidad Neonatal Precoz (0-6 días). Tardía (7-27 días) y Postneonatal (> 28 días) hasta el egreso hospitalario para los Prematuros Extremos.5%.1 por mil respectivamente. Conclusiones En los países en desarrollo el parto prematuro continúa siendo uno de los mayores problemas de salud pública.9 Nuestra hipótesis. a una substancial morbilidad. tanto en países desarrollados como en desarrollo. 20% y 21% respectivamente.1994). presentan un elevado RR de muerte durante los primeros 28 días y son responsables de una importante fracción de la mortalidad neonatal precoz y tardía. Métodos Diseño caso-control de una cohorte hospitalaria. MODERADA Y LEVE A LA MORTALIDAD NEONATAL Carlos Grandi* Epidemiología Perinatal y Bioestadística. El RAP para la Mortalidad Neonatal Precoz fue de 88%. Resultados Tasa de prematurez: 13.8 Debido a que el RAP es una función tanto del RR así como de la prevalencia del factor de riesgo en la población. A. para la prematurez Extrema. mortalidad.1-14.2-4 La mayoría de los estudios sobre morbi-mortalidad en prematuros se han focalizado en los prematuros muy inmaduros (EG<32 semanas). • 11 • . Palabras clave Prematurez. Por lo tanto. Resultados Principales: Riesgo crudo. n= 13. Población: 16.Miguel Larguía* División Neonatología.net. y contribuye. Moderada y Leve. respectivamente. es que los partos prematuros extremos. moderada y leve a la mortalidad neonatal • Grandi y col.5-6 mientras que aquellos recién nacidos entre las 32 y 36 semanas de EG son mucho más frecuentes.967). Resumen Objetivos Estimar la contribución del parto prematuro extremo (EG 28-31). El RR de Mortalidad Neonatal Precoz fue de 445 (IC 95% 266-758).ar Pública no han sido bien estudiados en nuestro medio. El riesgo atribuible poblacional (RAP) es la proporción de todos los casos con el resultado que ocurren en una determinada población y que pueden ser atribuidos a la exposición al factor de riesgo.159 registros del Sistema Informático Perinatal del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá de Buenos Aires (1992.19% y 37%. aquellos factores de riesgo más comunes pueden contribuir a mayores RAP en comparación con factores de riesgo raros. 12. Riesgo crudo de muerte neonatal global entre Prematuros Extremos. El riesgo relativo indica cuánto más frecuentemente ocurre un resultado en personas con y sin el factor de riesgo. Introducción La OMS define el parto prematuro como el nacimiento anterior al cumplimiento de las 37 semanas de edad gestacional (EG).7 (3. Moderados y Leves: 368. 12.4 y 6. Los correspondientes RAP para la Mortalidad Neonatal Tardía fueron 55%. riesgo.4) para prematuros Extremos. Hospital Materno-Infantil Ramón Sardá. y especialmente el moderado. Moderados y Leves respectivamente. riesgo relativo (RR) y el impacto sobre la salud pública (riesgo atribuible poblacional). El prematuro leve. además. Moderados y Leves nomalformados (n= 2192) en comparación con los RN al término (>37 semanas.

32-33 o 34-36 semanas) y RRi es el RR de mortalidad correspondiente a esa categoría en relación al término (EG ≥37 semanas).2 % del total de nacidos vivos.6% a la mortalidad tardía (7-27 días). se asocian con un riesgo aumentado de mortalidad neonatal hasta el egreso hospitalario en comparación con los recién nacidos a término.967 16. (n= 2. y el restante 8. en los casos en que la FUM no era reportada o de incompatibilidad biológica de la relación peso de nacimiento (PN)/edad gestacional. tardía (7-27 días) y postneonatal (≥28 días) hasta el egreso hospitalario. fueron: 1. en comparación con los RN al término. entonces. El riesgo para la mortalidad neonatal tardía se calculó basándose en los sobrevivientes al período neonatal precoz (≥7 días). equivalente a la Tasa de Mortalidad Específica). Se excluyeron los fetos muertos.967). en comparación con los RN al término (≥37 semanas.650-1. de manera similar a lo observado en otros países de la región y en contraste a los países centrales. El RAP para las categorías de la variable parto prematuro (28-31. moderados (M) y leves (L) no-malformados • 12 • Rev.) a la mortalidad neonatal hasta el egreso institucional. postneonatal y total para todos los RN vivos unigetos no malformados. Inf.830 g y 2.159 registros continuos de la base de datos del Sistema Informático Perinatal (OPS/OMS)11 del Hospital Materno-Infantil Ramón Sardá de Buenos Aires. prematurez moderada (32-33 semanas) y prematurez leve (34-36 semanas) mientras que la edad al fallecimiento fue clasificada en mortalidad neonatal precoz (0-6 días).10 Los objetivos fueron. Material y métodos Este es un estudio de caso-control de una cohorte histórica entre 1992 y 1994. Para cada categoría del parto prematuro la Tabla 2 muestra el Riesgo Crudo. 32 a 33 y 34 a 36 semanas completas de gestación.080-2. Utilizamos tres años consecutivos (1992-1994) para aumentar el número de decesos en la base y así conseguir una estimación más estable del riesgo. institución pública de nivel universitario que cubre parte de la población urbana y suburbana de la ciudad de Buenos Aires. 1. Hosp.13 Se adoptó como grupo control al recién nacido de término (37-41 semanas).159 % 1. hipotetizamos acerca de que estos elevados riesgos para la mortalidad neonatal podrían concentrarse más en el período neonatal precoz (<7 días de vida) que en el neonatal tardío o postneonatal. 1997). semanas) 28-31 (extrema) 32-33 (moderada) 34-36 (leve) 37-41 Total n 234 306 1.9 10. tardía.590 g para la prematurez moderada y leve respectivamente.0301. ésta era substituida por la EG derivada de la ultrasonografía y/o el examen físico (Método de Capurro). moderado (32-33 sem.1 por mil) correspondió al período neonatal precoz (0-6 días). Mat. Ramón Sardá 2003.5 100 2.450 g para la prematurez extrema. estimar la contribución del parto prematuro extremo (EG 28-31 sem. según la curva local de referencia (15). Xunta de Galicia y OPS/OMS. el 11. Para el análisis estadístico se utilizó el programa EPIDAT (v. Además. Riesgo Relativo (RR) y Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) de la Mortalidad Neonatal Precoz (0-6 días). El 80% de la mortalidad global (11. n= 13. Tardía (7-27 días) y Postneonatal (≥28 días) para los prematuros extremos (E).5 .000 RN vivos. mientras que la prematurez moderada. respectivamente. La prematurez leve representó el 10.) y leve (34-36 sem. los tres indicadores de Tabla 1: Distribución de la edad gestacional de los RN vivos sin malformaciones (HMIRS 1992-94) Edad gestacional (FUM. constituida por 16.4% al período post-neonatal. y contribuyen a una importante fracción de la mortalidad neonatal.2.192 13.4 1.9 %.). Los pesos medios de nacimiento para cada categoría.12 Para los casos se categorizó la edad gestacional en prematurez extrema (28-31 semanas). de acuerdo a la clasificación propuesta por la International Collaborative Effort on Perinatal and Infant Mortality. el RR y el RAP (con sus IC 95%) de la mortalidad neonatal precoz.llos recién nacidos vivos entre 28 y 31. Medida de los resultados principales: Riesgo crudo (por 1. Como era de esperar.652 13. 22 (1) Resultados En la Tabla 1 se puede apreciar la distribución de la muestra según la edad gestacional. el 1. 32-33 y 34-36 semanas de gestación) se basaron en el método de Miettinen. gemelares y las anomalías congénitas.2 86.192).14 aplicando la fórmula: RAP= Pi (RRi – 1) x 100 ––––––––––––––––– Σ Pi (RRi – 1) + 1 donde Pi es la prevalencia de la i categoría de parto prematuro (28-31. La edad gestacional se calculó a partir de la fecha de la última menstruación (FUM) y.

61 (1/1.8 (3/1.3 (9/121) 125 (14/112) 581 (136/234) 445 (266-758) 148 (565-391) — 368 (239-568) 88 (82-93) 55 (31/80) — 86 (80-91) 32 a 33 semanas (Moderados) Precoz Tardía Postneonatal Total 4 2 0 6 13 (4/306) 6.637) 9.640) 0.6 (6/1. No hubo modificaciones en el riesgo de morir. IC: intervalo de confianza.2 (12/1. Aquellos niños nacidos entre las 32 y 33 semanas presentaron un RR de casi el doble para la muerte neonatal precoz y el triple para la tardía.6 (0.0 (15/ 13967) 0.1 (100%) 1.4%) 11. en comparación a los RN al término.6%) 0.7 (3.2 (2.92 (8.7 y 3.6 (6/306) 12.3 (11.2).6) . edad >28 días hasta el alta hospitalaria. Los RAP oscilaron desde 19% a 20% para aquellos RN entre 32 y 33 semanas y entre 21% y 37% para aquellos nacidos entre 34 y 36 semanas de edad gestacional.3) — 12. moderada y leve a la mortalidad neonatal • Grandi y col.5 (22 /13967) 1 1 1 1 (referencia) (referencia) (referencia) (referencia) RR indica Riesgo Relativo. RAP: riesgo atribuíble poblacional.9-14) — 6. en comparación con los RN de 34 a 36 semanas de edad gestacional. 21% respectivamente).652) 6.riesgo fueron más elevados para los RN menores a 32 semanas de gestación.31 (80%) 1. edad 0-6 días.4) 3. edad 7-27 días y Mortalidad Postneonatal. siendo llamativo que para aquellos RN fallecidos más allá de la primera semana y antes de los 28 días no hubo diferencias entre la prematurez moderada y leve (20% vs. MN Tardía. Contribución de la prematurez extrema.1-14.2-11) 37 (16-58) 21 (-10-53) — 35 (17-52) 37 a 41 semanas (Término) Precoz Tardía Postneonatal Total 15 7 0 22 Total Precoz Tardía Postneonatal Total 144 21 15 180 8.652) 1.7. mientras que para la prematurez leve el riesgo disminuyó cerca de dos veces (RR 6.5 (7/ 13952) 0 1.1 (3.1 (4-36) 13.63.1 y 13. según la edad postnatal para la prematurez moderada (RR 12.4 (5-30) 19 (0-38) 20 (-7-48) — 19 (4-35) 34 a 36 semanas (Leves) Precoz Tardía Postneonatal Total 12 3 1 16 7.6 (2/302) — 19. • 13 • . Mortalidad Neonatal (MN) Precoz. mientras que para el total de la población el RAP de la prematurez leve duplicó a la de la prematurez moderada (35% y Tabla 2: Riesgos de mortalidad neonatal y postneonatal de prematuros extremos. moderados y leves sin malformaciones comparados con recién nacidos de término (HMIRS 1992-1994) Mortalidad neonatal Total fallecidos n Riesgo crudo %0 (n) RR (IC 95%) RAP % (IC 95%) 28 a 31 semanas (Extremos) Precoz Tardía Postneonatal Total 113 9 14 136 483 (113/234) 74.

4%. Hosp.8%). A pesar de los substancialmente menores riesgos absolutos. Discusión Los datos del presente estudio. Estos resultados ponen de relieve la diferencia al momento de interpretarlos desde las perspectivas clínicas y de Salud Pública.19% respectivamente). que incluyó una cohorte hospitalaria de RN cuyas madres provenían de la región metropolitana y del primer y segundo cordón del Gran Buenos Aires. así como del moderado –y de sus muertes asociadas–.22 Dada la ausencia de un estudio de diseño similar en la Argentina y en un intento de comparar nuestros resultados con los de otras latitudes. tanto leves como moderados.UU. riesgos notablemente inferiores para la mortalidad neonatal pero. los riesgos relativos eran muy elevados y estadísticamente significativos. y son responsables de una importante fracción de la mortalidad neonatal precoz (11. son prioridades para el diseño de futuras investigaciones e intervenciones clínicas. por un lado y para la misma época. Esto también se ve reflejado en el hecho de que. en forma similar a nuestros hallazgos. y el RR y el RAP. continúan contribuyendo en nuestro medio a una importante fracción de la mortalidad neonatal. por el otro. Cuando esto se combina con sus elevados números de casos en comparación con los prematuros extremos (12. tanto EE. mientras que el riesgo absoluto disminuyó a medida que aumentaba la edad gestacional.22 atribuibles a las mejoras en los cuidados del alto riesgo obstétrico y neonatal. representa un importante impacto a escala poblacional. En el presente estudio los RN entre las 28 y 31 semanas de gestación contribuyen a una elevada proporción de las muertes neonatales (71%). nuestra base de datos no permitió hacer esta distinción. Así. o sea entre el riesgo crudo (tasa) por un lado. Mat. cabe destacar que los costos para la atención en internación de estos prematuros representan para el erario público elevadas sumas. excepto para la mortalidad neonatal tardía en la prematurez leve. en comparación de aquellos RN que logran llegar al término (≥37 semanas). a pesar de la continua declinación de la mortalidad neonatal en la República Argentina. según lo planteado por varios autores. presentaron elevados riesgos absolutos y relativos para la mortalidad infantil. Tabla 1). una “brecha” de casi 20 años.17 Una de las limitaciones del presente estudio es que no se analizó la heterogeneidad del parto prematuro que. por el otro. Ramón Sardá 2003. y fue responsable de una elevada fracción de las muertes durante el primer año de vida. éste permite registrar la edad gestacional del recién nacido o feto muerto. a pesar de las limitaciones del presente estudio ya mencionadas. la suma de los RAP de los RN desde las 32 hasta las 36 semanas de gestación excedió. El prematuro leve.18-20 Esta clasificación incluye el parto prematuro espontáneo (que comprende al idiopático y la ruptura prematura de las membranas) y el médicamente indicado.9 y 10. Nuestros hallazgos refuerzan la idea de que en países emergentes como los latinoamericanos la prevención del parto prematuro leve.1% vs. Estos hallazgos no disminuyen en absoluto la trascendencia clínica y de salud pública de la prematurez extrema. Sin embargo. presentan un elevado riesgo de muerte durante los primeros 28 días de vida. los recién nacidos de pretérmino. Dada la cobertura y consistencia del SIP en nuestro centro creemos que los resultados podrían ser representativos de la población asistida.2%) y tardía (23. a diferencia de los registros nacionales. atribuible a la mayor prevalencia de este último grupo (Tabla 2). aún luego de excluir a los gemelares y malformados. respectivamente) fueron similares a la comunicada para los EE. • 14 • Rev.16 permitió sostener la mayoría de nuestras hipótesis. la ventaja del estudio es que. a mediados de la década del 70.21 por lo que a escala poblacional no hubiera sido posible realizar la investigación. En conclusión.UU. ya sea por inducción o cesárea. como Canadá a escala poblacional presentaron. las tasas de mortalidad neonatal (<28 días) para 1994 (13. en comparación con los RN >37 semanas. Los obstetras deberían estar advertidos de estos riesgos cuando contemplan interrumpir embarazos de pretérmino. 1. ya que el objetivo era explorar diferentes puntos finales a distintos niveles de la duración de la gestación. atribuible al escaso tamaño muestral.23 es decir.21 así como en nuestro Centro. Otra limitación es que el origen hospitalario de la muestra podría haber sobrestimado el riesgo de muerte neonatal. a pesar de su rara ocurrencia (1.10 Sorprendentemente. Inf. Tabla 2). en este estudio. a los de 28-31 semanas para todos los niveles de edad postnatales. influiría en los resultados perinatales.4%). la suma de los riesgos atribuibles poblacionales para los prematuros entre 32-33 y 3436 semanas fueron muy elevados. merced a la estructura del Sistema Informático Perinatal (SIP). alcanzando casi los dos tercios de aquellos nacidos entre 28 y 31 semanas (54% vs.7 por mil RN vivos. y especialmente el moderado. Lamentablemente. tanto antes como después del alta hospitalaria. tanto la prematurez leve como la moderada. mientras que los pediatras deberían monitorizar de cerca a estos bebés. Además. 86%. 22 (1) .

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1987). ESCOLARIZADAS. Bianco. Palabras clave: adolescentes embarazadas. tienen poco conocimiento de la sexualidad. El problema que se presenta para la niña-madre es que está transitando por el difícil camino de transformarse en una mujer adulta. la que es una subcrisis provocada por la presencia de una vida en el vientre. 1993).Artículo original USO DE METODOS ANTICONCEPTIVOS E INFORMACION SEXUAL EN RELACION CON LOS ANTECEDENTES DE ABORTO EN UNA MUESTRA DE ADOLESCENTES EMBARAZADAS DE 13 A 18 AÑOS. económicas. trayendo consecuencias sociales como deserción escolar. Se recolectaron datos primarios a través de la administración de una encuesta con el objetivo de analizar.9% de los nacimientos de nuestro país corresponde a madres menores de 20 años. tienen poca experiencia para reconocer los síntomas del embarazo y son renuentes a aceptar la realidad de su situación. F. En 1974 la Organización Mundial de la Salud (OMS) empezó a prestarle especial atención dentro de la temática general de la salubridad adolescente y lo planteó como problema creciente de alto riesgo y capital importancia (OPS. relacionar y comparar la relación entre la utilización de métodos anticonceptivos y la información y formación sexual recibidas. 1998. y a la crisis de la adolescencia se le suma la crisis del embarazo. 19945. 2000).7 entre las cuales se observan: inicio cada vez más precoz de la vida sexual. 1990) sostienen que el embarazo y la maternidad. las relaciones sexuales son imprevistas y ocurren en lugares y situaciones inapropiadas. Los datos se analizaron con los estadísticos Chi-cuadrado (prueba de Mantel-Haenszel). DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES* Lic. Casullo2 . 1992). aborto. demuestran escasa orientación y uso de anticonceptivos. Asimismo. poco reconocimiento de los riesgos. Marcelo Della Mora. falta de paternidad responsable por parte del progenitor del bebé y frustraciones sociales (Rubarth. Kennedy. Por otra parte. La información recibida no incidiría en la utilización de métodos de control de la natalidad y cuidado de la salud en las jóvenes con antecedentes de aborto. Test de probabilidad exacta de Fisher y V de Cramer. Universidad Argentina John F. Algunos autores (por ejemplo: Groisman et al. desconocen adónde Uso de métodos anticonceptivos e información sexual en relación con los antecedentes de aborto en adolescentes embarazadas • Della Mora y col. en cualquier situación adversa colocan a la madre y al niño en situación de alto riesgo personal y social. escolarizadas de 13 a 18 años de la ciudad de Buenos Aires. Resumen Se estudiaron las características psicológicas y sociodemográficas en una muestra de adolescentes embarazadas. Mientas disminuye la tasa global de fecundidad en los países desarrollados y algunos en vías de desarrollo.6 Prácticamente toda la problemática de la salud reproductiva adolescente se vincula a la tendencia de los jóvenes a practicar conductas sexuales riesgosas (Pantelides y Bott. Introducción Si bien siempre ha habido embarazo precoz. Alejandra Landoni Docentes de la Cátedra Psicología Evolutiva I y II del Departamento de Psicología. Lic. Kennedy. lo cual se ve agudizado sobre todo en la adolescencia temprana. observándose una tendencia creciente a dar a luz por primera vez a edades tempranas (Torrado1. experimentan continuos cambios de pareja (promiscuidad). información sexual. Pantelides (1991) demuestra que el 14. aumenta en cambio la de las adolescentes. recién en la década del ’70 el tema comenzó a aparecer como preocupación social. 1990). • 3 • . Irwin3. no se plantean el control del embarazo. y poseen insuficiente información sobre las enfermedades de transmisión sexual (ETS) y su prevención.. que compromete a esta joven con una responsabilidad y madurez que no ha desarrollado totalmente (Elster y Lamb. dificultades * Trabajo realizado en el marco del Programa de Investigación Científica de la Universidad J. 1999. métodos anticonceptivos.4 La maternidad temprana suprime las etapas de maduración de la adolescente.

variedad y grado de severidad. empeña un papel fundamental en la presenta toda ideales. dida de sangre asociadas al aborto incompleto. Las complicaciones producidas por aborlescentes deben afrontar un embarazo? Entre los tos ilegales caen en dos categorías fundamentales: factores preocupantes se señala la ignorancia por la primera está relacionada con heridas causadas parte de las jóvenes acerca de su fisiología (Videla. constitutiva adolescencia constituye un elemento fundamental de la personalidad (Piaget & Inhelder. desde un aborto se nen como base el sistema de valores. esto determina una dificultad del canal del parto para permitir el paso del polo cefálico fetal. Pantelides y Bott. El embarazo. Giberti et al. Cada uno de parto (ósea o blanda) implica un mayor peligro de ellos actúa de diversos modos. manifestándose en la conducta. monio o en concubinato sin suficiente que sobreviven a pero es necesario remarcar que tammaduración sobre lo que es la vida las dificultades bién incluye la formación de actitudes familiar. Entre los riesgos sociales se citan el abandono o Para que la información tenga eficainterrupción de los estudios. su educación y su relalargo plazo. vivencias. • 4 • Rev. que incluye tanto la 199010 . La chez del canal blando. convirtiéndose en formación.complicaciones a largo plazo.9 que afecta la salud reproductiva de este sector de la ¿Qué hechos pueden suscitarse cuando las ado. 22 (1) . normas. Sin zo de la actividad laboral sin la debida duda. la es. la crianza y educación de los hacia lo sexual.acudir para obtener orientación y ayuda. producir conflictos y estar acorde con la prevalencia del aborto ilícito.sociedad.lesiones anatómicas (desgarros). La estrechez agentes: los medios de comunicación social. En mua los derivados de la inmadurez fisiológica de la chas ocasiones el útero lesionado debe ser extirpaadolescente.segunda categoría está dada por infecciones y pérron a luz siendo adolescentes jóvenes (Jusid. La información debe No hay forma de medir exactamente infertilidad. unirse en matriPara las mujeres los aspectos de la educación sexual. La información ganizar su vida. así como mayor mento de tomar decisiones la información no alcan.. Mat. la información sexual es uno de preparación cultural. Hosp. laceraciones cervicales y hemorragia. con influencia de parto traumático para el feto y presenta una amplia distinto grado y con diferentes niveles de profundi.8 materna. así Viladrich. Otra manifestación del desarrollo incompleto del La información sexual aparato genital de la madre adolescente es la estreUno de los modos de prevenir es informar. 1986. Ramón Sardá 2003. por el procedimiento mismo. 1977). ya que puede desorcomplicaciones a en la que el sujeto vive. el comiencia debe constituirse en formación . 2000). En el período de parto. la información midad o por un matrimonio precoz y de embarazo tiene que motivar a los sujetos para de poca estabilidad. Como riesgo psicológico las que formación se inserta en la personaliestá la posible separación del núcleo sobresalen una dad. entre las que sobresadad propia del desarrollo incompleto de la pelvis len una mayor incidencia de embarazo ectópico. ya sea por inconformayor incidencia Para que esto suceda. Inf. Trabajos anteriores perforación uterina como heridas a otros órganos sostienen que en un gran número de casos repiten la internos. 199711 ). que se relaciona con la incapaci.de cualquiera de las dos porciones del canal del cuela. que puedan trasladarla a sus propias chas veces al fracaso. dad en la formación de la personalidad.probabilidad de hemorragias e infecciones en un za. Esto implica puede ser muy interesante. deseado o no. condenado muectópico. la historia de sus madres y abuelas que también die. 1991. El primer como a la introducción de bacterias dentro de la embarazo plantea riesgos específicos que se suman cavidad uterina durante la práctica de éste. pautas e ideologías determinación de las oportunidades una serie de que sobre la sexualidad tiene la cultura futuras de la joven. el problema do. y musus intereses. de manera que no percho menos conocer qué proporción de manezca sólo en el plano intelectual sino también éstos se realiza en adolescentes. compararla con sus conociinfección pélvica mientos previos y relacionarla con heLa problemática del aborto crónica e chos actuales. la iglesia y los servicios de salud. porque debe ir acompañada de la educación que terreno materno que puede estar comprometido van recibiendo paulatinamente de la familia y otros por la desnutrición y anemias previas. paterno y familiar. y en general vacilan en confiar en los adultos. entre permanece en el nivel intelectual y la ción familiar. El aborto en la afectivo. lo que favorece las complicainformación que se les brinda a los adolescentes ciones traumáticas del tracto vaginal. sin embargo en el mo. Dichas actitudes tiehijos. Para las mujeres que sobreviven a las dificultamás común es la alteración de la presentación y la des de un aborto se presenta toda una serie de posición del feto.

Participaron 200 adolescentes del sexo femenino (embarazadas. perteneciente a la pobla- Uso de métodos anticonceptivos e información sexual en relación con los antecedentes de aborto en adolescentes embarazadas • Della Mora y col. • 5 • . • 100 jóvenes que ya habían dado a luz hasta 12 meses antes del momento de la administración de los instrumentos de medición: Grupo Con Hijo. una escuela correspondiente al Distrito Escolar XII. En estos casos el procedimiento consistió en permanecer en la sala de espera de los citados Servicios y preguntarles a las adolescentes que esperaban ser atendidas si querían colaborar contestando una encuesta sobre sexualidad. con residencia en la ciudad de Buenos Aires (CBA).infección pélvica crónica e infertilidad. uno estatal y otro privado. rango etario: 13 a 18 años. • Establecimientos sanitarios (muestreo no probabilístico intencional): Unidad de Adolescencia de los hospitales Rivadavia y San Martín. con hijo. tenderán a evitar un episodio de aborto. una de ellas es estatal y otra privada. Diseño De acuerdo con la dimensión temporal. H 1b: Si las adolescentes recibieron información sexual de sus padres. es decir. se pedía el consentimiento de sus progenitores. se trata de un diseño observacional. nos preguntamos: ¿qué relación existe entre los antecedentes de aborto y el uso de métodos anticonceptivos (MAC) en las adolescentes en las cuales se manifiesta o se manifestó el fenómeno del embarazo? ¿Qué relación existe entre los antecedentes de aborto y la información sexual recibida de los padres en las adolescentes en las cuales se manifiesta o se manifestó el fenómeno del embarazo? Objetivos Describir y analizar: • La relación entre los antecedentes de aborto y el uso de métodos anticonceptivos en las adolescentes en las cuales se manifiesta o se manifestó el fenómeno del embarazo. pertenecientes a la población económicamente activa (PEA). cuyo padre. y finalmente dos colegios correspondientes al Distrito Escolar I. • Perteneciente a una familia cuya cabeza tiene actividad laboral.Muestreo Para la selección de la muestra definitiva de 200 jóvenes se procedió a recolectar datos en: • Establecimientos educativos del ciclo medio de la CBA (muestreo no probabilístico por cuotas): Dos escuelas pertenecientes al Distrito Escolar II. porque establece correlaciones entre las variables sin analizar sus causas. es decir. n= 100) de un rango de edad comprendido entre 13 y 18 años. se ven asaltadas por sentimientos ambivalentes para con el bebé. En síntesis. La muestra se subdividió en: • 100 jóvenes que se encontraban embarazadas (con distinta edad gestacional) al momento de la administración: Grupo Gestando. por lo general no tienen conciencia de lo que representa este ser. estatal. pareja o cabeza de familia se encontraban en actividad laboral al momento de la administración de la encuesta. II. pues las personas que nos suministraban los datos les avisaban y les preguntaban previamente si querían participar. Cabe destacar que las jóvenes ya sabían que iban a ser contactadas. ción económicamente activa (PEA). transversal. III. tenderán a utilizar métodos anticonceptivos en sus relaciones sexuales. n= 100. Cuando las adolescentes se encuentran con su hijo en brazos. Material y método I. privada. Ante la importancia del embarazo para la estabilidad emocional de las madres y del bebé por nacer. Instrumentos La Encuesta comprendió 50 elementos y fue administrada entre diciembre de 2000 y marzo de 2001. estudiantes. son proclives al llanto. Población Criterios de inclusión • Sexo: femenino. con residencia en la Ciudad de Buenos Aires. luego. que son las que analizaremos en este estudio. estudiante. siempre y cuando se ajustaran a las características de la población. ya que se centra en analizar la interrelación entre variables en un momento dado. Hipótesis H 1a: Si las adolescentes manifiestan un episodio de aborto previo. Unidad de Ginecología de los hospitales Israelita y Pirovano. A su vez. una escuela correspondiente al Distrito Escolar XIII. En ocasiones presentan síntomas depresivos y de ansiedad. el diseño es transversal. • La relación entre los antecedentes de aborto y la información sexual en las adolescentes en las cuales se manifiesta o se manifestó el fenómeno del embarazo. que a veces provocan el rechazo. este diseño es correlacional. a quienes se les aseguraba la protección de la identidad de las menores. • De estos dos grupos se desprende un sub-conjunto de sujetos en las que se manifiesta un episodio de aborto previo: Grupo Aborto (n= 30).

31. tarde y noche de los citados establecimientos. El nivel educacional alcanzado fue secundario incompleto (Con Hijo 72%. En cuanto al grupo de convivencia. Modo: 17 años. antecedentes familiares de embarazos en la adolescencia. por tratarse de variables dicotómicas sin distribuciones continuas subyacentes. y. DE: 1.80 100 14. Análisis estadístico 1.55 1. Cada sujeto recibió la Encuesta para responder en forma individual. Modo: 12 años. Recolectamos datos en los tres turnos: mañana. En las adolescentes que registran aborto. Más de la mitad de las adolescentes (60%) declaró no haber practicado método alguno de contracepción en su primera relación sexual. Gestando n Media Desvío est. edad de la menarca. Nos presentamos y les explicamos el objetivo de la investigación.37 1. antecedentes de aborto. o con otros familiares13 (Con Hijo 15%. • Grupo Con Hijo: Media: 16.5 años. ya que se encontraron cursando este ciclo escolar. La V de Cramer es igual a ϕ en una tabla donde K= 2.31 100 16.82 1. Resultados La edad promedio del total de la muestra (n= 200) fue de 16. La actividad del cabeza de familia (padre o pareja. información sexual provista por los padres.3 años.32 • 6 • Rev. Estos Grupos fueron contactados telefónicamente antes del encuentro para completar la encuesta.8 años.67 1. Modo: 16 años. Modo: 14 años. En cuanto a la edad de la primera relación sexual: Media: 14.500 por mes. 100 16. Total n Media Desvío est. ocupación de los padres. aprovechando el horario de recreo.Encuesta La Encuesta fue administrada por los investigadores. Un amplio porcentaje comparte su hogar con su pareja (unión de hecho o concubinato): Con Hijo 34%. DE: 0. Gestando 49%). Nuestra intervención se hizo efectiva gracias a la colaboración de docentes y preceptores preocupados por el gran número de casos de adolescentes embarazadas en la población. variables sociológicas: escolaridad. La variable edad de la menarca para este grupo arrojó los siguientes valores: Media 12 años. identificando a la primera alumna de la lista de manera tal que cumpliera con los criterios de inclusión.5 años. edad de la primera relación y antecedentes de aborto.46 200 14.96. Trabajamos con alumnas de segundo a quinto año del ciclo secundario. Se les preguntó a las alumnas si querían participar y se informó a los padres sobre el estudio a realizar para solicitar su consentimiento. con padre y madre presentes (Con Hijo 42%. Hosp. Para el tratamiento de los datos se aplicaron los paquetes estadísticos STATISTIX y SPSS. IV. se relacionó esta variable con el uso de MAC e información de los padres.18 1. Los datos fueron provistos tanto por las respondientes de los distintos Grupos como por profesionales conocidos de los investigadores. viven con un solo progenitor. Ramón Sardá 2003.14 100 14. 2. edad de la menarca y edad de la primera relación sexual (en años) según grupo de tipificación Grupo Edad Edad 1ª Edad menarca relación Con hijo n Media Desvío est.3 años (ver Tabla 1).00 0. Para evaluar el grado de asociación entre las variables se calculó el valor de Chi-cuadrado. y para tratar de minimizar la influencia que sobre Chi-cuadrado tienen el tamaño de la muestra y los grados de libertad. 22 (1) . distribuidas de la siguiente manera: • Grupo Gestando: Media: 16.34. DE: 1.Las preguntas exploran variables biológicas: edad cronológica. Gestando 65%). Inf. de acuerdo a con quien vive) fue en su mayoría (40%) profesional y expresan que el nivel de ingresos es de $1. Para la selección de las respondientes se utilizó la lista de asistencia.46.57.34 100 12. se utilizaron los coeficiente V de Cramer y Phi (ϕ) como medidas de asociación basadas en el estadístico Chi-cuadrado. Modo: 14 años. Mat. La menarca para este grupo arrojó las siguientes medidas: Media: 12.34 200 16. viven con su familia. DE: 0. variables psicológicas: actitud frente al embarazo.52 1.34 0.57 200 12. DE: 1.1 años. El 22% del Tabla 1: Edad. DE: 1. Las alumnas mantuvieron una conversación informal con los investigadores durante unos minutos luego de lo cual se les entregó el material. Gestando 18%). Gestando 29%. se utilizó la prueba de probabilidad exacta de Fisher.14. En cuanto a la edad de la primera relación sexual: Media 14.96 100 12.12 Asimismo. Modo: 12 años. Se describieron (media. En los casos en que la frecuencia teórica de Chi-cuadrado resultó menor a 5. edad de la menarca. SD y modo) las principales variables socio-demográficas: edad en años. edad de la primera relación sexual.17 0.

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