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Solicitud de Servicio Social

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Cdigo: ITESCO-VI-PO-002-01
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DEPARTAMENTO DE SERVICIO SOCIAL, RESIDENCIAS PROFESIONALES Y TITULACIN

SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL
DATOS PERSONALES
Nombre completo: ____OVALLE VIDAL DOMINICK MONSERRAT _________________________
Sexo: FEMENINO Telfono: 9212483397_ Domicilio: ____ CALLE GENOVEVA # 605 COL. SANTA MARIA _
ESCOLARIDAD
No de control: __10081953_______________Carrera: ____INGENIERIA PETROLERA________
Periodo: ____MAYO-NOVIEMBRE Semestre: _____SEXTO___________________
DATOS DEL PROGRAMA
Dependencia oficial: __ CENTROS DE CAPACITACION PARA EL TRABAJO INDUSTRIAL 031 (CECATI)_
Titular de la dependencia: ____ ING. JORGE NESME BAROJAS _________________
Puesto: __________DIRECTOR DEL PLANTEL ________
Nombre del programa: _____________AREA DE VINCULACIN_______________________________
Modalidad: EXTERNA Fecha de inicio: 29- MAYO -13 Fecha de terminacin: 29-NOVIEMBRE-12
Actividades:

Tipo de programa:
( )
Educacin para adultos
( )
Actividades deportivas
( )
PRONASOL

( )
( )
( )

Desarrollo de comunidad
Actividades culturales
Otros

PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA DE SERVICIO SOCIAL

ACEPTADO: SI ( ); NO ( ) MOTIVO: _______________________________________
OBSERVACIONES: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________

ITESCO-VI-PO-002-01

Rev. 1