P. 1
DIARREA CRÓNICA

DIARREA CRÓNICA

|Views: 4|Likes:

More info:

Published by: Enrique Cerna Lizana on Nov 07, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/03/2014

pdf

text

original

DIARREA CRÓNICA

Dr. Héctor Mario Díaz Núñez
Profesor Asociado FM-UNMSM Miembro Comité Gastroenterología UPG-FM-UNMSM 2012

INTRODUCCIÓN
• • Normalmente, los procesos básicos de incorporación de nutrientes al organismo humano son: digestión, secreción ,absorción y el transporte hasta la corriente sanguínea o linfática. El balance del agua intestinal es el resultado de un equilibrio complejo que implica la regulación mediante mediadores inflamatorios (prostaglandinas, leucotrienos, bradiquinina, óxido nítrico), hormonas, neuropéptidos, como así la integridad de la pared intestinal, la eficiencia del sistema circulatorio y sistema nervioso entérico. Cualquiera de estos procesos que se altere puede ser causa de diarrea crónica. A nivel de la Digestión: fibrosis quística del páncreas (Insuf. pancreática) Disminución Absorción: Intestino corto, resección intestinal extensa, atrofia severa de vellosidades intestinales( Enf. Celíaca) Disminución Capacidad Absorción Intestinal por cuatro mecanismos clásicos: diarrea osmótica, diarrea secretora, diarrea motora y diarrea inflamatoria Por lo tanto; la diarrea es un signo que revela la alteración fisiopatológica de una o varias de las funciones del intestino: digestión, secreción, absorción o motilidad. Su clasificación clínica y la comprensión de sus principales mecanismos patogénicos son fundamentales para su diagnóstico y enfoque terapéutico

• • •
• • •

DIARREA CRÓNICA DEFINICIÓN
• Es un síndrome de causas diversas, caracterizada por la producción de deposiciones blandas o líquidas, con o sin aumento de la frecuencia, por un periodo mayor de 4 semanas. • Puede acompañarse de dolor abdominal, baja de peso, malabsorción de nutrientes, náuseas, vómitos o fiebre, etc., dependiendo de su etiología.

DIARREA CRÓNICA
EPIDEMIOLOGÍA
CAUSAS MÁS FRECUENTES

• Nivel Socio-Económico Alto en adulto: Intestino Irritable, Diarrea post-cirugía, Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Malabsorción, Tumores e Infecciones Crónicas. • Nivel Socio-Económico Bajo: Infecciones Crónicas, Parasitosis, seguido de Trastornos Funcionales • Adulto Mayor: Colitis microscópica, Colitis colágena, Isquemia y Tumores • Adulto Joven: Trastornos Funcionales y las EII • En Pediatría: Infecciones bacteriana , Giardiasis, Enfermedad Celíaca, síndrome postenteritis • Lactantes: Intolerancia a la lactosa u otras proteínas alimentarias

Laxantes (sorbitol o la lactulosa) • Diarrea Secretora: por inhibición de la absorción activa o por un estímulo de la secreción de líquidos y electrolitos a la luz intestinal que supera la capacidad de absorción . moco y/o proteínas procedentes de una mucosa intestinal inflamada. que aumenta el volumen y la fluidez de las heces.: colon irritable) o por disminución del peristaltismo (Ej.DIARREA CRÓNICA FISIOPATOLOGÍA • Diarrea Osmótica: por presencia en el intestino distal de un soluto no absorbido que aumenta la carga osmótica y arrastra líquido a la luz intestinal. diabetes) . sea por aumento de contractilidad (Ej. Ejemplo: Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa • Diarrea Motora: por alteración de la motilidad intestinal. Ejemplo: lactosa de la leche. sales biliares desconjugadas • Diarrea Inflamatoria: por exudación de sangre. Coli (PIV). Enfermedad de Hirschprung.: sobrecrecimiento bacteriano intestinal.Ejemplo: AMPc producido por toxinas bacterianas como la del Cólera y E.

que pueden clasificarse: de acuerdo al mecanismo fisiopatológico que la produce o.Hipertiroidismo. Sales biliares Diarrea Inflamatoria: Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa Diarrea motora: . Colon irritable. Diabetes .DIARREA CRÓNICA ETIOLOGÍA • Existen múltiples causas. en función de las características de las heces • Según el mecanismo fisiopatológico: Diarrea osmótica: -Intolerancia a la lactosa -o abuso a laxantes osmóticos Diarrea secretora: -Tumores neuroendocrinos.

.

neoplasias de colon o colitis isquémica • Diarrea líquida que alterna con heces duras: falsa diarrea • Presencia de gran cantidad de moco: tumor velloso .DIARREA CRÓNICA ETIOLOGÍA • Según las características de las heces: • Diarrea acuosa: Malabsorción de carbohidratos (lactosa) Ingestión de magnesio (diarrea osmótica) Tumores neuroendocrinos. laxantes no osmóticos (diarrea secretora) Hipertiroidismo. moco y/o pus (Diarrea inflamatoria): EII. Diabetes Mellitus (diarrea motora) • Diarrea “grasa” (esteatorrea): Síndrome de malabsorción • Diarrea con sangre.

giardiasis) . lento o gradual (gen. ¿Es el primer episodio o hay antecedente de episodios similares? ¿Hubo diarrea en la infancia? ¿Alterna con constipación? ¿Es diarrea nocturna o matinal? • Datos epidemiológicos: Viajes recientes (sprue tropical.DIARREA CRÓNICA HISTORIA CLÍNICA • Forma de presentación y curso: Inicio: brusco. amebiasis) Ingesta de agua no potable (amebiasis. meses o años. infección intestinal) Evolución: continuo o intermitente Duración: semanas.

caprinas (falsa diarrea) Presencia de sangre (neoplasia. con moco y sangre? • ¿Son de consistencia líquida.• ¿Son voluminosas. muy frecuentes con dolor. Shig). colitis isquémica. sensación de evacuación incompleta. acuosas o tienen características sugerentes de esteatorrea? • ¿O son de escaso volumen.DIARREA CRÓNICA HISTORIA CLÍNICA • Características de las deposiciones . o Moco (tumor velloso) o pus (EII) • Aspecto oleosa (indica maldigestión/malabsorción) . pastosas o caprinas? Son líquidas (diarrea secretora).

• Antecedentes promiscuidad sexual.DIARREA CRÓNICA HISTORIA CLÍNICA • Factores precipitantes: lácteos intolerancia a la lactosa o alimentos “light” con sorbitol. Produce endarteritis obliterante y trombosis-->isquemia. o bien de diarrea secundaria a enteropatía por SIDA. vagotomía • Antecedente de radioterapia (íleon terminal. fármacos. Chlamydia trachomatis. • Antecedente de cirugía previa: resección pancreática amplia. citomegalovirus. También. fibrosis . Cándida Albicans. con afectación intestinal. un linfoma o un sarcoma de Kaposi.rectosigma). resección Intestinal. D/C amebiasis. Cryptosporidium. herpes simplex. V. Isospora Beli. homosexualidad. giardiasis. ciego. Estrés (SII). gastrectomía. colecistectomía.

Enterobiasis • Infecciones respiratorias a repetición: inmunodeficiencia primaria. Además del dolor. fibrosis quística del páncreas . dolencias oculares y eritema nodoso.DIARREA CRÓNICA HISTORIA CLÍNICA • Localización del dolor: es periumbilical o dorsolumbar. pérdida de peso. borborigmos: sospechar malabsorción de hidrato de carbono • Historia de procesos alérgicos : asma bronquial. suelen acompañar a las EII • Distensión abdominal. dolores articulares. escozor anal: frecuente en malabsorción de hidratos de carbono. • ¿La pérdida de peso es moderada o marcada? • Síntomas acompañan al cuadro diarreico. flatulencia. o en hipogastrio o fosas ilíacas. fiebre y anemia. edema angioneurótico (en la gastroenteritis eosinofílica) • Prurito.

DIARREA CRÓNICA HISTORIA CLÍNICA • Presencia de incontinencia fecal • Sobre consumo de: alcohol. Consumo de antibióticos 4 ó 6 semanas precedentes a la aparición de la diarrea. cafeína y drogas y de todo nuevo medicamento. • Cambios dietéticos (leche e hidratos de carbono pobremente absorbibles como son fructosa y sorbitol presente en frutas y usados como edulcorantes en productos dietéticos) • Aspectos psicosociales: Antecedentes psicológicamente significativos (estrés) que puedan estar en el inicio de la enfermedad y en su perpetuación (trastornos funcionales) .

Dopa Litio • • • • • • • • • • • • . Quinodeoxicólico Colestiramina Salazopirina Suplementos de potasio Tiroxina Colchicina Manitol Quimioterápicos Diuréticos Teofilina Fluoxetina Alprazolam Acido valproico Etosuximida L.DIARREA CRÓNICA FARMACOS RELACIONADOS • • Laxantes Antibióticos: Ampicilina Clindamicina Cefalosporina Eritromicina Antiácidos con magnesio Misoprostol Agentes colinérgicos Flebotónicos Guanetidina Digital AINES Quinidina Hidralazina Propanolol Clorfibrato Gemfibrozilo Lovastatina Probucol Ac.

escozor anal (Malabsorción de hidrato de carbono. Oxiuros) Asma bronquial o Edema Angioneurótico (Gastroent. Pulmonar crónica (Fibrosis quística de páncreas) Hipertiroidismo (Diarrea motora > contractibilidad) Diabetes Mellitus (Diarrea motora < “ infecc. Sistémicas: Hepatopatías( Enf.DIARREA CRÓNICA HISTORIA CLÍNICA • Presencia de patologías asociadas o enf. eosinofílica) . bacteriana) Esclerodermia (Pseudobstrucción intestinal) Panarteritis nodosa (con afectación intestinal) Inmunodeficiencia (diarrea secundaria a enteropatía por Sida) Prurito. Inflamatoria Intestinal) Diarrea secretora Úlcera Péptica (Síndrome de Zollinger-Ellison) Enf.

DIARREA CRÓNICA HISTORIA CLÍNICA • Datos que sugieren organicidad: Pérdida de peso Manifestaciones sistémicas Presencia en heces: sangre o pus Alteraciones analíticas: Anemia Hipoproteinemia Prolongación del tiempo de protrombina Hipocalcemia .

DIARREA CRÓNICA HISTORIA CLÍNICA • Datos que sugieren origen funcional: Historia de diarrea que alterna con estreñimiento Sin pérdida de peso Respeta el descanso nocturno Ausencia de alteraciones analíticas (laboratorio) Buen estado general .

B12. Inflamatoria Intestinal) Glositis (déficit Vit. Sudación. Equímosis Hiperpigmentación (sprue celíaco. Exoftalmos. pioderma gangrenosa (Enf. Temblor distal (hipertiroidismo) . de Whipple o Addison) Hiperqueratosis (déficit de vitamina A). Vipoma) Eritema nodoso. mastocitosis). macroglosia. nódulos y masas. Enf. Acantosis nigricans (neoplasias) Adenopatías: Enfermedad de Whipple.DIARREA CRÓNICA EXAMEN FÍSICO • Piel y mucosas: Palidez (anemia). Carcinoide. folato o hierro en el Síndrome Malabsorción). aftas orales o queilitis. Sida o los Linfomas • Palpación tiroidea: Bocio. eritema (glucagonoma. Celíaca) Crisis rubefacción facial (Síndr. Rash cutáneo Dermatitis herpetiforme (dermatitis ampollosa asociada a Enf. Feocromocitoma.

• Severa enfermedad arteriosclerótica (isquemia intestinal) • Exploración neurológica: Descartar neuropatía periférica (Diabetes o déficit de Vit. Fibroquística del Páncreas) • Auscultación cardíaca: soplos (síndrome Carcinoide). Taquicardia (hipertiroidismo) • Hipotensión postural (Diabetes o Enf. de Crohn. temblor distal (hipertiroidismo). y de disautonomía (diabetes. de Addison) • Tensión arterial. amiloidosis) . demencia (pelagra). nigtalmo. hipertiroidismo o enteritis bacteriana. amebiasis.DIARREA CRÓNICA EXAMEN FÍSICO • Disnea (asociada a Enf. desorientación. B12). linfomas. temperatura: fiebre es frecuente en Enf. Whipple. TBC. colitis ulcerosa. oftalmoplejía (Whipple).

Brucella. desnutrición. pedir exámenes de acuerdo a la prevalencia para distintos grupos etáreos y socioeconómicos. • Si hay presunción diagnóstica de enfermedad. Yersinia. colitis colágena). EII) Masa dolorosa en flanco o fosa ilíaca derecha (Ileítis terminal por Yersenia. palidez. Whipple. derivaciones intestinales.DIARREA CRÓNICA EXAMEN FÍSICO • Extremidades: artritis ( en EII. úlcera o fisura anal. Salmonella. acropaquia (hepatopatías. (Enf. edemas (Enteropatías pierden proteínas). Shigella. • Repercusión de la diarrea en el sujeto: pérdida de peso. Ascitis (enteropatías pierden proteínas). pedir exámenes para confirmarla o rechazarla • Si no hay un diagnóstico. • Inspección ano-rectal: Fístula anal. Campylobacter. . de Crohn) • Tacto rectal: Evaluar la presión del esfínter anal para descartar incontinencia fecal e impactación de fecaloma. Crohn. TBC íleocecal o una neoplasia) • Abdomen: hepatomegalia por metástasis neoplásica. hipovolemia y deshidratación.

pus o moco • Descartar sangre oculta en las heces (Prueba del Guayaco) • La detección de grasa fecal (Tinción con Sudán III) • Presencia de leucocitos en heces (Tinción de Azul de metileno) • Cursar siempre coprocultivos y estudiar los parásitos en heces.OBSERVACIÓN DE HECES • Debe llevarse a cabo una inspección cuidadosa de las heces para confirmar la presencia de diarrea y descartar productos patológicos como sangre. .

y el lactante consume habitualmente importantes cantidades de lactosa.INTOLERANCIA A LA LACTOSA • La más frecuente de las intolerancias a azúcares es la intolerancia secundaria a la lactosa. y de forma general a todo proceso que curse con atrofia de las vellosidades intestinales. ya que la lactasa es la enzima más sensible de las disacaridasas del borde en cepillo de la vellosidad yeyunal. • Es un cuadro que se asocia a múltiples procesos como infecciones intestinales. aunque también con diarrea crónica. • La intolerancia racial a la lactosa aparece en el escolar y adolescente como expresión de una disminución progresiva de la actividad de la lactasa que suele manifestarse con cuadros de dolor abdominal. especialmente debidas a rotavirus. . confirma el diagnóstico. • La desaparición de los síntomas después de consumir dieta exenta de leche entera.

El diagnóstico se sustenta en la aparición de un cuadro de malabsorción meses después de la introducción del gluten. el anticuerpo antitransglutaminasa de tipo IgG tiene una sensibilidad y especificidad superiores al 90%. . Para el diagnóstico también se precisa objetivar una atrofia severa de las vellosidades intestinales en la biopsia yeyunal. es una enfermedad típicamente infantil. acompañada de toda la sintomatología propia de un cuadro malabsortivo: detención y pérdida ponderal. La desaparición de la sintomatología y la normalización de los marcadores serológicos con una dieta exenta de gluten confirman el diagnóstico.ENFERMEDAD CELÍACA • • Aunque puede diagnosticarse en la edad adulta. distensión abdominal y alteración progresiva del estado nutritivo y del carácter. por lo que nunca se debe excluir el gluten de la dieta antes de la realización de esta biopsia yeyunal. con positividad de los test serológicos: • • La determinación de los anticuerpos antigliadina de tipo IgA y La de antiendomisio de tipo IgA en el paciente que consume gluten. enlentecimiento de la curva estatural. • • • • En caso de deficiencia de IgA. anorexia. Su forma de presentación más frecuente es como diarrea crónica tras un periodo de 3 a 9 meses después de la introducción del gluten en su alimentación.

5%-5.6%) Bacterias más frecuentes: Campylobacter (2. perfringens.8%).DIARREA CRÓNICA ETIOLOGÍA INFECCIOSA • • • Es más frecuente en los países subdesarrollados (1. Samonella (1. Shigella (1.1%). Síntomas: fiebre y diarrea sanguinolenta son muy sugestivos de invasión intestinal (Shigella. Yeyuni o Clostridium difficile). Staphylococcus aureus. ya sea en forma directa o a través de la producción de toxinas. Camp. escalofríos. o Escherichia Coli (0. náuseas y vómitos. Samonella y Campylobacter yeyuni) • . C. Luego. Provocan la muerte celular y pueden pasar a la circulación sanguínea generando síntomas sistémicos como fiebre. las diarreas pueden dividirse en citotóxicas (los patógenos estimulan la función secretora activando las enzimas intracelulares sin dañar la capa epitelial: vibrio cholerae. Incorporados por vía oral superan las defensas inmunológicas y se adhieren a la pared intestinal. algunas cepas de E. hipotensión. C. Según el mecanismo patogénico.3%).4%). difficile. coli y Bacillus) y enteroinvasivas (patógenos que dañan la capa epitelial en forma directa: Shigella. Salmonella. penetran en las células y alteran su metabolismo.

DIARREA CRÓNICA POR VIBRIO CHOLERAE • Es una bacteria Gram-negativa que provoca una diarrea acuosa aguda grave. • La toxina colerética activa la adenilatociclasa y eleva los niveles de AMP intracelular provocando la pérdida de agua y electrolitos. La salida masiva de líquido isotónico rico en electrolitos puede provocar depleción de volumen y shock seguido de insuficiencia renal e insuficiencia cardiaca. con una tasa mortalidad del 25%-50%. dando lugar a la diarrea acuosa patognomónica. • El tratamiento de hidratación y alimentación IV u oral disminuye considerablemente la muerte a menos del 1%. .

Dysenteriae y Sh. • Síntomas: diarrea y/o disentería mucoide hemorrágica con deposiciones frecuentes. flexner usualmente provocan diarrea sanguinolenta mucoide. Sonnei causa diarrea leve. • La gravedad del cuadro clínico tiene relación directa con la cepa infectante. Su transmisión a través de los alimentos y agua contaminados o contacto interpersonal • Las bacterias Shigella se multiplican dentro de las células epiteliales del colon y causan inflamación. . mientras que Sh. cólicos abdominales y tenesmo.SHIGELLOSIS • Es una de las principales causas de diarreas en países en desarrollo. ulceración de la mucosa y sangrado. Sh.

mortalidad y carga de la enfermedad en todo el mundo. . paratyphi) y la enteritis (S. • En los países subdesarrollados. causando diferentes cuadros clínicos. los síndromes más comunes son la fiebre tifoidea (S. enteritidis y S. typhi y S. typhimurium).DIARREA CRÓNICA POR SALMONELLAS • La especie Salmonella incluye bacilos aeróbicos/anaeróbicos Gram negativos que causan gran morbilidad. • Las salmonellas pueden colonizar tanto en el intestino delgado como en el colon.

fiebre. difficile. • La disrupción de la microflora intestinal. a menudo debido al tratamiento antibiótico (clindamicina. . las cuales provocan una inflamación intensa en la mucosa colónica con secreción de líquido y electrolitos (Colitis pseudomembranosa)..DIARREA CRÓNICA POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE • Es un patógeno nosocomial importante y la causa más frecuente diagnosticada de infecciones adquiridas en el hospital. a veces complicada con megacolon tóxico. dolor abdominal y leucocitosis. cefalosporina y quinolonas) crea un ambiente que permite la proliferación de C. • El síndrome resultante se caracteriza por diarrea grave. • El organismo se adquiere por vía oral de una fuente ambiental o el contacto con una persona o trabajador de la salud infectado que actúa como vector. La cepas toxigénicas suelen producir toxinas A y B.

000 muertes anuales. Es interesante destacar que la giardiasis no se acompaña de leucocitosis o eosinofilia. • La giardiasis es • • • • La amebiasis es la segunda causa de muerte • • . por parásitos. con cólicos abdominales. la cantidad de parásitos ingeridos y la respuesta inmune del huésped. la causa más frecuente es la Giardia lamblia. México y Sudamérica. Cuadro clínico: Portador asintomático hasta la enfermedad invasiva( diarrea sanguinolenta) o extraintestinal. Prevalece en los países en desarrollo. La Entamoeba histolytica es un patógeno potente que infesta a casi 50 millones de personas y provoca 40. Puede manifestarse como un cuadro de diseminación asintomática de los quistes (60%) o llegar a una sintomática. Personas en riesgo: inmigrantes. África. Los factores que dan lugar a manifestaciones clínicas diferentes son: la virulencia de la cepa. náusea. viajeros de países endémicos y homosexualidad. común en países en desarrollo (Perú) pero también es endémica en países industrializados como Rusia. en particular India. En individuos inmunocompetentes.DIARREA CRÓNICA POR INFESTACIONES PARASITARIAS • Son responsables del 20%-25% y ser endémicas en los países en desarrollo. diarrea crónica y síndrome de malabsorción con retardo del crecimiento infantil. . con abscesos hepáticos.

Campylobacter. Láctico: tiene mismo significado Sustancias reductoras: >0. Leucocitos fecales: denota inflamación con daño tisular(Shigella. aprox. quistes.) en diarrea secretora Coprocultivo: para gérmenes enteropatógenos y cepas toxigénicas.5 indica ácidos de fermentación de azúcares no absorbibles. Coli enteroinvasiva) Determ. Estudio seriado (tres muestras) para descartar Giardia Lamblia. trofozoitos. Cryptosporidium y Microsporidium Examen en fresco para parásitos. • • • • • • . Complementar investigación de Isospora. excepto sacarosa (no es reductor) Osmolaridad: ▲ en diarrea osmótica.5% en Clinitest: presencia de azúcares no absorbidos (mono o disacáridos). Isoosmolar con el suero (280 mOsm/l. ▲ Ac. huevos. de toxina A de Clostridium difficile para Dg de diarrea asociada a antibióticos. presencia de moco o sangre Peso de heces: > 200 g/m2 superficie corporal diarios Test Sudán cualitativo: grasa en heces Test Sudán cuantitativo: esteatorrea (> 14g/24 hs) Proteínas en heces: a-1.antitripsina fecal ( pérdida proteínas) pH fecal : < 5. E.DIARREA CRÓNICA EXÁMENES EN HECES • • • • • • Consistencia .

lipoproteínas.DIARREA CRÓNICA EXÁMENES DE LABORATORIO • • • • • • • • • • • • • • Hemoglobina. electroforesis Sobrecrecimiento bacteriano intest: Test H espirado. betalactoglobulina. fosfolípidos. Enteropatía con pérdida de proteínas: Proteínas Total. Iones. índice de saturación Acido fólico. Test del sudor (Cloro) Enzimas pancreáticas en jugo duodenal Anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa tisular.. Exclusión. vitamina B12 Calcio. Pba. hematócrito y volúmenes corpusculares Dosaje de Fe. IgE total (Base inmunológica o alérgica) RAST: Caseína. ferritina. Colesterol. soja Intolerancia a proteínas vacunas: Pba. transferrina. indicadores de enfermedad celíaca Anticuerpos pANCA son positivos en > 80% de los casos de colitis ulcerosa . calcio. Provocación Actividad inflamatoria: VSG. PCR (en enfermedad inflamatoria). potasio. cloro Inmunoglobulina alfalactoalbúminas. orosomucoide. linfocitos. fósforo. inmunoglobulinas. Insuficiencia pancreática: Tripsina inmunorreactiva. sodio. triglicéridos. Test sobrecarga de mono y disacáridos. albúmina.

incluyendo la ileoscopia terminal. es mandatorio tomar biopsias escalonadas y de este modo se puede efectuar el diagnóstico de colitis colágena.DIARREA CRÓNICA COLONOSCOPIA • La colonoscopia. sin embargo. colitis pseudomembranosa. colitis ulcerosa. enfermedad diverticular. • En muchos casos. enfermedad de Crohn. es el mejor examen para estudiar lesiones de la mucosa colónica. • Permite diagnosticar : tumores. la mucosa puede parecer normal. etc. microscópica o linfocítica y otras patologías más raras como amiloidosis y enfermedad de Whipple .

En algunos casos de difícil diagnóstico se justifica el estudio mediante enteroscopia anterógrada. • • • . Numerosas enfermedades pueden ser diagnosticadas a través de la biopsia duodenal: enfermedad celíaca. El aspirado intestinal es sometido a exámenes directos. enfermedad de Crohn. Sprúe asociado a hipogamaglobulinemia. amiloidosis. Aporta algún dato útil al diagnóstico de diarrea crónica(Anemia Perniciosa. linfoma. enfermedad de Whipple. para buscar parásitos y cultivos en medios aerobios y anaerobios ante la sospecha de sobrecrecimiento bacteriano. retrógrada o ambas. linfangectasia. Cryptosporidium y hongos.DIARREA CRÓNICA ENDOSCOPIA ALTA • • La Endoscopia Digestiva Alta es hoy el método de rutina para tomar biopsias de mucosa duodenal y aspirado de líquido intestinal. Síndrome de Zollinger-Ellinson) y ante fuerte sospecha de Esteatorrea. con la toma de biopsias correspondientes. mastocitosis y varias infecciones como Mycobacterium.

además de aclarar la anatomía después de cirugías previas. pero su sensibilidad es menor y es observador dependiente. La presencia de masa palpable o plastrón debería ser seguida inmediatamente por una TAC. engrosamientos de la pared intestinal y dilatación de asas. • • • . Con la TAC de Abdomen y Pelvis. Los exámenes radiológicos de colon e intestino delgado son los que mejor permiten demostrar la presencia de fístulas y estenosis. Puede revelar un patrón de malabsorción. así como adenopatías mesentéricas o retroperitoneales.DIARREA CRÓNICA EXÁMENES RADIOLÓGICOS E IMÁGENES • • Actualmente. enfermedad de Crohn. la enema baritada tiene menos indicaciones. Por ello. tumores. Inflamatorias de diversa naturaleza. linfomas y tumores. resulta muy útil el estudio de enf. La radiología de intestino delgado examina áreas no accesibles a estudios endoscópicos. La Ecotomografía abdominal aporta la misma información que la TAC. linfoma. divertículos yeyunales. estenosis y zonas de dilatación que puedan dar origen a estudios adicionales. visualizamos el páncreas.

Pruebas a realizar son: Prueba del aliento de hidrógeno con lactosa: la lactosa que no se absorbe en el intestino delgado llega al colon. que se elimina en el aire espirado donde es cuantificado. Si a pesar de la dieta persisten los síntomas. Cuantificación de magnesio en heces: si es alto (Mg suplementos minerales. exenta de lactosa. > 90 mEq/l) interrogar por el consumo de . debe descartarse que se trate de un falso negativo (por ausencia de flora fermentativa) mediante el test del aliento con lactulosa. dulces. Cuando el test sea positivo. a menudo ricos en hidrato de carbono poco absorbibles como edulcorantes (sorbitol y fructosa) en frutas. donde es fermentada por las bacterias allí presentes. deberán buscarse otras etiologías. chicles y alimentos dietéticos. y se produce un exceso de hidrógeno. antiácidos o laxantes. con el fin de confirmar el diagnóstico.EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN FUNCIÓN DE LA SOSPECHA CLÍNICA DIARREA OSMÓTICA Causas más frecuentes: Intolerancia a la lactosa y abuso de laxantes osmóticos Interrogar sobre ingesta habitual de productos “light”. Cuando la prueba del aliento resulte negativa y exista una fuerte sospecha. debe realizarse una dieta de prueba.

sustancia P ó polipéptido pancreático. La determinación de motilina. secretina). Determinación urinaria de 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) para el tumor carcinoide. VIP. significa que existe fenoftaleína. Lamblia. Otras causas menos frecuentes: adenoma velloso gigante o la clorhidrorrea congénita. su baja prevalencia y elevada tasa de falsos positivos. Si la muestra se torna roja. Alcalinización de las heces y orina: consiste en añadir una gota de hidróxido sódico 1 N a una muestra de 3 ml de orina o del sobrenadante obtenido tras centrifugar las heces. Investigar la presencia de tumores productores de hormonas (serotonina. glucagon. Determinación selectiva de péptidos plasmáticos :gastrina. péptido intestinal vasoactivo (VIP).EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN FUNCIÓN DE LA SOSPECHA CLÍNICA DIARREA SECRETORA • • • Los coprocultivos e investigación de parásitos en heces debe hacerse en la evaluación inicial de toda diarrea (parásitos: G. Ácido vanilmandélico (VMA) y metanefrinas para el feocromocitoma y de histamina para las mastocitosis y los tumores carcinoides extraintestinales. Las exploraciones que deben realizarse son: Pruebas de imagen (Endoscopias ó TAC abdominal) para localizar el tumor causante. • • • • • • . neurotensina. sustancia P. calcitonina) u otros mediadores celulares (histamina. ruibarbo o fenoftaleína. Cryptosporidium. debe evitarse: pobre especificidad. que actúan estimulando la secreción intestinal. calcitonina. gastrina. Microsporidium) Ingesta subrepticia de laxantes no osmóticos: Cáscara sagrada.

Las Exploraciones a realizar son: • Coprocultivo y estudio de parásitos en heces • Serologías frente a microorganismos enteroinvasivos: Salmonella.EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN FUNCIÓN DE LA SOSPECHA CLÍNICA DIARREA INFLAMATORIA • Ante la presencia de sangre y/o pus en las heces. Yersinia. como la EII o la isquemia intestinal. Campylobacter. Campylobacter. las exploraciones deben dirigirse a descartar otras patologías que cursen con diarrea exudativa. Yersinia. Entamoeba histolytica. debe descartarse diarrea de etiología infecciosa. Mycobacterium tuberculosis) • Excluida la etiología infecciosa. Entamoeba histolytica. • Colonoscopia con toma de biopsias de la mucosa colónica (incluso aunque el aspecto de la mucosa sea normal) • Angio-TAC Abdominal y/o Arteriografía mesentérica (Colitis isquémica) • Gammagrafía con leucocitos marcados (EII) . sea por las citotoxinas (Clostridium Difficile) o por infección directa de las células de la mucosa intestinal por gérmenes enteroinvasivos (Shigella.

Manometría gastrointestinal (en neuropatía o miopatía intestinal) .EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN FUNCIÓN DE LA SOSPECHA CLÍNICA DIARREA MOTORA • En general. cuyos antecedentes quirúrgicos debe averiguarse • El sobrecrecimiento bacteriano puede ser consecuencia de una hipomotilidad intestinal. hipertiroidismo. • Enfermedades.Test del aliento de hidrógeno con lactulosa (mide tiempo tránsito orocecal) . deben descartarse . deben descartarse los trastornos del tránsito mediante: . Ante dicha sospecha. síndrome postcolecistectomía o la resección ileocólica. pueden intervenir en su aparición: diabetes mellitus. las exploraciones a realizar son: a) Test del aliento de hidrógeno con glucosa b) Cultivo cuantitativo del aspirado yeyunal • Por último. • Otras causas son: síndrome postvagotomía.Determinación del tiempo de tránsito colónico: . Ingesta marcadores radiopacos y Rx simple abdomen los días 4 y 7 . es un diagnóstico de exclusión. sistémicas o no. esclerodermia.

de la incapacidad intestinal para reabsorber el agua. sintomático) puede aplicarse junto con el tratamiento etiológico para mejorar el estado clínico del paciente. SINTOMÁTICO.TRATAMIENTO • • • EMPÍRICO..-En la mayoría de los pacientes el tratamiento se debe comenzar antes de recibir los resultados de los análisis. Parásitos o agentes precipitantes). es decir. dado que la diarrea puede afectar mucho la calidad de vida del paciente y comprometer la salud de los niños y los ancianos. existe una pobre respuesta LOS OBJETIVOS SON BÁSICAMENTE: -Aumentar la consistencia de las heces -Disminuir la frecuencia de las deposiciones -Aliviar los síntomas asociados El tratamiento antidiarreico(conocido como T.En pacientes con diagnóstico etiológico confirmado el tratamiento está destinado a eliminar el agente causal (Bacteria. • • . Virus.-Sin diagnóstico etiológico (a pesar de exploraciones necesarias) -Cuando no existe tratamiento específico de la causa -A pesar del tratamiento Específico. El tratamiento empírico más apropiado depende del mecanismo patogénico principal. ETIOLÓGICO.

DIARREA CRÓNICA OPCIONES TERAPÉUTICAS • • • • • • • • Sustancias absorbentes Derivados opiáceos Análogos de la somatostatina: octreótido Colestiramina: quelante de los ácidos biliares Clonidina Inhibidores de Bomba de Protones Indometacina Antagonistas de los receptores H1 y H2 .

insuficiencia hepática grave. preparados de Psyllium. a dosis 2mg/4-8h.Loperamida. difenoxilato (retrasan el vaciamiento gástrico. colitis ulcerosa o la Enfermedad de Crohn (riesgo: un íleo paralítico) El fármaco de elección: Loperamida. estimulan la absorción intestinal de agua y electrolitos y reduce el peristaltismo intestinal.Salvado de trigo. Aumenta la consistencia y es útil en pacientes con incontinencia anal • Derivados opiáceos. biliar y pancreática. carece de efectos secundarios del SNC. metilcelulosa (coloides hidrófilos). sin sobrepasar los 16 mg/día .DIARREA CRÓNICA OPCIONES TERAPÉUTICAS: • Sustancias absorbentes. No debe utilizarse en: oclusión intestinal. mucílago de Plantago ovata. codeína. inhiben la secreción gástrica.

gastrinomas) . por lo que controla mucho de los síntomas hipersecretores que aparecen en el síndrome carcinoide (vipomas. ir aumentado hasta el control de los síntomas .Síndrome del intestino corto .Enteropatía por Sida .Inhibe la liberación de péptidos del sistema endócrino gastroenteropancreático.Éxito parcial en la : .DIARREA CRÓNICA OPCIONES TERAPÉUTICAS • Análogos de la somatostatina: octreótido . glucagonomas.Dosis inicial: 50 mg/12h.

1-0.Agonista alfa 2-adrenérgico. puede ser eficaz en la diarrea secretora secundaria a una neuropatía diabética.Se ha postulado existe un aumento de la secreción de los enterocitos ( o < absorción) como resultado de una disminución de la actividad de los receptores alfa 2-adrenérgicos sobre los enterocitos.Indicada en los síndromes postvagotomía.. resección íleon terminal (< 100 cm) Dosis: 4-12 g/día • Clonidina. postcolecistectomía.DIARREA CRÓNICA OPCIONES TERAPÉUTICAS • Colestiramina.Quelante de los ácidos biliares (inactiva sales biliares). .6 mg/12h .. que impide la acción irritante de éstos sobre la mucosa del colon . -Dosis: 0.

. o ranitidina a dosis de 0.Ser útil en la diarrea secundaria al Cáncer medular de tiroides y Adenoma velloso • Antagonista de los receptores H1 y H2: .Son útiles en la diarrea secundaria a la hipersecreción gástrica en el síndrome Zollinger-Ellinson. Si se requieren dosis superiores a 80 mg/día para el control de los síntomas.DIARREA CRÓNICA OPCIONES TERAPÉUTICAS • Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol. se recomienda administrarla en dos tomas al día • Indometacina: inhibidor de la síntesis y secreción de prostaglandinas. Cimetidina a una dosis media de 1 g/día.Resultan beneficiosos en la diarrea secundaria a la mastocitosis sistémica.6 g/día. lansoprazol . en una sola toma. Dosis inicial de omeprazol: 60 mg/día. .

las encefalinas son desglosadas por una enzima específica. La característica principal de este fármaco lo hace muy efectivo y confiable su uso en niños y ancianos. Es tan efectivo como la Loperamida. las cuales son opiáceos endógenos distribuidos en el SNC. a través de los receptores delta. la investigación farmacológica está orientada al estudio de las encefalinas. En este contexto. pero con mayor reducción del dolor y del meteorismo y menos constipación secundaria. Después de la ingestión.AVANCES EN EL TRATAMIENTO • En la actualidad. inhiben la acción de la adenilciclasa. Rápidamente. es fácil de usar solo o junto con el tratamiento etiológico. Se le considera un tratamiento seguro y razonable. Su investigación en estudios preclínicos y clínicos ha demostrado ser puramente antisecretor. el racecadotril es un antidiarreico de reciente desarrollo que inhibe la encefalinasa promoviendo la acción de las encefalinas en el nivel GI. el racecadotril se absorbe de inmediato y comienza a activar los metabolitos. la cual determina la vida media biológica de esos péptidos. bloqueando así la secreción de agua y cloruro. • . la encefalinasa. Los nervios encefalinérgicos alcanzan la membrana basocelular de los enterocitos donde.

Blastocistis hominis. criptosporidium parvum. . • Los complementos alimentarios. • Dos nuevas vacunas para Rotavirus estarán disponibles en los próximos años.AVANCES EN EL TRATAMIENTO • Otras clases de fármacos incluyen: • Los análogos de la somatostatina (octreotida) en el Síndrome carcinoide u otras diarreas endocrinas • Los agonistas adrenérgicos como la Clonidina con efecto sobre la motilidad y el transporte intestinal • Agentes quelantes como la Colestiramina utilizada para las diarreas producidas por ácidos biliares (diarreas postcolecistectomía o síndrome de mala digestión). Igualmente. el cual aumenta la consistencia de las heces y es útil en casos de incontinencia. el Racecadotril. como el Psyllium. amebiasis. • El uso efectivo de la Nitazoxanida en la giardiasis. Isospora belli. El calostro hiperinmune proveniente de vacas inmunizadas con Rotavirus humano ha demostrado reducir la severidad y duración de la diarrea. absceso hepático amebiano y Clostridium difficile • Algunos estudios han demostrado que el uso temprano de Probióticos puede acortar la duración y la diseminación de Rotavirus en niños. rotavirus.

. Juan Fco Miquel Fac.com/digest/protocolos/view_protocolo.htm Giardiasis y Diarrea Crónica.intramed.fihudiagnostico. Dres. Emeran A. Dr.pe/revista/numeros/2004/jul-set04/190. Manuel Alvarez. Diarrea crónica.net/contenidoID=52869&uid=369512 Enfermedades diarreicas agudas. 2009.intramed.net/contenidover. http://www. http://www. Jul-Set..com/publicaciones/articles/417/1/Diarreacronica-Apunte.prous. Vol 43-Número 4. Carmen Alonso y Dr. Dr. Dra. Flavio Baldi y col. http://www. Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile. http://www. Revista Diagnóstico.BIBLIOGRAFÍA • • • Estrategias Clínicas en Digestivo..2004. Mayer. Francesc Casellas .html Síndrome del colon irritable. Enfermedades del colon e intestino. Apuntes de gastroenterología.2004.intestino. Apuntes de medicina.org. 2007.asp?id_protocolo=13 Diarrea crónica.cl/diarrea-cronica.portalesmedicos. Alberto Ramírez Ramos. Dr. María Sanz. http://www.asp?contenidoID=61686&uid=369512 • • • • . Protocolos Diarrea Crónica. 2008. http://www.

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->