Mekanisme Kerja Kelenjar Tiroid o Hormon-hormon tiroid memiliki efek pada pertumbuhan sel, perkembangan dan metabolisme energi.

Efek2 ini bersifat genomik melalui pengaturan ekspresi gen, dan yang tidak genomik melalui efek langsung pada sitosol sel, membran, dan mitokondria. o Untuk melengkapai efek tsb, hormon tiroid yang tidak terikat, melewati membran sel secara menyeluruh dan memasuki inti sel, tempat hormon tiroid tersebut terikat secara khusus dan mengaktifkan reseptor hormon tiroid o Reseptor hormon tiroid yang diaktifkan -> terikat pada inti DNA melalui ikatan DNA, dan meningkatkan transkripsi mRNA serta sintesis protein. Lebih dari 30 gen diatur oleh hormon tiroid. o Lebih khusus lagi, T3 dan T4 merangsang proses pemindahan elektorn penghasil energi dalam sistem enzim pernapasan mitokondria sel. Rangsangan hormon tiroid dalam proses oksidatif -> rangsangan pada termogenesis o Untuk efek termogenik ini, T3 dan T4 meningkatkan kerja epinefrin dengan cara meningkatkan kepekaan reseptor beta terhadap katekolamin. o Hormon tiroid juga merangsang pertumbuhan somatis dan berperan dalam perkembangan normal sistem saraf pusat o Tidak adanya hormon ini mnyebabkan retardasi mental dan kematangan neuroligik timbul pada saat lahir. (patofisiologi sylvia vol.2) o Meningkatkan Transkripsi Sejumlah besar gen Efek yang umum dari hormon tiroid adalah untuk mngaktifkan trankrispi inti sejumlah besar gen. Oleh karena itu, sesungguhnya di semua sel tubuh, sejumlah besar enzim protein , protein struktural , protein transpor, dan zat lainnya akan disintesis. Hasil akhirnya adalah peningkatan menyyeluruh aktivitas fungsional di seluruh tubuh. o Mengaktifasi reseptor inti sel Reseptor reseptor hormon tiroid melekat pada untaian genetik DNA atau terletak berdekatan dengan rrantai genetik DNA. Reseptor ini biasanya membentuk heterodimer dengan reseptor retinoid X (RXR) pada elemen respon hormon tiroid yang spesifik pada DNA. Saat berikatan dengan dengan hormon tiroid, reseptor menjadi aktif dan mengawali proses transkripsi. Kemudian dibentuk sejumlah besar tipe RNA messenger yang berbeda, yang kemudian dalam beberapa menit atau beberapa jam diikuti dengan translasi RNA pada ribosom sitoplasma untuk membentuik ratusan tipe protein yang baru. o MENINGKATKAN AKTIVITAS METABOLIK SELULAR A. Meningkatkan jumlah dan aktivitas sel mitokondria Bila seekor binatang diberi T4 maupun T3, maka ukuran maupun jumlah mitokondria di sebagia besar sel tubuh binatang tersebut akan meningkat. Lebih lanjut, seluruh daerah permukaan membran mitokondria meningkat hampir berbanding lurus dengan peningkatan laju metabolisme seluruh sel binatang. Oleh karen itu, salah satu fungsi T4 yang utama adalah meningkatkan jumlah danm aktivitas mitokondria, yang selanjutnya menningkatkan kecepatan pembentukan ATP untuk membangkitkan fungsi selular

B.

meningkatkan transpor aktif ion ion melalui membran sel salah satu enzim yang aktivitasnya meningkat sebagai respons terhadap hormon tiroid adalah Na+-K+ATPase. Na+-K+-ATPase ini selnajutnya meningkatkan kecepatan transpor baik ion natrium maupun kalium melalui membran sel di beberapa jaringan. Karena proses ini mempergunakan energi dan meningkatkan jumlah panas yang dibentuk dalam tubuh, telah diduga bahwa proses ini mungkin merupakan salah satu mekanisme peningkatan kecepatan metabolisme tubuh oleh hormon tiroid. Sesungguhnya, hormoon tiroid juga menyebabkab membran sel dari sebagian besar sel menjadi mudah dilewati oleh ion natrium, yang selanjutnya akan mengaktifkan pompa natrium dan lebih jauh

lagi meningkatkan pembentukan panas. o Efek hormon tyroid pada pertumbuhan Efek hormon tiroid akan nampak sangat nyata terutama pada masa kanak kanak. Efek yang penting dari hormon tiroid adalah menignkatkan pertumbuhan dan perkembangan otak selama kehidupan janin dan beberapa tahun pertama pascalahir. o Efek pada mekanisme tubuh yang spesifik a. Efek pada metabolisme karbohidrat Hormon tiroid merangsang hampir semua aspek metabolisme karbohidrat, termasuk penggunaan glukosa yang cepat oleh sel, meningkatkan glikolisis, meningkatkan glukoneogenesis, meningkatkan kecepatan absorspsi dari saluran cerna, dan bahkan juga meningkatkan sekresi insulin dengan hasil akhirnya adalah efeknya terhadap metabolisme karbohidraat. Semua ini mungkin disebabkan oleh naiknya seluruh enzim akibat hormon tiroid. Bila janin tidak dapat menyekresi hormon tiroid dalam jumlah cukup, maka pertumbuhan dan pematangan otak sebelum dan sesudah bayi itu lahir akan b. sangat terbelakang dan otak tetap berukuran lebih kecil daripada normal. Efek pada metabolisme lemak Pada dasarnya semua aspek metabolisme lemak juga ditingkatkan di bawah pengaruh hormon tiroid. Secara khusus, lemak secara cepat diangkut dari jaringan lemak, yang menurunkan cadangan tubuh lebih besar daripada hampir seluruh elemen jareingan lain. Hormon tiroid juga akan meningkatkan konsentrasi asam lemak bebas di dalam plasma dan sangat mempercepat oksidasi asam lemak bebas oleh sel. c. Efek pada plasma dan lemak hati Meningkatnya hormon tiroid menurunkan konsentrasi kolesterol, fosfolipid, Tg dalam darah, walaupun sebenarnya hormon ini juga meningkatkan FFA. Suatu mekanisme yang mungkin terjaidi untuk meningkatkan sekresi kolesterol yaiut peningkatan jumlah reseptor LDL yang diinduksi oleh hormon tiroid di sel sel hati, yang mengarah pada pemindahan LDL yang cepat dari plasma oleh hati dan sekresi kolesterol dalam lipoprotein ini selanjutnya oleh sel sel hati. d. Meningkatkan kebutuhan vitamin Oleh karena hormon tiroid meningkatka jumlah berbagai enzim tubuh dan oleh karena vitamin merupakan bagian penting dari beberapa enzim atau koenzim, maka hormon tiroid meningkatkan

kebutuhan akan vitamin. Oleh karena itu, bila sekresi hormon tiroid berlebihan maka dapat timbul defisiensi relatif, bila pada saat yan sama kenaikan kebutuhan vitamin dapat tercukupi. e. Meningkatkan laju metabolisme basal Oleh karena hormmon tiroid meningkatkan metabolisme sebagian besar sel tubuh, maka kelebihan hormon ini kadang kala akan meningkatkan laju metabolisme basal setinggi 60-100% di atas nilai f. normalnya. Sebaliknya, bial tiudak ada hormon yang dihasilkan, BMR akan menurun. Menurunkan berat badan Bila produksi hormon tiroid sangat meningkat maka hampir selalu menurunkan BB, dan bila produksinya sangat berkurang maka hampir selalu timbul kenaikan BB, efek ini tidak selalu terjadi, oleh karen h.tiroid juyag meningkatkan nafsu makan , dan keadaan ini dapat menyeimbangkan perubahn kecepatan metabolisme a. Efek hormmon tiroid pada Sistem kardiovaskular Meningkatkan aliaran darah dan curah jantung Menigkatnya metabolisme jaringan mempercepat pemakaian oksigen dan memperbanyak pelepasan jumlah produk akhir metabolisme dari jaringan. Efek ini menyebabkan vasodilatasi di sebagian besar jaringan tubuh, sehingga meningkatkan aliran darah. Kecepatan aliran darh di kulit terutama meningkat oleh meningkatnya kebutuhan untuk pembuangan panas dari tubuh. Sebagi b. meningkatnya aliran darh, maka curah jantung juga akan meningkat. Meningkatkan frekuensi denyut jantung Frekuensi denyut jantung lebih meningkat di bawah pengaruh hormon tiroid daripada perkiraan peningkatan curah jantung. Olwh karena itu, hormon tiroid nampaknya mempunyai pengaruh c. langsung pada eksitabilitas jantung, ynag selanjutnya menignkatkan frekuensi denyut jantung. Meningkatkan kekuatan jantung Penigkatan aktivitas enzimatik yang disebabkan oleh peningkatan produksi hormoon tiroid d. tampaknya juga akan meningkatkan kekuatan jangtung bila sekresi hormon tiroid sedikit berlebih. Tekanan arteri normal Setelah pemberian hormon tiroid, tekanan arteri rata rata sekitar normal. Karena terdapat peningktan aliran darh melalui jaringan diantara 2 denyut jantung, maka tekanan nadi menjadi sering meningkat, bersama dengan kenaikan tekanan sistolik sebesar 10 15 mmHg pada hipertiroidisme, dan tekanan diastole akan trun dalam jumlah yang sama. e. Meningkatan pernapasan Meningkatnya kecepatan metabolisme akan meningkatkan pemakain oksigen dan pembentukan karbondioksida, efek efek inin mengaktifkan semua mekanisme yang meningkatkan kecepatan dan f. kedalaman pernafasan. Meningkatkan motilitas saluran cerna Selain meningkatkan nafsu makan dan asupan makan, hormon tiroid meningkatkan baik sekresi getah pencernaan dan pergerakan saluran cerna. Hipertiroid diare

Hipotiroid konstipasi Efek merangsang pada sistem saraf pusat Pada umumnya, hormon tiroid meningkatkan kecepat berpikir, tetapi juga sering menimbulkan disosiasi pikiran, dan sebaliknya berkurangnya hormon tiroid akan menurunkan fungsi ini. Efek pada fungsi otot Sedikit peningkatan hormon otot bereaksi dengan kuat Bila berlebihan otot menjadi lemah karen terjadi peningkatan katabolisme protein Bila kekurangan otot sangat lamban, dan otot tersebut berelaksasi dengan perlahan setelah kontraksi. Efek pada tidur Oleh karena efek yang melelahkan dari hormon tiroid pada otot dan sistem saraf pusat, maka pasien hipertiroid sering merasa kelelahan terus menerus; tetapi karena efek eksitasi dari hormon tiroid pada sinaps, timbul kesulitan tidur. Sebaliknya somnolen yang berat merupakan gejala khas pada hipotirodisme, disertai dengan waktu tidur yang berlangsung selama 12 14 jam sehari. Efek pada kelenjar endokrin lain Meningkatnya hormon tiroid meningkatkan kecepatan sekresi sebagian besar kelenjar endokrin lain, tetapi hormon ini juga meningkatkan kebutuhan jaringan akan hormon ini. Contoh, meningkatnya sekresi hormon tiroksin, meningkatkan kecepatan metabolisme glukosa din seluruh bagian tubuh dan oleh karena itu meningkatkan kebutuhan insulin yang diekskresikan oleh pankreas. Selain itu, hormon tiroid meningkatkan sebagian besar aktivitas metabolisme yang berkaitan dengan pembentukan tulang dan akibatnya meningkatkan kebutuhan hormon paratiroid. Hormon tiroid juga meningkatkan kecepatan inaktivasi glukokortikoid adrenal oleh hati. Keadaan ini menyebabkan timbuilnya penigkatan umpan balik produksi hormon adrenokortikoid oleh kelenjar hipofisis anterior dan oleh karena itu juga meningkatkan kecepatan sekresi glukokortikoid oleh kenjar adrenal. Efek Hormon Tyroid pada fungsi seksual Agar dapat timbul fungsi seksual yang normal, dibutuhkan sekresi tiroid yang normal. Pada pria, berkurangnya hormon tiroid menyebabkan hilang libido, dan apanila berlebihan bisa menyebabkan impotensi. Pad perempuan, kekebihan hormon tiroid seringkali menimbulakan menoragia ( darah menstruasi berlebihan) dan polimenore (frekuensi menstruasi lebih sering), dan sebaliknya bila kekurangan nhormon ini, akan menyebabkan mens menjadi tidak teratur, bahkan amenore. Kerja hormon tiroid pada gonad tidak dadpat dibatasi pada suatu fungsi spesifik, namun mungkin disebablkan oleh suatu kombinasi pengaruh metabolisme langsung pada gonda dan juga melalaui umpan balik perangsangan serta penghambatan malalui hormon hipofisis anterior yang mengendalikan fungsi fungsi seksual. ( Guyton & Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed. 11. EGC ) 1. Patogenesis dari tiap-tiap gejala di skenario?

Penyebab hipertiroidisme biasanya adalah penyakit graves, goiter toksika. Pada kebanyakan penderita hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar dua sampai tiga kali dari ukuran normal,disertai dengan banyak hyperplasia dan lipatan-lipatan sel-sel folikel ke salam folikel, sehingga jumlah sel-sel ini lebih meningkat beberapa kali dibandingkan dengan pembesaran kelenjar. Juga,setiap sel meningkatkan kecepatan 5-15 kali lebih besar daripada normal. Peningkatan produksi T3 dan T4 juga mengakibatkan aktivitas simpatis berlebih, adanyapeningkatan aktivitas medula spinalis yang akan menyebabkan gangguan pengeluaran tonus otot sehingga menimbulkan tremor halus. Peningkatan kecepatan serebrasi mengakibatkan gelisah, apatis, paranoid, dan ansietas. Selain itu dapat mengakibatkan hipermetabolisme yang berpengaruh pada peningkatan sekresi getah pencernaan dan peningkatan peristaltik saluran cerna dimana salah satunya akan ada peningkatan nafsu makan dan juga timbulnya diare. Bila terjadi peningkatan metabolisme kelenjar hipofise dan lemak mengakibatkan proses oksidasi dalam tubuh meningkat yang akan meningkatkan produksi panas ditandai dengan berkeringat dan tidak tahan panas dan penurunan cadangan energi mengakibatkan kelelahan dan penurunan berat badan. Karena hipermetabolisme sehingga penggunaan O2 lebih cepat dari normal dan adanya peningkatan CO2 menyebabkan peningkatan kecepatan nafas sehingga terjadi sesak nafas. (Trinoval, 2011) Pada hipertiroidisme, konsentrasi TSH plasma menurun, karena ada sesuatu yang menyerupai TSH menyuruh kelenjar tiroid mensekresikan hormon tiroid sehingga terjadi hipertiroidisme. Bahan menyerupai TSH yang menyuruh cAMP aktif terus menerus ini adalah antibodi imunoglobulin yang disebut TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin) , yang berkaitan dengan reseptor yang mengikat TSH. Bahan-bahan tersebut merangsang aktivasi cAMP (cyclic AMP or 3'-5'-cyclic adenosine monophosphate) dalam sel, dengan hasil akhirnya adalah hipertiroidisme. Karena itupada pasien hipertiroidisme, konsentrasi TSH menurun, sedangkan konsentrasi TSI meningkat. Bahan ini mempunyai efek perangsangan yang panjang pada kelenjar tiroid,yakni selama 12 jam, berbeda dengan efek TSH yang hanya berlangsung satu jam.Tingginya sekresi hormon tiroid yang disebabkan oleh TSI selanjutnya juga menekan pembentukan TSH oleh kelenjar hipofisis anterior. Pada hipertiroidisme, kelenjar tiroid dipaksa mensekresikan hormon hingga diluar batas, sehingga untuk memenuhi pesanan tersebut, sel-sel sekretoris kelenjar tiroid membesar. Gejala klinis pasien yang sering berkeringat dan suka hawa dingin termasuk akibat dari sifat hormon tiroid yang kalorigenik, akibat peningkatan laju metabolisme tubuh yang diatas normal. Bahkan, akibat proses metabolisme yang keluar jalur ini, terkadang penderita hipertiroidisme mengalami kesulitan tidur. Efek pada kepekaan sinaps saraf yang mengandung tonus otot sebagai akibat dari hipertiroidisme ini menyebabkan terjadinya tremor otot yang halus dengan frekuensi 10-15 kali perdetik, sehingga penderita mengalami gemetar tangan yang abnormal. Nadi yang takikardi, atau

diatas normal juga merupakan salah satu efek hormon tiroid pada sistem kardiovaskuler. Exopthalmus yang terjadi merupakan reaksi inflamasi autoimun yang mengenai daerah jaringan periorbital dan otot-otot ekstraokular, akibatnya bola mata terdesak keluar. ( Guyton & Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed. 11; 2007. Jakarta: EGC ) Gejala klinis penyakit grave adalah banyak berkeringat, suka dingin, sering berdebar, kedua tangan sering bergetar, nadi cepat adalah konsekuensi dari hipertiroidisme. Hormon tiroid berfungsi untuk meningkatkan metabolisme. Metabolisme yang cepat menghasilkan banyak panas sehingga tubuh akan banyak berkeringat, karena berkeringat tubuh lebih suka pada keadaan dingin. Metabolisme yang cepatmembutuhkan lebih banyak oksigen sehingga jantung memompa lebih banyak dan cepat sehingga jantung akan terasa berdebar-debar. Hormon tiroid juga mempengaruhi saraf simpatis. Ketika keadaan berlebih timbul gerakan tidak terkontrol berupa gemetar/ tremor. Exoptalmus pada penyakit grave disebabkan oleh pembengkakan otot-otot ekstraokulus dan pada jaringan retroorbital. Hal ini mendorong mata ke depan.Pembengkakan disebabkan oleh infiltrasi limfositik pada jaringan orbital disertai cairan edema dan mukopolisakarida. (Mansjoer, Arif, dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1. Ed 3. Jakarta:Media Aesculapius FKUI) 2. Biosintesis dan metabolisme dari hormon tiroid? Prosesnya penangkapan iodida: proses aktif mbtuhkan energi dri klenjar tiroid itag dri mkanan dan mnuman Oksidasi: diubah jd yodium oragnifikasi medium: pnggbungan prekursor: jd t3 prekursor dr monodiodatiroksin t4 duadiodotiroksin , pnyimpnan: di tiroglobulin Plepsan: melepaskan t3 t4 Hormon dlm sel itu ada yg sudah bs disintsis sma yg blum bs disintesis Trigobulin itu ada di dlm tbuh kita tp sbgai prekursor jd hrus diaktifkan dg yodium Biosintesis tiroid td 4 tahap yi: (1) ambilan (uptake) ion iodida oleh tiroid; (2) oksidasi Iodida dan Iodinasi gugus tirosil; (3) perubahan radikal yodotirosil menjdi radikal Iodotironil dlm tiroglobulin; (4) penglepasan T3 dan T4 ke dlm darah.

Sumber lain: Pembentukan hormon tiroid dibagi menjadi 6 tahap 1. penangkapan iodida, proses ini adalah proses aktif yang membutuhkan energi. 2. oksidasi yodida menjadi yodium, oleh enzim yodida peroksidase. 3. organifikation, pada tahap ini tirosin pada tiroglobulin digabungkan denngan yodium membentuk monoyodotironin dan diyodotironin. 4. coupling, tahap ini terjadi penggabungan monoyodotironin dengan diyodotironin membentuk triidotironin (T3) dan diyodotironin dengan diyodotironin membentuk tiroksin (T4). 5. penyimpanan, setelah proses coupling, hormon tiroid disimpan di masa koloid. 6. pelepasan hormon, dengan proses pinositosis. Dalam plasma tiroid hormon diikat oleh TBG, TBPA dan TBA. (Mansjoer, Arif, dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1. Ed 3. Jakarta:Media Aesculapius FKUI) METABOLISME TIROID 3. Penegakan diagnosa dari kasus diskenario? Dilihat keluhan nya: mkanisme krja hrmon tiroid nya itu sendiri Meningkatkan aliran darah dan tekanan darah Mingkatkan frekuensi dri jantung nya Asupan oksigen juga meningkat peningktan suhu dlm tbuh, nadi nya cpat, laju prnafasan ny, tknan darah ny mningat, dlihat dri leher nya ada atau tdk nya goiter Pemeriksaan darah yang mengukur kadar HT (T3 dan T4), TSH, dan TRH akan memastikan diagnosis keadaan dan lokalisasi masalah di tingkat susunan saraf pusat atau kelenjar tiroid. 6. TSH (Tiroid Stimulating Hormone) Bebas T4 (tiroksin) Bebas T3 (triiodotironin) Diagnosa juga boleh dibuat menggunakan ultrasound untuk memastikan pembesaran kelenjar tiroid Hipertiroidisme dapat disertai penurunan kadar lemak serum Penurunan kepekaan terhadap insulin, yang dapat menyebabkan hiperglikemia. Apa saja komplikasi dari skenario? Komplikasi hipertiroidisme yang dapat mengancam nyawa adalah krisis tirotoksik (thyroid storm). Hal ini dapat berkembang secara spontan pada pasien hipertiroid yang menjalani terapi, selama pembedahan kelenjar tiroid, atau terjadi pada pasien hipertiroid yang tidak terdiagnosis. Akibatnya

adalah pelepasan HT dalam jumlah yang sangat besar yang menyebabkan takikardia, agitasi, tremor, hipertermia (sampai 1060F), dan apabila tidak diobati dapat menyebabkan kematian. Komplikasi lainnya adalah penyakit jantung hipertiroid, oftalmopati Graves, dermopati Graves, infeksi karena agranulositosis pada pengobatan dengan obat antitiroid. Hipertiroid yang terjadi pada anak-anak juga dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan. Tiroktositosis

Badai tiroid Thyroid Storm atau Badai tiroid merupakan salah satu ancaman terhadap hidup seseorang yang terjadi jika thyrotoxicosis (hyperthyroidism) tidak segera diberi perawatan. Badai tiroid atau Thyroid Storm adalah suatu aktivitas yang sangat berlebihan dari kelenjar tiroid, yang terjadi secara tiba-tiba. Badai tiroid merupakan suatu keadaan darurat yang sangat berbahaya dan memerlukan tindakan segera. Tekanan yang berat pada jantung bisa menyebabkan ketidakteraturan irama jantung yang bisa berakibat fatal (aritmia) dan syok. Gejala Gejala yang berat dan dapat mencakup: * Agitasi * Perubahan kewaspadaan (kesadaran) * Kebingungan * Diare * Demam * Jantung berdebar (tachycardia) * Gelis * Gemetar * Berkeringat Penyebab Thyroid Storm | Penyebab badai tiroid - infeksi - trauma - pembedahan - diabetes yang kurang terkendali - ketakutan - kehamilan atau persalinan

- tidak melanjutkan pengobatan tiroid - stres lainnya Risiko untuk Badai tiroid Tidak diobati penyakit Graves dan / atau hipertiroidisme merupakan faktor risiko tertentu, seperti menjadi perempuan. Bahkan ketika penyakit Graves diidentifikasi dan sedang dirawat, bagaimanapun, faktor-faktor tertentu lainnya meningkatkan risiko badai tiroid: Infeksi: infeksi paru-paru, tenggorokan infeksi atau pneumonia Perubahan gula darah: ketoasidosis diabetik, insulin-diinduksi hipoglikemia Terakhir operasi untuk tiroid Mendadak penarikan obat antitiroid Yodium pengobatan (RAI) radioaktif tiroid Berlebihan palpasi (penanganan / manipulasi) dari tiroid Parah emosional stres Overdosis hormon tiroid Toxemia kehamilan dan persalinan Cara mengobati Badai Tiroid Dengan obat-obatan, Dengan Pembedahan, dan Dengan pemberian Iodium. Hiperplasitiroid

7.

Kelainan pada kelenjar tiroid? primer: dekstruksi dr tiroid.\, sekunder: ada tumor di hipofisis ada def tsh kretinisme, miksedema, juvenils

Hipotiroid:

Hipertiroid: o o o UMUM BB turun, keletihan Berkeringat dan tidak tahan panas Pada kardiovaskuler: palpitasi, sesak nafas gagal jantung (dekompensasi corpis) sinus takikardi

gugup tremor psikosis kelemahan otot

GASTROINTESTINAL BB turun meskipun nafsu makan meningkat Diare Muntah REPRODUKSI oligomenorea infertilitas KULIT pruritus eritema paalmaria miksidema, rambut tipis

STRUMA difus dengan atau tanpa bising nodusa MATA lakrimasi meningkat kemosis (edema konjungtiva) proktosis, ulserasi kornea edema pupil, penglihatan kabur (Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II ed. V, 2009. Jakarta:Internal Publishing)

Goiter > > > 8. Tiroiditis Nodul Kista Manifestasi klinik nya apa saja? Keliainan fungsi: hipertiroidism Hipotiroid: o primer: dekstruksi dr tiroid.\, o sekunder: ada tumor di hipofisis ada def tsh o kretinisme, miksedema, juvenils Hipertiroid: graves goiternodula toksik,

o Pada mata: kemosis: edema pada konjungtivanya o Reproduksi: infertilisasi, oligomenore- aminore(sekunder) o Kulit: pruritus o Gasterintestinal nya: sering bab. Bb trun, sring laper, Goiter > > > Tiroiditis Nodul kista Kelainan anatomi

Multinodular goiter ( adenoma toksik )

Pada stadium yang ringan sering tanpa keluhan. Demikian pula pada orang usia lanjut, lebih dari 70 tahun, gejala yang khas juga sering tidak tampak. Tergantung pada beratnya hipertiroid, maka keluhan bisa ringan sampai berat. Keluhan yang sering timbul antara lain adalah : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. Peningkatan frekuensi denyut jantung Peningkatan tonus otot, tremor, iritabilitas, peningkatan kepekaan terhadap katekolamin Peningkatan laju metabolisme basal, peningkatan pembentukan panas, intoleran terhadap Penurunan berat badan (tampak kurus), peningkatan rasa lapar (nafsu makan baik) Peningkatan frekuensi buang air besar Gondok (biasanya), yaitu peningkatan ukuran kelenjar tiroid Gangguan reproduksi Tidak tahan panas Cepat letih Tanda bruit Haid sedikit dan tidak tetap Mata melotot (exoptalmus). ( Guyton & Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed. 11; 2007. Jakarta: EGC ) 9. Penatalaksanaan kelainan kelenjar tiroid? Ada 4 golongan penghambat sintesis hormon tiroid, yaitu 1) antitiroidmenghambat sintesis hormon secara langsung; 2) penghambat ionyang memblok mekanisme transpor iodida; 3) yodium dengan konsentrasi tinggiyang dapat mengurangi sintesis dan pengeluaran hormon dari

panas, keringat berlebihan

kelenjarnya; dan 4) yodium radioaktifyang merusak kelenjar dengan radiasi ionisasi. Juga ada beberapa obat yang tidak berefek pada hormon di kelenjar, tetapi digunakan sebagi terapi ajuvan, bermanfaat untuk mengatasi ejala tirotoksikosis, misalnya antagonis reseptor- dan penghambat kanal Ca++. (Gunawan et.al., 2007) Penghambat sintesis seperti propiltiourasil (PTU) menghambat proses sintesis T4 dan T3, menghambat konversi T4 menjadi T3, serta menghambta kerja enzim peroksidase dalam proses iodinasi tirosin. ( Guyton & Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed. 11; 2007. Jakarta: EGC ) Pemberian iodida dalam dosis tinggi dapat meringankan hipertiroidisme, karena iodida dalam konsentrasi tinggi menghambat proses transpor aktifnya sendiri ke dalam tiroid, dan bila yodium di dalam tiroid terdapat dalam jumlah cukup banyak maka terjadihambatan sintesis iodotironin dan iodotirosin. (Gunawan et.al., 2007) Penatalaksanaan yang paling efektif dalam kasus struma hipertiroidsme adalahpengangkatan sebagian kelenjar tiroid. Sebelum pelaksanaan tindakkan operatif ini, dapat digunakan yodium radioaktif atau obat-obat antitiroid sebagai terapi pendahuluan. Namun, tindakan bedah ini mempunyai beberapa efek yang tidak diharapkan namun mungkin saja timbul, seperti hipotiroid, hipoparatiroid, atau hiperparatiroid. Karena itu, pilihan terapi yang lebih aman adalah dengan menggunakan antitiroid, seperti propiltiourasil dan metimazol. Hal ini dapat mengurangi tindakan operatif beserta segala komplikasinya. Antitiroid dapat dikombinasikan dengan pemberian yodium radioaktif, yang merusak sel-sel sekretoris tiroid. Namun, terapi dengan pemberian yodium konsentrasi tinggi sudah mulai ditinggalkan karena kurang efektif, apalagi bila menjadi terapi tunggal hipertiroidisme. ( Guyton & Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed. 11; 2007. Jakarta: EGC ) Yodium radioaktif: mrusak klnjar dgn radiasi ionisasi tdk boleh digunakan pda wanita hamil dan anak

NB: Perlu dibedakan antara pengertian tirotoksikosis dengan hipertiroidisme. Tirotoksikosis ialah manifestasi klinis kelebihan hormon tiroid yang beredar dalam sirkulasi.Hipertiroidisme adalah tirotoksikosis yang diakibatkan oleh kelenjar tiroid yang hiperaktif. Apapun sebabnya, manifestasi kliniknya sama, karena efek ini disebabkan ikatan T3 dengan reseptor T3 inti yang semakin penuh. (Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid III ed. V, 2009. Jakarta:Internal Publishing)

Hormon tiroid bekerja pada sel otot jantung dan set otot polos vaskuler. T3 masuk ke dalam sel otot jantung secara difusi pasif melalui transportermonocarboksilat 8 (MCT8) dan masuk ke inti sel, berikatan dengan reseptor inti T3 membentuk suatu komplek. Komplek ini berikatan dengan Thyroid hormone response element bekerja mengatur transkripsi gen untuk sintesis protein. Salah satu hasil sintesis protein adalah rantai berat myosin (myosin heavy chains) dan yang merupakan protein myofibril pada filamen tebal dari bagian kontraksi sel otot jantung. Jika terjadi perubahan sintesis protein akibat penyakit tiroid akan mengubah rantai berat myosin sehingga dapat mengakibatkan gangguan kontraksi jantung.

T3 mengatur pembentukan protein retikulum sarkoplasma, aktivasi pompa kalsium ATP ase (Ca2+-ATP ase) dan phospholamban (pengikat fosfat) yang berperan penting dalam pelepasan dan pengambilan kembali kalsium pada saat kontraksi atau relaksasi otot jantung. Aktivasi pompa Ca2+-ATPase pada retikulum sarkoplasma yang selanjutnya dikenal dengan SERCA sangat penting dalam mengatur siklus kalsium dalam miokard. SERCA 2a (bentuk SERCA dominan pada jantung) diatur oleh phospholamban.Phospholamban merangsang SERCA 2a untuk melepaskan kalsium dari dalam retikulum sarkoplasma. Sebaliknya phospholamban yang berikatan dengan fosfat (phospholamban fosforilasi) akan merangsang SERCA 2a untuk menyimpan kalsium ke dalam retikulum sarkoplasma. Pengambilan kembali kalsium ke dalam retikulum sarkoplasma pada awal diastolik adalah bagian yang menentukan lamanya rileksasi ventrikel kiri (waktu isovolumetrik relaksasi). Kekurangan phospholamban akan menyebabkan waktu relaksasi otot jantung semakin singkat. Agen Inotropik (ephinefrin/norephinefrin) akan merangsang cyclic Adenosine Monophosphat (cAMP) yang kemudian merangsang terbentuknya phospholamban fosforilasi sehingga meningkatkan kontraktilitas jantung. Hormon tiroid menghambat aktivitasphospholamban dan meningkatkan phospholamban fosforilasi.

Hormon tiroid juga mengatur struktural protein pada kanal ion di membran jantung. Perubahan dalam gen miokard termasuk Na+/K+-ATPase dapat meningkatkan konsumsi oksigen basal pada penyakit jantung tiroid. Sumber : Klein I (2008). Endocrine Disorders and Cardiovascular Disease. In : Braunwalds Heart Disease 8th ed. Braunwald E, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, eds. Saunders Elsevier. Philadelphia : 2038-2045 Klein I and Ojamaa K (2001). Thyroid Hormone and the Cardiovascular System. In : Epstein FH,eds. N Engl J Med 344 :501-507 Available at : http://www.nejm.org

Pernah diduga bahwa krisis tiroid adalah akibat bahwa pelepasan mendadak atau "dumping" cadangan tiroksin dan triiodotironin dari kelenjar tirotoksis. Pemeriksaan lebih teliti telah mengungkapkan bahwa kadar T4 dan T3 serum pada pasien dengan krisis tiroid tidaklah lebih tinggi daripada pasien tirotoksikosis tanpa krisis tiroid. Tidak ada bukti bahwa krisis tiroid disebabkan oleh produksi triiodotironin berlebihan. Ada bukti bahwa pada tirotoksikos is terdapat peningkatan jumlah tempat pengikatan untuk katekolamin, sehingga jantung dan jaringan saraf mempunyai kepekaan yang meningkat terhadap katekolamin dalam sirkulasi. Tambahan pula, terdapat penurunan pengikatan terhadap TBG, dengan peningkatan T3 dan T4 bebas. Teori saat ini bahwa dalam keadaan seperti ini, dengan tempat pengikatan yang bertambah yang tersedia untuk katekolamin, suatu penyakit akut; infeksi atau stres bedah memacu pengeluaran katekolamin, yang bersama-sama kadar T4 dan T3 bebas yang tinggi, menimbulkan problem akut ini. Gambaran diagnostik klinis yang paling menonjol dari krisis tirotoksikosis adalah hiperpireksia yang jauh lebih berat dari tanda-tanda lain. Penemuan laboratorium termasuk T4, FT4 dan T3 serum, juga TSH yang tersupresi.

Perjalanan penyakitnya tidak disadari oleh pasien meskipun telah diiidap selama berbulan-bulan. Antibodi yang berbentuk reseptor TSH beredar dalam sirkulasi darah, mengaktifkan reseptor tersebut dan menyebabkan kelenjar tiroid hiperaktif. 32 Meningkatnya kadar hormon tiroid cenderung menyebabkan peningkatan pembentukan antibodi sedangkan turunnya konsentrasi hormon tersebut sebagai hasilpengobatan penyakit ini cenderung untuk menurunkan antibodi tetapi bukan mencegah pembentukyna.32 Apabila gejala gejala hipertiroidisme bertambah berat dan mengancam jiwa penderita maka akan terjadi krisis tirotoksik. Gejala klinik adanya rasa khawatir yang berat, mual, muntah, kulit dingin, pucat, sulit berbicara dan menelan, koma dan dapat meninggal.

PATOFISIOLOGI Hipertiroidi adalah suatu keadaan klinik yang ditimbulkan oleh sekresi berlebihan dari hormon tiroid yaitu tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3). Didapatkan pula peningkatan produksi triiodotironin (T3) sebagai hasil meningkatnya konversi tiroksin (T4) di jaringan perifer.1 2 Dalam keadaan normal hormon tiroid berpengaruh terhadap metabolisme jaringan, proses oksidasi jaringan, proses pertumbuhan dan

sintesa protein. Hormon-hormon tiroid ini berpengaruh terhadap semua sel-sel dalam tubuh melalui mekanisme transport asam amino dan elektrolit dari cairan ekstraseluler kedalam sel, aktivasi/sintesa protein enzim dalam sel dan peningkatan proses-proses intraseluler.12 Pada mamalia dewasa khasiat hormon tiroid terlihat antara lain : aktivitas lipolitik yang meningkat pada jaringan lemak modulasi sekresi gonadotropin mempertahankan pertumbuhan proliferasi sel dan maturasi rambut merangsang pompa natrium dan jalur glikolitik, yang menghasilkan kalorigenesis dan fosforilasi oksidatif pada jaringan hati, ginjal dan otot. Dengan meningkatnya kadar hormon ini maka metabolisme jaringan, sintesa protein dan lain-lain akan terpengaruh, keadaan ini secara klinis akan terlihat dengan adanya palpitasi, takikardi, fibrilasi atrium, kelemahan, banyak keringat, nafsu makan yang meningkat, berat badan yang menurun. Kadangkadang gejala klinis yang ada hanya berupa penurunan berat badan, payah jantung, kelemahan otot serta sering buang air besar yang tidak diketahui sebabnya.2 7 Patogenesis PG masih belum jelas diketahui. Diduga peningkatan kadar hormon tiroid ini disebabkan oleh suatu aktivator tiroid yang bukan TSH yang menyebabkan kelenjar timid hiperaktif. Aktivator ini merupakan antibodi terhadap reseptor TSH, sehingga disebut sebagai antibodi reseptor TSH. Anti-bodi ini sering juga disebut sebagai thyroid stimulating immunoglobulin (TSI)10 11 Dan ternyata TSI ini ditemukan pada hampir semua penderita PG. Selain itu pada PG sering pula ditemukan antibodi terhadap tiroglobulin dan anti mikrosom.10 11 Penelitian lebih lanjut menunjukkan bahwa kedua antibodi ini mempunyai peranan dalam terjadinya kerusakan kelenjar tiroid. Antibodi mikrosom ini bisa ditemukan hampir pada 60 -70% penderita PG, bahkan dengan pemeriksaan radioassay bisa ditemukan pada hampir semua penderita, sedangkan antibodi tiroglobulin bisa ditemukan pada 50% penderita. 10 Terbentuknya autoantibodi tersebut diduga karena adanya efek dari kontrol immunologik (immunoregulation), defek ini dipengaruhi oleh faktor genetik seperti HLA2 9 10 11 dan faktor lingkungan seperti infeksi atau stress.9 Pada toxic nodular goiter peningkatan kadar hormon tiroid disebabkan oleh autonomisasi dari nodul yang bersangkutan dengan fungsi yang berlebihan sedangkan bagian kelenjar selebihnya fungsinya normal atau menurun.4 13 DIAGNOSIS Gambaran klinik hipertiroidi dapat ringan dengan keluhankeluhan yang sulit dibedakan dari reaksi kecemasan, tetapi dapat berat sampai mengancam jiwa penderita karena timbulnya hiperpireksia, gangguan sirkulasi dan kolaps.3 Keluhan utama biasanya berupa salah satu dari meningkatnya nervositas, berdebardebar atau kelelahan. Dari penelitian pada sekelompok penderita didapatkan 10 geiala yang menonjol yaitu 3 10 15 16 Nervositas

 Kelelahan atau kelemahan otot-otot Penurunan berat badan sedang nafsu makan baik Diare atau sering buang air besar Intoleransi terhadap udara panas Keringat berlebihan Perubahan pola menstruasi Tremor Berdebar-debar Penonjolan mata dan leher Gejala-gejala hipertiroidi ini dapat berlangsung dari beberapa hari sampai beberapa tahun sebelum penderita berobat ke dokter, bahkan sering seorang penderita tidak menyadari penyakitnya. 3 Pada pemeriksaan klinis didapatkan gambaran yang khas yaitu : seorang penderita tegang disertai cara bicara dan tingkah laku yang cepat, tanda-tanda pada mata, telapak tangan basah dan hangat, tremor, oncholisis, vitiligo, pembesaran leher, nadi yang cepat, aritmia, tekanan nadi yang tinggi dan pemendekan waktu refleks Achilles. 3 17 Atas dasar tanda-tanda klinis tersebut sebenarnya suatu diagnosis klinis sudah dapat ditegakkan .

tatalaksana bantu jawaban: Krisis tirotoksikosis (thyroid strom) membutuhkan penanganan intensif. Propranolol, 1-2 mg pelan-pelan intravena atau 40-80 mg tiap 6 jam per oral, sangatlah penting dalam memantau aritmia. Bila ada gagal jantung berat atau asma dan aritmia, pemberian secara hati-hati verapamil intravena dengan dosis 5-10 mg cukup efektif. Sintesis hormone dihambat oleh pemberian propiltiourasil, 250 mg tiap 6 jam. Jika pasien tidak dapat makan obat lewat mulut, maka dapat diberikan metimazol dengan dosis 25 mg tiap 6 jam dengan bentuk suppositoria rektal atau enema. Setelah pemberian obat-obat antitiroid, pelepasan hormon dihambat oleh pemberian natrium iodida, 1 gr secara intravena dalam 24 jam, atau larutan jenuh kalium iodida, 10 tetes dua kali sehari. Natrium ipodat, 1 gr sehari diberikan secara intravena atau per oral, dapat digunakan sebagai pengganti natrium iodida, tapi ini akan menghambat penggunaan definitif terapi radioiodin untuk 3-6 bulan. Konversi T4 menjadi T3 dihambat sebagian oleh kombinasi propanolol dan propiltiourasil, tapi pemberian hidrokortison hemisuksinat 50 mg intravena tiap 6 jam, sebagai tambahan. Terapi suportif termasuk selimut pendingin dan asetaminofen untuk bantu mengendalikan panas. Aspirin kemungkinan merupakan kontraindikasi, oleh karena kecenderungannya untuk mengikat TBC dan menyingkirkan tiroksin, menyebabkan lebih banyak tiroksin yang tersedia dalam bentuk bebas. Cairan, elektrolit dan nutrisi adalah penting. Untuk sedasi, fenobarbital kemungkinan paling baik karena mempercepat metabolisme perifer dan inaktivasi tiroksin dan triiodotironin, akhirnya menyebabkan kadar-kadar ini menurun. Oksigen, diuretika dan digitalis diindikasikan untuk gagal jantung. Akhirnya, sangatlah penting untuk mengobati proses penyakit dasar yang mungkin menimbulkan eksaserbasi akut. Jadi, antibiotik, obat-obat anti alergi dan pelayanan pascabedah merupakan indikasi untuk penanganan masalah-masalah ini. Tindakan-tindakan ekstrim (jarang diperlukan) untuk mengendalikan krisis tirotoksikosis termasuk plasmaferesis untuk menghilangkan kadar tironin sirkulasi yang tinggi atau dialisis peritoneum untuk maksud yang sama.