P. 1
Amenaza Parto Prematuro

Amenaza Parto Prematuro

|Views: 10|Likes:
Publicado porFranklin Ortiz Ruiz

More info:

Published by: Franklin Ortiz Ruiz on Nov 07, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/25/2014

pdf

text

original

Actualización

GUÍA DE PRÁCTICAS CLÍNICAS. AMENAZA DE PARTO PREMATURO
Dras. Cristina Laterra, Elsa Andina e Ingrid Di Marco
División Obstetricia. Hospital Materno Infantil Ramón Sardá.

Introducción
El nacimiento pretérmino afecta aproximadamente del 10 al 15% de todos los nacimientos, presentando diferencias según el nivel de desarrollo de cada país. A pesar de los avances tecnológicos y del cuidado neonatal, su prevalencia no ha variado en las últimas décadas. La prematurez continua siendo la mayor causa de morbimortalidad neonatal y la responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de las secuelas neurológicas del recién nacido. El parto prematuro espontáneo y la rotura prematura de membranas son los responsables de aproximadamente el 80% de los nacimientos pretérminos; el 20% restante se debe a causas maternas o fetales. Las complicaciones neonatales tales como la enfermedad de membrana hialina, hemorragia intraventricular severa y enterocolitis necrotizante, entre otras, suelen ser graves y en muchos casos invalidantes, con repercusiones tanto a nivel individual como familiar. Existen numerosas controversias con respecto a su prevención, diagnóstico y tratamiento. Las estrategias para prevenirlo, y el diagnóstico precoz han fracasado aun en los países más evolucionados. Por otro, lado existe un alto número de diagnósticos falsos positivos, que llevan a tratamientos innecesarios.1 Se describen tres entidades clínicas bien definidas relacionadas con el parto prematuro: • Amenaza de parto pretérmino con membranas íntegras. • Rotura prematura de membranas. • Complicaciones propias del embarazo/iatrogénicas. Esta guía se refiere a la primera de ellas, siendo las restantes motivo de otras publicaciones. Estrategia de búsqueda Buscador: Google Bases de datos consultadas: Cochrane Library, Medline y LiLacs.
• 28 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2003, 22 (1)

Palabras claves: preterm labor, diagnosis, ultrasonography, cervical lengh, prevention, treatment, antibiotics, tocolytics agents, corticosteroids, gluocorticoids, steroids, risk factors, education. Niveles de evidencia (NE) Ia. Evidencia obtenida de revisiones sistemática de metanálisis de investigaciones controladas y aleatorizadas. Ib. Evidencia obtenida de al menos una investigación controlada aleatorizada. IIa. Evidencia obtenida por al menos un estudio controlado bien diseñado sin aleatorización. IIb. Evidencia obtenida por al menos un estudio bien diseñado cuasi experimental. III. Evidencia obtenida de estudios descriptivos. IV. Evidencia obtenida de informes u opiniones de comité de expertos y/o experiencia clínica de autoridades respetadas. Criterios de recomendación A: evidencia Ia y Ib B: evidencia IIa, IIb, y III. C: evidencia IV

Objetivos
1. Valorar métodos de prevención y de diagnóstico precoz. 2. Evaluar la efectividad de los distintos agentes tocolíticos. 3. Analizar el uso de los corticoides para la inducción de la maduración pulmonar fetal. 4. Analizar la utilidad del uso de los antibióticos para el tratamiento y la prevención.

Definiciones
Amenaza de parto pretérmino Presencia de contracciones uterinas con una frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 30 segundos de duración palpatoria, que se mantienen durante un lapso de 60 minutos con borramiento del cervix uterino del 50% o menos y una dilatación igual o menor a 3 cm, entre las 22 y 36,6 semanas de gestación.2

Trabajo de parto pretérmino Dinámica uterina igual o mayor a la descripta para la definición de amenaza de parto prematuro, pero con modificaciones cervicales tales como borramiento del cervix mayor al 50% y una dilatación de 4 cm. o más.3-6

parto pretérmino fue en el incremento en la frecuencia del diagnóstico de trabajo de parto pretérmino (RR 1,71; IC 95% 1,41-2,08).11 • Detectar factores individuales de riesgo. • Identificar factores modificables de riesgo e intervenir en consecuencia. • Considerar métodos de educación relacionados con factores de riesgo. • Enseñar a reconocer signos de alarma. • Implementar intervenciones pertinentes. Examen digital Los hallazgos actuales sugieren que el examen digital no es efectivo como predictor de parto pretérmino en mujeres que no presentan factores de riesgo.12 En un trabajo colaborativo que abarcó siete países europeos (Italia, España, Portugal, Irlanda Hungría, Dinamarca y Bélgica) se evaluó el beneficio del tacto en cada control prenatal en pacientes sin riesgo para parto pretérmino. Se tomaron como variables resultantes el bajo peso, la edad gestacional menor a 37 semanas y la rotura prematura de membranas. Se compararon dos grupos de embarazadas sin riesgo para parto pretérmino. A un grupo se le realizo examen digital en todas las consultas y al otro se le realizó examen sólo si el médico lo creía conveniente. El grupo control recibió un examen como promedio durante todo su embarazo; el otro recibió seis exámenes como promedio. El análisis estadístico no halló diferencias significativas entre ambos grupos. El examen digital rutinario en pacientes con alto riesgo es controvertido; sin embargo no parece aumentar el riesgo de rotura de membranas o ascenso de gérmenes.13 (NE Ib) No hay evidencia de beneficio con el tacto digital rutinario.14,15 Examen ultrasónico transvaginal Los estudios donde se compararon la relación entre el examen digital y la medición ultrasonográfica del cuello uterino encontraron pobre correlación entre ambos.16,17

Prevención
Factores de riesgo asociados con parto pretérmino • Bajo nivel socioeconómico. • Edad materna ≤18 o ≥40 años. • Estrés. • Abuso doméstico. • Violencia familiar. • Alcoholismo. • Abuso de sustancias tóxicas. • Bajo índice de masa corporal pregestacional. • Baja ganancia de peso durante el embarazo. • Tabaquismo. • Antecedentes de fetos muertos y/o partos pretérminos anteriores. • Embarazo múltiple. • Antecedente de aborto tardío. • Factores uterinos (anomalías). • Colonización cervical por gérmenes. • Traumatismos. • Intervenciones quirúrgicas abdominales durante el embarazo. • Infecciones:7 Vaginosis bacteriana. Infecciones urinarias, pielonefritis. Enfermedades de transmisión sexual. Escores de riesgo Existe evidencia insuficiente acerca de la efectividad del uso de escores de riesgo poblacionales para reducir la incidencia de parto pretérmino. Los mismos no discriminan adecuadamente entre las mujeres que se verían beneficiadas con programas de prevención y las que no.8 Sin embargo aquellas pacientes que presentaron un parto pretérmino previamente, tienen alta posibilidad de recurrencia estimada entre 17 y 37%.9 Programas de educación Se evaluó el efecto de programas de educación para prevenir el parto pretérmino. Cuando los datos fueron combinados usando técnicas de metanálisis, no se encontraron beneficios de los programas de educación sobre las tasas de nacimiento pretérmino (RR 1,08; IC 95% 0.921.27). Los sistemas de puntuación de riesgo presentaron baja sensibilidad (alrededor del 50%) y valores predictivos positivos pobres (entre 17 y 34%).10 El único efecto estadísticamente significativo de los programas de educación para la prevención del

Tabla 1: Examen digital y predicción del parto prematuro12
Resultado Pretérminos Bajo peso RPM Examen rutinario 6,7% 6,6% 27,1% Examen esporádico 6,4% 7,7% 26,5%

Guía de prácticas clínicas. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. • 29 •

Onderoglu18 comparó la capacidad diagnóstica de la medición de la longitud del cervix determinada por ultrasonografía transvaginal y por evaluación digital en la predicción del nacimiento pretérmino en embarazos con membranas íntegras. El resultado final fue el nacimiento antes de las 37 semanas de gestación. La curva ROC reveló que la longitud del canal cervical <28 mm medido por sonografía transperineal tenía mayor capacidad predictiva, sensibilidad del 78,1% y especificidad de 82,7%. La sensibilidad y especificidad del examen digital fue de 65,5 y 72,4% respectivamente para la dilatación cervical >20 mm. Concluyó que la longitud cervical por ultrasonografía transperineal es más exacta que el examen digital para predicción de nacimiento pretérmino. Gómez y col.19 encontraron que la curva ROC y el análisis por regresión logística mostraban una relación estadísticamente significativa entre la ocurrencia de nacimiento pretérmino y parámetros cervicales a través de la ultrasonografía transvaginal (p <0.005) pero no con los resultados del examen digital. La medición de la longitud del cervix a través de la ultrasonografía transvaginal es más apropiado que el examen digital para la evaluación del riesgo de nacimiento pretérmino en pacientes con trabajo de parto pretérmino y membranas intactas. Numerosas publicaciones han demostrado relación inversa entre longitud del cervix y riesgo de parto pretérmino.20-21 El valor predictivo es menor en la población general y aumenta en población de riesgo.22 Owen y col.23 estudiaron si los signos ultrasonográficos cervicales entre las 16 y las 18,6 semanas predecían el nacimiento pretérmino espontáneo y si las evaluaciones seriadas por encima de las 23,6 semanas de gestación mejoraban la predicción de embarazos de alto riesgo en un estudio observacional ciego. Encontraron que una longitud cervical menor a 25 mm en el examen inicial estaba asociada con nacimiento pretérmino (RR 3; IC 95% 2,1-5). Usando la medida más corta de longitud cervical en evaluaciones seriadas, una longitud cervical <25mm después de un acortamiento dinámico aumentó cuatro veces el riesgo de parto pretérmino (RR 4,5; IC 95% 2,7-7,6). La evaluación de la longitud cervical por ultrasonografía endovaginal entre las 16 y 18,6 semanas de gestación, que aumenta en evaluaciones seriadas, predice el parto pretérmino espontáneo antes de las 35 semanas de gestación en mujeres de alto riesgo. Nivel II de evidencia.

Se considera una longitud sin modificaciones en el tercer trimestre entre 3,5 a 4,8 cm.24 En un estudio de cohorte de 469 gestaciones de alto riesgo, Guzmán y Vintzileos25 estudiaron la habilidad predictiva de la longitud cervical evaluada por ultrasonografía transvaginal. El análisis de la curva ROC mostró que una longitud cervical <25 mm entre las 15 y 24 semanas de gestación predecía el nacimiento pretérmino antes de las 34 semanas con una sensibilidad del 94%, 91%, 83% y 76% para <28,<30,<32 y <34 semanas de gestación respectivamente, mientras que el valor predictivo negativo fue de 99%, 99%, 98% y 96% respectivamente. El cerclaje no afecta el valor predictivo positivo ni negativo. Cuando el punto de corte para longitud cervical se fijó en 15 mm, la sensibilidad para el nacimiento a <28, <30, <32 y <34 semanas fue del 100%, 100%, 92% y 81%, respectivamente. Son necesarios más trabajos para evaluar el rol del ultrasonido en pacientes de alto riesgo candidatas a un posible cerclaje.6 Fibronectina fetal Durante la implantación del saco la fibronectina normalmente aparece en las secreciones cérvico vaginales. Su presencia es frecuente hasta la semana 20 y hasta el 10% en la semana 24. Luego su presencia puede indicar despegamiento de las membranas fetales desde la decidua.26-27 Numerosos estudios sugieren que la fibronectina es un marcador bioquímico del parto y en este sentido, los últimos hallazgos demuestran que es el mejor predictor de parto pretérmino en los siguientes siete días.28 Sin embargo no existe evidencia de que el uso de fibronectina resulte en una reducción del parto pretérmino.29 El test para fibronectina posee alta especificidad y baja sensibilidad para un punto de corte de 50 ng/ml. Chien en un meta-ánalisis publicado en Cochrane Library 30 analizó 27 estudios prospectivos dosando fibronectina a las 24/26/28/30 semanas en pacientes sintomáticas y tomó como variables resultantes el parto antes de las 34 semanas. Se halló una sensibilidad del 61% y especificidad del 84%. Como predictor de parto antes de los siete días presentó sensibilidad 89% y especificidad 86%, likelyhood ratio (razón de probabilidad) 5,0 .24 El uso de este test está justificado especialmente en términos de identificar aquellas pacientes que presentarán bajas posibilidades de parto pretérmino Su utilidad radica fundamentalmente en que evitaría tratamientos innecesarios.31-32 La presencia de fibronectina (<50 ng/ml) en la secreción cérvicovaginal representa un riesgo incrementado para nacimien-

• 30 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2003, 22 (1)

La fibronectina fetal y la ultrasonografia endovaginal fueron moderamente exitosas para predecir parto pretérmino pero resultaron sumamente útiles para identificar a aquellas pacientes que no presentaron riesgo inmediato de parto pretérmino evitando así intervenciones innecesarias. 94. En un estudio que comparó citokinas cérvico-vaginales y dilatación cervical. 94. Si la repetición del test a la semana era también >2. Concluyeron que la presencia de phIGFBP-1 es predictiva de parto pretérmino (<37 semanas de gestación). la evidencia de los ensayos clínicos aleatorizados indica que estas estrategias no reducen la Guía de prácticas clínicas. realizaron un estudio prospectivo para evaluar si la detección de factor de crecimiento tipo insulina fosforilada unida a proteína 1 (phIGFBP).1 ng/mL.to pretérmino. con valores que disminuyen a medida que aumenta el intervalo al nacimiento. • 31 • .5.05). en particular.43 Los niveles de interleukina-6 cervical y en líquido amniótico son más altos en las mujeres que van a presentar parto pretérmino. Los resultados son prometedores.1%. De las 18 mujeres con test negativo solo dos tuvieron nacimiento pretérmino y 17/18 con test positivo finalizaron en parto pretérmino (p <0. dado que es un test rápido y de fácil aplicación. Se halla fuertemente asociada con el factor de necrosis tumoral pero no con vaginosis bacteriana o cervix acortado.4. La concentración elevada de interleukina-6. sólo la interleukina-6 demostró habilidad para predecir nacimiento inminente equivalente a una dilatación cervical mayor de 1 cm y FNT positivo. Los niveles de interleukina-6 cervical son más altos en las mujeres que tienen su parto dentro de las 4 semanas siguientes de efectuado el test. Diversos investigadores han encontrado que un dosaje >2 ng/ml de estriol en saliva predice el riesgo de parto pretérmino y afirman que podría integrase a la rutina del embarazo para identificar pacientes de riesgo y evitar intervenciones innecesarias. mientras que su excelente valor predictivo negativo es tranquilizador.42 Sin embargo. p <0. simple y ventajoso para la predicción de parto pretérmino. predecían el nacimiento pretérmino en pacientes con contracciones regulares. el RR de nacimiento pretérmino se incrementa a 6. especificidad.36 encontraron que valores de E3 <2. parece ser un fuerte marcador de infección relacionado con nacimiento pretérmino. IC 95% 1. El tener dos test positivos consecutivos fue asociado con un intervalo al nacimiento de 2. Estos niveles aumentan progresivamente a lo largo del embarazo.4% y 88. Citoquinas cérvicovaginales El trabajo de parto pretérmino ha sido asociado con concentraciones elevadas en líquido amniótico de interleukina-1(beta).35 McGregor JA y col. interleukina8 . Se postuló que en las pacientes que presentarán un parto pretérmino se observará aumento de las contracciones por lo menos 24 horas antes del mismo.1 ng/mL predijeron nacimientos antes de las 37 semanas de gestación (p <0. Dado que el aumento de la frecuencia de las contracciones uterinas se ha considerado que puede conducir a un parto pretérmino. 18 tuvieron un test positivo y 18 negativo.7-6. 33. La sensibilidad.37-40 La determinación de estriol en saliva es un test no invasivo.3 semanas (valor predictivo negativo 97%). interleukina-6.34 Nivel Ia de evidencia.32 Estriol en saliva El nivel de estriol en suero materno es un marcador especifico de la actividad adrenal fetal.86 (3. Los niveles de estriol en saliva se correlacionan directamente con los niveles de estriol séricos. valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del test fue de 89.5%. Eroglu y col. Test rápido: Detección cervical de phIGFBP Lembet.8). las estrategias para detectar y suprimir las contracciones en forma temprana han sido consideradas necesarias para reducir la incidencia del parto pretérmino.0003.41. Sin embargo. PhIGFBP-1 es segregada por las células deciduales y se filtra en la secreción cervical cuando las membranas fetales se despegan de la decidua. OR 3.0001). Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. el uso rutinario de amniocentesis en pacien- tes en alto riesgo para parto pretérmino es demasiado invasivo.2-14. interleukina-10 y factor de necrosis tumoral (FNT). especialmente dentro de un período de 15 días por lo que es clínicamente útil para descartar nacimiento pretérmino en pacientes sintomáticas.44 Monitoreo de las contracciones en el hogar El monitoreo de la frecuencia de las contracciones uterinas fue propuesto como un método diagnóstico para reducir la incidencia de parto pretérmino.9% respectivamente. observándose un aumento importante que precede en 3 o 4 semanas al momento del nacimiento tanto en partos de término como en pretérminos. De 36 pacientes con contracciones regulares. por inmunocromatografía en secreciones cervicales.

• Transferir a la embarazada a un centro de atención terciaria neonatológica de alta complejidad. borramiento cervical del 50%. Se citará por escrito en 7 días para control ambulatorio. con la recomendación de limitar la actividad física52 y de con• 32 • Rev. La frecuencia de contracciones aumenta en la tarde y noche y a medida que aumenta la duración de la gestación. los avances en el cuidado intensivo neonatal y el uso del surfactante para prevenir el síndrome de distress respiratorio.6 Uteroinhibición endovenosa Si la paciente no tiene evaluación cardiológica previa. Manejo de la amenaza de parto pretérmino durante la internación Realizar un completo interrogatorio de la paciente (antecedentes familiares. Inf. Los signos y síntomas incluyen: contracciones frecuentes (más de 4 por hora). dilatación cervical >2 cm. La rápida expansión intravascular puede disminuir las contracciones en un útero irritable y ayudar a diferenciar esta condición de un verdadero parto pretérmino.51 Criterios de internación Pacientes que cumplan los requisitos enunciados en la definición de amenaza de parto pretérmino o parto pretérmino. Ramón Sardá 2003.tasa de prematuridad La frecuencia de contracciones está significativamente relacionada con el parto pretérmino. y están acompañadas de cualquiera de los siguientes hallazgos: RPM. Esto sucede aun en las mujeres con riesgo aumentado de parto pretérmino.6 Los síntomas suelen ser inespecíficos. Hosp. • Colocación de solución salina endovenosa a razón de 100 ml/hora. presión pelviana. dolor de espalda y dolor abdominal bajo.45 No se ha encontrado evidencia hasta el momento de que el uso de este método pueda afectar la incidencia de parto pretérmino y el American College of Obstetrician and Gynecologist ha concluido que no debe ser recomendado en forma rutinaria. Mat. Metas de la úteroinhibición endovenosa Las metas de la úteroinhibición del parto pretérmino han cambiado con el advenimiento de los glucocorticoides antenatales. 22 (1) . d. c. 47-49 El monitoreo ambulatorio de las contracciones uterinas no identifica a las mujeres destinadas a tener parto pretérmino. excesivo flujo vaginal. Ante el cese de la sintomatología que motivó la consulta y ausencia de modificaciones cervicales.46 Las controversias subsisten y solo se debe usar en pacientes con historia de parto pretérminos anteriores. se reevaluará la dinámica uterina y el estado cervical en un plazo de 120 minutos. pero esta medida tiene baja sensibilidad y valor predictivo positivo como para ser usada como prueba de tamizaje para el parto pretérmino inminente en las mujeres asintomáticas. se procederá a su internación en el sector de Urgencias. Si por el contrario el cuadro persiste. el incremento en la frecuencia de contracciones en cualquier mujer es más probable que refleje gestación avanzada o una variación diurna que un trabajo de parto pretérmino oculto. Condiciones para la uteroinhibición del parto pretérmino a.50 El diagnóstico deberá realizarse en pacientes entre 20 y 36 semanas y seis días de gestación si las contracciones uterinas ocurren con una frecuencia de 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos. deberá realizarse la misma antes de la utilización de agentes betamiméticos. personales y obstétricos). la paciente podrá retornar a su domicilio. Diagnóstico de amenaza de parto pretérmino. b.49 (NE Ib) sultar ante el reinicio de la sintomatología. • Reposo en decúbito lateral en ambiente aislado y tranquilo.53 Diagnóstico La identificación de los síntomas de parto pretérmino podría ayudar a detectar aquellas pacientes candidatas a realizar un diagnóstico y tratamiento adecuados. Ausencia de contraindicaciones para el uso de los agentes tocolíticos. Si el caso clínico no pareciera justificar la internación. o cambios cervicales detectados en exámenes seriados. calambres. La principales metas a corto plazo de la terapia de inhibición del trabajo de parto pretérmino son: • Retrasar el nacimiento 24-48 hs para administrar glucocorticoides (“maduración pulmonar”). Edad gestacional entre 22 y 36 semanas. Ausencia de contraindicaciones médicas u obstétricas para uteroinhibir el trabajo de parto. • Examen genital completo: colocar espéculo para visualizar cuello y observar la presencia o no de líquido amniótico a fin de descartar rotura prematura de membranas (RPM).

12. IC que se reduce el número de partos en las Los síntomas de 95% 0.54 pende ante la aparición de efectos secundarios no aceptables) hasta que se obtiene la quiescencia uterina.03-2. Tsatsaris y col. IC 95% 1. IC 95% 0. Actúa por disminución del calcio intracelular. por IC 95% 0. La bibliografía sugiere sa de efectos secundarios (OR 0.que los beta-agonistas en retrasar el nacimiento mimético) está limitada al manejo de un parto pre. es la mayor limitación en la evaluación y comparación de la eficacia de los agentes tocolíticos. Esta dosis es mantenida por 12 horas. La ventaja de Atosiban es cluidos edema pulmonar e isquemia de presentarse en un que tiene efecto altamente órgano-esmiocardio. por lo que sus efectos colate50 µg/min en solución de dextrosa al 5% rales son mínimos.pretérmino más allá de las 48 hs (OR 1.05-0.5 µg/min cada 30 minutos hasta que se establezca la menor dosis efectiva. • 33 • Tabla 2: Contraindicaciones para la inhibición de la amenaza de parto prematuro55 ABSOLUTAS RELATIVAS (se tomará conducta de acuerdo a la clínica) .52. Un régimen recomendado para el anencefalia) tratamiento de la amenaza de parto prematuro es Madurez pulmonar fetal administrar oralmente 10 mg cada 20 minutos 4 comprobada.Uso de agentes tocolíticos Los síntomas de amenaza de parto pretérmino no son específicos.61 (Tabla 3) La uteroinhibición endovenosa debe acompañarse de control estricto de la frecuencia cardíaca materna (no superar los 120 latidos/min). el goteo se mantiene 60 minutos y luego se comienza la reducción de la dosis en 2. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col.89) y menor internación en unidades ción en la mortalidad perinatal. La dificultad en el diagnóstico certero de amenaza de parto prematuro. es el tiempo suficiente para admiespecíficos. pecífico. con una infusión máxima de 350 µg/min.29). Una vez que las contracciones han sido inhibidas.63 (Tabla 3) nistrar corticoides o derivar a un centro lo que las de mayor complejidad. dosis. La infusión IV comienza generalmente con 2.50 por lo que las pacientes pueden reportar síntomas que pueden presentarse en un embarazo normal. La concentración plasmática máxiMuerte fetal Sufrimiento fetal ma ocurre entre los 15 y 90 minutos después de su Malformación fetal Retardo del administración. Una vez que las contracciones han sido inhibidas. observándose menor tasa primeras 48 horas desde el comienzo del de SDR en el RN (OR 0.60 (Tabla 3) Terbutalina No está aprobada por la FDA para su uso específico en amenaza de parto pretérmino.59 La dosis recomendada es de embarazo normal. La infusión es mantenida por 12 hs repitiéndose el proceso si reaparecieran las contracciones. incrementando cada 20 minutos (se susGuía de prácticas clínicas. seguida de 20 mg vía oral cada 4-8 hs.57.37tratamiento pero no se observó reducamenaza de parto 0. la infusión es mantenida por 60 minutos y luego comienza la disminución a razón de 50 µg cada 30 minutos hasta que se obtiene el nivel más bajo (50 µg/min). pero existe significativa evidencia de su seguridad y eficacia. El tratamiento debió ser intetérmino sin otras complicaciones entre rrumpido menos frecuentemente a cau24 y 33 semanas.65.5 a 5 µg/min y se incrementa 5 µ g cada 20 minutos hasta un máximo de 25 µ g/min. Sin empretérmino no son de cuidado intensivo neonatal (OR 0. Sin embargo. La vida media de la nifedipina es de incompatible con crecimiento 81 minutos y la duración de su acción es de alredela vida (por ejemplo: intrauterino (RCIU) dor de 6 horas.43-0. la evaluación de su eficacia puede ser juzgada acertadamente en comparación con placebo. bargo. Se deben seguir pacientes pueden Atosiban las estrictas normas de administración y reportar síntomas Es un antagonista de receptores de dosis para evitar efectos adversos. concluyeron que la nifedipina era más efectiva Ritodrine La indicación del uso de Ritodrine (u otro beta. agonistas beta adrenérgicos.62 En un HTA severa meta-análisis que comparó el efecto tocolítico de la nifedipina vs. inque pueden ocitocina. Se administra por vía Infección ovular Metrorragia oral y rápidamente es absorbido por la mucosa gastrointestinal.23).97). Nifedipina Es el bloqueante de los canales de calcio más comúnmente utilizado en tocolisis.

(Tabla 3) Indometacina Es un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas. • 34 • Rev.67 Recomendación A. Se deberá realizar ecocardiograma fetal. disminución de la frecuencia respiratoria. SC= subcutáneo.75 mg. NE Ia. El régimen transdérmico consiste en un patch de 10 mg de trinitrato de glicerol aplicado sobre la piel del abdomen. durante un lapso no mayor a 48 hs. 22 (1) .66.45 (Tabla 3) Terapia de mantenimiento después de la tocolisis aguda La terapia tocolítica de mantenimiento después de un tratamiento exitoso del episodio agudo de amenaza de parto pretérmino no reduce la incidencia de recurrencia del cuadro o del parto prematuro y no mejora el resultado perinatal.Se administra en forma de bolo IV de 6. Mat. de 350 µg/min IV 5 a 10 mg SL cada 15 a 20 min (hasta cuatro veces). La toxicidad materna puede ser evaluada por medios clínicos (hiporreflexia. repetir en una hora 50 µg hasta un máx. En caso de intoxicación debe utilizarse gluconato de calcio (1 g IV). Se remueve a las 24 hs.5 mg SC cada tres o cuatro horas Pach 10 mg trinitrato de glicerol. Inf. NE Ib 44. Puede ser administrada por vía oral o rectal. cuya ecografía actualizada haya demostrado un volumen normal de liquido amniótico y en amenorreas menores a las 32 semanas.65 (Tabla 3) Sulfato de magnesio Actuaría por inhibición competitiva de calcio. disminución de la diuresis) y por evaluación de concentraciones séricas de magnesio. se aplica un patch adicional. disminuye el calcio iónico Antagonista del calcio intracelular Antagonista de receptores oxitocina Similar isoxuprina Activa el monofosfato de guanosina que reduce el calcio libre Similar isoxuprina Bloqueante de los canales de calcio DOSIS 100 a 400 µg por minuto: 10 ampollas de 10 mg c/u en 500 cm3 de solución de dextrosa al 5% o solución fisiológica a goteo inicial de 10 gotas/ min (equivalentes a 100 µg/min) 4 a 6 g (dosis de ataque) entre 2 a 4 g IV por hora (mantenimiento) Bolo IV 6. 100 µg /min >3 horas 0. IM y oral. Se usa en pacientes con refractariedad al tratamiento β-mimético. Hosp.68-72 Inducción de la maduración pulmonar fetal La terapia antenatal con corticoides para la inducción de la maduración pulmonar fetal disminuye la mortalidad.64 (Tabla 3) Donante de oxido nítrico La nitroglicerina activa el monofosfato de guanosina cíclico que resulta en una disminución del calcio libre intracelular con la consecuente disminución de la contractilidad miometral. luego 10 a 20 mg oral cada cuatro a seis horas 50 a 100 mg (supositorio) luego 25 mg oral cada seis horas Sulfato de magnesio Atosiban Terbutalina Oxido nítrico Ritodrine Nifedipina Indometacina Inhibidor de las prostaglandinas IV= intravenoso. Estos beneficios se extienden a edades gestacionales Tabla 3: Terapia tocolítica para el manejo del parto pretérmino56 MEDICACIÓN Isoxuprina: MECANISMO DE ACCIÓN Beta 2 adrenérgico receptor agonista simpático mimético. La recomendación consiste en una dosis inicial de 6 g IV en 20 minutos seguido por infusión continua de 3 a 4 g/ hora. 300 µg/min infusión 3 hs. el síndrome de distress respiratorio y la hemorragia intraventicular en niños prematuros. Si después de 1 hora no se observa reducción en la frecuencia de la contracción. 50 a 100 mg seguida por 25 mg cada 4 a 6 hs. SL= sublingual abdominal. Solo la indometacina mostró disminución de la tasa de prematuros. Administración vía IV.25 a 0. Ramón Sardá 2003.75 mg seguido inmediatamente por 300 µ g/min en infusión IV por 3 horas y luego 100 µ g/min por más de 45 hs.

77 NE Ib No existen pruebas que refuercen el criterio de aplicar dosis semanales. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. se observó un mayor efecto protector de la betametasona sobre la leucomalasia periventricular en los recién nacidos de muy bajo peso. • 35 • . de ser posible.74 Los estudios realizados en animales refieren cierto efecto neurotóxico de la dexametasona.76. Tabla 4: Efectos colaterales de los agentes tocolíticos MEDICACION MATERNOS Acortamiento de la respiración Nauseas y vómitos Cefaleas-ansiedad Hipokalemia-hiperglucemia Hipotensión-taquicardia Arritmias cardíacas Dolor precordial-Palpitaciones Edema pulmonar Náuseas Cefaleas Sofocos Palpitaciones Mareos Hipotensión Efectos secundarios mínimos Hipotensión Cefaleas Náuseas y vómitos Sofocos Náuseas y vómitos Mareos Visión borrosa Nistagmus Letargia Edema pulmonar Efectos tóxicos (hiporreflexia↓ diuresis-↓ frecuencia respiratoria) Náusea-Dispepsia-Vómitos Contraindicado en: Desórdenes de la coagulación Disfunción hepática Ülcera gastrointestinal Disfunción renal Asma en hipersensibilidad a aspirina FETALES Hiperinsulinemia Hipoglucemia Aumento de la frecuencia cardíaca fetal Ritodrine Terbutalina48. hasta que esté disponible información definitiva.73. Por otra parte.comprendidas entre las 24 y 34 semanas. NE Ia.78 Los estudios en humanos para evaluar los riesgos de dosis múltiples son contradictorios y todavía muchos no se han completado. Los efectos teóricamente negativos de la dexametasona deberían ser motivo suficiente para evitar su uso antenatal.75 Por lo tanto: La betametasona se empleará como droga de elección para la inducción de la maduración pulmonar fetal.49 Disminución del flujo umbilical Nifedipina Atosiban ¿Mayor tasa de muerte feto-neonatal? No hay datos claros acerca de efectos adversos Oxido nítrico Sulfato de Magnesio NST no reactivo Disminución de los movimientos respiratorios Hipotonía-Letargia Desmineralización ósea Aumento de parálisis cerebral/ HIV/ LPV Aumento de la mortalidad perinatal57 Indometacina NE 1b Constricción del ductus arterioso Oligoamnios Cierre precoz del ductus Hipertensión pulmonar58 Guía de prácticas clínicas.

Mat. Inf.Figura 1: Algoritmo Paciente ambulatoria en riesgo para APP Identificar FR ¿Modificables? No Sí • Educación • Información sobre signos de APP • Control habitual Intervención • Educación médica y/o quirúrgica No ¿Aparición de signos de APP? Reevaluar EG ¿RPM? ¿Signos de corioamionitis? ¿Vaginosis bacteriana? ¿Infección urinaria? ¿Modificaciones cervicales? ¿Contracciones? ¿↑ de tono? ¿Sangrado? Intervenir Evaluar vitalidad Evaluación médica en Guardia Dudosa ¿Requiere internación? Reevaluar en 120 minutos Sí No ¿Persisten signos de APP? Sí INTERNAR • 36 • Rev. 22 (1) . Ramón Sardá 2003. Hosp.

Amenaza de parto prematuro • Laterra y col.Figura 2: Algoritmo INTERNACIÓN Hidratación Uteroinhibición 48 horas Corticoides: dosis 24 mg en menores de 34 semanas UTEROINHIBICIÓN No cede Cede Pasa a sala Modificaciones cervicales (US cervical y/o signos de APP Sí No Permanece internada Alta 48 horas. • 37 • . control en 7 días No Sospecha de corioamnitis Sí Reinicia contracciones Sí Dejar evolucionar Guía de prácticas clínicas.

• 38 • Rev. .91). Estudios complementarios Laboratorio. Evaluación de estudios complementarios realizados al ingreso de la paciente. Mat. Controles que deberán realizarse durante el tratamiento de ataque . dilatación del orificio interno y presencia del signo del embudo en gestaciones menores de 28 semanas.82 . ni reducción . . Ello tampoco aumenta el tiempo al parto o el peso del recién nacido. NE Ib. cada 2 hs.83-88 Ecografía obstétrica y de cérvix transvaginal o transperineal para la medición de la longitud cervical. NE Ib Las dosis múltiple de corticosteroides antenatales deben ser reservadas para las pacientes enroladas en estudios randomizados.Control estricto del ingreso hídrico y fluidos endovenosos administrados. TBC. NE Ia.81 .Monitoreo fetal con amenorreas mayor o igual a 32 semanas.68-72 Tabla 4: Dosis recomendadas para la inducción de la maduración pulmonar fetal Medicación Betametasona Dosis 12 mg (6 mg fosfato y 6 mg acetato) IM cada 24 horas por dos dosis. .89-93 Recomendación A.Con glucemia normal. Precauciones Diabetes severa (se deberá incrementar la frecuencia de los controles glucémicos y se ajustará en base a ellos las dosis de insulina). Estudios recientes han hallado que dosis semanales de corticoides antenatales no reducen la morbilidad neonatal comparado con una sola dosis. Chlamydia. cultivo de orina y cérvico vaginales para la detección de Mycoplasma.Valoración cardiología. reiterar el dosaje en 12 hs.80 Si se prolongara el embarazo más allá de una semana desde la aplicación de la primera dosis. y frecuencia cardíaca materna cada 6 hs. Inf. cervicitis gonocócicas y vaginosis bacterianas están asociadas con amenaza de parto pretérmino. Bacteriurias sintomáticas. Estreptococo beta hemolítico y gérmenes comunes. 6 mg IM cada 12 horas por cuatro dosis IM. este esquema no debe administrarse en forma rutinaria. Relativas Hipertensión arterial severa.54-59 Tratamiento de sostén (en internación) Reposo en cama. Monitoreo fetal semanal en gestaciones mayores o iguales a 32 semanas sin otra patología que indique aumentar su frecuencia. 22 (1) Antibioticoterapia Las evidencias encontradas hasta el momento no mostraron beneficios con el uso de antibioticoterapia para prevenir el parto pretérmino. Detección de condiciones obstétricas o sistémicas que condicionen un tratamiento o manejos específicos. Ureaplasma. NE III. la terapia de mantenimiento con beta-agonista vía oral (ritodine o tertutaline) no está indicada ya que no disminuye el riesgo de parto pretérmino (OR 1. clínica y ECG (completar lo iniciado en la guardia)..A.80 Dexametasona Tabla 5: Contraindicaciones de los glucocorticoides Absolutas Infección clínicamente demostrable (corioamnionitis. . porfiria).Se recomienda detectar la presencia de infección urinaria en la primera visita a todas las embarazadas. entre ellas.Frecuencia cardíaca materna cada 20 minutos. Prevenir sobrecargas. Frecuencia cardíaca fetal y evaluación cervical digital según sintomatología de la paciente. . parto pretérmino.Frecuencia cardíaca fetal cada 20 minutos. Ramón Sardá 2003. Controles de TA.05) o síndrome de distres respiratorio (OR 0.Laboratorio de guardia: hemograma. Evaluación cardiológico. En pacientes diabéticas. Luego de realizada con éxito la útero inhibición.09). Las pacientes con pielonefritis aguda presentan numerosas complicaciones. E I.T. parto recurrente (OR 1.73 Ecografía obstétrica. Completar el esquema de maduración pulmonar fetal de ataque. dinámica uterina. se evaluará la repetición del corticoide si la paciente presenta nuevamente riesgo de nacimiento pretérmino. Hosp.Algunos sugieren efectos adversos. cada hora. Electrocardiograma.79 Debido a que existen insuficientes datos científicos sobre la eficacia y la seguridad de la utilización de dosis repetidas de corticoides antenatales que estén sustentados en estudios clínicos aleatorizados. Recomendación B. urocultivo. . sedimento urinario.

Las pacientes tratadas por amenaza de parto pretérmino deben ser evaluadas durante su internación (cultivo parianal y de introito) y si resultan portadoras deberán recibir tratamiento profiláctico durante el trabajo de parto. Rotura prematura de membranas igual o mayor a 18 horas. No se encontraron diferencias entre los grupos antibióticos.565). Los datos resultaron insuficientes para comprobar beneficios en la reducción de la mortalidad y la morbilidad neonatales. NE Ia. 4. Regimen alternativo: ampicilina 2g IV como dosis inicial y luego 1 g cada 4 horas hasta el nacimiento. se recomienda: penicilina G 5. no se constatan modificaciones cervicales respecto de evaluaciones anteriores y presenta una dilatación igual o menor a 3 cm. Thorp evaluó la evidencia existente hasta la fecha con relación a la utilidad de los antibióticos en el tratamiento del parto pretérmino y encontró los siguientes resultados: 14 estudios aleatorizados demostraron resultados complejos.de la mortalidad o la morbilidad en pacientes con membranas intactas.103-104 El cerclaje cervical ha mostrado sólo beneficios en aquellas mujeres con diagnóstico de incompetencia que presentaron antecedentes de tres o más partos pretérmino.550). NE Ia 95 Esquema de tratamiento Para las pacientes sin alergia a penicilina.97-99 Cerclage cervical Existe controversia acerca de los beneficios y efectos adversos del cerclaje cervical en mujeres con riesgo de parto pretérmino causado por incompetencia ístmico-cervical. Trabajo de parto pretérmino. pequeño efecto en la prolongación del embarazo. deben tratarse con clindamicina 900 mg IV cada 8 horas hasta el nacimiento o eritromicina 500 mg IV cada 6 horas hasta el nacimiento.000 (IV) cada 4 horas. • 39 • . 3. Si la susceptibilidad al germen no es conocida o es resistente a eritromicina o clindamicina. Un estudio reciente donde se evaluaron embarazadas a las que se les efectuó cerclaje y reposo versus reposo mostró beneficios con el procedimiento. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. 5. edad gestacional al nacimiento y peso al nacer. Los autores concluyeron que el cerclaje asociado al reposo reduce los nacimientos anteriores a las 34 semanas en mujeres con factores de riesgo y/o síntomas de incompetencia cervical y con longitud cervical menor a 25 mm antes de las 27 semanas. Se fijaron como resultados principales: Muerte neonatal.000. enfermedad pulmonar crónica y anormalidades cerebrales por US. Bacteriuria positiva para estreptococo en el embarazo en curso. En una amplia revisión del tema. placebo (n= 1.96 Los antibióticos no deben ser indicados en forma rutinaria en pacientes con amenaza de parto pretérmino sin evidencia clínica de infección. vía. debe utilizarse vancomicina 1 g IV cada 12 horas hasta el nacimiento.569) cuatro veces al día durante 10 días. 2.94 En un reciente estudio colaborativo (ORACLE95) donde se compararon pacientes con amenaza de parto pretérmino que recibieron antibióticoterapia versus aquéllas que no la recibieron se evaluaron 6.000 (IV) como dosis inicial y luego 2. Los beneficios son pequeños y es incierto el agente óptimo. Criterios para el alta hospitalaria Se otorgará el alta sin otra patología asociada que indique su internación si la paciente al cabo de una semana a partir de la internación –previa deambulación en sala durante 24-48 hs– no reinicia contractilidad uterina. 325 mg amoxicilina-clavulánico (n=1. Paciente que ha dado a luz un recién nacido con enfermedad invasiva para GBS.placebo en ninguno de los subgrupos. dosis y duración de la terapia. El cerclaje cervical ha mostrado sólo beneficios en aquellas mujeres con diagnóstico de incompetencia que presentaron antecedentes de tres o más partos pretérmino.101 Los últimos trabajos han mostrado resultados contradictorios. 3.102 Otros investigadores encontraron que el cerclaje en pacientes con diagnóstico de dilatación cervical por ultrasonografía durante el segundo trimestre del embarazo no mejoró los resultados perinatales. Las mujeres con alto riesgo de anafilaxia.295 pacientes que resultaron divididas en cuatro grupos: 1.500.100. Concluye que el tratamiento con antibióticos puede prolongar la gestación. 250 mg eritromicina (n=1. pero se encontraron complicaciones asociadas con la cirugía y con el riesgo de estimulación de las contracciones uterinas. ambos (n= 1. NE Ib.NE IIa100 No obstante se recomienda su administración en la profilaxis para estreptococo β hemolítico (GBS) en aquellas pacientes cuyo resultado de cultivo es desconocido y presenta los siguientes factores de riesgo: 1.611) 2. 4. Guía de prácticas clínicas. Fiebre intraparto.

Measurement of cervical length in prenancy: comparison between vaginal ultrasonography and digital examination. 1995: 163. Mat. Dildy G. Andersen H. et al. 171:956-64. 7. Preterm Labour. Das A et al. Obstet Gynecol 1995. Current opinion in Obstetrics and Gynecology 2002. 22 (1) analysis. 86:705-12. • Con cultivos cérvico vaginales positivos: tratamiento según germen hallado y posterior repetición de la prueba. Weekly examination in patient at high risk for preterm delivery. et al. 13. Mid-trimester endovaginal sonography in women at high risk for spontaneous preterm .html 7/12/2000. Inf. 2nd ed.M. etc. Mercer B. 1995. Vasso. Langer O. 334:567-72. Andersen H. y luego. Iams J. Von Der Pool B. 2. Chapter 44. Wanty S. 5. Obstetricia práctica. Terzidou. Goldenberg R. Swain M. Creasy RK. 10. Transvaginal and transabdominal ultrasonography of the uterine cervix during pregnancy. Value of cervical echography in the prediction of premature delivery: literature review. 22.Indicaciones al alta • Retorno paulatino a la actividad física. Galasso M.: ACOG. 1:32-76. 17. Boutsen M. Sala. Parto Prematuro. Speizer F. 9. McNellis D. 8. Neilson J. Gomez R. Hueston W. 16. 4. Quinta edición. Meis P. Preterm Labor: Diagnosis and Treatment. Chalmers I. Buekens P. Berghella V. N Engl J Med 1996. Eilers G. Prediction of risk for preterm delivery by ultrasonographic measurement of cervical length. Sorokin Y. Connon A. 86:705-12. • Control de infecciones urinarias recidivantes (urocultivos cada 30 días) y tratamiento según antibiograma. Jan 31-Feb 2. Romero R. 344: 841844. Iams J. Kaminski M. American College of Obstetricians and Gynecologists. FCF. Pauwels J. 21. Mazor M. Lonsdorf D. TA. PESO. Bibliografía 1. Yost N. 14. Knox. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. 163:859-67. Obstet Gynecol 1995. Obstetricia. Lancet 1994. Uranga Imaz F. 1985. IFFY-Kamineszky. Eilers G. Weiss S. Knox M. Onderoglu L. Scwarcz R. igual a población general. Preterm labor. Hayashi R. 6. Duverges. Sibai B. 18. Oxford: Oxford University Press. 2:177.org/afp/980515ap/ vonderp. 1989. Control ambulatorio de las pacientes que han tenido amenaza de parto prematuro Luego del egreso hospitalario las recomendaciones para estas pacientes serán: • Control prenatal semanal durante los 15 días posteriores al alta y luego cada dos semanas hasta las 36 semanas. Oyarzún E. Obstet Gynecol 1993. American Academy of Family . Effective care in pregnancy and childbirth. New York. Quinta edición. Goncalves. Ultrasonographic examination of the uterine cervix is better than cervical digital examination as a predictor of the likelihood of premature delivery in patients with preterm labor and intact membranes. 14: 105-113. 2:1460. Int J Gynaecol Obstet 1997. Am J Obstet Gynecol 1990. Contraconcept Fertil Sex 1999. Washington. Obstet Gynecol 1990. Bennet. Enkin M. Hueston W. 76:172.aafp. Principios y práctica. 20. Reimpresión. Clinical and environmental predictors of preterm labor. J Clin Ultrasound 1991. Committee opinion Nº 206. Nugent C. Blumenfeld M. Keirse M. 15. En: Proceedings of the Society of Perinatal Obstetrics. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. Am J Obstet Gynecol 1994. 23. May 15 1998. Reid M and European Comunity Collaborative Study Group on Prenatal Screening Randomised controlled trial of routine cervical examinations in pregnancy. The effectiveness of preterm birth prevention educational programs for high risk women. Heffner L. Philipp. Primera edición. Treadwell M. Hosp. 32:200-3. Renfrew M. • Con cervix modificado: internación según criterios de internación. D. • Control por consultorio externo. Holbrook RH. Aust NZ J Obstet Gynaecol 1992. • Con contractilidad aumentada: evaluación de frecuencia e intensidad de la dinámica uterina y eventual reinternación. particularmente: 694-695 y 730-745. 168-170. 1981: 400. Meta-analisis. Enkin M. Alexander S. Mellier G. http://www. Dupuis O.). Miodovnik M. Thom E. Obstetricia y perinatología. 81(Pt 1):750-7. • Medidas habituales del control prenatal (AU. 11. Ramón Sardá 2003. Thoulon JM. • Con contractilidad normal (Braxton Hicks): citación según corresponda a la edad gestacional. Sherman C.C. Sonek J. Lirette M. Keirse MJ. 19. 59(3):223. An assessment of key aetiological factors associated with preterm birth and perinatal mortality. 1995:218. Digital examination and transperineal ultrasonographic measurement of cervical length to assess risk of preterm delivery. Oxford: Oxford University Press. Clínicas Perinatológicas Argentinas 1996/1997. The effectiveness of preterm-birth prevention educational programs for high-risk women: a meta• 40 • Rev. eds. Owen J. 3. Moawad A. 1992. 19:77-83. Blondel B. 12.

Shah KD. And col. Cervical length and dilatation of the internal cervical os detected by vaginal ultrasonography as markers for preterm delivery: a systematic review. Iams JD. 39. Public Health Rep 1997. Pt 1):643-8. Puech F. Acta Obstet Gynecol Scand 1997. Obstet Gynecol 1996. et al. Coleman MA. 17(1):8-24. Di Marco I. 45. Takahashi K. Obstet Gynecol 2000. Kaider A. Goepfert AR. • 41 • . Senyei AE. Botto L. Donald Dyson. Dufour P.F W . N Eng J Med 2002. Torii Y. Fetal fibronectin in cervical and vaginal secretions as a predictor of preterm delivery. British Journal of Obstetrics & Gynecology 1997. Hayashi RH. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. Perego M. Leitich H. Tanaka T. Mozurkewich EL. Serial salivary estriol to detect an increased risk of preterm birth. Creasy RK. McGregor J. Boudier E. 29(11):808-13. cultivo endocervical. Thung SN. N Engl J Med 1991. Evidence Report/Technology Assessment: Number 18. 26. 180: 581-586. Thom EA et al. Predicting preterm delivery: comparison of cervicovaginal interleukin-1 beta. Hayashi RH. Chien P. Prim Care Update Ob Gyns 1998. 24. Am J Obstet Gynecol 1999. 29. 40. Cervicovaginal fetal fibronectin as a marker for preterm delivery: a meta-analysis. Rockville. 180:1169-76. 97:154-158. Committee opinion Nº 206. Tanaka K. Goodwin TM. Clin Obstet Gynecol 2000. NICHD Maternal Fetal Medicine Units Network. 43(4):768-77.C American College of Obstetricians and Gynecologists. IL-6 and IL-8 with fetal fibronectin and cervical dilatation.htm 33. McGregor JA. 180 (1. Is oncofetal fibronectin a trophoblast glue for human implantation? Am J Pathol 1991. Guzman ER. Robertson PA. Ananth CV. Goldenberg RL. The diagnostic accuracy of cervico vaginal fetal fibronectin in predicting preterm delivery: an overview. Palermo A. Am J Obstet Gynecol 2001. The preterm prediction Study: association between cervical interleukin 6 concentration and spontaneous preterm birth. A role for estriol in human labor in term and preterm. Newman RB. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 1998. Acta Obstet Gynecol Scand 2002. 42. 55:692-695. 112:433-9. 286:1340-8. 104(4):436-444. Washington. Liggins GC. Casal D. Ultrasound Obstet Gynecol 2001 Sep. Briozzo G. Valat AS. 5(4):179. Feinberg RF. 184:483-488. Lockwood CJ. System for prediction spontaneous preterm births. The Cochrane Library 1999 (4):1. Goodwin TM. Heine RP. MD. J Matern Fetal Med 1996. 76:218-21. et al. Am J Obstet Gynecol 1999. Varner MW. McNellis D. Ogston S. Kempe A. Schlaeder G. Accuracy of salivary estriol testing compared to traditional risk factor assessment in predicting preterm birth. 181:1465-72. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001. interleukinas y glucosa en líquido amniótico y lesiones placentarias en el parto prematuro. The preterm prediction study: fetal fibronectin testing and spontaneous preterm birth. 44. 346: 250-255. Hastings C. How to diagnose preterm labor: a clinical dilemma. Am J Obstet Gynecol 1980. Wise PH. Frequency of uterine contractions and the risk of spontaneous preterm delivery. Egarter C. Lockwood CJ. Goldenberg RL. Egarter C. et al. Am J Obstet Gynecol 1999. 25. Valor diagnóstico y pronóstico del cultivo del líquido amniótico. Summary. O’ReillyGreen C. Agency for Healthcare Research and Quality. 41. 47. http://www. 1995. Monitoring women at risk for preterm labor. Hasegawa I. Keelan. Kaider A. Management of Preterm Labor. 48. Gummer BA. Mercer BM. 31. 36. Cervical length and spontaneous prematurity: laying the foundation for future interventional randomized trials for the short cervix. October 2000. National Insitute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Artal R. Home uterine activity monitoring in the prevention of very low birth weight. Vintzileos AM. AHRQ Publication No. Mazzitelli N. Dische MR. 28. et al. Preterm labor: ACOG. Benito CW. Copper RL. Lembet A. Pt 3):S214-8.birth. Heine RP. A meta-analysis of salivary estriol (sE[3]) as a means to identify women at risk for preterm birth due to fetal-placental endocrine mechanisms. 43. Dullien V. 30. Sobol AM. 46. Transvaginal ultrasonographic cervical assessment for the prediction of preterm delivery. Das A. Leitich H. 325:669-74. Kliman HJ. 37. et al. Meis PJ. 38. Walters C. 01-E020. McGregor JA. Closset E. 87(5. Husslein P. 32. 81:706-712. Sachs BP. 5:305-9.gov/clinic/ epcsums/pretermsum. Owen P. Berghammer P. Value of fetal fibronectin research for predicting premature delivery. 18(3):195-199. Langer B. Aoki K. Ricciotti H. Fuksman R. Husslein P. Brunbauer M.ahrq. D. Coeugnet C. Cervico-vaginal fetal fibronectin: predictive value during false labor. Hohlagschwandtner M. Eroglu D. 34. New rapid bed-side test to predict preterm delivery: phosphorylated insuline-like growth factor binding protein-1 cervical secretions. Gynecol Obstet Fertil 2001. 96(4):490-7. 338 n 1. Dullien VK. 27. Subtil D. 138: 537-43. Guía de prácticas clínicas. 35. Khan K S. Grandi C. N Eng J Med 1998. Am J Obstet Gynecol 1999. JAMA 2001.

53. Obstet Gynecol 1997. et al. Tocolysis. A tocolytics for preterm labor: a systematic review. Lawson E. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 5:295-302. 182: 1173-1183. September 1997. The Cochrane Library. Ohlsson D. 67. Charles N. 30(3):238-45. 68. 75. Efficacy of oral beta-agonist maintenance therapy in preterm labor: a meta-analysis. American Academy of Family Physicians-February 1. Prevention of preterm birth. National Institutes of Health. 30(3):221-30. Preterm Labor. A double-blind study comparing ritodrine and terbutaline in the treatment of preterm labor. 59. 97(4):485-90. 64. New developments in the management of preterm labor. Guinn MD. Consensus Development. 57. Obstet Gynecol 1995. 60. Debra A. Tocolysis. Ramón Sardá 2003. et al. Toig G. Guideline Nº 1 A. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2001. 85(2):313-7. Tocolysis with nifedipine or beta-adrenergic agonists: a metaanalysis. A prospective evaluation of signs and symptoms of preterm labor. Parker M. Venkataramanan et al. Landen JR. Bukowski R. Colaborative home uterine monitoring Study Group. Crowley P. 54. Adverse and beneficial effects of tocolytic therapy. 56. 71. octubre (Recomendación C. Foix L. Papiernik E. Weismiller DG. Jeyabalan et al. Berlin M. Single vs. Prostaglandin inhibitors as tocolytic agents. Papatsonis DN. Pharmacologic inhibition of preterm labor. weekly courses of antenatal corticosterois for women at risk of preterm delivery. Tsatsaris V. Am J Obstet Gynecol 2000. Seminars in Perinatology 2001. Van Geijn. Too much of a good thing? JAMA 2001. 8(4):177-183. Am J Obstet Gynecol 1995. 72. Herron MA. Macones GA. The Cochraine Library. nivel de evidencia 4). 94:403-408. 55. A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2001. 50. 76. A multicenter randomized controlled trial of home uterine monitoring: Active versus sham device. Lees CC. 58. N Eng J Med 1999. 52. Mat. Seminars in Perinatology 2001. Clinical Obstetrics and Gyneco 2002. 2002. Inf. UK. 70. Nifedipine and ritodrine in the management of preterm labor: A randomized multicenter trial. et al. 173: 1120-7. et al. et al. An • 42 • Rev. Mittendorf R. double blind. Am J Obstet Gynecol 1999. Royal College of Obtsetricians and Gynaecologists. Besinger RE.Vintzileos AM. January 1997 (Type I evidence . an ocytcin-receptor antagonist. Am J Obstet Gynecol 1984. Ananth CV. Journal of Maternal Fetal Medicine 1999. Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes. Iams MD. Interventions to prevent preterm delivery. 1999. 74. Pryde P. Caritis S. Seminars in Perinatology 2001. 186(6):1111-1118. Sanchez-Ramos L. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2001. Thorp JM. Antenatal Corticosteroids. Smulian JC . 181(2):484-90. Antenatal glucocorticoid treatment and cystic periventricular leukomalacia in very premature infants. 286(13):1628-1630 Review. Am J Obstet Gynecol 1990. Francee F. The Cochrane Library. Atosiban. 66. 63. Contemporary Obstetric and Gynecology 1993. 25(5): 216-340. placebo-controlled trial with tocolytic rescue. Antenatal corticosteroids to prevent respiratory distress syndromercog. Vermillion ND. 3:74. Kaunitz AM. 51. Cabrol D. Caritis S. Pharmacokinetics of ritodrine administered intravenously. Management of preterm labor V2: 2000:1-54. Gaudier FL. Stephen T. Johnson RN. DARE-20018289. Saade GR. Bloom SL. 150:7-14. 61. Berlin JA. 69. Cochrane Library Issue 4. Berkman ND. 94(5. Antenatal dexamethasone and decreased birth weight. 22 (1) 65. Obstet Gynecol 2001. Dambrosia J et al. Value of maintenance therapy with oral tocollytics: a sistematic review. 1994. Beta-agonists for the care of women in preterm labour. Leveno KJ. Romero R. 230-234. 45(1):99-113. 1581-1587. Guidelines for Good Medical Practice. 73. Efficacy of maintenance therapy after acute tocolysis: a meta-analysis. Gianopoulos JG. Association between the use of antenatal magnesium sulfate in preterm labor and adverse health outcomes in infants. Glyceryl trinitrate and ritodrine in tocolysis: An internatal multicenter randomized study. Semin Perinatol 1981.49. Recommendations for changes in the current regimen. Schmitz T. Sanchez-Ramos L. Papatsonis D. 84:227-30. 97:840-7. 62. Am J Obstet Gynecol 2002. Meirowitz NB.review including a meta-analysis). 79. Part 2):869-877. Hosp. Corticosteroids prior to preterm delivery. 78. Mittendorf R. JAMA 2001. Sibai BM. use of beta-sympatomimetics for threatening preterm delivery: a critical review. oxytocin receptor antagonist (atosiban) in the treatment of preterm labor: A randomized. Baud O. Rozenberg P. Delke I. 77. Creasy RK. Jay D. Obstetric and Gynecology 1999. Obstet Gynecol 1999. Obstet Gynecol 1994. 162:429-437. 25(5):272-294. 25:256-262. .

Thorp JM and col. Sonographic measurement of uterine cervix at 18-22 weks/gestation and risk of pretem delivery. Obst and Gynecol Clinics of North America 1998. Rust OA.review including one large meta-analysis). Mahon SM. Final results of the cervical incompetence prevention randomized cerclage trial (CIPRACT): therapeutic cerclage with bed rest versus bed rest alone. Gilstrapb LC. Am J Obstet Gynecol 2000. 84: 960-4.htm 95. 98. Effective care in pregnancy and childbirth. Jones KJ.hiru. Zapata MI. En: Nelson JP. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Am J Obstet Gynecol 2000. Am J Obst Gynecol 2002. Sonographic evaluation of the uterine cervix. Boulvain M. L’Écographie endovaginale du col utérin:un espoir dans la lutte contre la prematurité. Luthy D. Am J Obstet Gynecol 2001.Berghella V. 181:809-15. The Cochrane Library 1998(1):1. Sullivan CA. Thorp JM. Pregnancy and childbirth module. 2nd ed. 93:504-9. • 43 • . Benham BN. The American College of Obstetricians and Gynecologists 48th Annual Clinical Meeting. The management of bacterial vaginosis in pregnancy (protocol). 91. Antibiotics in preterm labor with intact membranes.mcmaster. Teri S.medcape. Keirse MJNC.com/ medscape/cno/2000/acog/acog-07. 89. Prevention of early-onset invasive neonatal group B streptococcal disease in private hospital setting: The superiority of culturebase protocols. Katz VL. Hartmann KE. Tarnow-Mordi W. 103. McDonald H.Althuisius SM. Auckenthaler R. Am J Obstet Gynecol 2000. Hofmeyer GJ. Lancet 2001. Hartmann K. Irion O. 182. Renfrew M. Williams M. Reduction of early-onset neonatal group B streptococcal sepsis. 102. supl):62-72. 182. Antenatal corticosteroids to prevent respiratory distress syndrome. Main E. Hodnett ED. Oxford: Oxford University Press. Guideline Nº 7. Issue 3. 5(6). British Journal of Obstetrics and Gynecology 2001. 84. Guía de prácticas clínicas. 86. Am J Obstet Gynecol 1994. Conference Summary. Bovier P. Rozenberg P. 87. Bekedam DJ. Obstet Gynecol Clin North 2001. Hilesmaa V. April 1996 (Type I evidence . El parto pretérmino. 183(4):830-5. King J. Soliani A. The American College of Obstetrician and Gynecologist 48th Annual Clinical Meeting. Cervical changes throughout pregnancy as assessed by tranvaginal sonography. 99. The Cochrane database of systematic reviews [Online Database]. Antibiotic therapy for treatment of preterm labor: a review for the evidence. Taylor DJ.80. Guise JM.Chalmers I. Cram LF. Berner M. Lede R. 104. Choosing a strategy to prevent neonatal early –onset group B streptococcal sepsis: economic evaluation. Cefalo RC. Thorp JM Jr. 82. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 108:840-847. Bowes WA. 81. Metanalisis. 101.html. Dekker GA. Zorzzoli A. Zinghelm R. Hannah M. 94. 90. Revista Panamericana de Salud Pública 1999. Am J Prev Med 2001. 92. 100. neonatal group B streptococcal sepsis. Cervical dimensions and risk of preterm birth: A prospective cohort study. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 20 (3. Boardspectrum antibiotics for spontaneous preterm labour: the ORACLE Collaborative Group.ca/ cochrane/cochrane/revabstr/ab000246. 2000. Group streptococci: Results of protocol of antepartum screening and intrapartum treatment. 80:421-9. 25(3). Screening for bacterial vaginosis in pregnangy. Perfomance of a goup B streptococcal profhylaxis protocol combining high-risk treatment and low-risk screening. Reisner P. Bernstein PS. 633-645. Brocklehurst P. Taipale P. Resumen en: Enkin M. Crowther CA. van Geijn HP. National Institute of Health Consensus Development Conference Statement. 170: 521. A randomized trial of cerclage versus no cerclage among patients with ultrasonographically detected second-trimester preterm dilatation of the internal os. Bernstein P. 185(5):1106-12. 93. Urinary tract infection during pregnancy. Prediction of preterm delivery with tranvaginal ultrasonography of cevix in patiens with high–risk pregnancies: Does cerclage prevent prematurity? Am J Obst Gynecol 1999. 83. and col. Stan CM. Keirse MJNC. detección de riesgos y tratamientos preventivos. eds.Oxford http://www. (Type I evidence-systematic review. Enkin M. Berkman ND. J Radiol 1999.65(2):241 Review. Kenyon SL. Obst Gynecol 1994.2001. Haas M. Obst Gynecol 1998. 1863:587-92. Neilson J. 92:902-7. Althabe F. 1989 pp. Mous MK. 15. Flenady V. www. Daly SF. Antenatal corticosteroids revisited: repeat courses August 1718.6. Atlas RO. 96. Obstet Gynecol 1999. 97. Hummel P. Wells S. Balducci J. Am Physician 2002. Genitourinary infections and their association with preterm labor. 6:358 (9288):1184-5. Oxford: Oxford University Press. Carroli G. 1995: 162. Reductionof early-onset. 91: 28(3): 581. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. 85. 88.

Inf. el príncipe Leopoldo. brindó alivio del dolor de parto con cloroformo a la Reina Victoria para el nacimiento de su octavo hijo.3 mg de escopolamina cada 23 hs. Mat. donde surgió un nuevo intento para aliviar el dolor de parto. y las mujeres exigían cada vez más a sus médicos la aplicación de la técnica a lo largo de los Estados Unidos. la Reina Victoria expresa respecto a su hija: “Qué bendición el hecho de que haya recibido cloroformo. En 1929. James Simpson. que extiende las manos: “¡Ay. poco ha sido lo que se hizo para aliviarlo. estoy exhausta!” Jeremías 4: 31 El dolor de parto ha sido reconocido desde la antigüedad como severo y agotador. Este hecho aseguraría el uso de la anestesia en obstetricia. y cuando este se durmió. 22 (1) donde señalaba que Dios fue el primer anestesista: Entonces el Señor Dios hizo caer sobre el hombre un profundo sueño. hecho que podemos comprobar analizando los índices de mortalidad. que cuestionaban la relación entre beneficios y riesgos de la práctica. sin embargo. “el padre de la anestesiología”.1 La anestesiología ha crecido y se ha desarrollado en estrecha relación con la obstetricia: sólo basta con recordar que en 1847. Tal vez sin él hubiese sufrido muchísimo”. J. de morfina. darás a luz a tus hijos con dolor. el primer médico que limitó su práctica a la anestesiología. mientras que el 19 de enero de ese mismo año.Artículo original MITOS Y REALIDADES DE LA ANALGESIA PARA PARTOS Dra. que asociaron escopolamina y morfina y desarrollaron el llamado “Twilight sleep” (sueño crepuscular). Los adversarios de Simpson hacían hincapié en la Biblia para atacarlo. en muchos lugares del mundo la mujer no recibe la atención necesaria en el momento del parto. Y él te dominará”. Dos temas dominaban el debate: • los efectos de la anestesia sobre el recién nacido. El uso de opioides en forma inyectable desencadenó nueva resistencia entre los profesionales. Hagard afirmó que la posición de la mujer en cualquier civilización es un índice del avance de esa civilización. Fue de manos de von Steinbüchel y Gauss. Sí. Los efectos de la anestesia sobre el recién nacido. y no más de 20 mg. tomó una de sus costillas y cerró con carne el lugar vacío. María Cristina Celesia Especialista en Salud Pública. Poco después. Snow. Aún hoy. pobre de mí. Ramón Sardá 2003.3 La mayor innovación en Anestesia Obstétrica llegó a principios del siglo pasado. oigo gritos como los de una parturienta gemidos como los de una primeriza: es la voz de Sión que pierde el aliento. • 22 • Rev. con el conocido pasaje del primer libro de la Biblia: Y el Señor Dios dijo a la mujer: Multiplicaré “los sufrimientos de tus embarazos. Génesis 2:21 Pero fue el 7 de abril de 1853 cuando el mismo John Snow. Sentirás atracción por tu marido.2 El clero escocés calvinista y muchos miembros influyentes de la profesión médica y de la comunidad objetaron el uso de anestesia en obstetricia. la posibilidad de que las drogas anestésicas pudieran cruzar la placenta y dañarlo. Hospital Materno Infantil Ramón Sardá. y • los efectos de la anestesia sobre el trabajo de parto. Ellos sugerían 0. fueron temas de discusión entre quienes practicaban la obstetri- . publica un artículo sobre la inhalación de éter. y que la posición de la mujer se mide mejor por el cuidado que le es dado en el momento del parto. Hosp. en 1860. Génesis 3:16 A lo que Simpson rebatió con otra cita bíblica. en Londres. en Alemania. empleaba éter en el parto de una joven con deformidad en su pelvis.

9 Otro grupo.3 Podemos así aprender algo de la historia de la Anestesia Obstétrica y ello se refiere a que: • cada droga y método nuevo supone riesgos. anestesióloga. Reynolds. Snow refería oler éter en la respiración del recién nacido. en USA. Su “score” ayudó a cambiar el punto de atención de los cuidados obstétricos y aportó criterios objetivos para iniciar la resucitación del recién nacido. permitiendo la posibilidad de la comparación sistemática de distintos tratamientos. Snow practicaba una técnica diferente: empleaba éter y cloroformo para el segundo estadio. dependen de su educación y estándar de vida.aún. con lo que obtenía inconciencia materna. mientras que sólo el 4% de las multíparas y el 0% de las primíparas refirieron poco dolor.7 Un grupo de mujeres entrevistadas en Suecia. Existencia real de una cosa. durante las contracciones. Encontraban que el éter y el cloroformo deprimían la actividad uterina. podemos afirmar que se trata de la impresión desagradable. para demostrar la transferencia de oxígeno de la madre al feto.11 De acuerdo a las definiciones enunciadas. mientras J.2 Llevó mucho esfuerzo y años obtener el reconocimiento del parto como proceso doloroso por entidades como la Organización Mundial de la Salud. Simpson empleaba éter desde el primer estadio del trabajo de parto.la mujer embarazada tiene derecho a información básica acerca del dolor y su alivio durante el trabajo de parto tanto como a otros aspectos de su cuidado. Mito: del griego. Channing. Para la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor. reflejo de pujo abolido. la Dra. altamente subjetiva y multidiMitos y realidades de la analgesia para partos • Celesia • 23 • . describió una escala que cambió la evaluación del recién nacido. negaban transferencia alguna a nivel placentario. designa a cosa.5 “Casi todas las mujeres experimentan dolor durante el trabajo de parto. Zweifel diseñó una reacción para demostrar cloroformo en el cordón umbilical y poco después describió una técnica de absorción de luz. 360 primíparas y 731 multíparas. que en 1999 dio a conocer una guía práctica para el cuidado del parto normal donde reconocía al trabajo de parto normal como hecho doloroso.4 Y surgiría otra pregunta: ¿Cuánto hay de mito y cuánto de realidad en lo que habitualmente se dice sobre la anestesia obstétrica? Para analizar estas preguntas no debemos olvidar que: “La historia es importante en la medida de sus enseñanzas”. de las prácticas médicas de la comunidad en la que vive y de la libertad de elegir el obstetra.. materia. refirieron dolor intolerable en el 35% de los casos.” La Dra. significa fábula. entrevistaron en Finlandia a 833 parturientas y encontraron un 4% de pacientes que referían dolor ligero y un 60% referían dolor severo o intolerable. con lo que conseguía pacientes confortables y reactivas a la vez.. 1-2 días del posparto.” Varias encuestas se han realizado para investigar el grado de dolor referido por las madres luego del parto. del latín: dolor-oris se define como “sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por una causa interior o exterior”. En 1953. Actualmente. ficción alegórica. incluyendo las drogas para el alivio del dolor de parto y la anestesia que una mujer puede esperar y demandar.. el trabajo de parto normal es doloroso. que se convierte en experiencia emocional. los cuidados obstétricos. o descrita en términos relacionados con dicha lesión”. En Londres. Los efectos de la anestesia sobre el trabajo de parto fueron motivo de preocupación de los médicos.10 De las investigaciones precitadas. Podríamos ahora preguntarnos por qué hablar de “mitos y realidades”.cia. siempre subjetiva. en el libro Pain relief in labour6 realiza una acertada defensa del derecho de la mujer a recibir alivio del dolor de parto cuando dice que: “. Otros como W. en los países desarrollados. Virginia Apgar. dolor severo en el 37% y dolor moderado en el 28%. y también abolían la sensación de pujo. De todo ello se desprende que el dolor es una experiencia única. las comodidades del hospital y el anestesiólogo que desee. pero las respuestas de cada una de ellas al dolor del trabajo de parto son completamente diferentes .el control del dolor ‘debería’ formar parte del manejo integral del parto y . • las nuevas drogas o tratamientos frecuentemente causan problemas en un sentido o dirección completamente inesperados. la palabra dolor. se puede señalar un elemento común en todas las entrevistadas: el dolor. Reemplazó la simple observación del recién nacido por una medición reproducible. sinceridad. Designa tanto una historia como la peripecia de una tragedia.091 pacientes. Holdcroft y Morgan interrogaron a pacientes 1-2 días después del parto y solamente el 2% de ellas reportó ausencia de dolor. Verdad. investigó a 1.8 Ranta y Jouppila.. Según la Real Academia Española. Dolor que es expresado en diferentes grados de intensidad y en la mayoría de los casos expresado como severo o más y pocas veces ausente.. • el gran perfeccionamiento en el cuidado de las pacientes ha surgido de la aplicación de principios de las ciencias básicas. atonía uterina y hemorragia posparto. también en Finlandia. Realidad: del latín. encontrando dolor intolerable en el 89% de las primíparas y 84% de las multíparas. éste es “una experiencia sensorial y emocional desagradable que se asocia a una lesión tisular real o posible..

psicológicos.14 Cabe entonces preguntarnos cuál es el valor del alivio del dolor de parto si se olvida. que se manifiesta con dolor inicial severo y que requiere mayor alivio. obstétricos. a principios del siglo XXI. esto no lo hace más tolerable en su momento. egipcios y griegos. compuesta por dos facetas: la afectiva y la sensorial.E. En las investigaciones mencionadas anteriormente.N. con independencia de su origen étnico. sin que casi ninguno de ellos pueda adjudicarse el alivio total del dolor de parto sin provocar algún tipo de modificación indeseada en el mismo.12 las cuales hacen que el tratamiento del dolor de parto deba abordarse desde un punto de vista dual. se han ido desarrollando en el mundo occidental diferentes técnicas para el alivio del dolor de parto. Existen también diferencias entre multíparas y primíparas en la percepción del dolor. si se borra de la memoria. Nacimiento natural (Dick Read). Inf. mayor analgesia. Paralelamente a los avances de la civilización. 22 (1) Reconociendo la existencia de factores físicos. aliviándolo. Podemos afirmar que el trabajo de parto de iniciación espontánea. Podríamos afirmar que la lucha contra el dolor ha sido el objetivo de la medicina desde que existe la humanidad. culturales y étnicos. métodos farmacológicos. ante métodos no farmacológicos. Reynolds nos dice:6 • Aunque el dolor se olvide rápidamente. Métodos no farmacológicos de alivio del dolor Métodos psicológicos • Preparación para el parto. Esto ocurriría por un fenómeno psicológico llamado de inhibición transmarginal. el parto ha sido considerado como un hecho doloroso y temible. El dolor del trabajo de parto. por ser éste de menor duración.mensional. Al respecto F. puede reducirse dramáticamente la ansiedad materna. • El dolor del trabajo de parto provoca estrés psicológico que puede generar acidosis metabólica materna y disbalance hormonal. quedando allí demostrado que es uno de los más intensos. se afirma que la necesidad de alivio del dolor aumenta con la duración del trabajo de parto. Desde los babilonios. aunque el entorno social y factores de tipo cultural influyen en la expresión del dolor. sistémicos y regionales de alivio del dolor de parto. para proporcionar analgesia en la primera y segunda etapa del parto. dolorosos. es referido en el cuestionario de Mc Gill con intensidad alta. que aumenta gradualmente de intensidad. • Asistencia durante el parto: Pareja Partera Doula • Hipnosis • Biofeedback Métodos físicos • T. realizadas en Europa. • Aunque pueda creerse que la ansiedad pueda exacerbar el dolor. • 24 • Rev. Nacimiento o parto sin dolor (Lamaze). hebreos. más corto aunque más fuerte que el de las primíparas. .S. • Masaje • Acupuntura • Baños de agua • Descompresión abdominal • Aromaterapia • Audioanalgesia • Homeopatía • Herbalismo Analgesia sistémica Analgesia inhalatoria • Concentraciones subanestésicas de agentes inhalatorios halogenados: ¿Sin pérdida de conciencia? ¿Sin riesgo de aspiración / regurgitación? • Administración intermitente: NO2 / O2= Entonox® Halogenados La analgesia inhalatoria para parto consiste en la administración de concentraciones subanestésicas de agentes inhalatorios. En síntesis. fisiológicos. que favorecen o atenúan la percepción del dolor durante el trabajo de parto. es más tolerable que el dolor de parto inducido o acelerado. Así nos encontramos. con inicio y final bien definidos. psicológicos y físicos. también pudo comprobarse que el dolor medido después del evento comienza progresivamente a ser más inexacto y que el dolor más severo es borrado de la memoria en meses. el proceso de parto es doloroso en cualquier tipo de población.13 Las características del dolor de parto varían de acuerdo a factores obstétricos. Las multíparas toleran mejor el dolor de parto. Hosp. similar al producido a la amputación de un dedo. aunque el alivio del dolor de parto siempre ha estado rodeado de desconocimiento e incomprensión. Ramón Sardá 2003. el dolor agudo más frecuente. fisiológicos. o sólo como suplemento a la anestesia regional o local. incluyendo la liberación de catecolaminas. Así se justifica la amnesia para el dolor de parto que en el momento fue vivido como severo o intolerable. Por este fenómeno la mente humana tiene amnesia para los hechos desagradables. es por lo tanto simplemente humano intentar aliviarlo. físicos.E. Mat.

“La analgesia peridural (AP) es la forma más efectiva de alivio del dolor del parto. según momento y forma de evolución del trabajo de parto. más que para eliminar el dolor.17 La razón de esa discrepancia es difícil de precisar con exactitud. Podríamos suponer entonces. depresión del recién nacido. El advenimiento de nuevas técnicas que mantienen la función motora podrían reducir la intervención obstétrica”. sedación.. Por ello se los utiliza para disminuir el dolor. debida a los cambios fisiológicos maternos que influyen sobre la CAM (concentración alveolar mínima).” Miqueas 6:8 Mitos y realidades de la analgesia para partos • Celesia • 25 • . pérdida de control. con soluciones diluidas de anestésico local y el agregado de opioides. pero es más frecuente en la primera hora después de la administración intravenosa. El autor afirmaba que la AP actuaba sobre la progresión del trabajo “Se te ha indicado. vómitos. Es importante recordar que el mayor riesgo de este tipo de analgesia es la posibilidad de sobredosis materna. náuseas. cifras muy similares. en franca contraposición con lo expresado por Thorp.20 Contribución de la AP a la epidemia de cesáreas El aumento del índice de cesárea parece relacionarse más con cambios en la actitud obstétrica frente a determinadas situaciones. como parto en pelviana o parto vaginal en cesárea previa.000 analgesias peridurales efectuadas en el Hospital Dexeus. • Morfina + escopolamina = sueño crepuscular • Fentanilo • Sufentanilo • Alfentanilo Los opioides son la medicación sistémica más efectiva para el control del dolor durante el trabajo de parto. pero se la asocia con aumento del índice de parto instrumental .relacionado con la función motora. no existe actualmente un narcótico que pueda producir analgesia efectiva sin causar efectos colaterales maternos y/o fetales.15 Opioides sistémicos • Meperidina: confusión. que a su relación con analgesia peridural. posiblemente pierda los reflejos protectores de la vía aérea.6% y de analgesia del 25. prolongando el primer y segundo estadio. Lo correcto sería proveer alivio del dolor de parto. Llamamos denso al bloqueo practicado con soluciones concentradas de anestésico local que limitan el movimiento de miembros inferiores y relajan el periné.. sueño. con soluciones diluidas de bupivacaina y opiáceos.Debe tenerse especial cuidado en mantener a la madre despierta para que pueda cooperar y mantener los reflejos protectores de la vía aérea.16 de parto. hombre. Es decir un incremento de la tasa de cesáreas del 23. ya que son muchos los factores que pueden influenciar el progreso normal del parto. tanto en el primer como en el segundo estadio. Sobre 35.17 Desde los trabajos presentados por Thorp18 se viene discutiendo sobre los efectos de la analgesia peridural sobre el trabajo de parto.6% de cesáreas y 5. Sin embargo.7% y 4. Nada más que practicar la justicia.5% de analgesia peridural para parto. en obstetricia. tendrá la posibilidad de bronco-aspiración y tendrá alterada la dinámica uterina con grandes posibilidades de hemorragia por atonía uterina. amar la fidelidad y caminar humildemente con tu Dios.8%. Actualmente se la utiliza muy poco por varios motivos: la madre bajo los efectos de la analgesia inhalatoria no colabora. Como muestra podríamos revisar las estadísticas de la Maternidad Sardá: en el año 2001 hubo 25. Esta sobredosis accidental ocasionará pérdida de reflejos protectores y rápida instalación de hipoxia. un bloqueo regional denso puede afectar adversamente el progreso del trabajo de parto. Anestesia regional Es la forma más efectiva de analgesia para partos y científicamente comprobada. mientras que en 1999 las cifras era del 20. y otros autores no parece existir relación entre el empleo de analgesia peridural y el aumento del número de cesáreas. no se observó aumento de partos instrumentales ni mayor duración del parto. Sin dudas. son los factores más importantes asociados al notable incremento del índice de cesáreas.37% respectivamente. Barcelona. impidiendo la rotación del móvil fetal hacia el mejor de los diámetros.19 Relación entre la AP y la forma de terminación del parto En los estudios de Chesnut y col. El efecto colateral más significativo es la depresión respiratoria materna y neonatal. la analgesia no es completa. La depresión respiratoria es más importante en la segunda y tercer hora después de la administración intramuscular. tiene amnesia. qué es lo bueno y qué exige de tí el Señor. que los factores materno-fetales y el manejo obstétrico y no el uso de analgesia peridural.

Miranda A.. De la revisión del trabajo de la OMS surge que. 19. 20. 3-16.int/library/country/index/trunks/ content/index Este trabajo fue publicado.who. 4. Ranta P. principles and practice. a practical guide 1999. 161:670-5. Reynolds F. The significance of reported childbirth pain. Hosp. Opiáceos espinales en obstetricia. Obstetric anesthesia: The first ten years.99. McMorland G. Fagestrom CF. 5. 3. Uddenberg N. An assessment of the analgesic effect in labour of pethidine and 50 per cent nitrous oxide in oxygen (Entonox). Scrutton M. 12. Am j Obstet Gynecol 1989. Nettelebladt P. Jouppila M. Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos.091 Finnish parturients.”. Pain relief in labour. Medicación sistémica analgoanestésica en el parto. Barcelona: Masson. Brownridge P. 72: 613-8. 1964:5-7. Nota del Comité de Redacción Recomendaciones de la OMS sobre la anestesia/analgesia en el Parto Normal Se revisó la cita bibliográfica mencionada por la autora con el número 5 del trabajo de la OMS “Care in normal birth”.A. 1999:3-12. pethidine. 16. Jokela R. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1974. Inf. Labour pain and analgesia. 39:60-66. se mencionan las siguientes consideraciones: • 26 • Rev. Spalding T. Kangas-Saarela T. Hollmen R. 8. Marx G. Abboud T. Care in normal birth. Anestesiology 1990. Jouppila P. 20:215-21. Chesnut et al. 1997:147-83. 42:36977. 3:193-8. Jouppila Parturients’ assessment of water blocks. 15.0625% bupivacaine-0. 14. • Se resalta la importancia del apoyo durante el trabajo de parto y el informe señala que “…una mujer en trabajo de parto debe ser acompañada por la persona con quien ella se sienta confortable y en la que confíe: su pareja. Madrid: Espasa-Calpe. si bien se reconoce que el parto es un proceso doloroso. En: Porter J. Melzack R. Buenos Aires: Ed. Labour pain and analgesia. The Lancet 2001.0002% fentanyl during the second stage of labour. En: Miranda A. 1992:46-9. 6. DH Chestnut 2nd ed. nitrous oxide. The history of obstetric anesthesia. The nature and consequences of childbirth pain.Bibliografía 1. Comparative obstetric mobile epidural trial. Scrutton M. . etc. Torres LM. MacArthur C et al. Acta Anaesth Scand 1995. Hollmen A. Comet Study Group. “no necesita otra intervención que aliento. Russell R. 33:102-9. The effect of continuous epidural analgesia on cesarean section for dystocia in nulliparous women. En: Porter J. su mejor amiga.int/ library/country/trunks/contents/index. En: Obstetric anesthesia. 1: 277. Colon T.A. London BMJ 1997.who. Anestesiology 1970. Barcelona: Masson. Thorp JA et al. 7. 18. Caton D. 22 (1) • El parto normal. apoyo y un poco de cuidado cariñoso”. F. World Health Organization. en esta misma Revista bajo el título de Cuidados en el Parto Normal: una guía práctica (Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 1999. 9. brindando la menor cantidad posible de intervenciones compatibles con la seguridad de la madre y el niño. Maternal expectations and experiences of labour pain-options of 1. Manual de anestesia y analgesia obstétrica. Mat. http://www.A. 358:19-23. haciendo notar que el acompañamiento disminuye el dolor. Tratado de anestesiología y reanimación en obstetricia. “En un parto normal debe existir una razón válida para interferir en el proceso natural”. Medicina del dolor. Pain relief in labour. 1997:18-20. extraído de la página Web: www. 81: 603-7. como resalta la autora. Int J Obstet Anaesth London 1994. St Louis (MO): Mosby. paracervical and epidural blocks in labour. 1984:513. 2. Holdcroft A. 18[2]:78-80). Pain 1975. Drogas anestésicas durante el trabajo de parto. 13. Revisión. Ramón Sardá 2003. 17. 1997:24-9. Moore DC. resumido y traducido al español. Spalgeing M. Chicago: Charles C Thomas Publisher. Continuos epidural infusion of 0. Kangas-Saarela A. Morgan M. Diccionario Real Academia Española 20ª ed. Ranta P. J Psychosom Res 1976. London. 10. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995. Morgan M. 11. Russell R. Anesthetic techniques for obstetrical anesthesia and analgesia. Rev Esp Anestesiol Reanim 1995. 59 Suppl:S9-15. siempre que sea de bajo riesgo. una partera. Caton D. The McGill pain questionnaire: major properties ans scoring methods.

Celia Lomuto Comité de Redacción Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá La razón es inmutable y firme en su juicio. En la Categoría C: Prácticas para las que existe evidencia insuficiente como para emitir una recomendación definitiva y que deben ser utilizadas con precaución mientras investigaciones futuras clarifican su uso. En este caso se alerta sobre el uso rutinario e indiscriminado de la anestesia peridural. se menciona el “Control del dolor por analgesia peridural”. inmersión en agua y estimulación nerviosa”. se menciona: “Utilizar métodos de alivio del dolor durante el parto.• El informe clasifica las prácticas comúnmente realizadas durante el parto normal en 4 categorías. porque es señora de los sentidos y no esclava de ellos SÉNECA Mitos y realidades de la analgesia para partos • Celesia • 27 • . En la Categoría D: Prácticas que se utilizan frecuentemente en forma inapropiada. efectividad e inocuidad. Se hace referencia además a las evidencias científicas que prueban un aumento en el número de cesáreas o uso de fórceps cuando se utiliza anestesia peridural. tales como masajes y técnicas de relajación”. En la Categoría A: Prácticas que se han demostrado útiles y que deben ser estimuladas. que transforma el parto normal en un parto de riesgo. no invasivos y no farmacológicos. se mencionan: “Métodos no farmacológicos de alivio del dolor durante el parto. dependiendo de su utilidad. monitoreo materno. etc. tales como hierbas. ya que exige la colocación de una vía endovenosa. Dra.

La magnitud del error clasifica al mismo en graves cuando atentan contra la vida del paciente. Por errores de caligrafía que generan confusión en los efectores de la indicación médica. etc. 3. etc. Entender todos estos puntos como parte de la atención de los pacientes. El tiempo de producción del error los clasifica en pasados. 5. aquéllos que devienen de un sistema perverso que genera errores de diverso tipo en forma repetitiva o que hace controles ineficaces. y colabora con ello el desarrollo de ateneos periódicos sobre el funcionamiento del sistema y específicamente de los errores. • En el funcionamiento y control del funcionamiento de los aparatos (servocontrol alterado de incubadoras o servocunas. Identificación de los probables causales. lo más grande. 1. como. Etapa de reconocimiento del error. punciones de arterias de áreas sin circulación colateral.). pero cuando se trata de una terapia intensiva y más aún de pacientes con muy bajo peso con reservas compensatorias y calóricas reducidas. • Falta de anticipación de riesgos probados. imprudencia). Por errores de cálculo de dosis. El error puede ocurrir por la acción (impericia. cobran mayor importancia las conductas de prevención. tubos de luminoterapia agotados. que oculta debajo del mar aquello que sostiene lo visible (el hecho errado). d. c. concentraciones o formas de presentación de las distintas drogas. presentes. canalización umbilical con localizaciones riesgosas. por mucho. una forma de ordenar mediante clasificaciones hace más fácil el encarar prioridades y puntos a corregir. Poner siempre que se encuentre un error la fuerza en cómo prevenirlo más que en buscar sólo culpables. bolsas de reanimación rotas o mal armadas. Diferentes puntos del tema deben ser abordados en forma correlativa y sincera por parte de las estructuras conductoras del Servicio para poder crear conciencia en todo el personal a cargo de pacientes. en nuestra especialidad pueden ser: • Identificación del recién nacido. que son los que se encuentran accionando en el momento de la observación y pueden ser solucionados antes de provocar daño. b. Diego Enriquez División Neonatología. • De laboratorio (resultados de determinaciones que no traducen la realidad del paciente. Por errores en las diluciones. Diversos aspectos de la atención de un paciente son pasibles de ocurrencia de errores. Introducción Tanto la magnitud como la frecuencia del error tienen importancia en todas las actividades de la medicina. HMIR Sardá. y futuros. extravasaciones de drogas necrosantes de tejidos.) • En las prescripciones: a. y todos pueden ser encuadrados en estos causales generales. planillas de enfermería. controles. Entender que el error muchas veces funciona como un iceberg.). fallas en filtros de fluidos. como. 2. por ejemplo. y que no casualmente es. etc. Mediciones y pesquisas periódicas (auditorias. Por errores en las dosis prescriptas al no acomodarlas al clearence de creatinina o fallo hepático. • Procedimientos sobre el paciente (intubación endotraqueal frustra. encuestas. (visión retrospectiva). Buscar y crear modificaciones en el sistema para que sea más difícil errar que amparar en las personas el centro del cambio. válvula de respirador de flujo intermitente. 4.Artículo original EL ERROR EN NEONATOLOGIA Dr. • En las tomas de decisiones asistenciales sobre el paciente (diversidad de criterios que llevan a perder la coordinación de acciones a favor de la situación del paciente). o por la omisión (negligencia). hemólisis de muestras. laringoscopios. etc. y potenciales aquellos que actúan en forma indirecta agravando la situación del paciente. etc. que son aquéllos reconocidos únicamente mediante evidencias como historias clínicas. Clasificaciones En cuanto al primer punto.). Esta sólo se obtiene mediante la constante reflexión de la tarea cotidiana. El error en Neonatología • Enriquez • 19 • . glucemias bajas por tardanza en la realización del método.

la motivación dada por los jefes. Proformas impresas. 22 (1) . con menos pérdidas o ruptura de papeles. con el sabido entrenamiento intensivo en dicho procedimiento vital en la especialidad de un médico residente. Las normas “interactivas”. Igualmente. Planillas de doble entrada para distintas dosis por peso (tablas). Sistema computarizado a través de planillas de cálculo. Aquellas instituciones con sistemas de residentes (médicos en formación). Sistemas de doble o triple control (personal médico. Confección y utilización de tablas al respecto. reduce la posibilidad de los médicos del plantel estable a la realización de procedimientos. cansancio del personal (guardias de 24 horas con horarios extensos). Tablas de doble entrada. enfermería. Los ejemplos más claros en este punto son la historia clínica y los certificados. En cuanto a las omisiones en la atención del paciente. falta de cronología. o acidosis respiratoria en un paciente intubado en el cual no se aspiró secreciones oportunamente. d. a mejorar. Personal específico (secretaria). Las estrategias para reducir los errores en las prescripciones de medicamentos pueden ser las siguientes: Por fallas de cálculo de dosis: a. crean una atmósfera de trabajo facilitadora o no de ese tipo de errores. La incoherencia. Igualmente. • Omisión en el cuidado. farmacia. donde pareciera que este tema es solamente “persona dependiente”. Los cursos de reanimación cardiopulmonar neonatal (RCP) debieran ser dictados al menos 1 vez cada 2 años y en los lugares de entrenamiento de médicos residentes en la especialidad realizarse en instituciones con un número de partos al menos superior a 4. con lo cual muchos de ellos “pierden la mano”. presencia del padre o familiar en el parto y recepción. colaboran no sólo en el cuidado individual de los datos de la evolución del paciente.por ejemplo. en promedio. Los períodos de entrenamiento al personal en temas de procedimientos. con demasiados temas. Hosp. renueva y mantiene intactas las habilidades manuales. la adaptación de la norma al paciente y no al revés mediante medios magnéticos también es importante para favorecer la tarea. en la Maternidad Sardá se reanima a un RN 1 vez por día. etc. c.). confusión de pacientes. e. Como ejemplo. b. Sistemas de combinación de todos los anteriores. forman parte de la gama tan grande de formas de error plasmadas en un documento público. El sistema de “plantillas” es una estrategia válida para la confección tanto de certificados como de consentimientos escritos. b. Otra forma de mejorar la historia clínica es a través de proformas escritas o informatizadas. c. Utilización de presentaciones pediátricas de los fármacos utilizados. enseña. sobre todo legales. Esto se puede comprobar en los casos de “encontrar” a un paciente en paro cardiorrespiratorio. las auditorias diarias (con ánimo de lectura crítica y no sólo de control de gestión) y los resúmenes semanales. Los errores de laboratorio se compensan cuando se enmarca el resultado con la clínica y el estado del paciente. No debiera aparecer en una historia clínica un resultado de laboratorio sin la debida evaluación y posible conducta a seguir. etc. omisión en la evaluación de la información dada por el laboratorio y radiología.. Formas o estrategias de prevención Cada uno de los puntos destacados anteriormente son pasibles de corrección y prevención. no realizar un estudio de glucemia en un hijo de madre diabética. Creación de normas locales de enfermería. Errores de diluciones y preparaciones de las drogas a administrar: a. Mat. En cuanto a la confección de las historias clínicas. esta última. d. La creación de normas o guías asistenciales colabora con la unificación de criterios y acciones. personal especialmente dedicado al tema. el no reflejo de la realidad. etc. No cambiar presentaciones.000 anuales para asegurar una prudente capacitación en Servicio. La falta de administración de corticoides prenatales en el caso de una amenaza de parto prematuro debe figurar dentro de los casos de error por omisión. es decir. c. • 20 • Rev. • En la confección de documentos escritos. informatizarlas es importante para tenerlas “on line” desde cualquier terminal. Identificación del RN: a través de sistemas de doble pulsera numerada. el sistema de toma de personal. el tema es por mucho más complejo y enraizado con la realidad social y organizativa de las instituciones. los sistemas de capacitación constantes. es conocer las indicaciones precisas para realizarlo (primero pensar y luego hacer). Inf. Por fallas de caligrafía (no contemplando el aspecto estético del tema): a. más importante que saber realizar un procedimiento. b. sino también entrena a los involucrados. Impresión de sistemas informáticos. clamp con numeración concordante. Ramón Sardá 2003.

Wallace J. et al. 4. Influence of frecueny and nature of prescriber errors detected in a Children's Hospital. Cavuoto M. 347(16):1273. N Engl J Med 2002. Arch. Entendido desde los costos. Kudlu P. Lesar T. Por último puede ser conveniente para unos y no para otros. en ocasiones tortura al sentido común y humilla a la intuición. CONOCIMIENTO CIENTÍFICO: es a veces desagradable. 99(6):522-529. The debate over residents´ work hours. y que el temor al litigio por mala praxis se da más por la mala confección de la historia clínica y una mala relación con el paciente y su familia. Factors related to errors in medication prescribing. Ross LM. Leape LL. 10. Petersen L. Gollihre B. Briceland L. 11. 2. Biblioteca Médica Aventis. 9. JAMA 1998. Barker Kenneth. Lawthers AG. Agradecimiento A la fundación Bunge y Born que colabora a través de la beca otorgada al autor para llevar a cabo este proyecto Bibliografía consultada 1. Editorials. N Engl J Med 2002. Steven K. 347(16):1249-1255.Agrest A. Brennan TA.Conclusiones Por lo frecuente e importante del tema tratado. Howard MD. 324 (6): 377-84. es marcadamente más redituable prevenir que tratar las consecuencias de los errores sobre la atención de los pacientes. JAMA 1998. Stein D. Barners BA. 2002. et al. A computer alert system to prevent infury from adverse drug events. JAMA 1997. Arch Dis Child 2000. La ciencia: su método y su filosofía.Bates D. Definiciones de errores médicos. 280(15):1317-1320. 7. Capítulo 61. Steinbrook MD. 3. Results of the Harvard Medical Practice Study II. Por sobre todo entender y hacer entender que la peor estrategia es el ocultamiento. Leape L. 280(15):1311-1316. Gaba DM. Paton JY. 8. 83: 492-7. Ceriani Cernadas JM.argent. The nature of adverse events in hospitalized patients. estudiar y prevenir accidentes y errores. Más reflexiones inexactas de un observador médico. N Engl J Med 2002. et al. et al. Laird N. et al. 277(4):312-317. Effect of computerized physician order entry and a team intervention on prevention of serious medication errors. Localio AR. Rascheke R. porque en esta acción no hay aprendizaje. Medication errors in a paediatric teaching hospital in UK: five years operational experience. 347(16):1296-1302. 5. pág. Laird N. Cullen D. 64 MARIO BUNGE El error en Neonatología • Enriquez • 21 • . a menudo contradice a los clásicos (sobre todo si es nuevo). 6. Epstein A. 312: 315. Albany Medical Center. Leape L. creemos que dentro de las instituciones debiera existir personal especialmente designado y entrenado en buscar.pediatr 2001. SPR 2002 Kaushal R. Fatigue among clinicians and the safety of patients. How can information technology improve patient safety and reduce medication errors in Children's healt care? Arch Pediatr Adolesc Med 2001. El error en medicina: reflexiones acerca de sus causas y sobre la necesidad de una actitud más crítica en nuestra profesión. N Engl J Med 1991. 155:1002-1007.

enfermeras. mucamas. • Visita de abuelos y hermanos. sin “cerrado por remodelación”. Miguel Larguía. Dichos progresos tornaron obsoleta la planta de 800 m2 originalmente diseñada en 1970 para internación de Pediatría. ya que dicho cierre significaría dejar a la Maternidad Sardá fuera de servicio.500 de estos nacimientos pertenecen a niños prematuros o patológicos. Para la primera intervención se diseñó un solo gran ambiente para Unidad de Terapia Intensiva y Unidad Cuidados Intermedios (UTI/UCI). Fabio Estray. • Fortalecimiento del vínculo paciente/centro hospitalario. Juan C. HMIR Sardá. • Gravedad y urgencia de los cuadros que se presentan. • Uso intensivo y alto tránsito permanente. cubriendo el 25% del total de los partos de los establecimientos públicos de la Ciudad de Buenos Aires. PROPUESTA DE UN MODELO RACIONAL Y FUNCIONAL Arq. Con más de 6. a cargo del Ing. la cual. Miguel Larguía y con el apoyo de la Fundación Aguas Argentinas. heladera. • Aislamiento efectivo de la obra. • Incorporación de acciones de educación para la salud. Su sobrevida es cada vez mayor y puede anticiparse que continuará mejorando. y la ejecución de la obra fue adjudicada a MIG SA. Servicio de Voluntarias. Mesadas centrales con piletas en los extremos y depósito de material bajo . teniendo en cuenta el progreso tecnológico y el conocimiento científico en el área. poco mantenimiento y buena vejez. La segunda etapa incluyó pasillo. • Promoción de hábitos de higiene. Alejandra Achával Servicio de Voluntarias Damas Rosadas. del Servicio de Voluntarias Damas Rosadas. material. Siguiendo la filosofía del Dr. Mat. es decir. Sala 1 Recién Nacidos. Hosp. a instancias del Dr. El diseño de la obra estuvo a cargo del equipo de salud liderado por el Dr. personal de mantenimiento) se definieron las pautas que determinarían el nuevo diseño. Miguel Larguía División Neonatología HMIR Sardá. Logrando consenso entre los distintos componentes del equipo de salud (médicos. • Falta de intervalos libres (para limpiar y reparar). Casi 1. Para esta obra se realizó un túnel que permitiera el correcto aislamiento del área en remodelación del área utilizable. antecámara baños (2). Dr. Dentro del marco del programa Maternidad Centrada en la Familia. Juan Carlos Buscaglia y la Arq. Buscaglia División Neonatología HMIR Sardá. • Bajo costo de remodelación. Dr. internaciones prolongadas. Inf. eliminando las particiones existentes. Alejandra Achával. la Maternidad Sardá es considerada una megamaternidad.Artículo original REMODELACION DEL SERVICIO DE NEONATOLOGIA. • Servicio duro. Por lo tanto se realizó la obra en dos etapas. Leonardo Damiani. se produjeron modificaciones sustanciales en el comportamiento de los usuarios del área. dejando otro mucho más pequeño para aislamiento y procedimientos. era utilizada para internación neonatológica. Ramón Sardá 2003. entendiendo a la madre y a su hijo como verdaderos dueños de casa de la Maternidad. Se ubicaron los puestos de trabajo con las respectivas tomas de gases medicinales y eléctricas en las paredes perimetrales. Se tomó como premisa fundamental que la remodelación tendría que hacerse sin interrumpir su funcionamiento. • Alta rotación de pacientes y de personal. • Centro de extracción de leche materna. es decir. SUM. 22 (1) • Presencia del Servicio de Voluntarias. siendo el responsable de obra el Arq. • Optimización del uso del espacio sin necesidad de aumentar la capacidad de internación. aislamiento externo.000 nacimientos anuales. • 16 • Rev. se realizó en dos etapas entre el año 2001 y 2002 la remodelación del área de Neonatología de la Maternidad Sardá. finalmente. las que requerían cambios en la estructura edilicia: • Presencia constante de los padres y madres. comenzando con 280 m2 de enero a marzo del 2001 y luego con 520 m2 de marzo a julio del 2002. pañol y lavado de material y equipos.

Escala 1:100 UTI . Propuesta de un modelo racional y funcional • Achaval y col.UCI Sector 1 Planta general Censo ocupacional: UTI/UCI 33 RN (Mx) Prematuros 15 a 21 RN Remodelación del Servicio de Neonatología. • 17 • .

Se diseñaron dos columnas técnicas para ubicar puestos suplementarios. Se especificaron 12 tomas 220 y baja tensión para cada niño en UTI/UCI y cada 3 RN en Crecimiento de Prematuros. • Puestos con tomas y llaves de corte individuales. • Piletas de patio con tapa ciega para casos de emergencias hídricas. Las cañerías de cobre electrolítico fueron probadas. 22 (1) Corte esquemático: Sector 1 (Crecimiento de prematuros) . En el pasillo de acceso se ubicó un placard integral de 2. Se colocaron bachas con grifería monocomando en todos los ambientes para la correcta higiene de manos de todo el personal o visitantes.Escala 1:100 mesada. guardas infantiles y arreglos florales. Siguiendo las premisas de crear ámbitos familiares. que dejan las paredes libres para ser utilizadas por los puestos ubicados a igual distancia uno de otro. • Estante técnico en laminado plástico con ménsulas resistentes. ingresando todo el material por vía externa. • 18 • Rev. Se modificó el diseño y posición de carpinterías existentes en UTI/UCI. resultando ventanas altas. con frentes rebatibles y cierre a presión. para ser utilizado como depósito de material. La iluminación se resolvió con artefactos de luz difusa de tipo herméticos. fijas y de abrir con mosquiteros. a una presión de 10 kg/cm2 durante un lapso de 2 horas. Se instaló un obrador en el jardín. Ramón Sardá 2003. Hosp. una para aire comprimido y una para aspiración. aptos para realizar trabajos de mantenimiento sin inconvenientes y dejando espacio necesario para las reparaciones. a punta soldada. se ambientó el lugar con colores pastel. Los cuerpos del panel fueron construidos en perfilería de aluminio extruido para uso hospitalario. Estante perimetral técnico para monitores y bombas de perfusión. • Acoples de gases médicos a rosca (no acople rápido). • Cielorraso no desmontable y de material ignífugo • Canillas no automáticas. Cada puesto para recién nacido se diseñó con un panel para gases médicos con dos tomas para oxígeno. Mat. Inf. al pie del sector de obra. sin interferir en el funcionamiento de la Maternidad. • Aberturas de abrir a banderola con película de control solar. • Columnas técnicas revestidas en acero inoxidable. Todos los materiales utilizados cumplían las condiciones de duro y económico: • Paredes y pisos de mosaico granítico. • Mesadas de granito gris Mara.7 m altura y una longitud de 11 m.

moderados y leves. además. para la prematurez Extrema. n= 13. Moderados y Leves respectivamente.8 Debido a que el RAP es una función tanto del RR así como de la prevalencia del factor de riesgo en la población.ar Pública no han sido bien estudiados en nuestro medio. riesgo relativo (RR) y el impacto sobre la salud pública (riesgo atribuible poblacional). Métodos Diseño caso-control de una cohorte hospitalaria.7 (3. • 11 • . y contribuye. Por lo tanto. Moderados y Leves nomalformados (n= 2192) en comparación con los RN al término (>37 semanas.967). presentan un elevado RR de muerte durante los primeros 28 días y son responsables de una importante fracción de la mortalidad neonatal precoz y tardía. El RR de Mortalidad Neonatal Precoz fue de 445 (IC 95% 266-758). respectivamente.1(4-36) y 6. Tardía (7-27 días) y Postneonatal (> 28 días) hasta el egreso hospitalario para los Prematuros Extremos.net. y especialmente el moderado.19% y 37%. Resumen Objetivos Estimar la contribución del parto prematuro extremo (EG 28-31). aquellos factores de riesgo más comunes pueden contribuir a mayores RAP en comparación con factores de riesgo raros. 20% y 21% respectivamente.1994). El prematuro leve. Población: 16. Los correspondientes RAP para la Mortalidad Neonatal Tardía fueron 55%.Artículo original CONTRIBUCION DE LA PREMATUREZ EXTREMA. 12. es importante distinguir entre riesgo absoluto (tasa).1 por mil respectivamente. Riesgo crudo de muerte neonatal global entre Prematuros Extremos. moderada y leve a la mortalidad neonatal • Grandi y col.1 El parto prematuro es reconocido como uno de los principales desafíos de la salud pública debido a que representa la principal causa de la mortalidad infantil. es que los partos prematuros extremos. riesgo.2-4 La mayoría de los estudios sobre morbi-mortalidad en prematuros se han focalizado en los prematuros muy inmaduros (EG<32 semanas). MODERADA Y LEVE A LA MORTALIDAD NEONATAL Carlos Grandi* Epidemiología Perinatal y Bioestadística. Moderada y Leve. Palabras clave Prematurez.159 registros del Sistema Informático Perinatal del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá de Buenos Aires (1992. Resultados Principales: Riesgo crudo. Riesgo Relativo y Riesgo Atribuible Poblacional de la Mortalidad Neonatal Precoz (0-6 días).5-6 mientras que aquellos recién nacidos entre las 32 y 36 semanas de EG son mucho más frecuentes. definidos como aque- Contribución de la prematurez extrema. El riesgo relativo indica cuánto más frecuentemente ocurre un resultado en personas con y sin el factor de riesgo. sus riesgos menores debido a los recientes avances en el cuidado intensivo neonatal7 y su impacto sobre la Salud * Correo electrónico: sarda@intramed. Resultados Tasa de prematurez: 13. Hospital Materno-Infantil Ramón Sardá. moderado (32-33) y leve (34-36 semanas) a la mortalidad neonatal.9 Nuestra hipótesis. Moderados y Leves: 368. El RAP para la Mortalidad Neonatal Precoz fue de 88%. Hospital Materno-Infantil Ramón Sardá.4) para prematuros Extremos. 12. a una substancial morbilidad.4 y 6.Miguel Larguía* División Neonatología. El riesgo atribuible poblacional (RAP) es la proporción de todos los casos con el resultado que ocurren en una determinada población y que pueden ser atribuidos a la exposición al factor de riesgo. Conclusiones En los países en desarrollo el parto prematuro continúa siendo uno de los mayores problemas de salud pública.1-14. tanto en países desarrollados como en desarrollo.5%. Introducción La OMS define el parto prematuro como el nacimiento anterior al cumplimiento de las 37 semanas de edad gestacional (EG). A. mortalidad.

159 % 1. Mat. Utilizamos tres años consecutivos (1992-1994) para aumentar el número de decesos en la base y así conseguir una estimación más estable del riesgo.1 por mil) correspondió al período neonatal precoz (0-6 días).9 10.2 86. Medida de los resultados principales: Riesgo crudo (por 1. Hosp. postneonatal y total para todos los RN vivos unigetos no malformados. de acuerdo a la clasificación propuesta por la International Collaborative Effort on Perinatal and Infant Mortality.10 Los objetivos fueron.967 16. moderados (M) y leves (L) no-malformados • 12 • Rev. La edad gestacional se calculó a partir de la fecha de la última menstruación (FUM) y.450 g para la prematurez extrema. en comparación con los RN al término (≥37 semanas. El riesgo para la mortalidad neonatal tardía se calculó basándose en los sobrevivientes al período neonatal precoz (≥7 días).830 g y 2. equivalente a la Tasa de Mortalidad Específica).192 13. La prematurez leve representó el 10.9 %. 1. Además.5 100 2. se asocian con un riesgo aumentado de mortalidad neonatal hasta el egreso hospitalario en comparación con los recién nacidos a término. Inf. 32 a 33 y 34 a 36 semanas completas de gestación. tardía.13 Se adoptó como grupo control al recién nacido de término (37-41 semanas).0301. Para cada categoría del parto prematuro la Tabla 2 muestra el Riesgo Crudo.6% a la mortalidad tardía (7-27 días). estimar la contribución del parto prematuro extremo (EG 28-31 sem. Se excluyeron los fetos muertos. y contribuyen a una importante fracción de la mortalidad neonatal. moderado (32-33 sem.12 Para los casos se categorizó la edad gestacional en prematurez extrema (28-31 semanas).5 .llos recién nacidos vivos entre 28 y 31.159 registros continuos de la base de datos del Sistema Informático Perinatal (OPS/OMS)11 del Hospital Materno-Infantil Ramón Sardá de Buenos Aires.). 1997). en comparación con los RN al término. el 1.4% al período post-neonatal.2. 32-33 y 34-36 semanas de gestación) se basaron en el método de Miettinen. constituida por 16.14 aplicando la fórmula: RAP= Pi (RRi – 1) x 100 ––––––––––––––––– Σ Pi (RRi – 1) + 1 donde Pi es la prevalencia de la i categoría de parto prematuro (28-31. en los casos en que la FUM no era reportada o de incompatibilidad biológica de la relación peso de nacimiento (PN)/edad gestacional. Los pesos medios de nacimiento para cada categoría. hipotetizamos acerca de que estos elevados riesgos para la mortalidad neonatal podrían concentrarse más en el período neonatal precoz (<7 días de vida) que en el neonatal tardío o postneonatal. 22 (1) Resultados En la Tabla 1 se puede apreciar la distribución de la muestra según la edad gestacional. el RR y el RAP (con sus IC 95%) de la mortalidad neonatal precoz. mientras que la prematurez moderada.652 13.4 1.) y leve (34-36 sem. Ramón Sardá 2003.967). ésta era substituida por la EG derivada de la ultrasonografía y/o el examen físico (Método de Capurro).) a la mortalidad neonatal hasta el egreso institucional. respectivamente. (n= 2. El RAP para las categorías de la variable parto prematuro (28-31. Como era de esperar. Material y métodos Este es un estudio de caso-control de una cohorte histórica entre 1992 y 1994. tardía (7-27 días) y postneonatal (≥28 días) hasta el egreso hospitalario. el 11. prematurez moderada (32-33 semanas) y prematurez leve (34-36 semanas) mientras que la edad al fallecimiento fue clasificada en mortalidad neonatal precoz (0-6 días). fueron: 1. de manera similar a lo observado en otros países de la región y en contraste a los países centrales. los tres indicadores de Tabla 1: Distribución de la edad gestacional de los RN vivos sin malformaciones (HMIRS 1992-94) Edad gestacional (FUM. entonces. y el restante 8. El 80% de la mortalidad global (11. según la curva local de referencia (15).080-2. Tardía (7-27 días) y Postneonatal (≥28 días) para los prematuros extremos (E).650-1. Para el análisis estadístico se utilizó el programa EPIDAT (v.590 g para la prematurez moderada y leve respectivamente.000 RN vivos. 32-33 o 34-36 semanas) y RRi es el RR de mortalidad correspondiente a esa categoría en relación al término (EG ≥37 semanas). n= 13. semanas) 28-31 (extrema) 32-33 (moderada) 34-36 (leve) 37-41 Total n 234 306 1. gemelares y las anomalías congénitas. institución pública de nivel universitario que cubre parte de la población urbana y suburbana de la ciudad de Buenos Aires. Xunta de Galicia y OPS/OMS.192).2 % del total de nacidos vivos. Riesgo Relativo (RR) y Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) de la Mortalidad Neonatal Precoz (0-6 días).

RAP: riesgo atribuíble poblacional.7 y 3.7. siendo llamativo que para aquellos RN fallecidos más allá de la primera semana y antes de los 28 días no hubo diferencias entre la prematurez moderada y leve (20% vs.3 (9/121) 125 (14/112) 581 (136/234) 445 (266-758) 148 (565-391) — 368 (239-568) 88 (82-93) 55 (31/80) — 86 (80-91) 32 a 33 semanas (Moderados) Precoz Tardía Postneonatal Total 4 2 0 6 13 (4/306) 6.1 (3. edad >28 días hasta el alta hospitalaria. Mortalidad Neonatal (MN) Precoz.1 (4-36) 13.5 (22 /13967) 1 1 1 1 (referencia) (referencia) (referencia) (referencia) RR indica Riesgo Relativo. 21% respectivamente).1 (100%) 1. moderados y leves sin malformaciones comparados con recién nacidos de término (HMIRS 1992-1994) Mortalidad neonatal Total fallecidos n Riesgo crudo %0 (n) RR (IC 95%) RAP % (IC 95%) 28 a 31 semanas (Extremos) Precoz Tardía Postneonatal Total 113 9 14 136 483 (113/234) 74. No hubo modificaciones en el riesgo de morir.7 (3. mientras que para el total de la población el RAP de la prematurez leve duplicó a la de la prematurez moderada (35% y Tabla 2: Riesgos de mortalidad neonatal y postneonatal de prematuros extremos.31 (80%) 1. edad 7-27 días y Mortalidad Postneonatal. Aquellos niños nacidos entre las 32 y 33 semanas presentaron un RR de casi el doble para la muerte neonatal precoz y el triple para la tardía.6%) 0.61 (1/1.3) — 12.4%) 11.652) 1.riesgo fueron más elevados para los RN menores a 32 semanas de gestación. IC: intervalo de confianza.63.2 (2. en comparación con los RN de 34 a 36 semanas de edad gestacional.4) 3.3 (11.6 (6/306) 12.9-14) — 6.2-11) 37 (16-58) 21 (-10-53) — 35 (17-52) 37 a 41 semanas (Término) Precoz Tardía Postneonatal Total 15 7 0 22 Total Precoz Tardía Postneonatal Total 144 21 15 180 8.4 (5-30) 19 (0-38) 20 (-7-48) — 19 (4-35) 34 a 36 semanas (Leves) Precoz Tardía Postneonatal Total 12 3 1 16 7. según la edad postnatal para la prematurez moderada (RR 12. Los RAP oscilaron desde 19% a 20% para aquellos RN entre 32 y 33 semanas y entre 21% y 37% para aquellos nacidos entre 34 y 36 semanas de edad gestacional.1-14. edad 0-6 días.6 (0.6) . mientras que para la prematurez leve el riesgo disminuyó cerca de dos veces (RR 6.652) 6. • 13 • .640) 0.2 (12/1.92 (8.2).8 (3/1.6 (2/302) — 19.637) 9.0 (15/ 13967) 0.5 (7/ 13952) 0 1. MN Tardía. moderada y leve a la mortalidad neonatal • Grandi y col. Contribución de la prematurez extrema.1 y 13. en comparación a los RN al término.6 (6/1.

la suma de los RAP de los RN desde las 32 hasta las 36 semanas de gestación excedió. la suma de los riesgos atribuibles poblacionales para los prematuros entre 32-33 y 3436 semanas fueron muy elevados.17 Una de las limitaciones del presente estudio es que no se analizó la heterogeneidad del parto prematuro que. merced a la estructura del Sistema Informático Perinatal (SIP). aún luego de excluir a los gemelares y malformados. riesgos notablemente inferiores para la mortalidad neonatal pero. mientras que el riesgo absoluto disminuyó a medida que aumentaba la edad gestacional.4%). tanto la prematurez leve como la moderada.21 por lo que a escala poblacional no hubiera sido posible realizar la investigación.4%. Además. Inf. que incluyó una cohorte hospitalaria de RN cuyas madres provenían de la región metropolitana y del primer y segundo cordón del Gran Buenos Aires. presentaron elevados riesgos absolutos y relativos para la mortalidad infantil. Tabla 1). cabe destacar que los costos para la atención en internación de estos prematuros representan para el erario público elevadas sumas. Dada la cobertura y consistencia del SIP en nuestro centro creemos que los resultados podrían ser representativos de la población asistida. 86%.10 Sorprendentemente. El prematuro leve. en este estudio.18-20 Esta clasificación incluye el parto prematuro espontáneo (que comprende al idiopático y la ruptura prematura de las membranas) y el médicamente indicado. Estos hallazgos no disminuyen en absoluto la trascendencia clínica y de salud pública de la prematurez extrema. a pesar de la continua declinación de la mortalidad neonatal en la República Argentina. ya sea por inducción o cesárea. 1. influiría en los resultados perinatales. o sea entre el riesgo crudo (tasa) por un lado. a pesar de su rara ocurrencia (1. excepto para la mortalidad neonatal tardía en la prematurez leve. y fue responsable de una elevada fracción de las muertes durante el primer año de vida. Tabla 2). como Canadá a escala poblacional presentaron. presentan un elevado riesgo de muerte durante los primeros 28 días de vida. por un lado y para la misma época.8%). y son responsables de una importante fracción de la mortalidad neonatal precoz (11. alcanzando casi los dos tercios de aquellos nacidos entre 28 y 31 semanas (54% vs. y el RR y el RAP.7 por mil RN vivos. una “brecha” de casi 20 años. Hosp.UU. nuestra base de datos no permitió hacer esta distinción. las tasas de mortalidad neonatal (<28 días) para 1994 (13. representa un importante impacto a escala poblacional.22 atribuibles a las mejoras en los cuidados del alto riesgo obstétrico y neonatal. Nuestros hallazgos refuerzan la idea de que en países emergentes como los latinoamericanos la prevención del parto prematuro leve.9 y 10. Esto también se ve reflejado en el hecho de que. Estos resultados ponen de relieve la diferencia al momento de interpretarlos desde las perspectivas clínicas y de Salud Pública. Discusión Los datos del presente estudio. Lamentablemente. así como del moderado –y de sus muertes asociadas–. atribuible al escaso tamaño muestral. Ramón Sardá 2003. por el otro. por el otro. Así. Sin embargo. tanto leves como moderados.22 Dada la ausencia de un estudio de diseño similar en la Argentina y en un intento de comparar nuestros resultados con los de otras latitudes.23 es decir. a mediados de la década del 70. continúan contribuyendo en nuestro medio a una importante fracción de la mortalidad neonatal. en forma similar a nuestros hallazgos. tanto EE. 22 (1) . en comparación con los RN >37 semanas.UU.2%) y tardía (23. y especialmente el moderado.19% respectivamente).21 así como en nuestro Centro. A pesar de los substancialmente menores riesgos absolutos. Cuando esto se combina con sus elevados números de casos en comparación con los prematuros extremos (12. respectivamente) fueron similares a la comunicada para los EE. atribuible a la mayor prevalencia de este último grupo (Tabla 2). ya que el objetivo era explorar diferentes puntos finales a distintos niveles de la duración de la gestación.1% vs. los recién nacidos de pretérmino. a los de 28-31 semanas para todos los niveles de edad postnatales. a diferencia de los registros nacionales. En el presente estudio los RN entre las 28 y 31 semanas de gestación contribuyen a una elevada proporción de las muertes neonatales (71%).16 permitió sostener la mayoría de nuestras hipótesis. la ventaja del estudio es que. los riesgos relativos eran muy elevados y estadísticamente significativos. En conclusión. Los obstetras deberían estar advertidos de estos riesgos cuando contemplan interrumpir embarazos de pretérmino. según lo planteado por varios autores. Mat. mientras que los pediatras deberían monitorizar de cerca a estos bebés. en comparación de aquellos RN que logran llegar al término (≥37 semanas). a pesar de las limitaciones del presente estudio ya mencionadas. son prioridades para el diseño de futuras investigaciones e intervenciones clínicas. • 14 • Rev. éste permite registrar la edad gestacional del recién nacido o feto muerto. Otra limitación es que el origen hospitalario de la muestra podría haber sobrestimado el riesgo de muerte neonatal. tanto antes como después del alta hospitalaria.

19:72-77. Savitz D. and infant mortality. Khoshnood B. plurality. Bergsjö P. 1996. 1990. Larguía M et al. Contribución de la prematurez extrema. JAMA 2000. DC: National Academy Press. Epidemiologic characteristics of preterm delivery: etiologic heterogeneity. 164: 467-471. Domínguez Rodríguez R. 1987 and 1993. Am J Epidemiol 1995. N Engl J Med 1985. Parto pretérmino provocado. Miettinen OS. 20. Medicina (Buenos Aires) 2001. Magnitud y factores de riesgo. Proportion of disease caused or prevented by a given exposure. Larguía A. (Publicación Científica CLAP-OPSOMS. 92:743-754. et al. trait or intervention. Sauvé R. Diez años de registros continuos con el Sistema Informático Perinatal. Uruguay. Monleón Alegre J. McCarthy B. 11. 6. Annual Summary of Vital Statistics 1992. No 38. Análisis de Riesgo. Washington. 2. Pediatrics 1993. 14:305-308.706 recién nacidos sanos de una maternidad pública de Buenos Aires. 284:843-849. 1970. 10. Larguía M. Switzerland: WHO Technical Report Series. Información básica 1994. ¿De qué se mueren los recién nacidos en la Argentina de 1995? Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 1998. Preventing low birth weight. The prevention of perinatal mortality and morbidity. 3. Ministerio de Salud.1995. Thorp J. Ministerio de Salud. 1994: 98-106. Mínguez Sanz J. 7. Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humanos (CLAP-OPS-OMS). Defining preterm delivery –the epidemiology of clinical presentation. Schwarcz R.105:1-5. DC: OPS. Sistema Informático Perinatal. Universidad del Salvador. Serie 5 Nº 39. Paediatric and Perinatal Epidemiology 2000. Geneva. Barcelona: Masson S. 99:325-332. Díaz A. The contribution of low birth weight to infant mortality and childhood morbidity. 12. La mortalidad perinatal: Un gran problema oculto. Montevideo. Enríquez. 21. En: Larguía AM. Manual sobre el enfoque de riesgo en la atención materno-infantil. 7). Liu H. Programa Nacional de Estadísticas Vitales. Monleón Sancho J. 1997. 312:82-90. Am J Obstet Gynecol 1991. Organización Panamericana de la Salud. 8. Gould JB. Cómo diseñar. • 15 • . Grandi C. Grandi C. Pediatrics 2000. Premio Florencio Fiorini. No 1364). 15. Carrera Maciá J. 14. 4. Cole S. El Costo de la prematurez. perinatal. Edición de 1986. 17. En: Fabre Gonzalez E. Buenos Aires. Edición de 1990. Ministerio de Salud. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 1994. Alegre J & López-Cózar. Valenti E. Grandi C. Argentina. International collaborative effort (ICE) on birth weight. 18. Mortality and time to death in very low birth weight infants: California. Abrams B. World Health Organization. 5. Kramer S. Report 457. 17:31-35. 1998: 258-264. moderada y leve a la mortalidad neonatal • Grandi y col. 14: 24-36. Blackmore C. (Serie Paltex No. Platt R. San Pedro M. Outcome of very low birth weight infants in industrialized countries: 1947-1987. 9. Penzotti A. Buenos Aires. 68:113-117. Wegman ME. Tecnologías Perinatales. Grandi C. realizar y comunicar la Investigación Clínica en Perinatología. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 1998.1985. Díaz Rosello J et al. Am J Epidemiol 1974. Uruguay. Solana C. Hartford RB. 13. Estadísticas del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá 1994. Institute of Medicine.Bibliografía 1. (Publicación Científica No 1202). Penzotti A. Yang H. Buenos Aires. Washington. serie 5. 17:110-120. 19. Lee K-S. McCormick MC. The contribution of mild and moderate preterm birth to infant mortality. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 2000. Solana C. Montevideo. Kim BI. Perales Marín A. Benitz WE. 1986. 16. Demissie K. Liston R. Programa Nacional de Estadísticas de Salud. Selvin S. 141:1188-1193. Larguía AM. 61:15-22. Estadísticas Vitales 1995. Estándar de peso para la edad gestacional en 55. Pickett K.A. 23. Acta Obstet Gynecol Scand 1989. Lomuto C. 3ª ed. 22.

6 Prácticamente toda la problemática de la salud reproductiva adolescente se vincula a la tendencia de los jóvenes a practicar conductas sexuales riesgosas (Pantelides y Bott. Alejandra Landoni Docentes de la Cátedra Psicología Evolutiva I y II del Departamento de Psicología. poco reconocimiento de los riesgos. Kennedy. Irwin3. Bianco. relacionar y comparar la relación entre la utilización de métodos anticonceptivos y la información y formación sexual recibidas. Lic. aumenta en cambio la de las adolescentes. dificultades * Trabajo realizado en el marco del Programa de Investigación Científica de la Universidad J. información sexual. F. observándose una tendencia creciente a dar a luz por primera vez a edades tempranas (Torrado1. ESCOLARIZADAS. Resumen Se estudiaron las características psicológicas y sociodemográficas en una muestra de adolescentes embarazadas. demuestran escasa orientación y uso de anticonceptivos. • 3 • . no se plantean el control del embarazo. 1999. Universidad Argentina John F. tienen poca experiencia para reconocer los síntomas del embarazo y son renuentes a aceptar la realidad de su situación. Casullo2 . 1990) sostienen que el embarazo y la maternidad. 1992). aborto. en cualquier situación adversa colocan a la madre y al niño en situación de alto riesgo personal y social. 19945. Kennedy. trayendo consecuencias sociales como deserción escolar. la que es una subcrisis provocada por la presencia de una vida en el vientre. experimentan continuos cambios de pareja (promiscuidad). Algunos autores (por ejemplo: Groisman et al. métodos anticonceptivos. Los datos se analizaron con los estadísticos Chi-cuadrado (prueba de Mantel-Haenszel). El problema que se presenta para la niña-madre es que está transitando por el difícil camino de transformarse en una mujer adulta.7 entre las cuales se observan: inicio cada vez más precoz de la vida sexual.Artículo original USO DE METODOS ANTICONCEPTIVOS E INFORMACION SEXUAL EN RELACION CON LOS ANTECEDENTES DE ABORTO EN UNA MUESTRA DE ADOLESCENTES EMBARAZADAS DE 13 A 18 AÑOS.9% de los nacimientos de nuestro país corresponde a madres menores de 20 años. 1998. tienen poco conocimiento de la sexualidad. La información recibida no incidiría en la utilización de métodos de control de la natalidad y cuidado de la salud en las jóvenes con antecedentes de aborto. las relaciones sexuales son imprevistas y ocurren en lugares y situaciones inapropiadas. falta de paternidad responsable por parte del progenitor del bebé y frustraciones sociales (Rubarth. escolarizadas de 13 a 18 años de la ciudad de Buenos Aires. económicas. recién en la década del ’70 el tema comenzó a aparecer como preocupación social. Introducción Si bien siempre ha habido embarazo precoz. En 1974 la Organización Mundial de la Salud (OMS) empezó a prestarle especial atención dentro de la temática general de la salubridad adolescente y lo planteó como problema creciente de alto riesgo y capital importancia (OPS.4 La maternidad temprana suprime las etapas de maduración de la adolescente. y poseen insuficiente información sobre las enfermedades de transmisión sexual (ETS) y su prevención. Se recolectaron datos primarios a través de la administración de una encuesta con el objetivo de analizar. Asimismo.. que compromete a esta joven con una responsabilidad y madurez que no ha desarrollado totalmente (Elster y Lamb. 1987). desconocen adónde Uso de métodos anticonceptivos e información sexual en relación con los antecedentes de aborto en adolescentes embarazadas • Della Mora y col. y a la crisis de la adolescencia se le suma la crisis del embarazo. Palabras clave: adolescentes embarazadas. 1993). 1990). Test de probabilidad exacta de Fisher y V de Cramer. DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES* Lic. Por otra parte. 2000). lo cual se ve agudizado sobre todo en la adolescencia temprana. Pantelides (1991) demuestra que el 14. Marcelo Della Mora. Mientas disminuye la tasa global de fecundidad en los países desarrollados y algunos en vías de desarrollo.

que puedan trasladarla a sus propias chas veces al fracaso. Esto implica puede ser muy interesante. vivencias. compararla con sus conociinfección pélvica mientos previos y relacionarla con heLa problemática del aborto crónica e chos actuales. Dichas actitudes tiehijos. así Viladrich. la información sexual es uno de preparación cultural. Pantelides y Bott. 1991. entre permanece en el nivel intelectual y la ción familiar. normas. La información debe No hay forma de medir exactamente infertilidad. 199711 ). 1986. porque debe ir acompañada de la educación que terreno materno que puede estar comprometido van recibiendo paulatinamente de la familia y otros por la desnutrición y anemias previas. Las complicaciones producidas por aborlescentes deben afrontar un embarazo? Entre los tos ilegales caen en dos categorías fundamentales: factores preocupantes se señala la ignorancia por la primera está relacionada con heridas causadas parte de las jóvenes acerca de su fisiología (Videla. pautas e ideologías determinación de las oportunidades una serie de que sobre la sexualidad tiene la cultura futuras de la joven. el comiencia debe constituirse en formación . Como riesgo psicológico las que formación se inserta en la personaliestá la posible separación del núcleo sobresalen una dad. En mua los derivados de la inmadurez fisiológica de la chas ocasiones el útero lesionado debe ser extirpaadolescente. unirse en matriPara las mujeres los aspectos de la educación sexual. Inf. Para las mujeres que sobreviven a las dificultamás común es la alteración de la presentación y la des de un aborto se presenta toda una serie de posición del feto.. El primer como a la introducción de bacterias dentro de la embarazo plantea riesgos específicos que se suman cavidad uterina durante la práctica de éste. constitutiva adolescencia constituye un elemento fundamental de la personalidad (Piaget & Inhelder. con influencia de parto traumático para el feto y presenta una amplia distinto grado y con diferentes niveles de profundi. Ramón Sardá 2003. Giberti et al. Otra manifestación del desarrollo incompleto del La información sexual aparato genital de la madre adolescente es la estreUno de los modos de prevenir es informar. ya que puede desorcomplicaciones a en la que el sujeto vive. lo que favorece las complicainformación que se les brinda a los adolescentes ciones traumáticas del tracto vaginal. que incluye tanto la 199010 . manifestándose en la conducta. su educación y su relalargo plazo. la información midad o por un matrimonio precoz y de embarazo tiene que motivar a los sujetos para de poca estabilidad. que se relaciona con la incapaci. convirtiéndose en formación. la iglesia y los servicios de salud. la crianza y educación de los hacia lo sexual.complicaciones a largo plazo.lesiones anatómicas (desgarros). desde un aborto se nen como base el sistema de valores. sin embargo en el mo.9 que afecta la salud reproductiva de este sector de la ¿Qué hechos pueden suscitarse cuando las ado. la es.de cualquiera de las dos porciones del canal del cuela.segunda categoría está dada por infecciones y pérron a luz siendo adolescentes jóvenes (Jusid. entre las que sobresadad propia del desarrollo incompleto de la pelvis len una mayor incidencia de embarazo ectópico. Hosp. Trabajos anteriores perforación uterina como heridas a otros órganos sostienen que en un gran número de casos repiten la internos. el problema do. La chez del canal blando. El embarazo.sociedad. deseado o no. así como mayor mento de tomar decisiones la información no alcan. 1977). • 4 • Rev. la historia de sus madres y abuelas que también die. por el procedimiento mismo. Mat. empeña un papel fundamental en la presenta toda ideales. dad en la formación de la personalidad. monio o en concubinato sin suficiente que sobreviven a pero es necesario remarcar que tammaduración sobre lo que es la vida las dificultades bién incluye la formación de actitudes familiar. 2000). En el período de parto. y en general vacilan en confiar en los adultos. 22 (1) . El aborto en la afectivo. producir conflictos y estar acorde con la prevalencia del aborto ilícito. esto determina una dificultad del canal del parto para permitir el paso del polo cefálico fetal. y musus intereses. paterno y familiar. dida de sangre asociadas al aborto incompleto. La estrechez agentes: los medios de comunicación social. Sin zo de la actividad laboral sin la debida duda. La información ganizar su vida.probabilidad de hemorragias e infecciones en un za. laceraciones cervicales y hemorragia.acudir para obtener orientación y ayuda. ya sea por inconformayor incidencia Para que esto suceda. de manera que no percho menos conocer qué proporción de manezca sólo en el plano intelectual sino también éstos se realiza en adolescentes. Cada uno de parto (ósea o blanda) implica un mayor peligro de ellos actúa de diversos modos.8 materna.variedad y grado de severidad. condenado muectópico. Entre los riesgos sociales se citan el abandono o Para que la información tenga eficainterrupción de los estudios.

una de ellas es estatal y otra privada. • Perteneciente a una familia cuya cabeza tiene actividad laboral. II. n= 100. porque establece correlaciones entre las variables sin analizar sus causas. Instrumentos La Encuesta comprendió 50 elementos y fue administrada entre diciembre de 2000 y marzo de 2001. • 5 • . es decir.Muestreo Para la selección de la muestra definitiva de 200 jóvenes se procedió a recolectar datos en: • Establecimientos educativos del ciclo medio de la CBA (muestreo no probabilístico por cuotas): Dos escuelas pertenecientes al Distrito Escolar II. pareja o cabeza de familia se encontraban en actividad laboral al momento de la administración de la encuesta. que son las que analizaremos en este estudio. • La relación entre los antecedentes de aborto y la información sexual en las adolescentes en las cuales se manifiesta o se manifestó el fenómeno del embarazo. Cabe destacar que las jóvenes ya sabían que iban a ser contactadas. • 100 jóvenes que ya habían dado a luz hasta 12 meses antes del momento de la administración de los instrumentos de medición: Grupo Con Hijo. a quienes se les aseguraba la protección de la identidad de las menores. con hijo. • De estos dos grupos se desprende un sub-conjunto de sujetos en las que se manifiesta un episodio de aborto previo: Grupo Aborto (n= 30).infección pélvica crónica e infertilidad. En ocasiones presentan síntomas depresivos y de ansiedad. estatal. es decir. H 1b: Si las adolescentes recibieron información sexual de sus padres. con residencia en la Ciudad de Buenos Aires. Ante la importancia del embarazo para la estabilidad emocional de las madres y del bebé por nacer. luego. En estos casos el procedimiento consistió en permanecer en la sala de espera de los citados Servicios y preguntarles a las adolescentes que esperaban ser atendidas si querían colaborar contestando una encuesta sobre sexualidad. estudiante. rango etario: 13 a 18 años. Población Criterios de inclusión • Sexo: femenino. se pedía el consentimiento de sus progenitores. estudiantes. uno estatal y otro privado. transversal. Unidad de Ginecología de los hospitales Israelita y Pirovano. III. nos preguntamos: ¿qué relación existe entre los antecedentes de aborto y el uso de métodos anticonceptivos (MAC) en las adolescentes en las cuales se manifiesta o se manifestó el fenómeno del embarazo? ¿Qué relación existe entre los antecedentes de aborto y la información sexual recibida de los padres en las adolescentes en las cuales se manifiesta o se manifestó el fenómeno del embarazo? Objetivos Describir y analizar: • La relación entre los antecedentes de aborto y el uso de métodos anticonceptivos en las adolescentes en las cuales se manifiesta o se manifestó el fenómeno del embarazo. tenderán a evitar un episodio de aborto. que a veces provocan el rechazo. son proclives al llanto. por lo general no tienen conciencia de lo que representa este ser. siempre y cuando se ajustaran a las características de la población. En síntesis. una escuela correspondiente al Distrito Escolar XII. Diseño De acuerdo con la dimensión temporal. privada. ción económicamente activa (PEA). • Establecimientos sanitarios (muestreo no probabilístico intencional): Unidad de Adolescencia de los hospitales Rivadavia y San Martín. La muestra se subdividió en: • 100 jóvenes que se encontraban embarazadas (con distinta edad gestacional) al momento de la administración: Grupo Gestando. n= 100) de un rango de edad comprendido entre 13 y 18 años. pues las personas que nos suministraban los datos les avisaban y les preguntaban previamente si querían participar. cuyo padre. ya que se centra en analizar la interrelación entre variables en un momento dado. Cuando las adolescentes se encuentran con su hijo en brazos. con residencia en la ciudad de Buenos Aires (CBA). este diseño es correlacional. A su vez. el diseño es transversal. tenderán a utilizar métodos anticonceptivos en sus relaciones sexuales. Participaron 200 adolescentes del sexo femenino (embarazadas. se trata de un diseño observacional. Hipótesis H 1a: Si las adolescentes manifiestan un episodio de aborto previo. perteneciente a la pobla- Uso de métodos anticonceptivos e información sexual en relación con los antecedentes de aborto en adolescentes embarazadas • Della Mora y col. y finalmente dos colegios correspondientes al Distrito Escolar I. se ven asaltadas por sentimientos ambivalentes para con el bebé. Material y método I. una escuela correspondiente al Distrito Escolar XIII. pertenecientes a la población económicamente activa (PEA).

El nivel educacional alcanzado fue secundario incompleto (Con Hijo 72%. viven con su familia.37 1.46 200 14.8 años. viven con un solo progenitor.31. La actividad del cabeza de familia (padre o pareja. Más de la mitad de las adolescentes (60%) declaró no haber practicado método alguno de contracepción en su primera relación sexual. 2. antecedentes de aborto. Trabajamos con alumnas de segundo a quinto año del ciclo secundario. 22 (1) . El 22% del Tabla 1: Edad.67 1. Gestando 49%). aprovechando el horario de recreo. 100 16. Mat. antecedentes familiares de embarazos en la adolescencia. Para el tratamiento de los datos se aplicaron los paquetes estadísticos STATISTIX y SPSS. Resultados La edad promedio del total de la muestra (n= 200) fue de 16. En cuanto al grupo de convivencia. y. Modo: 17 años. DE: 0.3 años (ver Tabla 1).Las preguntas exploran variables biológicas: edad cronológica. ocupación de los padres. Se describieron (media.500 por mes.12 Asimismo. IV. DE: 1. distribuidas de la siguiente manera: • Grupo Gestando: Media: 16. DE: 1. se utilizó la prueba de probabilidad exacta de Fisher. se utilizaron los coeficiente V de Cramer y Phi (ϕ) como medidas de asociación basadas en el estadístico Chi-cuadrado. Los datos fueron provistos tanto por las respondientes de los distintos Grupos como por profesionales conocidos de los investigadores. DE: 0. Inf.17 0.Encuesta La Encuesta fue administrada por los investigadores. Gestando n Media Desvío est. SD y modo) las principales variables socio-demográficas: edad en años. Un amplio porcentaje comparte su hogar con su pareja (unión de hecho o concubinato): Con Hijo 34%. Ramón Sardá 2003.57 200 12.5 años. Modo: 14 años. Para la selección de las respondientes se utilizó la lista de asistencia.34 200 16. edad de la primera relación y antecedentes de aborto. Análisis estadístico 1. DE: 1. por tratarse de variables dicotómicas sin distribuciones continuas subyacentes. Las alumnas mantuvieron una conversación informal con los investigadores durante unos minutos luego de lo cual se les entregó el material. Total n Media Desvío est. Modo: 16 años. Estos Grupos fueron contactados telefónicamente antes del encuentro para completar la encuesta.14.96. Modo: 12 años.31 100 16. y para tratar de minimizar la influencia que sobre Chi-cuadrado tienen el tamaño de la muestra y los grados de libertad. Nos presentamos y les explicamos el objetivo de la investigación. • Grupo Con Hijo: Media: 16.34 0.1 años.32 • 6 • Rev. En los casos en que la frecuencia teórica de Chi-cuadrado resultó menor a 5. edad de la menarca. Recolectamos datos en los tres turnos: mañana. En cuanto a la edad de la primera relación sexual: Media: 14. La menarca para este grupo arrojó las siguientes medidas: Media: 12. Cada sujeto recibió la Encuesta para responder en forma individual. Modo: 12 años. Para evaluar el grado de asociación entre las variables se calculó el valor de Chi-cuadrado.96 100 12. Hosp.14 100 14. Gestando 65%). La V de Cramer es igual a ϕ en una tabla donde K= 2.3 años.46.00 0. edad de la menarca. En cuanto a la edad de la primera relación sexual: Media 14. se relacionó esta variable con el uso de MAC e información de los padres.34. con padre y madre presentes (Con Hijo 42%. variables psicológicas: actitud frente al embarazo. información sexual provista por los padres.52 1.55 1. Gestando 18%). edad de la primera relación sexual. Gestando 29%. En las adolescentes que registran aborto. Nuestra intervención se hizo efectiva gracias a la colaboración de docentes y preceptores preocupados por el gran número de casos de adolescentes embarazadas en la población.80 100 14. tarde y noche de los citados establecimientos.57. o con otros familiares13 (Con Hijo 15%. Se les preguntó a las alumnas si querían participar y se informó a los padres sobre el estudio a realizar para solicitar su consentimiento. La variable edad de la menarca para este grupo arrojó los siguientes valores: Media 12 años. identificando a la primera alumna de la lista de manera tal que cumpliera con los criterios de inclusión.34 100 12. de acuerdo a con quien vive) fue en su mayoría (40%) profesional y expresan que el nivel de ingresos es de $1. variables sociológicas: escolaridad. Modo: 14 años. edad de la menarca y edad de la primera relación sexual (en años) según grupo de tipificación Grupo Edad Edad 1ª Edad menarca relación Con hijo n Media Desvío est.5 años.82 1. ya que se encontraron cursando este ciclo escolar.18 1. DE: 1.

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->