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Ictericia_neonatal

Ictericia_neonatal

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Presentación de ictericia neonatal, su fisiopatología y tratamiento adecuado.
Presentación de ictericia neonatal, su fisiopatología y tratamiento adecuado.

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Ictericia Neonatal

Definción
• Ictericia Neonatal:
• Pigmentación amarillenta de
tegumentos, secundaria al incremento de bilirrubina por diversas causas.
• Incidencia:
– Hasta 66 % de los RN a termino. – Hasta 100% de los RN pretermino.

Metabolismo de Bilirrubina.

Metabolismo de Bilirrubina.

• Se sintetiza el doble de bilirrubina (8.5
vs 3.8 mg/dl)
• Menor T ½ de eritrocitos.* • Mayor masa eritrocitria por kg.

Particularidades del metabolismo de la bilirrubina en el RN

• Circulación enterohepatica aumentada.
• Mayor actividad de la ez. Betaglucronidaza
intestinal.

• Menor captación y transporte
intrahepatico de bilirrubina
• Menor cantidad de ligandinas que se
recuperan a los 5- 10 dias de vida.*

Particularidades del metabolismo de la bilirrubina en el RN • Insuficiencia cuantitativa de la
transferasa del ac. Glucurónico.* • Menor capacidad de hígado neonatal para excretar bilirrubina conjugada y por lo tanto mayor facilidad para saturación del sistema.

Clasificación de la Ictericia.
• Ictericia fisiológica:
• Por las peculiaridades del metabolismo de la
bilirrubina existe:
• Bilirrubina indirecta menor de 2 mg /dl en los
primeros días. • Incremento al 3-4 to día de hasta 6-8 mg /dl de BI en el RN a termino, y entre 10 y 15* en asiáticos. • Disminución gradual hasta 1.5 mg /dl al 10mo día. • Prematuros puede ser el pico al 5to día hasta 1015* mg/dl.

Clasificación de la Ictericia.
• Ictericia fisiológica:
• Diagnóstico:
• Inicio de ictericia entre 24 a 72 hors en
RNT y 3-5 dias en RNP. • Bilirrubina no mayor de 13 mg/dl alimentados con formula y 15 mg/dl alimentados al SM. • No durar mas de 10 dias, o mas de 2 semanas en el pretermino. • No presentar signos de hemolisis.

• Implica descartar causas patológicas.

Clasificación de la Ictericia.
• Ictericia no fisiologica
– ABO, Rh y subgrupos.

• Aumento de la producción:
• Esferocitosis hereditaria. • Anemias no esferocíticas:
– Deficiencia de G6FD – Talasemia.

• Incompatibilidad de sangre maternofetal:

• Sepsis. • Extravasación de sangre • Policitemia • Aumento del circuito enterohepatico :
obstruccion, meconio.

Clasificación de la Ictericia.
• Ictericia no fisiológica
– – – –

• Disminución de la depuración:
• Errores innatos del metabolismo.
Gilbert Crigler-Najjar I y II. Ictericia familia no hemolítica Galactosemia, tirosinemia
Deficiencia congénita de glucronil transferasa

• Drogas y hormonas:
– Hipotiroidismo. – Ictericia por leche materna*

• Defectos anatómicos:
– Sx. Alagill – Atresia de biliar, quiste de coledoco

¿Cuáles niños requieren estudio?
• Ictericia durante las primeras 24 horas. • Aumento mayor de 5 mg /dl de • • • •
Bilirrubina por dia. RNT >12 mg/dl o 15 alimentados al SM Bilirrubina mayor de 15 mg/dl. BD > 2 mg/dl Ictericia persistente por encima mas de una semana o en prematuros mas de 2 semanas
Oski FA, 1984

Toxicidad de bilirrubina.
• SNC
• Depresión de la respiración celular. • Inhibicion de sistemas oxidativos. • Kernicterus:

• Clinica: letargo, succion debil, hipotonia, llanto agudo
en sus etapas inicial, irritabilidad, opistotonos, hipertonia, convulsiones en etapa tardia.

• Secuelas neurologicas:

• movimentos atetoides, sordera y retardo mental

• Factores predisponente de alteracion de
barrera hematoencefalica:
• Anoxia- isquemia, acidosis respiratoria,
hiperosmolaridad plasmatica, tumores.

Encefalopatía bilirrubinica
• CUADRO CLÍNICO:

• Fase 1:
• Succión pobre,
letargia • Dificultad para la alimentación • Hipotonía

• Fase 3:
• Hipotonía

• Fase 4:
• Secuelas

• Fase 2:
• Fiebre, convulsiones • Hipertonía,
opistótonos, llanto agudo

Encefalopatía bilirrubinica
• SECUELAS
• Alteraciones extrapiramidales
(coreoatetosis) • Sordera • Parálisis de la mirada • Displasia dental

Escalas clínicas de valoración de bilirrubina.
• En general la valoración debe ser
por laboratorio. • Kramer: • Cabeza y cuello: 4-8 mg/dl • Tronco superior: 5-12 mg/dl • Tronco inferior y muslos:8-16 • Brazos y piernas: 11-18 • Palmas y plantas: >15
Kramer, 1969

Escalas clinicas de valoración de bilirrubina.
• Ictericia Grado I:
• Tinte amarillento discreto con afectacion en
escleras y mucoas, no compromete plantas, ni palmas: 10 mg

• Grado II:
• Tinte más intenso: palmas y plantas se
encuentran rosadas, pero al hacer presion sobre ellas se observan amarillas: >15 mg

• Grado III:
• Tinte amarillo intenso, palmas y plantas
ammarillas sin presion: >15 mg

Incompatibilidad ABO
• Presente en madres tipo O, con hijos
tipo A o B:
• Las hemaglutinias son de tipo IgM y se
predominantes en las mujeres A o B • Las isohemaglutinias en la mujeres O son predominantemente IgG

• Factores de riesgo:

• Antígeno A1 en neonato (por antigenicidad),

Nivel elevado de isohemaglutininas (TT, parasitosis Intestinales), orden de secuencia de nacimiento (Primer embarazo)

Incompatibilidad ABO
• Incidencia: 12 a 15% con algún
factor de riesgo. • Fisiopatología: • Transporte transplasentario de

isoanticuerpos produciendo una hemolisis intravascular, con reticulocitosis,

Incompatibilidad ABO
• Diagnóstico.
• Determinacion de Gpo y Rh del niño y
madre. • Reticulocitos : nl del 4-5% en RN • Prueba de Coombs: pobremente positiva debido a la escasa cantidad de eritrocitos • Frotis: Microesferocitosis • Niveles de Bilirrubina

Incompatibilidad ABO
• Tratamiento:
• Medidas generales. • Fototerapia • Exanguinotransfusion.

Incompatibilidad a Rh
• Madre Rh- negativa previamente
sensibilizada con el antigeno Rh ( D) y un feto Rh (positivo). • Incidencia: • Previo a prevencion hasta el 15%, posterior a la prevencion hasta 1%

Incompatibilidad Rh
• Factores de Riesgo
• Orden de Nacimineto • Hemorragia maternoferal • Incompatibilidad a ABO

• Presentación clínica:
• Ictericia • Anemia hemolitica • Viceromegalia • Hidrops fetalis.

Incompatibilidad a Rh
• Diagnóstico:
• Determinacion de Gpo y Rh en ambos • Recuento de reticulocitos • Prueba de Coombs directa
intensamente positiva. • Niveles de bilirruibna.

Incompatibilidad a Rh
• Tratamiento:
• Seguimiento prenatal • Profilaxis: • Gamagloboulina anti Rh previo al
parto o posterior al parto. • RhoGAM. • Ecografia. • Transfusion intrauterina

Incompatibilidad a Rh
• Tratamiento:
nacimeinto

• Evaluación de evolución

• Estudio de sangre de cordon al
– BI 4 mg y Hgb menor de 12= enfermedad moderada a severa.

• Bilirrubinas: • Aumentos superiores 0.5 mg/dl/hora en el
primer dia.

• Fototerapia. • Exanguinotransfusion.

Kernicterus
• Daño celular neuronal secundario al
depósito de bilirrubina en cerebro • Dx definitivo por histopatología • Clínica: • Encefalopatía bilirrubínica

Kernicterus
• Tinción amarilla
regional característica: • ganglios basales • Hipocampo • núcleos del tallo cerebral • Núcleos vestibular, coclear y olivar inferior • Cerebelo
• Núcleo dentado y vérmix

FOTOTERAPIA

Fototerapia
• Recurso más utilizado para Tx y profilaxis • Mecanismo de acción
• Productos que evitan el sistema hepático • Fotoisomerización geométrica: permite la ionización
formando un compuesto polar, soluble y fácil de excretar por bilis • Ciclización intramolecular: Irreversible • Oxidación: Productos incoloros excretados en orina

Fototerapia
• Longitud de onda: • La bilirrubina absorbe la luz dentro del espectro azul (420-500
nm) • Luz blanca y de día (550-600 nm) • Luz azul (420-480 nm) • A > superficie expuesta a la luz > efectividad • Distancia de 45 – 50 cm para evitar quemaduras • Idealmente entre 15 y 20 cm (lámparas frías)

• PROTEGER REGIÓN OCULAR

COMPLICACIONES DE LA FOTOTERAPIA
• Bronceado
• inducción de síntesis de melanina • Sx del niño bronceado • polimerización de porfirinas y obstrucción
de conductos biliares

• • • •

Quemaduras Diarrea Deshidratación Lesiones cutáneas

EXANGUÍNEOTRANSFUSIÓN
• OBJETIVOS:
• Corrección de la anemia • Retirar de la sangre los Ab adheridos a los
eritrocitos y así frenar la hemólisis • Retirar del plasma los Ab maternos libres • Sacar de la circulación a la bilirrubina • Restaurar volumen plasmático

EXANGUÍNEOTRANSFUSIÓN
• Se recomienda hacer
un recambio de dos veces de el volumen circulante
circulante Volumen

• Recién nacido

Prematuros 105 ml/kg A término 85 ml/kg 90-

Indicaciones de Fototerapia y exanguinotransfusion.

Riesgo de hiperbilirubinemia severa

fototerapia

Exanguíneo-transfusión

Bilirrubina total y relación B/A

Manejo de acuerdo a edad gestacional y estado de salud del RN
Niveles totales de bilirrubina Sanos Fototerapia <1000 g 1000 – 1500 g 1501 – 2000 g 2001 - 2500 5-7 7-10 10-12 12-15 Exanguíneotransfusión 10 10 – 15 15 – 17 17 - 18 Enfermos Fototerapia 4- 6 6-8 8-10 10-12

Ictericia por leche materna
• Hecho: Niños alimentados al seno
materno pueden presentar durante los primeros dias niveles mas altos de Bilirrubina Indirecta. • Causa:
• Pregnanediol (esteroide progestacional)
inhibe la conjugación de la bilirrubina. • Menor aporte de calorias que aumente la circulación entero-hepatica? • Mayor cantidad de ac. Grasos insaturados que inhiba a la glucronil transferasa?

Ictericia por leche materna
• Cuadro Clinico. Incremento progresivo
de BI a partir del dia 4 de 10 a 30 mg /dl hasta el dia 10 de vida. • Si se interrumpe la lactancia descenso brusco en las primeras 24-48 horas*, que puede volver a incrementar 2 a 3 mg/dl al reanudar el SM • Sin evidencia de hemolisis, afectación de la función hepatica o estado general.

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