Actualización

GUÍA DE PRÁCTICAS CLÍNICAS. AMENAZA DE PARTO PREMATURO
Dras. Cristina Laterra, Elsa Andina e Ingrid Di Marco
División Obstetricia. Hospital Materno Infantil Ramón Sardá.

Introducción
El nacimiento pretérmino afecta aproximadamente del 10 al 15% de todos los nacimientos, presentando diferencias según el nivel de desarrollo de cada país. A pesar de los avances tecnológicos y del cuidado neonatal, su prevalencia no ha variado en las últimas décadas. La prematurez continua siendo la mayor causa de morbimortalidad neonatal y la responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de las secuelas neurológicas del recién nacido. El parto prematuro espontáneo y la rotura prematura de membranas son los responsables de aproximadamente el 80% de los nacimientos pretérminos; el 20% restante se debe a causas maternas o fetales. Las complicaciones neonatales tales como la enfermedad de membrana hialina, hemorragia intraventricular severa y enterocolitis necrotizante, entre otras, suelen ser graves y en muchos casos invalidantes, con repercusiones tanto a nivel individual como familiar. Existen numerosas controversias con respecto a su prevención, diagnóstico y tratamiento. Las estrategias para prevenirlo, y el diagnóstico precoz han fracasado aun en los países más evolucionados. Por otro, lado existe un alto número de diagnósticos falsos positivos, que llevan a tratamientos innecesarios.1 Se describen tres entidades clínicas bien definidas relacionadas con el parto prematuro: • Amenaza de parto pretérmino con membranas íntegras. • Rotura prematura de membranas. • Complicaciones propias del embarazo/iatrogénicas. Esta guía se refiere a la primera de ellas, siendo las restantes motivo de otras publicaciones. Estrategia de búsqueda Buscador: Google Bases de datos consultadas: Cochrane Library, Medline y LiLacs.
• 28 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2003, 22 (1)

Palabras claves: preterm labor, diagnosis, ultrasonography, cervical lengh, prevention, treatment, antibiotics, tocolytics agents, corticosteroids, gluocorticoids, steroids, risk factors, education. Niveles de evidencia (NE) Ia. Evidencia obtenida de revisiones sistemática de metanálisis de investigaciones controladas y aleatorizadas. Ib. Evidencia obtenida de al menos una investigación controlada aleatorizada. IIa. Evidencia obtenida por al menos un estudio controlado bien diseñado sin aleatorización. IIb. Evidencia obtenida por al menos un estudio bien diseñado cuasi experimental. III. Evidencia obtenida de estudios descriptivos. IV. Evidencia obtenida de informes u opiniones de comité de expertos y/o experiencia clínica de autoridades respetadas. Criterios de recomendación A: evidencia Ia y Ib B: evidencia IIa, IIb, y III. C: evidencia IV

Objetivos
1. Valorar métodos de prevención y de diagnóstico precoz. 2. Evaluar la efectividad de los distintos agentes tocolíticos. 3. Analizar el uso de los corticoides para la inducción de la maduración pulmonar fetal. 4. Analizar la utilidad del uso de los antibióticos para el tratamiento y la prevención.

Definiciones
Amenaza de parto pretérmino Presencia de contracciones uterinas con una frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 30 segundos de duración palpatoria, que se mantienen durante un lapso de 60 minutos con borramiento del cervix uterino del 50% o menos y una dilatación igual o menor a 3 cm, entre las 22 y 36,6 semanas de gestación.2

Trabajo de parto pretérmino Dinámica uterina igual o mayor a la descripta para la definición de amenaza de parto prematuro, pero con modificaciones cervicales tales como borramiento del cervix mayor al 50% y una dilatación de 4 cm. o más.3-6

parto pretérmino fue en el incremento en la frecuencia del diagnóstico de trabajo de parto pretérmino (RR 1,71; IC 95% 1,41-2,08).11 • Detectar factores individuales de riesgo. • Identificar factores modificables de riesgo e intervenir en consecuencia. • Considerar métodos de educación relacionados con factores de riesgo. • Enseñar a reconocer signos de alarma. • Implementar intervenciones pertinentes. Examen digital Los hallazgos actuales sugieren que el examen digital no es efectivo como predictor de parto pretérmino en mujeres que no presentan factores de riesgo.12 En un trabajo colaborativo que abarcó siete países europeos (Italia, España, Portugal, Irlanda Hungría, Dinamarca y Bélgica) se evaluó el beneficio del tacto en cada control prenatal en pacientes sin riesgo para parto pretérmino. Se tomaron como variables resultantes el bajo peso, la edad gestacional menor a 37 semanas y la rotura prematura de membranas. Se compararon dos grupos de embarazadas sin riesgo para parto pretérmino. A un grupo se le realizo examen digital en todas las consultas y al otro se le realizó examen sólo si el médico lo creía conveniente. El grupo control recibió un examen como promedio durante todo su embarazo; el otro recibió seis exámenes como promedio. El análisis estadístico no halló diferencias significativas entre ambos grupos. El examen digital rutinario en pacientes con alto riesgo es controvertido; sin embargo no parece aumentar el riesgo de rotura de membranas o ascenso de gérmenes.13 (NE Ib) No hay evidencia de beneficio con el tacto digital rutinario.14,15 Examen ultrasónico transvaginal Los estudios donde se compararon la relación entre el examen digital y la medición ultrasonográfica del cuello uterino encontraron pobre correlación entre ambos.16,17

Prevención
Factores de riesgo asociados con parto pretérmino • Bajo nivel socioeconómico. • Edad materna ≤18 o ≥40 años. • Estrés. • Abuso doméstico. • Violencia familiar. • Alcoholismo. • Abuso de sustancias tóxicas. • Bajo índice de masa corporal pregestacional. • Baja ganancia de peso durante el embarazo. • Tabaquismo. • Antecedentes de fetos muertos y/o partos pretérminos anteriores. • Embarazo múltiple. • Antecedente de aborto tardío. • Factores uterinos (anomalías). • Colonización cervical por gérmenes. • Traumatismos. • Intervenciones quirúrgicas abdominales durante el embarazo. • Infecciones:7 Vaginosis bacteriana. Infecciones urinarias, pielonefritis. Enfermedades de transmisión sexual. Escores de riesgo Existe evidencia insuficiente acerca de la efectividad del uso de escores de riesgo poblacionales para reducir la incidencia de parto pretérmino. Los mismos no discriminan adecuadamente entre las mujeres que se verían beneficiadas con programas de prevención y las que no.8 Sin embargo aquellas pacientes que presentaron un parto pretérmino previamente, tienen alta posibilidad de recurrencia estimada entre 17 y 37%.9 Programas de educación Se evaluó el efecto de programas de educación para prevenir el parto pretérmino. Cuando los datos fueron combinados usando técnicas de metanálisis, no se encontraron beneficios de los programas de educación sobre las tasas de nacimiento pretérmino (RR 1,08; IC 95% 0.921.27). Los sistemas de puntuación de riesgo presentaron baja sensibilidad (alrededor del 50%) y valores predictivos positivos pobres (entre 17 y 34%).10 El único efecto estadísticamente significativo de los programas de educación para la prevención del

Tabla 1: Examen digital y predicción del parto prematuro12
Resultado Pretérminos Bajo peso RPM Examen rutinario 6,7% 6,6% 27,1% Examen esporádico 6,4% 7,7% 26,5%

Guía de prácticas clínicas. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. • 29 •

Onderoglu18 comparó la capacidad diagnóstica de la medición de la longitud del cervix determinada por ultrasonografía transvaginal y por evaluación digital en la predicción del nacimiento pretérmino en embarazos con membranas íntegras. El resultado final fue el nacimiento antes de las 37 semanas de gestación. La curva ROC reveló que la longitud del canal cervical <28 mm medido por sonografía transperineal tenía mayor capacidad predictiva, sensibilidad del 78,1% y especificidad de 82,7%. La sensibilidad y especificidad del examen digital fue de 65,5 y 72,4% respectivamente para la dilatación cervical >20 mm. Concluyó que la longitud cervical por ultrasonografía transperineal es más exacta que el examen digital para predicción de nacimiento pretérmino. Gómez y col.19 encontraron que la curva ROC y el análisis por regresión logística mostraban una relación estadísticamente significativa entre la ocurrencia de nacimiento pretérmino y parámetros cervicales a través de la ultrasonografía transvaginal (p <0.005) pero no con los resultados del examen digital. La medición de la longitud del cervix a través de la ultrasonografía transvaginal es más apropiado que el examen digital para la evaluación del riesgo de nacimiento pretérmino en pacientes con trabajo de parto pretérmino y membranas intactas. Numerosas publicaciones han demostrado relación inversa entre longitud del cervix y riesgo de parto pretérmino.20-21 El valor predictivo es menor en la población general y aumenta en población de riesgo.22 Owen y col.23 estudiaron si los signos ultrasonográficos cervicales entre las 16 y las 18,6 semanas predecían el nacimiento pretérmino espontáneo y si las evaluaciones seriadas por encima de las 23,6 semanas de gestación mejoraban la predicción de embarazos de alto riesgo en un estudio observacional ciego. Encontraron que una longitud cervical menor a 25 mm en el examen inicial estaba asociada con nacimiento pretérmino (RR 3; IC 95% 2,1-5). Usando la medida más corta de longitud cervical en evaluaciones seriadas, una longitud cervical <25mm después de un acortamiento dinámico aumentó cuatro veces el riesgo de parto pretérmino (RR 4,5; IC 95% 2,7-7,6). La evaluación de la longitud cervical por ultrasonografía endovaginal entre las 16 y 18,6 semanas de gestación, que aumenta en evaluaciones seriadas, predice el parto pretérmino espontáneo antes de las 35 semanas de gestación en mujeres de alto riesgo. Nivel II de evidencia.

Se considera una longitud sin modificaciones en el tercer trimestre entre 3,5 a 4,8 cm.24 En un estudio de cohorte de 469 gestaciones de alto riesgo, Guzmán y Vintzileos25 estudiaron la habilidad predictiva de la longitud cervical evaluada por ultrasonografía transvaginal. El análisis de la curva ROC mostró que una longitud cervical <25 mm entre las 15 y 24 semanas de gestación predecía el nacimiento pretérmino antes de las 34 semanas con una sensibilidad del 94%, 91%, 83% y 76% para <28,<30,<32 y <34 semanas de gestación respectivamente, mientras que el valor predictivo negativo fue de 99%, 99%, 98% y 96% respectivamente. El cerclaje no afecta el valor predictivo positivo ni negativo. Cuando el punto de corte para longitud cervical se fijó en 15 mm, la sensibilidad para el nacimiento a <28, <30, <32 y <34 semanas fue del 100%, 100%, 92% y 81%, respectivamente. Son necesarios más trabajos para evaluar el rol del ultrasonido en pacientes de alto riesgo candidatas a un posible cerclaje.6 Fibronectina fetal Durante la implantación del saco la fibronectina normalmente aparece en las secreciones cérvico vaginales. Su presencia es frecuente hasta la semana 20 y hasta el 10% en la semana 24. Luego su presencia puede indicar despegamiento de las membranas fetales desde la decidua.26-27 Numerosos estudios sugieren que la fibronectina es un marcador bioquímico del parto y en este sentido, los últimos hallazgos demuestran que es el mejor predictor de parto pretérmino en los siguientes siete días.28 Sin embargo no existe evidencia de que el uso de fibronectina resulte en una reducción del parto pretérmino.29 El test para fibronectina posee alta especificidad y baja sensibilidad para un punto de corte de 50 ng/ml. Chien en un meta-ánalisis publicado en Cochrane Library 30 analizó 27 estudios prospectivos dosando fibronectina a las 24/26/28/30 semanas en pacientes sintomáticas y tomó como variables resultantes el parto antes de las 34 semanas. Se halló una sensibilidad del 61% y especificidad del 84%. Como predictor de parto antes de los siete días presentó sensibilidad 89% y especificidad 86%, likelyhood ratio (razón de probabilidad) 5,0 .24 El uso de este test está justificado especialmente en términos de identificar aquellas pacientes que presentarán bajas posibilidades de parto pretérmino Su utilidad radica fundamentalmente en que evitaría tratamientos innecesarios.31-32 La presencia de fibronectina (<50 ng/ml) en la secreción cérvicovaginal representa un riesgo incrementado para nacimien-

• 30 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2003, 22 (1)

Test rápido: Detección cervical de phIGFBP Lembet.86 (3.4% y 88. De 36 pacientes con contracciones regulares. interleukina-6.43 Los niveles de interleukina-6 cervical y en líquido amniótico son más altos en las mujeres que van a presentar parto pretérmino.2-14. observándose un aumento importante que precede en 3 o 4 semanas al momento del nacimiento tanto en partos de término como en pretérminos.0001). Estos niveles aumentan progresivamente a lo largo del embarazo. la evidencia de los ensayos clínicos aleatorizados indica que estas estrategias no reducen la Guía de prácticas clínicas. La sensibilidad.9% respectivamente.36 encontraron que valores de E3 <2. especificidad. El tener dos test positivos consecutivos fue asociado con un intervalo al nacimiento de 2. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. con valores que disminuyen a medida que aumenta el intervalo al nacimiento. Sin embargo.3 semanas (valor predictivo negativo 97%). Se halla fuertemente asociada con el factor de necrosis tumoral pero no con vaginosis bacteriana o cervix acortado. sólo la interleukina-6 demostró habilidad para predecir nacimiento inminente equivalente a una dilatación cervical mayor de 1 cm y FNT positivo.05).to pretérmino. De las 18 mujeres con test negativo solo dos tuvieron nacimiento pretérmino y 17/18 con test positivo finalizaron en parto pretérmino (p <0.1 ng/mL. Si la repetición del test a la semana era también >2. PhIGFBP-1 es segregada por las células deciduales y se filtra en la secreción cervical cuando las membranas fetales se despegan de la decidua. La fibronectina fetal y la ultrasonografia endovaginal fueron moderamente exitosas para predecir parto pretérmino pero resultaron sumamente útiles para identificar a aquellas pacientes que no presentaron riesgo inmediato de parto pretérmino evitando así intervenciones innecesarias. Diversos investigadores han encontrado que un dosaje >2 ng/ml de estriol en saliva predice el riesgo de parto pretérmino y afirman que podría integrase a la rutina del embarazo para identificar pacientes de riesgo y evitar intervenciones innecesarias.4. La concentración elevada de interleukina-6.5%.7-6. 33. valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del test fue de 89. el uso rutinario de amniocentesis en pacien- tes en alto riesgo para parto pretérmino es demasiado invasivo. las estrategias para detectar y suprimir las contracciones en forma temprana han sido consideradas necesarias para reducir la incidencia del parto pretérmino. Se postuló que en las pacientes que presentarán un parto pretérmino se observará aumento de las contracciones por lo menos 24 horas antes del mismo. interleukina-10 y factor de necrosis tumoral (FNT). el RR de nacimiento pretérmino se incrementa a 6. Los niveles de interleukina-6 cervical son más altos en las mujeres que tienen su parto dentro de las 4 semanas siguientes de efectuado el test. interleukina8 . parece ser un fuerte marcador de infección relacionado con nacimiento pretérmino. dado que es un test rápido y de fácil aplicación. mientras que su excelente valor predictivo negativo es tranquilizador. En un estudio que comparó citokinas cérvico-vaginales y dilatación cervical. Los resultados son prometedores. Dado que el aumento de la frecuencia de las contracciones uterinas se ha considerado que puede conducir a un parto pretérmino. 94. Eroglu y col. Los niveles de estriol en saliva se correlacionan directamente con los niveles de estriol séricos.37-40 La determinación de estriol en saliva es un test no invasivo. especialmente dentro de un período de 15 días por lo que es clínicamente útil para descartar nacimiento pretérmino en pacientes sintomáticas.35 McGregor JA y col.8).5. IC 95% 1. 94.32 Estriol en saliva El nivel de estriol en suero materno es un marcador especifico de la actividad adrenal fetal. simple y ventajoso para la predicción de parto pretérmino. predecían el nacimiento pretérmino en pacientes con contracciones regulares. 18 tuvieron un test positivo y 18 negativo. Citoquinas cérvicovaginales El trabajo de parto pretérmino ha sido asociado con concentraciones elevadas en líquido amniótico de interleukina-1(beta). realizaron un estudio prospectivo para evaluar si la detección de factor de crecimiento tipo insulina fosforilada unida a proteína 1 (phIGFBP). OR 3. p <0. • 31 • .34 Nivel Ia de evidencia. en particular. Concluyeron que la presencia de phIGFBP-1 es predictiva de parto pretérmino (<37 semanas de gestación). por inmunocromatografía en secreciones cervicales.41.1%.42 Sin embargo.44 Monitoreo de las contracciones en el hogar El monitoreo de la frecuencia de las contracciones uterinas fue propuesto como un método diagnóstico para reducir la incidencia de parto pretérmino.0003.1 ng/mL predijeron nacimientos antes de las 37 semanas de gestación (p <0.

dilatación cervical >2 cm. el incremento en la frecuencia de contracciones en cualquier mujer es más probable que refleje gestación avanzada o una variación diurna que un trabajo de parto pretérmino oculto.51 Criterios de internación Pacientes que cumplan los requisitos enunciados en la definición de amenaza de parto pretérmino o parto pretérmino. deberá realizarse la misma antes de la utilización de agentes betamiméticos. Ante el cese de la sintomatología que motivó la consulta y ausencia de modificaciones cervicales. con la recomendación de limitar la actividad física52 y de con• 32 • Rev. Ausencia de contraindicaciones para el uso de los agentes tocolíticos. Inf. Condiciones para la uteroinhibición del parto pretérmino a.6 Los síntomas suelen ser inespecíficos. Ausencia de contraindicaciones médicas u obstétricas para uteroinhibir el trabajo de parto. o cambios cervicales detectados en exámenes seriados. • Reposo en decúbito lateral en ambiente aislado y tranquilo. excesivo flujo vaginal. los avances en el cuidado intensivo neonatal y el uso del surfactante para prevenir el síndrome de distress respiratorio. Los signos y síntomas incluyen: contracciones frecuentes (más de 4 por hora). 47-49 El monitoreo ambulatorio de las contracciones uterinas no identifica a las mujeres destinadas a tener parto pretérmino.53 Diagnóstico La identificación de los síntomas de parto pretérmino podría ayudar a detectar aquellas pacientes candidatas a realizar un diagnóstico y tratamiento adecuados. 22 (1) . c.tasa de prematuridad La frecuencia de contracciones está significativamente relacionada con el parto pretérmino.46 Las controversias subsisten y solo se debe usar en pacientes con historia de parto pretérminos anteriores. borramiento cervical del 50%. • Colocación de solución salina endovenosa a razón de 100 ml/hora. y están acompañadas de cualquiera de los siguientes hallazgos: RPM. Si el caso clínico no pareciera justificar la internación. Si por el contrario el cuadro persiste. Edad gestacional entre 22 y 36 semanas. calambres.6 Uteroinhibición endovenosa Si la paciente no tiene evaluación cardiológica previa. La frecuencia de contracciones aumenta en la tarde y noche y a medida que aumenta la duración de la gestación. personales y obstétricos). Esto sucede aun en las mujeres con riesgo aumentado de parto pretérmino. b. pero esta medida tiene baja sensibilidad y valor predictivo positivo como para ser usada como prueba de tamizaje para el parto pretérmino inminente en las mujeres asintomáticas. Diagnóstico de amenaza de parto pretérmino. Mat. presión pelviana. Manejo de la amenaza de parto pretérmino durante la internación Realizar un completo interrogatorio de la paciente (antecedentes familiares. • Transferir a la embarazada a un centro de atención terciaria neonatológica de alta complejidad. d. • Examen genital completo: colocar espéculo para visualizar cuello y observar la presencia o no de líquido amniótico a fin de descartar rotura prematura de membranas (RPM). dolor de espalda y dolor abdominal bajo. Metas de la úteroinhibición endovenosa Las metas de la úteroinhibición del parto pretérmino han cambiado con el advenimiento de los glucocorticoides antenatales. La rápida expansión intravascular puede disminuir las contracciones en un útero irritable y ayudar a diferenciar esta condición de un verdadero parto pretérmino.49 (NE Ib) sultar ante el reinicio de la sintomatología. se reevaluará la dinámica uterina y el estado cervical en un plazo de 120 minutos. la paciente podrá retornar a su domicilio.45 No se ha encontrado evidencia hasta el momento de que el uso de este método pueda afectar la incidencia de parto pretérmino y el American College of Obstetrician and Gynecologist ha concluido que no debe ser recomendado en forma rutinaria. Se citará por escrito en 7 días para control ambulatorio.50 El diagnóstico deberá realizarse en pacientes entre 20 y 36 semanas y seis días de gestación si las contracciones uterinas ocurren con una frecuencia de 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos. Ramón Sardá 2003. se procederá a su internación en el sector de Urgencias. Hosp. La principales metas a corto plazo de la terapia de inhibición del trabajo de parto pretérmino son: • Retrasar el nacimiento 24-48 hs para administrar glucocorticoides (“maduración pulmonar”).

IC que se reduce el número de partos en las Los síntomas de 95% 0. es la mayor limitación en la evaluación y comparación de la eficacia de los agentes tocolíticos. La ventaja de Atosiban es cluidos edema pulmonar e isquemia de presentarse en un que tiene efecto altamente órgano-esmiocardio. Una vez que las contracciones han sido inhibidas. concluyeron que la nifedipina era más efectiva Ritodrine La indicación del uso de Ritodrine (u otro beta. pero existe significativa evidencia de su seguridad y eficacia. La infusión IV comienza generalmente con 2. IC 95% 1.62 En un HTA severa meta-análisis que comparó el efecto tocolítico de la nifedipina vs. incrementando cada 20 minutos (se susGuía de prácticas clínicas.60 (Tabla 3) Terbutalina No está aprobada por la FDA para su uso específico en amenaza de parto pretérmino.12. • 33 • Tabla 2: Contraindicaciones para la inhibición de la amenaza de parto prematuro55 ABSOLUTAS RELATIVAS (se tomará conducta de acuerdo a la clínica) . La infusión es mantenida por 12 hs repitiéndose el proceso si reaparecieran las contracciones. Un régimen recomendado para el anencefalia) tratamiento de la amenaza de parto prematuro es Madurez pulmonar fetal administrar oralmente 10 mg cada 20 minutos 4 comprobada.52.Uso de agentes tocolíticos Los síntomas de amenaza de parto pretérmino no son específicos.pretérmino más allá de las 48 hs (OR 1.que los beta-agonistas en retrasar el nacimiento mimético) está limitada al manejo de un parto pre. es el tiempo suficiente para admiespecíficos. Tsatsaris y col. seguida de 20 mg vía oral cada 4-8 hs. bargo. El tratamiento debió ser intetérmino sin otras complicaciones entre rrumpido menos frecuentemente a cau24 y 33 semanas.65. dosis. por lo que sus efectos colate50 µg/min en solución de dextrosa al 5% rales son mínimos. Se deben seguir pacientes pueden Atosiban las estrictas normas de administración y reportar síntomas Es un antagonista de receptores de dosis para evitar efectos adversos.37tratamiento pero no se observó reducamenaza de parto 0.43-0. inque pueden ocitocina.5 a 5 µg/min y se incrementa 5 µ g cada 20 minutos hasta un máximo de 25 µ g/min.03-2. Esta dosis es mantenida por 12 horas. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col.63 (Tabla 3) nistrar corticoides o derivar a un centro lo que las de mayor complejidad. por IC 95% 0. Sin empretérmino no son de cuidado intensivo neonatal (OR 0. la infusión es mantenida por 60 minutos y luego comienza la disminución a razón de 50 µg cada 30 minutos hasta que se obtiene el nivel más bajo (50 µg/min). observándose menor tasa primeras 48 horas desde el comienzo del de SDR en el RN (OR 0.57.29). IC 95% 0. el goteo se mantiene 60 minutos y luego se comienza la reducción de la dosis en 2.61 (Tabla 3) La uteroinhibición endovenosa debe acompañarse de control estricto de la frecuencia cardíaca materna (no superar los 120 latidos/min). Se administra por vía Infección ovular Metrorragia oral y rápidamente es absorbido por la mucosa gastrointestinal. Nifedipina Es el bloqueante de los canales de calcio más comúnmente utilizado en tocolisis.97). La dificultad en el diagnóstico certero de amenaza de parto prematuro. La concentración plasmática máxiMuerte fetal Sufrimiento fetal ma ocurre entre los 15 y 90 minutos después de su Malformación fetal Retardo del administración. pecífico.89) y menor internación en unidades ción en la mortalidad perinatal. agonistas beta adrenérgicos.05-0.54 pende ante la aparición de efectos secundarios no aceptables) hasta que se obtiene la quiescencia uterina. La vida media de la nifedipina es de incompatible con crecimiento 81 minutos y la duración de su acción es de alredela vida (por ejemplo: intrauterino (RCIU) dor de 6 horas. la evaluación de su eficacia puede ser juzgada acertadamente en comparación con placebo. Actúa por disminución del calcio intracelular. La bibliografía sugiere sa de efectos secundarios (OR 0.59 La dosis recomendada es de embarazo normal. Una vez que las contracciones han sido inhibidas.5 µg/min cada 30 minutos hasta que se establezca la menor dosis efectiva.50 por lo que las pacientes pueden reportar síntomas que pueden presentarse en un embarazo normal.23). Sin embargo. con una infusión máxima de 350 µg/min.

NE Ib 44.68-72 Inducción de la maduración pulmonar fetal La terapia antenatal con corticoides para la inducción de la maduración pulmonar fetal disminuye la mortalidad. Ramón Sardá 2003. Si después de 1 hora no se observa reducción en la frecuencia de la contracción. Se deberá realizar ecocardiograma fetal. el síndrome de distress respiratorio y la hemorragia intraventicular en niños prematuros. Se remueve a las 24 hs. de 350 µg/min IV 5 a 10 mg SL cada 15 a 20 min (hasta cuatro veces). disminuye el calcio iónico Antagonista del calcio intracelular Antagonista de receptores oxitocina Similar isoxuprina Activa el monofosfato de guanosina que reduce el calcio libre Similar isoxuprina Bloqueante de los canales de calcio DOSIS 100 a 400 µg por minuto: 10 ampollas de 10 mg c/u en 500 cm3 de solución de dextrosa al 5% o solución fisiológica a goteo inicial de 10 gotas/ min (equivalentes a 100 µg/min) 4 a 6 g (dosis de ataque) entre 2 a 4 g IV por hora (mantenimiento) Bolo IV 6. SC= subcutáneo. Estos beneficios se extienden a edades gestacionales Tabla 3: Terapia tocolítica para el manejo del parto pretérmino56 MEDICACIÓN Isoxuprina: MECANISMO DE ACCIÓN Beta 2 adrenérgico receptor agonista simpático mimético. luego 10 a 20 mg oral cada cuatro a seis horas 50 a 100 mg (supositorio) luego 25 mg oral cada seis horas Sulfato de magnesio Atosiban Terbutalina Oxido nítrico Ritodrine Nifedipina Indometacina Inhibidor de las prostaglandinas IV= intravenoso. La toxicidad materna puede ser evaluada por medios clínicos (hiporreflexia. Inf.75 mg. se aplica un patch adicional. La recomendación consiste en una dosis inicial de 6 g IV en 20 minutos seguido por infusión continua de 3 a 4 g/ hora. disminución de la diuresis) y por evaluación de concentraciones séricas de magnesio.64 (Tabla 3) Donante de oxido nítrico La nitroglicerina activa el monofosfato de guanosina cíclico que resulta en una disminución del calcio libre intracelular con la consecuente disminución de la contractilidad miometral. durante un lapso no mayor a 48 hs. Hosp. IM y oral. 100 µg /min >3 horas 0. Administración vía IV.66. Mat.67 Recomendación A.65 (Tabla 3) Sulfato de magnesio Actuaría por inhibición competitiva de calcio. Solo la indometacina mostró disminución de la tasa de prematuros.25 a 0. En caso de intoxicación debe utilizarse gluconato de calcio (1 g IV). 300 µg/min infusión 3 hs. NE Ia. 50 a 100 mg seguida por 25 mg cada 4 a 6 hs. El régimen transdérmico consiste en un patch de 10 mg de trinitrato de glicerol aplicado sobre la piel del abdomen. SL= sublingual abdominal. Se usa en pacientes con refractariedad al tratamiento β-mimético.45 (Tabla 3) Terapia de mantenimiento después de la tocolisis aguda La terapia tocolítica de mantenimiento después de un tratamiento exitoso del episodio agudo de amenaza de parto pretérmino no reduce la incidencia de recurrencia del cuadro o del parto prematuro y no mejora el resultado perinatal.Se administra en forma de bolo IV de 6.75 mg seguido inmediatamente por 300 µ g/min en infusión IV por 3 horas y luego 100 µ g/min por más de 45 hs. disminución de la frecuencia respiratoria. 22 (1) . (Tabla 3) Indometacina Es un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas. • 34 • Rev. repetir en una hora 50 µg hasta un máx. Puede ser administrada por vía oral o rectal.5 mg SC cada tres o cuatro horas Pach 10 mg trinitrato de glicerol. cuya ecografía actualizada haya demostrado un volumen normal de liquido amniótico y en amenorreas menores a las 32 semanas.

76.74 Los estudios realizados en animales refieren cierto efecto neurotóxico de la dexametasona. • 35 • .75 Por lo tanto: La betametasona se empleará como droga de elección para la inducción de la maduración pulmonar fetal.73. Por otra parte.78 Los estudios en humanos para evaluar los riesgos de dosis múltiples son contradictorios y todavía muchos no se han completado.77 NE Ib No existen pruebas que refuercen el criterio de aplicar dosis semanales. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. de ser posible. Los efectos teóricamente negativos de la dexametasona deberían ser motivo suficiente para evitar su uso antenatal. Tabla 4: Efectos colaterales de los agentes tocolíticos MEDICACION MATERNOS Acortamiento de la respiración Nauseas y vómitos Cefaleas-ansiedad Hipokalemia-hiperglucemia Hipotensión-taquicardia Arritmias cardíacas Dolor precordial-Palpitaciones Edema pulmonar Náuseas Cefaleas Sofocos Palpitaciones Mareos Hipotensión Efectos secundarios mínimos Hipotensión Cefaleas Náuseas y vómitos Sofocos Náuseas y vómitos Mareos Visión borrosa Nistagmus Letargia Edema pulmonar Efectos tóxicos (hiporreflexia↓ diuresis-↓ frecuencia respiratoria) Náusea-Dispepsia-Vómitos Contraindicado en: Desórdenes de la coagulación Disfunción hepática Ülcera gastrointestinal Disfunción renal Asma en hipersensibilidad a aspirina FETALES Hiperinsulinemia Hipoglucemia Aumento de la frecuencia cardíaca fetal Ritodrine Terbutalina48. se observó un mayor efecto protector de la betametasona sobre la leucomalasia periventricular en los recién nacidos de muy bajo peso.comprendidas entre las 24 y 34 semanas. NE Ia. hasta que esté disponible información definitiva.49 Disminución del flujo umbilical Nifedipina Atosiban ¿Mayor tasa de muerte feto-neonatal? No hay datos claros acerca de efectos adversos Oxido nítrico Sulfato de Magnesio NST no reactivo Disminución de los movimientos respiratorios Hipotonía-Letargia Desmineralización ósea Aumento de parálisis cerebral/ HIV/ LPV Aumento de la mortalidad perinatal57 Indometacina NE 1b Constricción del ductus arterioso Oligoamnios Cierre precoz del ductus Hipertensión pulmonar58 Guía de prácticas clínicas.

Ramón Sardá 2003. Hosp. 22 (1) . Mat.Figura 1: Algoritmo Paciente ambulatoria en riesgo para APP Identificar FR ¿Modificables? No Sí • Educación • Información sobre signos de APP • Control habitual Intervención • Educación médica y/o quirúrgica No ¿Aparición de signos de APP? Reevaluar EG ¿RPM? ¿Signos de corioamionitis? ¿Vaginosis bacteriana? ¿Infección urinaria? ¿Modificaciones cervicales? ¿Contracciones? ¿↑ de tono? ¿Sangrado? Intervenir Evaluar vitalidad Evaluación médica en Guardia Dudosa ¿Requiere internación? Reevaluar en 120 minutos Sí No ¿Persisten signos de APP? Sí INTERNAR • 36 • Rev. Inf.

Figura 2: Algoritmo INTERNACIÓN Hidratación Uteroinhibición 48 horas Corticoides: dosis 24 mg en menores de 34 semanas UTEROINHIBICIÓN No cede Cede Pasa a sala Modificaciones cervicales (US cervical y/o signos de APP Sí No Permanece internada Alta 48 horas. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. • 37 • . control en 7 días No Sospecha de corioamnitis Sí Reinicia contracciones Sí Dejar evolucionar Guía de prácticas clínicas.

TBC.Valoración cardiología. reiterar el dosaje en 12 hs. Inf.Control estricto del ingreso hídrico y fluidos endovenosos administrados. urocultivo.. la terapia de mantenimiento con beta-agonista vía oral (ritodine o tertutaline) no está indicada ya que no disminuye el riesgo de parto pretérmino (OR 1. cervicitis gonocócicas y vaginosis bacterianas están asociadas con amenaza de parto pretérmino. 6 mg IM cada 12 horas por cuatro dosis IM. Ello tampoco aumenta el tiempo al parto o el peso del recién nacido.Se recomienda detectar la presencia de infección urinaria en la primera visita a todas las embarazadas. Recomendación B. Electrocardiograma. Precauciones Diabetes severa (se deberá incrementar la frecuencia de los controles glucémicos y se ajustará en base a ellos las dosis de insulina).83-88 Ecografía obstétrica y de cérvix transvaginal o transperineal para la medición de la longitud cervical. cultivo de orina y cérvico vaginales para la detección de Mycoplasma. y frecuencia cardíaca materna cada 6 hs. Relativas Hipertensión arterial severa. Prevenir sobrecargas.05) o síndrome de distres respiratorio (OR 0. Estudios recientes han hallado que dosis semanales de corticoides antenatales no reducen la morbilidad neonatal comparado con una sola dosis. parto pretérmino. Monitoreo fetal semanal en gestaciones mayores o iguales a 32 semanas sin otra patología que indique aumentar su frecuencia. Ureaplasma. NE III. Las pacientes con pielonefritis aguda presentan numerosas complicaciones.A. cada 2 hs. Controles que deberán realizarse durante el tratamiento de ataque . cada hora. NE Ib.79 Debido a que existen insuficientes datos científicos sobre la eficacia y la seguridad de la utilización de dosis repetidas de corticoides antenatales que estén sustentados en estudios clínicos aleatorizados.Laboratorio de guardia: hemograma.Algunos sugieren efectos adversos. Mat. porfiria).80 Dexametasona Tabla 5: Contraindicaciones de los glucocorticoides Absolutas Infección clínicamente demostrable (corioamnionitis. NE Ia. 22 (1) Antibioticoterapia Las evidencias encontradas hasta el momento no mostraron beneficios con el uso de antibioticoterapia para prevenir el parto pretérmino. .89-93 Recomendación A.73 Ecografía obstétrica. En pacientes diabéticas. • 38 • Rev. Luego de realizada con éxito la útero inhibición. Estreptococo beta hemolítico y gérmenes comunes. Estudios complementarios Laboratorio. Detección de condiciones obstétricas o sistémicas que condicionen un tratamiento o manejos específicos.Monitoreo fetal con amenorreas mayor o igual a 32 semanas. dinámica uterina. Controles de TA. . .Frecuencia cardíaca materna cada 20 minutos.80 Si se prolongara el embarazo más allá de una semana desde la aplicación de la primera dosis. . este esquema no debe administrarse en forma rutinaria. Evaluación de estudios complementarios realizados al ingreso de la paciente.Con glucemia normal. clínica y ECG (completar lo iniciado en la guardia). . ni reducción . Completar el esquema de maduración pulmonar fetal de ataque.68-72 Tabla 4: Dosis recomendadas para la inducción de la maduración pulmonar fetal Medicación Betametasona Dosis 12 mg (6 mg fosfato y 6 mg acetato) IM cada 24 horas por dos dosis. entre ellas. se evaluará la repetición del corticoide si la paciente presenta nuevamente riesgo de nacimiento pretérmino. parto recurrente (OR 1. Chlamydia.Frecuencia cardíaca fetal cada 20 minutos. Frecuencia cardíaca fetal y evaluación cervical digital según sintomatología de la paciente. Ramón Sardá 2003. NE Ib Las dosis múltiple de corticosteroides antenatales deben ser reservadas para las pacientes enroladas en estudios randomizados. dilatación del orificio interno y presencia del signo del embudo en gestaciones menores de 28 semanas. Bacteriurias sintomáticas. sedimento urinario. Evaluación cardiológico.91).09).82 .54-59 Tratamiento de sostén (en internación) Reposo en cama.81 . E I.T. . Hosp.

Thorp evaluó la evidencia existente hasta la fecha con relación a la utilidad de los antibióticos en el tratamiento del parto pretérmino y encontró los siguientes resultados: 14 estudios aleatorizados demostraron resultados complejos. • 39 • . NE Ib. no se constatan modificaciones cervicales respecto de evaluaciones anteriores y presenta una dilatación igual o menor a 3 cm. Las mujeres con alto riesgo de anafilaxia. pero se encontraron complicaciones asociadas con la cirugía y con el riesgo de estimulación de las contracciones uterinas.101 Los últimos trabajos han mostrado resultados contradictorios. Paciente que ha dado a luz un recién nacido con enfermedad invasiva para GBS.97-99 Cerclage cervical Existe controversia acerca de los beneficios y efectos adversos del cerclaje cervical en mujeres con riesgo de parto pretérmino causado por incompetencia ístmico-cervical.295 pacientes que resultaron divididas en cuatro grupos: 1.611) 2.103-104 El cerclaje cervical ha mostrado sólo beneficios en aquellas mujeres con diagnóstico de incompetencia que presentaron antecedentes de tres o más partos pretérmino. Concluye que el tratamiento con antibióticos puede prolongar la gestación. Se fijaron como resultados principales: Muerte neonatal. Bacteriuria positiva para estreptococo en el embarazo en curso. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. Rotura prematura de membranas igual o mayor a 18 horas. NE Ia.94 En un reciente estudio colaborativo (ORACLE95) donde se compararon pacientes con amenaza de parto pretérmino que recibieron antibióticoterapia versus aquéllas que no la recibieron se evaluaron 6.de la mortalidad o la morbilidad en pacientes con membranas intactas. Criterios para el alta hospitalaria Se otorgará el alta sin otra patología asociada que indique su internación si la paciente al cabo de una semana a partir de la internación –previa deambulación en sala durante 24-48 hs– no reinicia contractilidad uterina. El cerclaje cervical ha mostrado sólo beneficios en aquellas mujeres con diagnóstico de incompetencia que presentaron antecedentes de tres o más partos pretérmino. pequeño efecto en la prolongación del embarazo.569) cuatro veces al día durante 10 días.NE IIa100 No obstante se recomienda su administración en la profilaxis para estreptococo β hemolítico (GBS) en aquellas pacientes cuyo resultado de cultivo es desconocido y presenta los siguientes factores de riesgo: 1. Los beneficios son pequeños y es incierto el agente óptimo. Trabajo de parto pretérmino.96 Los antibióticos no deben ser indicados en forma rutinaria en pacientes con amenaza de parto pretérmino sin evidencia clínica de infección. Los autores concluyeron que el cerclaje asociado al reposo reduce los nacimientos anteriores a las 34 semanas en mujeres con factores de riesgo y/o síntomas de incompetencia cervical y con longitud cervical menor a 25 mm antes de las 27 semanas. Guía de prácticas clínicas. enfermedad pulmonar crónica y anormalidades cerebrales por US. 2.550). Un estudio reciente donde se evaluaron embarazadas a las que se les efectuó cerclaje y reposo versus reposo mostró beneficios con el procedimiento. 3. debe utilizarse vancomicina 1 g IV cada 12 horas hasta el nacimiento. Fiebre intraparto. dosis y duración de la terapia. En una amplia revisión del tema.placebo en ninguno de los subgrupos.000 (IV) cada 4 horas. se recomienda: penicilina G 5. Regimen alternativo: ampicilina 2g IV como dosis inicial y luego 1 g cada 4 horas hasta el nacimiento.000.100. 325 mg amoxicilina-clavulánico (n=1. ambos (n= 1.000 (IV) como dosis inicial y luego 2. edad gestacional al nacimiento y peso al nacer. Si la susceptibilidad al germen no es conocida o es resistente a eritromicina o clindamicina. NE Ia 95 Esquema de tratamiento Para las pacientes sin alergia a penicilina. 4. placebo (n= 1. No se encontraron diferencias entre los grupos antibióticos.500. deben tratarse con clindamicina 900 mg IV cada 8 horas hasta el nacimiento o eritromicina 500 mg IV cada 6 horas hasta el nacimiento. Las pacientes tratadas por amenaza de parto pretérmino deben ser evaluadas durante su internación (cultivo parianal y de introito) y si resultan portadoras deberán recibir tratamiento profiláctico durante el trabajo de parto. 5.102 Otros investigadores encontraron que el cerclaje en pacientes con diagnóstico de dilatación cervical por ultrasonografía durante el segundo trimestre del embarazo no mejoró los resultados perinatales. vía. Los datos resultaron insuficientes para comprobar beneficios en la reducción de la mortalidad y la morbilidad neonatales.565). 3. 250 mg eritromicina (n=1. 4.

Preterm Labour. Romero R. Owen J. Sorokin Y.Indicaciones al alta • Retorno paulatino a la actividad física. 86:705-12. Obstetricia. 1995. Hosp. Thom E. 76:172. Oyarzún E.: ACOG. Moawad A. Mellier G. 21. 2nd ed. Thoulon JM. 81(Pt 1):750-7. IFFY-Kamineszky. • Con cultivos cérvico vaginales positivos: tratamiento según germen hallado y posterior repetición de la prueba. 1995:218. Hueston W. Oxford: Oxford University Press.C. 15. Hayashi R. Meis P. New York. 4. PESO. Iams J. 12. Transvaginal and transabdominal ultrasonography of the uterine cervix during pregnancy. Digital examination and transperineal ultrasonographic measurement of cervical length to assess risk of preterm delivery. Weekly examination in patient at high risk for preterm delivery. An assessment of key aetiological factors associated with preterm birth and perinatal mortality. Galasso M. Creasy RK. Reid M and European Comunity Collaborative Study Group on Prenatal Screening Randomised controlled trial of routine cervical examinations in pregnancy. Mid-trimester endovaginal sonography in women at high risk for spontaneous preterm . Sonek J. Keirse M. 2. 171:956-64. Measurement of cervical length in prenancy: comparison between vaginal ultrasonography and digital examination. 8. McNellis D. May 15 1998. 334:567-72. etc. Am J Obstet Gynecol 1994. 22. Sibai B. Keirse MJ. Bibliografía 1. eds. 3. 11. Nugent C. et al. Bennet. Duverges. • Con cervix modificado: internación según criterios de internación. Aust NZ J Obstet Gynaecol 1992. Iams J. Value of cervical echography in the prediction of premature delivery: literature review. 86:705-12. Yost N. http://www. 59(3):223. Preterm Labor: Diagnosis and Treatment. Boutsen M. Andersen H. Wanty S. Mercer B. Scwarcz R. et al. Blondel B. 5. Preterm labor. Sala. Quinta edición. Heffner L. 2:1460. Dupuis O. Hueston W. Terzidou. Current opinion in Obstetrics and Gynecology 2002. TA.org/afp/980515ap/ vonderp. Lancet 1994. Gomez R.aafp. Philipp. 18. • Con contractilidad normal (Braxton Hicks): citación según corresponda a la edad gestacional. Alexander S. • Control por consultorio externo. 1981: 400. Onderoglu L. Sherman C. 2:177. Berghella V. Dildy G. Holbrook RH. igual a población general. 1992. Knox. Andersen H. Reimpresión. Das A et al. y luego.). 1985. Blumenfeld M. Obstet Gynecol 1990. 1:32-76. 19:77-83. Am J Obstet Gynecol 1990. American College of Obstetricians and Gynecologists. 7. En: Proceedings of the Society of Perinatal Obstetrics. 23. 14: 105-113. 17. Buekens P. Parto Prematuro. Principios y práctica.M. 16. 344: 841844. Clínicas Perinatológicas Argentinas 1996/1997. • Con contractilidad aumentada: evaluación de frecuencia e intensidad de la dinámica uterina y eventual reinternación. 6. Enkin M. Lonsdorf D. Goncalves. Meta-analisis. Effective care in pregnancy and childbirth. Renfrew M. 22 (1) analysis. The effectiveness of preterm birth prevention educational programs for high risk women. FCF. Primera edición. Vasso. Lirette M. Mazor M. Prediction of risk for preterm delivery by ultrasonographic measurement of cervical length.html 7/12/2000. Pauwels J. • Control de infecciones urinarias recidivantes (urocultivos cada 30 días) y tratamiento según antibiograma. particularmente: 694-695 y 730-745. The effectiveness of preterm-birth prevention educational programs for high-risk women: a meta• 40 • Rev. 10. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. 32:200-3. Obstet Gynecol 1993. Committee opinion Nº 206. 19. Von Der Pool B. Int J Gynaecol Obstet 1997. D. Obstet Gynecol 1995. J Clin Ultrasound 1991. Clinical and environmental predictors of preterm labor. Chapter 44. Miodovnik M. 1995: 163. Obstetricia y perinatología. Treadwell M. Ramón Sardá 2003. Connon A. Swain M. Uranga Imaz F. Eilers G. Quinta edición. N Engl J Med 1996. 20. Oxford: Oxford University Press. Goldenberg R. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. Ultrasonographic examination of the uterine cervix is better than cervical digital examination as a predictor of the likelihood of premature delivery in patients with preterm labor and intact membranes. Chalmers I. American Academy of Family . Knox M. 14. Langer O. Obstetricia práctica. • Medidas habituales del control prenatal (AU. Weiss S. 13. 168-170. 9. 163:859-67. Obstet Gynecol 1995. Washington. 1989. Neilson J. Speizer F. Contraconcept Fertil Sex 1999. Eilers G. Control ambulatorio de las pacientes que han tenido amenaza de parto prematuro Luego del egreso hospitalario las recomendaciones para estas pacientes serán: • Control prenatal semanal durante los 15 días posteriores al alta y luego cada dos semanas hasta las 36 semanas. Enkin M. Inf. Jan 31-Feb 2. Kaminski M. Mat.

F W . Acta Obstet Gynecol Scand 1997. J Matern Fetal Med 1996. Agency for Healthcare Research and Quality. System for prediction spontaneous preterm births. Palermo A. Management of Preterm Labor. Sachs BP. Coeugnet C. Dufour P. The preterm prediction study: fetal fibronectin testing and spontaneous preterm birth. 338 n 1. Sobol AM. Torii Y. The diagnostic accuracy of cervico vaginal fetal fibronectin in predicting preterm delivery: an overview. Closset E. Acta Obstet Gynecol Scand 2002. Newman RB. Liggins GC. et al. 81:706-712. 42. cultivo endocervical. 24. Committee opinion Nº 206. Perego M. AHRQ Publication No. 39. Kaider A. 181:1465-72. British Journal of Obstetrics & Gynecology 1997. http://www. Takahashi K. Goepfert AR. 45. Hayashi RH. 46. Evidence Report/Technology Assessment: Number 18. 37. Cervical length and dilatation of the internal cervical os detected by vaginal ultrasonography as markers for preterm delivery: a systematic review. et al. Robertson PA. The preterm prediction Study: association between cervical interleukin 6 concentration and spontaneous preterm birth. 44. Am J Obstet Gynecol 1999. 43(4):768-77. 96(4):490-7. Gynecol Obstet Fertil 2001. Cervical length and spontaneous prematurity: laying the foundation for future interventional randomized trials for the short cervix. Di Marco I.htm 33. Varner MW. Goldenberg RL. Schlaeder G. Pt 3):S214-8. 26. Mazzitelli N. 55:692-695. Am J Obstet Gynecol 1980. Ultrasound Obstet Gynecol 2001 Sep. Lembet A. Dullien V. 43. Fetal fibronectin in cervical and vaginal secretions as a predictor of preterm delivery. Walters C. Aoki K. 32. McGregor JA. Briozzo G. Valat AS. And col. October 2000. Egarter C. Goldenberg RL. 180 (1. 180:1169-76. Hayashi RH. 31. O’ReillyGreen C. Casal D. Cervico-vaginal fetal fibronectin: predictive value during false labor. 1995. Heine RP. A role for estriol in human labor in term and preterm. Kaider A. Coleman MA. Shah KD. A meta-analysis of salivary estriol (sE[3]) as a means to identify women at risk for preterm birth due to fetal-placental endocrine mechanisms. 180: 581-586. Accuracy of salivary estriol testing compared to traditional risk factor assessment in predicting preterm birth. Boudier E. interleukinas y glucosa en líquido amniótico y lesiones placentarias en el parto prematuro. 38. Kempe A. Am J Obstet Gynecol 1999. 17(1):8-24. Husslein P. 87(5. Langer B. Lockwood CJ. et al. Pt 1):643-8. 5:305-9. Lockwood CJ. 34. 47. Leitich H. Feinberg RF. Tanaka K. Chien P.C American College of Obstetricians and Gynecologists. 28. 286:1340-8. Home uterine activity monitoring in the prevention of very low birth weight. Grandi C. NICHD Maternal Fetal Medicine Units Network. Monitoring women at risk for preterm labor. National Insitute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Berghammer P. Senyei AE. IL-6 and IL-8 with fetal fibronectin and cervical dilatation. Summary. McGregor JA. Am J Obstet Gynecol 1999. Clin Obstet Gynecol 2000. McNellis D. 184:483-488. Fuksman R. Prim Care Update Ob Gyns 1998. Dullien VK. 30. Creasy RK. Copper RL.birth. Puech F. Washington. Subtil D. Serial salivary estriol to detect an increased risk of preterm birth. Mozurkewich EL. 325:669-74. D. Ogston S. Am J Obstet Gynecol 2001. Rockville. N Eng J Med 1998. Kliman HJ. et al. 25. 27. Khan K S. Egarter C. 35. The Cochrane Library 1999 (4):1. Thung SN. MD. 346: 250-255. Goodwin TM. New rapid bed-side test to predict preterm delivery: phosphorylated insuline-like growth factor binding protein-1 cervical secretions. Hastings C. • 41 • . Artal R. Tanaka T. 104(4):436-444. 97:154-158. Cervicovaginal fetal fibronectin as a marker for preterm delivery: a meta-analysis. Preterm labor: ACOG. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. Meis PJ. 76:218-21. 36. Obstet Gynecol 1996. Mercer BM. McGregor J. Wise PH. Ricciotti H. Das A. Benito CW. 29. Transvaginal ultrasonographic cervical assessment for the prediction of preterm delivery. Dische MR. Brunbauer M. Thom EA et al. Keelan. Hasegawa I. Public Health Rep 1997.gov/clinic/ epcsums/pretermsum. Heine RP. 41. 40. 48. Is oncofetal fibronectin a trophoblast glue for human implantation? Am J Pathol 1991. Guzman ER. How to diagnose preterm labor: a clinical dilemma. Frequency of uterine contractions and the risk of spontaneous preterm delivery. Hohlagschwandtner M. 112:433-9. N Engl J Med 1991. 5(4):179. Botto L. Goodwin TM. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001. Owen P. JAMA 2001. 01-E020. Iams JD. N Eng J Med 2002.ahrq. Eroglu D. Value of fetal fibronectin research for predicting premature delivery. et al. Predicting preterm delivery: comparison of cervicovaginal interleukin-1 beta. Husslein P. Valor diagnóstico y pronóstico del cultivo del líquido amniótico. Obstet Gynecol 2000. Am J Obstet Gynecol 1999. Ananth CV. Donald Dyson. 29(11):808-13. Vintzileos AM. Leitich H. 18(3):195-199. Gummer BA. 138: 537-43. Guía de prácticas clínicas. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 1998.

Jeyabalan et al. 50. January 1997 (Type I evidence . use of beta-sympatomimetics for threatening preterm delivery: a critical review. 78. Obstet Gynecol 1999. Herron MA. Ananth CV. Romero R. Berlin M. Single vs. Caritis S. 72. et al. Nifedipine and ritodrine in the management of preterm labor: A randomized multicenter trial. Iams MD. 150:7-14. Hosp. Seminars in Perinatology 2001. 73. et al. Management of preterm labor V2: 2000:1-54. Atosiban. 85(2):313-7. nivel de evidencia 4). 173: 1120-7. Obstet Gynecol 1994. Efficacy of oral beta-agonist maintenance therapy in preterm labor: a meta-analysis. Johnson RN. DARE-20018289. Antenatal Corticosteroids. Meirowitz NB. 70. Ramón Sardá 2003. Berlin JA. 53. Pryde P. 61. Obstet Gynecol 2001. Tsatsaris V. Debra A. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 67. 84:227-30. Foix L. Adverse and beneficial effects of tocolytic therapy. Prevention of preterm birth. Berkman ND. 97(4):485-90. Consensus Development. Obstetric and Gynecology 1999. Corticosteroids prior to preterm delivery. double blind. Lawson E. 63. Sibai BM. Association between the use of antenatal magnesium sulfate in preterm labor and adverse health outcomes in infants. 97:840-7. 60. Clinical Obstetrics and Gyneco 2002. Venkataramanan et al. Am J Obstet Gynecol 2002. Tocolysis. 1994. Guideline Nº 1 A. et al. Guinn MD. Thorp JM. Part 2):869-877. Macones GA. Seminars in Perinatology 2001. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2001. Semin Perinatol 1981. 58. 22 (1) 65. Recommendations for changes in the current regimen. 77. 74. Dambrosia J et al. Gaudier FL. Sanchez-Ramos L. Ohlsson D. 68. 56. 71. 25(5):272-294. 1999. 76. Antenatal corticosteroids to prevent respiratory distress syndromercog. Weismiller DG. 186(6):1111-1118. Contemporary Obstetric and Gynecology 1993. 52. Van Geijn. A tocolytics for preterm labor: a systematic review. 30(3):238-45. Am J Obstet Gynecol 1990. The Cochrane Library. 64. Am J Obstet Gynecol 1999. Papatsonis DN. an ocytcin-receptor antagonist. 45(1):99-113. Obstet Gynecol 2001. September 1997. Too much of a good thing? JAMA 2001. N Eng J Med 1999. Prostaglandin inhibitors as tocolytic agents. Beta-agonists for the care of women in preterm labour. Obstet Gynecol 1995. Cochrane Library Issue 4. Am J Obstet Gynecol 2000. 57. The Cochrane Library. 79. Jay D. 94(5. 230-234. Toig G. 8(4):177-183. Antenatal dexamethasone and decreased birth weight. 54. . Cabrol D. 181(2):484-90. Guidelines for Good Medical Practice. Am J Obstet Gynecol 1995. Papatsonis D. Schmitz T. 62. Stephen T. 75. A randomized controlled trial. Glyceryl trinitrate and ritodrine in tocolysis: An internatal multicenter randomized study. Obstet Gynecol 1997. Tocolysis with nifedipine or beta-adrenergic agonists: a metaanalysis. Efficacy of maintenance therapy after acute tocolysis: a meta-analysis. Papiernik E. Leveno KJ. 55. Inf. 30(3):221-30.Vintzileos AM. Landen JR. Vermillion ND. 59. 94:403-408. 162:429-437. Mittendorf R. et al. Pharmacokinetics of ritodrine administered intravenously. Besinger RE. Mittendorf R. 5:295-302. Francee F. Sanchez-Ramos L. weekly courses of antenatal corticosterois for women at risk of preterm delivery. 286(13):1628-1630 Review. Journal of Maternal Fetal Medicine 1999.49. Creasy RK. A double-blind study comparing ritodrine and terbutaline in the treatment of preterm labor. Gianopoulos JG. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2001. et al. octubre (Recomendación C. 25:256-262. A multicenter randomized controlled trial of home uterine monitoring: Active versus sham device. oxytocin receptor antagonist (atosiban) in the treatment of preterm labor: A randomized. Pharmacologic inhibition of preterm labor.review including a meta-analysis). Royal College of Obtsetricians and Gynaecologists. A prospective evaluation of signs and symptoms of preterm labor. 51. Colaborative home uterine monitoring Study Group. JAMA 2001. Crowley P. New developments in the management of preterm labor. Delke I. 2002. The Cochraine Library. 1581-1587. Saade GR. Parker M. 25(5): 216-340. UK. 69. National Institutes of Health. Bukowski R. Mat. 3:74. Am J Obstet Gynecol 1984. Smulian JC . An • 42 • Rev. Antenatal glucocorticoid treatment and cystic periventricular leukomalacia in very premature infants. 66. Preterm Labor. Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes. Value of maintenance therapy with oral tocollytics: a sistematic review. placebo-controlled trial with tocolytic rescue. Lees CC. Baud O. Kaunitz AM. American Academy of Family Physicians-February 1. Rozenberg P. Bloom SL. Charles N. Interventions to prevent preterm delivery. Tocolysis. Caritis S. 182: 1173-1183. Seminars in Perinatology 2001.

J Radiol 1999. 90. Bernstein P. Reisner P. detección de riesgos y tratamientos preventivos. Keirse MJNC. April 1996 (Type I evidence .mcmaster. 87. 80:421-9. The Cochrane Library 1998(1):1. Sonographic evaluation of the uterine cervix. Conference Summary. Prediction of preterm delivery with tranvaginal ultrasonography of cevix in patiens with high–risk pregnancies: Does cerclage prevent prematurity? Am J Obst Gynecol 1999. En: Nelson JP. Crowther CA. Flenady V. The management of bacterial vaginosis in pregnancy (protocol). 92:902-7. Zorzzoli A. Sonographic measurement of uterine cervix at 18-22 weks/gestation and risk of pretem delivery. 83. Bovier P. Kenyon SL.medcape. Antenatal corticosteroids to prevent respiratory distress syndrome. eds. 81. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Berkman ND. McDonald H. Jones KJ. 15.2001.com/ medscape/cno/2000/acog/acog-07. Soliani A. 89. Lede R. 2000. Mahon SM. Guideline Nº 7. Keirse MJNC. Hilesmaa V. Benham BN. Urinary tract infection during pregnancy.Althuisius SM. 91: 28(3): 581. 5(6). Antibiotic therapy for treatment of preterm labor: a review for the evidence. Auckenthaler R. Am J Obstet Gynecol 2000. Thorp JM. 1863:587-92. Mous MK. Resumen en: Enkin M. Gilstrapb LC. 100. 1995: 162. Balducci J. Prevention of early-onset invasive neonatal group B streptococcal disease in private hospital setting: The superiority of culturebase protocols. King J. Zapata MI. 182.6. Berner M. Taipale P. Katz VL. 103. Cervical changes throughout pregnancy as assessed by tranvaginal sonography.ca/ cochrane/cochrane/revabstr/ab000246. Dekker GA. 25(3). A randomized trial of cerclage versus no cerclage among patients with ultrasonographically detected second-trimester preterm dilatation of the internal os. Stan CM. Am J Obstet Gynecol 2000. Luthy D. Irion O. Bowes WA. 85. Bernstein PS. 1989 pp. Tarnow-Mordi W.html. 20 (3. neonatal group B streptococcal sepsis. 94. Enkin M. Final results of the cervical incompetence prevention randomized cerclage trial (CIPRACT): therapeutic cerclage with bed rest versus bed rest alone.review including one large meta-analysis). 182.hiru. Cervical dimensions and risk of preterm birth: A prospective cohort study. Rust OA. Revista Panamericana de Salud Pública 1999. Sullivan CA. Am J Obstet Gynecol 1994. Haas M. 96. Cefalo RC. Williams M. Effective care in pregnancy and childbirth. Taylor DJ. Metanalisis. Obst and Gynecol Clinics of North America 1998. 98. Am J Prev Med 2001. 97. The American College of Obstetrician and Gynecologist 48th Annual Clinical Meeting. Am J Obstet Gynecol 2000. Issue 3. 93. (Type I evidence-systematic review.80. Reduction of early-onset neonatal group B streptococcal sepsis. 101. www. Thorp JM and col. Daly SF. El parto pretérmino. National Institute of Health Consensus Development Conference Statement.Berghella V. Thorp JM Jr. 181:809-15. 82. 88. Althabe F. Guise JM. Cram LF. 93:504-9. Am Physician 2002. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Obstet Gynecol 1999. Guía de prácticas clínicas.htm 95. Neilson J. The Cochrane database of systematic reviews [Online Database]. 185(5):1106-12. Zinghelm R. Atlas RO. and col. 6:358 (9288):1184-5. Hodnett ED. Teri S. Obstet Gynecol Clin North 2001. Bekedam DJ. supl):62-72. Group streptococci: Results of protocol of antepartum screening and intrapartum treatment. Am J Obstet Gynecol 2001. Obst Gynecol 1994. Wells S. Boardspectrum antibiotics for spontaneous preterm labour: the ORACLE Collaborative Group. Reductionof early-onset. Perfomance of a goup B streptococcal profhylaxis protocol combining high-risk treatment and low-risk screening. Hofmeyer GJ. Brocklehurst P. 104. 108:840-847. 633-645. Rozenberg P. Boulvain M.65(2):241 Review. Carroli G. Hannah M. Oxford: Oxford University Press. 86. Antibiotics in preterm labor with intact membranes. British Journal of Obstetrics and Gynecology 2001. L’Écographie endovaginale du col utérin:un espoir dans la lutte contre la prematurité. 170: 521. 91. 102. 2nd ed. Pregnancy and childbirth module.Chalmers I. 99. van Geijn HP. Main E. Oxford: Oxford University Press. Renfrew M. Hummel P. Hartmann K. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. Hartmann KE. Lancet 2001. Obst Gynecol 1998. Am J Obst Gynecol 2002. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. • 43 • .Oxford http://www. Screening for bacterial vaginosis in pregnangy. 84: 960-4. 183(4):830-5. Genitourinary infections and their association with preterm labor. Choosing a strategy to prevent neonatal early –onset group B streptococcal sepsis: economic evaluation. The American College of Obstetricians and Gynecologists 48th Annual Clinical Meeting. Antenatal corticosteroids revisited: repeat courses August 1718. 84. 92.

Este hecho aseguraría el uso de la anestesia en obstetricia. Aún hoy. 22 (1) donde señalaba que Dios fue el primer anestesista: Entonces el Señor Dios hizo caer sobre el hombre un profundo sueño. que cuestionaban la relación entre beneficios y riesgos de la práctica. En 1929. María Cristina Celesia Especialista en Salud Pública. oigo gritos como los de una parturienta gemidos como los de una primeriza: es la voz de Sión que pierde el aliento. Y él te dominará”. en 1860.2 El clero escocés calvinista y muchos miembros influyentes de la profesión médica y de la comunidad objetaron el uso de anestesia en obstetricia. en Londres. de morfina. J. en Alemania. Ellos sugerían 0. poco ha sido lo que se hizo para aliviarlo. brindó alivio del dolor de parto con cloroformo a la Reina Victoria para el nacimiento de su octavo hijo. Ramón Sardá 2003. y no más de 20 mg. tomó una de sus costillas y cerró con carne el lugar vacío. que extiende las manos: “¡Ay. Poco después. Sí. James Simpson. Snow. y • los efectos de la anestesia sobre el trabajo de parto. publica un artículo sobre la inhalación de éter.3 mg de escopolamina cada 23 hs. Los efectos de la anestesia sobre el recién nacido. El uso de opioides en forma inyectable desencadenó nueva resistencia entre los profesionales. empleaba éter en el parto de una joven con deformidad en su pelvis. y las mujeres exigían cada vez más a sus médicos la aplicación de la técnica a lo largo de los Estados Unidos. y que la posición de la mujer se mide mejor por el cuidado que le es dado en el momento del parto. “el padre de la anestesiología”. Mat. Génesis 3:16 A lo que Simpson rebatió con otra cita bíblica. fueron temas de discusión entre quienes practicaban la obstetri- . Hagard afirmó que la posición de la mujer en cualquier civilización es un índice del avance de esa civilización. darás a luz a tus hijos con dolor. Los adversarios de Simpson hacían hincapié en la Biblia para atacarlo. Hosp. donde surgió un nuevo intento para aliviar el dolor de parto.3 La mayor innovación en Anestesia Obstétrica llegó a principios del siglo pasado.Artículo original MITOS Y REALIDADES DE LA ANALGESIA PARA PARTOS Dra. estoy exhausta!” Jeremías 4: 31 El dolor de parto ha sido reconocido desde la antigüedad como severo y agotador. mientras que el 19 de enero de ese mismo año. Fue de manos de von Steinbüchel y Gauss. Génesis 2:21 Pero fue el 7 de abril de 1853 cuando el mismo John Snow. la Reina Victoria expresa respecto a su hija: “Qué bendición el hecho de que haya recibido cloroformo. Inf. Tal vez sin él hubiese sufrido muchísimo”. • 22 • Rev. el príncipe Leopoldo. la posibilidad de que las drogas anestésicas pudieran cruzar la placenta y dañarlo. con el conocido pasaje del primer libro de la Biblia: Y el Señor Dios dijo a la mujer: Multiplicaré “los sufrimientos de tus embarazos. Hospital Materno Infantil Ramón Sardá. y cuando este se durmió. hecho que podemos comprobar analizando los índices de mortalidad. el primer médico que limitó su práctica a la anestesiología. pobre de mí. Sentirás atracción por tu marido. que asociaron escopolamina y morfina y desarrollaron el llamado “Twilight sleep” (sueño crepuscular). en muchos lugares del mundo la mujer no recibe la atención necesaria en el momento del parto.1 La anestesiología ha crecido y se ha desarrollado en estrecha relación con la obstetricia: sólo basta con recordar que en 1847. sin embargo. Dos temas dominaban el debate: • los efectos de la anestesia sobre el recién nacido.

dependen de su educación y estándar de vida. pero las respuestas de cada una de ellas al dolor del trabajo de parto son completamente diferentes . negaban transferencia alguna a nivel placentario. en el libro Pain relief in labour6 realiza una acertada defensa del derecho de la mujer a recibir alivio del dolor de parto cuando dice que: “. la palabra dolor. materia. el trabajo de parto normal es doloroso. sinceridad. Podríamos ahora preguntarnos por qué hablar de “mitos y realidades”. Reemplazó la simple observación del recién nacido por una medición reproducible. con lo que conseguía pacientes confortables y reactivas a la vez. en los países desarrollados. anestesióloga. incluyendo las drogas para el alivio del dolor de parto y la anestesia que una mujer puede esperar y demandar. altamente subjetiva y multidiMitos y realidades de la analgesia para partos • Celesia • 23 • .5 “Casi todas las mujeres experimentan dolor durante el trabajo de parto. la Dra. Simpson empleaba éter desde el primer estadio del trabajo de parto. y también abolían la sensación de pujo. Channing.. reflejo de pujo abolido. podemos afirmar que se trata de la impresión desagradable. Dolor que es expresado en diferentes grados de intensidad y en la mayoría de los casos expresado como severo o más y pocas veces ausente. en USA.aún. éste es “una experiencia sensorial y emocional desagradable que se asocia a una lesión tisular real o posible. con lo que obtenía inconciencia materna.” Varias encuestas se han realizado para investigar el grado de dolor referido por las madres luego del parto. En 1953. Actualmente. las comodidades del hospital y el anestesiólogo que desee. refirieron dolor intolerable en el 35% de los casos. que se convierte en experiencia emocional.. o descrita en términos relacionados con dicha lesión”.4 Y surgiría otra pregunta: ¿Cuánto hay de mito y cuánto de realidad en lo que habitualmente se dice sobre la anestesia obstétrica? Para analizar estas preguntas no debemos olvidar que: “La historia es importante en la medida de sus enseñanzas”. Su “score” ayudó a cambiar el punto de atención de los cuidados obstétricos y aportó criterios objetivos para iniciar la resucitación del recién nacido. mientras J.la mujer embarazada tiene derecho a información básica acerca del dolor y su alivio durante el trabajo de parto tanto como a otros aspectos de su cuidado.091 pacientes. Verdad..11 De acuerdo a las definiciones enunciadas. investigó a 1. • el gran perfeccionamiento en el cuidado de las pacientes ha surgido de la aplicación de principios de las ciencias básicas. atonía uterina y hemorragia posparto.. Otros como W. 360 primíparas y 731 multíparas. Mito: del griego.9 Otro grupo. para demostrar la transferencia de oxígeno de la madre al feto. durante las contracciones. Virginia Apgar. En Londres. de las prácticas médicas de la comunidad en la que vive y de la libertad de elegir el obstetra. Realidad: del latín.8 Ranta y Jouppila. Holdcroft y Morgan interrogaron a pacientes 1-2 días después del parto y solamente el 2% de ellas reportó ausencia de dolor. Existencia real de una cosa.2 Llevó mucho esfuerzo y años obtener el reconocimiento del parto como proceso doloroso por entidades como la Organización Mundial de la Salud. Snow practicaba una técnica diferente: empleaba éter y cloroformo para el segundo estadio. se puede señalar un elemento común en todas las entrevistadas: el dolor. encontrando dolor intolerable en el 89% de las primíparas y 84% de las multíparas. 1-2 días del posparto. De todo ello se desprende que el dolor es una experiencia única. • las nuevas drogas o tratamientos frecuentemente causan problemas en un sentido o dirección completamente inesperados. Designa tanto una historia como la peripecia de una tragedia. Los efectos de la anestesia sobre el trabajo de parto fueron motivo de preocupación de los médicos. también en Finlandia.3 Podemos así aprender algo de la historia de la Anestesia Obstétrica y ello se refiere a que: • cada droga y método nuevo supone riesgos.” La Dra. que en 1999 dio a conocer una guía práctica para el cuidado del parto normal donde reconocía al trabajo de parto normal como hecho doloroso. Reynolds. Encontraban que el éter y el cloroformo deprimían la actividad uterina. los cuidados obstétricos.7 Un grupo de mujeres entrevistadas en Suecia. Según la Real Academia Española. designa a cosa. siempre subjetiva.10 De las investigaciones precitadas. Zweifel diseñó una reacción para demostrar cloroformo en el cordón umbilical y poco después describió una técnica de absorción de luz..cia. entrevistaron en Finlandia a 833 parturientas y encontraron un 4% de pacientes que referían dolor ligero y un 60% referían dolor severo o intolerable.. significa fábula.el control del dolor ‘debería’ formar parte del manejo integral del parto y . mientras que sólo el 4% de las multíparas y el 0% de las primíparas refirieron poco dolor. del latín: dolor-oris se define como “sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por una causa interior o exterior”. Para la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor. ficción alegórica. permitiendo la posibilidad de la comparación sistemática de distintos tratamientos. dolor severo en el 37% y dolor moderado en el 28%. describió una escala que cambió la evaluación del recién nacido. Snow refería oler éter en la respiración del recién nacido.

22 (1) Reconociendo la existencia de factores físicos.E. El dolor del trabajo de parto. que aumenta gradualmente de intensidad. a principios del siglo XXI. Mat. • 24 • Rev. que favorecen o atenúan la percepción del dolor durante el trabajo de parto. • Aunque pueda creerse que la ansiedad pueda exacerbar el dolor. similar al producido a la amputación de un dedo. Esto ocurriría por un fenómeno psicológico llamado de inhibición transmarginal. Así se justifica la amnesia para el dolor de parto que en el momento fue vivido como severo o intolerable. con inicio y final bien definidos. realizadas en Europa. Inf. es más tolerable que el dolor de parto inducido o acelerado. Nacimiento o parto sin dolor (Lamaze). Así nos encontramos. aunque el entorno social y factores de tipo cultural influyen en la expresión del dolor. físicos. puede reducirse dramáticamente la ansiedad materna. • Asistencia durante el parto: Pareja Partera Doula • Hipnosis • Biofeedback Métodos físicos • T.14 Cabe entonces preguntarnos cuál es el valor del alivio del dolor de parto si se olvida. Métodos no farmacológicos de alivio del dolor Métodos psicológicos • Preparación para el parto. Ramón Sardá 2003. En las investigaciones mencionadas anteriormente. fisiológicos. hebreos. incluyendo la liberación de catecolaminas. mayor analgesia.mensional.S. sin que casi ninguno de ellos pueda adjudicarse el alivio total del dolor de parto sin provocar algún tipo de modificación indeseada en el mismo. dolorosos. Al respecto F. sistémicos y regionales de alivio del dolor de parto. el parto ha sido considerado como un hecho doloroso y temible. Nacimiento natural (Dick Read). se han ido desarrollando en el mundo occidental diferentes técnicas para el alivio del dolor de parto. el proceso de parto es doloroso en cualquier tipo de población. psicológicos. con independencia de su origen étnico. si se borra de la memoria. Podemos afirmar que el trabajo de parto de iniciación espontánea. psicológicos y físicos.N. ante métodos no farmacológicos. aliviándolo. que se manifiesta con dolor inicial severo y que requiere mayor alivio. Hosp. quedando allí demostrado que es uno de los más intensos. para proporcionar analgesia en la primera y segunda etapa del parto. más corto aunque más fuerte que el de las primíparas. egipcios y griegos. también pudo comprobarse que el dolor medido después del evento comienza progresivamente a ser más inexacto y que el dolor más severo es borrado de la memoria en meses. • El dolor del trabajo de parto provoca estrés psicológico que puede generar acidosis metabólica materna y disbalance hormonal. Reynolds nos dice:6 • Aunque el dolor se olvide rápidamente. compuesta por dos facetas: la afectiva y la sensorial. • Masaje • Acupuntura • Baños de agua • Descompresión abdominal • Aromaterapia • Audioanalgesia • Homeopatía • Herbalismo Analgesia sistémica Analgesia inhalatoria • Concentraciones subanestésicas de agentes inhalatorios halogenados: ¿Sin pérdida de conciencia? ¿Sin riesgo de aspiración / regurgitación? • Administración intermitente: NO2 / O2= Entonox® Halogenados La analgesia inhalatoria para parto consiste en la administración de concentraciones subanestésicas de agentes inhalatorios. esto no lo hace más tolerable en su momento. Por este fenómeno la mente humana tiene amnesia para los hechos desagradables. se afirma que la necesidad de alivio del dolor aumenta con la duración del trabajo de parto. por ser éste de menor duración. o sólo como suplemento a la anestesia regional o local. Las multíparas toleran mejor el dolor de parto. En síntesis. es referido en el cuestionario de Mc Gill con intensidad alta. obstétricos. culturales y étnicos. métodos farmacológicos.12 las cuales hacen que el tratamiento del dolor de parto deba abordarse desde un punto de vista dual. aunque el alivio del dolor de parto siempre ha estado rodeado de desconocimiento e incomprensión. Paralelamente a los avances de la civilización. Desde los babilonios. Existen también diferencias entre multíparas y primíparas en la percepción del dolor. . es por lo tanto simplemente humano intentar aliviarlo. fisiológicos. el dolor agudo más frecuente. Podríamos afirmar que la lucha contra el dolor ha sido el objetivo de la medicina desde que existe la humanidad.E.13 Las características del dolor de parto varían de acuerdo a factores obstétricos.

Esta sobredosis accidental ocasionará pérdida de reflejos protectores y rápida instalación de hipoxia. que los factores materno-fetales y el manejo obstétrico y no el uso de analgesia peridural. vómitos. “La analgesia peridural (AP) es la forma más efectiva de alivio del dolor del parto. El efecto colateral más significativo es la depresión respiratoria materna y neonatal.000 analgesias peridurales efectuadas en el Hospital Dexeus. El autor afirmaba que la AP actuaba sobre la progresión del trabajo “Se te ha indicado. más que para eliminar el dolor. Es decir un incremento de la tasa de cesáreas del 23. Actualmente se la utiliza muy poco por varios motivos: la madre bajo los efectos de la analgesia inhalatoria no colabora. tanto en el primer como en el segundo estadio. depresión del recién nacido. Llamamos denso al bloqueo practicado con soluciones concentradas de anestésico local que limitan el movimiento de miembros inferiores y relajan el periné. Sin embargo. debida a los cambios fisiológicos maternos que influyen sobre la CAM (concentración alveolar mínima).19 Relación entre la AP y la forma de terminación del parto En los estudios de Chesnut y col. no se observó aumento de partos instrumentales ni mayor duración del parto.20 Contribución de la AP a la epidemia de cesáreas El aumento del índice de cesárea parece relacionarse más con cambios en la actitud obstétrica frente a determinadas situaciones. náuseas. pérdida de control. posiblemente pierda los reflejos protectores de la vía aérea. tiene amnesia. Sobre 35. según momento y forma de evolución del trabajo de parto. impidiendo la rotación del móvil fetal hacia el mejor de los diámetros.17 La razón de esa discrepancia es difícil de precisar con exactitud.6% y de analgesia del 25. Es importante recordar que el mayor riesgo de este tipo de analgesia es la posibilidad de sobredosis materna. Barcelona.16 de parto. pero es más frecuente en la primera hora después de la administración intravenosa. amar la fidelidad y caminar humildemente con tu Dios. qué es lo bueno y qué exige de tí el Señor.. prolongando el primer y segundo estadio..relacionado con la función motora. Nada más que practicar la justicia. en obstetricia. que a su relación con analgesia peridural. con soluciones diluidas de bupivacaina y opiáceos. cifras muy similares.15 Opioides sistémicos • Meperidina: confusión. sueño.8%. la analgesia no es completa.17 Desde los trabajos presentados por Thorp18 se viene discutiendo sobre los efectos de la analgesia peridural sobre el trabajo de parto. Por ello se los utiliza para disminuir el dolor. mientras que en 1999 las cifras era del 20. sedación. hombre. no existe actualmente un narcótico que pueda producir analgesia efectiva sin causar efectos colaterales maternos y/o fetales.” Miqueas 6:8 Mitos y realidades de la analgesia para partos • Celesia • 25 • . El advenimiento de nuevas técnicas que mantienen la función motora podrían reducir la intervención obstétrica”.7% y 4. en franca contraposición con lo expresado por Thorp. ya que son muchos los factores que pueden influenciar el progreso normal del parto. tendrá la posibilidad de bronco-aspiración y tendrá alterada la dinámica uterina con grandes posibilidades de hemorragia por atonía uterina.Debe tenerse especial cuidado en mantener a la madre despierta para que pueda cooperar y mantener los reflejos protectores de la vía aérea. Lo correcto sería proveer alivio del dolor de parto. un bloqueo regional denso puede afectar adversamente el progreso del trabajo de parto. como parto en pelviana o parto vaginal en cesárea previa.6% de cesáreas y 5. Anestesia regional Es la forma más efectiva de analgesia para partos y científicamente comprobada.37% respectivamente. Podríamos suponer entonces. son los factores más importantes asociados al notable incremento del índice de cesáreas.5% de analgesia peridural para parto. con soluciones diluidas de anestésico local y el agregado de opioides. • Morfina + escopolamina = sueño crepuscular • Fentanilo • Sufentanilo • Alfentanilo Los opioides son la medicación sistémica más efectiva para el control del dolor durante el trabajo de parto. pero se la asocia con aumento del índice de parto instrumental . La depresión respiratoria es más importante en la segunda y tercer hora después de la administración intramuscular. y otros autores no parece existir relación entre el empleo de analgesia peridural y el aumento del número de cesáreas. Sin dudas. Como muestra podríamos revisar las estadísticas de la Maternidad Sardá: en el año 2001 hubo 25.

Buenos Aires: Ed. Ranta P. . 3. Rev Esp Anestesiol Reanim 1995. World Health Organization. 39:60-66.A. 15. http://www. Morgan M.A. Comparative obstetric mobile epidural trial. 6. 17. siempre que sea de bajo riesgo. J Psychosom Res 1976. Pain relief in labour. Diccionario Real Academia Española 20ª ed. Inf. Pain 1975. Hollmen R. 33:102-9. 42:36977. 20:215-21. Chicago: Charles C Thomas Publisher. The nature and consequences of childbirth pain. Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos. Nettelebladt P. Hollmen A. The significance of reported childbirth pain. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1974.99. 3-16. 9. Hosp. The McGill pain questionnaire: major properties ans scoring methods. 1997:18-20. McMorland G. Revisión. The history of obstetric anesthesia. Opiáceos espinales en obstetricia. Caton D. Obstetric anesthesia: The first ten years. 19. 1964:5-7. “no necesita otra intervención que aliento. En: Porter J. Reynolds F. haciendo notar que el acompañamiento disminuye el dolor. 1997:147-83. Jouppila P. Spalgeing M. Comet Study Group. 72: 613-8. 18. Marx G. 22 (1) • El parto normal. 14. Acta Anaesth Scand 1995. Maternal expectations and experiences of labour pain-options of 1. Spalding T. Miranda A. Caton D. 20.A. apoyo y un poco de cuidado cariñoso”. pethidine.091 Finnish parturients. MacArthur C et al. Mat. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995. Jokela R. 59 Suppl:S9-15. 1999:3-12. resumido y traducido al español. 5. London BMJ 1997. Madrid: Espasa-Calpe. Uddenberg N. En: Obstetric anesthesia. 81: 603-7. • Se resalta la importancia del apoyo durante el trabajo de parto y el informe señala que “…una mujer en trabajo de parto debe ser acompañada por la persona con quien ella se sienta confortable y en la que confíe: su pareja. a practical guide 1999.0625% bupivacaine-0. F. 13. Scrutton M. 18[2]:78-80). principles and practice. Medicación sistémica analgoanestésica en el parto. 1997:24-9. En: Porter J. 11. Tratado de anestesiología y reanimación en obstetricia. Chesnut et al. Colon T. 2. Russell R. 3:193-8. 12. Pain relief in labour. 358:19-23. Nota del Comité de Redacción Recomendaciones de la OMS sobre la anestesia/analgesia en el Parto Normal Se revisó la cita bibliográfica mencionada por la autora con el número 5 del trabajo de la OMS “Care in normal birth”. 8. “En un parto normal debe existir una razón válida para interferir en el proceso natural”.Bibliografía 1.who. Barcelona: Masson. Anestesiology 1970. Barcelona: Masson. Labour pain and analgesia. Anestesiology 1990. Am j Obstet Gynecol 1989.int/library/country/index/trunks/ content/index Este trabajo fue publicado. The Lancet 2001.0002% fentanyl during the second stage of labour. Kangas-Saarela A. 7. Int J Obstet Anaesth London 1994.int/ library/country/trunks/contents/index. Brownridge P. St Louis (MO): Mosby. Scrutton M. Morgan M. Continuos epidural infusion of 0. Holdcroft A. 1: 277. Ramón Sardá 2003. se mencionan las siguientes consideraciones: • 26 • Rev. Medicina del dolor. En: Miranda A. 161:670-5. paracervical and epidural blocks in labour. Moore DC. Ranta P. una partera. Torres LM. 1992:46-9. nitrous oxide. Care in normal birth. DH Chestnut 2nd ed. Kangas-Saarela T. Manual de anestesia y analgesia obstétrica. De la revisión del trabajo de la OMS surge que. 10. Russell R. Jouppila Parturients’ assessment of water blocks. etc. brindando la menor cantidad posible de intervenciones compatibles con la seguridad de la madre y el niño. 4. Jouppila M. 1984:513.who.. Anesthetic techniques for obstetrical anesthesia and analgesia. Abboud T. en esta misma Revista bajo el título de Cuidados en el Parto Normal: una guía práctica (Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 1999. Thorp JA et al. The effect of continuous epidural analgesia on cesarean section for dystocia in nulliparous women. Labour pain and analgesia. si bien se reconoce que el parto es un proceso doloroso. An assessment of the analgesic effect in labour of pethidine and 50 per cent nitrous oxide in oxygen (Entonox). extraído de la página Web: www. Drogas anestésicas durante el trabajo de parto. como resalta la autora. su mejor amiga. 16.”. Fagestrom CF. Melzack R. London.

ya que exige la colocación de una vía endovenosa. se menciona: “Utilizar métodos de alivio del dolor durante el parto. Dra. inmersión en agua y estimulación nerviosa”. efectividad e inocuidad. se mencionan: “Métodos no farmacológicos de alivio del dolor durante el parto. monitoreo materno. etc. se menciona el “Control del dolor por analgesia peridural”. tales como masajes y técnicas de relajación”. En la Categoría D: Prácticas que se utilizan frecuentemente en forma inapropiada. En la Categoría A: Prácticas que se han demostrado útiles y que deben ser estimuladas. En este caso se alerta sobre el uso rutinario e indiscriminado de la anestesia peridural. no invasivos y no farmacológicos. dependiendo de su utilidad. Celia Lomuto Comité de Redacción Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá La razón es inmutable y firme en su juicio.• El informe clasifica las prácticas comúnmente realizadas durante el parto normal en 4 categorías. que transforma el parto normal en un parto de riesgo. porque es señora de los sentidos y no esclava de ellos SÉNECA Mitos y realidades de la analgesia para partos • Celesia • 27 • . tales como hierbas. En la Categoría C: Prácticas para las que existe evidencia insuficiente como para emitir una recomendación definitiva y que deben ser utilizadas con precaución mientras investigaciones futuras clarifican su uso. Se hace referencia además a las evidencias científicas que prueban un aumento en el número de cesáreas o uso de fórceps cuando se utiliza anestesia peridural.

Por errores de cálculo de dosis. Por errores en las dosis prescriptas al no acomodarlas al clearence de creatinina o fallo hepático. Clasificaciones En cuanto al primer punto. 1. lo más grande. Diversos aspectos de la atención de un paciente son pasibles de ocurrencia de errores. Mediciones y pesquisas periódicas (auditorias. Entender que el error muchas veces funciona como un iceberg.) • En las prescripciones: a.Artículo original EL ERROR EN NEONATOLOGIA Dr. por ejemplo. que oculta debajo del mar aquello que sostiene lo visible (el hecho errado). planillas de enfermería. y que no casualmente es. punciones de arterias de áreas sin circulación colateral.). • Falta de anticipación de riesgos probados. etc. Etapa de reconocimiento del error. Buscar y crear modificaciones en el sistema para que sea más difícil errar que amparar en las personas el centro del cambio. etc. Introducción Tanto la magnitud como la frecuencia del error tienen importancia en todas las actividades de la medicina. y potenciales aquellos que actúan en forma indirecta agravando la situación del paciente. Esta sólo se obtiene mediante la constante reflexión de la tarea cotidiana. controles. etc. c. Por errores en las diluciones. en nuestra especialidad pueden ser: • Identificación del recién nacido. Poner siempre que se encuentre un error la fuerza en cómo prevenirlo más que en buscar sólo culpables. • En las tomas de decisiones asistenciales sobre el paciente (diversidad de criterios que llevan a perder la coordinación de acciones a favor de la situación del paciente). etc. Diego Enriquez División Neonatología. El error en Neonatología • Enriquez • 19 • . b. 5. concentraciones o formas de presentación de las distintas drogas. • Procedimientos sobre el paciente (intubación endotraqueal frustra. Por errores de caligrafía que generan confusión en los efectores de la indicación médica. una forma de ordenar mediante clasificaciones hace más fácil el encarar prioridades y puntos a corregir. encuestas. que son aquéllos reconocidos únicamente mediante evidencias como historias clínicas.). tubos de luminoterapia agotados. 2. y colabora con ello el desarrollo de ateneos periódicos sobre el funcionamiento del sistema y específicamente de los errores. que son los que se encuentran accionando en el momento de la observación y pueden ser solucionados antes de provocar daño. laringoscopios. presentes. • En el funcionamiento y control del funcionamiento de los aparatos (servocontrol alterado de incubadoras o servocunas. aquéllos que devienen de un sistema perverso que genera errores de diverso tipo en forma repetitiva o que hace controles ineficaces. pero cuando se trata de una terapia intensiva y más aún de pacientes con muy bajo peso con reservas compensatorias y calóricas reducidas. Entender todos estos puntos como parte de la atención de los pacientes. como.). (visión retrospectiva). El tiempo de producción del error los clasifica en pasados. y futuros. Diferentes puntos del tema deben ser abordados en forma correlativa y sincera por parte de las estructuras conductoras del Servicio para poder crear conciencia en todo el personal a cargo de pacientes. 4. El error puede ocurrir por la acción (impericia. Identificación de los probables causales. • De laboratorio (resultados de determinaciones que no traducen la realidad del paciente. por mucho. fallas en filtros de fluidos. válvula de respirador de flujo intermitente. hemólisis de muestras. HMIR Sardá. canalización umbilical con localizaciones riesgosas. cobran mayor importancia las conductas de prevención. como. La magnitud del error clasifica al mismo en graves cuando atentan contra la vida del paciente. imprudencia). bolsas de reanimación rotas o mal armadas. extravasaciones de drogas necrosantes de tejidos. d. glucemias bajas por tardanza en la realización del método. o por la omisión (negligencia). y todos pueden ser encuadrados en estos causales generales. etc. 3.

Inf. Planillas de doble entrada para distintas dosis por peso (tablas). Esto se puede comprobar en los casos de “encontrar” a un paciente en paro cardiorrespiratorio. donde pareciera que este tema es solamente “persona dependiente”. colaboran no sólo en el cuidado individual de los datos de la evolución del paciente. Hosp. enfermería. • 20 • Rev. etc. Identificación del RN: a través de sistemas de doble pulsera numerada. el sistema de toma de personal. Ramón Sardá 2003. sino también entrena a los involucrados. reduce la posibilidad de los médicos del plantel estable a la realización de procedimientos. cansancio del personal (guardias de 24 horas con horarios extensos). La incoherencia. Tablas de doble entrada.. personal especialmente dedicado al tema. Formas o estrategias de prevención Cada uno de los puntos destacados anteriormente son pasibles de corrección y prevención. Sistemas de combinación de todos los anteriores. clamp con numeración concordante. Personal específico (secretaria). Las normas “interactivas”. con lo cual muchos de ellos “pierden la mano”. No cambiar presentaciones. • En la confección de documentos escritos. Mat. En cuanto a la confección de las historias clínicas.por ejemplo. Aquellas instituciones con sistemas de residentes (médicos en formación). con demasiados temas. el no reflejo de la realidad. Igualmente. etc. sobre todo legales. Como ejemplo. El sistema de “plantillas” es una estrategia válida para la confección tanto de certificados como de consentimientos escritos. la adaptación de la norma al paciente y no al revés mediante medios magnéticos también es importante para favorecer la tarea. el tema es por mucho más complejo y enraizado con la realidad social y organizativa de las instituciones. enseña. b. b. es decir. forman parte de la gama tan grande de formas de error plasmadas en un documento público. con el sabido entrenamiento intensivo en dicho procedimiento vital en la especialidad de un médico residente. c. presencia del padre o familiar en el parto y recepción. renueva y mantiene intactas las habilidades manuales. la motivación dada por los jefes. Impresión de sistemas informáticos. c. d. Proformas impresas. informatizarlas es importante para tenerlas “on line” desde cualquier terminal. No debiera aparecer en una historia clínica un resultado de laboratorio sin la debida evaluación y posible conducta a seguir. En cuanto a las omisiones en la atención del paciente. Los períodos de entrenamiento al personal en temas de procedimientos. las auditorias diarias (con ánimo de lectura crítica y no sólo de control de gestión) y los resúmenes semanales. Errores de diluciones y preparaciones de las drogas a administrar: a. omisión en la evaluación de la información dada por el laboratorio y radiología. no realizar un estudio de glucemia en un hijo de madre diabética. más importante que saber realizar un procedimiento. b. esta última. • Omisión en el cuidado. Creación de normas locales de enfermería. farmacia. Sistema computarizado a través de planillas de cálculo. Igualmente. Por fallas de caligrafía (no contemplando el aspecto estético del tema): a. Confección y utilización de tablas al respecto. Otra forma de mejorar la historia clínica es a través de proformas escritas o informatizadas.000 anuales para asegurar una prudente capacitación en Servicio. La creación de normas o guías asistenciales colabora con la unificación de criterios y acciones. d.). Los cursos de reanimación cardiopulmonar neonatal (RCP) debieran ser dictados al menos 1 vez cada 2 años y en los lugares de entrenamiento de médicos residentes en la especialidad realizarse en instituciones con un número de partos al menos superior a 4. falta de cronología. Los ejemplos más claros en este punto son la historia clínica y los certificados. c. etc. en promedio. Las estrategias para reducir los errores en las prescripciones de medicamentos pueden ser las siguientes: Por fallas de cálculo de dosis: a. La falta de administración de corticoides prenatales en el caso de una amenaza de parto prematuro debe figurar dentro de los casos de error por omisión. es conocer las indicaciones precisas para realizarlo (primero pensar y luego hacer). o acidosis respiratoria en un paciente intubado en el cual no se aspiró secreciones oportunamente. Sistemas de doble o triple control (personal médico. a mejorar. confusión de pacientes. crean una atmósfera de trabajo facilitadora o no de ese tipo de errores. en la Maternidad Sardá se reanima a un RN 1 vez por día. 22 (1) . con menos pérdidas o ruptura de papeles. Utilización de presentaciones pediátricas de los fármacos utilizados. Los errores de laboratorio se compensan cuando se enmarca el resultado con la clínica y el estado del paciente. los sistemas de capacitación constantes. e.

6. Wallace J. Leape LL. SPR 2002 Kaushal R. et al. 2002. 8.Bates D. The nature of adverse events in hospitalized patients. CONOCIMIENTO CIENTÍFICO: es a veces desagradable. 11. Barker Kenneth. N Engl J Med 2002. a menudo contradice a los clásicos (sobre todo si es nuevo). 155:1002-1007. estudiar y prevenir accidentes y errores. 280(15):1317-1320. Stein D. 7.argent. JAMA 1997. Ceriani Cernadas JM. Entendido desde los costos. Gollihre B. 347(16):1249-1255. 312: 315. Por último puede ser conveniente para unos y no para otros. The debate over residents´ work hours. 277(4):312-317. Cullen D. 4. 5. Barners BA. Lesar T. 347(16):1273. Epstein A. es marcadamente más redituable prevenir que tratar las consecuencias de los errores sobre la atención de los pacientes. 99(6):522-529. Steven K. JAMA 1998. 280(15):1311-1316. et al. Cavuoto M. et al. Rascheke R. 3. Más reflexiones inexactas de un observador médico. Brennan TA. et al. El error en medicina: reflexiones acerca de sus causas y sobre la necesidad de una actitud más crítica en nuestra profesión. Briceland L. 64 MARIO BUNGE El error en Neonatología • Enriquez • 21 • .Agrest A. pág. N Engl J Med 2002. Leape L. La ciencia: su método y su filosofía. A computer alert system to prevent infury from adverse drug events. Albany Medical Center. Arch Dis Child 2000. Results of the Harvard Medical Practice Study II. Agradecimiento A la fundación Bunge y Born que colabora a través de la beca otorgada al autor para llevar a cabo este proyecto Bibliografía consultada 1. N Engl J Med 2002. 9. Petersen L. Steinbrook MD. 10. Howard MD. 83: 492-7. creemos que dentro de las instituciones debiera existir personal especialmente designado y entrenado en buscar. Fatigue among clinicians and the safety of patients. Effect of computerized physician order entry and a team intervention on prevention of serious medication errors. Lawthers AG. Gaba DM. Por sobre todo entender y hacer entender que la peor estrategia es el ocultamiento. Laird N. Leape L.Conclusiones Por lo frecuente e importante del tema tratado. Arch. Editorials. N Engl J Med 1991. Definiciones de errores médicos. Kudlu P. 2. Paton JY. Factors related to errors in medication prescribing. Influence of frecueny and nature of prescriber errors detected in a Children's Hospital. Laird N. Localio AR. JAMA 1998. en ocasiones tortura al sentido común y humilla a la intuición.pediatr 2001. y que el temor al litigio por mala praxis se da más por la mala confección de la historia clínica y una mala relación con el paciente y su familia. porque en esta acción no hay aprendizaje. et al. Biblioteca Médica Aventis. Medication errors in a paediatric teaching hospital in UK: five years operational experience. Capítulo 61. How can information technology improve patient safety and reduce medication errors in Children's healt care? Arch Pediatr Adolesc Med 2001. 347(16):1296-1302. Ross LM. 324 (6): 377-84.

Con más de 6. Dentro del marco del programa Maternidad Centrada en la Familia. • 16 • Rev. era utilizada para internación neonatológica. Juan Carlos Buscaglia y la Arq. Se ubicaron los puestos de trabajo con las respectivas tomas de gases medicinales y eléctricas en las paredes perimetrales. del Servicio de Voluntarias Damas Rosadas. El diseño de la obra estuvo a cargo del equipo de salud liderado por el Dr. Alejandra Achával Servicio de Voluntarias Damas Rosadas.000 nacimientos anuales. antecámara baños (2). HMIR Sardá. • Uso intensivo y alto tránsito permanente. Inf. siendo el responsable de obra el Arq. sin “cerrado por remodelación”. es decir. Alejandra Achával. Fabio Estray. Para esta obra se realizó un túnel que permitiera el correcto aislamiento del área en remodelación del área utilizable. la Maternidad Sardá es considerada una megamaternidad. Casi 1. • Servicio duro. Mesadas centrales con piletas en los extremos y depósito de material bajo . heladera. Juan C. poco mantenimiento y buena vejez. Dr. • Aislamiento efectivo de la obra. se realizó en dos etapas entre el año 2001 y 2002 la remodelación del área de Neonatología de la Maternidad Sardá. teniendo en cuenta el progreso tecnológico y el conocimiento científico en el área. y la ejecución de la obra fue adjudicada a MIG SA. • Fortalecimiento del vínculo paciente/centro hospitalario. Servicio de Voluntarias.500 de estos nacimientos pertenecen a niños prematuros o patológicos. La segunda etapa incluyó pasillo. • Centro de extracción de leche materna. Leonardo Damiani. Mat. Dr.Artículo original REMODELACION DEL SERVICIO DE NEONATOLOGIA. Miguel Larguía. dejando otro mucho más pequeño para aislamiento y procedimientos. Su sobrevida es cada vez mayor y puede anticiparse que continuará mejorando. mucamas. • Bajo costo de remodelación. eliminando las particiones existentes. Se tomó como premisa fundamental que la remodelación tendría que hacerse sin interrumpir su funcionamiento. • Promoción de hábitos de higiene. SUM. Por lo tanto se realizó la obra en dos etapas. Hosp. • Alta rotación de pacientes y de personal. comenzando con 280 m2 de enero a marzo del 2001 y luego con 520 m2 de marzo a julio del 2002. • Optimización del uso del espacio sin necesidad de aumentar la capacidad de internación. se produjeron modificaciones sustanciales en el comportamiento de los usuarios del área. Logrando consenso entre los distintos componentes del equipo de salud (médicos. material. • Gravedad y urgencia de los cuadros que se presentan. personal de mantenimiento) se definieron las pautas que determinarían el nuevo diseño. ya que dicho cierre significaría dejar a la Maternidad Sardá fuera de servicio. PROPUESTA DE UN MODELO RACIONAL Y FUNCIONAL Arq. Buscaglia División Neonatología HMIR Sardá. internaciones prolongadas. finalmente. Sala 1 Recién Nacidos. entendiendo a la madre y a su hijo como verdaderos dueños de casa de la Maternidad. Miguel Larguía y con el apoyo de la Fundación Aguas Argentinas. las que requerían cambios en la estructura edilicia: • Presencia constante de los padres y madres. 22 (1) • Presencia del Servicio de Voluntarias. Miguel Larguía División Neonatología HMIR Sardá. aislamiento externo. • Incorporación de acciones de educación para la salud. • Falta de intervalos libres (para limpiar y reparar). Para la primera intervención se diseñó un solo gran ambiente para Unidad de Terapia Intensiva y Unidad Cuidados Intermedios (UTI/UCI). es decir. pañol y lavado de material y equipos. a cargo del Ing. Siguiendo la filosofía del Dr. a instancias del Dr. Dichos progresos tornaron obsoleta la planta de 800 m2 originalmente diseñada en 1970 para internación de Pediatría. cubriendo el 25% del total de los partos de los establecimientos públicos de la Ciudad de Buenos Aires. enfermeras. la cual. Ramón Sardá 2003. • Visita de abuelos y hermanos.

Propuesta de un modelo racional y funcional • Achaval y col.UCI Sector 1 Planta general Censo ocupacional: UTI/UCI 33 RN (Mx) Prematuros 15 a 21 RN Remodelación del Servicio de Neonatología.Escala 1:100 UTI . • 17 • .

• Puestos con tomas y llaves de corte individuales. se ambientó el lugar con colores pastel. Las cañerías de cobre electrolítico fueron probadas.Escala 1:100 mesada. que dejan las paredes libres para ser utilizadas por los puestos ubicados a igual distancia uno de otro.7 m altura y una longitud de 11 m. • Estante técnico en laminado plástico con ménsulas resistentes. Estante perimetral técnico para monitores y bombas de perfusión. • Piletas de patio con tapa ciega para casos de emergencias hídricas. Todos los materiales utilizados cumplían las condiciones de duro y económico: • Paredes y pisos de mosaico granítico. guardas infantiles y arreglos florales. Ramón Sardá 2003. • Mesadas de granito gris Mara. • Aberturas de abrir a banderola con película de control solar. La iluminación se resolvió con artefactos de luz difusa de tipo herméticos. a una presión de 10 kg/cm2 durante un lapso de 2 horas. Cada puesto para recién nacido se diseñó con un panel para gases médicos con dos tomas para oxígeno. fijas y de abrir con mosquiteros. En el pasillo de acceso se ubicó un placard integral de 2. resultando ventanas altas. • Columnas técnicas revestidas en acero inoxidable. Hosp. ingresando todo el material por vía externa. a punta soldada. Se instaló un obrador en el jardín. una para aire comprimido y una para aspiración. para ser utilizado como depósito de material. • 18 • Rev. Se modificó el diseño y posición de carpinterías existentes en UTI/UCI. Se especificaron 12 tomas 220 y baja tensión para cada niño en UTI/UCI y cada 3 RN en Crecimiento de Prematuros. aptos para realizar trabajos de mantenimiento sin inconvenientes y dejando espacio necesario para las reparaciones. Se diseñaron dos columnas técnicas para ubicar puestos suplementarios. Inf. al pie del sector de obra. sin interferir en el funcionamiento de la Maternidad. con frentes rebatibles y cierre a presión. Se colocaron bachas con grifería monocomando en todos los ambientes para la correcta higiene de manos de todo el personal o visitantes. Los cuerpos del panel fueron construidos en perfilería de aluminio extruido para uso hospitalario. Mat. • Acoples de gases médicos a rosca (no acople rápido). Siguiendo las premisas de crear ámbitos familiares. 22 (1) Corte esquemático: Sector 1 (Crecimiento de prematuros) . • Cielorraso no desmontable y de material ignífugo • Canillas no automáticas.

Resultados Principales: Riesgo crudo. presentan un elevado RR de muerte durante los primeros 28 días y son responsables de una importante fracción de la mortalidad neonatal precoz y tardía. Conclusiones En los países en desarrollo el parto prematuro continúa siendo uno de los mayores problemas de salud pública. riesgo.7 (3.9 Nuestra hipótesis. para la prematurez Extrema. mortalidad. Población: 16. A.Artículo original CONTRIBUCION DE LA PREMATUREZ EXTREMA.5%. tanto en países desarrollados como en desarrollo. moderados y leves. definidos como aque- Contribución de la prematurez extrema. Moderados y Leves respectivamente. Palabras clave Prematurez. Tardía (7-27 días) y Postneonatal (> 28 días) hasta el egreso hospitalario para los Prematuros Extremos. Riesgo crudo de muerte neonatal global entre Prematuros Extremos. El riesgo atribuible poblacional (RAP) es la proporción de todos los casos con el resultado que ocurren en una determinada población y que pueden ser atribuidos a la exposición al factor de riesgo. Moderados y Leves nomalformados (n= 2192) en comparación con los RN al término (>37 semanas. es importante distinguir entre riesgo absoluto (tasa). 20% y 21% respectivamente. Resultados Tasa de prematurez: 13.1-14. Introducción La OMS define el parto prematuro como el nacimiento anterior al cumplimiento de las 37 semanas de edad gestacional (EG).2-4 La mayoría de los estudios sobre morbi-mortalidad en prematuros se han focalizado en los prematuros muy inmaduros (EG<32 semanas).1994). • 11 • . Hospital Materno-Infantil Ramón Sardá. riesgo relativo (RR) y el impacto sobre la salud pública (riesgo atribuible poblacional). n= 13. Por lo tanto. El prematuro leve.5-6 mientras que aquellos recién nacidos entre las 32 y 36 semanas de EG son mucho más frecuentes. a una substancial morbilidad. El RR de Mortalidad Neonatal Precoz fue de 445 (IC 95% 266-758).1 por mil respectivamente. es que los partos prematuros extremos.1 El parto prematuro es reconocido como uno de los principales desafíos de la salud pública debido a que representa la principal causa de la mortalidad infantil. El riesgo relativo indica cuánto más frecuentemente ocurre un resultado en personas con y sin el factor de riesgo.4 y 6.967).159 registros del Sistema Informático Perinatal del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá de Buenos Aires (1992. Resumen Objetivos Estimar la contribución del parto prematuro extremo (EG 28-31). moderada y leve a la mortalidad neonatal • Grandi y col. El RAP para la Mortalidad Neonatal Precoz fue de 88%. respectivamente. además. aquellos factores de riesgo más comunes pueden contribuir a mayores RAP en comparación con factores de riesgo raros. Riesgo Relativo y Riesgo Atribuible Poblacional de la Mortalidad Neonatal Precoz (0-6 días).4) para prematuros Extremos. moderado (32-33) y leve (34-36 semanas) a la mortalidad neonatal.Miguel Larguía* División Neonatología. Los correspondientes RAP para la Mortalidad Neonatal Tardía fueron 55%. y especialmente el moderado. 12.8 Debido a que el RAP es una función tanto del RR así como de la prevalencia del factor de riesgo en la población. Moderados y Leves: 368. sus riesgos menores debido a los recientes avances en el cuidado intensivo neonatal7 y su impacto sobre la Salud * Correo electrónico: sarda@intramed. Hospital Materno-Infantil Ramón Sardá. Moderada y Leve. MODERADA Y LEVE A LA MORTALIDAD NEONATAL Carlos Grandi* Epidemiología Perinatal y Bioestadística. 12.net. y contribuye.1(4-36) y 6. Métodos Diseño caso-control de una cohorte hospitalaria.ar Pública no han sido bien estudiados en nuestro medio.19% y 37%.

192 13.080-2. Mat. institución pública de nivel universitario que cubre parte de la población urbana y suburbana de la ciudad de Buenos Aires.). se asocian con un riesgo aumentado de mortalidad neonatal hasta el egreso hospitalario en comparación con los recién nacidos a término.9 10.2 86. moderados (M) y leves (L) no-malformados • 12 • Rev. Como era de esperar. El 80% de la mortalidad global (11.14 aplicando la fórmula: RAP= Pi (RRi – 1) x 100 ––––––––––––––––– Σ Pi (RRi – 1) + 1 donde Pi es la prevalencia de la i categoría de parto prematuro (28-31.652 13. semanas) 28-31 (extrema) 32-33 (moderada) 34-36 (leve) 37-41 Total n 234 306 1. Para el análisis estadístico se utilizó el programa EPIDAT (v.10 Los objetivos fueron. de manera similar a lo observado en otros países de la región y en contraste a los países centrales. Tardía (7-27 días) y Postneonatal (≥28 días) para los prematuros extremos (E).967). el RR y el RAP (con sus IC 95%) de la mortalidad neonatal precoz. 1. entonces. y el restante 8.) y leve (34-36 sem.13 Se adoptó como grupo control al recién nacido de término (37-41 semanas).2 % del total de nacidos vivos. n= 13. fueron: 1. Los pesos medios de nacimiento para cada categoría. equivalente a la Tasa de Mortalidad Específica).5 100 2.llos recién nacidos vivos entre 28 y 31.5 . Riesgo Relativo (RR) y Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) de la Mortalidad Neonatal Precoz (0-6 días).6% a la mortalidad tardía (7-27 días). los tres indicadores de Tabla 1: Distribución de la edad gestacional de los RN vivos sin malformaciones (HMIRS 1992-94) Edad gestacional (FUM. el 11. prematurez moderada (32-33 semanas) y prematurez leve (34-36 semanas) mientras que la edad al fallecimiento fue clasificada en mortalidad neonatal precoz (0-6 días).9 %.4 1. respectivamente. El riesgo para la mortalidad neonatal tardía se calculó basándose en los sobrevivientes al período neonatal precoz (≥7 días). según la curva local de referencia (15). 32-33 o 34-36 semanas) y RRi es el RR de mortalidad correspondiente a esa categoría en relación al término (EG ≥37 semanas). Utilizamos tres años consecutivos (1992-1994) para aumentar el número de decesos en la base y así conseguir una estimación más estable del riesgo. Para cada categoría del parto prematuro la Tabla 2 muestra el Riesgo Crudo.12 Para los casos se categorizó la edad gestacional en prematurez extrema (28-31 semanas).000 RN vivos. ésta era substituida por la EG derivada de la ultrasonografía y/o el examen físico (Método de Capurro). tardía (7-27 días) y postneonatal (≥28 días) hasta el egreso hospitalario.1 por mil) correspondió al período neonatal precoz (0-6 días). Material y métodos Este es un estudio de caso-control de una cohorte histórica entre 1992 y 1994. La edad gestacional se calculó a partir de la fecha de la última menstruación (FUM) y. de acuerdo a la clasificación propuesta por la International Collaborative Effort on Perinatal and Infant Mortality.2.4% al período post-neonatal. 32-33 y 34-36 semanas de gestación) se basaron en el método de Miettinen. La prematurez leve representó el 10. el 1.967 16.590 g para la prematurez moderada y leve respectivamente. 1997).159 % 1. mientras que la prematurez moderada. postneonatal y total para todos los RN vivos unigetos no malformados. Ramón Sardá 2003.192). en los casos en que la FUM no era reportada o de incompatibilidad biológica de la relación peso de nacimiento (PN)/edad gestacional. Se excluyeron los fetos muertos. gemelares y las anomalías congénitas.450 g para la prematurez extrema. moderado (32-33 sem. hipotetizamos acerca de que estos elevados riesgos para la mortalidad neonatal podrían concentrarse más en el período neonatal precoz (<7 días de vida) que en el neonatal tardío o postneonatal. (n= 2. en comparación con los RN al término.0301. en comparación con los RN al término (≥37 semanas.159 registros continuos de la base de datos del Sistema Informático Perinatal (OPS/OMS)11 del Hospital Materno-Infantil Ramón Sardá de Buenos Aires. 32 a 33 y 34 a 36 semanas completas de gestación. tardía. 22 (1) Resultados En la Tabla 1 se puede apreciar la distribución de la muestra según la edad gestacional.830 g y 2. El RAP para las categorías de la variable parto prematuro (28-31. Medida de los resultados principales: Riesgo crudo (por 1. Inf. y contribuyen a una importante fracción de la mortalidad neonatal. estimar la contribución del parto prematuro extremo (EG 28-31 sem. Hosp.) a la mortalidad neonatal hasta el egreso institucional. Xunta de Galicia y OPS/OMS.650-1. constituida por 16. Además.

• 13 • .3 (9/121) 125 (14/112) 581 (136/234) 445 (266-758) 148 (565-391) — 368 (239-568) 88 (82-93) 55 (31/80) — 86 (80-91) 32 a 33 semanas (Moderados) Precoz Tardía Postneonatal Total 4 2 0 6 13 (4/306) 6.7 (3.3) — 12.640) 0.92 (8.4 (5-30) 19 (0-38) 20 (-7-48) — 19 (4-35) 34 a 36 semanas (Leves) Precoz Tardía Postneonatal Total 12 3 1 16 7.4%) 11.7 y 3. edad 0-6 días. en comparación con los RN de 34 a 36 semanas de edad gestacional. No hubo modificaciones en el riesgo de morir.6 (0.2).6%) 0. Los RAP oscilaron desde 19% a 20% para aquellos RN entre 32 y 33 semanas y entre 21% y 37% para aquellos nacidos entre 34 y 36 semanas de edad gestacional. según la edad postnatal para la prematurez moderada (RR 12.6 (6/1. Aquellos niños nacidos entre las 32 y 33 semanas presentaron un RR de casi el doble para la muerte neonatal precoz y el triple para la tardía.0 (15/ 13967) 0.1 (4-36) 13.7. MN Tardía.63.61 (1/1. siendo llamativo que para aquellos RN fallecidos más allá de la primera semana y antes de los 28 días no hubo diferencias entre la prematurez moderada y leve (20% vs. 21% respectivamente).2 (12/1.1 (3.9-14) — 6.4) 3. moderada y leve a la mortalidad neonatal • Grandi y col.6 (6/306) 12.2 (2.1-14. Mortalidad Neonatal (MN) Precoz. RAP: riesgo atribuíble poblacional.637) 9. mientras que para la prematurez leve el riesgo disminuyó cerca de dos veces (RR 6.6) .6 (2/302) — 19.8 (3/1. edad 7-27 días y Mortalidad Postneonatal.31 (80%) 1.riesgo fueron más elevados para los RN menores a 32 semanas de gestación.652) 6.652) 1. moderados y leves sin malformaciones comparados con recién nacidos de término (HMIRS 1992-1994) Mortalidad neonatal Total fallecidos n Riesgo crudo %0 (n) RR (IC 95%) RAP % (IC 95%) 28 a 31 semanas (Extremos) Precoz Tardía Postneonatal Total 113 9 14 136 483 (113/234) 74.1 (100%) 1. en comparación a los RN al término.5 (22 /13967) 1 1 1 1 (referencia) (referencia) (referencia) (referencia) RR indica Riesgo Relativo. edad >28 días hasta el alta hospitalaria.5 (7/ 13952) 0 1.2-11) 37 (16-58) 21 (-10-53) — 35 (17-52) 37 a 41 semanas (Término) Precoz Tardía Postneonatal Total 15 7 0 22 Total Precoz Tardía Postneonatal Total 144 21 15 180 8.3 (11. mientras que para el total de la población el RAP de la prematurez leve duplicó a la de la prematurez moderada (35% y Tabla 2: Riesgos de mortalidad neonatal y postneonatal de prematuros extremos. IC: intervalo de confianza. Contribución de la prematurez extrema.1 y 13.

Discusión Los datos del presente estudio. a los de 28-31 semanas para todos los niveles de edad postnatales. la suma de los riesgos atribuibles poblacionales para los prematuros entre 32-33 y 3436 semanas fueron muy elevados. y son responsables de una importante fracción de la mortalidad neonatal precoz (11. los riesgos relativos eran muy elevados y estadísticamente significativos. mientras que el riesgo absoluto disminuyó a medida que aumentaba la edad gestacional.21 por lo que a escala poblacional no hubiera sido posible realizar la investigación. Otra limitación es que el origen hospitalario de la muestra podría haber sobrestimado el riesgo de muerte neonatal.22 Dada la ausencia de un estudio de diseño similar en la Argentina y en un intento de comparar nuestros resultados con los de otras latitudes. 22 (1) . riesgos notablemente inferiores para la mortalidad neonatal pero. presentaron elevados riesgos absolutos y relativos para la mortalidad infantil.8%).10 Sorprendentemente. tanto EE.18-20 Esta clasificación incluye el parto prematuro espontáneo (que comprende al idiopático y la ruptura prematura de las membranas) y el médicamente indicado. El prematuro leve. por el otro. mientras que los pediatras deberían monitorizar de cerca a estos bebés. Tabla 2). a pesar de las limitaciones del presente estudio ya mencionadas. ya que el objetivo era explorar diferentes puntos finales a distintos niveles de la duración de la gestación. y especialmente el moderado. las tasas de mortalidad neonatal (<28 días) para 1994 (13. que incluyó una cohorte hospitalaria de RN cuyas madres provenían de la región metropolitana y del primer y segundo cordón del Gran Buenos Aires. aún luego de excluir a los gemelares y malformados.UU. así como del moderado –y de sus muertes asociadas–. por el otro. en forma similar a nuestros hallazgos. respectivamente) fueron similares a la comunicada para los EE. Dada la cobertura y consistencia del SIP en nuestro centro creemos que los resultados podrían ser representativos de la población asistida. Sin embargo. la suma de los RAP de los RN desde las 32 hasta las 36 semanas de gestación excedió. 86%. Así. y fue responsable de una elevada fracción de las muertes durante el primer año de vida. Cuando esto se combina con sus elevados números de casos en comparación con los prematuros extremos (12. tanto leves como moderados. son prioridades para el diseño de futuras investigaciones e intervenciones clínicas. en este estudio. Lamentablemente. o sea entre el riesgo crudo (tasa) por un lado. ya sea por inducción o cesárea. la ventaja del estudio es que. éste permite registrar la edad gestacional del recién nacido o feto muerto.17 Una de las limitaciones del presente estudio es que no se analizó la heterogeneidad del parto prematuro que. una “brecha” de casi 20 años. Los obstetras deberían estar advertidos de estos riesgos cuando contemplan interrumpir embarazos de pretérmino. 1.22 atribuibles a las mejoras en los cuidados del alto riesgo obstétrico y neonatal. a mediados de la década del 70. por un lado y para la misma época. Inf.7 por mil RN vivos. a pesar de su rara ocurrencia (1. A pesar de los substancialmente menores riesgos absolutos. a pesar de la continua declinación de la mortalidad neonatal en la República Argentina.23 es decir.19% respectivamente). tanto antes como después del alta hospitalaria. Estos hallazgos no disminuyen en absoluto la trascendencia clínica y de salud pública de la prematurez extrema. excepto para la mortalidad neonatal tardía en la prematurez leve. En conclusión.1% vs. como Canadá a escala poblacional presentaron. atribuible a la mayor prevalencia de este último grupo (Tabla 2). influiría en los resultados perinatales. Esto también se ve reflejado en el hecho de que. continúan contribuyendo en nuestro medio a una importante fracción de la mortalidad neonatal.9 y 10. En el presente estudio los RN entre las 28 y 31 semanas de gestación contribuyen a una elevada proporción de las muertes neonatales (71%). alcanzando casi los dos tercios de aquellos nacidos entre 28 y 31 semanas (54% vs. tanto la prematurez leve como la moderada. los recién nacidos de pretérmino.16 permitió sostener la mayoría de nuestras hipótesis.21 así como en nuestro Centro. en comparación de aquellos RN que logran llegar al término (≥37 semanas).2%) y tardía (23. cabe destacar que los costos para la atención en internación de estos prematuros representan para el erario público elevadas sumas. representa un importante impacto a escala poblacional. Mat.UU. en comparación con los RN >37 semanas. Hosp. según lo planteado por varios autores. y el RR y el RAP.4%). presentan un elevado riesgo de muerte durante los primeros 28 días de vida. nuestra base de datos no permitió hacer esta distinción. Estos resultados ponen de relieve la diferencia al momento de interpretarlos desde las perspectivas clínicas y de Salud Pública. a diferencia de los registros nacionales. Tabla 1).4%. Nuestros hallazgos refuerzan la idea de que en países emergentes como los latinoamericanos la prevención del parto prematuro leve. Ramón Sardá 2003. Además. atribuible al escaso tamaño muestral. merced a la estructura del Sistema Informático Perinatal (SIP). • 14 • Rev.

Annual Summary of Vital Statistics 1992. Serie 5 Nº 39. Grandi C. et al. (Publicación Científica CLAP-OPSOMS. Am J Epidemiol 1995. 5.A. Diez años de registros continuos con el Sistema Informático Perinatal. trait or intervention. 68:113-117. 15. Am J Obstet Gynecol 1991. Larguía M et al.1995. Institute of Medicine. Lee K-S. 3. and infant mortality. Buenos Aires. Miettinen OS. 284:843-849. Hartford RB. 6. Solana C. Yang H. 17:31-35. 3ª ed.706 recién nacidos sanos de una maternidad pública de Buenos Aires. Cómo diseñar. 20. 14:305-308. 141:1188-1193.1985. Sistema Informático Perinatal. Switzerland: WHO Technical Report Series. moderada y leve a la mortalidad neonatal • Grandi y col. 23. realizar y comunicar la Investigación Clínica en Perinatología. 61:15-22. Epidemiologic characteristics of preterm delivery: etiologic heterogeneity. Report 457. Geneva. Estadísticas Vitales 1995. perinatal. Programa Nacional de Estadísticas Vitales. Penzotti A. Acta Obstet Gynecol Scand 1989.105:1-5. Programa Nacional de Estadísticas de Salud. ¿De qué se mueren los recién nacidos en la Argentina de 1995? Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 1998. N Engl J Med 1985. 1996. McCormick MC. 22. Carrera Maciá J. 4. JAMA 2000. 312:82-90. Sauvé R. (Serie Paltex No. (Publicación Científica No 1202). Edición de 1990. serie 5. Alegre J & López-Cózar. Díaz A. Proportion of disease caused or prevented by a given exposure. Grandi C. Premio Florencio Fiorini. Buenos Aires. Abrams B. Medicina (Buenos Aires) 2001. Ministerio de Salud.Bibliografía 1. World Health Organization. Valenti E. Larguía M. Información básica 1994. Liu H. Parto pretérmino provocado. 17:110-120. 11. Gould JB. The prevention of perinatal mortality and morbidity. 164: 467-471. Lomuto C. 17. Contribución de la prematurez extrema. La mortalidad perinatal: Un gran problema oculto. Solana C. Preventing low birth weight. No 1364). The contribution of mild and moderate preterm birth to infant mortality. 92:743-754. 10. Grandi C. Estándar de peso para la edad gestacional en 55. Mínguez Sanz J. Barcelona: Masson S. 7). 14. Pediatrics 2000. • 15 • . Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 1994. 1990. Schwarcz R. 18. En: Larguía AM. DC: OPS. Magnitud y factores de riesgo. Outcome of very low birth weight infants in industrialized countries: 1947-1987. Edición de 1986. 1994: 98-106. En: Fabre Gonzalez E. Washington. Argentina. Montevideo. Am J Epidemiol 1974. 8. Universidad del Salvador. Grandi C. 1987 and 1993. 1986. International collaborative effort (ICE) on birth weight. 2. The contribution of low birth weight to infant mortality and childhood morbidity. 16. Cole S. Organización Panamericana de la Salud. Blackmore C. Manual sobre el enfoque de riesgo en la atención materno-infantil. Khoshnood B. Mortality and time to death in very low birth weight infants: California. Defining preterm delivery –the epidemiology of clinical presentation. Paediatric and Perinatal Epidemiology 2000. 19. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 1998. McCarthy B. 19:72-77. 1970. Penzotti A. Buenos Aires. Enríquez. Montevideo. Selvin S. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 2000. Monleón Sancho J. Benitz WE. San Pedro M. Wegman ME. Liston R. Uruguay. Larguía AM. Thorp J. Bergsjö P. No 38. Washington. Estadísticas del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá 1994. Uruguay. Díaz Rosello J et al. Análisis de Riesgo. Ministerio de Salud. 7. DC: National Academy Press. Platt R. Demissie K. 99:325-332. Kim BI. El Costo de la prematurez. 13. Larguía A. Pickett K. Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humanos (CLAP-OPS-OMS). Monleón Alegre J. 1998: 258-264. 14: 24-36. Perales Marín A. Kramer S. Domínguez Rodríguez R. Tecnologías Perinatales. 1997. 12. Savitz D. Pediatrics 1993. 21. 9. plurality. Ministerio de Salud.

1990). Test de probabilidad exacta de Fisher y V de Cramer. 1998. tienen poca experiencia para reconocer los síntomas del embarazo y son renuentes a aceptar la realidad de su situación. económicas. Kennedy.7 entre las cuales se observan: inicio cada vez más precoz de la vida sexual. que compromete a esta joven con una responsabilidad y madurez que no ha desarrollado totalmente (Elster y Lamb. Mientas disminuye la tasa global de fecundidad en los países desarrollados y algunos en vías de desarrollo. DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES* Lic. 1987). 1990) sostienen que el embarazo y la maternidad.Artículo original USO DE METODOS ANTICONCEPTIVOS E INFORMACION SEXUAL EN RELACION CON LOS ANTECEDENTES DE ABORTO EN UNA MUESTRA DE ADOLESCENTES EMBARAZADAS DE 13 A 18 AÑOS.4 La maternidad temprana suprime las etapas de maduración de la adolescente. y poseen insuficiente información sobre las enfermedades de transmisión sexual (ETS) y su prevención. recién en la década del ’70 el tema comenzó a aparecer como preocupación social. Los datos se analizaron con los estadísticos Chi-cuadrado (prueba de Mantel-Haenszel). las relaciones sexuales son imprevistas y ocurren en lugares y situaciones inapropiadas. Pantelides (1991) demuestra que el 14. aborto. 2000). 1993). observándose una tendencia creciente a dar a luz por primera vez a edades tempranas (Torrado1. Alejandra Landoni Docentes de la Cátedra Psicología Evolutiva I y II del Departamento de Psicología. 1999. lo cual se ve agudizado sobre todo en la adolescencia temprana.9% de los nacimientos de nuestro país corresponde a madres menores de 20 años. Casullo2 . Universidad Argentina John F. El problema que se presenta para la niña-madre es que está transitando por el difícil camino de transformarse en una mujer adulta. En 1974 la Organización Mundial de la Salud (OMS) empezó a prestarle especial atención dentro de la temática general de la salubridad adolescente y lo planteó como problema creciente de alto riesgo y capital importancia (OPS. demuestran escasa orientación y uso de anticonceptivos.6 Prácticamente toda la problemática de la salud reproductiva adolescente se vincula a la tendencia de los jóvenes a practicar conductas sexuales riesgosas (Pantelides y Bott. Palabras clave: adolescentes embarazadas. ESCOLARIZADAS. en cualquier situación adversa colocan a la madre y al niño en situación de alto riesgo personal y social.. Algunos autores (por ejemplo: Groisman et al. Se recolectaron datos primarios a través de la administración de una encuesta con el objetivo de analizar. aumenta en cambio la de las adolescentes. no se plantean el control del embarazo. y a la crisis de la adolescencia se le suma la crisis del embarazo. 1992). la que es una subcrisis provocada por la presencia de una vida en el vientre. Resumen Se estudiaron las características psicológicas y sociodemográficas en una muestra de adolescentes embarazadas. F. Introducción Si bien siempre ha habido embarazo precoz. falta de paternidad responsable por parte del progenitor del bebé y frustraciones sociales (Rubarth. métodos anticonceptivos. Asimismo. Kennedy. 19945. dificultades * Trabajo realizado en el marco del Programa de Investigación Científica de la Universidad J. Marcelo Della Mora. información sexual. desconocen adónde Uso de métodos anticonceptivos e información sexual en relación con los antecedentes de aborto en adolescentes embarazadas • Della Mora y col. tienen poco conocimiento de la sexualidad. • 3 • . Lic. trayendo consecuencias sociales como deserción escolar. experimentan continuos cambios de pareja (promiscuidad). La información recibida no incidiría en la utilización de métodos de control de la natalidad y cuidado de la salud en las jóvenes con antecedentes de aborto. Irwin3. Por otra parte. escolarizadas de 13 a 18 años de la ciudad de Buenos Aires. poco reconocimiento de los riesgos. relacionar y comparar la relación entre la utilización de métodos anticonceptivos y la información y formación sexual recibidas. Bianco.

ya que puede desorcomplicaciones a en la que el sujeto vive. La información debe No hay forma de medir exactamente infertilidad. Hosp. condenado muectópico. deseado o no. por el procedimiento mismo. constitutiva adolescencia constituye un elemento fundamental de la personalidad (Piaget & Inhelder. El aborto en la afectivo. dad en la formación de la personalidad. así Viladrich. compararla con sus conociinfección pélvica mientos previos y relacionarla con heLa problemática del aborto crónica e chos actuales. sin embargo en el mo. monio o en concubinato sin suficiente que sobreviven a pero es necesario remarcar que tammaduración sobre lo que es la vida las dificultades bién incluye la formación de actitudes familiar. Las complicaciones producidas por aborlescentes deben afrontar un embarazo? Entre los tos ilegales caen en dos categorías fundamentales: factores preocupantes se señala la ignorancia por la primera está relacionada con heridas causadas parte de las jóvenes acerca de su fisiología (Videla. El embarazo. Sin zo de la actividad laboral sin la debida duda. 1991. En mua los derivados de la inmadurez fisiológica de la chas ocasiones el útero lesionado debe ser extirpaadolescente. paterno y familiar. Para las mujeres que sobreviven a las dificultamás común es la alteración de la presentación y la des de un aborto se presenta toda una serie de posición del feto. Dichas actitudes tiehijos. 1986. que se relaciona con la incapaci. unirse en matriPara las mujeres los aspectos de la educación sexual. entre permanece en el nivel intelectual y la ción familiar. Inf. 1977).complicaciones a largo plazo. producir conflictos y estar acorde con la prevalencia del aborto ilícito. la es. Pantelides y Bott. Trabajos anteriores perforación uterina como heridas a otros órganos sostienen que en un gran número de casos repiten la internos. la información midad o por un matrimonio precoz y de embarazo tiene que motivar a los sujetos para de poca estabilidad. Esto implica puede ser muy interesante. manifestándose en la conducta.lesiones anatómicas (desgarros). 199711 ). el comiencia debe constituirse en formación . 22 (1) .de cualquiera de las dos porciones del canal del cuela.probabilidad de hemorragias e infecciones en un za. empeña un papel fundamental en la presenta toda ideales. El primer como a la introducción de bacterias dentro de la embarazo plantea riesgos específicos que se suman cavidad uterina durante la práctica de éste. Otra manifestación del desarrollo incompleto del La información sexual aparato genital de la madre adolescente es la estreUno de los modos de prevenir es informar. su educación y su relalargo plazo. Mat.. Ramón Sardá 2003. laceraciones cervicales y hemorragia. • 4 • Rev. porque debe ir acompañada de la educación que terreno materno que puede estar comprometido van recibiendo paulatinamente de la familia y otros por la desnutrición y anemias previas. el problema do. Giberti et al. que puedan trasladarla a sus propias chas veces al fracaso. la historia de sus madres y abuelas que también die. En el período de parto. entre las que sobresadad propia del desarrollo incompleto de la pelvis len una mayor incidencia de embarazo ectópico. Cada uno de parto (ósea o blanda) implica un mayor peligro de ellos actúa de diversos modos. de manera que no percho menos conocer qué proporción de manezca sólo en el plano intelectual sino también éstos se realiza en adolescentes. la información sexual es uno de preparación cultural. lo que favorece las complicainformación que se les brinda a los adolescentes ciones traumáticas del tracto vaginal. con influencia de parto traumático para el feto y presenta una amplia distinto grado y con diferentes niveles de profundi. La información ganizar su vida. 2000). que incluye tanto la 199010 . Como riesgo psicológico las que formación se inserta en la personaliestá la posible separación del núcleo sobresalen una dad. y en general vacilan en confiar en los adultos.segunda categoría está dada por infecciones y pérron a luz siendo adolescentes jóvenes (Jusid. así como mayor mento de tomar decisiones la información no alcan. y musus intereses.9 que afecta la salud reproductiva de este sector de la ¿Qué hechos pueden suscitarse cuando las ado. la iglesia y los servicios de salud. la crianza y educación de los hacia lo sexual. La chez del canal blando. desde un aborto se nen como base el sistema de valores. vivencias. esto determina una dificultad del canal del parto para permitir el paso del polo cefálico fetal.variedad y grado de severidad. ya sea por inconformayor incidencia Para que esto suceda. Entre los riesgos sociales se citan el abandono o Para que la información tenga eficainterrupción de los estudios.acudir para obtener orientación y ayuda. normas.sociedad. dida de sangre asociadas al aborto incompleto. convirtiéndose en formación.8 materna. La estrechez agentes: los medios de comunicación social. pautas e ideologías determinación de las oportunidades una serie de que sobre la sexualidad tiene la cultura futuras de la joven.

infección pélvica crónica e infertilidad. tenderán a evitar un episodio de aborto. • 100 jóvenes que ya habían dado a luz hasta 12 meses antes del momento de la administración de los instrumentos de medición: Grupo Con Hijo. que son las que analizaremos en este estudio. • 5 • . • Perteneciente a una familia cuya cabeza tiene actividad laboral. con hijo. ya que se centra en analizar la interrelación entre variables en un momento dado. transversal. III. A su vez. con residencia en la Ciudad de Buenos Aires. estatal. es decir. La muestra se subdividió en: • 100 jóvenes que se encontraban embarazadas (con distinta edad gestacional) al momento de la administración: Grupo Gestando. Material y método I. Instrumentos La Encuesta comprendió 50 elementos y fue administrada entre diciembre de 2000 y marzo de 2001. se trata de un diseño observacional. Diseño De acuerdo con la dimensión temporal. uno estatal y otro privado. rango etario: 13 a 18 años. cuyo padre. una de ellas es estatal y otra privada. es decir. son proclives al llanto. con residencia en la ciudad de Buenos Aires (CBA). pertenecientes a la población económicamente activa (PEA). Participaron 200 adolescentes del sexo femenino (embarazadas. pareja o cabeza de familia se encontraban en actividad laboral al momento de la administración de la encuesta. • Establecimientos sanitarios (muestreo no probabilístico intencional): Unidad de Adolescencia de los hospitales Rivadavia y San Martín. se ven asaltadas por sentimientos ambivalentes para con el bebé. este diseño es correlacional. que a veces provocan el rechazo. luego. n= 100. H 1b: Si las adolescentes recibieron información sexual de sus padres. estudiantes. privada. pues las personas que nos suministraban los datos les avisaban y les preguntaban previamente si querían participar. En ocasiones presentan síntomas depresivos y de ansiedad. se pedía el consentimiento de sus progenitores. por lo general no tienen conciencia de lo que representa este ser. nos preguntamos: ¿qué relación existe entre los antecedentes de aborto y el uso de métodos anticonceptivos (MAC) en las adolescentes en las cuales se manifiesta o se manifestó el fenómeno del embarazo? ¿Qué relación existe entre los antecedentes de aborto y la información sexual recibida de los padres en las adolescentes en las cuales se manifiesta o se manifestó el fenómeno del embarazo? Objetivos Describir y analizar: • La relación entre los antecedentes de aborto y el uso de métodos anticonceptivos en las adolescentes en las cuales se manifiesta o se manifestó el fenómeno del embarazo. • La relación entre los antecedentes de aborto y la información sexual en las adolescentes en las cuales se manifiesta o se manifestó el fenómeno del embarazo. el diseño es transversal. tenderán a utilizar métodos anticonceptivos en sus relaciones sexuales. y finalmente dos colegios correspondientes al Distrito Escolar I. ción económicamente activa (PEA). una escuela correspondiente al Distrito Escolar XIII. • De estos dos grupos se desprende un sub-conjunto de sujetos en las que se manifiesta un episodio de aborto previo: Grupo Aborto (n= 30). Ante la importancia del embarazo para la estabilidad emocional de las madres y del bebé por nacer. perteneciente a la pobla- Uso de métodos anticonceptivos e información sexual en relación con los antecedentes de aborto en adolescentes embarazadas • Della Mora y col. siempre y cuando se ajustaran a las características de la población. En síntesis. Unidad de Ginecología de los hospitales Israelita y Pirovano. II. una escuela correspondiente al Distrito Escolar XII. Hipótesis H 1a: Si las adolescentes manifiestan un episodio de aborto previo. Cuando las adolescentes se encuentran con su hijo en brazos. a quienes se les aseguraba la protección de la identidad de las menores.Muestreo Para la selección de la muestra definitiva de 200 jóvenes se procedió a recolectar datos en: • Establecimientos educativos del ciclo medio de la CBA (muestreo no probabilístico por cuotas): Dos escuelas pertenecientes al Distrito Escolar II. n= 100) de un rango de edad comprendido entre 13 y 18 años. En estos casos el procedimiento consistió en permanecer en la sala de espera de los citados Servicios y preguntarles a las adolescentes que esperaban ser atendidas si querían colaborar contestando una encuesta sobre sexualidad. estudiante. Población Criterios de inclusión • Sexo: femenino. porque establece correlaciones entre las variables sin analizar sus causas. Cabe destacar que las jóvenes ya sabían que iban a ser contactadas.

3 años (ver Tabla 1). Los datos fueron provistos tanto por las respondientes de los distintos Grupos como por profesionales conocidos de los investigadores. tarde y noche de los citados establecimientos. DE: 0. En cuanto a la edad de la primera relación sexual: Media 14.37 1. Ramón Sardá 2003.80 100 14. Total n Media Desvío est. Para el tratamiento de los datos se aplicaron los paquetes estadísticos STATISTIX y SPSS. antecedentes de aborto. IV. Cada sujeto recibió la Encuesta para responder en forma individual.31. edad de la primera relación y antecedentes de aborto. Modo: 12 años. Modo: 12 años.1 años. se utilizaron los coeficiente V de Cramer y Phi (ϕ) como medidas de asociación basadas en el estadístico Chi-cuadrado.46. ocupación de los padres. DE: 1.18 1. En los casos en que la frecuencia teórica de Chi-cuadrado resultó menor a 5.46 200 14.8 años. El nivel educacional alcanzado fue secundario incompleto (Con Hijo 72%. En cuanto a la edad de la primera relación sexual: Media: 14. Gestando 49%).67 1. antecedentes familiares de embarazos en la adolescencia.17 0. 2. Recolectamos datos en los tres turnos: mañana. se relacionó esta variable con el uso de MAC e información de los padres. Se les preguntó a las alumnas si querían participar y se informó a los padres sobre el estudio a realizar para solicitar su consentimiento. DE: 1.57 200 12.34 0. Gestando 29%.96.34 200 16. Mat. identificando a la primera alumna de la lista de manera tal que cumpliera con los criterios de inclusión. Resultados La edad promedio del total de la muestra (n= 200) fue de 16. información sexual provista por los padres. • Grupo Con Hijo: Media: 16.55 1.Encuesta La Encuesta fue administrada por los investigadores. por tratarse de variables dicotómicas sin distribuciones continuas subyacentes.34 100 12. variables psicológicas: actitud frente al embarazo. Gestando 18%). DE: 0. distribuidas de la siguiente manera: • Grupo Gestando: Media: 16. y para tratar de minimizar la influencia que sobre Chi-cuadrado tienen el tamaño de la muestra y los grados de libertad. Para la selección de las respondientes se utilizó la lista de asistencia. Modo: 16 años. Nos presentamos y les explicamos el objetivo de la investigación. con padre y madre presentes (Con Hijo 42%. Inf. Modo: 14 años.5 años.96 100 12. En cuanto al grupo de convivencia. Modo: 14 años.500 por mes. Análisis estadístico 1. Nuestra intervención se hizo efectiva gracias a la colaboración de docentes y preceptores preocupados por el gran número de casos de adolescentes embarazadas en la población.57.14 100 14. La V de Cramer es igual a ϕ en una tabla donde K= 2. Estos Grupos fueron contactados telefónicamente antes del encuentro para completar la encuesta. viven con un solo progenitor. o con otros familiares13 (Con Hijo 15%. DE: 1.12 Asimismo.52 1.31 100 16.34. SD y modo) las principales variables socio-demográficas: edad en años. La actividad del cabeza de familia (padre o pareja. se utilizó la prueba de probabilidad exacta de Fisher. 100 16. edad de la menarca y edad de la primera relación sexual (en años) según grupo de tipificación Grupo Edad Edad 1ª Edad menarca relación Con hijo n Media Desvío est. Trabajamos con alumnas de segundo a quinto año del ciclo secundario. variables sociológicas: escolaridad. de acuerdo a con quien vive) fue en su mayoría (40%) profesional y expresan que el nivel de ingresos es de $1. Las alumnas mantuvieron una conversación informal con los investigadores durante unos minutos luego de lo cual se les entregó el material. edad de la primera relación sexual. Hosp. Más de la mitad de las adolescentes (60%) declaró no haber practicado método alguno de contracepción en su primera relación sexual. La variable edad de la menarca para este grupo arrojó los siguientes valores: Media 12 años. Gestando n Media Desvío est. En las adolescentes que registran aborto. Para evaluar el grado de asociación entre las variables se calculó el valor de Chi-cuadrado. Gestando 65%).14. aprovechando el horario de recreo. Modo: 17 años. Se describieron (media. DE: 1. Un amplio porcentaje comparte su hogar con su pareja (unión de hecho o concubinato): Con Hijo 34%. y. viven con su familia.3 años.Las preguntas exploran variables biológicas: edad cronológica. edad de la menarca. La menarca para este grupo arrojó las siguientes medidas: Media: 12. El 22% del Tabla 1: Edad.5 años. edad de la menarca. 22 (1) .82 1.32 • 6 • Rev. ya que se encontraron cursando este ciclo escolar.00 0.