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Valoración de Hx

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CUIDADOS

DE

LA

PIEL

Y

LAS

HERIDAS

Utilización de un formulario para la valoración de heridas
SHARON BARANOSKI, RN, APN, CWOCN, MSN, FAAN, DAPWCA, Y ELISABETH A. AYELLO, RN, APRN,BC, CWOCN, PHD, FAAN, FAPWCA

de la herida en centímetros. Determine que ocupa la superficie visible de la PARA QUE TENGA ÉXITO, la la profundidad de la lesión insertando lesión. Puede traspasar el tejido valoración de una lesión debe ser fácil con cuidado el extremo de un hisopo subcutáneo y el músculo y puede dar de utilizar y fácil de completar en un de algodón o un dispositivo de lugar a un espacio muerto y a abscesos. tiempo breve. Un formulario bien medición estériles en la parte más Los tractos sinusales suelen encontrarse diseñado estimula a la enfermera a profunda de la lesión, y después mida en heridas quirúrgicas con registrar con mayor frecuencia la dehiscencias, así como en valoración que hace de la lesiones neuropáticas y herida, mejorando la arteriales. Las continuidad de los intervenciones incluyen cuidados. Puede elaborar Granulación Socavación rellenar el espacio muerto. un formulario útil, como La socavación ocurre el que se describe a cuando los bordes de la continuación. (Puede lesión se separan del lecho encontrar una copia de de la herida destruyendo este formulario en nuestro tejido alrededor del libro, citado en la Esfacelo perímetro. Para prevenir bibliografía.) Siga el Longitud la acumulación de tejido protocolo del servicio en Borde muerto, rellene la zona el que trabaja y tenga socavada y aplique un presente que debe llevar a apósito adecuado, como cabo y documentar una un hidrogel o un alginato. valoración así como avisar Puede utilizar la analogía al médico en caso de Necrosis Epitelización de un reloj (con la cabeza detectar cualquier cambio de paciente a las 12) para significativo en el lecho de Esta fotografía muestra una úlcera sacra en un paciente que se apoyaba documentar los tractos la lesión o en el estado sobre su lado derecho. sinusales y la socavación. general del paciente. Por ejemplo: socavación desde la posición horaria Localización de las 2 hasta las 7; mide 2 cm de la distancia recorrida con una regla de anatómica y edad de la lesión profundidad. centímetros. Sea consistente en la forma Registre siempre utilizando los términos en que mide la lesión, anote los anatómicos correctos para prevenir las resultados y utilice la herramienta malinterpretaciones; por ejemplo, Exudado apropiada de clasificación de lesiones; “trocánter mayor derecho” y no “cadera Describa la cantidad de exudado como por ejemplo, el sistema de estadiaje del derecha”. Algunos formularios para la ausente, poco, moderado y en exceso. National Pressure Ulcer Advisory Panel valoración incluyen un listado de Registre también el color del exudado, para úlceras por presión, el Paynelocalizaciones o dibujos del cuerpo para que puede ser transparente o Martin Classification System para facilitar la identificación de la amarillento pálido (seroso), rosa desgarros de la piel, el Wagner localización de la herida. Documente (serohemático) o rojo sangre University of Texas Wound también cuánto tiempo hace que el (hemático). La consistencia del Classification System para las úlceras paciente presenta la lesión, ya que le exudado va desde acuosa a espesa, y neuropáticas, y el sistema CEAP ayudará a decidir cuándo iniciar las también puede ser purulenta. Es intervenciones dirigidas a la cura de necesario tener en cuenta la cantidad de (clinical, etiologic, anatomic, and lesiones crónicas o agudas. exudado para elegir un tipo de apósito pathophysiologic) para úlceras venosas. adecuado. Tamaño, forma y estadio Tractos sinusales Mida el tamaño de la lesión; no dé una Un tracto sinusal (o túnel) es un canal Sepsis (herida séptica) estimación ni la compare a un objeto que se extiende por debajo de la piel La infección puede ser local o sistémica. como una moneda. Mida la longitud desde cualquier parte de una lesión y Los indicadores sistémicos incluyen la más larga, la anchura y la profundidad que implica a una zona mayor que la fiebre y el aumento en el recuento de 46 Nursing. 2006, Volumen 24, Número 2
Anchura

Assessing the patient with a wound. Piel circundante Observe si presenta reacciones alérgicas a los adhesivos de los apósitos. Stotts NA. Algunos organismos. directora administrativa de programas clínicos y desarrollo y administradora de la atención domiciliaria en el Silver Cross Hospital en Joliet. Ayello EA. Los bordes pueden estar pegados al lecho de la herida. o pueden estar enrollados hacia dentro. como si se ha derivado o si se han aplicado terapias complementarias como colchón antiescaras. 17(1):2736. Por ejemplo: “100% de tejido necrótico.. DAPWCA. Pero no todos los olores son signos de infección. Bordes y epitelización El movimiento de las células epiteliales por la superficie de la herida regenera la epidermis. Valore los signos y síntomas de infección: eritema. marrón o negro. Al utilizar los pasos que presenta esta valoración para registrar las observaciones y las intervenciones está creando una base sólida para la continuidad del plan de cuidados. Indique si se han llevado a cabo intervenciones adicionales. CWOCN. calor. Springhouse. Anote si se percibe olor de la herida. enero 1999. pápulas o pústulas. rosado. valorar el porcentaje de cada variedad ayuda a registrar el resultado de los cuidados y permite seguir la evolución de la mejoría hacia un lecho limpio y granuloso (por ejemplo: “la herida ha mejorado de un 75% de tejido necrótico y 25% de tejido granuloso al 100% de tejido granuloso”). como las seudomonas. La superficie de una herida limpia y granulada suele ser roja. Hartford Institute for Geriatric Nursing en New Cork. edema. APRN. N. despegados (si han aparecido socavones). Llevar o no a cabo el cultivo de la herida aún implica controversia. El Wound and Skin Care está coordinado por Sharon Baranoski. Anote el porcentaje de epitelización. 2006. que puede ser un signo de infección. La maceración puede indicar que el apósito no puede absorber la cantidad de exudado de la herida. Por ejemplo: “La herida presenta epitelización del 30%” es una excelente manera de documentar la evolución de la curación y cicatrización de una herida. induración y sensibilidad o dolor en y alrededor de la herida. Otra forma de proteger la piel circundante es aplicar una crema protectora. El lecho de una herida puede presentar varios tipos de tejido.. Nursing. FAAN. FAPWCA. los bordes enrollados son característicos de heridas crónicas secas que no curan. Aparte de la cantidad de tejido necrótico y de epitelización.Y. 60% escara y 40% esfacelo” o “30% de tejido granuloso y 70% de tejido necrótico”. característico. o cambiar el apósito con mayor frecuencia. rojo. Home Health Care Nurse. Febrero 47 . y firme. erosión. PhD. negro o marrón recibe el nombre de escara. Ambos tipos de tejido necrótico inhiben la curación de la herida. se caracteriza por un color plateado o perlado y brillante.BC. conocido como epitelización. unos bordes inflamados. valorar el porcentaje de cada variedad ayuda a registrar el resultado de los cuidados y permite seguir la evolución de la mejoría hacia un lecho limpio y granuloso. de manera que necesitará un apósito más absorbente. miembro facultativo en Excelsior College School of Nursing en Albano. Ayello. La técnica Levine para el cultivo del frotis obtenido de una herida requiere lavar bien la herida y frotar después con un aplicador sobre una zona de tejido viable (entre 1 o 2 cm de diámetro) para introducir fluido de la herida en el dispositivo del frotis. exudan un olor único por la interacción de los fluidos de la herida con el material del apósito. seco. La causa es el contacto prolongado del fluido de la herida con la piel intacta.Y. Lippincott Williams & Wilkins. ya que lo que se pretende es identificar organismos presentes en tejido viable de la herida y no en la superficie de contaminantes. RN. Pa. como los alginatos. Evite aplicar el frotis sobre tejido necrótico o pus. y Elizabeth A. Por ejemplo. Puede que el olor que se percibe indique la necesidad de cambiar el apósito con mayor frecuencia. Utilice la yema de los dedos para palpar cuidadosamente los alrededores de la herida en busca de evidencia de induración o fluctuación (acumulación anormal de fluido que puede indicar que hay tejido dañado o presencia de absceso). BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA Baranoski S.leucocitos. N El lecho de una herida puede presentar varios tipos de tejido. MSN. amarillento o negro. Tejido del lecho Describa el lecho de la herida por su color: rosa pálido. Estado Concluya la documentación con la valoración del estado global de la herida y su evolución. RN. APN. morados y con Registre el porcentaje de tejido necrótico en relación a la extensión del lecho de la herida. El tejido necrótico duro. socavones sugieren pioderma gangrenoso.. como despojo de la piel. y asesora senior en The John A. Tejido necrótico El tejido muerto (necrótico) puede ser amarillento. FAAN. gris. CWOCN. 2004. El aspecto de los bordes puede ayudar a identificar la etiología de la herida. Algunos apósitos. Ill. purulencia o aumento de la cantidad drenada. pero el cultivo de fluido aspirado o la realización de un frotis puede dar resultados aceptables si utiliza una técnica adecuada para obtener la muestra. Se considera indispensable realizar una biopsia del tejido. El tejido necrótico hilado y amarillo recibe el nombre de esfacelo. N. registre el porcentaje de tejido de granulación presente en el lecho de la herida. Este proceso. tienen un olor Maceración Hay maceración cuando se observa una zona blanquecina y acuosa de piel reblandecida alrededor de una herida. Cavanaugh CC. Wound Care Essentials: Practice principles.

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