Actualización

GUÍA DE PRÁCTICAS CLÍNICAS. AMENAZA DE PARTO PREMATURO
Dras. Cristina Laterra, Elsa Andina e Ingrid Di Marco
División Obstetricia. Hospital Materno Infantil Ramón Sardá.

Introducción
El nacimiento pretérmino afecta aproximadamente del 10 al 15% de todos los nacimientos, presentando diferencias según el nivel de desarrollo de cada país. A pesar de los avances tecnológicos y del cuidado neonatal, su prevalencia no ha variado en las últimas décadas. La prematurez continua siendo la mayor causa de morbimortalidad neonatal y la responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de las secuelas neurológicas del recién nacido. El parto prematuro espontáneo y la rotura prematura de membranas son los responsables de aproximadamente el 80% de los nacimientos pretérminos; el 20% restante se debe a causas maternas o fetales. Las complicaciones neonatales tales como la enfermedad de membrana hialina, hemorragia intraventricular severa y enterocolitis necrotizante, entre otras, suelen ser graves y en muchos casos invalidantes, con repercusiones tanto a nivel individual como familiar. Existen numerosas controversias con respecto a su prevención, diagnóstico y tratamiento. Las estrategias para prevenirlo, y el diagnóstico precoz han fracasado aun en los países más evolucionados. Por otro, lado existe un alto número de diagnósticos falsos positivos, que llevan a tratamientos innecesarios.1 Se describen tres entidades clínicas bien definidas relacionadas con el parto prematuro: • Amenaza de parto pretérmino con membranas íntegras. • Rotura prematura de membranas. • Complicaciones propias del embarazo/iatrogénicas. Esta guía se refiere a la primera de ellas, siendo las restantes motivo de otras publicaciones. Estrategia de búsqueda Buscador: Google Bases de datos consultadas: Cochrane Library, Medline y LiLacs.
• 28 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2003, 22 (1)

Palabras claves: preterm labor, diagnosis, ultrasonography, cervical lengh, prevention, treatment, antibiotics, tocolytics agents, corticosteroids, gluocorticoids, steroids, risk factors, education. Niveles de evidencia (NE) Ia. Evidencia obtenida de revisiones sistemática de metanálisis de investigaciones controladas y aleatorizadas. Ib. Evidencia obtenida de al menos una investigación controlada aleatorizada. IIa. Evidencia obtenida por al menos un estudio controlado bien diseñado sin aleatorización. IIb. Evidencia obtenida por al menos un estudio bien diseñado cuasi experimental. III. Evidencia obtenida de estudios descriptivos. IV. Evidencia obtenida de informes u opiniones de comité de expertos y/o experiencia clínica de autoridades respetadas. Criterios de recomendación A: evidencia Ia y Ib B: evidencia IIa, IIb, y III. C: evidencia IV

Objetivos
1. Valorar métodos de prevención y de diagnóstico precoz. 2. Evaluar la efectividad de los distintos agentes tocolíticos. 3. Analizar el uso de los corticoides para la inducción de la maduración pulmonar fetal. 4. Analizar la utilidad del uso de los antibióticos para el tratamiento y la prevención.

Definiciones
Amenaza de parto pretérmino Presencia de contracciones uterinas con una frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 30 segundos de duración palpatoria, que se mantienen durante un lapso de 60 minutos con borramiento del cervix uterino del 50% o menos y una dilatación igual o menor a 3 cm, entre las 22 y 36,6 semanas de gestación.2

Trabajo de parto pretérmino Dinámica uterina igual o mayor a la descripta para la definición de amenaza de parto prematuro, pero con modificaciones cervicales tales como borramiento del cervix mayor al 50% y una dilatación de 4 cm. o más.3-6

parto pretérmino fue en el incremento en la frecuencia del diagnóstico de trabajo de parto pretérmino (RR 1,71; IC 95% 1,41-2,08).11 • Detectar factores individuales de riesgo. • Identificar factores modificables de riesgo e intervenir en consecuencia. • Considerar métodos de educación relacionados con factores de riesgo. • Enseñar a reconocer signos de alarma. • Implementar intervenciones pertinentes. Examen digital Los hallazgos actuales sugieren que el examen digital no es efectivo como predictor de parto pretérmino en mujeres que no presentan factores de riesgo.12 En un trabajo colaborativo que abarcó siete países europeos (Italia, España, Portugal, Irlanda Hungría, Dinamarca y Bélgica) se evaluó el beneficio del tacto en cada control prenatal en pacientes sin riesgo para parto pretérmino. Se tomaron como variables resultantes el bajo peso, la edad gestacional menor a 37 semanas y la rotura prematura de membranas. Se compararon dos grupos de embarazadas sin riesgo para parto pretérmino. A un grupo se le realizo examen digital en todas las consultas y al otro se le realizó examen sólo si el médico lo creía conveniente. El grupo control recibió un examen como promedio durante todo su embarazo; el otro recibió seis exámenes como promedio. El análisis estadístico no halló diferencias significativas entre ambos grupos. El examen digital rutinario en pacientes con alto riesgo es controvertido; sin embargo no parece aumentar el riesgo de rotura de membranas o ascenso de gérmenes.13 (NE Ib) No hay evidencia de beneficio con el tacto digital rutinario.14,15 Examen ultrasónico transvaginal Los estudios donde se compararon la relación entre el examen digital y la medición ultrasonográfica del cuello uterino encontraron pobre correlación entre ambos.16,17

Prevención
Factores de riesgo asociados con parto pretérmino • Bajo nivel socioeconómico. • Edad materna ≤18 o ≥40 años. • Estrés. • Abuso doméstico. • Violencia familiar. • Alcoholismo. • Abuso de sustancias tóxicas. • Bajo índice de masa corporal pregestacional. • Baja ganancia de peso durante el embarazo. • Tabaquismo. • Antecedentes de fetos muertos y/o partos pretérminos anteriores. • Embarazo múltiple. • Antecedente de aborto tardío. • Factores uterinos (anomalías). • Colonización cervical por gérmenes. • Traumatismos. • Intervenciones quirúrgicas abdominales durante el embarazo. • Infecciones:7 Vaginosis bacteriana. Infecciones urinarias, pielonefritis. Enfermedades de transmisión sexual. Escores de riesgo Existe evidencia insuficiente acerca de la efectividad del uso de escores de riesgo poblacionales para reducir la incidencia de parto pretérmino. Los mismos no discriminan adecuadamente entre las mujeres que se verían beneficiadas con programas de prevención y las que no.8 Sin embargo aquellas pacientes que presentaron un parto pretérmino previamente, tienen alta posibilidad de recurrencia estimada entre 17 y 37%.9 Programas de educación Se evaluó el efecto de programas de educación para prevenir el parto pretérmino. Cuando los datos fueron combinados usando técnicas de metanálisis, no se encontraron beneficios de los programas de educación sobre las tasas de nacimiento pretérmino (RR 1,08; IC 95% 0.921.27). Los sistemas de puntuación de riesgo presentaron baja sensibilidad (alrededor del 50%) y valores predictivos positivos pobres (entre 17 y 34%).10 El único efecto estadísticamente significativo de los programas de educación para la prevención del

Tabla 1: Examen digital y predicción del parto prematuro12
Resultado Pretérminos Bajo peso RPM Examen rutinario 6,7% 6,6% 27,1% Examen esporádico 6,4% 7,7% 26,5%

Guía de prácticas clínicas. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. • 29 •

Onderoglu18 comparó la capacidad diagnóstica de la medición de la longitud del cervix determinada por ultrasonografía transvaginal y por evaluación digital en la predicción del nacimiento pretérmino en embarazos con membranas íntegras. El resultado final fue el nacimiento antes de las 37 semanas de gestación. La curva ROC reveló que la longitud del canal cervical <28 mm medido por sonografía transperineal tenía mayor capacidad predictiva, sensibilidad del 78,1% y especificidad de 82,7%. La sensibilidad y especificidad del examen digital fue de 65,5 y 72,4% respectivamente para la dilatación cervical >20 mm. Concluyó que la longitud cervical por ultrasonografía transperineal es más exacta que el examen digital para predicción de nacimiento pretérmino. Gómez y col.19 encontraron que la curva ROC y el análisis por regresión logística mostraban una relación estadísticamente significativa entre la ocurrencia de nacimiento pretérmino y parámetros cervicales a través de la ultrasonografía transvaginal (p <0.005) pero no con los resultados del examen digital. La medición de la longitud del cervix a través de la ultrasonografía transvaginal es más apropiado que el examen digital para la evaluación del riesgo de nacimiento pretérmino en pacientes con trabajo de parto pretérmino y membranas intactas. Numerosas publicaciones han demostrado relación inversa entre longitud del cervix y riesgo de parto pretérmino.20-21 El valor predictivo es menor en la población general y aumenta en población de riesgo.22 Owen y col.23 estudiaron si los signos ultrasonográficos cervicales entre las 16 y las 18,6 semanas predecían el nacimiento pretérmino espontáneo y si las evaluaciones seriadas por encima de las 23,6 semanas de gestación mejoraban la predicción de embarazos de alto riesgo en un estudio observacional ciego. Encontraron que una longitud cervical menor a 25 mm en el examen inicial estaba asociada con nacimiento pretérmino (RR 3; IC 95% 2,1-5). Usando la medida más corta de longitud cervical en evaluaciones seriadas, una longitud cervical <25mm después de un acortamiento dinámico aumentó cuatro veces el riesgo de parto pretérmino (RR 4,5; IC 95% 2,7-7,6). La evaluación de la longitud cervical por ultrasonografía endovaginal entre las 16 y 18,6 semanas de gestación, que aumenta en evaluaciones seriadas, predice el parto pretérmino espontáneo antes de las 35 semanas de gestación en mujeres de alto riesgo. Nivel II de evidencia.

Se considera una longitud sin modificaciones en el tercer trimestre entre 3,5 a 4,8 cm.24 En un estudio de cohorte de 469 gestaciones de alto riesgo, Guzmán y Vintzileos25 estudiaron la habilidad predictiva de la longitud cervical evaluada por ultrasonografía transvaginal. El análisis de la curva ROC mostró que una longitud cervical <25 mm entre las 15 y 24 semanas de gestación predecía el nacimiento pretérmino antes de las 34 semanas con una sensibilidad del 94%, 91%, 83% y 76% para <28,<30,<32 y <34 semanas de gestación respectivamente, mientras que el valor predictivo negativo fue de 99%, 99%, 98% y 96% respectivamente. El cerclaje no afecta el valor predictivo positivo ni negativo. Cuando el punto de corte para longitud cervical se fijó en 15 mm, la sensibilidad para el nacimiento a <28, <30, <32 y <34 semanas fue del 100%, 100%, 92% y 81%, respectivamente. Son necesarios más trabajos para evaluar el rol del ultrasonido en pacientes de alto riesgo candidatas a un posible cerclaje.6 Fibronectina fetal Durante la implantación del saco la fibronectina normalmente aparece en las secreciones cérvico vaginales. Su presencia es frecuente hasta la semana 20 y hasta el 10% en la semana 24. Luego su presencia puede indicar despegamiento de las membranas fetales desde la decidua.26-27 Numerosos estudios sugieren que la fibronectina es un marcador bioquímico del parto y en este sentido, los últimos hallazgos demuestran que es el mejor predictor de parto pretérmino en los siguientes siete días.28 Sin embargo no existe evidencia de que el uso de fibronectina resulte en una reducción del parto pretérmino.29 El test para fibronectina posee alta especificidad y baja sensibilidad para un punto de corte de 50 ng/ml. Chien en un meta-ánalisis publicado en Cochrane Library 30 analizó 27 estudios prospectivos dosando fibronectina a las 24/26/28/30 semanas en pacientes sintomáticas y tomó como variables resultantes el parto antes de las 34 semanas. Se halló una sensibilidad del 61% y especificidad del 84%. Como predictor de parto antes de los siete días presentó sensibilidad 89% y especificidad 86%, likelyhood ratio (razón de probabilidad) 5,0 .24 El uso de este test está justificado especialmente en términos de identificar aquellas pacientes que presentarán bajas posibilidades de parto pretérmino Su utilidad radica fundamentalmente en que evitaría tratamientos innecesarios.31-32 La presencia de fibronectina (<50 ng/ml) en la secreción cérvicovaginal representa un riesgo incrementado para nacimien-

• 30 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2003, 22 (1)

Los niveles de interleukina-6 cervical son más altos en las mujeres que tienen su parto dentro de las 4 semanas siguientes de efectuado el test. interleukina8 . 94.32 Estriol en saliva El nivel de estriol en suero materno es un marcador especifico de la actividad adrenal fetal. La concentración elevada de interleukina-6. En un estudio que comparó citokinas cérvico-vaginales y dilatación cervical.3 semanas (valor predictivo negativo 97%). 94. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. realizaron un estudio prospectivo para evaluar si la detección de factor de crecimiento tipo insulina fosforilada unida a proteína 1 (phIGFBP). con valores que disminuyen a medida que aumenta el intervalo al nacimiento. • 31 • .5. dado que es un test rápido y de fácil aplicación. OR 3.1 ng/mL predijeron nacimientos antes de las 37 semanas de gestación (p <0.05).1 ng/mL. 33.5%. Se postuló que en las pacientes que presentarán un parto pretérmino se observará aumento de las contracciones por lo menos 24 horas antes del mismo. IC 95% 1. Si la repetición del test a la semana era también >2. predecían el nacimiento pretérmino en pacientes con contracciones regulares. parece ser un fuerte marcador de infección relacionado con nacimiento pretérmino. PhIGFBP-1 es segregada por las células deciduales y se filtra en la secreción cervical cuando las membranas fetales se despegan de la decidua.4. Los resultados son prometedores. las estrategias para detectar y suprimir las contracciones en forma temprana han sido consideradas necesarias para reducir la incidencia del parto pretérmino. De las 18 mujeres con test negativo solo dos tuvieron nacimiento pretérmino y 17/18 con test positivo finalizaron en parto pretérmino (p <0. La fibronectina fetal y la ultrasonografia endovaginal fueron moderamente exitosas para predecir parto pretérmino pero resultaron sumamente útiles para identificar a aquellas pacientes que no presentaron riesgo inmediato de parto pretérmino evitando así intervenciones innecesarias. Test rápido: Detección cervical de phIGFBP Lembet.36 encontraron que valores de E3 <2. Se halla fuertemente asociada con el factor de necrosis tumoral pero no con vaginosis bacteriana o cervix acortado. simple y ventajoso para la predicción de parto pretérmino. Los niveles de estriol en saliva se correlacionan directamente con los niveles de estriol séricos.43 Los niveles de interleukina-6 cervical y en líquido amniótico son más altos en las mujeres que van a presentar parto pretérmino. Concluyeron que la presencia de phIGFBP-1 es predictiva de parto pretérmino (<37 semanas de gestación). mientras que su excelente valor predictivo negativo es tranquilizador. 18 tuvieron un test positivo y 18 negativo.42 Sin embargo. Sin embargo. De 36 pacientes con contracciones regulares. valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del test fue de 89. en particular. La sensibilidad.8). la evidencia de los ensayos clínicos aleatorizados indica que estas estrategias no reducen la Guía de prácticas clínicas.41.0003. Estos niveles aumentan progresivamente a lo largo del embarazo. Eroglu y col.86 (3. p <0.1%.9% respectivamente. Diversos investigadores han encontrado que un dosaje >2 ng/ml de estriol en saliva predice el riesgo de parto pretérmino y afirman que podría integrase a la rutina del embarazo para identificar pacientes de riesgo y evitar intervenciones innecesarias. el uso rutinario de amniocentesis en pacien- tes en alto riesgo para parto pretérmino es demasiado invasivo.2-14. sólo la interleukina-6 demostró habilidad para predecir nacimiento inminente equivalente a una dilatación cervical mayor de 1 cm y FNT positivo. Dado que el aumento de la frecuencia de las contracciones uterinas se ha considerado que puede conducir a un parto pretérmino.4% y 88. observándose un aumento importante que precede en 3 o 4 semanas al momento del nacimiento tanto en partos de término como en pretérminos. El tener dos test positivos consecutivos fue asociado con un intervalo al nacimiento de 2. interleukina-10 y factor de necrosis tumoral (FNT). el RR de nacimiento pretérmino se incrementa a 6. interleukina-6.0001).44 Monitoreo de las contracciones en el hogar El monitoreo de la frecuencia de las contracciones uterinas fue propuesto como un método diagnóstico para reducir la incidencia de parto pretérmino.37-40 La determinación de estriol en saliva es un test no invasivo.35 McGregor JA y col. especificidad.7-6. por inmunocromatografía en secreciones cervicales. Citoquinas cérvicovaginales El trabajo de parto pretérmino ha sido asociado con concentraciones elevadas en líquido amniótico de interleukina-1(beta).34 Nivel Ia de evidencia. especialmente dentro de un período de 15 días por lo que es clínicamente útil para descartar nacimiento pretérmino en pacientes sintomáticas.to pretérmino.

se procederá a su internación en el sector de Urgencias. Inf. calambres. Manejo de la amenaza de parto pretérmino durante la internación Realizar un completo interrogatorio de la paciente (antecedentes familiares.6 Los síntomas suelen ser inespecíficos. Se citará por escrito en 7 días para control ambulatorio.6 Uteroinhibición endovenosa Si la paciente no tiene evaluación cardiológica previa. presión pelviana. • Colocación de solución salina endovenosa a razón de 100 ml/hora.46 Las controversias subsisten y solo se debe usar en pacientes con historia de parto pretérminos anteriores. personales y obstétricos). Ausencia de contraindicaciones médicas u obstétricas para uteroinhibir el trabajo de parto. borramiento cervical del 50%. y están acompañadas de cualquiera de los siguientes hallazgos: RPM. Ausencia de contraindicaciones para el uso de los agentes tocolíticos. Los signos y síntomas incluyen: contracciones frecuentes (más de 4 por hora).49 (NE Ib) sultar ante el reinicio de la sintomatología. deberá realizarse la misma antes de la utilización de agentes betamiméticos. • Examen genital completo: colocar espéculo para visualizar cuello y observar la presencia o no de líquido amniótico a fin de descartar rotura prematura de membranas (RPM). • Transferir a la embarazada a un centro de atención terciaria neonatológica de alta complejidad. dolor de espalda y dolor abdominal bajo. Ante el cese de la sintomatología que motivó la consulta y ausencia de modificaciones cervicales. excesivo flujo vaginal.tasa de prematuridad La frecuencia de contracciones está significativamente relacionada con el parto pretérmino. 47-49 El monitoreo ambulatorio de las contracciones uterinas no identifica a las mujeres destinadas a tener parto pretérmino. 22 (1) . Hosp.53 Diagnóstico La identificación de los síntomas de parto pretérmino podría ayudar a detectar aquellas pacientes candidatas a realizar un diagnóstico y tratamiento adecuados. b. los avances en el cuidado intensivo neonatal y el uso del surfactante para prevenir el síndrome de distress respiratorio. c. con la recomendación de limitar la actividad física52 y de con• 32 • Rev. o cambios cervicales detectados en exámenes seriados. la paciente podrá retornar a su domicilio. Condiciones para la uteroinhibición del parto pretérmino a. el incremento en la frecuencia de contracciones en cualquier mujer es más probable que refleje gestación avanzada o una variación diurna que un trabajo de parto pretérmino oculto. se reevaluará la dinámica uterina y el estado cervical en un plazo de 120 minutos. Si el caso clínico no pareciera justificar la internación.50 El diagnóstico deberá realizarse en pacientes entre 20 y 36 semanas y seis días de gestación si las contracciones uterinas ocurren con una frecuencia de 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos. La principales metas a corto plazo de la terapia de inhibición del trabajo de parto pretérmino son: • Retrasar el nacimiento 24-48 hs para administrar glucocorticoides (“maduración pulmonar”). La rápida expansión intravascular puede disminuir las contracciones en un útero irritable y ayudar a diferenciar esta condición de un verdadero parto pretérmino. d.45 No se ha encontrado evidencia hasta el momento de que el uso de este método pueda afectar la incidencia de parto pretérmino y el American College of Obstetrician and Gynecologist ha concluido que no debe ser recomendado en forma rutinaria. pero esta medida tiene baja sensibilidad y valor predictivo positivo como para ser usada como prueba de tamizaje para el parto pretérmino inminente en las mujeres asintomáticas. Mat. Esto sucede aun en las mujeres con riesgo aumentado de parto pretérmino. La frecuencia de contracciones aumenta en la tarde y noche y a medida que aumenta la duración de la gestación. Si por el contrario el cuadro persiste. dilatación cervical >2 cm. Metas de la úteroinhibición endovenosa Las metas de la úteroinhibición del parto pretérmino han cambiado con el advenimiento de los glucocorticoides antenatales. Ramón Sardá 2003. • Reposo en decúbito lateral en ambiente aislado y tranquilo.51 Criterios de internación Pacientes que cumplan los requisitos enunciados en la definición de amenaza de parto pretérmino o parto pretérmino. Edad gestacional entre 22 y 36 semanas. Diagnóstico de amenaza de parto pretérmino.

La concentración plasmática máxiMuerte fetal Sufrimiento fetal ma ocurre entre los 15 y 90 minutos después de su Malformación fetal Retardo del administración. Se administra por vía Infección ovular Metrorragia oral y rápidamente es absorbido por la mucosa gastrointestinal. Sin embargo.5 µg/min cada 30 minutos hasta que se establezca la menor dosis efectiva. La dificultad en el diagnóstico certero de amenaza de parto prematuro.que los beta-agonistas en retrasar el nacimiento mimético) está limitada al manejo de un parto pre. La infusión IV comienza generalmente con 2.52. Una vez que las contracciones han sido inhibidas. con una infusión máxima de 350 µg/min.50 por lo que las pacientes pueden reportar síntomas que pueden presentarse en un embarazo normal. Esta dosis es mantenida por 12 horas. la evaluación de su eficacia puede ser juzgada acertadamente en comparación con placebo.43-0. La vida media de la nifedipina es de incompatible con crecimiento 81 minutos y la duración de su acción es de alredela vida (por ejemplo: intrauterino (RCIU) dor de 6 horas. IC 95% 0.37tratamiento pero no se observó reducamenaza de parto 0. La infusión es mantenida por 12 hs repitiéndose el proceso si reaparecieran las contracciones. Sin empretérmino no son de cuidado intensivo neonatal (OR 0. concluyeron que la nifedipina era más efectiva Ritodrine La indicación del uso de Ritodrine (u otro beta.23). Nifedipina Es el bloqueante de los canales de calcio más comúnmente utilizado en tocolisis.03-2.60 (Tabla 3) Terbutalina No está aprobada por la FDA para su uso específico en amenaza de parto pretérmino. El tratamiento debió ser intetérmino sin otras complicaciones entre rrumpido menos frecuentemente a cau24 y 33 semanas.57. Actúa por disminución del calcio intracelular.pretérmino más allá de las 48 hs (OR 1. el goteo se mantiene 60 minutos y luego se comienza la reducción de la dosis en 2. La bibliografía sugiere sa de efectos secundarios (OR 0. es el tiempo suficiente para admiespecíficos. incrementando cada 20 minutos (se susGuía de prácticas clínicas.62 En un HTA severa meta-análisis que comparó el efecto tocolítico de la nifedipina vs. inque pueden ocitocina. Una vez que las contracciones han sido inhibidas.59 La dosis recomendada es de embarazo normal. La ventaja de Atosiban es cluidos edema pulmonar e isquemia de presentarse en un que tiene efecto altamente órgano-esmiocardio.89) y menor internación en unidades ción en la mortalidad perinatal. pecífico. IC que se reduce el número de partos en las Los síntomas de 95% 0. Se deben seguir pacientes pueden Atosiban las estrictas normas de administración y reportar síntomas Es un antagonista de receptores de dosis para evitar efectos adversos.61 (Tabla 3) La uteroinhibición endovenosa debe acompañarse de control estricto de la frecuencia cardíaca materna (no superar los 120 latidos/min).12. Un régimen recomendado para el anencefalia) tratamiento de la amenaza de parto prematuro es Madurez pulmonar fetal administrar oralmente 10 mg cada 20 minutos 4 comprobada. bargo. observándose menor tasa primeras 48 horas desde el comienzo del de SDR en el RN (OR 0.54 pende ante la aparición de efectos secundarios no aceptables) hasta que se obtiene la quiescencia uterina. Tsatsaris y col. pero existe significativa evidencia de su seguridad y eficacia. la infusión es mantenida por 60 minutos y luego comienza la disminución a razón de 50 µg cada 30 minutos hasta que se obtiene el nivel más bajo (50 µg/min).Uso de agentes tocolíticos Los síntomas de amenaza de parto pretérmino no son específicos. por IC 95% 0. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. dosis. es la mayor limitación en la evaluación y comparación de la eficacia de los agentes tocolíticos.29).63 (Tabla 3) nistrar corticoides o derivar a un centro lo que las de mayor complejidad. seguida de 20 mg vía oral cada 4-8 hs.97).65. IC 95% 1. • 33 • Tabla 2: Contraindicaciones para la inhibición de la amenaza de parto prematuro55 ABSOLUTAS RELATIVAS (se tomará conducta de acuerdo a la clínica) . por lo que sus efectos colate50 µg/min en solución de dextrosa al 5% rales son mínimos. agonistas beta adrenérgicos.5 a 5 µg/min y se incrementa 5 µ g cada 20 minutos hasta un máximo de 25 µ g/min.05-0.

Solo la indometacina mostró disminución de la tasa de prematuros.66. disminuye el calcio iónico Antagonista del calcio intracelular Antagonista de receptores oxitocina Similar isoxuprina Activa el monofosfato de guanosina que reduce el calcio libre Similar isoxuprina Bloqueante de los canales de calcio DOSIS 100 a 400 µg por minuto: 10 ampollas de 10 mg c/u en 500 cm3 de solución de dextrosa al 5% o solución fisiológica a goteo inicial de 10 gotas/ min (equivalentes a 100 µg/min) 4 a 6 g (dosis de ataque) entre 2 a 4 g IV por hora (mantenimiento) Bolo IV 6. disminución de la frecuencia respiratoria. Se usa en pacientes con refractariedad al tratamiento β-mimético. disminución de la diuresis) y por evaluación de concentraciones séricas de magnesio.65 (Tabla 3) Sulfato de magnesio Actuaría por inhibición competitiva de calcio. durante un lapso no mayor a 48 hs. de 350 µg/min IV 5 a 10 mg SL cada 15 a 20 min (hasta cuatro veces). SC= subcutáneo. 22 (1) . Se deberá realizar ecocardiograma fetal.Se administra en forma de bolo IV de 6.5 mg SC cada tres o cuatro horas Pach 10 mg trinitrato de glicerol. 300 µg/min infusión 3 hs. El régimen transdérmico consiste en un patch de 10 mg de trinitrato de glicerol aplicado sobre la piel del abdomen. IM y oral.75 mg seguido inmediatamente por 300 µ g/min en infusión IV por 3 horas y luego 100 µ g/min por más de 45 hs. En caso de intoxicación debe utilizarse gluconato de calcio (1 g IV). Administración vía IV. La recomendación consiste en una dosis inicial de 6 g IV en 20 minutos seguido por infusión continua de 3 a 4 g/ hora.25 a 0. 100 µg /min >3 horas 0. Inf. • 34 • Rev. cuya ecografía actualizada haya demostrado un volumen normal de liquido amniótico y en amenorreas menores a las 32 semanas.67 Recomendación A. Puede ser administrada por vía oral o rectal. repetir en una hora 50 µg hasta un máx. SL= sublingual abdominal. se aplica un patch adicional. Ramón Sardá 2003. NE Ib 44. (Tabla 3) Indometacina Es un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas. luego 10 a 20 mg oral cada cuatro a seis horas 50 a 100 mg (supositorio) luego 25 mg oral cada seis horas Sulfato de magnesio Atosiban Terbutalina Oxido nítrico Ritodrine Nifedipina Indometacina Inhibidor de las prostaglandinas IV= intravenoso.75 mg.45 (Tabla 3) Terapia de mantenimiento después de la tocolisis aguda La terapia tocolítica de mantenimiento después de un tratamiento exitoso del episodio agudo de amenaza de parto pretérmino no reduce la incidencia de recurrencia del cuadro o del parto prematuro y no mejora el resultado perinatal. Mat. Hosp. La toxicidad materna puede ser evaluada por medios clínicos (hiporreflexia. 50 a 100 mg seguida por 25 mg cada 4 a 6 hs. Estos beneficios se extienden a edades gestacionales Tabla 3: Terapia tocolítica para el manejo del parto pretérmino56 MEDICACIÓN Isoxuprina: MECANISMO DE ACCIÓN Beta 2 adrenérgico receptor agonista simpático mimético. Se remueve a las 24 hs. Si después de 1 hora no se observa reducción en la frecuencia de la contracción. NE Ia. el síndrome de distress respiratorio y la hemorragia intraventicular en niños prematuros.64 (Tabla 3) Donante de oxido nítrico La nitroglicerina activa el monofosfato de guanosina cíclico que resulta en una disminución del calcio libre intracelular con la consecuente disminución de la contractilidad miometral.68-72 Inducción de la maduración pulmonar fetal La terapia antenatal con corticoides para la inducción de la maduración pulmonar fetal disminuye la mortalidad.

74 Los estudios realizados en animales refieren cierto efecto neurotóxico de la dexametasona. Por otra parte.78 Los estudios en humanos para evaluar los riesgos de dosis múltiples son contradictorios y todavía muchos no se han completado.comprendidas entre las 24 y 34 semanas.75 Por lo tanto: La betametasona se empleará como droga de elección para la inducción de la maduración pulmonar fetal. hasta que esté disponible información definitiva. Tabla 4: Efectos colaterales de los agentes tocolíticos MEDICACION MATERNOS Acortamiento de la respiración Nauseas y vómitos Cefaleas-ansiedad Hipokalemia-hiperglucemia Hipotensión-taquicardia Arritmias cardíacas Dolor precordial-Palpitaciones Edema pulmonar Náuseas Cefaleas Sofocos Palpitaciones Mareos Hipotensión Efectos secundarios mínimos Hipotensión Cefaleas Náuseas y vómitos Sofocos Náuseas y vómitos Mareos Visión borrosa Nistagmus Letargia Edema pulmonar Efectos tóxicos (hiporreflexia↓ diuresis-↓ frecuencia respiratoria) Náusea-Dispepsia-Vómitos Contraindicado en: Desórdenes de la coagulación Disfunción hepática Ülcera gastrointestinal Disfunción renal Asma en hipersensibilidad a aspirina FETALES Hiperinsulinemia Hipoglucemia Aumento de la frecuencia cardíaca fetal Ritodrine Terbutalina48. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col.76. • 35 • .77 NE Ib No existen pruebas que refuercen el criterio de aplicar dosis semanales. Los efectos teóricamente negativos de la dexametasona deberían ser motivo suficiente para evitar su uso antenatal. se observó un mayor efecto protector de la betametasona sobre la leucomalasia periventricular en los recién nacidos de muy bajo peso.49 Disminución del flujo umbilical Nifedipina Atosiban ¿Mayor tasa de muerte feto-neonatal? No hay datos claros acerca de efectos adversos Oxido nítrico Sulfato de Magnesio NST no reactivo Disminución de los movimientos respiratorios Hipotonía-Letargia Desmineralización ósea Aumento de parálisis cerebral/ HIV/ LPV Aumento de la mortalidad perinatal57 Indometacina NE 1b Constricción del ductus arterioso Oligoamnios Cierre precoz del ductus Hipertensión pulmonar58 Guía de prácticas clínicas. de ser posible. NE Ia.73.

Inf. 22 (1) . Mat. Hosp.Figura 1: Algoritmo Paciente ambulatoria en riesgo para APP Identificar FR ¿Modificables? No Sí • Educación • Información sobre signos de APP • Control habitual Intervención • Educación médica y/o quirúrgica No ¿Aparición de signos de APP? Reevaluar EG ¿RPM? ¿Signos de corioamionitis? ¿Vaginosis bacteriana? ¿Infección urinaria? ¿Modificaciones cervicales? ¿Contracciones? ¿↑ de tono? ¿Sangrado? Intervenir Evaluar vitalidad Evaluación médica en Guardia Dudosa ¿Requiere internación? Reevaluar en 120 minutos Sí No ¿Persisten signos de APP? Sí INTERNAR • 36 • Rev. Ramón Sardá 2003.

Amenaza de parto prematuro • Laterra y col.Figura 2: Algoritmo INTERNACIÓN Hidratación Uteroinhibición 48 horas Corticoides: dosis 24 mg en menores de 34 semanas UTEROINHIBICIÓN No cede Cede Pasa a sala Modificaciones cervicales (US cervical y/o signos de APP Sí No Permanece internada Alta 48 horas. control en 7 días No Sospecha de corioamnitis Sí Reinicia contracciones Sí Dejar evolucionar Guía de prácticas clínicas. • 37 • .

Las pacientes con pielonefritis aguda presentan numerosas complicaciones. clínica y ECG (completar lo iniciado en la guardia). • 38 • Rev. En pacientes diabéticas. cada 2 hs. . Estudios complementarios Laboratorio. cervicitis gonocócicas y vaginosis bacterianas están asociadas con amenaza de parto pretérmino. dilatación del orificio interno y presencia del signo del embudo en gestaciones menores de 28 semanas. E I. cada hora. TBC. Hosp. dinámica uterina.Frecuencia cardíaca fetal cada 20 minutos.Se recomienda detectar la presencia de infección urinaria en la primera visita a todas las embarazadas.09).Frecuencia cardíaca materna cada 20 minutos. Evaluación cardiológico. Chlamydia. Estudios recientes han hallado que dosis semanales de corticoides antenatales no reducen la morbilidad neonatal comparado con una sola dosis. Mat. Luego de realizada con éxito la útero inhibición.89-93 Recomendación A. . Inf.83-88 Ecografía obstétrica y de cérvix transvaginal o transperineal para la medición de la longitud cervical. se evaluará la repetición del corticoide si la paciente presenta nuevamente riesgo de nacimiento pretérmino. Bacteriurias sintomáticas. Controles que deberán realizarse durante el tratamiento de ataque . .T.73 Ecografía obstétrica.80 Dexametasona Tabla 5: Contraindicaciones de los glucocorticoides Absolutas Infección clínicamente demostrable (corioamnionitis.Control estricto del ingreso hídrico y fluidos endovenosos administrados. parto recurrente (OR 1. entre ellas. NE Ia.Monitoreo fetal con amenorreas mayor o igual a 32 semanas. reiterar el dosaje en 12 hs. NE Ib Las dosis múltiple de corticosteroides antenatales deben ser reservadas para las pacientes enroladas en estudios randomizados. Ello tampoco aumenta el tiempo al parto o el peso del recién nacido. Completar el esquema de maduración pulmonar fetal de ataque. 6 mg IM cada 12 horas por cuatro dosis IM.Algunos sugieren efectos adversos.05) o síndrome de distres respiratorio (OR 0. Estreptococo beta hemolítico y gérmenes comunes. Detección de condiciones obstétricas o sistémicas que condicionen un tratamiento o manejos específicos. sedimento urinario. parto pretérmino. NE III. cultivo de orina y cérvico vaginales para la detección de Mycoplasma.. Electrocardiograma.Laboratorio de guardia: hemograma.Con glucemia normal. 22 (1) Antibioticoterapia Las evidencias encontradas hasta el momento no mostraron beneficios con el uso de antibioticoterapia para prevenir el parto pretérmino. Precauciones Diabetes severa (se deberá incrementar la frecuencia de los controles glucémicos y se ajustará en base a ellos las dosis de insulina).80 Si se prolongara el embarazo más allá de una semana desde la aplicación de la primera dosis. Evaluación de estudios complementarios realizados al ingreso de la paciente. . NE Ib.54-59 Tratamiento de sostén (en internación) Reposo en cama. Recomendación B. Ramón Sardá 2003.79 Debido a que existen insuficientes datos científicos sobre la eficacia y la seguridad de la utilización de dosis repetidas de corticoides antenatales que estén sustentados en estudios clínicos aleatorizados. . y frecuencia cardíaca materna cada 6 hs. Ureaplasma.81 .68-72 Tabla 4: Dosis recomendadas para la inducción de la maduración pulmonar fetal Medicación Betametasona Dosis 12 mg (6 mg fosfato y 6 mg acetato) IM cada 24 horas por dos dosis. .91). Relativas Hipertensión arterial severa. Prevenir sobrecargas. Frecuencia cardíaca fetal y evaluación cervical digital según sintomatología de la paciente. este esquema no debe administrarse en forma rutinaria. Controles de TA. urocultivo.82 .A. ni reducción . porfiria).Valoración cardiología. Monitoreo fetal semanal en gestaciones mayores o iguales a 32 semanas sin otra patología que indique aumentar su frecuencia. la terapia de mantenimiento con beta-agonista vía oral (ritodine o tertutaline) no está indicada ya que no disminuye el riesgo de parto pretérmino (OR 1.

4. pero se encontraron complicaciones asociadas con la cirugía y con el riesgo de estimulación de las contracciones uterinas.295 pacientes que resultaron divididas en cuatro grupos: 1.611) 2. 5. NE Ib.NE IIa100 No obstante se recomienda su administración en la profilaxis para estreptococo β hemolítico (GBS) en aquellas pacientes cuyo resultado de cultivo es desconocido y presenta los siguientes factores de riesgo: 1.565). 325 mg amoxicilina-clavulánico (n=1. Se fijaron como resultados principales: Muerte neonatal.101 Los últimos trabajos han mostrado resultados contradictorios. 2.97-99 Cerclage cervical Existe controversia acerca de los beneficios y efectos adversos del cerclaje cervical en mujeres con riesgo de parto pretérmino causado por incompetencia ístmico-cervical. no se constatan modificaciones cervicales respecto de evaluaciones anteriores y presenta una dilatación igual o menor a 3 cm. Paciente que ha dado a luz un recién nacido con enfermedad invasiva para GBS. Los autores concluyeron que el cerclaje asociado al reposo reduce los nacimientos anteriores a las 34 semanas en mujeres con factores de riesgo y/o síntomas de incompetencia cervical y con longitud cervical menor a 25 mm antes de las 27 semanas. Thorp evaluó la evidencia existente hasta la fecha con relación a la utilidad de los antibióticos en el tratamiento del parto pretérmino y encontró los siguientes resultados: 14 estudios aleatorizados demostraron resultados complejos. Bacteriuria positiva para estreptococo en el embarazo en curso. pequeño efecto en la prolongación del embarazo. En una amplia revisión del tema.de la mortalidad o la morbilidad en pacientes con membranas intactas. Rotura prematura de membranas igual o mayor a 18 horas. Un estudio reciente donde se evaluaron embarazadas a las que se les efectuó cerclaje y reposo versus reposo mostró beneficios con el procedimiento.102 Otros investigadores encontraron que el cerclaje en pacientes con diagnóstico de dilatación cervical por ultrasonografía durante el segundo trimestre del embarazo no mejoró los resultados perinatales. • 39 • . NE Ia 95 Esquema de tratamiento Para las pacientes sin alergia a penicilina. se recomienda: penicilina G 5. 4.550). NE Ia. 3. enfermedad pulmonar crónica y anormalidades cerebrales por US. Criterios para el alta hospitalaria Se otorgará el alta sin otra patología asociada que indique su internación si la paciente al cabo de una semana a partir de la internación –previa deambulación en sala durante 24-48 hs– no reinicia contractilidad uterina.500. Los datos resultaron insuficientes para comprobar beneficios en la reducción de la mortalidad y la morbilidad neonatales. deben tratarse con clindamicina 900 mg IV cada 8 horas hasta el nacimiento o eritromicina 500 mg IV cada 6 horas hasta el nacimiento. Trabajo de parto pretérmino.94 En un reciente estudio colaborativo (ORACLE95) donde se compararon pacientes con amenaza de parto pretérmino que recibieron antibióticoterapia versus aquéllas que no la recibieron se evaluaron 6. Las pacientes tratadas por amenaza de parto pretérmino deben ser evaluadas durante su internación (cultivo parianal y de introito) y si resultan portadoras deberán recibir tratamiento profiláctico durante el trabajo de parto. Regimen alternativo: ampicilina 2g IV como dosis inicial y luego 1 g cada 4 horas hasta el nacimiento. debe utilizarse vancomicina 1 g IV cada 12 horas hasta el nacimiento. placebo (n= 1. edad gestacional al nacimiento y peso al nacer. vía. Los beneficios son pequeños y es incierto el agente óptimo.100.000. Fiebre intraparto. dosis y duración de la terapia. ambos (n= 1.000 (IV) cada 4 horas. 250 mg eritromicina (n=1. No se encontraron diferencias entre los grupos antibióticos.96 Los antibióticos no deben ser indicados en forma rutinaria en pacientes con amenaza de parto pretérmino sin evidencia clínica de infección.103-104 El cerclaje cervical ha mostrado sólo beneficios en aquellas mujeres con diagnóstico de incompetencia que presentaron antecedentes de tres o más partos pretérmino. El cerclaje cervical ha mostrado sólo beneficios en aquellas mujeres con diagnóstico de incompetencia que presentaron antecedentes de tres o más partos pretérmino. 3.569) cuatro veces al día durante 10 días. Concluye que el tratamiento con antibióticos puede prolongar la gestación. Las mujeres con alto riesgo de anafilaxia.000 (IV) como dosis inicial y luego 2. Si la susceptibilidad al germen no es conocida o es resistente a eritromicina o clindamicina. Guía de prácticas clínicas. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col.placebo en ninguno de los subgrupos.

org/afp/980515ap/ vonderp. Renfrew M. Mellier G. IFFY-Kamineszky. Speizer F. Langer O. Romero R. The effectiveness of preterm birth prevention educational programs for high risk women. Chapter 44. 2. et al. Eilers G. 2nd ed. • Con cervix modificado: internación según criterios de internación. Washington. 81(Pt 1):750-7. 14. Obstet Gynecol 1995. Creasy RK. 19. 22 (1) analysis. Mid-trimester endovaginal sonography in women at high risk for spontaneous preterm . Thom E. Bennet. Digital examination and transperineal ultrasonographic measurement of cervical length to assess risk of preterm delivery.Indicaciones al alta • Retorno paulatino a la actividad física. Quinta edición. 15. 59(3):223. 168-170. The effectiveness of preterm-birth prevention educational programs for high-risk women: a meta• 40 • Rev. Lonsdorf D. 163:859-67. 13. 23. Dupuis O. Obstetricia y perinatología. Jan 31-Feb 2. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Das A et al. Sherman C. Boutsen M. Knox M.). Philipp. Committee opinion Nº 206. Blumenfeld M. Andersen H. Connon A. Knox. Effective care in pregnancy and childbirth. 19:77-83. • Con cultivos cérvico vaginales positivos: tratamiento según germen hallado y posterior repetición de la prueba. Onderoglu L. 18. 2:1460.: ACOG. et al. 9. Moawad A. McNellis D. Sorokin Y. American College of Obstetricians and Gynecologists. 1995. Ultrasonographic examination of the uterine cervix is better than cervical digital examination as a predictor of the likelihood of premature delivery in patients with preterm labor and intact membranes. Ramón Sardá 2003. Sonek J. Heffner L. Enkin M. Obstet Gynecol 1993. 76:172. N Engl J Med 1996.html 7/12/2000. Scwarcz R. Inf. Oxford: Oxford University Press. Berghella V. New York. 12. Obstetricia práctica. FCF. Primera edición. 2:177. Obstetricia. Am J Obstet Gynecol 1994. Swain M.aafp. Transvaginal and transabdominal ultrasonography of the uterine cervix during pregnancy. Preterm Labor: Diagnosis and Treatment. Iams J. Dildy G. Obstet Gynecol 1990. Measurement of cervical length in prenancy: comparison between vaginal ultrasonography and digital examination. Weiss S. Uranga Imaz F. Blondel B. Alexander S. Obstet Gynecol 1995. Sibai B. 1981: 400. Control ambulatorio de las pacientes que han tenido amenaza de parto prematuro Luego del egreso hospitalario las recomendaciones para estas pacientes serán: • Control prenatal semanal durante los 15 días posteriores al alta y luego cada dos semanas hasta las 36 semanas. 1995: 163. • Control por consultorio externo. Duverges. Owen J. 1989. Kaminski M. 1995:218. Clinical and environmental predictors of preterm labor. 7. Reimpresión. Sala. An assessment of key aetiological factors associated with preterm birth and perinatal mortality. Wanty S. Andersen H. 344: 841844. Reid M and European Comunity Collaborative Study Group on Prenatal Screening Randomised controlled trial of routine cervical examinations in pregnancy. 32:200-3. 22. J Clin Ultrasound 1991. Von Der Pool B. Yost N. Aust NZ J Obstet Gynaecol 1992. http://www. Neilson J. • Control de infecciones urinarias recidivantes (urocultivos cada 30 días) y tratamiento según antibiograma. 5. Iams J. 11. Principios y práctica. 1:32-76. Enkin M. Pauwels J. Parto Prematuro. Value of cervical echography in the prediction of premature delivery: literature review. etc. Contraconcept Fertil Sex 1999. 334:567-72. 1992. • Con contractilidad normal (Braxton Hicks): citación según corresponda a la edad gestacional. 17. 6. Chalmers I. American Academy of Family . Clínicas Perinatológicas Argentinas 1996/1997. 10. Keirse MJ. Buekens P. Am J Obstet Gynecol 1990. PESO. 14: 105-113. 16.C. Keirse M. particularmente: 694-695 y 730-745. TA. Hosp. igual a población general. Mazor M. Mat. Meta-analisis. Thoulon JM. • Con contractilidad aumentada: evaluación de frecuencia e intensidad de la dinámica uterina y eventual reinternación. 171:956-64.M. Hayashi R. eds. • Medidas habituales del control prenatal (AU. Quinta edición. May 15 1998. Eilers G. 86:705-12. Gomez R. Current opinion in Obstetrics and Gynecology 2002. En: Proceedings of the Society of Perinatal Obstetrics. 3. Preterm Labour. Oyarzún E. Hueston W. 86:705-12. Terzidou. Mercer B. 1985. Lirette M. Vasso. y luego. Galasso M. Treadwell M. 21. Holbrook RH. Nugent C. Lancet 1994. D. Prediction of risk for preterm delivery by ultrasonographic measurement of cervical length. Bibliografía 1. Preterm labor. Oxford: Oxford University Press. Meis P. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. 20. Weekly examination in patient at high risk for preterm delivery. Hueston W. 4. Int J Gynaecol Obstet 1997. Miodovnik M. 8. Goldenberg R. Goncalves.

104(4):436-444. Egarter C. Agency for Healthcare Research and Quality. Palermo A. Walters C. Pt 1):643-8. A role for estriol in human labor in term and preterm. 41. Closset E. Thung SN. 112:433-9. et al. NICHD Maternal Fetal Medicine Units Network. Thom EA et al. Lembet A. Kempe A. 43(4):768-77. Ogston S. N Eng J Med 1998. Clin Obstet Gynecol 2000. Am J Obstet Gynecol 1999. The Cochrane Library 1999 (4):1. Goodwin TM. The preterm prediction study: fetal fibronectin testing and spontaneous preterm birth. Hastings C. Summary. 36. Coleman MA. 35. 25. Guzman ER.ahrq. Goldenberg RL.C American College of Obstetricians and Gynecologists. Schlaeder G. Mazzitelli N. Monitoring women at risk for preterm labor. Obstet Gynecol 1996. O’ReillyGreen C. MD. October 2000. Leitich H. Pt 3):S214-8. 28. 27. Keelan. 338 n 1. Langer B. Am J Obstet Gynecol 1999. Ananth CV. Iams JD. Lockwood CJ. Am J Obstet Gynecol 2001. Gummer BA. Guía de prácticas clínicas. Transvaginal ultrasonographic cervical assessment for the prediction of preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 1999. Das A. Husslein P. Dufour P. Accuracy of salivary estriol testing compared to traditional risk factor assessment in predicting preterm birth. 5(4):179. Casal D. 30. AHRQ Publication No. 46. Sachs BP. cultivo endocervical. Fetal fibronectin in cervical and vaginal secretions as a predictor of preterm delivery. 44. Berghammer P. Public Health Rep 1997. Robertson PA. 48. Briozzo G. • 41 • . Benito CW. Chien P. Coeugnet C. Grandi C. et al. How to diagnose preterm labor: a clinical dilemma. A meta-analysis of salivary estriol (sE[3]) as a means to identify women at risk for preterm birth due to fetal-placental endocrine mechanisms. Prim Care Update Ob Gyns 1998. Husslein P. 01-E020. Senyei AE. Sobol AM. Owen P. 180:1169-76. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001. Hasegawa I. 29. Am J Obstet Gynecol 1980. Copper RL. Washington. Perego M. 184:483-488. Kaider A.F W . JAMA 2001. Boudier E. Kaider A. Brunbauer M. New rapid bed-side test to predict preterm delivery: phosphorylated insuline-like growth factor binding protein-1 cervical secretions. 26. McGregor JA. Committee opinion Nº 206. et al. 286:1340-8. interleukinas y glucosa en líquido amniótico y lesiones placentarias en el parto prematuro. Heine RP. et al. 40. N Eng J Med 2002. Meis PJ. Creasy RK. Torii Y. J Matern Fetal Med 1996. Varner MW. Leitich H. 138: 537-43. Wise PH. 34. IL-6 and IL-8 with fetal fibronectin and cervical dilatation. Newman RB. Goodwin TM. Mozurkewich EL. 47. Valor diagnóstico y pronóstico del cultivo del líquido amniótico. Cervico-vaginal fetal fibronectin: predictive value during false labor. 181:1465-72. Botto L. 97:154-158. Feinberg RF. Valat AS. McGregor JA. Hohlagschwandtner M. Evidence Report/Technology Assessment: Number 18. D. Cervical length and spontaneous prematurity: laying the foundation for future interventional randomized trials for the short cervix. Preterm labor: ACOG. Am J Obstet Gynecol 1999. 96(4):490-7. http://www. Dullien V. Tanaka K. Value of fetal fibronectin research for predicting premature delivery. N Engl J Med 1991. Khan K S.birth. Dische MR. Eroglu D. 81:706-712. 43. Rockville. Egarter C. 5:305-9. Heine RP. 87(5. The diagnostic accuracy of cervico vaginal fetal fibronectin in predicting preterm delivery: an overview. 37. National Insitute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Cervical length and dilatation of the internal cervical os detected by vaginal ultrasonography as markers for preterm delivery: a systematic review. Cervicovaginal fetal fibronectin as a marker for preterm delivery: a meta-analysis. 24. 32. Vintzileos AM. The preterm prediction Study: association between cervical interleukin 6 concentration and spontaneous preterm birth. Di Marco I. Artal R. 29(11):808-13. Acta Obstet Gynecol Scand 1997. 55:692-695.gov/clinic/ epcsums/pretermsum. Home uterine activity monitoring in the prevention of very low birth weight. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. Shah KD. Aoki K. 38. 1995. Kliman HJ. 76:218-21. Puech F. 45. Management of Preterm Labor. 325:669-74. System for prediction spontaneous preterm births. 39. Tanaka T. Ricciotti H. Predicting preterm delivery: comparison of cervicovaginal interleukin-1 beta. British Journal of Obstetrics & Gynecology 1997. Serial salivary estriol to detect an increased risk of preterm birth. And col. Is oncofetal fibronectin a trophoblast glue for human implantation? Am J Pathol 1991. Frequency of uterine contractions and the risk of spontaneous preterm delivery. McNellis D. Goepfert AR. Ultrasound Obstet Gynecol 2001 Sep. Hayashi RH. Goldenberg RL. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 1998. Hayashi RH. Mercer BM. 31. 180: 581-586. Acta Obstet Gynecol Scand 2002. Fuksman R. 17(1):8-24. Takahashi K. Donald Dyson. Gynecol Obstet Fertil 2001.htm 33. Liggins GC. Obstet Gynecol 2000. 180 (1. Subtil D. Lockwood CJ. 18(3):195-199. Dullien VK. 42. et al. McGregor J. 346: 250-255.

Charles N. Mittendorf R. Pryde P. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 62. Guideline Nº 1 A. 2002. 181(2):484-90. 74. . Am J Obstet Gynecol 1984. Preterm Labor. 71. 45(1):99-113. Am J Obstet Gynecol 2000. et al. 52. Papatsonis DN. et al. 22 (1) 65. Beta-agonists for the care of women in preterm labour. Association between the use of antenatal magnesium sulfate in preterm labor and adverse health outcomes in infants. 50. Berlin JA. 53. 25(5):272-294. 162:429-437. 25(5): 216-340. Nifedipine and ritodrine in the management of preterm labor: A randomized multicenter trial. 64. Adverse and beneficial effects of tocolytic therapy. Mat. weekly courses of antenatal corticosterois for women at risk of preterm delivery. Parker M. Obstet Gynecol 1994. Seminars in Perinatology 2001. Besinger RE. Am J Obstet Gynecol 1999. Herron MA. 25:256-262. Am J Obstet Gynecol 1990. an ocytcin-receptor antagonist. 78. Inf. New developments in the management of preterm labor. The Cochraine Library. 30(3):221-30. National Institutes of Health. Colaborative home uterine monitoring Study Group. 84:227-30. Lawson E. Efficacy of oral beta-agonist maintenance therapy in preterm labor: a meta-analysis. 70. A double-blind study comparing ritodrine and terbutaline in the treatment of preterm labor. Crowley P. Royal College of Obtsetricians and Gynaecologists. 94:403-408. 77. Schmitz T. Corticosteroids prior to preterm delivery. 8(4):177-183. 69. 54. 55. Clinical Obstetrics and Gyneco 2002. 56. Berkman ND. JAMA 2001. Stephen T. Pharmacologic inhibition of preterm labor. Kaunitz AM. 63. Am J Obstet Gynecol 2002. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2001. Berlin M. A multicenter randomized controlled trial of home uterine monitoring: Active versus sham device. Cochrane Library Issue 4. 85(2):313-7. Too much of a good thing? JAMA 2001. N Eng J Med 1999. 75. 97:840-7. Gaudier FL. 72. Am J Obstet Gynecol 1995. Obstetric and Gynecology 1999. Obstet Gynecol 2001. Weismiller DG. 66. Obstet Gynecol 2001. Sibai BM. Thorp JM. An • 42 • Rev. Baud O. Toig G. Tsatsaris V. American Academy of Family Physicians-February 1. Bukowski R. placebo-controlled trial with tocolytic rescue. 5:295-302. oxytocin receptor antagonist (atosiban) in the treatment of preterm labor: A randomized. 1994. Contemporary Obstetric and Gynecology 1993. Sanchez-Ramos L. 1581-1587. Ohlsson D. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2001. Francee F. 60. Jeyabalan et al. Tocolysis. Vermillion ND. Caritis S. Foix L. Delke I. The Cochrane Library. Van Geijn. 173: 1120-7. Antenatal corticosteroids to prevent respiratory distress syndromercog. Mittendorf R. Semin Perinatol 1981. 58. 3:74. Seminars in Perinatology 2001. Caritis S. 61. Leveno KJ. Single vs. double blind. Obstet Gynecol 1995. Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes. 230-234. Venkataramanan et al. nivel de evidencia 4). September 1997. Bloom SL. 57.review including a meta-analysis). 182: 1173-1183. Obstet Gynecol 1997. 30(3):238-45. Jay D. 51. Sanchez-Ramos L. 76. Obstet Gynecol 1999. et al. 97(4):485-90. Cabrol D. Journal of Maternal Fetal Medicine 1999. 79. Consensus Development. The Cochrane Library. A randomized controlled trial. Guidelines for Good Medical Practice. Creasy RK. Seminars in Perinatology 2001. Guinn MD. Recommendations for changes in the current regimen. Management of preterm labor V2: 2000:1-54. Glyceryl trinitrate and ritodrine in tocolysis: An internatal multicenter randomized study. Antenatal Corticosteroids. Papatsonis D. Prostaglandin inhibitors as tocolytic agents. 186(6):1111-1118.Vintzileos AM. Papiernik E. Lees CC. Ramón Sardá 2003. Antenatal dexamethasone and decreased birth weight. UK. DARE-20018289. Ananth CV. Debra A. Smulian JC . Prevention of preterm birth. 68. Iams MD. use of beta-sympatomimetics for threatening preterm delivery: a critical review. Atosiban. 150:7-14. Johnson RN. Value of maintenance therapy with oral tocollytics: a sistematic review. et al. A tocolytics for preterm labor: a systematic review. Dambrosia J et al. Macones GA. January 1997 (Type I evidence . 1999. et al. Antenatal glucocorticoid treatment and cystic periventricular leukomalacia in very premature infants. Saade GR. Rozenberg P. Tocolysis.49. 67. Hosp. A prospective evaluation of signs and symptoms of preterm labor. 73. Part 2):869-877. Tocolysis with nifedipine or beta-adrenergic agonists: a metaanalysis. Landen JR. octubre (Recomendación C. Gianopoulos JG. Pharmacokinetics of ritodrine administered intravenously. Meirowitz NB. Romero R. 94(5. 59. 286(13):1628-1630 Review. Interventions to prevent preterm delivery. Efficacy of maintenance therapy after acute tocolysis: a meta-analysis.

Revista Panamericana de Salud Pública 1999. Resumen en: Enkin M. Final results of the cervical incompetence prevention randomized cerclage trial (CIPRACT): therapeutic cerclage with bed rest versus bed rest alone. Balducci J. Daly SF. van Geijn HP. Stan CM.Chalmers I. 182. 1863:587-92. Carroli G. Zapata MI. 2000. Teri S. Luthy D. 182. 183(4):830-5. • 43 • . Obstet Gynecol 1999. 92. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Berkman ND. 2nd ed. Taylor DJ. Hilesmaa V.hiru. 185(5):1106-12.html. Guía de prácticas clínicas. Lancet 2001. Reduction of early-onset neonatal group B streptococcal sepsis. 84: 960-4. Reisner P. Choosing a strategy to prevent neonatal early –onset group B streptococcal sepsis: economic evaluation. Bowes WA. Taipale P. Bernstein P. Am J Obstet Gynecol 2000. Am J Obst Gynecol 2002. Prediction of preterm delivery with tranvaginal ultrasonography of cevix in patiens with high–risk pregnancies: Does cerclage prevent prematurity? Am J Obst Gynecol 1999. 108:840-847. Antibiotics in preterm labor with intact membranes.review including one large meta-analysis). neonatal group B streptococcal sepsis. 25(3). Antibiotic therapy for treatment of preterm labor: a review for the evidence. Obst and Gynecol Clinics of North America 1998. 83. Gilstrapb LC. Urinary tract infection during pregnancy. 15. Pregnancy and childbirth module. 101. Hodnett ED. Guideline Nº 7. Hartmann K. 90. (Type I evidence-systematic review. Conference Summary. Reductionof early-onset. National Institute of Health Consensus Development Conference Statement. Obstet Gynecol Clin North 2001. Jones KJ. Althabe F. Cervical dimensions and risk of preterm birth: A prospective cohort study. The American College of Obstetricians and Gynecologists 48th Annual Clinical Meeting. Genitourinary infections and their association with preterm labor. and col. Berner M. Zinghelm R. Sullivan CA. Boulvain M. April 1996 (Type I evidence . 89. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Cervical changes throughout pregnancy as assessed by tranvaginal sonography. Mous MK. L’Écographie endovaginale du col utérin:un espoir dans la lutte contre la prematurité. 181:809-15.medcape.Berghella V. 5(6).ca/ cochrane/cochrane/revabstr/ab000246. Thorp JM and col. El parto pretérmino. Zorzzoli A. The Cochrane database of systematic reviews [Online Database]. 1989 pp. The Cochrane Library 1998(1):1. McDonald H. 633-645. Obst Gynecol 1994. Dekker GA. En: Nelson JP. Wells S. Antenatal corticosteroids to prevent respiratory distress syndrome. Tarnow-Mordi W. Kenyon SL. Rust OA. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. Guise JM. Hannah M. 93:504-9. 91: 28(3): 581. Haas M. Williams M. Bernstein PS. Katz VL. Thorp JM Jr. 82. Am J Obstet Gynecol 2001. 80:421-9. www. Flenady V. supl):62-72. Benham BN.Althuisius SM. 100. eds. Boardspectrum antibiotics for spontaneous preterm labour: the ORACLE Collaborative Group. 99. Prevention of early-onset invasive neonatal group B streptococcal disease in private hospital setting: The superiority of culturebase protocols. 91.65(2):241 Review. Sonographic measurement of uterine cervix at 18-22 weks/gestation and risk of pretem delivery. Cefalo RC. A guide to effective care in pregnancy and childbirth.mcmaster. Keirse MJNC. Am J Obstet Gynecol 2000. Hummel P. The American College of Obstetrician and Gynecologist 48th Annual Clinical Meeting. 93. 81. Thorp JM. 20 (3. 87. Bovier P. Auckenthaler R. Soliani A. Antenatal corticosteroids revisited: repeat courses August 1718. The management of bacterial vaginosis in pregnancy (protocol). J Radiol 1999. King J. Renfrew M. British Journal of Obstetrics and Gynecology 2001. 88. 96. 85. 94. Lede R. Enkin M. Mahon SM. Atlas RO. 170: 521. A randomized trial of cerclage versus no cerclage among patients with ultrasonographically detected second-trimester preterm dilatation of the internal os.Oxford http://www. 104. 6:358 (9288):1184-5. 102. 84. 97.6. Hartmann KE. Oxford: Oxford University Press. Sonographic evaluation of the uterine cervix. Rozenberg P. Perfomance of a goup B streptococcal profhylaxis protocol combining high-risk treatment and low-risk screening. Keirse MJNC. 86. Effective care in pregnancy and childbirth. Obst Gynecol 1998. Crowther CA. Irion O. Oxford: Oxford University Press. 92:902-7. Metanalisis. Am Physician 2002. Group streptococci: Results of protocol of antepartum screening and intrapartum treatment. Issue 3. Screening for bacterial vaginosis in pregnangy. 103. Am J Obstet Gynecol 1994. Bekedam DJ. 98.2001. detección de riesgos y tratamientos preventivos.com/ medscape/cno/2000/acog/acog-07.htm 95. Am J Prev Med 2001. Am J Obstet Gynecol 2000. Cram LF. Neilson J. Brocklehurst P.80. 1995: 162. Main E. Hofmeyer GJ.

la posibilidad de que las drogas anestésicas pudieran cruzar la placenta y dañarlo. “el padre de la anestesiología”. el príncipe Leopoldo. J. darás a luz a tus hijos con dolor. en Alemania. y cuando este se durmió. empleaba éter en el parto de una joven con deformidad en su pelvis.3 mg de escopolamina cada 23 hs. Tal vez sin él hubiese sufrido muchísimo”. hecho que podemos comprobar analizando los índices de mortalidad. la Reina Victoria expresa respecto a su hija: “Qué bendición el hecho de que haya recibido cloroformo. Los efectos de la anestesia sobre el recién nacido. Los adversarios de Simpson hacían hincapié en la Biblia para atacarlo. Dos temas dominaban el debate: • los efectos de la anestesia sobre el recién nacido. y no más de 20 mg. Y él te dominará”. pobre de mí.2 El clero escocés calvinista y muchos miembros influyentes de la profesión médica y de la comunidad objetaron el uso de anestesia en obstetricia. Hagard afirmó que la posición de la mujer en cualquier civilización es un índice del avance de esa civilización. Hospital Materno Infantil Ramón Sardá. donde surgió un nuevo intento para aliviar el dolor de parto. en 1860. tomó una de sus costillas y cerró con carne el lugar vacío.1 La anestesiología ha crecido y se ha desarrollado en estrecha relación con la obstetricia: sólo basta con recordar que en 1847. Génesis 3:16 A lo que Simpson rebatió con otra cita bíblica. publica un artículo sobre la inhalación de éter. • 22 • Rev. en Londres. y las mujeres exigían cada vez más a sus médicos la aplicación de la técnica a lo largo de los Estados Unidos. Sí.Artículo original MITOS Y REALIDADES DE LA ANALGESIA PARA PARTOS Dra. en muchos lugares del mundo la mujer no recibe la atención necesaria en el momento del parto. y • los efectos de la anestesia sobre el trabajo de parto. y que la posición de la mujer se mide mejor por el cuidado que le es dado en el momento del parto.3 La mayor innovación en Anestesia Obstétrica llegó a principios del siglo pasado. poco ha sido lo que se hizo para aliviarlo. María Cristina Celesia Especialista en Salud Pública. oigo gritos como los de una parturienta gemidos como los de una primeriza: es la voz de Sión que pierde el aliento. de morfina. Sentirás atracción por tu marido. con el conocido pasaje del primer libro de la Biblia: Y el Señor Dios dijo a la mujer: Multiplicaré “los sufrimientos de tus embarazos. Hosp. Mat. Génesis 2:21 Pero fue el 7 de abril de 1853 cuando el mismo John Snow. sin embargo. Ellos sugerían 0. Aún hoy. El uso de opioides en forma inyectable desencadenó nueva resistencia entre los profesionales. Snow. que cuestionaban la relación entre beneficios y riesgos de la práctica. En 1929. estoy exhausta!” Jeremías 4: 31 El dolor de parto ha sido reconocido desde la antigüedad como severo y agotador. fueron temas de discusión entre quienes practicaban la obstetri- . Fue de manos de von Steinbüchel y Gauss. Ramón Sardá 2003. mientras que el 19 de enero de ese mismo año. Este hecho aseguraría el uso de la anestesia en obstetricia. brindó alivio del dolor de parto con cloroformo a la Reina Victoria para el nacimiento de su octavo hijo. el primer médico que limitó su práctica a la anestesiología. 22 (1) donde señalaba que Dios fue el primer anestesista: Entonces el Señor Dios hizo caer sobre el hombre un profundo sueño. Poco después. Inf. James Simpson. que extiende las manos: “¡Ay. que asociaron escopolamina y morfina y desarrollaron el llamado “Twilight sleep” (sueño crepuscular).

Reynolds. Verdad. de las prácticas médicas de la comunidad en la que vive y de la libertad de elegir el obstetra. con lo que obtenía inconciencia materna.2 Llevó mucho esfuerzo y años obtener el reconocimiento del parto como proceso doloroso por entidades como la Organización Mundial de la Salud. Mito: del griego.11 De acuerdo a las definiciones enunciadas. describió una escala que cambió la evaluación del recién nacido. en los países desarrollados.3 Podemos así aprender algo de la historia de la Anestesia Obstétrica y ello se refiere a que: • cada droga y método nuevo supone riesgos.” La Dra. Dolor que es expresado en diferentes grados de intensidad y en la mayoría de los casos expresado como severo o más y pocas veces ausente. refirieron dolor intolerable en el 35% de los casos. o descrita en términos relacionados con dicha lesión”. Simpson empleaba éter desde el primer estadio del trabajo de parto. Reemplazó la simple observación del recién nacido por una medición reproducible. también en Finlandia. mientras que sólo el 4% de las multíparas y el 0% de las primíparas refirieron poco dolor. materia. Otros como W. Según la Real Academia Española.. con lo que conseguía pacientes confortables y reactivas a la vez.091 pacientes. atonía uterina y hemorragia posparto.7 Un grupo de mujeres entrevistadas en Suecia. el trabajo de parto normal es doloroso. y también abolían la sensación de pujo. ficción alegórica. incluyendo las drogas para el alivio del dolor de parto y la anestesia que una mujer puede esperar y demandar. la palabra dolor. 360 primíparas y 731 multíparas. Podríamos ahora preguntarnos por qué hablar de “mitos y realidades”. dependen de su educación y estándar de vida. Los efectos de la anestesia sobre el trabajo de parto fueron motivo de preocupación de los médicos. significa fábula. Channing.9 Otro grupo. Virginia Apgar. Snow practicaba una técnica diferente: empleaba éter y cloroformo para el segundo estadio. en USA. • las nuevas drogas o tratamientos frecuentemente causan problemas en un sentido o dirección completamente inesperados. mientras J. anestesióloga. Actualmente. negaban transferencia alguna a nivel placentario. Snow refería oler éter en la respiración del recién nacido.. del latín: dolor-oris se define como “sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por una causa interior o exterior”. dolor severo en el 37% y dolor moderado en el 28%.la mujer embarazada tiene derecho a información básica acerca del dolor y su alivio durante el trabajo de parto tanto como a otros aspectos de su cuidado. reflejo de pujo abolido. que se convierte en experiencia emocional. entrevistaron en Finlandia a 833 parturientas y encontraron un 4% de pacientes que referían dolor ligero y un 60% referían dolor severo o intolerable. los cuidados obstétricos. para demostrar la transferencia de oxígeno de la madre al feto.. investigó a 1. designa a cosa. en el libro Pain relief in labour6 realiza una acertada defensa del derecho de la mujer a recibir alivio del dolor de parto cuando dice que: “. Para la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor.8 Ranta y Jouppila. pero las respuestas de cada una de ellas al dolor del trabajo de parto son completamente diferentes . Designa tanto una historia como la peripecia de una tragedia.el control del dolor ‘debería’ formar parte del manejo integral del parto y . durante las contracciones. Zweifel diseñó una reacción para demostrar cloroformo en el cordón umbilical y poco después describió una técnica de absorción de luz.” Varias encuestas se han realizado para investigar el grado de dolor referido por las madres luego del parto. Su “score” ayudó a cambiar el punto de atención de los cuidados obstétricos y aportó criterios objetivos para iniciar la resucitación del recién nacido. se puede señalar un elemento común en todas las entrevistadas: el dolor.. permitiendo la posibilidad de la comparación sistemática de distintos tratamientos.aún.5 “Casi todas las mujeres experimentan dolor durante el trabajo de parto. 1-2 días del posparto. Encontraban que el éter y el cloroformo deprimían la actividad uterina. altamente subjetiva y multidiMitos y realidades de la analgesia para partos • Celesia • 23 • . sinceridad. Realidad: del latín. • el gran perfeccionamiento en el cuidado de las pacientes ha surgido de la aplicación de principios de las ciencias básicas.10 De las investigaciones precitadas. la Dra. Existencia real de una cosa. podemos afirmar que se trata de la impresión desagradable. encontrando dolor intolerable en el 89% de las primíparas y 84% de las multíparas. En 1953. éste es “una experiencia sensorial y emocional desagradable que se asocia a una lesión tisular real o posible. Holdcroft y Morgan interrogaron a pacientes 1-2 días después del parto y solamente el 2% de ellas reportó ausencia de dolor.4 Y surgiría otra pregunta: ¿Cuánto hay de mito y cuánto de realidad en lo que habitualmente se dice sobre la anestesia obstétrica? Para analizar estas preguntas no debemos olvidar que: “La historia es importante en la medida de sus enseñanzas”.cia. De todo ello se desprende que el dolor es una experiencia única. siempre subjetiva.. En Londres. las comodidades del hospital y el anestesiólogo que desee. que en 1999 dio a conocer una guía práctica para el cuidado del parto normal donde reconocía al trabajo de parto normal como hecho doloroso..

es referido en el cuestionario de Mc Gill con intensidad alta. también pudo comprobarse que el dolor medido después del evento comienza progresivamente a ser más inexacto y que el dolor más severo es borrado de la memoria en meses. se afirma que la necesidad de alivio del dolor aumenta con la duración del trabajo de parto. Así nos encontramos. realizadas en Europa. Mat.13 Las características del dolor de parto varían de acuerdo a factores obstétricos. Desde los babilonios. es por lo tanto simplemente humano intentar aliviarlo.14 Cabe entonces preguntarnos cuál es el valor del alivio del dolor de parto si se olvida. aunque el alivio del dolor de parto siempre ha estado rodeado de desconocimiento e incomprensión. sin que casi ninguno de ellos pueda adjudicarse el alivio total del dolor de parto sin provocar algún tipo de modificación indeseada en el mismo. para proporcionar analgesia en la primera y segunda etapa del parto.mensional. hebreos. 22 (1) Reconociendo la existencia de factores físicos. sistémicos y regionales de alivio del dolor de parto. dolorosos. aliviándolo. físicos. quedando allí demostrado que es uno de los más intensos. culturales y étnicos. En síntesis.S. que se manifiesta con dolor inicial severo y que requiere mayor alivio. es más tolerable que el dolor de parto inducido o acelerado. Al respecto F. • Aunque pueda creerse que la ansiedad pueda exacerbar el dolor. psicológicos y físicos. Las multíparas toleran mejor el dolor de parto. el parto ha sido considerado como un hecho doloroso y temible. Reynolds nos dice:6 • Aunque el dolor se olvide rápidamente. el proceso de parto es doloroso en cualquier tipo de población. Inf. • 24 • Rev. Métodos no farmacológicos de alivio del dolor Métodos psicológicos • Preparación para el parto. fisiológicos. Hosp. Nacimiento o parto sin dolor (Lamaze). si se borra de la memoria. Ramón Sardá 2003. psicológicos. similar al producido a la amputación de un dedo. incluyendo la liberación de catecolaminas. obstétricos. el dolor agudo más frecuente. ante métodos no farmacológicos. • El dolor del trabajo de parto provoca estrés psicológico que puede generar acidosis metabólica materna y disbalance hormonal. fisiológicos. Paralelamente a los avances de la civilización. esto no lo hace más tolerable en su momento.N. que aumenta gradualmente de intensidad.E. Nacimiento natural (Dick Read). egipcios y griegos. Por este fenómeno la mente humana tiene amnesia para los hechos desagradables. a principios del siglo XXI. métodos farmacológicos. Esto ocurriría por un fenómeno psicológico llamado de inhibición transmarginal.E. más corto aunque más fuerte que el de las primíparas. Existen también diferencias entre multíparas y primíparas en la percepción del dolor. En las investigaciones mencionadas anteriormente. con independencia de su origen étnico. • Asistencia durante el parto: Pareja Partera Doula • Hipnosis • Biofeedback Métodos físicos • T. compuesta por dos facetas: la afectiva y la sensorial. aunque el entorno social y factores de tipo cultural influyen en la expresión del dolor. . El dolor del trabajo de parto. mayor analgesia. que favorecen o atenúan la percepción del dolor durante el trabajo de parto. puede reducirse dramáticamente la ansiedad materna. con inicio y final bien definidos. Así se justifica la amnesia para el dolor de parto que en el momento fue vivido como severo o intolerable. Podríamos afirmar que la lucha contra el dolor ha sido el objetivo de la medicina desde que existe la humanidad. • Masaje • Acupuntura • Baños de agua • Descompresión abdominal • Aromaterapia • Audioanalgesia • Homeopatía • Herbalismo Analgesia sistémica Analgesia inhalatoria • Concentraciones subanestésicas de agentes inhalatorios halogenados: ¿Sin pérdida de conciencia? ¿Sin riesgo de aspiración / regurgitación? • Administración intermitente: NO2 / O2= Entonox® Halogenados La analgesia inhalatoria para parto consiste en la administración de concentraciones subanestésicas de agentes inhalatorios. por ser éste de menor duración. o sólo como suplemento a la anestesia regional o local. Podemos afirmar que el trabajo de parto de iniciación espontánea.12 las cuales hacen que el tratamiento del dolor de parto deba abordarse desde un punto de vista dual. se han ido desarrollando en el mundo occidental diferentes técnicas para el alivio del dolor de parto.

más que para eliminar el dolor. no existe actualmente un narcótico que pueda producir analgesia efectiva sin causar efectos colaterales maternos y/o fetales. cifras muy similares.relacionado con la función motora. • Morfina + escopolamina = sueño crepuscular • Fentanilo • Sufentanilo • Alfentanilo Los opioides son la medicación sistémica más efectiva para el control del dolor durante el trabajo de parto. como parto en pelviana o parto vaginal en cesárea previa. Barcelona. hombre. son los factores más importantes asociados al notable incremento del índice de cesáreas.37% respectivamente. Anestesia regional Es la forma más efectiva de analgesia para partos y científicamente comprobada. Lo correcto sería proveer alivio del dolor de parto. pérdida de control. según momento y forma de evolución del trabajo de parto. sueño. tendrá la posibilidad de bronco-aspiración y tendrá alterada la dinámica uterina con grandes posibilidades de hemorragia por atonía uterina.15 Opioides sistémicos • Meperidina: confusión. Es decir un incremento de la tasa de cesáreas del 23. Esta sobredosis accidental ocasionará pérdida de reflejos protectores y rápida instalación de hipoxia. Podríamos suponer entonces. La depresión respiratoria es más importante en la segunda y tercer hora después de la administración intramuscular.6% de cesáreas y 5.17 La razón de esa discrepancia es difícil de precisar con exactitud. El advenimiento de nuevas técnicas que mantienen la función motora podrían reducir la intervención obstétrica”. Es importante recordar que el mayor riesgo de este tipo de analgesia es la posibilidad de sobredosis materna.5% de analgesia peridural para parto. tiene amnesia. mientras que en 1999 las cifras era del 20. amar la fidelidad y caminar humildemente con tu Dios. impidiendo la rotación del móvil fetal hacia el mejor de los diámetros.17 Desde los trabajos presentados por Thorp18 se viene discutiendo sobre los efectos de la analgesia peridural sobre el trabajo de parto. “La analgesia peridural (AP) es la forma más efectiva de alivio del dolor del parto. ya que son muchos los factores que pueden influenciar el progreso normal del parto. vómitos. con soluciones diluidas de anestésico local y el agregado de opioides. depresión del recién nacido. El efecto colateral más significativo es la depresión respiratoria materna y neonatal. pero se la asocia con aumento del índice de parto instrumental . y otros autores no parece existir relación entre el empleo de analgesia peridural y el aumento del número de cesáreas.000 analgesias peridurales efectuadas en el Hospital Dexeus.7% y 4.8%. sedación.. la analgesia no es completa. Sin dudas. pero es más frecuente en la primera hora después de la administración intravenosa. en obstetricia. posiblemente pierda los reflejos protectores de la vía aérea. que los factores materno-fetales y el manejo obstétrico y no el uso de analgesia peridural. Sobre 35. Por ello se los utiliza para disminuir el dolor. Actualmente se la utiliza muy poco por varios motivos: la madre bajo los efectos de la analgesia inhalatoria no colabora.16 de parto. El autor afirmaba que la AP actuaba sobre la progresión del trabajo “Se te ha indicado. no se observó aumento de partos instrumentales ni mayor duración del parto.20 Contribución de la AP a la epidemia de cesáreas El aumento del índice de cesárea parece relacionarse más con cambios en la actitud obstétrica frente a determinadas situaciones. debida a los cambios fisiológicos maternos que influyen sobre la CAM (concentración alveolar mínima). con soluciones diluidas de bupivacaina y opiáceos. Nada más que practicar la justicia.” Miqueas 6:8 Mitos y realidades de la analgesia para partos • Celesia • 25 • . que a su relación con analgesia peridural.19 Relación entre la AP y la forma de terminación del parto En los estudios de Chesnut y col. Llamamos denso al bloqueo practicado con soluciones concentradas de anestésico local que limitan el movimiento de miembros inferiores y relajan el periné. qué es lo bueno y qué exige de tí el Señor. en franca contraposición con lo expresado por Thorp.6% y de analgesia del 25. Sin embargo. náuseas. Como muestra podríamos revisar las estadísticas de la Maternidad Sardá: en el año 2001 hubo 25.. un bloqueo regional denso puede afectar adversamente el progreso del trabajo de parto. prolongando el primer y segundo estadio. tanto en el primer como en el segundo estadio.Debe tenerse especial cuidado en mantener a la madre despierta para que pueda cooperar y mantener los reflejos protectores de la vía aérea.

99. Chesnut et al. The McGill pain questionnaire: major properties ans scoring methods. Fagestrom CF. 11. Anestesiology 1970. An assessment of the analgesic effect in labour of pethidine and 50 per cent nitrous oxide in oxygen (Entonox). Barcelona: Masson. Chicago: Charles C Thomas Publisher. 1964:5-7. 22 (1) • El parto normal.0625% bupivacaine-0. 18. siempre que sea de bajo riesgo. 33:102-9. Jouppila Parturients’ assessment of water blocks. 3. 59 Suppl:S9-15. 20:215-21. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995. 1: 277. The nature and consequences of childbirth pain. En: Porter J. http://www. Labour pain and analgesia. The significance of reported childbirth pain. 15. extraído de la página Web: www. Ranta P. Spalding T. Medicación sistémica analgoanestésica en el parto. 14. 1999:3-12. En: Porter J. Marx G. Comparative obstetric mobile epidural trial. London. Scrutton M. 12. DH Chestnut 2nd ed. 1992:46-9. si bien se reconoce que el parto es un proceso doloroso. Comet Study Group. Jouppila M. “no necesita otra intervención que aliento. Obstetric anesthesia: The first ten years. 4. 2. a practical guide 1999. una partera. Melzack R. 7. Nettelebladt P. F. en esta misma Revista bajo el título de Cuidados en el Parto Normal: una guía práctica (Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 1999. Kangas-Saarela A. Jouppila P. Holdcroft A. Pain 1975. • Se resalta la importancia del apoyo durante el trabajo de parto y el informe señala que “…una mujer en trabajo de parto debe ser acompañada por la persona con quien ella se sienta confortable y en la que confíe: su pareja. 13.int/ library/country/trunks/contents/index. Labour pain and analgesia. 6. Maternal expectations and experiences of labour pain-options of 1. 1984:513. Care in normal birth. The Lancet 2001.int/library/country/index/trunks/ content/index Este trabajo fue publicado. 9.”. The effect of continuous epidural analgesia on cesarean section for dystocia in nulliparous women. 3-16. Scrutton M. 161:670-5. 16. Russell R. 42:36977. McMorland G. Anesthetic techniques for obstetrical anesthesia and analgesia. pethidine. Colon T. paracervical and epidural blocks in labour. Manual de anestesia y analgesia obstétrica. Abboud T. se mencionan las siguientes consideraciones: • 26 • Rev. resumido y traducido al español.091 Finnish parturients. Tratado de anestesiología y reanimación en obstetricia. Ramón Sardá 2003. Reynolds F. 8. Brownridge P.. Madrid: Espasa-Calpe. Mat. 20. Hollmen R. “En un parto normal debe existir una razón válida para interferir en el proceso natural”. Int J Obstet Anaesth London 1994. Morgan M.Bibliografía 1. Torres LM. Miranda A. nitrous oxide. Thorp JA et al.who.0002% fentanyl during the second stage of labour. 5. The history of obstetric anesthesia. World Health Organization. Ranta P. haciendo notar que el acompañamiento disminuye el dolor. 358:19-23. Anestesiology 1990. 72: 613-8. como resalta la autora. 18[2]:78-80). Medicina del dolor. Kangas-Saarela T. En: Obstetric anesthesia. Hosp. Rev Esp Anestesiol Reanim 1995. Morgan M. Moore DC. Pain relief in labour. Hollmen A. Uddenberg N. Caton D. Nota del Comité de Redacción Recomendaciones de la OMS sobre la anestesia/analgesia en el Parto Normal Se revisó la cita bibliográfica mencionada por la autora con el número 5 del trabajo de la OMS “Care in normal birth”. Continuos epidural infusion of 0. . J Obstet Gynaecol Br Commonw 1974. Diccionario Real Academia Española 20ª ed. Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos. 1997:24-9. Revisión. MacArthur C et al. Drogas anestésicas durante el trabajo de parto. apoyo y un poco de cuidado cariñoso”.A. Caton D. J Psychosom Res 1976. 10. 39:60-66. St Louis (MO): Mosby. Jokela R.who. En: Miranda A. 1997:147-83. Inf. brindando la menor cantidad posible de intervenciones compatibles con la seguridad de la madre y el niño. 3:193-8. 81: 603-7. Buenos Aires: Ed.A. su mejor amiga. Barcelona: Masson.A. Opiáceos espinales en obstetricia. London BMJ 1997. etc. 17. 1997:18-20. Spalgeing M. Pain relief in labour. De la revisión del trabajo de la OMS surge que. Am j Obstet Gynecol 1989. principles and practice. Acta Anaesth Scand 1995. 19. Russell R.

tales como masajes y técnicas de relajación”. se mencionan: “Métodos no farmacológicos de alivio del dolor durante el parto. Celia Lomuto Comité de Redacción Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá La razón es inmutable y firme en su juicio. efectividad e inocuidad. En la Categoría C: Prácticas para las que existe evidencia insuficiente como para emitir una recomendación definitiva y que deben ser utilizadas con precaución mientras investigaciones futuras clarifican su uso. se menciona: “Utilizar métodos de alivio del dolor durante el parto. etc. En este caso se alerta sobre el uso rutinario e indiscriminado de la anestesia peridural. En la Categoría A: Prácticas que se han demostrado útiles y que deben ser estimuladas. se menciona el “Control del dolor por analgesia peridural”. Se hace referencia además a las evidencias científicas que prueban un aumento en el número de cesáreas o uso de fórceps cuando se utiliza anestesia peridural. no invasivos y no farmacológicos.• El informe clasifica las prácticas comúnmente realizadas durante el parto normal en 4 categorías. monitoreo materno. porque es señora de los sentidos y no esclava de ellos SÉNECA Mitos y realidades de la analgesia para partos • Celesia • 27 • . inmersión en agua y estimulación nerviosa”. que transforma el parto normal en un parto de riesgo. ya que exige la colocación de una vía endovenosa. Dra. tales como hierbas. En la Categoría D: Prácticas que se utilizan frecuentemente en forma inapropiada. dependiendo de su utilidad.

canalización umbilical con localizaciones riesgosas.). Introducción Tanto la magnitud como la frecuencia del error tienen importancia en todas las actividades de la medicina. y colabora con ello el desarrollo de ateneos periódicos sobre el funcionamiento del sistema y específicamente de los errores. d. encuestas. lo más grande. por ejemplo. válvula de respirador de flujo intermitente. • Falta de anticipación de riesgos probados. una forma de ordenar mediante clasificaciones hace más fácil el encarar prioridades y puntos a corregir. o por la omisión (negligencia). HMIR Sardá. 2. que son aquéllos reconocidos únicamente mediante evidencias como historias clínicas. y que no casualmente es. pero cuando se trata de una terapia intensiva y más aún de pacientes con muy bajo peso con reservas compensatorias y calóricas reducidas.Artículo original EL ERROR EN NEONATOLOGIA Dr. (visión retrospectiva). Por errores de cálculo de dosis. concentraciones o formas de presentación de las distintas drogas. por mucho. etc. El error en Neonatología • Enriquez • 19 • . que son los que se encuentran accionando en el momento de la observación y pueden ser solucionados antes de provocar daño. Por errores de caligrafía que generan confusión en los efectores de la indicación médica. imprudencia). hemólisis de muestras. glucemias bajas por tardanza en la realización del método. Mediciones y pesquisas periódicas (auditorias. que oculta debajo del mar aquello que sostiene lo visible (el hecho errado). c. y futuros. Diversos aspectos de la atención de un paciente son pasibles de ocurrencia de errores. extravasaciones de drogas necrosantes de tejidos. Identificación de los probables causales. Clasificaciones En cuanto al primer punto.). controles. El error puede ocurrir por la acción (impericia. punciones de arterias de áreas sin circulación colateral. Por errores en las dosis prescriptas al no acomodarlas al clearence de creatinina o fallo hepático. • En el funcionamiento y control del funcionamiento de los aparatos (servocontrol alterado de incubadoras o servocunas. • En las tomas de decisiones asistenciales sobre el paciente (diversidad de criterios que llevan a perder la coordinación de acciones a favor de la situación del paciente). en nuestra especialidad pueden ser: • Identificación del recién nacido. presentes. fallas en filtros de fluidos. b. etc. La magnitud del error clasifica al mismo en graves cuando atentan contra la vida del paciente. Entender que el error muchas veces funciona como un iceberg. bolsas de reanimación rotas o mal armadas. • De laboratorio (resultados de determinaciones que no traducen la realidad del paciente. 3. Buscar y crear modificaciones en el sistema para que sea más difícil errar que amparar en las personas el centro del cambio. etc. • Procedimientos sobre el paciente (intubación endotraqueal frustra.) • En las prescripciones: a. aquéllos que devienen de un sistema perverso que genera errores de diverso tipo en forma repetitiva o que hace controles ineficaces. etc. laringoscopios. 4. como. Poner siempre que se encuentre un error la fuerza en cómo prevenirlo más que en buscar sólo culpables. Etapa de reconocimiento del error. planillas de enfermería.). cobran mayor importancia las conductas de prevención. tubos de luminoterapia agotados. como. Esta sólo se obtiene mediante la constante reflexión de la tarea cotidiana. Diego Enriquez División Neonatología. y potenciales aquellos que actúan en forma indirecta agravando la situación del paciente. Por errores en las diluciones. y todos pueden ser encuadrados en estos causales generales. 1. 5. etc. Entender todos estos puntos como parte de la atención de los pacientes. El tiempo de producción del error los clasifica en pasados. Diferentes puntos del tema deben ser abordados en forma correlativa y sincera por parte de las estructuras conductoras del Servicio para poder crear conciencia en todo el personal a cargo de pacientes.

sino también entrena a los involucrados.). Sistemas de combinación de todos los anteriores. Sistemas de doble o triple control (personal médico. La incoherencia. con lo cual muchos de ellos “pierden la mano”. Identificación del RN: a través de sistemas de doble pulsera numerada. etc. c. b. crean una atmósfera de trabajo facilitadora o no de ese tipo de errores.por ejemplo. Errores de diluciones y preparaciones de las drogas a administrar: a. Sistema computarizado a través de planillas de cálculo. Confección y utilización de tablas al respecto. Aquellas instituciones con sistemas de residentes (médicos en formación). clamp con numeración concordante. la motivación dada por los jefes. Las estrategias para reducir los errores en las prescripciones de medicamentos pueden ser las siguientes: Por fallas de cálculo de dosis: a. El sistema de “plantillas” es una estrategia válida para la confección tanto de certificados como de consentimientos escritos. Los cursos de reanimación cardiopulmonar neonatal (RCP) debieran ser dictados al menos 1 vez cada 2 años y en los lugares de entrenamiento de médicos residentes en la especialidad realizarse en instituciones con un número de partos al menos superior a 4. omisión en la evaluación de la información dada por el laboratorio y radiología. con menos pérdidas o ruptura de papeles. Creación de normas locales de enfermería. es conocer las indicaciones precisas para realizarlo (primero pensar y luego hacer). En cuanto a las omisiones en la atención del paciente. Tablas de doble entrada. el tema es por mucho más complejo y enraizado con la realidad social y organizativa de las instituciones. Por fallas de caligrafía (no contemplando el aspecto estético del tema): a. d. el sistema de toma de personal. No debiera aparecer en una historia clínica un resultado de laboratorio sin la debida evaluación y posible conducta a seguir. b. etc. donde pareciera que este tema es solamente “persona dependiente”. Igualmente. Hosp. Inf. el no reflejo de la realidad. • 20 • Rev. sobre todo legales. b. etc. enseña. Personal específico (secretaria). Proformas impresas. reduce la posibilidad de los médicos del plantel estable a la realización de procedimientos. Mat. Las normas “interactivas”. • Omisión en el cuidado. Los errores de laboratorio se compensan cuando se enmarca el resultado con la clínica y el estado del paciente. Otra forma de mejorar la historia clínica es a través de proformas escritas o informatizadas. En cuanto a la confección de las historias clínicas. Los ejemplos más claros en este punto son la historia clínica y los certificados. renueva y mantiene intactas las habilidades manuales..000 anuales para asegurar una prudente capacitación en Servicio. Como ejemplo. 22 (1) . Utilización de presentaciones pediátricas de los fármacos utilizados. Esto se puede comprobar en los casos de “encontrar” a un paciente en paro cardiorrespiratorio. o acidosis respiratoria en un paciente intubado en el cual no se aspiró secreciones oportunamente. enfermería. más importante que saber realizar un procedimiento. cansancio del personal (guardias de 24 horas con horarios extensos). los sistemas de capacitación constantes. d. a mejorar. es decir. Impresión de sistemas informáticos. en la Maternidad Sardá se reanima a un RN 1 vez por día. no realizar un estudio de glucemia en un hijo de madre diabética. La creación de normas o guías asistenciales colabora con la unificación de criterios y acciones. colaboran no sólo en el cuidado individual de los datos de la evolución del paciente. con demasiados temas. No cambiar presentaciones. Los períodos de entrenamiento al personal en temas de procedimientos. • En la confección de documentos escritos. personal especialmente dedicado al tema. las auditorias diarias (con ánimo de lectura crítica y no sólo de control de gestión) y los resúmenes semanales. la adaptación de la norma al paciente y no al revés mediante medios magnéticos también es importante para favorecer la tarea. farmacia. con el sabido entrenamiento intensivo en dicho procedimiento vital en la especialidad de un médico residente. Planillas de doble entrada para distintas dosis por peso (tablas). c. Formas o estrategias de prevención Cada uno de los puntos destacados anteriormente son pasibles de corrección y prevención. esta última. Ramón Sardá 2003. informatizarlas es importante para tenerlas “on line” desde cualquier terminal. Igualmente. e. en promedio. confusión de pacientes. c. forman parte de la gama tan grande de formas de error plasmadas en un documento público. La falta de administración de corticoides prenatales en el caso de una amenaza de parto prematuro debe figurar dentro de los casos de error por omisión. presencia del padre o familiar en el parto y recepción. falta de cronología.

The nature of adverse events in hospitalized patients. N Engl J Med 2002. 312: 315. N Engl J Med 2002. How can information technology improve patient safety and reduce medication errors in Children's healt care? Arch Pediatr Adolesc Med 2001. 8. N Engl J Med 2002. pág. SPR 2002 Kaushal R. Leape L. A computer alert system to prevent infury from adverse drug events. Barners BA. 10. Steinbrook MD.Agrest A. Medication errors in a paediatric teaching hospital in UK: five years operational experience. Epstein A. 83: 492-7. Agradecimiento A la fundación Bunge y Born que colabora a través de la beca otorgada al autor para llevar a cabo este proyecto Bibliografía consultada 1. 11. estudiar y prevenir accidentes y errores. Ross LM. 347(16):1249-1255. et al. es marcadamente más redituable prevenir que tratar las consecuencias de los errores sobre la atención de los pacientes. Leape L. Arch. Arch Dis Child 2000. Brennan TA. Por último puede ser conveniente para unos y no para otros. 324 (6): 377-84. 2. Paton JY. Leape LL. porque en esta acción no hay aprendizaje. Howard MD. 347(16):1273. Briceland L. Lawthers AG. et al. 6. Entendido desde los costos. et al. Kudlu P. Editorials. 280(15):1317-1320. 3. creemos que dentro de las instituciones debiera existir personal especialmente designado y entrenado en buscar. Ceriani Cernadas JM. Stein D. 64 MARIO BUNGE El error en Neonatología • Enriquez • 21 • .Bates D. Capítulo 61. Fatigue among clinicians and the safety of patients. y que el temor al litigio por mala praxis se da más por la mala confección de la historia clínica y una mala relación con el paciente y su familia. Albany Medical Center. JAMA 1998. 2002. Por sobre todo entender y hacer entender que la peor estrategia es el ocultamiento. Effect of computerized physician order entry and a team intervention on prevention of serious medication errors. 7. Petersen L. 4. 9. 5. a menudo contradice a los clásicos (sobre todo si es nuevo). et al. 347(16):1296-1302. El error en medicina: reflexiones acerca de sus causas y sobre la necesidad de una actitud más crítica en nuestra profesión. Laird N. Barker Kenneth. N Engl J Med 1991. Localio AR. Rascheke R. Definiciones de errores médicos.pediatr 2001. Gollihre B. CONOCIMIENTO CIENTÍFICO: es a veces desagradable. 99(6):522-529. 277(4):312-317. Influence of frecueny and nature of prescriber errors detected in a Children's Hospital. Cavuoto M. JAMA 1998. JAMA 1997. 155:1002-1007.argent. Laird N. Factors related to errors in medication prescribing. Steven K. La ciencia: su método y su filosofía. Gaba DM. Cullen D. Más reflexiones inexactas de un observador médico. en ocasiones tortura al sentido común y humilla a la intuición. Lesar T. The debate over residents´ work hours. et al. Wallace J. 280(15):1311-1316. Results of the Harvard Medical Practice Study II. Biblioteca Médica Aventis.Conclusiones Por lo frecuente e importante del tema tratado.

SUM. Se tomó como premisa fundamental que la remodelación tendría que hacerse sin interrumpir su funcionamiento. es decir. entendiendo a la madre y a su hijo como verdaderos dueños de casa de la Maternidad. pañol y lavado de material y equipos. siendo el responsable de obra el Arq. Miguel Larguía y con el apoyo de la Fundación Aguas Argentinas. Juan Carlos Buscaglia y la Arq. eliminando las particiones existentes. se produjeron modificaciones sustanciales en el comportamiento de los usuarios del área. antecámara baños (2). Casi 1. • Promoción de hábitos de higiene. Por lo tanto se realizó la obra en dos etapas. finalmente. poco mantenimiento y buena vejez. Buscaglia División Neonatología HMIR Sardá. Para la primera intervención se diseñó un solo gran ambiente para Unidad de Terapia Intensiva y Unidad Cuidados Intermedios (UTI/UCI). 22 (1) • Presencia del Servicio de Voluntarias. • Fortalecimiento del vínculo paciente/centro hospitalario. La segunda etapa incluyó pasillo. • Aislamiento efectivo de la obra. del Servicio de Voluntarias Damas Rosadas. es decir. Mesadas centrales con piletas en los extremos y depósito de material bajo . El diseño de la obra estuvo a cargo del equipo de salud liderado por el Dr. cubriendo el 25% del total de los partos de los establecimientos públicos de la Ciudad de Buenos Aires. Servicio de Voluntarias. y la ejecución de la obra fue adjudicada a MIG SA. • Gravedad y urgencia de los cuadros que se presentan. • Visita de abuelos y hermanos. se realizó en dos etapas entre el año 2001 y 2002 la remodelación del área de Neonatología de la Maternidad Sardá. • Servicio duro. Alejandra Achával. a instancias del Dr. las que requerían cambios en la estructura edilicia: • Presencia constante de los padres y madres. HMIR Sardá. Sala 1 Recién Nacidos. Miguel Larguía.000 nacimientos anuales.Artículo original REMODELACION DEL SERVICIO DE NEONATOLOGIA. • Optimización del uso del espacio sin necesidad de aumentar la capacidad de internación. Inf. Siguiendo la filosofía del Dr. comenzando con 280 m2 de enero a marzo del 2001 y luego con 520 m2 de marzo a julio del 2002. Leonardo Damiani. Dentro del marco del programa Maternidad Centrada en la Familia. • Uso intensivo y alto tránsito permanente. • Alta rotación de pacientes y de personal. Fabio Estray. material. heladera. la Maternidad Sardá es considerada una megamaternidad. Miguel Larguía División Neonatología HMIR Sardá.500 de estos nacimientos pertenecen a niños prematuros o patológicos. • 16 • Rev. Dr. Juan C. • Incorporación de acciones de educación para la salud. • Falta de intervalos libres (para limpiar y reparar). a cargo del Ing. la cual. internaciones prolongadas. Mat. • Centro de extracción de leche materna. PROPUESTA DE UN MODELO RACIONAL Y FUNCIONAL Arq. • Bajo costo de remodelación. Para esta obra se realizó un túnel que permitiera el correcto aislamiento del área en remodelación del área utilizable. ya que dicho cierre significaría dejar a la Maternidad Sardá fuera de servicio. enfermeras. Dichos progresos tornaron obsoleta la planta de 800 m2 originalmente diseñada en 1970 para internación de Pediatría. Hosp. Ramón Sardá 2003. era utilizada para internación neonatológica. Se ubicaron los puestos de trabajo con las respectivas tomas de gases medicinales y eléctricas en las paredes perimetrales. Alejandra Achával Servicio de Voluntarias Damas Rosadas. teniendo en cuenta el progreso tecnológico y el conocimiento científico en el área. Logrando consenso entre los distintos componentes del equipo de salud (médicos. Dr. Su sobrevida es cada vez mayor y puede anticiparse que continuará mejorando. sin “cerrado por remodelación”. personal de mantenimiento) se definieron las pautas que determinarían el nuevo diseño. aislamiento externo. dejando otro mucho más pequeño para aislamiento y procedimientos. mucamas. Con más de 6.

• 17 • . Propuesta de un modelo racional y funcional • Achaval y col.Escala 1:100 UTI .UCI Sector 1 Planta general Censo ocupacional: UTI/UCI 33 RN (Mx) Prematuros 15 a 21 RN Remodelación del Servicio de Neonatología.

a una presión de 10 kg/cm2 durante un lapso de 2 horas. ingresando todo el material por vía externa. • Mesadas de granito gris Mara. • Puestos con tomas y llaves de corte individuales. Se especificaron 12 tomas 220 y baja tensión para cada niño en UTI/UCI y cada 3 RN en Crecimiento de Prematuros. Se diseñaron dos columnas técnicas para ubicar puestos suplementarios. • Cielorraso no desmontable y de material ignífugo • Canillas no automáticas. para ser utilizado como depósito de material. Ramón Sardá 2003. aptos para realizar trabajos de mantenimiento sin inconvenientes y dejando espacio necesario para las reparaciones. 22 (1) Corte esquemático: Sector 1 (Crecimiento de prematuros) . Siguiendo las premisas de crear ámbitos familiares. Inf. Cada puesto para recién nacido se diseñó con un panel para gases médicos con dos tomas para oxígeno. Se instaló un obrador en el jardín. En el pasillo de acceso se ubicó un placard integral de 2.7 m altura y una longitud de 11 m. • Aberturas de abrir a banderola con película de control solar. Hosp. una para aire comprimido y una para aspiración. La iluminación se resolvió con artefactos de luz difusa de tipo herméticos. Las cañerías de cobre electrolítico fueron probadas. • 18 • Rev. al pie del sector de obra. Los cuerpos del panel fueron construidos en perfilería de aluminio extruido para uso hospitalario. • Columnas técnicas revestidas en acero inoxidable. • Estante técnico en laminado plástico con ménsulas resistentes. Mat. que dejan las paredes libres para ser utilizadas por los puestos ubicados a igual distancia uno de otro. Estante perimetral técnico para monitores y bombas de perfusión. Se colocaron bachas con grifería monocomando en todos los ambientes para la correcta higiene de manos de todo el personal o visitantes. resultando ventanas altas. a punta soldada. • Piletas de patio con tapa ciega para casos de emergencias hídricas. Todos los materiales utilizados cumplían las condiciones de duro y económico: • Paredes y pisos de mosaico granítico. guardas infantiles y arreglos florales. Se modificó el diseño y posición de carpinterías existentes en UTI/UCI. sin interferir en el funcionamiento de la Maternidad. con frentes rebatibles y cierre a presión.Escala 1:100 mesada. • Acoples de gases médicos a rosca (no acople rápido). fijas y de abrir con mosquiteros. se ambientó el lugar con colores pastel.

Hospital Materno-Infantil Ramón Sardá. definidos como aque- Contribución de la prematurez extrema. MODERADA Y LEVE A LA MORTALIDAD NEONATAL Carlos Grandi* Epidemiología Perinatal y Bioestadística. es que los partos prematuros extremos. Moderados y Leves respectivamente. riesgo. Riesgo Relativo y Riesgo Atribuible Poblacional de la Mortalidad Neonatal Precoz (0-6 días). tanto en países desarrollados como en desarrollo. 12.Miguel Larguía* División Neonatología. Resumen Objetivos Estimar la contribución del parto prematuro extremo (EG 28-31).1994). riesgo relativo (RR) y el impacto sobre la salud pública (riesgo atribuible poblacional). Los correspondientes RAP para la Mortalidad Neonatal Tardía fueron 55%. es importante distinguir entre riesgo absoluto (tasa).1(4-36) y 6. Resultados Principales: Riesgo crudo. Métodos Diseño caso-control de una cohorte hospitalaria. sus riesgos menores debido a los recientes avances en el cuidado intensivo neonatal7 y su impacto sobre la Salud * Correo electrónico: sarda@intramed. Tardía (7-27 días) y Postneonatal (> 28 días) hasta el egreso hospitalario para los Prematuros Extremos. 20% y 21% respectivamente. Población: 16. aquellos factores de riesgo más comunes pueden contribuir a mayores RAP en comparación con factores de riesgo raros. Introducción La OMS define el parto prematuro como el nacimiento anterior al cumplimiento de las 37 semanas de edad gestacional (EG). mortalidad. Hospital Materno-Infantil Ramón Sardá.net. El riesgo atribuible poblacional (RAP) es la proporción de todos los casos con el resultado que ocurren en una determinada población y que pueden ser atribuidos a la exposición al factor de riesgo.967).8 Debido a que el RAP es una función tanto del RR así como de la prevalencia del factor de riesgo en la población.4 y 6.159 registros del Sistema Informático Perinatal del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá de Buenos Aires (1992.ar Pública no han sido bien estudiados en nuestro medio.1 El parto prematuro es reconocido como uno de los principales desafíos de la salud pública debido a que representa la principal causa de la mortalidad infantil. Palabras clave Prematurez.7 (3. y contribuye. n= 13. Resultados Tasa de prematurez: 13. El RAP para la Mortalidad Neonatal Precoz fue de 88%. Moderados y Leves: 368. El prematuro leve. A. respectivamente.1 por mil respectivamente. Por lo tanto. Moderada y Leve. y especialmente el moderado. Riesgo crudo de muerte neonatal global entre Prematuros Extremos. a una substancial morbilidad. Conclusiones En los países en desarrollo el parto prematuro continúa siendo uno de los mayores problemas de salud pública. 12. moderada y leve a la mortalidad neonatal • Grandi y col.Artículo original CONTRIBUCION DE LA PREMATUREZ EXTREMA. además.2-4 La mayoría de los estudios sobre morbi-mortalidad en prematuros se han focalizado en los prematuros muy inmaduros (EG<32 semanas).9 Nuestra hipótesis. moderados y leves. El riesgo relativo indica cuánto más frecuentemente ocurre un resultado en personas con y sin el factor de riesgo.19% y 37%.5%.5-6 mientras que aquellos recién nacidos entre las 32 y 36 semanas de EG son mucho más frecuentes. • 11 • . para la prematurez Extrema. moderado (32-33) y leve (34-36 semanas) a la mortalidad neonatal.1-14. Moderados y Leves nomalformados (n= 2192) en comparación con los RN al término (>37 semanas. El RR de Mortalidad Neonatal Precoz fue de 445 (IC 95% 266-758).4) para prematuros Extremos. presentan un elevado RR de muerte durante los primeros 28 días y son responsables de una importante fracción de la mortalidad neonatal precoz y tardía.

5 . postneonatal y total para todos los RN vivos unigetos no malformados. 1.llos recién nacidos vivos entre 28 y 31. y contribuyen a una importante fracción de la mortalidad neonatal. Para cada categoría del parto prematuro la Tabla 2 muestra el Riesgo Crudo. hipotetizamos acerca de que estos elevados riesgos para la mortalidad neonatal podrían concentrarse más en el período neonatal precoz (<7 días de vida) que en el neonatal tardío o postneonatal. El 80% de la mortalidad global (11. Utilizamos tres años consecutivos (1992-1994) para aumentar el número de decesos en la base y así conseguir una estimación más estable del riesgo. moderado (32-33 sem. Tardía (7-27 días) y Postneonatal (≥28 días) para los prematuros extremos (E).967). La edad gestacional se calculó a partir de la fecha de la última menstruación (FUM) y. los tres indicadores de Tabla 1: Distribución de la edad gestacional de los RN vivos sin malformaciones (HMIRS 1992-94) Edad gestacional (FUM. Inf. 1997).192 13. 32-33 o 34-36 semanas) y RRi es el RR de mortalidad correspondiente a esa categoría en relación al término (EG ≥37 semanas). entonces. ésta era substituida por la EG derivada de la ultrasonografía y/o el examen físico (Método de Capurro). Medida de los resultados principales: Riesgo crudo (por 1. el 1. Para el análisis estadístico se utilizó el programa EPIDAT (v.10 Los objetivos fueron.9 10.).4% al período post-neonatal.0301.967 16. El RAP para las categorías de la variable parto prematuro (28-31. gemelares y las anomalías congénitas. y el restante 8. Hosp. (n= 2. La prematurez leve representó el 10. Se excluyeron los fetos muertos. Además.) y leve (34-36 sem.159 registros continuos de la base de datos del Sistema Informático Perinatal (OPS/OMS)11 del Hospital Materno-Infantil Ramón Sardá de Buenos Aires. el 11. moderados (M) y leves (L) no-malformados • 12 • Rev.450 g para la prematurez extrema.) a la mortalidad neonatal hasta el egreso institucional.14 aplicando la fórmula: RAP= Pi (RRi – 1) x 100 ––––––––––––––––– Σ Pi (RRi – 1) + 1 donde Pi es la prevalencia de la i categoría de parto prematuro (28-31.2 % del total de nacidos vivos.650-1. respectivamente.159 % 1. Riesgo Relativo (RR) y Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) de la Mortalidad Neonatal Precoz (0-6 días). mientras que la prematurez moderada. fueron: 1.13 Se adoptó como grupo control al recién nacido de término (37-41 semanas). Xunta de Galicia y OPS/OMS. n= 13.192). en comparación con los RN al término.2. de manera similar a lo observado en otros países de la región y en contraste a los países centrales. constituida por 16. 32-33 y 34-36 semanas de gestación) se basaron en el método de Miettinen. de acuerdo a la clasificación propuesta por la International Collaborative Effort on Perinatal and Infant Mortality. El riesgo para la mortalidad neonatal tardía se calculó basándose en los sobrevivientes al período neonatal precoz (≥7 días). el RR y el RAP (con sus IC 95%) de la mortalidad neonatal precoz.1 por mil) correspondió al período neonatal precoz (0-6 días). 32 a 33 y 34 a 36 semanas completas de gestación. según la curva local de referencia (15). 22 (1) Resultados En la Tabla 1 se puede apreciar la distribución de la muestra según la edad gestacional. tardía (7-27 días) y postneonatal (≥28 días) hasta el egreso hospitalario.9 %.830 g y 2. Ramón Sardá 2003. tardía.5 100 2. semanas) 28-31 (extrema) 32-33 (moderada) 34-36 (leve) 37-41 Total n 234 306 1. Como era de esperar. Material y métodos Este es un estudio de caso-control de una cohorte histórica entre 1992 y 1994.12 Para los casos se categorizó la edad gestacional en prematurez extrema (28-31 semanas). en los casos en que la FUM no era reportada o de incompatibilidad biológica de la relación peso de nacimiento (PN)/edad gestacional.590 g para la prematurez moderada y leve respectivamente.6% a la mortalidad tardía (7-27 días).2 86.000 RN vivos. equivalente a la Tasa de Mortalidad Específica). estimar la contribución del parto prematuro extremo (EG 28-31 sem. prematurez moderada (32-33 semanas) y prematurez leve (34-36 semanas) mientras que la edad al fallecimiento fue clasificada en mortalidad neonatal precoz (0-6 días). institución pública de nivel universitario que cubre parte de la población urbana y suburbana de la ciudad de Buenos Aires.4 1.080-2. se asocian con un riesgo aumentado de mortalidad neonatal hasta el egreso hospitalario en comparación con los recién nacidos a término. en comparación con los RN al término (≥37 semanas. Mat.652 13. Los pesos medios de nacimiento para cada categoría.

5 (22 /13967) 1 1 1 1 (referencia) (referencia) (referencia) (referencia) RR indica Riesgo Relativo.9-14) — 6.6%) 0.7 y 3.8 (3/1. RAP: riesgo atribuíble poblacional. Contribución de la prematurez extrema. Los RAP oscilaron desde 19% a 20% para aquellos RN entre 32 y 33 semanas y entre 21% y 37% para aquellos nacidos entre 34 y 36 semanas de edad gestacional.6 (2/302) — 19. No hubo modificaciones en el riesgo de morir.2).31 (80%) 1.1 y 13.2 (12/1.4 (5-30) 19 (0-38) 20 (-7-48) — 19 (4-35) 34 a 36 semanas (Leves) Precoz Tardía Postneonatal Total 12 3 1 16 7. IC: intervalo de confianza. moderados y leves sin malformaciones comparados con recién nacidos de término (HMIRS 1992-1994) Mortalidad neonatal Total fallecidos n Riesgo crudo %0 (n) RR (IC 95%) RAP % (IC 95%) 28 a 31 semanas (Extremos) Precoz Tardía Postneonatal Total 113 9 14 136 483 (113/234) 74.652) 6.2-11) 37 (16-58) 21 (-10-53) — 35 (17-52) 37 a 41 semanas (Término) Precoz Tardía Postneonatal Total 15 7 0 22 Total Precoz Tardía Postneonatal Total 144 21 15 180 8.3) — 12.640) 0.5 (7/ 13952) 0 1.1 (100%) 1.3 (9/121) 125 (14/112) 581 (136/234) 445 (266-758) 148 (565-391) — 368 (239-568) 88 (82-93) 55 (31/80) — 86 (80-91) 32 a 33 semanas (Moderados) Precoz Tardía Postneonatal Total 4 2 0 6 13 (4/306) 6.7. mientras que para la prematurez leve el riesgo disminuyó cerca de dos veces (RR 6.61 (1/1.riesgo fueron más elevados para los RN menores a 32 semanas de gestación.6 (0.652) 1.63.0 (15/ 13967) 0.1 (3. edad >28 días hasta el alta hospitalaria. • 13 • . edad 0-6 días.2 (2. Mortalidad Neonatal (MN) Precoz.4%) 11. Aquellos niños nacidos entre las 32 y 33 semanas presentaron un RR de casi el doble para la muerte neonatal precoz y el triple para la tardía. según la edad postnatal para la prematurez moderada (RR 12. edad 7-27 días y Mortalidad Postneonatal.6) . mientras que para el total de la población el RAP de la prematurez leve duplicó a la de la prematurez moderada (35% y Tabla 2: Riesgos de mortalidad neonatal y postneonatal de prematuros extremos.7 (3. moderada y leve a la mortalidad neonatal • Grandi y col. en comparación a los RN al término.1-14. en comparación con los RN de 34 a 36 semanas de edad gestacional. 21% respectivamente). siendo llamativo que para aquellos RN fallecidos más allá de la primera semana y antes de los 28 días no hubo diferencias entre la prematurez moderada y leve (20% vs.6 (6/1.92 (8. MN Tardía.1 (4-36) 13.4) 3.3 (11.6 (6/306) 12.637) 9.

una “brecha” de casi 20 años.4%). y son responsables de una importante fracción de la mortalidad neonatal precoz (11.10 Sorprendentemente. Esto también se ve reflejado en el hecho de que.19% respectivamente). Inf. a pesar de la continua declinación de la mortalidad neonatal en la República Argentina. tanto EE. • 14 • Rev.22 atribuibles a las mejoras en los cuidados del alto riesgo obstétrico y neonatal. así como del moderado –y de sus muertes asociadas–.UU. a pesar de las limitaciones del presente estudio ya mencionadas. Tabla 2). atribuible a la mayor prevalencia de este último grupo (Tabla 2). y el RR y el RAP. en comparación de aquellos RN que logran llegar al término (≥37 semanas). nuestra base de datos no permitió hacer esta distinción.22 Dada la ausencia de un estudio de diseño similar en la Argentina y en un intento de comparar nuestros resultados con los de otras latitudes. Mat. Estos hallazgos no disminuyen en absoluto la trascendencia clínica y de salud pública de la prematurez extrema. Así.8%). Estos resultados ponen de relieve la diferencia al momento de interpretarlos desde las perspectivas clínicas y de Salud Pública. y especialmente el moderado.23 es decir. Ramón Sardá 2003. en forma similar a nuestros hallazgos.21 así como en nuestro Centro. éste permite registrar la edad gestacional del recién nacido o feto muerto. las tasas de mortalidad neonatal (<28 días) para 1994 (13. la suma de los riesgos atribuibles poblacionales para los prematuros entre 32-33 y 3436 semanas fueron muy elevados. excepto para la mortalidad neonatal tardía en la prematurez leve.17 Una de las limitaciones del presente estudio es que no se analizó la heterogeneidad del parto prematuro que. ya sea por inducción o cesárea. según lo planteado por varios autores. cabe destacar que los costos para la atención en internación de estos prematuros representan para el erario público elevadas sumas. riesgos notablemente inferiores para la mortalidad neonatal pero. respectivamente) fueron similares a la comunicada para los EE. influiría en los resultados perinatales. la suma de los RAP de los RN desde las 32 hasta las 36 semanas de gestación excedió. tanto la prematurez leve como la moderada. o sea entre el riesgo crudo (tasa) por un lado. tanto antes como después del alta hospitalaria. los riesgos relativos eran muy elevados y estadísticamente significativos. Los obstetras deberían estar advertidos de estos riesgos cuando contemplan interrumpir embarazos de pretérmino. la ventaja del estudio es que. a mediados de la década del 70. ya que el objetivo era explorar diferentes puntos finales a distintos niveles de la duración de la gestación. merced a la estructura del Sistema Informático Perinatal (SIP).18-20 Esta clasificación incluye el parto prematuro espontáneo (que comprende al idiopático y la ruptura prematura de las membranas) y el médicamente indicado. por el otro. mientras que los pediatras deberían monitorizar de cerca a estos bebés.4%. Dada la cobertura y consistencia del SIP en nuestro centro creemos que los resultados podrían ser representativos de la población asistida. atribuible al escaso tamaño muestral. 1. por el otro. Nuestros hallazgos refuerzan la idea de que en países emergentes como los latinoamericanos la prevención del parto prematuro leve. 86%.21 por lo que a escala poblacional no hubiera sido posible realizar la investigación. a los de 28-31 semanas para todos los niveles de edad postnatales. En conclusión. A pesar de los substancialmente menores riesgos absolutos. son prioridades para el diseño de futuras investigaciones e intervenciones clínicas. El prematuro leve. representa un importante impacto a escala poblacional. Sin embargo.9 y 10. tanto leves como moderados. por un lado y para la misma época. Otra limitación es que el origen hospitalario de la muestra podría haber sobrestimado el riesgo de muerte neonatal.2%) y tardía (23. y fue responsable de una elevada fracción de las muertes durante el primer año de vida. continúan contribuyendo en nuestro medio a una importante fracción de la mortalidad neonatal. a diferencia de los registros nacionales. que incluyó una cohorte hospitalaria de RN cuyas madres provenían de la región metropolitana y del primer y segundo cordón del Gran Buenos Aires. alcanzando casi los dos tercios de aquellos nacidos entre 28 y 31 semanas (54% vs. como Canadá a escala poblacional presentaron. En el presente estudio los RN entre las 28 y 31 semanas de gestación contribuyen a una elevada proporción de las muertes neonatales (71%). 22 (1) . Discusión Los datos del presente estudio. los recién nacidos de pretérmino. presentaron elevados riesgos absolutos y relativos para la mortalidad infantil.16 permitió sostener la mayoría de nuestras hipótesis. Tabla 1).UU. en este estudio. mientras que el riesgo absoluto disminuyó a medida que aumentaba la edad gestacional. Lamentablemente. presentan un elevado riesgo de muerte durante los primeros 28 días de vida. Además. aún luego de excluir a los gemelares y malformados.1% vs. a pesar de su rara ocurrencia (1. en comparación con los RN >37 semanas.7 por mil RN vivos. Cuando esto se combina con sus elevados números de casos en comparación con los prematuros extremos (12. Hosp.

Larguía AM. Alegre J & López-Cózar. Monleón Alegre J. Estándar de peso para la edad gestacional en 55. 3. 12. 13. McCormick MC. 3ª ed. 14:305-308. Montevideo. McCarthy B. 1990. Universidad del Salvador. Platt R. No 38. Report 457. 21. Mortality and time to death in very low birth weight infants: California. Acta Obstet Gynecol Scand 1989. 164: 467-471. Uruguay. 1997. 1998: 258-264. Díaz A. Preventing low birth weight. Pediatrics 2000. Información básica 1994. Selvin S. Parto pretérmino provocado. Perales Marín A. Tecnologías Perinatales. Manual sobre el enfoque de riesgo en la atención materno-infantil. 23. The contribution of low birth weight to infant mortality and childhood morbidity. Argentina. 14. Outcome of very low birth weight infants in industrialized countries: 1947-1987. Pediatrics 1993. San Pedro M. Kramer S. 1970. Medicina (Buenos Aires) 2001. Lomuto C. plurality. Epidemiologic characteristics of preterm delivery: etiologic heterogeneity. World Health Organization. Savitz D. Mínguez Sanz J. Penzotti A. 61:15-22. Schwarcz R.Bibliografía 1. N Engl J Med 1985. Valenti E. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 1998. Switzerland: WHO Technical Report Series. Programa Nacional de Estadísticas Vitales. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 1994. Programa Nacional de Estadísticas de Salud. Pickett K. Am J Obstet Gynecol 1991. 11. 17:110-120. 99:325-332. Buenos Aires. Blackmore C. El Costo de la prematurez. 22. La mortalidad perinatal: Un gran problema oculto. 1986. Montevideo. Barcelona: Masson S.A. 9. Institute of Medicine. Sistema Informático Perinatal. Benitz WE. 10. 2. Washington. 4. Yang H. En: Fabre Gonzalez E. et al. Grandi C. Cómo diseñar. (Publicación Científica CLAP-OPSOMS. 18. Geneva. Premio Florencio Fiorini. Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humanos (CLAP-OPS-OMS). moderada y leve a la mortalidad neonatal • Grandi y col. 1994: 98-106. 16. Defining preterm delivery –the epidemiology of clinical presentation. Solana C. 17. Diez años de registros continuos con el Sistema Informático Perinatal. realizar y comunicar la Investigación Clínica en Perinatología. Liu H. 284:843-849. DC: National Academy Press. Bergsjö P. trait or intervention. Ministerio de Salud. 5. Annual Summary of Vital Statistics 1992. 92:743-754. Solana C. serie 5. Estadísticas Vitales 1995. Lee K-S. (Publicación Científica No 1202). Washington. Larguía A. Demissie K. 7. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 2000. 15. Khoshnood B. Enríquez. Buenos Aires. 1987 and 1993. En: Larguía AM. Contribución de la prematurez extrema. Grandi C. Carrera Maciá J. • 15 • . and infant mortality. Grandi C. perinatal. Liston R. Gould JB. 17:31-35. JAMA 2000. DC: OPS. Larguía M et al. The contribution of mild and moderate preterm birth to infant mortality. Am J Epidemiol 1995. ¿De qué se mueren los recién nacidos en la Argentina de 1995? Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 1998. Abrams B. Thorp J. Miettinen OS. Kim BI. Am J Epidemiol 1974. 141:1188-1193. 8. Uruguay. Proportion of disease caused or prevented by a given exposure. Análisis de Riesgo. Monleón Sancho J. Hartford RB. Grandi C. Sauvé R. (Serie Paltex No.1985. The prevention of perinatal mortality and morbidity.1995. Edición de 1986. No 1364). 68:113-117. Penzotti A. Ministerio de Salud. 14: 24-36. 6. 19.105:1-5. Estadísticas del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá 1994. Organización Panamericana de la Salud. 19:72-77. 7). Larguía M. Wegman ME. International collaborative effort (ICE) on birth weight.706 recién nacidos sanos de una maternidad pública de Buenos Aires. Cole S. Buenos Aires. 312:82-90. Domínguez Rodríguez R. 1996. Díaz Rosello J et al. Magnitud y factores de riesgo. 20. Ministerio de Salud. Serie 5 Nº 39. Edición de 1990. Paediatric and Perinatal Epidemiology 2000.

El problema que se presenta para la niña-madre es que está transitando por el difícil camino de transformarse en una mujer adulta. tienen poco conocimiento de la sexualidad. que compromete a esta joven con una responsabilidad y madurez que no ha desarrollado totalmente (Elster y Lamb. relacionar y comparar la relación entre la utilización de métodos anticonceptivos y la información y formación sexual recibidas. tienen poca experiencia para reconocer los síntomas del embarazo y son renuentes a aceptar la realidad de su situación. Resumen Se estudiaron las características psicológicas y sociodemográficas en una muestra de adolescentes embarazadas. económicas. Pantelides (1991) demuestra que el 14. 1992). y poseen insuficiente información sobre las enfermedades de transmisión sexual (ETS) y su prevención. Se recolectaron datos primarios a través de la administración de una encuesta con el objetivo de analizar.9% de los nacimientos de nuestro país corresponde a madres menores de 20 años. Alejandra Landoni Docentes de la Cátedra Psicología Evolutiva I y II del Departamento de Psicología. lo cual se ve agudizado sobre todo en la adolescencia temprana. 1987). 1990) sostienen que el embarazo y la maternidad. dificultades * Trabajo realizado en el marco del Programa de Investigación Científica de la Universidad J. Introducción Si bien siempre ha habido embarazo precoz. Irwin3. las relaciones sexuales son imprevistas y ocurren en lugares y situaciones inapropiadas. poco reconocimiento de los riesgos. Los datos se analizaron con los estadísticos Chi-cuadrado (prueba de Mantel-Haenszel). 1993). aborto. Mientas disminuye la tasa global de fecundidad en los países desarrollados y algunos en vías de desarrollo. Lic. la que es una subcrisis provocada por la presencia de una vida en el vientre. demuestran escasa orientación y uso de anticonceptivos.. Palabras clave: adolescentes embarazadas. F. Casullo2 . Por otra parte. En 1974 la Organización Mundial de la Salud (OMS) empezó a prestarle especial atención dentro de la temática general de la salubridad adolescente y lo planteó como problema creciente de alto riesgo y capital importancia (OPS. • 3 • . Kennedy. 1999. información sexual. en cualquier situación adversa colocan a la madre y al niño en situación de alto riesgo personal y social. 2000). 19945. y a la crisis de la adolescencia se le suma la crisis del embarazo. Algunos autores (por ejemplo: Groisman et al. Test de probabilidad exacta de Fisher y V de Cramer. no se plantean el control del embarazo. desconocen adónde Uso de métodos anticonceptivos e información sexual en relación con los antecedentes de aborto en adolescentes embarazadas • Della Mora y col. 1998.4 La maternidad temprana suprime las etapas de maduración de la adolescente. Kennedy. escolarizadas de 13 a 18 años de la ciudad de Buenos Aires. recién en la década del ’70 el tema comenzó a aparecer como preocupación social. Bianco. métodos anticonceptivos. observándose una tendencia creciente a dar a luz por primera vez a edades tempranas (Torrado1. ESCOLARIZADAS.Artículo original USO DE METODOS ANTICONCEPTIVOS E INFORMACION SEXUAL EN RELACION CON LOS ANTECEDENTES DE ABORTO EN UNA MUESTRA DE ADOLESCENTES EMBARAZADAS DE 13 A 18 AÑOS. Asimismo. Marcelo Della Mora. trayendo consecuencias sociales como deserción escolar.6 Prácticamente toda la problemática de la salud reproductiva adolescente se vincula a la tendencia de los jóvenes a practicar conductas sexuales riesgosas (Pantelides y Bott. Universidad Argentina John F. aumenta en cambio la de las adolescentes. 1990).7 entre las cuales se observan: inicio cada vez más precoz de la vida sexual. falta de paternidad responsable por parte del progenitor del bebé y frustraciones sociales (Rubarth. experimentan continuos cambios de pareja (promiscuidad). La información recibida no incidiría en la utilización de métodos de control de la natalidad y cuidado de la salud en las jóvenes con antecedentes de aborto. DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES* Lic.

la crianza y educación de los hacia lo sexual. producir conflictos y estar acorde con la prevalencia del aborto ilícito. 22 (1) . Como riesgo psicológico las que formación se inserta en la personaliestá la posible separación del núcleo sobresalen una dad. Dichas actitudes tiehijos. convirtiéndose en formación.9 que afecta la salud reproductiva de este sector de la ¿Qué hechos pueden suscitarse cuando las ado. la información midad o por un matrimonio precoz y de embarazo tiene que motivar a los sujetos para de poca estabilidad. el problema do. el comiencia debe constituirse en formación .acudir para obtener orientación y ayuda. por el procedimiento mismo. vivencias. pautas e ideologías determinación de las oportunidades una serie de que sobre la sexualidad tiene la cultura futuras de la joven.segunda categoría está dada por infecciones y pérron a luz siendo adolescentes jóvenes (Jusid. Pantelides y Bott. En mua los derivados de la inmadurez fisiológica de la chas ocasiones el útero lesionado debe ser extirpaadolescente. La información debe No hay forma de medir exactamente infertilidad. Para las mujeres que sobreviven a las dificultamás común es la alteración de la presentación y la des de un aborto se presenta toda una serie de posición del feto. manifestándose en la conducta. que puedan trasladarla a sus propias chas veces al fracaso. entre permanece en el nivel intelectual y la ción familiar.de cualquiera de las dos porciones del canal del cuela. y en general vacilan en confiar en los adultos. laceraciones cervicales y hemorragia. Inf. Hosp. dad en la formación de la personalidad. Trabajos anteriores perforación uterina como heridas a otros órganos sostienen que en un gran número de casos repiten la internos. dida de sangre asociadas al aborto incompleto.probabilidad de hemorragias e infecciones en un za. Ramón Sardá 2003. la información sexual es uno de preparación cultural. Esto implica puede ser muy interesante. compararla con sus conociinfección pélvica mientos previos y relacionarla con heLa problemática del aborto crónica e chos actuales.lesiones anatómicas (desgarros). Sin zo de la actividad laboral sin la debida duda. La información ganizar su vida. condenado muectópico. El embarazo. Mat. normas. monio o en concubinato sin suficiente que sobreviven a pero es necesario remarcar que tammaduración sobre lo que es la vida las dificultades bién incluye la formación de actitudes familiar. deseado o no. que incluye tanto la 199010 . Cada uno de parto (ósea o blanda) implica un mayor peligro de ellos actúa de diversos modos. El primer como a la introducción de bacterias dentro de la embarazo plantea riesgos específicos que se suman cavidad uterina durante la práctica de éste. su educación y su relalargo plazo. empeña un papel fundamental en la presenta toda ideales. El aborto en la afectivo. 199711 ).variedad y grado de severidad. ya sea por inconformayor incidencia Para que esto suceda. La chez del canal blando.8 materna. 2000). la historia de sus madres y abuelas que también die. de manera que no percho menos conocer qué proporción de manezca sólo en el plano intelectual sino también éstos se realiza en adolescentes. y musus intereses. sin embargo en el mo. lo que favorece las complicainformación que se les brinda a los adolescentes ciones traumáticas del tracto vaginal. esto determina una dificultad del canal del parto para permitir el paso del polo cefálico fetal. así Viladrich. la es.sociedad. Las complicaciones producidas por aborlescentes deben afrontar un embarazo? Entre los tos ilegales caen en dos categorías fundamentales: factores preocupantes se señala la ignorancia por la primera está relacionada con heridas causadas parte de las jóvenes acerca de su fisiología (Videla. así como mayor mento de tomar decisiones la información no alcan. 1977). porque debe ir acompañada de la educación que terreno materno que puede estar comprometido van recibiendo paulatinamente de la familia y otros por la desnutrición y anemias previas.. Giberti et al. la iglesia y los servicios de salud. ya que puede desorcomplicaciones a en la que el sujeto vive. que se relaciona con la incapaci.complicaciones a largo plazo. unirse en matriPara las mujeres los aspectos de la educación sexual. Entre los riesgos sociales se citan el abandono o Para que la información tenga eficainterrupción de los estudios. constitutiva adolescencia constituye un elemento fundamental de la personalidad (Piaget & Inhelder. En el período de parto. • 4 • Rev. desde un aborto se nen como base el sistema de valores. Otra manifestación del desarrollo incompleto del La información sexual aparato genital de la madre adolescente es la estreUno de los modos de prevenir es informar. con influencia de parto traumático para el feto y presenta una amplia distinto grado y con diferentes niveles de profundi. 1986. paterno y familiar. 1991. entre las que sobresadad propia del desarrollo incompleto de la pelvis len una mayor incidencia de embarazo ectópico. La estrechez agentes: los medios de comunicación social.

• Establecimientos sanitarios (muestreo no probabilístico intencional): Unidad de Adolescencia de los hospitales Rivadavia y San Martín. con residencia en la Ciudad de Buenos Aires. n= 100. Diseño De acuerdo con la dimensión temporal. H 1b: Si las adolescentes recibieron información sexual de sus padres. una de ellas es estatal y otra privada. n= 100) de un rango de edad comprendido entre 13 y 18 años. se ven asaltadas por sentimientos ambivalentes para con el bebé. nos preguntamos: ¿qué relación existe entre los antecedentes de aborto y el uso de métodos anticonceptivos (MAC) en las adolescentes en las cuales se manifiesta o se manifestó el fenómeno del embarazo? ¿Qué relación existe entre los antecedentes de aborto y la información sexual recibida de los padres en las adolescentes en las cuales se manifiesta o se manifestó el fenómeno del embarazo? Objetivos Describir y analizar: • La relación entre los antecedentes de aborto y el uso de métodos anticonceptivos en las adolescentes en las cuales se manifiesta o se manifestó el fenómeno del embarazo. pues las personas que nos suministraban los datos les avisaban y les preguntaban previamente si querían participar. a quienes se les aseguraba la protección de la identidad de las menores. y finalmente dos colegios correspondientes al Distrito Escolar I. Material y método I. rango etario: 13 a 18 años. que a veces provocan el rechazo. el diseño es transversal. con hijo. estudiante. En estos casos el procedimiento consistió en permanecer en la sala de espera de los citados Servicios y preguntarles a las adolescentes que esperaban ser atendidas si querían colaborar contestando una encuesta sobre sexualidad.Muestreo Para la selección de la muestra definitiva de 200 jóvenes se procedió a recolectar datos en: • Establecimientos educativos del ciclo medio de la CBA (muestreo no probabilístico por cuotas): Dos escuelas pertenecientes al Distrito Escolar II. con residencia en la ciudad de Buenos Aires (CBA). es decir. cuyo padre. • 5 • . pertenecientes a la población económicamente activa (PEA). Participaron 200 adolescentes del sexo femenino (embarazadas. tenderán a evitar un episodio de aborto. una escuela correspondiente al Distrito Escolar XII. se pedía el consentimiento de sus progenitores. III. Población Criterios de inclusión • Sexo: femenino. estudiantes. Hipótesis H 1a: Si las adolescentes manifiestan un episodio de aborto previo. Ante la importancia del embarazo para la estabilidad emocional de las madres y del bebé por nacer.infección pélvica crónica e infertilidad. • 100 jóvenes que ya habían dado a luz hasta 12 meses antes del momento de la administración de los instrumentos de medición: Grupo Con Hijo. son proclives al llanto. que son las que analizaremos en este estudio. siempre y cuando se ajustaran a las características de la población. luego. • La relación entre los antecedentes de aborto y la información sexual en las adolescentes en las cuales se manifiesta o se manifestó el fenómeno del embarazo. A su vez. ya que se centra en analizar la interrelación entre variables en un momento dado. privada. Cabe destacar que las jóvenes ya sabían que iban a ser contactadas. En síntesis. pareja o cabeza de familia se encontraban en actividad laboral al momento de la administración de la encuesta. es decir. uno estatal y otro privado. En ocasiones presentan síntomas depresivos y de ansiedad. • De estos dos grupos se desprende un sub-conjunto de sujetos en las que se manifiesta un episodio de aborto previo: Grupo Aborto (n= 30). estatal. se trata de un diseño observacional. II. tenderán a utilizar métodos anticonceptivos en sus relaciones sexuales. Unidad de Ginecología de los hospitales Israelita y Pirovano. • Perteneciente a una familia cuya cabeza tiene actividad laboral. este diseño es correlacional. Cuando las adolescentes se encuentran con su hijo en brazos. transversal. Instrumentos La Encuesta comprendió 50 elementos y fue administrada entre diciembre de 2000 y marzo de 2001. una escuela correspondiente al Distrito Escolar XIII. ción económicamente activa (PEA). perteneciente a la pobla- Uso de métodos anticonceptivos e información sexual en relación con los antecedentes de aborto en adolescentes embarazadas • Della Mora y col. La muestra se subdividió en: • 100 jóvenes que se encontraban embarazadas (con distinta edad gestacional) al momento de la administración: Grupo Gestando. porque establece correlaciones entre las variables sin analizar sus causas. por lo general no tienen conciencia de lo que representa este ser.

34 100 12. La menarca para este grupo arrojó las siguientes medidas: Media: 12. • Grupo Con Hijo: Media: 16. Modo: 14 años. viven con su familia. y para tratar de minimizar la influencia que sobre Chi-cuadrado tienen el tamaño de la muestra y los grados de libertad. Modo: 14 años. o con otros familiares13 (Con Hijo 15%. edad de la menarca.Encuesta La Encuesta fue administrada por los investigadores. y. Modo: 12 años. DE: 0. distribuidas de la siguiente manera: • Grupo Gestando: Media: 16.82 1.37 1. edad de la primera relación y antecedentes de aborto. variables sociológicas: escolaridad. Las alumnas mantuvieron una conversación informal con los investigadores durante unos minutos luego de lo cual se les entregó el material. variables psicológicas: actitud frente al embarazo. DE: 1. Gestando n Media Desvío est. Modo: 12 años. Estos Grupos fueron contactados telefónicamente antes del encuentro para completar la encuesta. El 22% del Tabla 1: Edad.80 100 14. Para la selección de las respondientes se utilizó la lista de asistencia.52 1. 22 (1) . Análisis estadístico 1. se relacionó esta variable con el uso de MAC e información de los padres.3 años.5 años. Los datos fueron provistos tanto por las respondientes de los distintos Grupos como por profesionales conocidos de los investigadores.46.18 1.31. Se describieron (media. Trabajamos con alumnas de segundo a quinto año del ciclo secundario.1 años. Para el tratamiento de los datos se aplicaron los paquetes estadísticos STATISTIX y SPSS.32 • 6 • Rev. con padre y madre presentes (Con Hijo 42%. Total n Media Desvío est.57 200 12. Más de la mitad de las adolescentes (60%) declaró no haber practicado método alguno de contracepción en su primera relación sexual. DE: 1. Nos presentamos y les explicamos el objetivo de la investigación. se utilizaron los coeficiente V de Cramer y Phi (ϕ) como medidas de asociación basadas en el estadístico Chi-cuadrado.3 años (ver Tabla 1). Hosp. Gestando 18%).55 1. tarde y noche de los citados establecimientos. Un amplio porcentaje comparte su hogar con su pareja (unión de hecho o concubinato): Con Hijo 34%. DE: 0. Gestando 49%).46 200 14. ocupación de los padres. Resultados La edad promedio del total de la muestra (n= 200) fue de 16. edad de la menarca y edad de la primera relación sexual (en años) según grupo de tipificación Grupo Edad Edad 1ª Edad menarca relación Con hijo n Media Desvío est.34 200 16. Para evaluar el grado de asociación entre las variables se calculó el valor de Chi-cuadrado. La actividad del cabeza de familia (padre o pareja. Gestando 65%). DE: 1. antecedentes de aborto.8 años. Nuestra intervención se hizo efectiva gracias a la colaboración de docentes y preceptores preocupados por el gran número de casos de adolescentes embarazadas en la población. En cuanto al grupo de convivencia. se utilizó la prueba de probabilidad exacta de Fisher. En las adolescentes que registran aborto. viven con un solo progenitor. 2.96. La variable edad de la menarca para este grupo arrojó los siguientes valores: Media 12 años. En cuanto a la edad de la primera relación sexual: Media: 14.Las preguntas exploran variables biológicas: edad cronológica. La V de Cramer es igual a ϕ en una tabla donde K= 2.5 años. ya que se encontraron cursando este ciclo escolar. por tratarse de variables dicotómicas sin distribuciones continuas subyacentes. IV.14 100 14. Mat.00 0.14. Cada sujeto recibió la Encuesta para responder en forma individual. SD y modo) las principales variables socio-demográficas: edad en años. antecedentes familiares de embarazos en la adolescencia.17 0.31 100 16.67 1. Inf.34. En los casos en que la frecuencia teórica de Chi-cuadrado resultó menor a 5.12 Asimismo. DE: 1. Recolectamos datos en los tres turnos: mañana. En cuanto a la edad de la primera relación sexual: Media 14. identificando a la primera alumna de la lista de manera tal que cumpliera con los criterios de inclusión.500 por mes. aprovechando el horario de recreo.96 100 12. edad de la primera relación sexual. Modo: 17 años.34 0. 100 16.57. El nivel educacional alcanzado fue secundario incompleto (Con Hijo 72%. Se les preguntó a las alumnas si querían participar y se informó a los padres sobre el estudio a realizar para solicitar su consentimiento. Modo: 16 años. Ramón Sardá 2003. información sexual provista por los padres. Gestando 29%. de acuerdo a con quien vive) fue en su mayoría (40%) profesional y expresan que el nivel de ingresos es de $1. edad de la menarca.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful