Actualización

GUÍA DE PRÁCTICAS CLÍNICAS. AMENAZA DE PARTO PREMATURO
Dras. Cristina Laterra, Elsa Andina e Ingrid Di Marco
División Obstetricia. Hospital Materno Infantil Ramón Sardá.

Introducción
El nacimiento pretérmino afecta aproximadamente del 10 al 15% de todos los nacimientos, presentando diferencias según el nivel de desarrollo de cada país. A pesar de los avances tecnológicos y del cuidado neonatal, su prevalencia no ha variado en las últimas décadas. La prematurez continua siendo la mayor causa de morbimortalidad neonatal y la responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de las secuelas neurológicas del recién nacido. El parto prematuro espontáneo y la rotura prematura de membranas son los responsables de aproximadamente el 80% de los nacimientos pretérminos; el 20% restante se debe a causas maternas o fetales. Las complicaciones neonatales tales como la enfermedad de membrana hialina, hemorragia intraventricular severa y enterocolitis necrotizante, entre otras, suelen ser graves y en muchos casos invalidantes, con repercusiones tanto a nivel individual como familiar. Existen numerosas controversias con respecto a su prevención, diagnóstico y tratamiento. Las estrategias para prevenirlo, y el diagnóstico precoz han fracasado aun en los países más evolucionados. Por otro, lado existe un alto número de diagnósticos falsos positivos, que llevan a tratamientos innecesarios.1 Se describen tres entidades clínicas bien definidas relacionadas con el parto prematuro: • Amenaza de parto pretérmino con membranas íntegras. • Rotura prematura de membranas. • Complicaciones propias del embarazo/iatrogénicas. Esta guía se refiere a la primera de ellas, siendo las restantes motivo de otras publicaciones. Estrategia de búsqueda Buscador: Google Bases de datos consultadas: Cochrane Library, Medline y LiLacs.
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Palabras claves: preterm labor, diagnosis, ultrasonography, cervical lengh, prevention, treatment, antibiotics, tocolytics agents, corticosteroids, gluocorticoids, steroids, risk factors, education. Niveles de evidencia (NE) Ia. Evidencia obtenida de revisiones sistemática de metanálisis de investigaciones controladas y aleatorizadas. Ib. Evidencia obtenida de al menos una investigación controlada aleatorizada. IIa. Evidencia obtenida por al menos un estudio controlado bien diseñado sin aleatorización. IIb. Evidencia obtenida por al menos un estudio bien diseñado cuasi experimental. III. Evidencia obtenida de estudios descriptivos. IV. Evidencia obtenida de informes u opiniones de comité de expertos y/o experiencia clínica de autoridades respetadas. Criterios de recomendación A: evidencia Ia y Ib B: evidencia IIa, IIb, y III. C: evidencia IV

Objetivos
1. Valorar métodos de prevención y de diagnóstico precoz. 2. Evaluar la efectividad de los distintos agentes tocolíticos. 3. Analizar el uso de los corticoides para la inducción de la maduración pulmonar fetal. 4. Analizar la utilidad del uso de los antibióticos para el tratamiento y la prevención.

Definiciones
Amenaza de parto pretérmino Presencia de contracciones uterinas con una frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 30 segundos de duración palpatoria, que se mantienen durante un lapso de 60 minutos con borramiento del cervix uterino del 50% o menos y una dilatación igual o menor a 3 cm, entre las 22 y 36,6 semanas de gestación.2

Trabajo de parto pretérmino Dinámica uterina igual o mayor a la descripta para la definición de amenaza de parto prematuro, pero con modificaciones cervicales tales como borramiento del cervix mayor al 50% y una dilatación de 4 cm. o más.3-6

parto pretérmino fue en el incremento en la frecuencia del diagnóstico de trabajo de parto pretérmino (RR 1,71; IC 95% 1,41-2,08).11 • Detectar factores individuales de riesgo. • Identificar factores modificables de riesgo e intervenir en consecuencia. • Considerar métodos de educación relacionados con factores de riesgo. • Enseñar a reconocer signos de alarma. • Implementar intervenciones pertinentes. Examen digital Los hallazgos actuales sugieren que el examen digital no es efectivo como predictor de parto pretérmino en mujeres que no presentan factores de riesgo.12 En un trabajo colaborativo que abarcó siete países europeos (Italia, España, Portugal, Irlanda Hungría, Dinamarca y Bélgica) se evaluó el beneficio del tacto en cada control prenatal en pacientes sin riesgo para parto pretérmino. Se tomaron como variables resultantes el bajo peso, la edad gestacional menor a 37 semanas y la rotura prematura de membranas. Se compararon dos grupos de embarazadas sin riesgo para parto pretérmino. A un grupo se le realizo examen digital en todas las consultas y al otro se le realizó examen sólo si el médico lo creía conveniente. El grupo control recibió un examen como promedio durante todo su embarazo; el otro recibió seis exámenes como promedio. El análisis estadístico no halló diferencias significativas entre ambos grupos. El examen digital rutinario en pacientes con alto riesgo es controvertido; sin embargo no parece aumentar el riesgo de rotura de membranas o ascenso de gérmenes.13 (NE Ib) No hay evidencia de beneficio con el tacto digital rutinario.14,15 Examen ultrasónico transvaginal Los estudios donde se compararon la relación entre el examen digital y la medición ultrasonográfica del cuello uterino encontraron pobre correlación entre ambos.16,17

Prevención
Factores de riesgo asociados con parto pretérmino • Bajo nivel socioeconómico. • Edad materna ≤18 o ≥40 años. • Estrés. • Abuso doméstico. • Violencia familiar. • Alcoholismo. • Abuso de sustancias tóxicas. • Bajo índice de masa corporal pregestacional. • Baja ganancia de peso durante el embarazo. • Tabaquismo. • Antecedentes de fetos muertos y/o partos pretérminos anteriores. • Embarazo múltiple. • Antecedente de aborto tardío. • Factores uterinos (anomalías). • Colonización cervical por gérmenes. • Traumatismos. • Intervenciones quirúrgicas abdominales durante el embarazo. • Infecciones:7 Vaginosis bacteriana. Infecciones urinarias, pielonefritis. Enfermedades de transmisión sexual. Escores de riesgo Existe evidencia insuficiente acerca de la efectividad del uso de escores de riesgo poblacionales para reducir la incidencia de parto pretérmino. Los mismos no discriminan adecuadamente entre las mujeres que se verían beneficiadas con programas de prevención y las que no.8 Sin embargo aquellas pacientes que presentaron un parto pretérmino previamente, tienen alta posibilidad de recurrencia estimada entre 17 y 37%.9 Programas de educación Se evaluó el efecto de programas de educación para prevenir el parto pretérmino. Cuando los datos fueron combinados usando técnicas de metanálisis, no se encontraron beneficios de los programas de educación sobre las tasas de nacimiento pretérmino (RR 1,08; IC 95% 0.921.27). Los sistemas de puntuación de riesgo presentaron baja sensibilidad (alrededor del 50%) y valores predictivos positivos pobres (entre 17 y 34%).10 El único efecto estadísticamente significativo de los programas de educación para la prevención del

Tabla 1: Examen digital y predicción del parto prematuro12
Resultado Pretérminos Bajo peso RPM Examen rutinario 6,7% 6,6% 27,1% Examen esporádico 6,4% 7,7% 26,5%

Guía de prácticas clínicas. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. • 29 •

Onderoglu18 comparó la capacidad diagnóstica de la medición de la longitud del cervix determinada por ultrasonografía transvaginal y por evaluación digital en la predicción del nacimiento pretérmino en embarazos con membranas íntegras. El resultado final fue el nacimiento antes de las 37 semanas de gestación. La curva ROC reveló que la longitud del canal cervical <28 mm medido por sonografía transperineal tenía mayor capacidad predictiva, sensibilidad del 78,1% y especificidad de 82,7%. La sensibilidad y especificidad del examen digital fue de 65,5 y 72,4% respectivamente para la dilatación cervical >20 mm. Concluyó que la longitud cervical por ultrasonografía transperineal es más exacta que el examen digital para predicción de nacimiento pretérmino. Gómez y col.19 encontraron que la curva ROC y el análisis por regresión logística mostraban una relación estadísticamente significativa entre la ocurrencia de nacimiento pretérmino y parámetros cervicales a través de la ultrasonografía transvaginal (p <0.005) pero no con los resultados del examen digital. La medición de la longitud del cervix a través de la ultrasonografía transvaginal es más apropiado que el examen digital para la evaluación del riesgo de nacimiento pretérmino en pacientes con trabajo de parto pretérmino y membranas intactas. Numerosas publicaciones han demostrado relación inversa entre longitud del cervix y riesgo de parto pretérmino.20-21 El valor predictivo es menor en la población general y aumenta en población de riesgo.22 Owen y col.23 estudiaron si los signos ultrasonográficos cervicales entre las 16 y las 18,6 semanas predecían el nacimiento pretérmino espontáneo y si las evaluaciones seriadas por encima de las 23,6 semanas de gestación mejoraban la predicción de embarazos de alto riesgo en un estudio observacional ciego. Encontraron que una longitud cervical menor a 25 mm en el examen inicial estaba asociada con nacimiento pretérmino (RR 3; IC 95% 2,1-5). Usando la medida más corta de longitud cervical en evaluaciones seriadas, una longitud cervical <25mm después de un acortamiento dinámico aumentó cuatro veces el riesgo de parto pretérmino (RR 4,5; IC 95% 2,7-7,6). La evaluación de la longitud cervical por ultrasonografía endovaginal entre las 16 y 18,6 semanas de gestación, que aumenta en evaluaciones seriadas, predice el parto pretérmino espontáneo antes de las 35 semanas de gestación en mujeres de alto riesgo. Nivel II de evidencia.

Se considera una longitud sin modificaciones en el tercer trimestre entre 3,5 a 4,8 cm.24 En un estudio de cohorte de 469 gestaciones de alto riesgo, Guzmán y Vintzileos25 estudiaron la habilidad predictiva de la longitud cervical evaluada por ultrasonografía transvaginal. El análisis de la curva ROC mostró que una longitud cervical <25 mm entre las 15 y 24 semanas de gestación predecía el nacimiento pretérmino antes de las 34 semanas con una sensibilidad del 94%, 91%, 83% y 76% para <28,<30,<32 y <34 semanas de gestación respectivamente, mientras que el valor predictivo negativo fue de 99%, 99%, 98% y 96% respectivamente. El cerclaje no afecta el valor predictivo positivo ni negativo. Cuando el punto de corte para longitud cervical se fijó en 15 mm, la sensibilidad para el nacimiento a <28, <30, <32 y <34 semanas fue del 100%, 100%, 92% y 81%, respectivamente. Son necesarios más trabajos para evaluar el rol del ultrasonido en pacientes de alto riesgo candidatas a un posible cerclaje.6 Fibronectina fetal Durante la implantación del saco la fibronectina normalmente aparece en las secreciones cérvico vaginales. Su presencia es frecuente hasta la semana 20 y hasta el 10% en la semana 24. Luego su presencia puede indicar despegamiento de las membranas fetales desde la decidua.26-27 Numerosos estudios sugieren que la fibronectina es un marcador bioquímico del parto y en este sentido, los últimos hallazgos demuestran que es el mejor predictor de parto pretérmino en los siguientes siete días.28 Sin embargo no existe evidencia de que el uso de fibronectina resulte en una reducción del parto pretérmino.29 El test para fibronectina posee alta especificidad y baja sensibilidad para un punto de corte de 50 ng/ml. Chien en un meta-ánalisis publicado en Cochrane Library 30 analizó 27 estudios prospectivos dosando fibronectina a las 24/26/28/30 semanas en pacientes sintomáticas y tomó como variables resultantes el parto antes de las 34 semanas. Se halló una sensibilidad del 61% y especificidad del 84%. Como predictor de parto antes de los siete días presentó sensibilidad 89% y especificidad 86%, likelyhood ratio (razón de probabilidad) 5,0 .24 El uso de este test está justificado especialmente en términos de identificar aquellas pacientes que presentarán bajas posibilidades de parto pretérmino Su utilidad radica fundamentalmente en que evitaría tratamientos innecesarios.31-32 La presencia de fibronectina (<50 ng/ml) en la secreción cérvicovaginal representa un riesgo incrementado para nacimien-

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Los resultados son prometedores.5%. interleukina-10 y factor de necrosis tumoral (FNT). El tener dos test positivos consecutivos fue asociado con un intervalo al nacimiento de 2. en particular.43 Los niveles de interleukina-6 cervical y en líquido amniótico son más altos en las mujeres que van a presentar parto pretérmino. Se halla fuertemente asociada con el factor de necrosis tumoral pero no con vaginosis bacteriana o cervix acortado. IC 95% 1. dado que es un test rápido y de fácil aplicación. La fibronectina fetal y la ultrasonografia endovaginal fueron moderamente exitosas para predecir parto pretérmino pero resultaron sumamente útiles para identificar a aquellas pacientes que no presentaron riesgo inmediato de parto pretérmino evitando así intervenciones innecesarias. parece ser un fuerte marcador de infección relacionado con nacimiento pretérmino.86 (3. 94.1 ng/mL. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. Estos niveles aumentan progresivamente a lo largo del embarazo. el RR de nacimiento pretérmino se incrementa a 6. Concluyeron que la presencia de phIGFBP-1 es predictiva de parto pretérmino (<37 semanas de gestación). PhIGFBP-1 es segregada por las células deciduales y se filtra en la secreción cervical cuando las membranas fetales se despegan de la decidua.3 semanas (valor predictivo negativo 97%).to pretérmino. • 31 • .42 Sin embargo.37-40 La determinación de estriol en saliva es un test no invasivo. OR 3. 33. simple y ventajoso para la predicción de parto pretérmino.05).36 encontraron que valores de E3 <2. Los niveles de interleukina-6 cervical son más altos en las mujeres que tienen su parto dentro de las 4 semanas siguientes de efectuado el test.7-6. interleukina8 . La sensibilidad. sólo la interleukina-6 demostró habilidad para predecir nacimiento inminente equivalente a una dilatación cervical mayor de 1 cm y FNT positivo. predecían el nacimiento pretérmino en pacientes con contracciones regulares. p <0. especialmente dentro de un período de 15 días por lo que es clínicamente útil para descartar nacimiento pretérmino en pacientes sintomáticas. Sin embargo. interleukina-6.9% respectivamente. el uso rutinario de amniocentesis en pacien- tes en alto riesgo para parto pretérmino es demasiado invasivo. 94. Diversos investigadores han encontrado que un dosaje >2 ng/ml de estriol en saliva predice el riesgo de parto pretérmino y afirman que podría integrase a la rutina del embarazo para identificar pacientes de riesgo y evitar intervenciones innecesarias. Se postuló que en las pacientes que presentarán un parto pretérmino se observará aumento de las contracciones por lo menos 24 horas antes del mismo.4% y 88. mientras que su excelente valor predictivo negativo es tranquilizador. con valores que disminuyen a medida que aumenta el intervalo al nacimiento. Si la repetición del test a la semana era también >2. Citoquinas cérvicovaginales El trabajo de parto pretérmino ha sido asociado con concentraciones elevadas en líquido amniótico de interleukina-1(beta). las estrategias para detectar y suprimir las contracciones en forma temprana han sido consideradas necesarias para reducir la incidencia del parto pretérmino.41. realizaron un estudio prospectivo para evaluar si la detección de factor de crecimiento tipo insulina fosforilada unida a proteína 1 (phIGFBP). De las 18 mujeres con test negativo solo dos tuvieron nacimiento pretérmino y 17/18 con test positivo finalizaron en parto pretérmino (p <0. Dado que el aumento de la frecuencia de las contracciones uterinas se ha considerado que puede conducir a un parto pretérmino.34 Nivel Ia de evidencia.32 Estriol en saliva El nivel de estriol en suero materno es un marcador especifico de la actividad adrenal fetal. Los niveles de estriol en saliva se correlacionan directamente con los niveles de estriol séricos. Test rápido: Detección cervical de phIGFBP Lembet.1 ng/mL predijeron nacimientos antes de las 37 semanas de gestación (p <0.1%. De 36 pacientes con contracciones regulares. En un estudio que comparó citokinas cérvico-vaginales y dilatación cervical.0003.4. Eroglu y col. especificidad.8).35 McGregor JA y col.44 Monitoreo de las contracciones en el hogar El monitoreo de la frecuencia de las contracciones uterinas fue propuesto como un método diagnóstico para reducir la incidencia de parto pretérmino. valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del test fue de 89. 18 tuvieron un test positivo y 18 negativo. la evidencia de los ensayos clínicos aleatorizados indica que estas estrategias no reducen la Guía de prácticas clínicas. por inmunocromatografía en secreciones cervicales. observándose un aumento importante que precede en 3 o 4 semanas al momento del nacimiento tanto en partos de término como en pretérminos.5.0001).2-14. La concentración elevada de interleukina-6.

Ramón Sardá 2003. Edad gestacional entre 22 y 36 semanas. presión pelviana. Esto sucede aun en las mujeres con riesgo aumentado de parto pretérmino. dolor de espalda y dolor abdominal bajo. c. Hosp. se procederá a su internación en el sector de Urgencias. d. el incremento en la frecuencia de contracciones en cualquier mujer es más probable que refleje gestación avanzada o una variación diurna que un trabajo de parto pretérmino oculto.6 Los síntomas suelen ser inespecíficos.53 Diagnóstico La identificación de los síntomas de parto pretérmino podría ayudar a detectar aquellas pacientes candidatas a realizar un diagnóstico y tratamiento adecuados. o cambios cervicales detectados en exámenes seriados. pero esta medida tiene baja sensibilidad y valor predictivo positivo como para ser usada como prueba de tamizaje para el parto pretérmino inminente en las mujeres asintomáticas. personales y obstétricos). Los signos y síntomas incluyen: contracciones frecuentes (más de 4 por hora). La principales metas a corto plazo de la terapia de inhibición del trabajo de parto pretérmino son: • Retrasar el nacimiento 24-48 hs para administrar glucocorticoides (“maduración pulmonar”). 22 (1) . deberá realizarse la misma antes de la utilización de agentes betamiméticos.49 (NE Ib) sultar ante el reinicio de la sintomatología. • Transferir a la embarazada a un centro de atención terciaria neonatológica de alta complejidad. la paciente podrá retornar a su domicilio.tasa de prematuridad La frecuencia de contracciones está significativamente relacionada con el parto pretérmino. Inf. calambres. se reevaluará la dinámica uterina y el estado cervical en un plazo de 120 minutos.50 El diagnóstico deberá realizarse en pacientes entre 20 y 36 semanas y seis días de gestación si las contracciones uterinas ocurren con una frecuencia de 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos. Ausencia de contraindicaciones para el uso de los agentes tocolíticos. Se citará por escrito en 7 días para control ambulatorio.51 Criterios de internación Pacientes que cumplan los requisitos enunciados en la definición de amenaza de parto pretérmino o parto pretérmino. La frecuencia de contracciones aumenta en la tarde y noche y a medida que aumenta la duración de la gestación. los avances en el cuidado intensivo neonatal y el uso del surfactante para prevenir el síndrome de distress respiratorio. con la recomendación de limitar la actividad física52 y de con• 32 • Rev. 47-49 El monitoreo ambulatorio de las contracciones uterinas no identifica a las mujeres destinadas a tener parto pretérmino. • Reposo en decúbito lateral en ambiente aislado y tranquilo.45 No se ha encontrado evidencia hasta el momento de que el uso de este método pueda afectar la incidencia de parto pretérmino y el American College of Obstetrician and Gynecologist ha concluido que no debe ser recomendado en forma rutinaria. Si el caso clínico no pareciera justificar la internación. • Colocación de solución salina endovenosa a razón de 100 ml/hora. Metas de la úteroinhibición endovenosa Las metas de la úteroinhibición del parto pretérmino han cambiado con el advenimiento de los glucocorticoides antenatales. Diagnóstico de amenaza de parto pretérmino. Condiciones para la uteroinhibición del parto pretérmino a. b. La rápida expansión intravascular puede disminuir las contracciones en un útero irritable y ayudar a diferenciar esta condición de un verdadero parto pretérmino. Ausencia de contraindicaciones médicas u obstétricas para uteroinhibir el trabajo de parto. Si por el contrario el cuadro persiste. dilatación cervical >2 cm. excesivo flujo vaginal.46 Las controversias subsisten y solo se debe usar en pacientes con historia de parto pretérminos anteriores. Manejo de la amenaza de parto pretérmino durante la internación Realizar un completo interrogatorio de la paciente (antecedentes familiares. y están acompañadas de cualquiera de los siguientes hallazgos: RPM. borramiento cervical del 50%. • Examen genital completo: colocar espéculo para visualizar cuello y observar la presencia o no de líquido amniótico a fin de descartar rotura prematura de membranas (RPM). Ante el cese de la sintomatología que motivó la consulta y ausencia de modificaciones cervicales.6 Uteroinhibición endovenosa Si la paciente no tiene evaluación cardiológica previa. Mat.

23). la infusión es mantenida por 60 minutos y luego comienza la disminución a razón de 50 µg cada 30 minutos hasta que se obtiene el nivel más bajo (50 µg/min).63 (Tabla 3) nistrar corticoides o derivar a un centro lo que las de mayor complejidad. Se deben seguir pacientes pueden Atosiban las estrictas normas de administración y reportar síntomas Es un antagonista de receptores de dosis para evitar efectos adversos.05-0. La infusión es mantenida por 12 hs repitiéndose el proceso si reaparecieran las contracciones. incrementando cada 20 minutos (se susGuía de prácticas clínicas.pretérmino más allá de las 48 hs (OR 1. Sin embargo. el goteo se mantiene 60 minutos y luego se comienza la reducción de la dosis en 2. Nifedipina Es el bloqueante de los canales de calcio más comúnmente utilizado en tocolisis. Sin empretérmino no son de cuidado intensivo neonatal (OR 0. es el tiempo suficiente para admiespecíficos.54 pende ante la aparición de efectos secundarios no aceptables) hasta que se obtiene la quiescencia uterina.12. IC 95% 0. IC que se reduce el número de partos en las Los síntomas de 95% 0.50 por lo que las pacientes pueden reportar síntomas que pueden presentarse en un embarazo normal. La dificultad en el diagnóstico certero de amenaza de parto prematuro. Una vez que las contracciones han sido inhibidas. Tsatsaris y col.52. concluyeron que la nifedipina era más efectiva Ritodrine La indicación del uso de Ritodrine (u otro beta.29).65. Una vez que las contracciones han sido inhibidas. pecífico. agonistas beta adrenérgicos. por lo que sus efectos colate50 µg/min en solución de dextrosa al 5% rales son mínimos. inque pueden ocitocina. La concentración plasmática máxiMuerte fetal Sufrimiento fetal ma ocurre entre los 15 y 90 minutos después de su Malformación fetal Retardo del administración. seguida de 20 mg vía oral cada 4-8 hs.59 La dosis recomendada es de embarazo normal.62 En un HTA severa meta-análisis que comparó el efecto tocolítico de la nifedipina vs. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col.60 (Tabla 3) Terbutalina No está aprobada por la FDA para su uso específico en amenaza de parto pretérmino.37tratamiento pero no se observó reducamenaza de parto 0.5 µg/min cada 30 minutos hasta que se establezca la menor dosis efectiva.que los beta-agonistas en retrasar el nacimiento mimético) está limitada al manejo de un parto pre. El tratamiento debió ser intetérmino sin otras complicaciones entre rrumpido menos frecuentemente a cau24 y 33 semanas. la evaluación de su eficacia puede ser juzgada acertadamente en comparación con placebo.57. observándose menor tasa primeras 48 horas desde el comienzo del de SDR en el RN (OR 0. bargo.61 (Tabla 3) La uteroinhibición endovenosa debe acompañarse de control estricto de la frecuencia cardíaca materna (no superar los 120 latidos/min). Esta dosis es mantenida por 12 horas. es la mayor limitación en la evaluación y comparación de la eficacia de los agentes tocolíticos.03-2. con una infusión máxima de 350 µg/min.89) y menor internación en unidades ción en la mortalidad perinatal. La infusión IV comienza generalmente con 2. Un régimen recomendado para el anencefalia) tratamiento de la amenaza de parto prematuro es Madurez pulmonar fetal administrar oralmente 10 mg cada 20 minutos 4 comprobada. dosis. IC 95% 1. pero existe significativa evidencia de su seguridad y eficacia.97). La ventaja de Atosiban es cluidos edema pulmonar e isquemia de presentarse en un que tiene efecto altamente órgano-esmiocardio. La vida media de la nifedipina es de incompatible con crecimiento 81 minutos y la duración de su acción es de alredela vida (por ejemplo: intrauterino (RCIU) dor de 6 horas. • 33 • Tabla 2: Contraindicaciones para la inhibición de la amenaza de parto prematuro55 ABSOLUTAS RELATIVAS (se tomará conducta de acuerdo a la clínica) .5 a 5 µg/min y se incrementa 5 µ g cada 20 minutos hasta un máximo de 25 µ g/min.Uso de agentes tocolíticos Los síntomas de amenaza de parto pretérmino no son específicos. Actúa por disminución del calcio intracelular. La bibliografía sugiere sa de efectos secundarios (OR 0.43-0. Se administra por vía Infección ovular Metrorragia oral y rápidamente es absorbido por la mucosa gastrointestinal. por IC 95% 0.

68-72 Inducción de la maduración pulmonar fetal La terapia antenatal con corticoides para la inducción de la maduración pulmonar fetal disminuye la mortalidad. Ramón Sardá 2003.5 mg SC cada tres o cuatro horas Pach 10 mg trinitrato de glicerol. 22 (1) . repetir en una hora 50 µg hasta un máx.75 mg. Hosp. Solo la indometacina mostró disminución de la tasa de prematuros. 50 a 100 mg seguida por 25 mg cada 4 a 6 hs. disminución de la diuresis) y por evaluación de concentraciones séricas de magnesio. En caso de intoxicación debe utilizarse gluconato de calcio (1 g IV).25 a 0. se aplica un patch adicional. 300 µg/min infusión 3 hs. Mat. NE Ib 44. (Tabla 3) Indometacina Es un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas. 100 µg /min >3 horas 0.45 (Tabla 3) Terapia de mantenimiento después de la tocolisis aguda La terapia tocolítica de mantenimiento después de un tratamiento exitoso del episodio agudo de amenaza de parto pretérmino no reduce la incidencia de recurrencia del cuadro o del parto prematuro y no mejora el resultado perinatal. el síndrome de distress respiratorio y la hemorragia intraventicular en niños prematuros.75 mg seguido inmediatamente por 300 µ g/min en infusión IV por 3 horas y luego 100 µ g/min por más de 45 hs. disminución de la frecuencia respiratoria. SL= sublingual abdominal. IM y oral. Se remueve a las 24 hs. Se deberá realizar ecocardiograma fetal.65 (Tabla 3) Sulfato de magnesio Actuaría por inhibición competitiva de calcio. SC= subcutáneo. Puede ser administrada por vía oral o rectal.67 Recomendación A. NE Ia. • 34 • Rev. El régimen transdérmico consiste en un patch de 10 mg de trinitrato de glicerol aplicado sobre la piel del abdomen. Administración vía IV. luego 10 a 20 mg oral cada cuatro a seis horas 50 a 100 mg (supositorio) luego 25 mg oral cada seis horas Sulfato de magnesio Atosiban Terbutalina Oxido nítrico Ritodrine Nifedipina Indometacina Inhibidor de las prostaglandinas IV= intravenoso. de 350 µg/min IV 5 a 10 mg SL cada 15 a 20 min (hasta cuatro veces).66. La recomendación consiste en una dosis inicial de 6 g IV en 20 minutos seguido por infusión continua de 3 a 4 g/ hora. La toxicidad materna puede ser evaluada por medios clínicos (hiporreflexia. Se usa en pacientes con refractariedad al tratamiento β-mimético.64 (Tabla 3) Donante de oxido nítrico La nitroglicerina activa el monofosfato de guanosina cíclico que resulta en una disminución del calcio libre intracelular con la consecuente disminución de la contractilidad miometral. Inf. Si después de 1 hora no se observa reducción en la frecuencia de la contracción. Estos beneficios se extienden a edades gestacionales Tabla 3: Terapia tocolítica para el manejo del parto pretérmino56 MEDICACIÓN Isoxuprina: MECANISMO DE ACCIÓN Beta 2 adrenérgico receptor agonista simpático mimético.Se administra en forma de bolo IV de 6. cuya ecografía actualizada haya demostrado un volumen normal de liquido amniótico y en amenorreas menores a las 32 semanas. durante un lapso no mayor a 48 hs. disminuye el calcio iónico Antagonista del calcio intracelular Antagonista de receptores oxitocina Similar isoxuprina Activa el monofosfato de guanosina que reduce el calcio libre Similar isoxuprina Bloqueante de los canales de calcio DOSIS 100 a 400 µg por minuto: 10 ampollas de 10 mg c/u en 500 cm3 de solución de dextrosa al 5% o solución fisiológica a goteo inicial de 10 gotas/ min (equivalentes a 100 µg/min) 4 a 6 g (dosis de ataque) entre 2 a 4 g IV por hora (mantenimiento) Bolo IV 6.

Los efectos teóricamente negativos de la dexametasona deberían ser motivo suficiente para evitar su uso antenatal.78 Los estudios en humanos para evaluar los riesgos de dosis múltiples son contradictorios y todavía muchos no se han completado. se observó un mayor efecto protector de la betametasona sobre la leucomalasia periventricular en los recién nacidos de muy bajo peso.74 Los estudios realizados en animales refieren cierto efecto neurotóxico de la dexametasona. Tabla 4: Efectos colaterales de los agentes tocolíticos MEDICACION MATERNOS Acortamiento de la respiración Nauseas y vómitos Cefaleas-ansiedad Hipokalemia-hiperglucemia Hipotensión-taquicardia Arritmias cardíacas Dolor precordial-Palpitaciones Edema pulmonar Náuseas Cefaleas Sofocos Palpitaciones Mareos Hipotensión Efectos secundarios mínimos Hipotensión Cefaleas Náuseas y vómitos Sofocos Náuseas y vómitos Mareos Visión borrosa Nistagmus Letargia Edema pulmonar Efectos tóxicos (hiporreflexia↓ diuresis-↓ frecuencia respiratoria) Náusea-Dispepsia-Vómitos Contraindicado en: Desórdenes de la coagulación Disfunción hepática Ülcera gastrointestinal Disfunción renal Asma en hipersensibilidad a aspirina FETALES Hiperinsulinemia Hipoglucemia Aumento de la frecuencia cardíaca fetal Ritodrine Terbutalina48.comprendidas entre las 24 y 34 semanas. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. • 35 • . de ser posible.75 Por lo tanto: La betametasona se empleará como droga de elección para la inducción de la maduración pulmonar fetal. NE Ia.76.77 NE Ib No existen pruebas que refuercen el criterio de aplicar dosis semanales. Por otra parte.49 Disminución del flujo umbilical Nifedipina Atosiban ¿Mayor tasa de muerte feto-neonatal? No hay datos claros acerca de efectos adversos Oxido nítrico Sulfato de Magnesio NST no reactivo Disminución de los movimientos respiratorios Hipotonía-Letargia Desmineralización ósea Aumento de parálisis cerebral/ HIV/ LPV Aumento de la mortalidad perinatal57 Indometacina NE 1b Constricción del ductus arterioso Oligoamnios Cierre precoz del ductus Hipertensión pulmonar58 Guía de prácticas clínicas. hasta que esté disponible información definitiva.73.

22 (1) . Hosp. Ramón Sardá 2003.Figura 1: Algoritmo Paciente ambulatoria en riesgo para APP Identificar FR ¿Modificables? No Sí • Educación • Información sobre signos de APP • Control habitual Intervención • Educación médica y/o quirúrgica No ¿Aparición de signos de APP? Reevaluar EG ¿RPM? ¿Signos de corioamionitis? ¿Vaginosis bacteriana? ¿Infección urinaria? ¿Modificaciones cervicales? ¿Contracciones? ¿↑ de tono? ¿Sangrado? Intervenir Evaluar vitalidad Evaluación médica en Guardia Dudosa ¿Requiere internación? Reevaluar en 120 minutos Sí No ¿Persisten signos de APP? Sí INTERNAR • 36 • Rev. Inf. Mat.

• 37 • .Figura 2: Algoritmo INTERNACIÓN Hidratación Uteroinhibición 48 horas Corticoides: dosis 24 mg en menores de 34 semanas UTEROINHIBICIÓN No cede Cede Pasa a sala Modificaciones cervicales (US cervical y/o signos de APP Sí No Permanece internada Alta 48 horas. control en 7 días No Sospecha de corioamnitis Sí Reinicia contracciones Sí Dejar evolucionar Guía de prácticas clínicas. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col.

y frecuencia cardíaca materna cada 6 hs. cervicitis gonocócicas y vaginosis bacterianas están asociadas con amenaza de parto pretérmino. 6 mg IM cada 12 horas por cuatro dosis IM.73 Ecografía obstétrica.09). Completar el esquema de maduración pulmonar fetal de ataque. dilatación del orificio interno y presencia del signo del embudo en gestaciones menores de 28 semanas. . E I. Precauciones Diabetes severa (se deberá incrementar la frecuencia de los controles glucémicos y se ajustará en base a ellos las dosis de insulina). reiterar el dosaje en 12 hs. Estudios complementarios Laboratorio. • 38 • Rev. Recomendación B. Relativas Hipertensión arterial severa.54-59 Tratamiento de sostén (en internación) Reposo en cama.05) o síndrome de distres respiratorio (OR 0. Detección de condiciones obstétricas o sistémicas que condicionen un tratamiento o manejos específicos.80 Dexametasona Tabla 5: Contraindicaciones de los glucocorticoides Absolutas Infección clínicamente demostrable (corioamnionitis. sedimento urinario.Frecuencia cardíaca fetal cada 20 minutos.83-88 Ecografía obstétrica y de cérvix transvaginal o transperineal para la medición de la longitud cervical. NE Ia. Estudios recientes han hallado que dosis semanales de corticoides antenatales no reducen la morbilidad neonatal comparado con una sola dosis. Hosp. parto recurrente (OR 1.A. porfiria). . Controles que deberán realizarse durante el tratamiento de ataque . Las pacientes con pielonefritis aguda presentan numerosas complicaciones. cada hora. Ramón Sardá 2003. NE III.89-93 Recomendación A.82 . parto pretérmino. 22 (1) Antibioticoterapia Las evidencias encontradas hasta el momento no mostraron beneficios con el uso de antibioticoterapia para prevenir el parto pretérmino. Electrocardiograma. . Bacteriurias sintomáticas.79 Debido a que existen insuficientes datos científicos sobre la eficacia y la seguridad de la utilización de dosis repetidas de corticoides antenatales que estén sustentados en estudios clínicos aleatorizados.Se recomienda detectar la presencia de infección urinaria en la primera visita a todas las embarazadas. dinámica uterina. Prevenir sobrecargas.Algunos sugieren efectos adversos.81 .Valoración cardiología.T. Ureaplasma.68-72 Tabla 4: Dosis recomendadas para la inducción de la maduración pulmonar fetal Medicación Betametasona Dosis 12 mg (6 mg fosfato y 6 mg acetato) IM cada 24 horas por dos dosis. ni reducción .80 Si se prolongara el embarazo más allá de una semana desde la aplicación de la primera dosis. la terapia de mantenimiento con beta-agonista vía oral (ritodine o tertutaline) no está indicada ya que no disminuye el riesgo de parto pretérmino (OR 1.. Evaluación cardiológico. se evaluará la repetición del corticoide si la paciente presenta nuevamente riesgo de nacimiento pretérmino. .91). Chlamydia. este esquema no debe administrarse en forma rutinaria. Monitoreo fetal semanal en gestaciones mayores o iguales a 32 semanas sin otra patología que indique aumentar su frecuencia. urocultivo. Controles de TA. Mat.Con glucemia normal. Evaluación de estudios complementarios realizados al ingreso de la paciente. clínica y ECG (completar lo iniciado en la guardia). Ello tampoco aumenta el tiempo al parto o el peso del recién nacido.Monitoreo fetal con amenorreas mayor o igual a 32 semanas. NE Ib Las dosis múltiple de corticosteroides antenatales deben ser reservadas para las pacientes enroladas en estudios randomizados. . cada 2 hs. Inf.Laboratorio de guardia: hemograma. cultivo de orina y cérvico vaginales para la detección de Mycoplasma. NE Ib.Control estricto del ingreso hídrico y fluidos endovenosos administrados. .Frecuencia cardíaca materna cada 20 minutos. Luego de realizada con éxito la útero inhibición. Frecuencia cardíaca fetal y evaluación cervical digital según sintomatología de la paciente. TBC. En pacientes diabéticas. Estreptococo beta hemolítico y gérmenes comunes. entre ellas.

Se fijaron como resultados principales: Muerte neonatal. no se constatan modificaciones cervicales respecto de evaluaciones anteriores y presenta una dilatación igual o menor a 3 cm. 4. Regimen alternativo: ampicilina 2g IV como dosis inicial y luego 1 g cada 4 horas hasta el nacimiento. 4. Concluye que el tratamiento con antibióticos puede prolongar la gestación.placebo en ninguno de los subgrupos.565). 2.611) 2. vía. Si la susceptibilidad al germen no es conocida o es resistente a eritromicina o clindamicina. pequeño efecto en la prolongación del embarazo. Bacteriuria positiva para estreptococo en el embarazo en curso. NE Ib. deben tratarse con clindamicina 900 mg IV cada 8 horas hasta el nacimiento o eritromicina 500 mg IV cada 6 horas hasta el nacimiento. No se encontraron diferencias entre los grupos antibióticos. Los beneficios son pequeños y es incierto el agente óptimo. Guía de prácticas clínicas. Trabajo de parto pretérmino.500.97-99 Cerclage cervical Existe controversia acerca de los beneficios y efectos adversos del cerclaje cervical en mujeres con riesgo de parto pretérmino causado por incompetencia ístmico-cervical.000. edad gestacional al nacimiento y peso al nacer.295 pacientes que resultaron divididas en cuatro grupos: 1. Rotura prematura de membranas igual o mayor a 18 horas. ambos (n= 1. En una amplia revisión del tema. dosis y duración de la terapia. debe utilizarse vancomicina 1 g IV cada 12 horas hasta el nacimiento. Las pacientes tratadas por amenaza de parto pretérmino deben ser evaluadas durante su internación (cultivo parianal y de introito) y si resultan portadoras deberán recibir tratamiento profiláctico durante el trabajo de parto.94 En un reciente estudio colaborativo (ORACLE95) donde se compararon pacientes con amenaza de parto pretérmino que recibieron antibióticoterapia versus aquéllas que no la recibieron se evaluaron 6.103-104 El cerclaje cervical ha mostrado sólo beneficios en aquellas mujeres con diagnóstico de incompetencia que presentaron antecedentes de tres o más partos pretérmino.550). placebo (n= 1.000 (IV) cada 4 horas. 3.de la mortalidad o la morbilidad en pacientes con membranas intactas. 3. NE Ia 95 Esquema de tratamiento Para las pacientes sin alergia a penicilina.96 Los antibióticos no deben ser indicados en forma rutinaria en pacientes con amenaza de parto pretérmino sin evidencia clínica de infección.102 Otros investigadores encontraron que el cerclaje en pacientes con diagnóstico de dilatación cervical por ultrasonografía durante el segundo trimestre del embarazo no mejoró los resultados perinatales. El cerclaje cervical ha mostrado sólo beneficios en aquellas mujeres con diagnóstico de incompetencia que presentaron antecedentes de tres o más partos pretérmino. NE Ia. enfermedad pulmonar crónica y anormalidades cerebrales por US. Un estudio reciente donde se evaluaron embarazadas a las que se les efectuó cerclaje y reposo versus reposo mostró beneficios con el procedimiento. Las mujeres con alto riesgo de anafilaxia. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. 5. • 39 • . 325 mg amoxicilina-clavulánico (n=1.101 Los últimos trabajos han mostrado resultados contradictorios. pero se encontraron complicaciones asociadas con la cirugía y con el riesgo de estimulación de las contracciones uterinas.000 (IV) como dosis inicial y luego 2.100. Los datos resultaron insuficientes para comprobar beneficios en la reducción de la mortalidad y la morbilidad neonatales.569) cuatro veces al día durante 10 días. Fiebre intraparto.NE IIa100 No obstante se recomienda su administración en la profilaxis para estreptococo β hemolítico (GBS) en aquellas pacientes cuyo resultado de cultivo es desconocido y presenta los siguientes factores de riesgo: 1. Los autores concluyeron que el cerclaje asociado al reposo reduce los nacimientos anteriores a las 34 semanas en mujeres con factores de riesgo y/o síntomas de incompetencia cervical y con longitud cervical menor a 25 mm antes de las 27 semanas. Criterios para el alta hospitalaria Se otorgará el alta sin otra patología asociada que indique su internación si la paciente al cabo de una semana a partir de la internación –previa deambulación en sala durante 24-48 hs– no reinicia contractilidad uterina. Thorp evaluó la evidencia existente hasta la fecha con relación a la utilidad de los antibióticos en el tratamiento del parto pretérmino y encontró los siguientes resultados: 14 estudios aleatorizados demostraron resultados complejos. 250 mg eritromicina (n=1. Paciente que ha dado a luz un recién nacido con enfermedad invasiva para GBS. se recomienda: penicilina G 5.

Transvaginal and transabdominal ultrasonography of the uterine cervix during pregnancy. Meta-analisis. Andersen H. Preterm Labour. 1992. 5. Nugent C. 2:1460. Thom E. Weiss S. • Con contractilidad normal (Braxton Hicks): citación según corresponda a la edad gestacional. Sherman C. 19:77-83. Obstet Gynecol 1993. Connon A. Creasy RK. Duverges. TA. Neilson J. Obstetricia y perinatología. 1995: 163. 1989. Mid-trimester endovaginal sonography in women at high risk for spontaneous preterm . Speizer F. Enkin M. Value of cervical echography in the prediction of premature delivery: literature review. Scwarcz R. Oxford: Oxford University Press. Miodovnik M. Goldenberg R. • Control de infecciones urinarias recidivantes (urocultivos cada 30 días) y tratamiento según antibiograma. Alexander S. 21. • Control por consultorio externo. Buekens P. Current opinion in Obstetrics and Gynecology 2002. http://www. Mellier G. Pauwels J. 18. Boutsen M. Aust NZ J Obstet Gynaecol 1992. Clinical and environmental predictors of preterm labor. Digital examination and transperineal ultrasonographic measurement of cervical length to assess risk of preterm delivery. Reimpresión. Hayashi R. Obstetricia práctica. 2:177. 3. 1995. Blumenfeld M. et al. Hosp. Uranga Imaz F. • Medidas habituales del control prenatal (AU. Gomez R. Lonsdorf D. N Engl J Med 1996. 59(3):223. 81(Pt 1):750-7.org/afp/980515ap/ vonderp. eds. May 15 1998. 334:567-72. Philipp. igual a población general. Meis P. • Con cultivos cérvico vaginales positivos: tratamiento según germen hallado y posterior repetición de la prueba. Terzidou. Obstet Gynecol 1995. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. Goncalves.C. 1995:218. Thoulon JM. y luego. Ramón Sardá 2003. New York. Das A et al. The effectiveness of preterm-birth prevention educational programs for high-risk women: a meta• 40 • Rev. Eilers G. Kaminski M. Obstet Gynecol 1995. American College of Obstetricians and Gynecologists. Am J Obstet Gynecol 1994. Romero R. Measurement of cervical length in prenancy: comparison between vaginal ultrasonography and digital examination. Langer O. Chapter 44. particularmente: 694-695 y 730-745. IFFY-Kamineszky. Bennet. J Clin Ultrasound 1991. Vasso. Committee opinion Nº 206. Sibai B. Treadwell M. Onderoglu L. 16. Washington.html 7/12/2000. 171:956-64. 9. Mazor M. Swain M. et al. 76:172. Owen J. Int J Gynaecol Obstet 1997. Primera edición. Quinta edición. 1985. 15. Am J Obstet Gynecol 1990. 4. Parto Prematuro. 163:859-67. Iams J. Inf. Yost N. 6. Knox M. Lirette M. 23. • Con contractilidad aumentada: evaluación de frecuencia e intensidad de la dinámica uterina y eventual reinternación. Holbrook RH. 1:32-76. Hueston W. Galasso M. Effective care in pregnancy and childbirth. Sorokin Y. Mat. En: Proceedings of the Society of Perinatal Obstetrics. 14: 105-113. 10. Obstetricia. Hueston W. 22. Oyarzún E. 32:200-3.Indicaciones al alta • Retorno paulatino a la actividad física. Oxford: Oxford University Press. 12. Renfrew M. 344: 841844. 11. Dupuis O. 168-170. Weekly examination in patient at high risk for preterm delivery. Keirse MJ. American Academy of Family . Lancet 1994. 2nd ed. etc. 86:705-12. 20. Blondel B. Jan 31-Feb 2. Quinta edición. Enkin M. An assessment of key aetiological factors associated with preterm birth and perinatal mortality. Bibliografía 1. 13. • Con cervix modificado: internación según criterios de internación. Keirse M. 17. 2. 8. FCF. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. 22 (1) analysis.aafp. McNellis D. Principios y práctica. Contraconcept Fertil Sex 1999.M. Mercer B. Moawad A. Eilers G. 1981: 400. 86:705-12. Iams J. Wanty S. 7.). Preterm Labor: Diagnosis and Treatment.: ACOG. 19. Control ambulatorio de las pacientes que han tenido amenaza de parto prematuro Luego del egreso hospitalario las recomendaciones para estas pacientes serán: • Control prenatal semanal durante los 15 días posteriores al alta y luego cada dos semanas hasta las 36 semanas. Clínicas Perinatológicas Argentinas 1996/1997. Von Der Pool B. 14. Andersen H. Preterm labor. Ultrasonographic examination of the uterine cervix is better than cervical digital examination as a predictor of the likelihood of premature delivery in patients with preterm labor and intact membranes. Reid M and European Comunity Collaborative Study Group on Prenatal Screening Randomised controlled trial of routine cervical examinations in pregnancy. The effectiveness of preterm birth prevention educational programs for high risk women. Knox. Sonek J. Chalmers I. Dildy G. Obstet Gynecol 1990. D. PESO. Sala. Heffner L. Berghella V. Prediction of risk for preterm delivery by ultrasonographic measurement of cervical length.

Closset E.gov/clinic/ epcsums/pretermsum. 81:706-712. Agency for Healthcare Research and Quality. Shah KD. Dische MR. Fetal fibronectin in cervical and vaginal secretions as a predictor of preterm delivery. The preterm prediction Study: association between cervical interleukin 6 concentration and spontaneous preterm birth. et al. D. And col. Hayashi RH. Egarter C. Donald Dyson. 01-E020. Guzman ER. Am J Obstet Gynecol 1980. Keelan. 28. Am J Obstet Gynecol 1999. Pt 1):643-8. The diagnostic accuracy of cervico vaginal fetal fibronectin in predicting preterm delivery: an overview. Perego M. Senyei AE. Am J Obstet Gynecol 1999. Is oncofetal fibronectin a trophoblast glue for human implantation? Am J Pathol 1991.birth. 112:433-9. interleukinas y glucosa en líquido amniótico y lesiones placentarias en el parto prematuro. 325:669-74. Wise PH. Copper RL. Goldenberg RL. Goldenberg RL. Am J Obstet Gynecol 1999. Grandi C. How to diagnose preterm labor: a clinical dilemma. Leitich H. 17(1):8-24. Cervical length and dilatation of the internal cervical os detected by vaginal ultrasonography as markers for preterm delivery: a systematic review. Preterm labor: ACOG. 87(5. Feinberg RF. October 2000. 34. A meta-analysis of salivary estriol (sE[3]) as a means to identify women at risk for preterm birth due to fetal-placental endocrine mechanisms. Iams JD. Coeugnet C. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001. 47. Am J Obstet Gynecol 2001. Fuksman R. Husslein P.htm 33. Cervicovaginal fetal fibronectin as a marker for preterm delivery: a meta-analysis. Kaider A. Creasy RK. 138: 537-43. N Engl J Med 1991. Heine RP. Meis PJ. Berghammer P. Accuracy of salivary estriol testing compared to traditional risk factor assessment in predicting preterm birth. 180 (1. Hohlagschwandtner M. Walters C. 44. Goepfert AR. Ananth CV. N Eng J Med 2002. Schlaeder G. 104(4):436-444. Predicting preterm delivery: comparison of cervicovaginal interleukin-1 beta. Prim Care Update Ob Gyns 1998. National Insitute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Management of Preterm Labor. 25. Acta Obstet Gynecol Scand 2002. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 1998. et al. Ricciotti H. Goodwin TM. Das A. MD. British Journal of Obstetrics & Gynecology 1997. Brunbauer M. Valor diagnóstico y pronóstico del cultivo del líquido amniótico. 38. Ultrasound Obstet Gynecol 2001 Sep. 1995. 338 n 1. Varner MW. Hasegawa I. 39. 37. Value of fetal fibronectin research for predicting premature delivery. et al. 96(4):490-7. 26. Lockwood CJ. 32. Kliman HJ. Mozurkewich EL. Torii Y. 29(11):808-13. A role for estriol in human labor in term and preterm. 76:218-21. Newman RB. 41. McGregor J. Frequency of uterine contractions and the risk of spontaneous preterm delivery. Obstet Gynecol 2000. 45. Home uterine activity monitoring in the prevention of very low birth weight. Robertson PA. AHRQ Publication No. 40. Summary. Subtil D. 43(4):768-77. Boudier E. 27. JAMA 2001. Pt 3):S214-8. IL-6 and IL-8 with fetal fibronectin and cervical dilatation. Leitich H. 30. Di Marco I. Owen P. Dullien VK. Committee opinion Nº 206. Vintzileos AM. 180: 581-586. 36. The Cochrane Library 1999 (4):1. Briozzo G. Hastings C. 42. McGregor JA. Am J Obstet Gynecol 1999. Palermo A. Washington. New rapid bed-side test to predict preterm delivery: phosphorylated insuline-like growth factor binding protein-1 cervical secretions. 31. Mazzitelli N. Artal R. Tanaka K. Khan K S. Benito CW. Dullien V. Langer B. The preterm prediction study: fetal fibronectin testing and spontaneous preterm birth. Kaider A. Mercer BM. Liggins GC. McNellis D. Acta Obstet Gynecol Scand 1997. Aoki K. Transvaginal ultrasonographic cervical assessment for the prediction of preterm delivery. Takahashi K. Heine RP. cultivo endocervical. Lockwood CJ. Guía de prácticas clínicas. et al.F W . Cervico-vaginal fetal fibronectin: predictive value during false labor. 48. McGregor JA. Sobol AM. 35. Clin Obstet Gynecol 2000. O’ReillyGreen C. 43. Tanaka T. 346: 250-255. et al. J Matern Fetal Med 1996. 5:305-9. System for prediction spontaneous preterm births. 184:483-488. http://www. Monitoring women at risk for preterm labor. Coleman MA. Public Health Rep 1997. Serial salivary estriol to detect an increased risk of preterm birth. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. Obstet Gynecol 1996. • 41 • . Kempe A. Thung SN. Casal D.ahrq. Rockville. 55:692-695. 181:1465-72. 5(4):179. NICHD Maternal Fetal Medicine Units Network. Husslein P. Evidence Report/Technology Assessment: Number 18. Dufour P. Egarter C. 46. Thom EA et al. Botto L. Valat AS. Cervical length and spontaneous prematurity: laying the foundation for future interventional randomized trials for the short cervix. 24. Puech F. 97:154-158. Goodwin TM. N Eng J Med 1998. Gynecol Obstet Fertil 2001. Gummer BA. Hayashi RH. 180:1169-76. Sachs BP. Ogston S. 286:1340-8. Chien P. 29.C American College of Obstetricians and Gynecologists. Lembet A. 18(3):195-199. Eroglu D.

Romero R. Mat. Seminars in Perinatology 2001. nivel de evidencia 4). 55. January 1997 (Type I evidence . Am J Obstet Gynecol 1995. 75. et al. 66. placebo-controlled trial with tocolytic rescue. et al. Efficacy of oral beta-agonist maintenance therapy in preterm labor: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1995. Inf. Toig G. an ocytcin-receptor antagonist. 25(5):272-294. Obstet Gynecol 1997. A multicenter randomized controlled trial of home uterine monitoring: Active versus sham device. 230-234. Besinger RE. Vermillion ND. 74. Contemporary Obstetric and Gynecology 1993. Efficacy of maintenance therapy after acute tocolysis: a meta-analysis. The Cochrane Library. Mittendorf R. Debra A. Leveno KJ. Caritis S. Antenatal dexamethasone and decreased birth weight. 173: 1120-7. Schmitz T. Tocolysis. Seminars in Perinatology 2001. 78. The Cochraine Library. oxytocin receptor antagonist (atosiban) in the treatment of preterm labor: A randomized. Management of preterm labor V2: 2000:1-54. Venkataramanan et al. Antenatal corticosteroids to prevent respiratory distress syndromercog. 59. Baud O. Francee F. 56. National Institutes of Health. Am J Obstet Gynecol 1999. Foix L. 64. Meirowitz NB. Gaudier FL. Recommendations for changes in the current regimen. Obstet Gynecol 2001. Lees CC. Parker M. Rozenberg P. weekly courses of antenatal corticosterois for women at risk of preterm delivery. 162:429-437. 286(13):1628-1630 Review. Herron MA. use of beta-sympatomimetics for threatening preterm delivery: a critical review. Am J Obstet Gynecol 2000. Gianopoulos JG. 58. Ohlsson D. Creasy RK. 72. Jeyabalan et al. Van Geijn. Iams MD. Association between the use of antenatal magnesium sulfate in preterm labor and adverse health outcomes in infants. An • 42 • Rev. 25:256-262. Glyceryl trinitrate and ritodrine in tocolysis: An internatal multicenter randomized study. Seminars in Perinatology 2001. Mittendorf R. 63. 84:227-30. 62. Berkman ND. Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes. Sanchez-Ramos L. Delke I. 57. Saade GR. 71. Prostaglandin inhibitors as tocolytic agents. 70. Obstet Gynecol 2001. Kaunitz AM. Prevention of preterm birth. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2001. Obstet Gynecol 1999. 73. Pryde P. 97(4):485-90. Adverse and beneficial effects of tocolytic therapy. Corticosteroids prior to preterm delivery. Tocolysis. Guinn MD. Interventions to prevent preterm delivery. A prospective evaluation of signs and symptoms of preterm labor. 45(1):99-113. Pharmacologic inhibition of preterm labor. 60. September 1997. 94(5. Tocolysis with nifedipine or beta-adrenergic agonists: a metaanalysis. Papatsonis D. 182: 1173-1183. et al. Antenatal Corticosteroids. Caritis S. 5:295-302. Bloom SL. 77. Am J Obstet Gynecol 1984. Johnson RN. American Academy of Family Physicians-February 1.49. Preterm Labor. Weismiller DG. Single vs. 68. Antenatal glucocorticoid treatment and cystic periventricular leukomalacia in very premature infants. Part 2):869-877. 53. 25(5): 216-340. Obstetric and Gynecology 1999. Semin Perinatol 1981. Consensus Development. octubre (Recomendación C. Smulian JC . 22 (1) 65. DARE-20018289. 1999.Vintzileos AM. 150:7-14. Jay D. Charles N. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2001. Nifedipine and ritodrine in the management of preterm labor: A randomized multicenter trial. Journal of Maternal Fetal Medicine 1999. Tsatsaris V. 94:403-408. New developments in the management of preterm labor. Am J Obstet Gynecol 2002. 186(6):1111-1118. The Cochrane Library. Berlin JA. Sanchez-Ramos L. UK. A double-blind study comparing ritodrine and terbutaline in the treatment of preterm labor. N Eng J Med 1999. Bukowski R. Stephen T. 76. Cabrol D. 50. Papatsonis DN. 79. 1581-1587. Ananth CV. Beta-agonists for the care of women in preterm labour. 181(2):484-90. Value of maintenance therapy with oral tocollytics: a sistematic review. JAMA 2001. Sibai BM. 67. Berlin M. Clinical Obstetrics and Gyneco 2002. 85(2):313-7. 1994. 97:840-7. 69. 54. 30(3):221-30. 51. et al. Pharmacokinetics of ritodrine administered intravenously. 3:74. Guideline Nº 1 A. Royal College of Obtsetricians and Gynaecologists. Colaborative home uterine monitoring Study Group. Crowley P. Thorp JM. 30(3):238-45.review including a meta-analysis). Papiernik E. 8(4):177-183. A tocolytics for preterm labor: a systematic review. Lawson E. Ramón Sardá 2003. 52. Dambrosia J et al. Cochrane Library Issue 4. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. double blind. Hosp. et al. 2002. . Guidelines for Good Medical Practice. 61. Landen JR. Atosiban. A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1990. Obstet Gynecol 1994. Macones GA. Too much of a good thing? JAMA 2001.

Conference Summary.Berghella V. 88. 183(4):830-5. 92:902-7. Thorp JM and col. Zorzzoli A. 104. Screening for bacterial vaginosis in pregnangy. Enkin M. The management of bacterial vaginosis in pregnancy (protocol).medcape. Taipale P. Cervical dimensions and risk of preterm birth: A prospective cohort study. Sonographic measurement of uterine cervix at 18-22 weks/gestation and risk of pretem delivery.2001. Gilstrapb LC. 182. Hofmeyer GJ. Hartmann KE. 82. Hummel P. Am J Obstet Gynecol 2000. Crowther CA. 1995: 162. Guía de prácticas clínicas. The Cochrane database of systematic reviews [Online Database]. Keirse MJNC. Resumen en: Enkin M. Guideline Nº 7. 84. Benham BN.htm 95. 101. Obstet Gynecol 1999. Tarnow-Mordi W. 102. Renfrew M. Neilson J. Williams M. supl):62-72.Chalmers I. Reduction of early-onset neonatal group B streptococcal sepsis. Daly SF. Guise JM. Oxford: Oxford University Press. Kenyon SL. McDonald H. 89. 15. Soliani A. British Journal of Obstetrics and Gynecology 2001. Obst Gynecol 1994. Antenatal corticosteroids revisited: repeat courses August 1718. Taylor DJ. Prediction of preterm delivery with tranvaginal ultrasonography of cevix in patiens with high–risk pregnancies: Does cerclage prevent prematurity? Am J Obst Gynecol 1999. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Final results of the cervical incompetence prevention randomized cerclage trial (CIPRACT): therapeutic cerclage with bed rest versus bed rest alone. Hannah M. 93. Group streptococci: Results of protocol of antepartum screening and intrapartum treatment. Brocklehurst P.hiru. Wells S. Berner M. Urinary tract infection during pregnancy. Am J Obst Gynecol 2002. Thorp JM. Am Physician 2002. Effective care in pregnancy and childbirth.Althuisius SM. 5(6). Thorp JM Jr. Rust OA. Am J Prev Med 2001. eds. El parto pretérmino. En: Nelson JP. 92. Keirse MJNC. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Main E. 182. Antibiotic therapy for treatment of preterm labor: a review for the evidence. 91: 28(3): 581. The Cochrane Library 1998(1):1. Mous MK. 108:840-847. 2nd ed. 80:421-9. Choosing a strategy to prevent neonatal early –onset group B streptococcal sepsis: economic evaluation. Cram LF. 170: 521. Luthy D. 100. Prevention of early-onset invasive neonatal group B streptococcal disease in private hospital setting: The superiority of culturebase protocols. 185(5):1106-12.ca/ cochrane/cochrane/revabstr/ab000246. The American College of Obstetricians and Gynecologists 48th Annual Clinical Meeting. 90. J Radiol 1999. Issue 3. 99. Katz VL. 86. 85. National Institute of Health Consensus Development Conference Statement. Genitourinary infections and their association with preterm labor. Lancet 2001. 1989 pp. Zapata MI. Cervical changes throughout pregnancy as assessed by tranvaginal sonography. Irion O. Bowes WA. Althabe F.com/ medscape/cno/2000/acog/acog-07.65(2):241 Review. and col. Mahon SM. Obst Gynecol 1998. Flenady V. Am J Obstet Gynecol 1994. Revista Panamericana de Salud Pública 1999. 25(3). Pregnancy and childbirth module. Reductionof early-onset. Antenatal corticosteroids to prevent respiratory distress syndrome. detección de riesgos y tratamientos preventivos. 1863:587-92. Hilesmaa V. Auckenthaler R. Lede R. Rozenberg P. 97. Hodnett ED. Carroli G. A randomized trial of cerclage versus no cerclage among patients with ultrasonographically detected second-trimester preterm dilatation of the internal os. 181:809-15.80.6. (Type I evidence-systematic review. Boulvain M. Bekedam DJ. 103. Reisner P. Obstet Gynecol Clin North 2001. Jones KJ. Bernstein P. Cefalo RC. Haas M. Am J Obstet Gynecol 2000.review including one large meta-analysis). 84: 960-4. 2000. Boardspectrum antibiotics for spontaneous preterm labour: the ORACLE Collaborative Group. Bovier P. 83. Balducci J. Oxford: Oxford University Press. 6:358 (9288):1184-5. 94. 96. • 43 • . 91. Metanalisis. Hartmann K. Berkman ND. Bernstein PS.mcmaster. 633-645. Am J Obstet Gynecol 2000. Antibiotics in preterm labor with intact membranes. 98.Oxford http://www. Atlas RO. Sullivan CA. Zinghelm R. Am J Obstet Gynecol 2001. Stan CM. neonatal group B streptococcal sepsis. April 1996 (Type I evidence . 20 (3. L’Écographie endovaginale du col utérin:un espoir dans la lutte contre la prematurité. van Geijn HP.html. 81. The American College of Obstetrician and Gynecologist 48th Annual Clinical Meeting. Perfomance of a goup B streptococcal profhylaxis protocol combining high-risk treatment and low-risk screening. Sonographic evaluation of the uterine cervix. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Obst and Gynecol Clinics of North America 1998. www. 87. Amenaza de parto prematuro • Laterra y col. Dekker GA. 93:504-9. King J. Teri S.

El uso de opioides en forma inyectable desencadenó nueva resistencia entre los profesionales. Y él te dominará”. sin embargo. En 1929. y • los efectos de la anestesia sobre el trabajo de parto. y no más de 20 mg. Inf. Génesis 3:16 A lo que Simpson rebatió con otra cita bíblica. Snow.Artículo original MITOS Y REALIDADES DE LA ANALGESIA PARA PARTOS Dra. y cuando este se durmió. en muchos lugares del mundo la mujer no recibe la atención necesaria en el momento del parto. Hagard afirmó que la posición de la mujer en cualquier civilización es un índice del avance de esa civilización. “el padre de la anestesiología”. empleaba éter en el parto de una joven con deformidad en su pelvis. y que la posición de la mujer se mide mejor por el cuidado que le es dado en el momento del parto. Sí. que cuestionaban la relación entre beneficios y riesgos de la práctica. Ramón Sardá 2003.3 mg de escopolamina cada 23 hs. 22 (1) donde señalaba que Dios fue el primer anestesista: Entonces el Señor Dios hizo caer sobre el hombre un profundo sueño. Poco después. que extiende las manos: “¡Ay. en Londres. María Cristina Celesia Especialista en Salud Pública. Mat. publica un artículo sobre la inhalación de éter. Dos temas dominaban el debate: • los efectos de la anestesia sobre el recién nacido.1 La anestesiología ha crecido y se ha desarrollado en estrecha relación con la obstetricia: sólo basta con recordar que en 1847. Génesis 2:21 Pero fue el 7 de abril de 1853 cuando el mismo John Snow. Aún hoy. y las mujeres exigían cada vez más a sus médicos la aplicación de la técnica a lo largo de los Estados Unidos. la posibilidad de que las drogas anestésicas pudieran cruzar la placenta y dañarlo. estoy exhausta!” Jeremías 4: 31 El dolor de parto ha sido reconocido desde la antigüedad como severo y agotador. pobre de mí. de morfina. Tal vez sin él hubiese sufrido muchísimo”.2 El clero escocés calvinista y muchos miembros influyentes de la profesión médica y de la comunidad objetaron el uso de anestesia en obstetricia. en 1860. la Reina Victoria expresa respecto a su hija: “Qué bendición el hecho de que haya recibido cloroformo. que asociaron escopolamina y morfina y desarrollaron el llamado “Twilight sleep” (sueño crepuscular).3 La mayor innovación en Anestesia Obstétrica llegó a principios del siglo pasado. tomó una de sus costillas y cerró con carne el lugar vacío. Hospital Materno Infantil Ramón Sardá. Ellos sugerían 0. Los efectos de la anestesia sobre el recién nacido. brindó alivio del dolor de parto con cloroformo a la Reina Victoria para el nacimiento de su octavo hijo. fueron temas de discusión entre quienes practicaban la obstetri- . en Alemania. mientras que el 19 de enero de ese mismo año. con el conocido pasaje del primer libro de la Biblia: Y el Señor Dios dijo a la mujer: Multiplicaré “los sufrimientos de tus embarazos. Hosp. J. • 22 • Rev. poco ha sido lo que se hizo para aliviarlo. donde surgió un nuevo intento para aliviar el dolor de parto. Sentirás atracción por tu marido. oigo gritos como los de una parturienta gemidos como los de una primeriza: es la voz de Sión que pierde el aliento. el príncipe Leopoldo. el primer médico que limitó su práctica a la anestesiología. James Simpson. Los adversarios de Simpson hacían hincapié en la Biblia para atacarlo. Fue de manos de von Steinbüchel y Gauss. Este hecho aseguraría el uso de la anestesia en obstetricia. darás a luz a tus hijos con dolor. hecho que podemos comprobar analizando los índices de mortalidad.

. que en 1999 dio a conocer una guía práctica para el cuidado del parto normal donde reconocía al trabajo de parto normal como hecho doloroso. Simpson empleaba éter desde el primer estadio del trabajo de parto.. con lo que conseguía pacientes confortables y reactivas a la vez. siempre subjetiva. y también abolían la sensación de pujo. también en Finlandia. Existencia real de una cosa. o descrita en términos relacionados con dicha lesión”.. mientras que sólo el 4% de las multíparas y el 0% de las primíparas refirieron poco dolor. éste es “una experiencia sensorial y emocional desagradable que se asocia a una lesión tisular real o posible. Encontraban que el éter y el cloroformo deprimían la actividad uterina. investigó a 1. en USA. podemos afirmar que se trata de la impresión desagradable. Realidad: del latín. De todo ello se desprende que el dolor es una experiencia única. mientras J. Holdcroft y Morgan interrogaron a pacientes 1-2 días después del parto y solamente el 2% de ellas reportó ausencia de dolor. • el gran perfeccionamiento en el cuidado de las pacientes ha surgido de la aplicación de principios de las ciencias básicas.aún. 360 primíparas y 731 multíparas. la palabra dolor. incluyendo las drogas para el alivio del dolor de parto y la anestesia que una mujer puede esperar y demandar. materia. Reynolds. • las nuevas drogas o tratamientos frecuentemente causan problemas en un sentido o dirección completamente inesperados. de las prácticas médicas de la comunidad en la que vive y de la libertad de elegir el obstetra. designa a cosa. entrevistaron en Finlandia a 833 parturientas y encontraron un 4% de pacientes que referían dolor ligero y un 60% referían dolor severo o intolerable. 1-2 días del posparto. permitiendo la posibilidad de la comparación sistemática de distintos tratamientos. En Londres. para demostrar la transferencia de oxígeno de la madre al feto.5 “Casi todas las mujeres experimentan dolor durante el trabajo de parto. en el libro Pain relief in labour6 realiza una acertada defensa del derecho de la mujer a recibir alivio del dolor de parto cuando dice que: “. la Dra. se puede señalar un elemento común en todas las entrevistadas: el dolor. Snow practicaba una técnica diferente: empleaba éter y cloroformo para el segundo estadio. sinceridad. Channing. En 1953. Dolor que es expresado en diferentes grados de intensidad y en la mayoría de los casos expresado como severo o más y pocas veces ausente. Mito: del griego. Verdad. anestesióloga.3 Podemos así aprender algo de la historia de la Anestesia Obstétrica y ello se refiere a que: • cada droga y método nuevo supone riesgos. Virginia Apgar.7 Un grupo de mujeres entrevistadas en Suecia.4 Y surgiría otra pregunta: ¿Cuánto hay de mito y cuánto de realidad en lo que habitualmente se dice sobre la anestesia obstétrica? Para analizar estas preguntas no debemos olvidar que: “La historia es importante en la medida de sus enseñanzas”. Para la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor.. Zweifel diseñó una reacción para demostrar cloroformo en el cordón umbilical y poco después describió una técnica de absorción de luz. dependen de su educación y estándar de vida. Designa tanto una historia como la peripecia de una tragedia.2 Llevó mucho esfuerzo y años obtener el reconocimiento del parto como proceso doloroso por entidades como la Organización Mundial de la Salud. en los países desarrollados. durante las contracciones. Los efectos de la anestesia sobre el trabajo de parto fueron motivo de preocupación de los médicos. con lo que obtenía inconciencia materna.el control del dolor ‘debería’ formar parte del manejo integral del parto y .. describió una escala que cambió la evaluación del recién nacido. ficción alegórica. refirieron dolor intolerable en el 35% de los casos.” Varias encuestas se han realizado para investigar el grado de dolor referido por las madres luego del parto. del latín: dolor-oris se define como “sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por una causa interior o exterior”.la mujer embarazada tiene derecho a información básica acerca del dolor y su alivio durante el trabajo de parto tanto como a otros aspectos de su cuidado.11 De acuerdo a las definiciones enunciadas. negaban transferencia alguna a nivel placentario. atonía uterina y hemorragia posparto.10 De las investigaciones precitadas. las comodidades del hospital y el anestesiólogo que desee. pero las respuestas de cada una de ellas al dolor del trabajo de parto son completamente diferentes . el trabajo de parto normal es doloroso.. reflejo de pujo abolido.8 Ranta y Jouppila. Reemplazó la simple observación del recién nacido por una medición reproducible. Según la Real Academia Española.cia. significa fábula. Podríamos ahora preguntarnos por qué hablar de “mitos y realidades”. que se convierte en experiencia emocional. Actualmente. los cuidados obstétricos.091 pacientes. Snow refería oler éter en la respiración del recién nacido. Otros como W. dolor severo en el 37% y dolor moderado en el 28%.9 Otro grupo. encontrando dolor intolerable en el 89% de las primíparas y 84% de las multíparas. Su “score” ayudó a cambiar el punto de atención de los cuidados obstétricos y aportó criterios objetivos para iniciar la resucitación del recién nacido. altamente subjetiva y multidiMitos y realidades de la analgesia para partos • Celesia • 23 • .” La Dra.

Ramón Sardá 2003. dolorosos. . que aumenta gradualmente de intensidad. culturales y étnicos. también pudo comprobarse que el dolor medido después del evento comienza progresivamente a ser más inexacto y que el dolor más severo es borrado de la memoria en meses. si se borra de la memoria. Mat. Por este fenómeno la mente humana tiene amnesia para los hechos desagradables. • Aunque pueda creerse que la ansiedad pueda exacerbar el dolor. Podríamos afirmar que la lucha contra el dolor ha sido el objetivo de la medicina desde que existe la humanidad. fisiológicos. Así se justifica la amnesia para el dolor de parto que en el momento fue vivido como severo o intolerable.14 Cabe entonces preguntarnos cuál es el valor del alivio del dolor de parto si se olvida. En síntesis. egipcios y griegos. Esto ocurriría por un fenómeno psicológico llamado de inhibición transmarginal. quedando allí demostrado que es uno de los más intensos. hebreos. Métodos no farmacológicos de alivio del dolor Métodos psicológicos • Preparación para el parto. para proporcionar analgesia en la primera y segunda etapa del parto. que favorecen o atenúan la percepción del dolor durante el trabajo de parto. con inicio y final bien definidos. • Asistencia durante el parto: Pareja Partera Doula • Hipnosis • Biofeedback Métodos físicos • T. obstétricos. se afirma que la necesidad de alivio del dolor aumenta con la duración del trabajo de parto. físicos. Desde los babilonios. Podemos afirmar que el trabajo de parto de iniciación espontánea. aunque el entorno social y factores de tipo cultural influyen en la expresión del dolor.E. es por lo tanto simplemente humano intentar aliviarlo.mensional. Nacimiento natural (Dick Read). 22 (1) Reconociendo la existencia de factores físicos.N. el proceso de parto es doloroso en cualquier tipo de población. esto no lo hace más tolerable en su momento. Al respecto F. Reynolds nos dice:6 • Aunque el dolor se olvide rápidamente. En las investigaciones mencionadas anteriormente. se han ido desarrollando en el mundo occidental diferentes técnicas para el alivio del dolor de parto. métodos farmacológicos. es más tolerable que el dolor de parto inducido o acelerado. compuesta por dos facetas: la afectiva y la sensorial. Así nos encontramos. realizadas en Europa. psicológicos. aunque el alivio del dolor de parto siempre ha estado rodeado de desconocimiento e incomprensión. Inf. fisiológicos. incluyendo la liberación de catecolaminas. es referido en el cuestionario de Mc Gill con intensidad alta. el parto ha sido considerado como un hecho doloroso y temible.E. el dolor agudo más frecuente. con independencia de su origen étnico. sistémicos y regionales de alivio del dolor de parto. Existen también diferencias entre multíparas y primíparas en la percepción del dolor. Hosp. El dolor del trabajo de parto. Paralelamente a los avances de la civilización.12 las cuales hacen que el tratamiento del dolor de parto deba abordarse desde un punto de vista dual. ante métodos no farmacológicos. • El dolor del trabajo de parto provoca estrés psicológico que puede generar acidosis metabólica materna y disbalance hormonal. más corto aunque más fuerte que el de las primíparas. o sólo como suplemento a la anestesia regional o local. aliviándolo. puede reducirse dramáticamente la ansiedad materna. • 24 • Rev. que se manifiesta con dolor inicial severo y que requiere mayor alivio. Las multíparas toleran mejor el dolor de parto. similar al producido a la amputación de un dedo. sin que casi ninguno de ellos pueda adjudicarse el alivio total del dolor de parto sin provocar algún tipo de modificación indeseada en el mismo. • Masaje • Acupuntura • Baños de agua • Descompresión abdominal • Aromaterapia • Audioanalgesia • Homeopatía • Herbalismo Analgesia sistémica Analgesia inhalatoria • Concentraciones subanestésicas de agentes inhalatorios halogenados: ¿Sin pérdida de conciencia? ¿Sin riesgo de aspiración / regurgitación? • Administración intermitente: NO2 / O2= Entonox® Halogenados La analgesia inhalatoria para parto consiste en la administración de concentraciones subanestésicas de agentes inhalatorios.13 Las características del dolor de parto varían de acuerdo a factores obstétricos. a principios del siglo XXI. mayor analgesia. psicológicos y físicos. por ser éste de menor duración. Nacimiento o parto sin dolor (Lamaze).S.

. son los factores más importantes asociados al notable incremento del índice de cesáreas.8%. Actualmente se la utiliza muy poco por varios motivos: la madre bajo los efectos de la analgesia inhalatoria no colabora.17 Desde los trabajos presentados por Thorp18 se viene discutiendo sobre los efectos de la analgesia peridural sobre el trabajo de parto. • Morfina + escopolamina = sueño crepuscular • Fentanilo • Sufentanilo • Alfentanilo Los opioides son la medicación sistémica más efectiva para el control del dolor durante el trabajo de parto. Es importante recordar que el mayor riesgo de este tipo de analgesia es la posibilidad de sobredosis materna.16 de parto. “La analgesia peridural (AP) es la forma más efectiva de alivio del dolor del parto. pérdida de control. con soluciones diluidas de bupivacaina y opiáceos. posiblemente pierda los reflejos protectores de la vía aérea. hombre. un bloqueo regional denso puede afectar adversamente el progreso del trabajo de parto. El efecto colateral más significativo es la depresión respiratoria materna y neonatal. impidiendo la rotación del móvil fetal hacia el mejor de los diámetros. Por ello se los utiliza para disminuir el dolor.5% de analgesia peridural para parto. Sobre 35. debida a los cambios fisiológicos maternos que influyen sobre la CAM (concentración alveolar mínima). la analgesia no es completa.17 La razón de esa discrepancia es difícil de precisar con exactitud. Nada más que practicar la justicia. según momento y forma de evolución del trabajo de parto.” Miqueas 6:8 Mitos y realidades de la analgesia para partos • Celesia • 25 • . en franca contraposición con lo expresado por Thorp. El autor afirmaba que la AP actuaba sobre la progresión del trabajo “Se te ha indicado. tanto en el primer como en el segundo estadio. y otros autores no parece existir relación entre el empleo de analgesia peridural y el aumento del número de cesáreas. depresión del recién nacido. que los factores materno-fetales y el manejo obstétrico y no el uso de analgesia peridural. Esta sobredosis accidental ocasionará pérdida de reflejos protectores y rápida instalación de hipoxia.6% de cesáreas y 5.Debe tenerse especial cuidado en mantener a la madre despierta para que pueda cooperar y mantener los reflejos protectores de la vía aérea. en obstetricia.000 analgesias peridurales efectuadas en el Hospital Dexeus. Sin dudas. ya que son muchos los factores que pueden influenciar el progreso normal del parto.15 Opioides sistémicos • Meperidina: confusión. Podríamos suponer entonces. sueño.37% respectivamente. mientras que en 1999 las cifras era del 20. prolongando el primer y segundo estadio. Es decir un incremento de la tasa de cesáreas del 23. como parto en pelviana o parto vaginal en cesárea previa. no existe actualmente un narcótico que pueda producir analgesia efectiva sin causar efectos colaterales maternos y/o fetales. náuseas. La depresión respiratoria es más importante en la segunda y tercer hora después de la administración intramuscular. Lo correcto sería proveer alivio del dolor de parto. más que para eliminar el dolor.19 Relación entre la AP y la forma de terminación del parto En los estudios de Chesnut y col.7% y 4. Anestesia regional Es la forma más efectiva de analgesia para partos y científicamente comprobada. con soluciones diluidas de anestésico local y el agregado de opioides.20 Contribución de la AP a la epidemia de cesáreas El aumento del índice de cesárea parece relacionarse más con cambios en la actitud obstétrica frente a determinadas situaciones. amar la fidelidad y caminar humildemente con tu Dios. no se observó aumento de partos instrumentales ni mayor duración del parto. que a su relación con analgesia peridural. cifras muy similares. vómitos. Llamamos denso al bloqueo practicado con soluciones concentradas de anestésico local que limitan el movimiento de miembros inferiores y relajan el periné. tendrá la posibilidad de bronco-aspiración y tendrá alterada la dinámica uterina con grandes posibilidades de hemorragia por atonía uterina. pero es más frecuente en la primera hora después de la administración intravenosa. tiene amnesia.relacionado con la función motora. Barcelona. pero se la asocia con aumento del índice de parto instrumental . El advenimiento de nuevas técnicas que mantienen la función motora podrían reducir la intervención obstétrica”. Como muestra podríamos revisar las estadísticas de la Maternidad Sardá: en el año 2001 hubo 25. qué es lo bueno y qué exige de tí el Señor.6% y de analgesia del 25.. Sin embargo. sedación.

Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos. 4. Holdcroft A. pethidine. Marx G. Labour pain and analgesia. Rev Esp Anestesiol Reanim 1995.99. 16. The Lancet 2001. Care in normal birth. Pain relief in labour. haciendo notar que el acompañamiento disminuye el dolor. 3. Diccionario Real Academia Española 20ª ed.. Brownridge P. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995. 1997:18-20. Moore DC. DH Chestnut 2nd ed.091 Finnish parturients. The effect of continuous epidural analgesia on cesarean section for dystocia in nulliparous women. 1997:147-83. nitrous oxide. Reynolds F. 5. Nettelebladt P. Acta Anaesth Scand 1995. 19. 161:670-5. Obstetric anesthesia: The first ten years. 1984:513. Uddenberg N. Medicina del dolor. 1992:46-9. Pain 1975.int/ library/country/trunks/contents/index. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1974. Revisión. MacArthur C et al. “no necesita otra intervención que aliento. An assessment of the analgesic effect in labour of pethidine and 50 per cent nitrous oxide in oxygen (Entonox). The significance of reported childbirth pain. principles and practice. Kangas-Saarela T. Jouppila M. Int J Obstet Anaesth London 1994. Hollmen R. 18[2]:78-80). 1999:3-12. 6.0002% fentanyl during the second stage of labour. Kangas-Saarela A.A. The nature and consequences of childbirth pain. 9.who. 2. Hollmen A. World Health Organization. 7. 10. 11. Pain relief in labour. paracervical and epidural blocks in labour. . Nota del Comité de Redacción Recomendaciones de la OMS sobre la anestesia/analgesia en el Parto Normal Se revisó la cita bibliográfica mencionada por la autora con el número 5 del trabajo de la OMS “Care in normal birth”. su mejor amiga. Chesnut et al. 14. Madrid: Espasa-Calpe. Opiáceos espinales en obstetricia.Bibliografía 1.int/library/country/index/trunks/ content/index Este trabajo fue publicado. Inf. Caton D. “En un parto normal debe existir una razón válida para interferir en el proceso natural”. 8. Barcelona: Masson. 1997:24-9. 39:60-66. se mencionan las siguientes consideraciones: • 26 • Rev. en esta misma Revista bajo el título de Cuidados en el Parto Normal: una guía práctica (Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 1999. The McGill pain questionnaire: major properties ans scoring methods. J Psychosom Res 1976. Jokela R. resumido y traducido al español. Drogas anestésicas durante el trabajo de parto. 72: 613-8. Ranta P. 42:36977. 18. Anestesiology 1970. Continuos epidural infusion of 0. 1: 277. 12. London. siempre que sea de bajo riesgo. 3:193-8. Melzack R. 22 (1) • El parto normal. Miranda A. Torres LM. F. Jouppila P. En: Obstetric anesthesia. Maternal expectations and experiences of labour pain-options of 1. como resalta la autora. Colon T. 3-16. De la revisión del trabajo de la OMS surge que.who. Barcelona: Masson. etc. London BMJ 1997. 1964:5-7. apoyo y un poco de cuidado cariñoso”. Chicago: Charles C Thomas Publisher. brindando la menor cantidad posible de intervenciones compatibles con la seguridad de la madre y el niño. Russell R. Hosp. Scrutton M. En: Porter J. Caton D. Spalgeing M. McMorland G. Thorp JA et al. 81: 603-7. Fagestrom CF.A. Abboud T. Anesthetic techniques for obstetrical anesthesia and analgesia. 33:102-9. Mat. Anestesiology 1990. Medicación sistémica analgoanestésica en el parto. una partera. 15. The history of obstetric anesthesia.0625% bupivacaine-0. En: Porter J. Russell R. Comparative obstetric mobile epidural trial. 20:215-21. Jouppila Parturients’ assessment of water blocks. 59 Suppl:S9-15. 358:19-23.”. En: Miranda A. Morgan M. Spalding T. si bien se reconoce que el parto es un proceso doloroso. Am j Obstet Gynecol 1989. Labour pain and analgesia. Buenos Aires: Ed. Tratado de anestesiología y reanimación en obstetricia. 20. extraído de la página Web: www. Ramón Sardá 2003. Manual de anestesia y analgesia obstétrica. Scrutton M. http://www. 17. St Louis (MO): Mosby. Morgan M. 13. Ranta P. Comet Study Group. a practical guide 1999.A. • Se resalta la importancia del apoyo durante el trabajo de parto y el informe señala que “…una mujer en trabajo de parto debe ser acompañada por la persona con quien ella se sienta confortable y en la que confíe: su pareja.

etc. Se hace referencia además a las evidencias científicas que prueban un aumento en el número de cesáreas o uso de fórceps cuando se utiliza anestesia peridural. En la Categoría D: Prácticas que se utilizan frecuentemente en forma inapropiada. En la Categoría C: Prácticas para las que existe evidencia insuficiente como para emitir una recomendación definitiva y que deben ser utilizadas con precaución mientras investigaciones futuras clarifican su uso. que transforma el parto normal en un parto de riesgo. se menciona el “Control del dolor por analgesia peridural”. inmersión en agua y estimulación nerviosa”. monitoreo materno. porque es señora de los sentidos y no esclava de ellos SÉNECA Mitos y realidades de la analgesia para partos • Celesia • 27 • . no invasivos y no farmacológicos.• El informe clasifica las prácticas comúnmente realizadas durante el parto normal en 4 categorías. Celia Lomuto Comité de Redacción Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá La razón es inmutable y firme en su juicio. efectividad e inocuidad. En la Categoría A: Prácticas que se han demostrado útiles y que deben ser estimuladas. se menciona: “Utilizar métodos de alivio del dolor durante el parto. ya que exige la colocación de una vía endovenosa. En este caso se alerta sobre el uso rutinario e indiscriminado de la anestesia peridural. Dra. se mencionan: “Métodos no farmacológicos de alivio del dolor durante el parto. tales como masajes y técnicas de relajación”. dependiendo de su utilidad. tales como hierbas.

• Falta de anticipación de riesgos probados. una forma de ordenar mediante clasificaciones hace más fácil el encarar prioridades y puntos a corregir.) • En las prescripciones: a. etc. como. cobran mayor importancia las conductas de prevención.Artículo original EL ERROR EN NEONATOLOGIA Dr. HMIR Sardá. lo más grande. • En las tomas de decisiones asistenciales sobre el paciente (diversidad de criterios que llevan a perder la coordinación de acciones a favor de la situación del paciente). que son los que se encuentran accionando en el momento de la observación y pueden ser solucionados antes de provocar daño. Identificación de los probables causales. La magnitud del error clasifica al mismo en graves cuando atentan contra la vida del paciente. 3. laringoscopios. bolsas de reanimación rotas o mal armadas. 2. • Procedimientos sobre el paciente (intubación endotraqueal frustra. válvula de respirador de flujo intermitente. Diferentes puntos del tema deben ser abordados en forma correlativa y sincera por parte de las estructuras conductoras del Servicio para poder crear conciencia en todo el personal a cargo de pacientes. b.). Poner siempre que se encuentre un error la fuerza en cómo prevenirlo más que en buscar sólo culpables. que oculta debajo del mar aquello que sostiene lo visible (el hecho errado). El tiempo de producción del error los clasifica en pasados. 5. punciones de arterias de áreas sin circulación colateral. Entender todos estos puntos como parte de la atención de los pacientes. por mucho. Introducción Tanto la magnitud como la frecuencia del error tienen importancia en todas las actividades de la medicina. canalización umbilical con localizaciones riesgosas. • En el funcionamiento y control del funcionamiento de los aparatos (servocontrol alterado de incubadoras o servocunas. El error puede ocurrir por la acción (impericia. o por la omisión (negligencia). d. • De laboratorio (resultados de determinaciones que no traducen la realidad del paciente. Entender que el error muchas veces funciona como un iceberg. etc. 4. y todos pueden ser encuadrados en estos causales generales. Mediciones y pesquisas periódicas (auditorias. extravasaciones de drogas necrosantes de tejidos. concentraciones o formas de presentación de las distintas drogas. Por errores de caligrafía que generan confusión en los efectores de la indicación médica. pero cuando se trata de una terapia intensiva y más aún de pacientes con muy bajo peso con reservas compensatorias y calóricas reducidas. Buscar y crear modificaciones en el sistema para que sea más difícil errar que amparar en las personas el centro del cambio. hemólisis de muestras. por ejemplo. Por errores en las diluciones. 1. planillas de enfermería. El error en Neonatología • Enriquez • 19 • . Diversos aspectos de la atención de un paciente son pasibles de ocurrencia de errores. controles. Por errores de cálculo de dosis. y que no casualmente es. glucemias bajas por tardanza en la realización del método. (visión retrospectiva). fallas en filtros de fluidos. Clasificaciones En cuanto al primer punto.). en nuestra especialidad pueden ser: • Identificación del recién nacido. Diego Enriquez División Neonatología. como. y colabora con ello el desarrollo de ateneos periódicos sobre el funcionamiento del sistema y específicamente de los errores. encuestas. y potenciales aquellos que actúan en forma indirecta agravando la situación del paciente. Esta sólo se obtiene mediante la constante reflexión de la tarea cotidiana. imprudencia). tubos de luminoterapia agotados. etc. etc. y futuros. etc. Etapa de reconocimiento del error. presentes. c. Por errores en las dosis prescriptas al no acomodarlas al clearence de creatinina o fallo hepático. aquéllos que devienen de un sistema perverso que genera errores de diverso tipo en forma repetitiva o que hace controles ineficaces. que son aquéllos reconocidos únicamente mediante evidencias como historias clínicas.).

renueva y mantiene intactas las habilidades manuales. Errores de diluciones y preparaciones de las drogas a administrar: a. esta última. reduce la posibilidad de los médicos del plantel estable a la realización de procedimientos. colaboran no sólo en el cuidado individual de los datos de la evolución del paciente. con demasiados temas. Los períodos de entrenamiento al personal en temas de procedimientos. Esto se puede comprobar en los casos de “encontrar” a un paciente en paro cardiorrespiratorio. con menos pérdidas o ruptura de papeles. Proformas impresas. no realizar un estudio de glucemia en un hijo de madre diabética. No debiera aparecer en una historia clínica un resultado de laboratorio sin la debida evaluación y posible conducta a seguir. enseña. cansancio del personal (guardias de 24 horas con horarios extensos). • 20 • Rev. falta de cronología.por ejemplo. Impresión de sistemas informáticos. omisión en la evaluación de la información dada por el laboratorio y radiología. b.. donde pareciera que este tema es solamente “persona dependiente”. b. Planillas de doble entrada para distintas dosis por peso (tablas). En cuanto a la confección de las historias clínicas. forman parte de la gama tan grande de formas de error plasmadas en un documento público. la adaptación de la norma al paciente y no al revés mediante medios magnéticos también es importante para favorecer la tarea. La falta de administración de corticoides prenatales en el caso de una amenaza de parto prematuro debe figurar dentro de los casos de error por omisión. b. en promedio.000 anuales para asegurar una prudente capacitación en Servicio. presencia del padre o familiar en el parto y recepción. personal especialmente dedicado al tema. Las estrategias para reducir los errores en las prescripciones de medicamentos pueden ser las siguientes: Por fallas de cálculo de dosis: a. La creación de normas o guías asistenciales colabora con la unificación de criterios y acciones. Como ejemplo. el sistema de toma de personal. etc. más importante que saber realizar un procedimiento. con lo cual muchos de ellos “pierden la mano”. confusión de pacientes. El sistema de “plantillas” es una estrategia válida para la confección tanto de certificados como de consentimientos escritos.). las auditorias diarias (con ánimo de lectura crítica y no sólo de control de gestión) y los resúmenes semanales. • En la confección de documentos escritos. farmacia. c. e. Creación de normas locales de enfermería. la motivación dada por los jefes. Por fallas de caligrafía (no contemplando el aspecto estético del tema): a. d. es decir. Tablas de doble entrada. el no reflejo de la realidad. La incoherencia. etc. enfermería. Ramón Sardá 2003. o acidosis respiratoria en un paciente intubado en el cual no se aspiró secreciones oportunamente. Igualmente. c. Los errores de laboratorio se compensan cuando se enmarca el resultado con la clínica y el estado del paciente. Mat. etc. el tema es por mucho más complejo y enraizado con la realidad social y organizativa de las instituciones. sobre todo legales. Personal específico (secretaria). clamp con numeración concordante. c. Utilización de presentaciones pediátricas de los fármacos utilizados. Sistemas de doble o triple control (personal médico. en la Maternidad Sardá se reanima a un RN 1 vez por día. Aquellas instituciones con sistemas de residentes (médicos en formación). Inf. Hosp. 22 (1) . Sistemas de combinación de todos los anteriores. En cuanto a las omisiones en la atención del paciente. los sistemas de capacitación constantes. sino también entrena a los involucrados. • Omisión en el cuidado. Igualmente. Los cursos de reanimación cardiopulmonar neonatal (RCP) debieran ser dictados al menos 1 vez cada 2 años y en los lugares de entrenamiento de médicos residentes en la especialidad realizarse en instituciones con un número de partos al menos superior a 4. Formas o estrategias de prevención Cada uno de los puntos destacados anteriormente son pasibles de corrección y prevención. Otra forma de mejorar la historia clínica es a través de proformas escritas o informatizadas. crean una atmósfera de trabajo facilitadora o no de ese tipo de errores. con el sabido entrenamiento intensivo en dicho procedimiento vital en la especialidad de un médico residente. Confección y utilización de tablas al respecto. Sistema computarizado a través de planillas de cálculo. Identificación del RN: a través de sistemas de doble pulsera numerada. informatizarlas es importante para tenerlas “on line” desde cualquier terminal. Los ejemplos más claros en este punto son la historia clínica y los certificados. es conocer las indicaciones precisas para realizarlo (primero pensar y luego hacer). d. No cambiar presentaciones. a mejorar. Las normas “interactivas”.

N Engl J Med 1991. 5. Gollihre B. JAMA 1998. 347(16):1249-1255. 6.argent. 10. 7. porque en esta acción no hay aprendizaje. es marcadamente más redituable prevenir que tratar las consecuencias de los errores sobre la atención de los pacientes. Barners BA. et al. La ciencia: su método y su filosofía. N Engl J Med 2002. Leape L. 4. 99(6):522-529. Effect of computerized physician order entry and a team intervention on prevention of serious medication errors. 9. et al. Leape L. JAMA 1997. Steinbrook MD. Leape LL. Results of the Harvard Medical Practice Study II. Gaba DM. Arch Dis Child 2000. Capítulo 61. 8. en ocasiones tortura al sentido común y humilla a la intuición. Lawthers AG. Agradecimiento A la fundación Bunge y Born que colabora a través de la beca otorgada al autor para llevar a cabo este proyecto Bibliografía consultada 1. estudiar y prevenir accidentes y errores. 11. Barker Kenneth. The nature of adverse events in hospitalized patients. CONOCIMIENTO CIENTÍFICO: es a veces desagradable.Bates D. Cullen D. Kudlu P. Albany Medical Center. y que el temor al litigio por mala praxis se da más por la mala confección de la historia clínica y una mala relación con el paciente y su familia. a menudo contradice a los clásicos (sobre todo si es nuevo). Laird N. Más reflexiones inexactas de un observador médico. 347(16):1296-1302.Agrest A. Petersen L. JAMA 1998. Cavuoto M. 277(4):312-317. Ross LM. 3. Steven K. A computer alert system to prevent infury from adverse drug events. Epstein A. Arch. pág. 347(16):1273. Biblioteca Médica Aventis. 83: 492-7. Localio AR. Entendido desde los costos. SPR 2002 Kaushal R. Ceriani Cernadas JM. N Engl J Med 2002. Briceland L. Por último puede ser conveniente para unos y no para otros. Paton JY. Factors related to errors in medication prescribing. Medication errors in a paediatric teaching hospital in UK: five years operational experience.pediatr 2001. Definiciones de errores médicos. 64 MARIO BUNGE El error en Neonatología • Enriquez • 21 • . 312: 315. Wallace J. Editorials. Por sobre todo entender y hacer entender que la peor estrategia es el ocultamiento. 155:1002-1007. Lesar T. creemos que dentro de las instituciones debiera existir personal especialmente designado y entrenado en buscar. Howard MD. et al. 2. Influence of frecueny and nature of prescriber errors detected in a Children's Hospital. 280(15):1317-1320. How can information technology improve patient safety and reduce medication errors in Children's healt care? Arch Pediatr Adolesc Med 2001. Laird N. N Engl J Med 2002. Rascheke R. Fatigue among clinicians and the safety of patients. 280(15):1311-1316. El error en medicina: reflexiones acerca de sus causas y sobre la necesidad de una actitud más crítica en nuestra profesión. Stein D. The debate over residents´ work hours. Brennan TA.Conclusiones Por lo frecuente e importante del tema tratado. 324 (6): 377-84. et al. 2002. et al.

cubriendo el 25% del total de los partos de los establecimientos públicos de la Ciudad de Buenos Aires. Para esta obra se realizó un túnel que permitiera el correcto aislamiento del área en remodelación del área utilizable. y la ejecución de la obra fue adjudicada a MIG SA. eliminando las particiones existentes. • Aislamiento efectivo de la obra. • Falta de intervalos libres (para limpiar y reparar). antecámara baños (2). El diseño de la obra estuvo a cargo del equipo de salud liderado por el Dr. internaciones prolongadas. a instancias del Dr. Hosp. La segunda etapa incluyó pasillo. se produjeron modificaciones sustanciales en el comportamiento de los usuarios del área. siendo el responsable de obra el Arq. Casi 1. poco mantenimiento y buena vejez. Alejandra Achával.000 nacimientos anuales. Juan Carlos Buscaglia y la Arq. a cargo del Ing. Con más de 6. ya que dicho cierre significaría dejar a la Maternidad Sardá fuera de servicio. Leonardo Damiani. Para la primera intervención se diseñó un solo gran ambiente para Unidad de Terapia Intensiva y Unidad Cuidados Intermedios (UTI/UCI). material. es decir. Dr. Ramón Sardá 2003. Miguel Larguía División Neonatología HMIR Sardá. es decir. Por lo tanto se realizó la obra en dos etapas. sin “cerrado por remodelación”. Dichos progresos tornaron obsoleta la planta de 800 m2 originalmente diseñada en 1970 para internación de Pediatría. • Optimización del uso del espacio sin necesidad de aumentar la capacidad de internación. Se tomó como premisa fundamental que la remodelación tendría que hacerse sin interrumpir su funcionamiento. • Visita de abuelos y hermanos. entendiendo a la madre y a su hijo como verdaderos dueños de casa de la Maternidad. enfermeras. • Centro de extracción de leche materna.Artículo original REMODELACION DEL SERVICIO DE NEONATOLOGIA. Logrando consenso entre los distintos componentes del equipo de salud (médicos. dejando otro mucho más pequeño para aislamiento y procedimientos. la Maternidad Sardá es considerada una megamaternidad. Mesadas centrales con piletas en los extremos y depósito de material bajo . finalmente. aislamiento externo. PROPUESTA DE UN MODELO RACIONAL Y FUNCIONAL Arq. Miguel Larguía. Su sobrevida es cada vez mayor y puede anticiparse que continuará mejorando.500 de estos nacimientos pertenecen a niños prematuros o patológicos. Juan C. • Servicio duro. Fabio Estray. Mat. • Alta rotación de pacientes y de personal. Dr. se realizó en dos etapas entre el año 2001 y 2002 la remodelación del área de Neonatología de la Maternidad Sardá. pañol y lavado de material y equipos. Servicio de Voluntarias. 22 (1) • Presencia del Servicio de Voluntarias. HMIR Sardá. Miguel Larguía y con el apoyo de la Fundación Aguas Argentinas. • Promoción de hábitos de higiene. • Uso intensivo y alto tránsito permanente. teniendo en cuenta el progreso tecnológico y el conocimiento científico en el área. Se ubicaron los puestos de trabajo con las respectivas tomas de gases medicinales y eléctricas en las paredes perimetrales. comenzando con 280 m2 de enero a marzo del 2001 y luego con 520 m2 de marzo a julio del 2002. Inf. • Fortalecimiento del vínculo paciente/centro hospitalario. mucamas. • Incorporación de acciones de educación para la salud. las que requerían cambios en la estructura edilicia: • Presencia constante de los padres y madres. del Servicio de Voluntarias Damas Rosadas. la cual. era utilizada para internación neonatológica. Alejandra Achával Servicio de Voluntarias Damas Rosadas. • Bajo costo de remodelación. • Gravedad y urgencia de los cuadros que se presentan. Siguiendo la filosofía del Dr. SUM. personal de mantenimiento) se definieron las pautas que determinarían el nuevo diseño. heladera. • 16 • Rev. Sala 1 Recién Nacidos. Dentro del marco del programa Maternidad Centrada en la Familia. Buscaglia División Neonatología HMIR Sardá.

UCI Sector 1 Planta general Censo ocupacional: UTI/UCI 33 RN (Mx) Prematuros 15 a 21 RN Remodelación del Servicio de Neonatología.Escala 1:100 UTI . • 17 • . Propuesta de un modelo racional y funcional • Achaval y col.

Las cañerías de cobre electrolítico fueron probadas. Se instaló un obrador en el jardín. Hosp. a una presión de 10 kg/cm2 durante un lapso de 2 horas. • Acoples de gases médicos a rosca (no acople rápido). Se especificaron 12 tomas 220 y baja tensión para cada niño en UTI/UCI y cada 3 RN en Crecimiento de Prematuros. Se modificó el diseño y posición de carpinterías existentes en UTI/UCI. Estante perimetral técnico para monitores y bombas de perfusión. una para aire comprimido y una para aspiración. Se diseñaron dos columnas técnicas para ubicar puestos suplementarios. Los cuerpos del panel fueron construidos en perfilería de aluminio extruido para uso hospitalario. • Cielorraso no desmontable y de material ignífugo • Canillas no automáticas.7 m altura y una longitud de 11 m. 22 (1) Corte esquemático: Sector 1 (Crecimiento de prematuros) . que dejan las paredes libres para ser utilizadas por los puestos ubicados a igual distancia uno de otro. fijas y de abrir con mosquiteros. se ambientó el lugar con colores pastel. aptos para realizar trabajos de mantenimiento sin inconvenientes y dejando espacio necesario para las reparaciones. • Columnas técnicas revestidas en acero inoxidable. En el pasillo de acceso se ubicó un placard integral de 2. Todos los materiales utilizados cumplían las condiciones de duro y económico: • Paredes y pisos de mosaico granítico. a punta soldada. al pie del sector de obra. Ramón Sardá 2003. guardas infantiles y arreglos florales. • Puestos con tomas y llaves de corte individuales. Inf. Se colocaron bachas con grifería monocomando en todos los ambientes para la correcta higiene de manos de todo el personal o visitantes. • Piletas de patio con tapa ciega para casos de emergencias hídricas. La iluminación se resolvió con artefactos de luz difusa de tipo herméticos. Siguiendo las premisas de crear ámbitos familiares.Escala 1:100 mesada. Cada puesto para recién nacido se diseñó con un panel para gases médicos con dos tomas para oxígeno. • Estante técnico en laminado plástico con ménsulas resistentes. Mat. resultando ventanas altas. ingresando todo el material por vía externa. para ser utilizado como depósito de material. con frentes rebatibles y cierre a presión. sin interferir en el funcionamiento de la Maternidad. • 18 • Rev. • Aberturas de abrir a banderola con película de control solar. • Mesadas de granito gris Mara.

Métodos Diseño caso-control de una cohorte hospitalaria.19% y 37%.1(4-36) y 6.1 por mil respectivamente.8 Debido a que el RAP es una función tanto del RR así como de la prevalencia del factor de riesgo en la población.4 y 6.Artículo original CONTRIBUCION DE LA PREMATUREZ EXTREMA. para la prematurez Extrema. 12.1994).7 (3.net. 20% y 21% respectivamente. es que los partos prematuros extremos. Moderados y Leves respectivamente. A. Moderados y Leves: 368.967). Conclusiones En los países en desarrollo el parto prematuro continúa siendo uno de los mayores problemas de salud pública. El riesgo atribuible poblacional (RAP) es la proporción de todos los casos con el resultado que ocurren en una determinada población y que pueden ser atribuidos a la exposición al factor de riesgo. riesgo. Moderados y Leves nomalformados (n= 2192) en comparación con los RN al término (>37 semanas. • 11 • . tanto en países desarrollados como en desarrollo. riesgo relativo (RR) y el impacto sobre la salud pública (riesgo atribuible poblacional).1-14. es importante distinguir entre riesgo absoluto (tasa). definidos como aque- Contribución de la prematurez extrema. moderada y leve a la mortalidad neonatal • Grandi y col.4) para prematuros Extremos. Resumen Objetivos Estimar la contribución del parto prematuro extremo (EG 28-31). Riesgo Relativo y Riesgo Atribuible Poblacional de la Mortalidad Neonatal Precoz (0-6 días).5-6 mientras que aquellos recién nacidos entre las 32 y 36 semanas de EG son mucho más frecuentes. sus riesgos menores debido a los recientes avances en el cuidado intensivo neonatal7 y su impacto sobre la Salud * Correo electrónico: sarda@intramed. Moderada y Leve. Hospital Materno-Infantil Ramón Sardá. moderados y leves.9 Nuestra hipótesis. presentan un elevado RR de muerte durante los primeros 28 días y son responsables de una importante fracción de la mortalidad neonatal precoz y tardía. n= 13.Miguel Larguía* División Neonatología. mortalidad. Riesgo crudo de muerte neonatal global entre Prematuros Extremos. Por lo tanto. Introducción La OMS define el parto prematuro como el nacimiento anterior al cumplimiento de las 37 semanas de edad gestacional (EG). además. y contribuye. aquellos factores de riesgo más comunes pueden contribuir a mayores RAP en comparación con factores de riesgo raros. Resultados Principales: Riesgo crudo.2-4 La mayoría de los estudios sobre morbi-mortalidad en prematuros se han focalizado en los prematuros muy inmaduros (EG<32 semanas).ar Pública no han sido bien estudiados en nuestro medio. El prematuro leve. Hospital Materno-Infantil Ramón Sardá. Palabras clave Prematurez. Población: 16. respectivamente. El RR de Mortalidad Neonatal Precoz fue de 445 (IC 95% 266-758). Resultados Tasa de prematurez: 13. Tardía (7-27 días) y Postneonatal (> 28 días) hasta el egreso hospitalario para los Prematuros Extremos.5%. moderado (32-33) y leve (34-36 semanas) a la mortalidad neonatal. El riesgo relativo indica cuánto más frecuentemente ocurre un resultado en personas con y sin el factor de riesgo. MODERADA Y LEVE A LA MORTALIDAD NEONATAL Carlos Grandi* Epidemiología Perinatal y Bioestadística. Los correspondientes RAP para la Mortalidad Neonatal Tardía fueron 55%. a una substancial morbilidad. 12.159 registros del Sistema Informático Perinatal del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá de Buenos Aires (1992. y especialmente el moderado.1 El parto prematuro es reconocido como uno de los principales desafíos de la salud pública debido a que representa la principal causa de la mortalidad infantil. El RAP para la Mortalidad Neonatal Precoz fue de 88%.

El riesgo para la mortalidad neonatal tardía se calculó basándose en los sobrevivientes al período neonatal precoz (≥7 días). según la curva local de referencia (15). respectivamente.) a la mortalidad neonatal hasta el egreso institucional. equivalente a la Tasa de Mortalidad Específica). La prematurez leve representó el 10.0301.080-2. en comparación con los RN al término. Los pesos medios de nacimiento para cada categoría.1 por mil) correspondió al período neonatal precoz (0-6 días).967 16.llos recién nacidos vivos entre 28 y 31. n= 13.967). en los casos en que la FUM no era reportada o de incompatibilidad biológica de la relación peso de nacimiento (PN)/edad gestacional.192).830 g y 2.9 %.192 13. tardía. Ramón Sardá 2003.2. (n= 2.14 aplicando la fórmula: RAP= Pi (RRi – 1) x 100 ––––––––––––––––– Σ Pi (RRi – 1) + 1 donde Pi es la prevalencia de la i categoría de parto prematuro (28-31. entonces. constituida por 16. Xunta de Galicia y OPS/OMS. fueron: 1. 1997). de acuerdo a la clasificación propuesta por la International Collaborative Effort on Perinatal and Infant Mortality.650-1. Tardía (7-27 días) y Postneonatal (≥28 días) para los prematuros extremos (E). moderado (32-33 sem. 32 a 33 y 34 a 36 semanas completas de gestación. de manera similar a lo observado en otros países de la región y en contraste a los países centrales.13 Se adoptó como grupo control al recién nacido de término (37-41 semanas). Se excluyeron los fetos muertos.12 Para los casos se categorizó la edad gestacional en prematurez extrema (28-31 semanas). 32-33 o 34-36 semanas) y RRi es el RR de mortalidad correspondiente a esa categoría en relación al término (EG ≥37 semanas). el 1. Mat. institución pública de nivel universitario que cubre parte de la población urbana y suburbana de la ciudad de Buenos Aires.5 . ésta era substituida por la EG derivada de la ultrasonografía y/o el examen físico (Método de Capurro).590 g para la prematurez moderada y leve respectivamente. postneonatal y total para todos los RN vivos unigetos no malformados.9 10.). y contribuyen a una importante fracción de la mortalidad neonatal. hipotetizamos acerca de que estos elevados riesgos para la mortalidad neonatal podrían concentrarse más en el período neonatal precoz (<7 días de vida) que en el neonatal tardío o postneonatal.159 registros continuos de la base de datos del Sistema Informático Perinatal (OPS/OMS)11 del Hospital Materno-Infantil Ramón Sardá de Buenos Aires. los tres indicadores de Tabla 1: Distribución de la edad gestacional de los RN vivos sin malformaciones (HMIRS 1992-94) Edad gestacional (FUM. La edad gestacional se calculó a partir de la fecha de la última menstruación (FUM) y. 1. en comparación con los RN al término (≥37 semanas.) y leve (34-36 sem. semanas) 28-31 (extrema) 32-33 (moderada) 34-36 (leve) 37-41 Total n 234 306 1. Para el análisis estadístico se utilizó el programa EPIDAT (v.4 1. 32-33 y 34-36 semanas de gestación) se basaron en el método de Miettinen. 22 (1) Resultados En la Tabla 1 se puede apreciar la distribución de la muestra según la edad gestacional. el 11.10 Los objetivos fueron. mientras que la prematurez moderada. Además. prematurez moderada (32-33 semanas) y prematurez leve (34-36 semanas) mientras que la edad al fallecimiento fue clasificada en mortalidad neonatal precoz (0-6 días).2 % del total de nacidos vivos. Como era de esperar. gemelares y las anomalías congénitas. el RR y el RAP (con sus IC 95%) de la mortalidad neonatal precoz. El RAP para las categorías de la variable parto prematuro (28-31.6% a la mortalidad tardía (7-27 días). Hosp. y el restante 8. Inf.2 86.159 % 1. Utilizamos tres años consecutivos (1992-1994) para aumentar el número de decesos en la base y así conseguir una estimación más estable del riesgo.4% al período post-neonatal. Medida de los resultados principales: Riesgo crudo (por 1. tardía (7-27 días) y postneonatal (≥28 días) hasta el egreso hospitalario. Material y métodos Este es un estudio de caso-control de una cohorte histórica entre 1992 y 1994. Riesgo Relativo (RR) y Riesgo Atribuible Poblacional (RAP) de la Mortalidad Neonatal Precoz (0-6 días).450 g para la prematurez extrema.652 13.5 100 2. El 80% de la mortalidad global (11.000 RN vivos. estimar la contribución del parto prematuro extremo (EG 28-31 sem. se asocian con un riesgo aumentado de mortalidad neonatal hasta el egreso hospitalario en comparación con los recién nacidos a término. moderados (M) y leves (L) no-malformados • 12 • Rev. Para cada categoría del parto prematuro la Tabla 2 muestra el Riesgo Crudo.

1 (4-36) 13.5 (7/ 13952) 0 1. Aquellos niños nacidos entre las 32 y 33 semanas presentaron un RR de casi el doble para la muerte neonatal precoz y el triple para la tardía.7 y 3. • 13 • .2-11) 37 (16-58) 21 (-10-53) — 35 (17-52) 37 a 41 semanas (Término) Precoz Tardía Postneonatal Total 15 7 0 22 Total Precoz Tardía Postneonatal Total 144 21 15 180 8.6 (6/1. en comparación con los RN de 34 a 36 semanas de edad gestacional.3 (9/121) 125 (14/112) 581 (136/234) 445 (266-758) 148 (565-391) — 368 (239-568) 88 (82-93) 55 (31/80) — 86 (80-91) 32 a 33 semanas (Moderados) Precoz Tardía Postneonatal Total 4 2 0 6 13 (4/306) 6. en comparación a los RN al término.4%) 11.6) . edad 7-27 días y Mortalidad Postneonatal.7.6 (6/306) 12. edad 0-6 días.4 (5-30) 19 (0-38) 20 (-7-48) — 19 (4-35) 34 a 36 semanas (Leves) Precoz Tardía Postneonatal Total 12 3 1 16 7.6%) 0.63.7 (3.3) — 12.4) 3.9-14) — 6. 21% respectivamente).1-14. mientras que para la prematurez leve el riesgo disminuyó cerca de dos veces (RR 6. IC: intervalo de confianza.0 (15/ 13967) 0. edad >28 días hasta el alta hospitalaria.6 (0.riesgo fueron más elevados para los RN menores a 32 semanas de gestación. Los RAP oscilaron desde 19% a 20% para aquellos RN entre 32 y 33 semanas y entre 21% y 37% para aquellos nacidos entre 34 y 36 semanas de edad gestacional. Contribución de la prematurez extrema.5 (22 /13967) 1 1 1 1 (referencia) (referencia) (referencia) (referencia) RR indica Riesgo Relativo.2 (2.8 (3/1. moderada y leve a la mortalidad neonatal • Grandi y col.640) 0.31 (80%) 1. RAP: riesgo atribuíble poblacional. Mortalidad Neonatal (MN) Precoz. siendo llamativo que para aquellos RN fallecidos más allá de la primera semana y antes de los 28 días no hubo diferencias entre la prematurez moderada y leve (20% vs.652) 1.1 (100%) 1.3 (11. según la edad postnatal para la prematurez moderada (RR 12.6 (2/302) — 19.1 (3.92 (8. MN Tardía.2). No hubo modificaciones en el riesgo de morir.637) 9.652) 6.2 (12/1.1 y 13. moderados y leves sin malformaciones comparados con recién nacidos de término (HMIRS 1992-1994) Mortalidad neonatal Total fallecidos n Riesgo crudo %0 (n) RR (IC 95%) RAP % (IC 95%) 28 a 31 semanas (Extremos) Precoz Tardía Postneonatal Total 113 9 14 136 483 (113/234) 74.61 (1/1. mientras que para el total de la población el RAP de la prematurez leve duplicó a la de la prematurez moderada (35% y Tabla 2: Riesgos de mortalidad neonatal y postneonatal de prematuros extremos.

alcanzando casi los dos tercios de aquellos nacidos entre 28 y 31 semanas (54% vs. y fue responsable de una elevada fracción de las muertes durante el primer año de vida. en este estudio. aún luego de excluir a los gemelares y malformados. atribuible a la mayor prevalencia de este último grupo (Tabla 2). a pesar de su rara ocurrencia (1. 1. tanto leves como moderados. Así. a diferencia de los registros nacionales. 86%.23 es decir. A pesar de los substancialmente menores riesgos absolutos. atribuible al escaso tamaño muestral. Sin embargo. presentan un elevado riesgo de muerte durante los primeros 28 días de vida. Dada la cobertura y consistencia del SIP en nuestro centro creemos que los resultados podrían ser representativos de la población asistida. o sea entre el riesgo crudo (tasa) por un lado.19% respectivamente). riesgos notablemente inferiores para la mortalidad neonatal pero. respectivamente) fueron similares a la comunicada para los EE. tanto antes como después del alta hospitalaria.4%. excepto para la mortalidad neonatal tardía en la prematurez leve. en forma similar a nuestros hallazgos. Esto también se ve reflejado en el hecho de que. según lo planteado por varios autores. a mediados de la década del 70.18-20 Esta clasificación incluye el parto prematuro espontáneo (que comprende al idiopático y la ruptura prematura de las membranas) y el médicamente indicado.22 atribuibles a las mejoras en los cuidados del alto riesgo obstétrico y neonatal. Lamentablemente. a pesar de las limitaciones del presente estudio ya mencionadas. mientras que el riesgo absoluto disminuyó a medida que aumentaba la edad gestacional. En conclusión. los riesgos relativos eran muy elevados y estadísticamente significativos. El prematuro leve. influiría en los resultados perinatales. mientras que los pediatras deberían monitorizar de cerca a estos bebés. Tabla 2). la suma de los riesgos atribuibles poblacionales para los prematuros entre 32-33 y 3436 semanas fueron muy elevados. una “brecha” de casi 20 años.22 Dada la ausencia de un estudio de diseño similar en la Argentina y en un intento de comparar nuestros resultados con los de otras latitudes. presentaron elevados riesgos absolutos y relativos para la mortalidad infantil. a los de 28-31 semanas para todos los niveles de edad postnatales. y son responsables de una importante fracción de la mortalidad neonatal precoz (11. Nuestros hallazgos refuerzan la idea de que en países emergentes como los latinoamericanos la prevención del parto prematuro leve. como Canadá a escala poblacional presentaron.21 por lo que a escala poblacional no hubiera sido posible realizar la investigación. En el presente estudio los RN entre las 28 y 31 semanas de gestación contribuyen a una elevada proporción de las muertes neonatales (71%). tanto EE. Los obstetras deberían estar advertidos de estos riesgos cuando contemplan interrumpir embarazos de pretérmino. ya sea por inducción o cesárea. a pesar de la continua declinación de la mortalidad neonatal en la República Argentina. por un lado y para la misma época.UU. en comparación de aquellos RN que logran llegar al término (≥37 semanas). continúan contribuyendo en nuestro medio a una importante fracción de la mortalidad neonatal. Tabla 1). 22 (1) . en comparación con los RN >37 semanas. la ventaja del estudio es que. tanto la prematurez leve como la moderada. nuestra base de datos no permitió hacer esta distinción. Estos resultados ponen de relieve la diferencia al momento de interpretarlos desde las perspectivas clínicas y de Salud Pública.9 y 10.7 por mil RN vivos. representa un importante impacto a escala poblacional. por el otro. éste permite registrar la edad gestacional del recién nacido o feto muerto. la suma de los RAP de los RN desde las 32 hasta las 36 semanas de gestación excedió. que incluyó una cohorte hospitalaria de RN cuyas madres provenían de la región metropolitana y del primer y segundo cordón del Gran Buenos Aires. • 14 • Rev.2%) y tardía (23. así como del moderado –y de sus muertes asociadas–. Estos hallazgos no disminuyen en absoluto la trascendencia clínica y de salud pública de la prematurez extrema. las tasas de mortalidad neonatal (<28 días) para 1994 (13. merced a la estructura del Sistema Informático Perinatal (SIP). y el RR y el RAP.UU. Además.1% vs. y especialmente el moderado. ya que el objetivo era explorar diferentes puntos finales a distintos niveles de la duración de la gestación. Cuando esto se combina con sus elevados números de casos en comparación con los prematuros extremos (12. Ramón Sardá 2003. por el otro.17 Una de las limitaciones del presente estudio es que no se analizó la heterogeneidad del parto prematuro que.21 así como en nuestro Centro. cabe destacar que los costos para la atención en internación de estos prematuros representan para el erario público elevadas sumas.4%). Inf. Hosp. Otra limitación es que el origen hospitalario de la muestra podría haber sobrestimado el riesgo de muerte neonatal. Mat.16 permitió sostener la mayoría de nuestras hipótesis. son prioridades para el diseño de futuras investigaciones e intervenciones clínicas.10 Sorprendentemente. los recién nacidos de pretérmino. Discusión Los datos del presente estudio.8%).

Am J Epidemiol 1995. En: Fabre Gonzalez E. Larguía M. 14. Perales Marín A. (Publicación Científica No 1202). Washington. 18. 22. Annual Summary of Vital Statistics 1992. Ministerio de Salud. 19. 1987 and 1993. Miettinen OS. Platt R. Mortality and time to death in very low birth weight infants: California. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 2000. McCormick MC.706 recién nacidos sanos de una maternidad pública de Buenos Aires. The contribution of low birth weight to infant mortality and childhood morbidity. 3ª ed. 99:325-332. Bergsjö P. Montevideo. Estadísticas Vitales 1995. Buenos Aires. 21. Wegman ME. Outcome of very low birth weight infants in industrialized countries: 1947-1987. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 1994. San Pedro M. Lee K-S. Larguía AM. Buenos Aires. The prevention of perinatal mortality and morbidity. Magnitud y factores de riesgo. Preventing low birth weight. Argentina. Edición de 1986. 20. 23. Barcelona: Masson S. Pickett K. Monleón Sancho J. 312:82-90.A. Díaz Rosello J et al. Monleón Alegre J. El Costo de la prematurez. Washington. (Serie Paltex No. 14:305-308. The contribution of mild and moderate preterm birth to infant mortality. Hartford RB. 1970. Sauvé R. Carrera Maciá J. 3. 17:110-120. Khoshnood B. Domínguez Rodríguez R. Edición de 1990. DC: OPS. perinatal. 8. Larguía M et al. Tecnologías Perinatales. Premio Florencio Fiorini. Liston R. moderada y leve a la mortalidad neonatal • Grandi y col. 13. Contribución de la prematurez extrema. Análisis de Riesgo. Defining preterm delivery –the epidemiology of clinical presentation. Benitz WE. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 1998. 11. Medicina (Buenos Aires) 2001. Organización Panamericana de la Salud. Parto pretérmino provocado. plurality. No 38. realizar y comunicar la Investigación Clínica en Perinatología. Penzotti A. Cómo diseñar. Programa Nacional de Estadísticas de Salud. Programa Nacional de Estadísticas Vitales. 16. Report 457. Grandi C. Solana C. 1996. Serie 5 Nº 39. Alegre J & López-Cózar. Lomuto C. 1997. Estadísticas del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá 1994. (Publicación Científica CLAP-OPSOMS. Uruguay. Abrams B. 68:113-117. Savitz D. No 1364). Estándar de peso para la edad gestacional en 55. Am J Epidemiol 1974. Pediatrics 2000. Epidemiologic characteristics of preterm delivery: etiologic heterogeneity. 141:1188-1193. Kim BI. 2. Universidad del Salvador. Yang H. Schwarcz R. 1994: 98-106. Larguía A. et al. Switzerland: WHO Technical Report Series. Montevideo. Acta Obstet Gynecol Scand 1989. Selvin S. 6. Am J Obstet Gynecol 1991. 5. 92:743-754. International collaborative effort (ICE) on birth weight. Institute of Medicine.105:1-5. Thorp J. Sistema Informático Perinatal. Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humanos (CLAP-OPS-OMS). Proportion of disease caused or prevented by a given exposure. DC: National Academy Press. Enríquez. Manual sobre el enfoque de riesgo en la atención materno-infantil. trait or intervention.1995. Liu H. Uruguay. 61:15-22. Mínguez Sanz J. Grandi C. 10. 284:843-849. Grandi C. 4. En: Larguía AM. 12. 14: 24-36. 9.Bibliografía 1. 17. serie 5. JAMA 2000. Ministerio de Salud. Paediatric and Perinatal Epidemiology 2000. Demissie K. Diez años de registros continuos con el Sistema Informático Perinatal. Díaz A. 15. Blackmore C. ¿De qué se mueren los recién nacidos en la Argentina de 1995? Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 1998. Información básica 1994. 1986. Pediatrics 1993. Grandi C. Geneva. 164: 467-471. and infant mortality. Ministerio de Salud. Valenti E. 7. • 15 • . N Engl J Med 1985. 1990. Kramer S. Cole S. Solana C. 7). La mortalidad perinatal: Un gran problema oculto. 17:31-35. Gould JB.1985. 1998: 258-264. 19:72-77. Buenos Aires. World Health Organization. Penzotti A. McCarthy B.

Asimismo. y a la crisis de la adolescencia se le suma la crisis del embarazo. 1999. no se plantean el control del embarazo. • 3 • . Bianco.. 1990). tienen poca experiencia para reconocer los síntomas del embarazo y son renuentes a aceptar la realidad de su situación. En 1974 la Organización Mundial de la Salud (OMS) empezó a prestarle especial atención dentro de la temática general de la salubridad adolescente y lo planteó como problema creciente de alto riesgo y capital importancia (OPS. Por otra parte. 1998.7 entre las cuales se observan: inicio cada vez más precoz de la vida sexual.Artículo original USO DE METODOS ANTICONCEPTIVOS E INFORMACION SEXUAL EN RELACION CON LOS ANTECEDENTES DE ABORTO EN UNA MUESTRA DE ADOLESCENTES EMBARAZADAS DE 13 A 18 AÑOS. y poseen insuficiente información sobre las enfermedades de transmisión sexual (ETS) y su prevención. información sexual. Irwin3. lo cual se ve agudizado sobre todo en la adolescencia temprana. F. 1993). desconocen adónde Uso de métodos anticonceptivos e información sexual en relación con los antecedentes de aborto en adolescentes embarazadas • Della Mora y col. 19945. Casullo2 . trayendo consecuencias sociales como deserción escolar. Mientas disminuye la tasa global de fecundidad en los países desarrollados y algunos en vías de desarrollo. Alejandra Landoni Docentes de la Cátedra Psicología Evolutiva I y II del Departamento de Psicología. Se recolectaron datos primarios a través de la administración de una encuesta con el objetivo de analizar. DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES* Lic. recién en la década del ’70 el tema comenzó a aparecer como preocupación social. Resumen Se estudiaron las características psicológicas y sociodemográficas en una muestra de adolescentes embarazadas. tienen poco conocimiento de la sexualidad. dificultades * Trabajo realizado en el marco del Programa de Investigación Científica de la Universidad J. Algunos autores (por ejemplo: Groisman et al. Introducción Si bien siempre ha habido embarazo precoz. poco reconocimiento de los riesgos. Kennedy. Pantelides (1991) demuestra que el 14.6 Prácticamente toda la problemática de la salud reproductiva adolescente se vincula a la tendencia de los jóvenes a practicar conductas sexuales riesgosas (Pantelides y Bott. 2000). relacionar y comparar la relación entre la utilización de métodos anticonceptivos y la información y formación sexual recibidas. El problema que se presenta para la niña-madre es que está transitando por el difícil camino de transformarse en una mujer adulta. Lic. Universidad Argentina John F. económicas. las relaciones sexuales son imprevistas y ocurren en lugares y situaciones inapropiadas. falta de paternidad responsable por parte del progenitor del bebé y frustraciones sociales (Rubarth. métodos anticonceptivos. observándose una tendencia creciente a dar a luz por primera vez a edades tempranas (Torrado1. Palabras clave: adolescentes embarazadas. Test de probabilidad exacta de Fisher y V de Cramer. 1990) sostienen que el embarazo y la maternidad. experimentan continuos cambios de pareja (promiscuidad). aumenta en cambio la de las adolescentes. escolarizadas de 13 a 18 años de la ciudad de Buenos Aires. Marcelo Della Mora.4 La maternidad temprana suprime las etapas de maduración de la adolescente. demuestran escasa orientación y uso de anticonceptivos. 1987). Los datos se analizaron con los estadísticos Chi-cuadrado (prueba de Mantel-Haenszel). ESCOLARIZADAS. La información recibida no incidiría en la utilización de métodos de control de la natalidad y cuidado de la salud en las jóvenes con antecedentes de aborto. aborto. que compromete a esta joven con una responsabilidad y madurez que no ha desarrollado totalmente (Elster y Lamb. 1992). en cualquier situación adversa colocan a la madre y al niño en situación de alto riesgo personal y social.9% de los nacimientos de nuestro país corresponde a madres menores de 20 años. Kennedy. la que es una subcrisis provocada por la presencia de una vida en el vientre.

constitutiva adolescencia constituye un elemento fundamental de la personalidad (Piaget & Inhelder. Giberti et al..9 que afecta la salud reproductiva de este sector de la ¿Qué hechos pueden suscitarse cuando las ado. su educación y su relalargo plazo. deseado o no. la crianza y educación de los hacia lo sexual. y musus intereses. 199711 ). paterno y familiar. con influencia de parto traumático para el feto y presenta una amplia distinto grado y con diferentes niveles de profundi. 2000). laceraciones cervicales y hemorragia.probabilidad de hemorragias e infecciones en un za.lesiones anatómicas (desgarros). dida de sangre asociadas al aborto incompleto. Como riesgo psicológico las que formación se inserta en la personaliestá la posible separación del núcleo sobresalen una dad. por el procedimiento mismo. Dichas actitudes tiehijos. condenado muectópico. ya que puede desorcomplicaciones a en la que el sujeto vive. que se relaciona con la incapaci. así Viladrich. manifestándose en la conducta. 1991. dad en la formación de la personalidad. así como mayor mento de tomar decisiones la información no alcan. compararla con sus conociinfección pélvica mientos previos y relacionarla con heLa problemática del aborto crónica e chos actuales. que puedan trasladarla a sus propias chas veces al fracaso. La estrechez agentes: los medios de comunicación social. En mua los derivados de la inmadurez fisiológica de la chas ocasiones el útero lesionado debe ser extirpaadolescente. la es.8 materna. El embarazo. Ramón Sardá 2003. empeña un papel fundamental en la presenta toda ideales. ya sea por inconformayor incidencia Para que esto suceda. Pantelides y Bott.complicaciones a largo plazo. el problema do. la información sexual es uno de preparación cultural. que incluye tanto la 199010 . la historia de sus madres y abuelas que también die. La información ganizar su vida.sociedad. el comiencia debe constituirse en formación .acudir para obtener orientación y ayuda. de manera que no percho menos conocer qué proporción de manezca sólo en el plano intelectual sino también éstos se realiza en adolescentes. La información debe No hay forma de medir exactamente infertilidad. Trabajos anteriores perforación uterina como heridas a otros órganos sostienen que en un gran número de casos repiten la internos.segunda categoría está dada por infecciones y pérron a luz siendo adolescentes jóvenes (Jusid. pautas e ideologías determinación de las oportunidades una serie de que sobre la sexualidad tiene la cultura futuras de la joven. sin embargo en el mo. Las complicaciones producidas por aborlescentes deben afrontar un embarazo? Entre los tos ilegales caen en dos categorías fundamentales: factores preocupantes se señala la ignorancia por la primera está relacionada con heridas causadas parte de las jóvenes acerca de su fisiología (Videla. normas. Sin zo de la actividad laboral sin la debida duda. Otra manifestación del desarrollo incompleto del La información sexual aparato genital de la madre adolescente es la estreUno de los modos de prevenir es informar.variedad y grado de severidad. 1986. 22 (1) . 1977). monio o en concubinato sin suficiente que sobreviven a pero es necesario remarcar que tammaduración sobre lo que es la vida las dificultades bién incluye la formación de actitudes familiar. Mat. Cada uno de parto (ósea o blanda) implica un mayor peligro de ellos actúa de diversos modos. unirse en matriPara las mujeres los aspectos de la educación sexual. En el período de parto. Entre los riesgos sociales se citan el abandono o Para que la información tenga eficainterrupción de los estudios. lo que favorece las complicainformación que se les brinda a los adolescentes ciones traumáticas del tracto vaginal. porque debe ir acompañada de la educación que terreno materno que puede estar comprometido van recibiendo paulatinamente de la familia y otros por la desnutrición y anemias previas. producir conflictos y estar acorde con la prevalencia del aborto ilícito. El aborto en la afectivo. Esto implica puede ser muy interesante. entre las que sobresadad propia del desarrollo incompleto de la pelvis len una mayor incidencia de embarazo ectópico. El primer como a la introducción de bacterias dentro de la embarazo plantea riesgos específicos que se suman cavidad uterina durante la práctica de éste. y en general vacilan en confiar en los adultos.de cualquiera de las dos porciones del canal del cuela. desde un aborto se nen como base el sistema de valores. • 4 • Rev. esto determina una dificultad del canal del parto para permitir el paso del polo cefálico fetal. vivencias. convirtiéndose en formación. la información midad o por un matrimonio precoz y de embarazo tiene que motivar a los sujetos para de poca estabilidad. Para las mujeres que sobreviven a las dificultamás común es la alteración de la presentación y la des de un aborto se presenta toda una serie de posición del feto. la iglesia y los servicios de salud. Hosp. entre permanece en el nivel intelectual y la ción familiar. Inf. La chez del canal blando.

con residencia en la Ciudad de Buenos Aires. se ven asaltadas por sentimientos ambivalentes para con el bebé. • De estos dos grupos se desprende un sub-conjunto de sujetos en las que se manifiesta un episodio de aborto previo: Grupo Aborto (n= 30).Muestreo Para la selección de la muestra definitiva de 200 jóvenes se procedió a recolectar datos en: • Establecimientos educativos del ciclo medio de la CBA (muestreo no probabilístico por cuotas): Dos escuelas pertenecientes al Distrito Escolar II. III. con hijo. a quienes se les aseguraba la protección de la identidad de las menores. pareja o cabeza de familia se encontraban en actividad laboral al momento de la administración de la encuesta. Ante la importancia del embarazo para la estabilidad emocional de las madres y del bebé por nacer. H 1b: Si las adolescentes recibieron información sexual de sus padres. es decir. Cabe destacar que las jóvenes ya sabían que iban a ser contactadas. una de ellas es estatal y otra privada. Diseño De acuerdo con la dimensión temporal. y finalmente dos colegios correspondientes al Distrito Escolar I. • Perteneciente a una familia cuya cabeza tiene actividad laboral. cuyo padre. estudiante. tenderán a utilizar métodos anticonceptivos en sus relaciones sexuales. II. Instrumentos La Encuesta comprendió 50 elementos y fue administrada entre diciembre de 2000 y marzo de 2001.infección pélvica crónica e infertilidad. es decir. • 5 • . • 100 jóvenes que ya habían dado a luz hasta 12 meses antes del momento de la administración de los instrumentos de medición: Grupo Con Hijo. n= 100) de un rango de edad comprendido entre 13 y 18 años. ya que se centra en analizar la interrelación entre variables en un momento dado. pues las personas que nos suministraban los datos les avisaban y les preguntaban previamente si querían participar. La muestra se subdividió en: • 100 jóvenes que se encontraban embarazadas (con distinta edad gestacional) al momento de la administración: Grupo Gestando. estudiantes. con residencia en la ciudad de Buenos Aires (CBA). luego. ción económicamente activa (PEA). Población Criterios de inclusión • Sexo: femenino. tenderán a evitar un episodio de aborto. pertenecientes a la población económicamente activa (PEA). por lo general no tienen conciencia de lo que representa este ser. se pedía el consentimiento de sus progenitores. rango etario: 13 a 18 años. uno estatal y otro privado. En síntesis. porque establece correlaciones entre las variables sin analizar sus causas. Hipótesis H 1a: Si las adolescentes manifiestan un episodio de aborto previo. Unidad de Ginecología de los hospitales Israelita y Pirovano. • Establecimientos sanitarios (muestreo no probabilístico intencional): Unidad de Adolescencia de los hospitales Rivadavia y San Martín. Material y método I. Participaron 200 adolescentes del sexo femenino (embarazadas. transversal. una escuela correspondiente al Distrito Escolar XII. se trata de un diseño observacional. estatal. este diseño es correlacional. n= 100. siempre y cuando se ajustaran a las características de la población. nos preguntamos: ¿qué relación existe entre los antecedentes de aborto y el uso de métodos anticonceptivos (MAC) en las adolescentes en las cuales se manifiesta o se manifestó el fenómeno del embarazo? ¿Qué relación existe entre los antecedentes de aborto y la información sexual recibida de los padres en las adolescentes en las cuales se manifiesta o se manifestó el fenómeno del embarazo? Objetivos Describir y analizar: • La relación entre los antecedentes de aborto y el uso de métodos anticonceptivos en las adolescentes en las cuales se manifiesta o se manifestó el fenómeno del embarazo. una escuela correspondiente al Distrito Escolar XIII. En estos casos el procedimiento consistió en permanecer en la sala de espera de los citados Servicios y preguntarles a las adolescentes que esperaban ser atendidas si querían colaborar contestando una encuesta sobre sexualidad. que a veces provocan el rechazo. Cuando las adolescentes se encuentran con su hijo en brazos. privada. son proclives al llanto. • La relación entre los antecedentes de aborto y la información sexual en las adolescentes en las cuales se manifiesta o se manifestó el fenómeno del embarazo. En ocasiones presentan síntomas depresivos y de ansiedad. que son las que analizaremos en este estudio. A su vez. perteneciente a la pobla- Uso de métodos anticonceptivos e información sexual en relación con los antecedentes de aborto en adolescentes embarazadas • Della Mora y col. el diseño es transversal.

37 1. Un amplio porcentaje comparte su hogar con su pareja (unión de hecho o concubinato): Con Hijo 34%.67 1.80 100 14. El nivel educacional alcanzado fue secundario incompleto (Con Hijo 72%.46 200 14.17 0.52 1. Nos presentamos y les explicamos el objetivo de la investigación. DE: 1.31 100 16.34 0.82 1. edad de la menarca. y.8 años.14. Modo: 12 años. Mat.12 Asimismo.1 años. y para tratar de minimizar la influencia que sobre Chi-cuadrado tienen el tamaño de la muestra y los grados de libertad. La variable edad de la menarca para este grupo arrojó los siguientes valores: Media 12 años.Encuesta La Encuesta fue administrada por los investigadores. 100 16.32 • 6 • Rev. Gestando 18%). El 22% del Tabla 1: Edad. • Grupo Con Hijo: Media: 16. DE: 1. Modo: 14 años.34. Las alumnas mantuvieron una conversación informal con los investigadores durante unos minutos luego de lo cual se les entregó el material.00 0. Trabajamos con alumnas de segundo a quinto año del ciclo secundario.57 200 12. Estos Grupos fueron contactados telefónicamente antes del encuentro para completar la encuesta. Gestando 65%). con padre y madre presentes (Con Hijo 42%. Para evaluar el grado de asociación entre las variables se calculó el valor de Chi-cuadrado.5 años.3 años.57. Análisis estadístico 1. La menarca para este grupo arrojó las siguientes medidas: Media: 12. se relacionó esta variable con el uso de MAC e información de los padres.18 1. edad de la primera relación sexual.96 100 12. Modo: 16 años.34 100 12. DE: 0. antecedentes de aborto. En los casos en que la frecuencia teórica de Chi-cuadrado resultó menor a 5. Resultados La edad promedio del total de la muestra (n= 200) fue de 16. Cada sujeto recibió la Encuesta para responder en forma individual. de acuerdo a con quien vive) fue en su mayoría (40%) profesional y expresan que el nivel de ingresos es de $1. DE: 1.55 1.46. aprovechando el horario de recreo. Modo: 14 años.14 100 14. En cuanto al grupo de convivencia. Para el tratamiento de los datos se aplicaron los paquetes estadísticos STATISTIX y SPSS. viven con un solo progenitor.5 años. Se describieron (media. Modo: 12 años. Ramón Sardá 2003. Para la selección de las respondientes se utilizó la lista de asistencia.34 200 16. DE: 1. Modo: 17 años. Gestando n Media Desvío est. edad de la menarca. variables sociológicas: escolaridad. Más de la mitad de las adolescentes (60%) declaró no haber practicado método alguno de contracepción en su primera relación sexual. 22 (1) . 2. Se les preguntó a las alumnas si querían participar y se informó a los padres sobre el estudio a realizar para solicitar su consentimiento. Gestando 49%). se utilizaron los coeficiente V de Cramer y Phi (ϕ) como medidas de asociación basadas en el estadístico Chi-cuadrado. Gestando 29%. Hosp. IV. En cuanto a la edad de la primera relación sexual: Media 14. ya que se encontraron cursando este ciclo escolar. se utilizó la prueba de probabilidad exacta de Fisher. Total n Media Desvío est.31. por tratarse de variables dicotómicas sin distribuciones continuas subyacentes. En las adolescentes que registran aborto. edad de la menarca y edad de la primera relación sexual (en años) según grupo de tipificación Grupo Edad Edad 1ª Edad menarca relación Con hijo n Media Desvío est. distribuidas de la siguiente manera: • Grupo Gestando: Media: 16. antecedentes familiares de embarazos en la adolescencia. tarde y noche de los citados establecimientos. La V de Cramer es igual a ϕ en una tabla donde K= 2. Recolectamos datos en los tres turnos: mañana. Inf.500 por mes.3 años (ver Tabla 1).Las preguntas exploran variables biológicas: edad cronológica. En cuanto a la edad de la primera relación sexual: Media: 14. información sexual provista por los padres. SD y modo) las principales variables socio-demográficas: edad en años. o con otros familiares13 (Con Hijo 15%. ocupación de los padres. viven con su familia. Nuestra intervención se hizo efectiva gracias a la colaboración de docentes y preceptores preocupados por el gran número de casos de adolescentes embarazadas en la población. edad de la primera relación y antecedentes de aborto. DE: 0. La actividad del cabeza de familia (padre o pareja. variables psicológicas: actitud frente al embarazo. identificando a la primera alumna de la lista de manera tal que cumpliera con los criterios de inclusión.96. Los datos fueron provistos tanto por las respondientes de los distintos Grupos como por profesionales conocidos de los investigadores.