Repblica Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Educacin Universitaria Instituto Universitario de Tecnologa de Cabimas Programa

Nacional de Formacin en Instrumentacin y Control Unidad Curricular: Instrumentacin Mdica I Profesor: Ing. Ivn Ochoa

UNIDAD N 1

MONITORIZACIN

Elaborado por: Ing. Ivn Ochoa Seccin: 01 Cabimas-Estado Zulia

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Unidad I

Monitorizacin

MONITORIZACIN La monitorizacin para todos es un concepto claro, pues lo utilizamos en nuestro trabajo diario. De todas formas, conviene recordar que la palabra monitorizacin no se encuentra en el diccionario de la Real Academia de la Lengua Espaola, sino que se trata de un anglicismo derivado de la palabra inglesa monitoring, que a su vez es el gerundio de monitor. Pero s que se encuentra en el diccionario de la Real Academia de la Lengua Espaola la palabra monitorizar, que significa Observar mediante aparatos especiales el curso de uno o varios parmetros fisiolgicos o de otra naturaleza para detectar posibles anomalas. Es decir, es la utilizacin de los monitores para la vigilancia de diferentes tipos de seales o situaciones. En medicina, es la utilizacin de monitores para la vigilancia y control de los pacientes. En realidad, la palabra monitorizacin tal como la utilizamos en el presente libro y tal como se est utilizando cada vez ms en ciencias de la salud, ha salido de su concepto original de vigilancia mediante aparatos a la propia vigilancia de paciente. Esto quiere decir, que estamos constantemente monitorizando al paciente, o sea, vigilndolo y cuidndolo, lo cual es nuestra misin primordial. Siempre que pensamos en monitorizacin rpidamente imaginamos a un paciente conectado a una mquina con sensores que mandan la informacin recibida a una pantalla en la que vemos unos parmetros que son los que miramos. Bien es verdad que una parte de la monitorizacin consiste en la vigilancia de las pantallas, hasta el punto en que a veces confundimos monitorizacin con conexin del paciente a sensores. Es muy importante tomar consciencia de que la monitorizacin no consiste solamente en la vigilancia de pantallas, sino que en realidad es la integracin de la informacin recibida por parte del personal mdico y de enfermera de las seales recibidas desde el paciente. Pero no slo monitorizamos a los pacientes mediante aparatos, sino que tambin la exploracin fsica no instrumental o el contacto verbal o visual del propio paciente son formas de monitorizacin. As pues, podemos por ejemplo monitorizar el estado de agitacin de un paciente mediante la correspondiente escala, podemos monitorizar la profundidad de la sedacin o podemos monitorizar la cantidad de dolor que tiene un paciente. Decimos esto debido a que en muchas ocasiones nos centramos en los monitores como aparatos que son y nos olvidamos de la vigilancia clnica del
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paciente, miramos qu presin arterial tiene, qu parmetros analticos encontramos, entre otros., pero hay que recordar que los pacientes son personas con dependencia nuestra, y la vigilancia, control y cuidados de los mismos son nuestra misin. As pues, no se debe caer en la rutina de sustituir la monitorizacin instrumental del paciente en detrimento del contacto humano. UTILIDAD DE LA MONITORIZACIN La necesidad de monitorizar a los pacientes nace del hecho que la exploracin clnica y entrevista con el paciente no son suficientes o bien para llegar a un diagnstico o bien para realizar un seguimiento adecuado de los pacientes. Por ejemplo, se hace muy difcil seguir un proceso infeccioso sin tener monitorizada la temperatura del paciente o sin monitorizar la evolucin de las cifras de leucocitos de mismo, entre otros. En los quirfanos, la introduccin de la monitorizacin instrumental de todos los pacientes supuso un descenso importantsimo de la mortalidad operatoria, de tal magnitud que se consideran una serie de parmetros de obligada monitorizacin en todos los pacientes. MONITORIZACIN CLNICA Y MONITORIZACIN INSTRUMENTAL Monitorizacin clnica Consiste en la vigilancia, control, seguimiento y actuacin en caso necesario frente a las seales de carcter clnico recibidas desde el paciente. La monitorizacin clnica, como su nombre indica, implica la no utilizacin de instrumentos electrnicos para la vigilancia y seguimiento de los pacientes. Consiste en la integracin de la frecuencia respiratoria, patrn respiratorio, color y aspecto del paciente, respuesta del mismo frente a estmulos verbales o tctiles. En la mayora de las ocasiones, la monitorizacin clnica es suficiente como para realizar un seguimiento y control de los pacientes, no siendo necesario el recurrir a mtodos instrumentales. Monitorizacin instrumental La monitorizacin instrumental toma el relevo y complementa a la monitorizacin clnica continua cuando sta no es suficiente para asegurar un correcto control y seguimiento de los pacientes.
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La monitorizacin instrumental consiste en la vigilancia, control y seguimiento de los pacientes mediante la utilizacin de dispositivos que de forma indirecta nos muestran algn aspecto del estado del paciente. En el caso de la monitorizacin de la ventilacin, los monitores instrumentales estn encaminados a monitorizar los parmetros que pueden ser sencillos de monitorizar mediante un exmen clnico, aquellos que son difciles de monitorizar clnicamente y los que no se pueden monitorizar. COSTO DE LA MONITORIZACIN Conviene recordar que la atencin a los pacientes implica un costo, y lgicamente, la monitorizacin tambin. Aunque no nos debemos guiar por parmetros economicistas sino por la salud de los pacientes, saber que lo que hacemos genera un gasto que es importante. Pero no hay que centrarse en el gasto econmico que supone la actividad clnica diaria, sino que hay que darse cuenta de que hay otros tipos de gastos que no son dinero, como puede ser el gasto de tiempo que se consume (en detrimento de tiempo que se podra dedicar a otros pacientes o incluso para tomar un respiro en una jornada ajetreada). De esta manera, una excesiva monitorizacin incrementa el gasto, mientras que la falta de monitorizacin tambin lo puede incrementar, pues podemos no darnos cuenta de cosas que le estn sucediendo al paciente y que hubiramos podido corregir a tiempo. De ah la necesidad de crear estndares o criterios de monitorizacin dependiendo del tipo de paciente con el que nos encontremos, de su estado de salud y de su gravedad. RENDIMIENTO DE LA MONITORIZACIN El rendimiento de la monitorizacin hace referencia al anlisis de costo y beneficio de la misma. Recordemos que el costo no es solamente econmico, sino tambin de tiempo, de formacin especfica, entre otros. Tambin se puede realizar un anlisis de costo frente a efectividad, que mide cun efectiva es una medida de monitorizacin dado un costo determinado. En realidad nos centraremos en el anlisis de costo/beneficio, que es el ms interesante para nosotros. De forma intuitiva podemos darnos cuenta de que hay diferentes tipos de monitores y algunos son muy baratos, fciles de utilizar, reutilizables y cuyo desgaste es muy bajo con el paso del tiempo. Son aparatos que tienen un costo muy bajo cuando se comparan con los beneficios potenciales que se derivan de su utilizacin.

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Un aparato con un rendimiento muy bueno es el fonendoscopio. Con el fonendoscopio podemos monitorizar la frecuencia cardiaca y diversas patologas cardacas y tambin ayuda a la determinacin de la presin arterial no invasiva con un manguito de presin. Es un dispositivo con un gran rendimiento y muchas veces poco utilizado. Hacia el otro extremo, tenemos dispositivos relativamente caros y cuyo beneficio est menos claro, estando solamente indicado en un nmero muy reducido de pacientes, como puede ser la colocacin de una sonda con baln en la arteria pulmonar (catter de Swan-Ganz), donde el costo econmico del catter no es excesivo, pero el costo de colocacin es alto, pues hace falta personal entrenado para su colocacin y posteriormente hay que interpretar correctamente los resultados para poder actuar en consecuencia. EVOLUCIN DE LOS PARMETROS MONITORIZADOS Prcticamente todos los aos salen al mercado nuevos tipos de monitores, unos que miden lo que hace tiempo se estaba midiendo, pero lo hacen mejor (son ms fiables) y otros que monitorizan parmetros clnicos que no se monitorizaban en el pasado. Un claro ejemplo de los monitores que van mejorando con el paso del tiempo son los monitores de oximetra de pulso, que cada vez son ms baratos y ms fiables. Un ejemplo de monitores de parmetros novedosos es la monitorizacin de la entropa cerebral, que es un ndice obtenido a partir del anlisis de las ondas cerebrales mediante un algoritmo secreto y que el laboratorio que lo comercializa no describe. Cuando un nuevo monitor sale al mercado, todo el mundo quiere utilizarlo, ver cmo funciona y ver si realmente monitoriza bien el parmetro que pretende monitorizar. A partir de este momento, hay dos posibilidades. La primera de ellas es que el parmetro monitorizado se convierta en una revolucin dentro de la monitorizacin y la otra es que la monitorizacin de dicho parmetro se abandone con el paso del tiempo debido a diversos factores. La pulsioximetra supuso una revolucin dentro de la monitorizacin respiratoria del paciente. Hoy en da no se concibe un quirfano sin un pulsioxmetro, aparato que hace tiempo que sali de los quirfanos y cada vez se extiende ms su utilizacin en los diferentes niveles asistenciales del sistema de salud. La capnografia tambin supuso una revolucin en el campo de la monitorizacin operatoria, y su utilizacin se ha ido extendiendo cada vez ms y ya se est utilizando de forma rutinaria en muchas unidades de cuidados crticos. Tambin se est utilizando cada vez ms en los quirfanos aunque el
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paciente no est intubado, y aunque hay dispositivos especficos diseados para este fin, con los aparatos de los que se dispone de forma rutinaria, dicha monitorizacin es posible (Figuras 1 y 2). Estos dos ejemplos, son ejemplos claros de dos parmetros que han supuesto una revolucin en la monitorizacin, y ao tras ao se van perfeccionando los aparatos que permiten realizar las determinaciones. Tambin hay algn ejemplo de parmetros monitorizados que no han llegado a cuajar, debido a distintos motivos, pero fundamentalmente a que la colocacin del dispositivo es engorrosa, que los parmetros obtenidos todava no son totalmente fiables y sobre todo, que el hecho de su colocacin no modifica sustancialmente el tratamiento.

Figura 1. Paciente en ventilacin espontnea al que se ha colocado un sensor main stream para la medicin del anhdrido carbnico espiratorio.

Figura 2. Resultado en la pantalla de la monitorizacin no invasiva de la capnografa. En esta figura se puede observar el trazado obtenido del paciente de la Figura 1.
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Se trata de la medicin del gasto cardaco mediante la utilizacin de sondas doppler esofgicas. Este dispositivo, que promete mucho, en realidad tiene una utilidad limitada por la dificultad en la obtencin de los datos. Tambin hay casos de parmetros a monitorizar muy interesantes y que sera deseable tener un registro continuo y si son fcilmente utilizables en un tipo de pacientes, pero no en todos, por lo que su utilidad es ms limitada. Se trata del anlisis biespectral. El anlisis biespectral es la monitorizacin de la profundidad del estado de consciencia del paciente. Se utiliza mucho en anestesiologa para la monitorizacin de la profundidad de la anestesia, con resultados bastante buenos. Cuando dicho dispositivo se intenta trasladar a unidades de cuidados crticos, su funcionamiento y utilidad no son tan buenas, e incluso no son fiables en absoluto. Esto es debido a la propia concepcin del aparato, cuya medida es un nmero resultado del anlisis biespectral del electroencefalograma, mediante un algoritmo no conocido (se trata de un secreto industrial). El problema del dispositivo es que se parasita mucho cuando hay actividad muscular, que acta como ruido de fondo distorsionando la medicin de la seal del electroencefalograma del paciente, con lo que obtenemos cifras falsamente bajas (pensamos que el paciente est con un nivel de actividad cerebral muy bajo cuando en realidad puede estar totalmente despierto) o cifras anormalmente altas cuando el paciente se mueve o est inquieto. En este caso, parece que al anlisis de la profundidad anestsica todava le queda mucho camino por recorrer hasta que se encuentre un monitor que lo haga de forma fiable. CRITERIOS DE MONITORIZACIN No es suficiente saber cmo funcionan los monitores, cmo colocar un cable o enchufar un aparato. Hay que saber tambin cundo hay que monitorizar a los pacientes y qu intensidad de monitorizacin de sebe aplicar. La prctica clnica diaria, la experiencia y el intercambio de informacin con el resto de profesionales, bien sea verbal o mediante la literatura escrita, son la clave de la correcta comprensin y aplicacin de los distintos niveles de monitorizacin. Los criterios de monitorizacin son importantes debido a que en la prctica mdica actual, no es suficiente con tener conocimientos tcnicos, sino que tambin hay que buscar el ahorro de recursos, pues aunque la salud no tiene precio, pero la asistencia sanitaria tiene un costo.
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NIVELES DE MONITORIZACIN Est claro que no todos los pacientes precisan del mismo tipo de monitorizacin. Dependiendo del tipo de paciente, de su patologa y de en qu lugar se encuentre se deber o se podr aplicar un nivel de monitorizacin diferente. Los niveles de monitorizacin son las diferentes intensidades de monitorizacin aplicables a los pacientes, teniendo en cuenta que son progresivos pero no excluyentes entre s. Incluyen un nivel bsico, que se inicia con la monitorizacin clnica, que a su vez est siempre presente, y comprende la utilizacin de aparatos sencillos y fcilmente disponibles para su realizacin, un nivel intermedio, de utilizacin de aparatos ms complicados con necesidad de salas especiales, y un nivel avanzado de monitorizacin que incluye fundamentalmente a los pacientes que se encuentran en unidades de cuidados crticos y en los quirfanos. En la Figura 3, se puede apreciar una sala de adaptacin al medio de una unidad de ciruga sin ingreso, en la que simplemente hay sillones; la monitorizacin consiste en la vigilancia clnica de los pacientes.

Figura 3. Sala de adaptacin al medio de la UCSI. Comprende nicamente sillones. Se monitoriza la capacidad de autonoma de los pacientes y los criterios de alta de UCSI de Aldrete. Monitorizacin bsica Como hemos dicho, se trata del primer escaln en la monitorizacin de un paciente, e incluye la vigilancia y control de las constantes basales: presin arterial no invasiva, frecuencia cardiaca obtenida mediante la palpacin del pulso y temperatura obtenida con un termmetro aplicado a la piel, bucal, rectal o de odo. Es una monitorizacin clnica con la utilizacin de instrumental bsico, de bajo costo y reutilizable, con un rendimiento elevadsimo.
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Monitorizacin intermedia Un nivel ms avanzado de monitorizacin surge de la necesidad de monitorizar determinados parmetros biolgicos con relativa frecuencia sin que suponga una sobrecarga excesiva para el personal sanitario, o bien de realizar una monitorizacin continua debido al estado del paciente. De este concepto nacen los monitores tal y como los conocemos. Son monitores que de forma automtica realizar la medicin a intervalos de tiempo programables o bien de forma continua de uno o ms parmetros biolgicos. Los ms utilizados son los monitores que son capaces de medir de forma intermitente o continua la presin arterial no invasiva, el electrocardiograma y la oximetra de pulso. Estos tres parmetros se pueden considerar bsicos e imprescindibles en la monitorizacin de muchos pacientes. En la Figura 4, se puede observar una sala de recuperacin postanestsica, en la que se monitorizan los parmetros bsicos de forma rutinaria mediante monitores automatizados.

Figura 4. Unidad de recuperacin postanestsica. Se monitorizan los parmetros basales de los pacientes mediante aparatos automticos. Estos mismos monitores pueden realizar tareas de monitorizacin ms complejas al ir aadindoles mdulos, aunque no en todos los monitores es posible. Cada da es ms frecuente encontrar monitores en los que de forma rutinaria se monitoriza la frecuencia respiratoria, la temperatura corporal y en anlisis de CO2 espiratorio.

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Monitorizacin avanzada El concepto de monitorizacin avanzada hace referencia a la utilizacin de monitores que precisan la colocacin invasiva de los transductores, como puede ser la presin arterial cruenta mediante la colocacin de un catter para su medicin en la arteria radial o femoral, la presin intracraneal, la medicin de presiones intracardiacas. Pero tambin hace referencia a la utilizacin de dispositivos que midan parmetros que no se miden de forma rutinaria en todos los pacientes, como puede ser la colocacin de doppler esofgico, ecocardiografa continua intraoperatoria o tiempo de coagulacin activado dentro del quirfano en ciruga cardiaca, entre otros. Este nivel de monitorizacin necesita gran experiencia y conocimientos tcnicos mucho ms avanzados que en los otros niveles de monitorizacin, quedando su utilizacin en casos con indicaciones muy concretas. Futuro de la monitorizacin El futuro de la monitorizacin pasa por diversas etapas, que no son excluyentes entre s. En todo tipo de monitor se debe buscar el incremento en la precisin en la deteccin del parmetro a monitorizar, es decir, hacer aparatos cada vez ms fiables, que midan con mejor precisin los parmetros que queremos vigilar. Por otra parte est la bsqueda de nuevos parmetros que podran reflejar de forma mejor la situacin clnica del paciente. Intentos de sta mejora, se han basado en los ltimos tiempos en la medicin del agua corporal o el anlisis de la entropa. Pero no hay que olvidar que el objetivo de monitorizar a los pacientes es su bienestar, y hay que cuidar las indicaciones as como la interpretacin de los resultados. Tampoco hay que olvidar que un aparato jams sustituye a una persona.

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