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SolIcItud presentada el dia ___ de ____ de 20___
ante el |InIsterIo/Secretaria _________________
__________________________________________
Su solIcItud ser respondIda en 10 dias hbIles.
El IncumplImIento del 0ecreto N 1172/0J se puede denuncIar
ante la ofIcIna AntIcorrupcIon (conf. art. 19, Anexo 7,
0ecreto N 1172/0J).
www.antIcorrupcIon.jus.gov.ar
FP|A /SELLD
Complete los datos del sIguIente formularIo.
Puede pasar de campo en campo con la tecla TA8.
Una vez completado puede ImprImIrlo y presentarlo
en el organIsmo que corresponda. (Ver lstcdo)
INFDPhACIDN ESTA0STICA
Completar estos datos no es oblIgatorIo, pero es necesarIo para mejorar la calIdad de atencIon y
brIndar un mejor servIcIo.
IndIque, por favor, a qu sector pertenece
DrganIzacIones de la SocIedad CIvIl
PerIodIstas
Actores politIcos
Empresas
EntIdades publIcas no estatales
AcadmIcos
Dtro. Cul:

E0A0:
menor de J0 aos
entre J0 y 50 aos
mayor de 50 aos
SEXD:
mascuIIno
femenIno
LEEP ANTES 0E CDhPLETAP
Tclon pcrc el solctcnte
0ATDS 0EL SDLICITANTE
Completar estos datos es IndIspensable para responder su solIcItud en tIempo y forma.
Fecha:
ND|8PE Y APELL0D:
0D|CLD:
CD0CD PDSTAL:
CU0A0: PPD7NCA: PAS:
TELFDND: CDPPED ELECTPDNCD:
UE INFDPhACIDN 0ESEA SDLICITAP!
ACCESD A LA INFDPhACIDN
0ECPETD N 1172/200J
E]emplo 0J/0Z/200Z
S necestc mcs espcco puede ccdr unc ho]c
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ANEXD I
Conf. 0Isp.
N 2lSSPIyF0l08
Importante: El funcIonarIo que recIbe la solIcItud de
InformacIon debe remItIr esta seccIn al Pesponsable de
Acceso a la nformacIon (PA) de su jurIsdIccIon.
Para conocer su PA Ingrese a www.mejordemocracIa.gov.ar
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