LOGO o NOMBRE de la Institucin.

Depto o Unidad Programa o Proyecto

I!"#
I. #ntecedentes Personales
Nombre: Fecha de Nacimiento: Estado Civil: Profesin/ ficio: Previsin #ireccin: Poblacin/villa

$O!I#L

Rut: Edad: Nivel Educacional: Situacin ocu!acional: "i!o de Pensin "el$fono: Comuna:

Sexo: F - M

Ciudad:

II. Bre%e descripcin de la situacin actual de la

amilia. Genograma.

III. #ntecedentes del grupo &amiliar.

Nombre %!ellido Parentesco Rut Fecha& Nac& Edad Estado Civil Nivel Educ& cu!acin 'n(reso

I'. #ntecedentes de $alud

Nombre Enfermedad F)sica Enfermedad Mental Crnico Es!or*dico "ratamient o F*rmacos +u(ar de %tencin ,asto %sociado

'. #ntecedentes "a(itacionales. )ipo de 'i%ienda Material )enencia $er%icios B*sicos Estado de !onser%acin
Casa---- #e!artamento---- Pie.a---- Media(ua---- tro: +adrillo---- /ormi(n---- %dobe---- Madera---- 'nternit---- tro: Pro!ia---- %rrendada---- %lle(ado---- 0sufructo---- Cedida---- tro: %(ua !otable---- %lcantarillado---- Po.o---- Electricidad---Mu1 buena---- 2uena---- Re(ular---- Mal estado---- Ries(oso---- tro:

'I. #ntecedentes Econmicos &amiliares.

'II. #ntecedentes sociales+redes

C NS0M S MENS0%+ES %limentacin +u. %(ua ,as "el$fono #ividendo/%rriendo Salud Educacin tros " "%+ 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 'nstitucin "i!o de %1uda 4ue recibe

"otal 'n(resos Familiares "otal Consumo Familiar 'n(reso Per C*!ita

'III. #ntecedentes #m(ientales

%cerca del Clima familiar /#in*mica Familiar

3 3 3

%cerca del Entorno Social

I,. O(ser%aciones. Opinin Pro&esional

Nombre Entrevistador:55555555555555555&& +u(ar:555555555555555555555555 Fecha:5555555555&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 555555555555555555&&

Profesional Firma 1 "imbre del