SOLICITUD: Hoja

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CDIGO IDENTIFICATIVO

N REGISTRO, FECHA Y HORA

SOLICITUD DE ACCIONES DE FORMACIN PROFESIONAL PARA EL EMPLEO MODELO B (ACCIONES FINANCIADAS POR EL P .O. ADAPTABILIDAD Y EMPLEO 2007-2013)
ORDEN de 23 de octubre de 2 ! "#O$A N 2%& de 'ec(a 3)%%)2 !*+ -

DATOS DE LA
SEG0NDO A,E..IDO/ NO-#RE/ SE1O/ F E-,.EO SI NO

,RI-ER A,E..IDO/ NIF/

N DE AFI.IACIN A .A SEG0RIDAD SOCIA./

INSCRITO CO-O DE-ANDANTE DE

DO-ICI.IO DE .A ,ERSONA SO.ICITANTE TI,O V2A/ NO-#RE V2A/ 3VIA/ ,A2S/ ,ROVINCIA/ -0NICI,IO/ N0-ERO / C+ ,OSTA./ F+ NACI-IENTO/ 444 ) 444 )4444444 TE.5FONO/ DATOS DE .A ,ERSONA RE,RESENTANTE "678o e9 e8 ca6o de :ue ;roceda* A,E..IDOS Y NO-#RE/ -OTIVO DE .A RE,RESENTACIN/ DO-ICI.IO DE .A ,ERSONA RE,RESENTANTE TI,O V2A/ NO-#RE V2A/ 3VIA/ ,A2S/ TE.5FONO/ ,ROVINCIA/ FA1/ -0NICI,IO/ CORREO E.ECTRNICO/ N0-ERO / C+ ,OSTA./ .ETRA/ ESCA.ERA/ ,ISO/ NIF/ -VI./ CORREO E.ECTRNICO/ .ETRA/ ESCA.ERA/ ,ISO/

DATOS DE LA ACCIN FORMATIVA QUE SOLICITA

DENO-INACIN/

,ODA DE. O.IVO

N DE E1,EDIENTE)N ACCIN FOR-ATIVA/ % =2>CS)%% )?? > H0EVAR DE. A.$ARAFE

NO-#RE DE .A ENTIDAD <0E .O I-,ARTE/ ASA$A SEVI..A

3 PERFIL DE LA PERSONA SOLICITANTE ,er6o9a Trabajadora ,er6o9a Trabajadora Ocu;ada De6e@;8eada ,er6o9a co9 DB6ca;acBdad ,er6o9a VCctB@a de TerrorB6@o

,er6o9a Trabajadora AArarBa Otro Co8ectBDo ,rBorBtarBo "Der B96truccBo9e6*

"Ob8BAatorBo* NIVEL DE CUALIFICACIN DE LA PERSONA SOLICITANTE ,rueba de acce6o a 8a 09BDer6Bdad ;ara @aEore6 de SB9 TBtu8acB79 2= E)o &= aFo6 Graduado E6co8ar DB;8o@atura "E96eFa9Ga 09BDer6BtarBa ,rB@er CBc8o* E96eFa9Ga Secu9darBa Ob8BAatorBa "ESO* .Bce9cBatura "E96eFa9Ga 09BDer6BtarBa SeAu9do CBc8o* CertB'Bcado de ,ro'e6Bo9a8Bdad/ NBDe8 % NBDe8 2 F, I NBDe8 3 F,II

SOLICITUD: Hoja

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CDIGO IDENTIFICATIVO

N REGISTRO, FECHA Y HORA

CBc8o For@atBDo Grado -edBo CBc8o For@atBDo Grado Su;erBor De9o@B9acB79/ 44444444444444444444444444444444 C7dBAo/ #ac(B88erato Otra6 "e6;ecB'Bcar* 44444444444444444444444444444444 4444444 Dec8ara ;o6eer 8o6 co9ocB@Be9to6 'or@atBDo6 o ;ro'e6Bo9a8e6 6u'BcBe9te6 :ue ;er@Bta9 cur6ar co9 a;roDec(a@Be9to 8a 'or@acB79 H
H Nota/ E9 ca6o de 6eFa8ar e6ta ca6B88a (abrI de ju6tB'Bcar8o e9 8o6 6BAuBe9te6 a;artado6 de 8a 6o8BcBtud, debBe9do acredBtar8o docu@e9ta8@e9te e9 ca6o de re6u8tar 6e8eccBo9ado 7 6e8eccBo9ada, o dura9te e8 ;roce6o de 6e8eccB79 ;ara 6u DerB'BcacB79+ d)

De9o@B9acB79 ) C7dBAo

Fec(a de FB9a8BGacB79

Ce9tro de I@;art BcB79

! E"PERIENCIA PROFESIONAL DE LA PERSONA SOLICITANTE Ocu;acB79 o ,ue6to de trabajo N -e6e6

Fec(a de FB9a8BGacB79
444 ) 444 )4444444 444 ) 444 )4444444 444 ) 444 )4444444

SOLICITUD: Hoja

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CDIGO IDENTIFICATIVO

7 ENTIDAD DONDE TRABA#A ACTUALMENTE "S78o ;ara ;er6o9a6 trabajadora6 ocu;ada6*

E@;re6a co9 @I6 de 2= trabajadore6/ SI J No J Sector "%*)Co9De9Bo/ 4444444 ) 4444444444444 Co8ectBDo "Co96BA9ar c7dBAo* "2*/ RaG79 SocBa8 de 8a E@;re6a/ NIF/ N I96crB;cB79 e9 8a SeAurBdad SocBa8/ TI,O V2A/ NO-#RE V2A/ 3- VIA/ N0-ERO/ .ETRA/ ESCA.ERA/ ,ISO/ ,0ERTA/ ,A2S/ ,ROVINCIA/ -0NICI,IO/ C+ ,OSTA./ J Krea Fu9cBo9a8/ DBreccB79 J -a9te9B@Be9to J ,roduccB79 J DBrectBDo)a CateAorCa/ J Trabajador)a cua8B'Bcado)a J J

Ad@B9B6tracB79

Co@ercBa8

J -a9do I9ter@edBo J Trabajador)a 9o cua8B'Bcado)a

J ,er6o9a8 tLc9Bco

CONSENTIMIENTO E"PRESO "6B 9o @arca 9B9Au9a o;cB79 6e co96BderarI :ue (a 6e8eccBo9ado 8a 6eAu9da de

CONSENTI-IENTO E1,RESO NIF e88a6*

,re6to @B CONSENTIMIENTO ;ara 8a co96u8ta de @B6 dato6 de Bde9tBdad a traDL6 de8 SB6te@a de VerB'BcacB79 de Dato6 de Ide9tBdad+ NO CONSIENTO E a;orto 'otoco;Ba aute9tBcada de8 NIF+ CONSENTI-IENTO E1,RESO ,ARA .A CONS0.TA DE .A VIDA .A#ORA. :ue (a 6e8eccBo9ado 8a 6eAu9da de e88a6+ + SB 9o @arca 9B9Au9a o;cB79 6e co96BderarI

,re6to @B CONSENTIMIENTO ;ara 8a co96u8ta de @B6 dato6 de VBda .abora8 a traDL6 de 8a red te8e@ItBca de 8a SeAurBdad SocBa8+ NO CONSIENTO E a;ortarL 'otoco;Ba aute9tBcada de @B VBda .abora8 cua9do 6ea re:uerBda+ AUTORI&ACIN E"PRESA PARA NOTIFICACIONES ELECTRNICAS "6B 9o @arca 9B9Au9a o;cB79
6e co96BderarI :ue (a 6e8eccBo9ado 8a ;rB@era de e88a6*

Marque con una X lo que corresponda si desea que las notificaciones que proceda efectuar se practiquen por medios electrnicos a travs del Sistema de Notificacin Notific@ de la Junta de Andaluc a en los trminos de lo e!presado en el "ecreto #$%2&&$' de 2# de fe(rero' por el que se suprime la aportacin de la fotocopia de los documentos identificativos oficiales ) del certificado de empadronamiento en los procedimientos administrativos de la Administracin de la Junta de Andaluc a ) se esta(lece la sede electrnica para la pr*ctica de la notificacin electrnica+
AUTORI&O co@o @edBo de 9otB'BcacB79 ;re'ere9te 8a 9otB'BcacB79 e8ectr79Bca E @a9B'Be6to :ue dB6;o9Ao de u9a dBreccB79 6eAura e9 e8 SB6te@a de NotB'BcacBo9e6 NotB'BcM+ AUTORI&O co@o @edBo de 9otB'BcacB79 ;re'ere9te 8a 9otB'BcacB79 e8ectr79Bca E NO dB6;o9Ao de u9a dBreccB79 e8ectr79Bca 6eAura e9 e8 SB6te@a de NotB'BcacBo9e6 NotB'BcM, ;or 8o :ue AUTORI&O a 8a Co96ejerCa de E@;8eo ) SerDBcBo A9da8uG de E@;8eo a tra@Btar @B a8ta e9 e8 re'erBdo 6B6te@a+ I9dB:ue 8a dBreccB79 e8ectr79Bca E)o e8 9N@ero de @7DB8 do9de B9'or@ar 6obre 8a6 9otB'BcacBo9e6 ;ractBcada6 e9 e8 SB6te@a de NotB'BcacBo9e6 NotB'BcM+ No@bre/ ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

SOLICITUD: Hoja

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CDIGO IDENTIFICATIVO

NIF/ +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ ,rB@er a;e88Bdo/ +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ a;e88Bdo/ +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ Correo -7DB8/++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ 10 DECLARACIN RESPONSABLE' SOLICITUD' LU(AR' FEC)A Y FIRMA

SeAu9do

E8ectr79Bco/++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++N

DECLARO, bajo @B eO;re6a re6;o96abB8Bdad, :ue 6o9 cBerto6 cua9to6 dato6 'BAura9 e9 8a ;re6e9te 6o8BcBtud E SOLICITO 8a ;artBcB;acB79 e9 8a accB79 'or@atBDa 6e8eccBo9ada/ E9 ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ a ++++++++++ de +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ de ++++++++++++++++ .A ,ERSONA SO.ICITANTE Fdo/+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ + .A ,ERSONA RE,RESENTANTE "co@;8etar 678o e9 e8

ca6o :ue ;roceda*

Fdo/+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ + PROTECCIN DE DATOS E9 cu@;8B@Be9to de 8o dB6;ue6to e9 8a .eE OrAI9Bca %=)%!!!, de %3 de DBcBe@bre, de ,roteccB79 de Dato6 de CarIcter ,er6o9a8, e8 SerDBcBo A9da8uG de E@;8eo 8e B9'or@a :ue 6u6 dato6 ;er6o9a8e6 obte9Bdo6 @edBa9te 8a cu@;8B@e9tacB79 de e6ta 6o8BcBtud E docu@e9to6 :ue 6e adju9ta9 Da9 a 6er B9cor;orado6, ;ara 6u trata@Be9to, e9 u9 'Bc(ero auto@atBGado+ A6B@B6@o, 6e 8e B9'or@a :ue 8a recoABda E trata@Be9to de dBc(o6 dato6 tBe9e9 co@o 'B9a8Bdad 8a Ae6tB79 de 8o6 cur6o6 objeto de 8a ;re6e9te 6o8BcBtud+ De acuerdo co9 8o ;reDB6to e9 8a cBtada .eE OrAI9Bca, ;uede ejercBtar 8o6 derec(o6 de acce6o, rectB'BcacB79, ca9ce8acB79 E o;o6BcB79, dBrBABe9do u9 e6crBto a8 SerDBcBo A9da8uG de E@;8eo, a traDL6 de8 reAB6tro Ae9era8 de 8a @B6@a, ADda+ HEta6a, %&+ P&% ?> SeDB88a+
(1) %>ActBDBdade6 'C6Bco>de;ortBDa6, 2>Ad@B9B6tracB79, 3>AArarBa6, &>AAua, =>Arte6 ArI'Bca6, ?>Co@ercBo E @arQetB9A, R>EdB'BcacB79 E obra cBDB8, S>EducacB79, !>E9erACa, % >FB9a9Ga6 E 6eAuro6, %%>FrCo B9du6trBa8, %2>Ho6te8erCa E turB6@o, %3>I@aAe9 ;er6o9a8, %&>I@aAe9 E 6o9Bdo, %=>I9du6trBa6 a8B@e9tarBa6, %?>I9du6trBa6 eOtractBDa6, %R>I9'or@ItBca E co@u9BcacBo9e6, %S>-adera, @ueb8e E corc(o, %!> -edBoa@bBe9te, 2 >-eta8, 2%>,e6:uera, 22><uC@Bca, 23>Sa9Bdad, 2&>SeAurBdad, 2=>SerDBcBo6 "otro6*, 2?> SerDBcBo6 a 8a6 e@;re6a6, 2R>SerDBcBo6 6ocBa8e6, 2S>TeOtB8, co9'eccB79 E ;Be8, 2!>Tra96;orte6, 3 >VBdrBo E cerI@Bca+ (2) RG, rLAB@e9 Ae9era8T FD, 'Bjo6 dB6co9tB9uo6 e9 ;erCodo6 de 9o ocu;acB79T RE, reAu8acB79 de e@;8eo e9 ;erCodo6 de 9o ocu;acB79T AGA, rLAB@e9 e6;ecBa8 aArarBo ;or cue9ta aje9aT AG,, rLAB@e9 e6;ecBa8 aArarBo ;or cue9ta ;ro;BaT A0, rLAB@e9 e6;ecBa8 aut79o@o6T A,, Ad@B9B6tracB79 ,Nb8BcaT EH, e@;8eado de (oAarT R.E, trabajadore6 co9 re8acBo9e6 8abora8e6 de carIcter e6;ecBa8 :ue 6e recoAe9 e9 e8 art+ 2 de8 E6tatuto de 8o6 Trabajadore6T CESS, trabajadore6 co9 co9De9Bo e6;ecBa8 co9 8a SeAurBdad SocBa8T FDI, trabajadore6 a tBe@;o ;arcBa8 de carIcter B9de'B9Bdo "co9trato6 dB6co9tB9uo6* e9 6u6 ;erCodo6 de 9o ocu;acB79T T-, trabajadore6 B9c8uBdo6 e9 e8 rLAB@e9 e6;ecBa8 de8 @arT TCS., trabajadore6 de coo;eratBDa6, 6ocBedade6 8abora8e6 E otra6 e@;re6a6 E e9tBdade6 de eco9o@Ca 6ocBa8T CN,, cuBdador 9o ;ro'e6Bo9a8T C,/ co8eABo ;ro'e6Bo9a8T OTROS, Otro6 reAC@e9e6 e6;ecBa8e6 de 8a 6eAurBdad 6ocBa8 :ue 9o cotBGa9 ;or 'or@acB79 ;ro'e6Bo9a8+

SR.*A DIRECTOR*A PROVINCIAL DEL SERVICIO ANDALU& DE EMPLEO DE +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++