LA TICA EN LA ASISTENCIA AL PACIENTE CON DOLOR Y SUFRIMIENTO

Tiberio lvarez, Oscar Velsquez

RESUMEN Aliviar el dolor es un derecho del hombre una obli!aci"n #$ica del %ersonal de la salud& En la asis$encia a %acien$es que su'ren dolor, inde%endien$emen$e del es$ado de evoluci"n de la en'ermedad, se %ueden %resen$ar las si!uien$es re'le(iones) *+ no es #$ico de,ar su'rir a al!uien %or i!norancia, $emor, creencias err"neas o mala $eolo!-a& .+ Es #$ico sedar al %acien$e cuando el dolor ha sido re'rac$ario al $ra$amien$o recomendado& /+ No es #$ico ins$ruir a las nuevas !eneraciones m#dicas en el $ra$amien$o del dolor s"lo desde el %un$o de vis$a es$ric$amen$e cien$-'ico, desde0ando las dimensiones cul$urales, sociales, sicol"!icas humanas1 el m#dico debe a'ron$ar el dolor $o$al& 2+ Es #$ico decir al %acien$e la verdad de su si$uaci"n1 as- se reencuen$ra consi!o mismo $oma decisiones acordes con su es$ado& 3a verdad hace $rans%aren$e la relaci"n m#dico4%acien$e, 'omen$a la crea$ividad es 'uen$e de alivio& 5+ No es #$ico que las au$oridades e ins$i$uciones %on!an $rabas %ara la consecuci"n, dis$ribuci"n en$re!a de las dro!as necesarias %ara aliviar el dolor sobre $odo los mor'-nicos& 6+ No es #$ico que las casas %roduc$oras de dro!as %ro%icien las ms cos$osos no ha!an lo %osible %or %o%ularizar o$ros %roduc$os& 7+ No es tico abandonar al aciente !"e s"#re dolor or!"e $a no o#rece %enta&as ara la 'edicina cient(#ica) Lo tico es ace tar* ro iciar $ ad'inistrar la tera ia aliati%a) 8+ No es #$ico causar ms dolor que el es$ric$amen$e necesario con el 'in de corroborar dia!n"s$icos o resul$ados inves$i!a$ivos& 9+ No es #$ico en!a0ar al %acien$e que su're con la adminis$raci"n de %lacebos& *:+ No es #$ico con$rolar, dominar ni medicalizar el su'rimien$o, e(%eriencia %ro'undamen$e humana e individualizada& Es im%or$an$e di'erenciarlo del dolor que s$iene a%ro(imaci"n con$rol 'armacol"!icos& **+ No es #$ico dedicar la ma or %ar$e de los recursos a la inves$i!aci"n de las en'ermedades de,ando de lado el alivio del dolor la asis$encia a los en'ermos $erminales& ;ara la muer$e "%$ima con calidad del SUMMAR< E$hical and une$hical si$ua$ions in $he a$$en$ion o' %a$ien$s =i$h %ain and su''erin! To have %ain relieved is a human ri!h$ and an e$hical obli!a$ion o' heal$h %ersonnel1 several si$ua$ions are classi'ied in $his revie= accordin! $o =he$her $he are e$hical or une$hical, namel ) E$hical si$ua$ions) *+ $o seda$e %a$ien$s =hen %ain has been re'rac$or $o $rea$men$1 .+ $o $ell %a$ien$s and $heir 'amilies $he =hole $ru$h abou$ $heir condi$ion& Une$hical si$ua$ions) *+ $o le$ somebod su''er on $he basis o' i!norance, 'ear, erroneous belie's or $heolo!ic convic$ions1 .+ $o omi$ $he cul$ural, social, %s cholo!ical and human dimensions o' %ain duri!n medical $rainin!1 /+ $o obs$ruc$ $he eas availabili$ o' o%ioids and o$her %ain4con$rol dru!s1 2+ $o %romo$e onl $he use o' cos$l %ain4con$rol dru!s1 5+ $o abandon %a$ien$s =i$h %ain because $he no lon!er have scien$i'ic in$eres$1 6+ $o unnecessaril %roduce or increase %ain in order $o corrobora$e dia!noses or $o

ob$ain scien$i'ic resul$s1 7+ $o deceive %ain =i$h %lacebo adminis$ra$ion1 8+ no$ $o a%%ro%ria$e adequa$e resources 'or %ain4con$rol and %allia$ive care&

Introd"cci+n
Se ha de'inido la #$ica como el es$udio de la bondad o malicia de la conduc$a humana& E$imol"!icamen$e #$ica si!ni'ica carc$er, in$eli!encia, lo sobresalien$e del ser humano& >e all- que sea considerada como 'unci"n e,ercicio de la in$eli!encia humana& Moral si!ni'ica cos$umbre, acomodaci"n a las re!lamen$aciones normas sociales, %ol-$icas o reli!iosas& 3a #$ica clsica se basaba en la es$abilidad, a%licabilidad su,eci"n o coerci"n a normas %reviamen$e es$ablecidas& Es$o ha cambiado& <a no $iene cabida ese $iem%o de los %ensadores soli$arios, disci%linados e(%erimen$ados, re$irados del mundo %ara encon$rar de'inir las di'erencias en$re lo concre$o lo equivocado decidir las normas o re!las de conduc$a que deb-an re!ir las acciones del hombre& 3a #$ica %ensada %ara un mundo in$e!rado sumiso se encuen$ra ho con un mundo cul$uralmen$e di'eren$e, 'ra!men$ado %luralis$a, con len!ua,es di'eren$es& Sus ra-ces no se encuen$ran en las sen$encias, las %ro%osiciones, los %rinci%ios, los c"di!os o las !u-as sino en el desarrollo de la conciencia racional de cada ser humano en el des%lie!ue de muchas conciencias im%licadas en la deliberaci"n mesurada mu$uamen$e correla$iva, %ara alcanzar el me,or ,uicio %osible en casos si$uaciones es%ec-'icas& 3a ra-z de la #$ica es$ en las %ersonas qe des%lie!an su in$eli!encia no en las %ro%osiciones o sen$encias a %riori acerca de %rinci%ios absolu$os& ?o la #$ica %rocura humanizar al mundo, es decir, al ser humano& 3a 'iloso'-a no la considera como ciencia %ues su conocimien$o es im%reciso su veri'icaci"n incier$a& 3a #$ica se 'orma con base en ,uicios re'le(ivos cuidadosos, con deliberaciones %revias in$erdisci%linarias e in$ercul$urales, donde la verdad o 'alsedad son %ocas veces eviden$es en s- mismas& >ebe %ar$ir, no de ideales abs$rac$os sino desde la e(%eriencia con$in!en$e que somos en la cual e(is$imos& ;or eso los %rinci%ios @l$imos ca$e!"ricos, vlidos a %riori, inde%endien$es de lu!ar, $iem%o circuns$ancia, son vac-os no es$n al servicio de las necesidades humanas si no en'ren$an la circuns$ancia real que se vive& 3os %rinci%ios del conocimien$o moral, abs$rac$os 'ormales, no resuelven dis$in$os %roblemas %rc$icos de la vida co$idiana& >e all- que la #$ica $en!a que ver ms con razones %rc$icas que $e"ricas& 3a $eor-a de la #$ica en los cuidados %alia$ivos, si cabe el $#rmino, ha de asumir e in$e!rar %or una lado la inde$erminaci"n, la duda, la incer$idumbre %or el o$ro la deliberaci"n ,uiciosa, como momen$os necesarios de $oda ar!umen$aci"n& ;ero la #$ica no se cobi,a en re'eren$es absolu$os sino que se hace car!o de una realidad que no es buena ni mala sino com%le,a, con'usa ambivalen$e como lo es la misma vida& 3a #$ica sur!e se desarrolla a %ar$ir de nues$ras limi$aciones, de'iciencias, insu'iciencias, escaseces, miserias e i!norancia& Sin es$as consideraciones carecer-a de es$-mulos %ara desarrollarse& 3a volun$ad del ser humano, d#bil e i!noran$e, !enera la re'le(i"n #$ica& Aon la ciencia com%ar$e el ob,e$ivo co!nosci$ivo com@n de dis$in!uir la a%ariencia de la realidad, de luchar con$ra la $endencia sis$em$ica a di'erir, diver!ir o ale,arse de lo correc$o& 3a inves$i!aci"n cien$-'ica u$iliza ins$rumen$os de medida como %rocedimien$o esencial %ara relacionar los 'en"menos inves$i!ados& 3a ace%$aci"n

acr-$ica de observaciones iniciales, dis$orsionadas %or nues$ras creencias, !enera una diver!encia sis$em$ica de lo verdadero& En es$e 'in de si!lo, %ar$icularmen$e en el con$e($o del desarrollo cien$-'ico de al$a $ecnolo!-a %ero con recursos limi$ados %ara la medicina, es di'-cil %ercibir discernir la di'erencia en$re lo correc$o, lo err"neo o equivocado lo que %uede ser $olerado& El %resen$e ar$-culo in$er%re$a %one de %resen$e la im%or$ancia de la #$ica en el mundo moderno como o%ci"n de liber$ad, e(%resi"n de %rudencia anlisis de las si$uaciones %ro%ias de los humanos& As- mismo, discu$e as%ec$os #$icos relacionados con la asis$encia a %acien$es que su'ren se que,an de dolor mo$iva la re'le(i"n en es$a $em$ica con el 'in de humanizar al %ersonal de la salud&

LI,ERTAD* ESPIRITUALIDAD* PRUDENCIA Y AUTONOMIA

En la decisi"n #$ica es necesario considerar $res verbos, inse%arables e im%licados en $odo %roceso decisorio o elec$ivo) %oder, querer deber& El ,us$o lu!ar de la #$ica en el cuidado %alia$ivo es el de las decisiones, %revia deliberaci"n %ruden$e con el o$ro& Es$e es el @nico reduc$o que %ermi$e hablar de liber$ad au$onom-a& 3a liber$ad se re'iere a los as%ec$os ne!a$ivos %osi$ivos& 3o ne!a$ivo e(%resa la ausencia de obli!a$oriedad de res%ues$a a al!una medida coerci$iva& El $#rmino %osi$ivo se re'iere a la decisi"n conscien$e donde ha resoluci"n de$erminaci"n %or s- mismo& 3a liber$ad es la ca%acidad de au$ode$erminarse& El hombre es libre en su acci"n de ele!ir no de$erminado %or o$ros& 3o es%ec-'ico del hombre es la realizaci"n de ac$os volun$arios %or lo $an$o libres& ;ara realizarlos se e(i!e la re'le(i"n es%iri$ual& Ser es%iri$ual si!ni'ica no de%ender in$r-nsecamen$e de la ma$eria& ;ara ac$uar libremen$e se requiere la re'le(i"n que es el %rinci%io de la es%iri$ualidad& 3a liber$ad ori!ina la l"!ica #s$a es la base de las ciencias& 3a %rudencia se relaciona con el saber conscien$e de los l-mi$es con la a%licaci"n mesurada del conocimien$o cien$-'ico %ues %or lo incier$o del mismo $iene e'ec$os %o$encialmen$e da0inos que llevan a la muer$e o al$eran la calidad de la vida& >e all- lo im%or$an$e de que el %acien$e analice libremen$e con %lena au$onom-a las im%licaciones de los $ra$amien$os %ro%ues$os %ar$ici%e con su 'amilia el equi%o m#dico en las decisiones& Al 'in al cabo son los %acien$es quienes corren los ries!os que sur!en de la a%licaci"n de las $era%ias& 3a au$onom-a es la ca%acidad de %ensar, decidir ac$uar libre e inde%endien$emen$e&

LA TICA Y EL ARTE DE -I-IR

3a #$ica es el ar$e de vivir o sea de es$ar en relaci"n& 3a vida es un movimien$o con$inuo %ermanen$e de in$errelaci"n %ersonal con el en$orno& El $i%o de relaci"n con$ribu e a me,orar la calidad de vida& 3a relaci"n en$re la unidad %acien$e 'amilia el equi%o de salud de$ermina la calidad de la a$enci"n& 3a #$ica educa %ara la liber$ad el e,ercicio de la au$onom-a que %ermi$e decidir qu# es lo correc$o, lo err"neo lo que %uede ser $olerado& Aris$"$eles %ro%uso el $#rmino 'ronesis que carac$eriza el m#$odo basado en la sabidur-a %rudencia de muchos no en el ar!umen$o brillan$e %ersuasivo de %ocos& Al!unos %ro%onen el $#rmino bio#$ica %ara desi!nar la ciencia que orien$a humaniza el

quehacer cien$-'ico a $rav#s de la deliberaci"n in$erdisci%linaria %ara encon$rar las normas que ri,an su conduc$a e,ercicio %ro'esional&

DOLOR Y SUFRIMIENTO
El su'rimien$o se de'ine como la amenaza %ercibida a la in$e!ridad '-sica s-quica del ser, que involucra a'ec$ividad ne!a$iva, deses%eranza %#rdida& Es una e(%eriencia emocional, abominable, carac$erizada %or una sensaci"n de an!us$ia a'licci"n !enerada %or 'ac$ores que debili$an o com%rome$en la calidad de vida& No obs$an$e sus conno$aciones, los $#rminos dolor su'rimien$o se u$ilizan indis$in$amen$e %or los m#dicos los inves$i!adores es$a con'usi"n es$ablece un %roblema #$ico& No siem%re el dolor causa su'rimien$o ni #s$e requiere del dolor& A veces se con'unden& Sus l-mi$es no son %recisos& de all- la im%or$ancia de la #$ica& El dolor %uede ser es$udiado en su si!ni'icado %roceso 'isiol"!ico, $ra$ado con$rolado %or el m#dico& 3o #$ico, es %rocurar que el o$ro BveaC observe la realidad ms que decirle o im%onerle lo que debe hacer& Es$e es el dilema #$ico& El su'rimien$o es una e(%eriencia %ro'unda, %ersonal, sub,e$iva e in$rans'erible que $iene relaci"n con la e(%eriencia humana& S"lo lo con$rola la %ersona que lo su're, a veces con la a uda de o$ras %ersonas que Bo'recen su %resenciaC como medio $era%e@$ico& En el su'rimien$o se habla el len!ua,e de %ersona a %ersona, no de ciencia a %ersona& El su'rimien$o es condici"n necesaria %ara el reencuen$ro consi!o mismo a $rav#s de la soledad crea$iva& Aon$rolar m#dicamen$e el su'rimien$o es an$i#$ico&

LA TICA Y LA IN-ESTI.ACION EN DOLOR

3os %acien$es con dolor los $erminales son una %oblaci"n vulnerable, cau$iva, que requiere cuidados es%eciales& >esde el %un$o de vis$a #$ico en$ran en con'lic$o la necesidad de lo!ros cien$-'icos de'inidos %or el inves$i!ador la obli!aci"n de salva!uardar la au$onom-a de las %ersonas& Es %oblaci"n vulnerable %orque su're en'ermedades que a!o$an, 'a$i!an amenazan la vida1 que causan %#rdida de la inde%endencia limi$an la ca%acidad de $omar decisiones1 que %roducen $emor %or el acercamien$o del 'in $ris$eza %or de,ar los seres las cosas queridos, as- como males$ar !eneral %roducido %or el dolor, la disnea, la $os, el v"mi$o, la debilidad& Es$os limi$an$es '-sicos s-quicos disminu en la ca%acidad de decisi"n colaboraci"n en %ro ec$os de inves$i!aci"n, quiz im%or$an$es %ara el cien$-'ico %ero banales %ara quien su're& Es im%or$an$e en$onces, desde el %un$o de vis$a #$ico, cuando se va a a realizar una inves$i!aci"n con %acien$es que su'ren in$enso dolor o es$n en 'ase $erminal, se!uir las normas del Minis$erio de Salud de Aolombia donde se habla del consen$imien$o in'ormado) B&&& el acuerdo %or escri$o, median$e el cual el su,e$o de inves$i!aci"n o su re%resen$an$e le!al, au$oriza su %ar$ici%aci"n en la inves$i!aci"n, con %leno conocimien$o de la na$uraleza de los %rocedimien$os, bene'icios ries!os a que se some$er, con la ca%acidad de libre elecci"n sin coacci"n al!unaC& ;ara lo!rar el consen$imien$o in'ormado debern $enerse en cuen$a la ,us$i'icaci"n, los ob,e$ivos de la inves$i!aci"n, los %rocedimien$os, las moles$ias ries!os es%erados, los bene'icios que %uedan ob$enerse, la aclaraci"n de dudas, la liber$ad de re$irar su

consen$imien$o en cualquier momen$o de,ar de %ar$ici%ar, la se!uridad de que no se iden$i'ica al su,e$o, el com%romiso de man$enerlo in'ormado sobre el avance de la inves$i!aci"n, la dis%onibilidad de $ra$amien$o m#dico de indemnizaci"n en casos de da0o direc$o causado %or la inves$i!aci"n& Si el inves$i!ador es la misma %ersona que $ra$a, a$iende o cuida debe e(%licrsele al %acien$e& >e lo con$rario es moralmen$e re%rensible $omar a los %acien$es como cone,illos de Dndias, buscando %rebendas econ"micas, %ublici$arias o de reconocimien$o2& En cuan$o a los ries!os bene'icios debe se!uirse la >eclaraci"n de ?elsinsEi de *962 que es$ablece que los derechos del individuo %redominan sobre los de la ciencia la sociedad&

CUIDADOS PALIATI-OS Y DOLOR

Auidado %alia$ivo es el $ra$amien$o que no busca la curaci"n sino el alivio de los s-n$omas, a $rav#s de $odo el %roceso %a$ol"!ico no al 'inal de la vida& 3a %aliaci"n %uede darse mien$ras se lo!ra la curaci"n, se %rolon!a la vida o cuando se requiere aliviar los s-n$omas mien$ras lle!a la muer$e& 3a %aliaci"n es un %roceso dinmico que requiere %laneaci"n a lar!o %lazo es @nico en la e(is$encia de cada ser humano& 3o %alia$ivo no se a%lica solamen$e a quien es$ cerca de la muer$e sino duran$e $odo el %roceso de la en'ermedad& Es$e conce%$o debe quedar claro en el %ersonal de salud as- se evi$ar que el $ra$amien$o %alia$ivo se a%lique en las crisis como una obli!aci"n de hacer al!o& El ob,e$ivo es me,orar la calidad de vida de los %acien$es sus 'amilias& El cuidado %alia$ivo de'iende la vida, ace%$a la muer$e como %ar$e de ella %lanea la $era%ia a lar!o %lazo ms que la in$ervenci"n duran$e la crisis& ;ara lo!rarlo debe asis$ir las dimensiones '-sicas, sicosociales es%iri$uales de la vida& Se considera que el 65F de quienes reciben cuidados %alia$ivos %resen$an dolor& >esa'or$unadamen$e, en los %a-ses %obres no es$n dis%onibles las dro!as bara$as e'icien$es aconse,adas %or la Or!anizaci"n Mundial de la Salud %ara calmar el dolor, se!@n el modelo denominado Escalera Anal!#sica, como la code-na, la mor'ina la hidromor'ona O$ros %roblemas que inciden en la mala asis$encia al %acien$e con dolor, sobre $odo cancerosos en 'ase $erminal, es la 'al$a de %ersonal de salud debidamen$e en$renado, la no ense0anza de es$os $emas, la %ersis$encia de mi$os sobre el uso de mor'ina, el miedo e(a!erado a %roducir adicci"n a los narc"$icos el considerar la dolorolo!-a la %alia$olo!-a como reas %oco in$eresan$es e innecesarias& Adems, los !obiernos no im%lemen$an %ro!ramas o'iciales %ara aliviar el dolor ni a$ender a los %acien$es $erminales %orque no son ren$ables& ?o la medicina si!ue la %ol-$ica macroecon"mica de la e'iciencia de,a de lado la asis$encia #$ica que di!ni'ica el que hacer m#dico& Es obli!aci"n #$ica de los !obernan$es, la sociedad, los cen$ros de alivio del dolor cuidados %alia$ivos, ins$ruir a los m#dicos inves$i!ar, remunerar adecuadamen$e a quienes se dedican a es$os menes$eres, reconocer la im%or$ancia que $ienen las cl-nicas de alivio del dolor cuidados %alia$ivos en los hos%i$ales 'acul$ades de la salud mo$ivar a la adquisici"n de nuevos a%rendiza,es&&& 3as casas %roduc$oras de dro!as $ienen la obli!aci"n #$ica de 'acili$ar abara$ar sus %roduc$os de $al manera que se consi!an 'cilmen$e& Gue no

%rime el conce%$o de !anancia sino el de la disminuci"n del dolor

el su'rimien$o8&

LA TICA A LA CA,ECERA DEL ENFERMO

E(is$en $e"ricos que aconse,an lo que debe hacerse con los %acien$es adoloridos o desahuciados& ;ero no hablan con ellos, no es$rechan las manos del moribundo i saben de sus a es, 'urias deseos de muer$e& No en$ienden que el dolor les ha qui$ado la liber$ad de realizaci"n %ersonal& Areen, as- lo %redican, que con oraciones sacri'icios el dolor se u!ular %orque cum%le una misi"n e(%ia$oria& Esos $e"ricos dic$an %rinci%ios #$icos a%licables a $odas las circuns$ancias& Uni'orman el dolor la #$ica& Es cier$o que deben res%e$arse las creencias reli!iosas %ero no es #$ico ace%$ar que al!uien su'ra innecesariamen$e %or i!norancia& 3o #$ico es analizar evaluar cada circuns$ancia %roceder de acuerdo a lo a%rendido de esa si$uaci"n %ar$icular& 3os %rinci%ios #$icos es$ablecidos no %ueden ser absolu$os ni a%licados r-!idamen$e en la soluci"n de %roblemas %ues la condici"n humana no $iene de'inici"n %recisa es un %ro ec$o inacabado&

,I,LIO.RAFIA
*& RO< >H& Those da s are !oin! no=& H ;allia$ Aare *9921 *:)246& .& VARIAS AA& Jio#$ica& ;rinci%ales %roblemas& Jo!o$) Ed& ;aulinas, *988) /66& /& IREIOR< >& The m $h o' con$rol) su''erin! in %allia$ive care& H& ;allia$ Aare *9921 *:) *84..& 2& Medical Research Aouncil o' Aanad& Iuidelines on Research Dnvolvin! ?umans Sub,ec$s& O$a=a) Minis$er o' Su%%l and Services, *987& 5& KRDSTHANSON 3H, ?ANSON EH, JA3NEAVES3& Research in %allia$ive care %o%ula$ions& E$hical Dssues& H ;allia$ Aare *9921 *:) *:4*5& 6& O3LEN< A3M& Ioals and ra$ionale cancer $rea$men$& Med H Aus$r *99*1 *55)*854*9.& 7& Aancer ;ain Relie' and ;allia$ive Aare& =ho Technical Re%or$ Series NM 2& Ieneva) Lorld ?eal$h Or!aniza$ion, *99:& 8& O3LEN< A? 3M& E$hics o' %allia$ive care medicine) ;allia$ive care 'or $he rich na$ions onl & H ;allia$ Aare *9921 *:) *74..& 9& KASS 3R& BD =ill !ive no deadl dru!C& Lh doc$ors mus$ no$ EillN Am Aoll Sur! Jull *99.1 77)64*2& *:& A?ERNE< ND, ;OTENO< RK& Seda$ion in $he mana!emen$ o' re'rac$or s m%$oms1 Iuidelines 'or evalua$ion and $rea$men$& H ;allia$ Aare *9921 *:) /*4/8& **& LANOER S?, PE>ERMAN >>, A3>ESTEDN SH, e$ al& The %h sicianQs res%onsibili$ $o=ard ho%elessl ill %a$ien$s& A second looE& N En!l H Med *9891 *.:) 8224829& *.& JER>E A?J, I3DAK R& The %lacebo res%onse) ;o=er'ull and s$ill %uzzlin!& DAS; Ne=sle$$er *99*, Hul 4 Au!us$1 /45& */& JREDTJART L& Aancer %ain and suicide& Dn) PO3E< Km, bonica HH, VENTAPRD>>A V Reds&+ Second Dn$erna$ional Aon!ress on Aancer ;ain& Ne= <orE) Raven ;ress, *99:1 /9942*., Advances in %ain research and $hera% , Vol& *6& *2& A?ERNE< ND, AO<3E N PO3E< KM& The $rea$men$ o' su''erin! =hen %a$ien$s reques$ elec$ive dea$h& H ;allia$ Aare *9921 *:)7*479&