Diabetes Mellitus

Dr. Csar F. Corleto R Endocrinlogo-Internista

DIABETES MELLITUS DEFINICIN

Enfermedad metablica caracterizada por hiperglicemia, debido a un defecto en la secrecin de insulina, en su accin, o ambas. La hiperglicemia crnica est asociada a largo plazo con dao, disfuncin y falla de diversos rganos, especialmente ojos, riones, nervios, corazn y vasos sanguneos.

Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes ADA 1997

Hiptesis etiolgica DM 1
HLA Infecciones virales Autoinmunidad Sustancias Qumicas y txicas

Destruccin cel Beta

Diabetes Mellitus tipo 1

Hiptesis etiolgica DM 2
Alteracin Cel sec ins Herencia Obesidad sec ins Alteraciones post receptor Defecto Receptores Ins

Stress Hormonas Insulino Resistencia

Diabetes Mellitus tipo 2

Diabetes M.: Fisiopatologa

Liplisis exagerada

I
I Anormalidad secrecin de insulina

Insulina
Pncreas

I
Produccin exagerada de glucosa

Captacin de glucosa disminuida

Las Incretinas Regulan la Homeostasis de Glucosa

Ingestin de comida
Glucosa dependiente (GLP-1 and GIP) Aumento de la disponobilidad de glucosa en tejidos

Insulina

Tracto GI

Liberacin de incretinas

Pancreas
Clulas Clulas Alfa

Control
Glucosa glucose control Sangre
Blood

GLP-1 y GIP activos

Inhibicin DPP4

Glucosa dependiente (GLP-1)

Glucagon

Disminucin salida de glucosa

GLP-1 (9-36) y GIP (3-42) inactivos

Adapted from Brubaker PL, Drucker DJ. Endocrinology. 2004;145:26532659; Zander M et al. Lancet. 2002;359:824830; Ahrn B. Curr Diab Rep. 2003;3:365372; Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:14271483.

Caractersticas Epidemiolgicas
Diabetes Mellitus tipo 1: Edad inicio nios jovenes Ausencia de antecedentes familiares Hbito fsico delgado Tendencia a Cetoacidosis

Caractersticas Epidemiolgicas
Diabetes Mellitus tipo 2: Edad inicio Adultos Historia Familiar de Diabetes Hbito fsico Obesidad Tendencia a Estados Hiperosmolares

Valores Normales de Glicemia

Glicemia en ayunas: 70 100 mg/dl Glicemia 2 horas post prandial: menor 140mg/dl

Criterios para Dx DM 2
Glicemia en ayunas igual o mayor a 126 mg/dl (Ayunas: perodo 8 hr sin ingesta calrica) Sx Diabetes + glicemia causal mayor 200 mg/dl (Casual: Cualquier hora del da) * Glicemia mayor 200 mg/dl 2 horas despus de una carga de glucosa.

Criterios para el Dx DM Utilizando plasma o suero venoso

Diagnstico *Normal *Glicemia ayuno Alterada *Intolerancia Glucosa *Diabetes M. Ayunas(mgdl) 2 hr PP(mgdl) 70-100 < 140

101-125
141-199 200

> 126

Clasificacin Etiolgica DM
Diabetes Mellitus tipo 1 (DM 1) Diabetes Mellitus tipo 2 (DM 2) Otros tipos especficos de Diabetes Diabetes Gestacional

Otros tipos Especficos DM

Defectos genticos de la Fx celula beta Defectos genticos en la accin de insulina Enfermedades del pncreas excrino Endocrinopatas Inducida por drogas o qumicos Infecciones Formas poco comunes de diabetes mediada IG Otros sndromes genticos a veces asociado con diabetes

Glicemia durante Embarazo

Antes del desayuno Antes de otras comidas 1 hr post comida 2 hr post comida 2:00 4:00 am 60-90 mg/dl 60-105mg/dl < 140mg/dl < 120mg/dl > 60mg/dl

Tratamiento Diabetes Mellitus

No Farmacolgico:

Educacin
Plan de Alimentacin Ejercicio Hbitos Saludables - Farmacolgico.

Tipos de Insulina
Por administracin via SC

Origen Tipo

Accin

Inicio Duracin
2 hr 6 hr 18-24 hr 18-24 hr 24 hr 24-36 hr 18-24 hr

H(s) UR Muy corta 5min B-P-H R Corta 30 min B-P-H NPH* Intermedia 2-4 hr B-P-H L Intermedia 2-4 hr H(s) Glargina Prolongada 3-5 hr B PZI Prolongada 4-6 hr H Mezcla Int-Corta 30 min

(s) Sinttica

UR Lispro-Aspart

Indicaciones uso Insulina

Para salvar vidas: Diabetes Mellitus tipo 1 Diabetes Mellitus tipo 2 Pacientes con pancreatectoma Cetoacidosis diabtica Estado hiperosmolar no cetsico * Tratar sntomas de la diabetes * Evitar dao de hiperglicemia crnica

Terapia con Insulina

Dosis: 0,5 U/Kg/Da. Intermedia 2/3 dosis maana1/3 dosis tarde Insulinas Rpidas: Control glicemias post prandiales. Insulinas Intermedias: Control glicemias basales (matutina y nocturna)

Dosis total Insulina en DM

Dosis total/d U/kg/p DM1 0.52 0.75 Joven antes pubertad 0.5 - 0.7 Joven pubertad 0.8 1.2 Perodo luna de miel 0.5 DM2 0.17 1.1 Dosis Insulina Humana 0.2 - 0.6 (0.44)

Prescripcin e Indicaciones
Se prescribe: Unidades Concentracin: 1OO U 1 ml Cartuchos: 3 ml Frascos: 5 y 10 ml Vas administracin: SC, IM, IV. Sitios aplicacin: brazos, muslos, abdomen, glteos.

Esquemas convencionales Terapia con Insulina

Insulina accin intermedia, una sola dosis diaria. Mezcla de una insulina accin intermedia y rpida, en una inyeccin diaria. Dos dosis de insulina de accin intermedia con o sin adicin de insulina rpida.

Esquemas convencionales Terapia Insulina

N R

N
08 10 12 14 16

18 20 22 24 0 04 06 08 h

Esquemas no convencionales Terapia con Insulina

Terapia insulnica intensiva convencional: - Dos dosis de insulina intermedia + insulina rpida. - Tres o ms dosis de insulina rpida + insulina intermedia. Terapia insulnica intensiva no convencional: -Aparato de infusin contnua de insulina. - Pncreas artificial.

Esquemas no convencionales Terapia Insulina

R N
N R R
08 10 12 14 16

N
R

R R

N R

18 20 22 24 0 04 06 08 h

Mezcla de Insulinas
Dosis total diaria 0,5 U/kg/da Vara deacuerdo necesidades metablicas. Dosis total: 2/3 maana: desayuno: 1/3 Rpida 2/3 Intermedia medioda: comida: *** 1/3 tarde: cena: 1/3 Rpida 2/3 Intermedia

Ejercicio
Pcte 60Kg x 0.5 U = 30 U/d 2/3 maana(desayuno) 20 Unid Mezcla: 1/3 R = 6 Unid 2/3 N= 14 Unid 1/3 tarde (cena) 10 Unid Mezcla: 1/3 R = 4 Unid 2/3 N= 6 Unid

Anlogos de Insulina.
Lispro - Aspart

Humana. DNA recombinante, sinttica. Lisina (B28), Prolina (B29). No inmunognica. Qumicamente estable. Combinable con insulina anlogos.

Anlogos Insulina.
Insulina
[] p l a S M a 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5 7.0 7.5 8.0 h

L-A R

Insulina Glargina
Humana. DNA Recombinante. Sinttica. * Glicina --- Cadena A-21 * 2 Arginina --- Cadena B (NH2) Insulina Accin prolongada.

Estructura Insulina
s
s s

21
s s 30

OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO

OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO

Insulina Glargina.
Insulina
[] P l a s m a N G

2h 4h

12h

24h

30h

Insulinas Premezcladas.
Accin Rapida Intermedia: 10 / 90 20 / 80 25 / 75 30 / 70 50 / 50

Ejercicio
Pcte 60 kg x 0.5U = 30 U/d 2/3 maana(desayuno) 20 Unid Mezcla: 1/3 R = 6 Unid Ins 30/70 20 U 2/3 N= 14 Unid 1/3 tarde (cena) 10 Unid Mezcla: 1/3 R = 4 Unid Ins 30/70 - 10 U 2/3 N= 6 Unid

Insulinas Pre mezcladas.

Ventajas: Comodidad Exactitud Desventajas: Preparacin fija. Eleccin: Personas c/discapacidades: Edad avanzada Prob memoria, destreza Transtornos visuales?

Frmacos orales DM
SU-Primera generacin:
Clorpropramida 125-500 mg/d Tolbutamida 0,25-2 gr/d Segunda generacin: Glibenclamida 2,5-15 mg/d Gliclazida 80-160 mg/d Tercera generacin: Glimepirida 2-4 mg/d

Indicaciones SU
Diabetes Mellitus tipo 2 Falla en el control con dieta y ejercicio

Reacciones Adversas SU
Hipoglicemia Reacciones Gastrointestinales Reacciones cutneas Reacciones Hematolgicas Efecto antabs

Contraindicaciones SU
Embarazo Lactancia Insuf Renal Antec de alergia a sulfonamida Insuf Heptica

Indicaciones Biguanidas
Diabetes Mellitus tipo 2 Falta control con dieta Falla 1ria o 2ria SU Tendencia aumento peso o con sobrepeso

Reacciones adversas Biguanidas

Gastrointestinales Metablicas: Acidosis lctica

Contraindicaciones Biguanidas
Embarazo Lactancia Insuficiencia Heptica, Renal Estados hipxicos Alcoholismo Ulcera Gastroduodenal activa

Indicaciones Inh Glucosidasas

Diabetes Mellitus tipo 1 Diabetes Mellitus tipo 2 Momoterapia Asociado hipoglicemiantes orales Asociado insulina

Reacciones adv.Inh Glusidasas

* Gastrointestinales

Contraindicaciones Inh Gluc

Embarazo Lactancia Transtornos crnicos digestin y absorcin intestinal Ulcera de intestino grueso

Indicaciones TZ
Diabetes mellitus tipo 1 Asociado tratamiento insulina Diabetes mellitus tipo 2 Asociado SU Asociado Metformina Asociado Insulina

Reacciones Adversas TZ
Edema Mareo Anemia Alteracin de enzimas hepticas Aumento de peso

Contraindicaciones TZ
Embarazo Lactancia Elevacin Transaminasas Insuf Heptica Anemia Insuf Cardaca

Indicaciones Meglitinidas
Diabetes mellitus tipo 2 Monoterapia Asociado biguanidas Asociado insulina

Reacciones adversas Meglitinidas

* Hipoglicemia * Cefalea * Gastrointestinales

Contraindicaciones Meglitinidas
Embarazo Lactancia Insuficiencia Heptica

Mecanismos de Accin
Accin SU Biguanidas Inh TZ Meglitinida gluc Sec Ins +++ No No No +++ IR + ++ + +++ ? GN + +++ No + No Retardo A.CHO No + +++ No No IR=Insulino Resistencia, GN=Gluconeognesis
A CHO=Absorcin CHO

Mecanismos de Accin
Accin SU Biguanidas Inh TZ Meglitinida gluc Glicemia Insulina IMC Lpidos LDL - LDL CT,TG TG HDL HDL
IR=Insulino Resistencia, GN=Gluconeognesis A CHO=Absorcin CHO

D M : Medicamentos disponibles
Acarbosa absorcin CHO

secrecin insulina

SU Glitinidas

Insulin

(I)

produccin endgena de glucosa

Metformina

TZD: Resistencia a Insulina

Bases Seleccin Tto inicial

Caractersticas clnicas Tratamiento IMC Glic ayuno Clnica 1a Elecc Otra opcin mg/dl <200 Est SU Metf,InhGluc <27 200-269 Est SU Metformina

>270

Est Inest

Insulina SU+Ins noct Insulina

Bases para seleccin Tto. Inicial persona con DM 2

Caractersticas clnicas IMC Glic ayuno Clinica mg/dl < 200 Est >27 200-269 Est Tratamiento 1a. Elecc Otra opcin Metf Metf SU, InhGluc,TZ SU, InhGluc,TZ

>270

Est peso Inestable

Metf-SU SU+Ins noct Insulina Insulina

La Fisiopatologa de la Diabetes incluye

Insuficiencia de la clula Islote Clula Clula Produce Produce Exceso de Insuficiente Glucagon insulina

Reduccin Efecto incretina

GLP-1 GIP

Cel

Cel Alpha
cell

Aumento Beta de Lipolsis

cell

AGL

Hiperglucemia
Exceso produccin glucosa
Gluconeognesis Glucogenolsis

Msculo y Tejido adiposo

Resistencia a la Insulina Captacin de glucosa

Adaptado de De Fronzo ADA 2004

Acciones Contrastantes de GLP-1 y GIP

GLP-1
Liberado por Clulas L del colon e ileum Estimula liberacin de insulina por la clula beta Potente inhibicin de vaciamiento gstrico Potente inhibicin sobre secrecin de glucagon Reduccin de ingesta y peso Efectos significativos en crecimiento y vida de clula beta Efecto insulinotrpico preservado en diabetes tipo 2

GIP
Liberado por clulas K del duodeno Estimula liberacin de insulina por clula beta Efecto modesto en vaciamiento gstrico Inhibicin de secrecin de glucagon NS Efecto NS sobre saciedad y peso Efectos potenciales en crecimiento y vida de clulas beta Accin insulinotropica defectuosa en diabetes tipo 2

Efectos de GLP-1 sobre la Clula

Agudas:

- Aumenta la secrecin de insulina glucosa dependiente

Subagudas:
- Estimula la transcripcin de proinsulina y la biosntesis de insulina

Crnicas:
- Estimula la proliferacin y neognesis de la clula a partir de las clulas precursoras ductales* - Aumenta la expresin de GLUT2 y GK - Evita la apoptosis de la clula
Drucker DJ. Mol Endocrin. 2003;17:161-171

Reportado in vitro y en roedores

Complicaciones Microvasculares al momento del Dx de la Diabetes Tipo 2

Retinopata 21%
Microalbuminuria 52% Impotencia 66%

Pulsos ausentes 45% Cambios Cutneos Isqumicos 46% Percepcin a vibracin ausente 51%

UKPDS 6. Diabetes Res 1990; 13: 111.

Complicaciones Macrovasculares al momento del Dx de la Diabetes Tipo 2

ACV 38%
IAM 34% Hipertensin 65%

Vasculopata perifrica 37%

UKPDS 6. Diabetes Res 1990; 13: 111.

Metas para el control

Nivel Normal Adecuado Riesgo Comp. Bajo Glic. Ayunas <100 <126 Glic. 2hr pp <140 <180 HbA1c < 6 <7 Inadecuado Alto >140 >180 >8

Glicemia:mg/dl - HbA1c:%

METAS EN EL TRATAMIENTO DE LA DM2

GLUCOSA PLASMTICA (mg/Dl) Ayunas 2 horas post-prandial IDEAL 100 140
ACEPTABLE

126 160

GLUCO-HEMOGLOBINA COLESTEROL (mg/dl) Total HDL LDL

Hasta el lmite superior del mtodo < 200 > 45 < 100 < 150 < 135 < 80

TRIGLICRIDOS (mg/dl) PRESIN ARTERIAL (mmHg) Sistlica Diastlica DE MASA CORPORAL

Sociedade Brasileira de Diabetes 1999

NDICE (kg/m2)

20-25

FACTORES DE RIESGO PARA DM

Investigar cada 3 aos si :

Edad > 45 aos Ms frecuente y precozmente si: Exceso de peso (IMC > 27 kg/m2) Antecedentes familiares de diabetes Perteneciente a grupos tnicos de alto riesgo Hipertensin arterial ( 140 / 90 mmHg) HDL < 35 mg/dl y triglicridos > 250 mg/dl Macrosomia, prdida fetal o diabetes gestacional POTG anormal (valores prediabticos)

ADA 2001