UNIVERSITAS INDONESIA

STUDI ANALISIS

PENERAPAN SISTEM INFORMASI KEPERAWATAN DALAM

KELENGKAPAN DOKUMENTASI
KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT

Diajukan Sebagai Tugas Ujian Tengah Semerter

Mata Kuliah Sistem Informasi Manajemen

Disusun oleh :

Ratna Ningsih
NPM 0906594652

PROGRAM MAGISTER SPESIALIS MATERNITAS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIA
2010

PENERAPAN SISTEM INFORMASI KEPERAWATAN DALAM

KELENGKAPAN DOKUMENTASI
KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT
Ratna Ningsih*
Abstrak
Sistem informasi manajemen berbasis komputer banyak kegunaannya, namun pemanfaatan sistem
informasi manajemen di Indonesia masih banyak mengalami kendala. Penggunaan komputer
terkait dengan asuhan keperawatan belum banyak dilakukan oleh pelayanan kesehatan.
Pendokumentasian keperawatan yang terkait dengan sistem informasi keperawatan baru sebatas
diagnosa keperawatan dan perencanaan keperawatan, sedangkan untuk pengkajian, implementasi,
dan evaluasi masih menggunakan manual. Penggunaan sistem berbasis paper dibandingkan
dengan sistem perekaman berbasis komputer meskipun transisi dari manual ke dokumentasi
elektronik telah berlangsung selama 15 tahun terakhir. Hal ini mencerminkan sangat lambat proses
adaptasi komputer dalam dokumentasi keperawatan, sehingga perlunya penyegaran dalam
penerapan sistem informasi keperawatan untuk kelengkapan dokumentasi keperawatan.
Kata kunci: dokumentasi keperawatan, sistem informasi keperawatan

LATAR BELAKANG
Peralihan dari agraris menuju ke informatif menyebabkan manusia
cenderung menduduki tempat sentral dalam proses produksi, karena pada tahap
ekonomi era saat ini berdasarkan pada pengetahuan dan berfokus pada informasi.
Dalam hal ini telekomunikasi dan informatika memegang peranan sebagai
teknologi kunci (enabler technology). Kemajuan teknologi informasi dan
telekomunikasi begitu pesat sehingga memungkinkan diterapkannya cara-cara
baru yang lebih efisien untuk produksi, distribusi, konsumsi barang dan jasa
(Wardiana, 2002).
Jasa pelayanan kesehatan sebagai bentuk industri pelayanan kesehatan akan
menimbulkan persaingan dalam memberikan jasa pelayanan perawatan di setiap
pelayanan kesehatan. Rumah sakitpun sebagai organisasi bergerak dibidang jasa
pelayanan kesehatan dituntut untuk menyiapkan diri menghadapi persaingan dari
teknologi yang dimilikinya. Sistem informasi berbasis internet dan teknologi
sangat penting bagi keberhasilan bisnis dan organisasi karena dapat meningkatkan
efisiensi dan efektivitas proses bisnis, dan dapat memfasilitasi pengambilan
keputusan manajemen, sehingga dapat memperkuat posisi kompetitif dalam pasar
yang cepat sekali berubah termasuk pelayanan rumah sakit (OBrien, 2005).

Pelayanan keperawatan di dalam lingkungan rumah sakit merupakan salah

satu pelayanan di bidang kesehatan yang mempunyai peranan penting dalam
menentukan keberhasilan pelayanan yang diberikan di rumah sakit. Dengan
jumlah tenaganya yang paling besar di lingkungan rumah sakit, keberadaan
pelayanan keperawatan harus mampu dimanej dengan baik untuk menghasilkan
kualitas mutu pelayanan keperawatan yang diberikan. Peningkatan kualitas sistem
informasi keperawatan merupakan salah satu solusi untuk meningkatkan mutu
pelayanan keperawatan. Tidak dipungkiri bahwa selama ini perkembangan sistem
informasi keperawatan di negeri ini belum berjalan dengan baik.
Manfaat penerapan sistem informasi keperawatan di lingkungan rumah sakit
salah satunya adalah membantu perawat dalam melakukan pendokumentasian
asuhan keperawatan. Dengan memanfaatkan sistem informasi keperawatan
tersebut perawat dapat menghemat waktu untuk melakukan pencatatan
dibandingkan bila dilakukan pencatatan secara manual. Di samping itu, data yang
tercatat dengan menggunakan sistem informasi keperawatan akan lebih terjamin
keberadaannya. Resiko data yang dicatat akan hilang sangat kecil. Berbeda
dengan pencatatan yang berdasarkan paper base, dimana kemungkinan untuk
hilangnya data sangat mungkin untuk terjadi. Selain itu keberadaan sistem
informasi keperawatan juga akan meningkatkan keefektifan dan efisien kerja dari
tenaga keperawatan (Cheryl, 2007).
Sebenarnya untuk menerapkan sistem informasi keperawatan di lingkungan
rumah sakit tidaklah terlalu sulit untuk diterapkan, tinggal komitmen untuk
menerapkannya saja yang diperlukan. Dalam masa serba teknologi seperti saat ini,
kiranya hampir semua perawat dapat mengoperasikan komputer sebagai sebuah
perangkat dalam penerapan sistem informasi keperawatan. Ini merupakan sebuah
modal yang sangat besar yang sangat mendukung penerapan sistem informasi
keperawatan. Tinggal masalahnya sekarang adalah bagaimana komitmen kita
bersama, mulai dari manajemen level atas sampai dengan manajemen level paling
bawah untuk memperjuangkan penerapan sistem informasi keperawatan di setiap
unit pelayanan keperawatan. Alasan kurangnya ketersediaan dana untuk
mengembangkan sistem informasi keperawatan merupakan sebuah alasan klasik

yang tidak boleh ada lagi. Apalagi melihat akan pentingnya sistem informasi
keperawatan bagi peningkatan kualitas pelayanan keperawatan khususnya dan
pelayanan kesehatan pada umumnya (Cornelia, 2007).
Pendapat diatas didukung juga oleh hasil penelitian Laurie (2008) yang
mengatakan penerapan sistem informasi manajemen

terkomputerisasi atau

ORMIS (of an or management information system) memerlukan signifikan

komitmen sumber daya manusia. Kemampuan perawat dituntut untuk bisa
menggunakan keahliannya secara efektif untuk menggunakan teknologi dimana
mengubah bentuk data informasi ke dalam pengetahuan untuk praktek klinis, riset,
dan pendidikan. Keinginan dalam membuat sistem informasi di rumah sakit
sangat diharapkan oleh tenaga profesional untuk membantu pemecahan masalah
yang ada.
Pelaksanaan sistem informasi keperawatan di rumah sakit, yakni
mengkombinasikan ilmu komputer, ilmu informasi, dan ilmu keperawatan yang
didesain untuk memudahkan manajemen dan proses pengambilan data, informasi,
dan pengetahuan untuk mendukung pelaksanaan asuhan keperawatan (Davis,
2002). Sistem informasi keperawatan sedang dikembangkan secara terus menerus
dimasa depan ilmu keperawatan akan bersandar pada kemampuan sistem
informasi untuk memudahkan hasil diagnosa, manajemen, riset, pendidikan,
pertukaran informasi, dan kerja sama/kolaborasi.
Saba dan McCormick (2001), mengatakan bahwa integrasi ilmu
keperawatan,

ilmu

komputer

dapat

digunakan

untuk

mengidentifikasi,

mengumpulkan, memproses, mengatur data dan informasi untuk menyokong

praktek keperawatan, administrasi, pendidikan, penelitian, dan pengembangan
ilmu keperawatan. Kebutuhan akan sistem informasi manajemen mendukung
perawat dalam membantu pengambilan keputusan. Kemajuan teknologi di rumah
sakit memungkinkan perawat menggunakan sistem informasi manajemen untuk
mendukung dalam pemberian asuhan keperawatan, sehingga tercapainya mutu
asuhan keperawatan yang lebih baik.
Menurut Anita (2008) yang melakukan

penelitian difokuskan pada

eksplorasi Computerized Provider Order Entry (CPOE) dan dampaknya terhadap

pekerjaan yang dilakukan oleh perawat. Hasilnya CPOE adalah teknologi yang
dirancang mengganti paperbased proses order entry, komunikasi, dan koordinasi
dengan metode otomatis, salah satunya dalam implementasi kolaborasi untuk
pemberian resep obat di perawatan akut. CPOE terbukti dapat meningkatkan
efisiensi komunikasi dan mengurangi kesalahan transkripsi obat-obatan serta
mengurangi waktu perawatan pada pasien, sehingga angka kesakitan dan
kematian pasien menurun.
Banyak

masyarakat

mengeluh

dengan

pelayanan

kesehatan

yang

diterimanya dari perawat. Untuk itu kinerja perawat perlu ditingkatkan sehingga
kualitas pelayanan asuhan keperawatan bisa diberikan dengan baik. Salah satu
ukuran berkualitas atau tidaknya suatu pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada masyarakat adalah tingkat kepuasan bagi masyarakat penerima jasa
pelayanan itu sendiri (Maria, 2009).
KAJIAN LITERATUR
Informasi keperawatan adalah integrasi dari ilmu keperawatan, ilmu
komputer, dan ilmu informasi untuk mengolah data, informasi, dan pengetahuan
dalam praktik keperawatan guna mendukung pasien, perawat, dan pengguna lain
dalam berperan mengambil keputusan (Davis, 2002). Pendapat lain juga
menyatakan

bahwa

informasi

keperawatan

adalah

untuk

menganalisa,

mengumpulkan, mengolah data, dan memproses data ke dalam bentuk informasi

dan pengetahuan, membuat pengetahuan sebagai dasar keputusan dan pemberian
pelayanan keperawatan pasien dan meningkatkan kualitas dalam praktik
profesional keperawatan (Maria, 2009).
Manfaat yang diperoleh bila rumah sakit menggunakan sistem informasi
keperawatan, yaitu: 1) manajemen lebih efisien, 2) penggunaan sumber biaya
lebih efektif, 3) meningkatkan program perencanaan, 4) meningkatkan
pendayagunaan perawat (Cornelia, 2007). Menurut American Association of
Nurse Executive (1993) dalam Saba & McCormick (2001) mengemukakan
manfaat penting dalam penggunaan informasi teknologi, yaitu: 1) meningkatkan
pemanfaatan sumber daya staf perawat, 2) meningkatkan pelayanan dalam

memonitoring

pasien,

3)

meningkatkan

dokumentasi,

4)

meningkatkan

komunikasi, 5) meningkatkan perencanaan, 6) meningkatkan standar praktik

keperawatan, 7) kemampuan menetapkan masalah, 8) meningkatkan evaluasi
keperawatan, dan 9) mendukung organisasi yang dinamik.
Menurut Maria, (2009) mengemukakan bahwa pelayanan keperawatan
terdiri dari 1) diagnosa keperawatan, merupakan pengembangan diagnosa
keperawatan dari NANDA, NIC, dan NOC; 2) perencanaan keperawatan,
merupakan perencanaan tindakan yang diberikan kepada pasien; 3) implementasi
keperawatan atau hasil perencanaan, merupakan tindakan yang diberikan kepada
pasien berdasarkan perencanaan keperawatan; dan 4) intensitas pelayanan
keperawatan, merupakan frekuensi dan durasi pelayanan keperawatan yang
diberikan oleh perawat terhadap pasien.
Dokumentasi keperawatan adalah salah satu alat yang digunakan dalam
komunikasi keperawatan dalam memvalidasi asuhan keperawatan, sarana
komunikasi antar tim kesehatan lainnya dan merupakan dokumen paten dalam
pemberian asuhan keperawatan (Nursalam, 2002). Menurut Iyer dan Champ
(1995) dokumentasi adalah bagian dari pertanggung jawaban perawat secara utuh
terhadap klien yang dirawat. Dokumentasi perawatan merupakan bagian penting
dari dokumentasi klinis. Namun, dokumentasi proses keperawatan sering kurang
berkualitas. Harapan yang tinggi bahwa komputer mendukung di dalam
dokumentasi keperawatan akan membantu meningkatkan kualitas dokumentasi.
Hasil penelitian Cornelia (2007) menunjukkan peningkatan signifikan
kuantitas dan kualitas dokumentasi pada tiga dari empat ruangan rawat nginap
dari 240 dokumentasi keperawatan (= 60 dokumen per bangsal), dipilih secara
acak dari registri rawat inap. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pengenalan
berbasis komputer dalam sistem dokumentasi keperawatan dapat membantu
meningkatkan dokumentasi keperawatan. Kualitas dokumentasi keperawatan tidak
hanya dipengaruhi oleh faktor manusia seperti aspek motivasi dan sikap perawat
terhadap dokumentasi, melainkan juga relevan dengan organisasi dalam
lingkungan rumah sakit serta teknologi tentang aspek kinerja dan pemenuhan

tugas. Intervensi untuk meningkatkan kualitas dokumentasi perlu direncanakan

terus menerus dan merupakan tantangan konstan.
Tinjauan dokumentasi keperawatan menurut Kozier dan Wilkinson (1995)
adalah 1) komunikasi, sebagai sarana koordinasi dan mencegah pembiasan
informasi pada klien secara berulang; 2) aspek legal, dapat disajikan alat bukti di
pengadilan bila ada gugatan klien/keluarga; 3) penelitian, berisi informasi yang
dapat disajikan alat bukti di pengadilan bila ada gugatan dari klien/keluarga;
4) pendidikan, dapat dijadikan alat pendidikan bagi siswa/calon perawat;
5) monitoring kualitas, 6) statistik, dari catatan klien sebagai informasi bagi
institusi dalam membuat antisipasi kebutuhan masyarakat yang akan datang;
7) akreditasi, dokumentasi adalah komponen yang dinilai dalam akreditasi rumah
sakit; dan 8) pembayaran, dapat dijadikan alat/bantuan untuk menerima
pembayaran/anggaran dari pemerintah.
Aturan dalam membuat dokumentasi yang efektif menurut Alimul (2002),
yaitu: 1) simplicity (kesederhanaan), pendokumentasi menggunakan kata-kata
yang sederhana, mudah dibaca, dimengerti dan perlu dihindari istilah-istilah yang
dibuat-buat sehingga mudah dibaca; 2) conservatism (akurat), pendokumentasi
berdasarkan informasi dari data pasien yang dikumpulkan; 3) kesabaran,
4) precision (ketepatan), pendokumentasian yang tepat perlu pemeriksaaan
dengan menggunakan teknologi yang lebih tinggi; 5) irrefutability (jelas dan
objektif), dan 6) dampak/manfaat penerapan dokumentasi keperawatan.
Hasil penelitian Kaija & Ulla (2008) yang diambil dari tiga database:
CINAHL, PubMed dan Cochrane dengan menggunakan kata kunci dokumentasi
keperawatan, rencana keperawatan, evaluasi dan penilaian keperawatan
menghasilkan standar dokumentasi menunjukkan efek lebih positif daripada efek
negatif terhadap kualitas proses keperawatan dan menggunakan terminologi,
tingkat pengetahuan dan penerimaan komputer dalam dokumentasi.
Hasil penelitian Daly, et al. (2002) dalam Kaija & Ulla (2008) percaya
setelah belajar menggunakan sistem informasi berbasis komputer dan perangkat
lunak dari waktu ke waktu, jumlah waktu yang dihabiskan pada perencanaan
perawatan akan berkurang. Dokumentasi keperawatan merupakan area penting

penelitian internasional. Namun, dalam kajian ini, tidak ada satupun studi
kolaboratif internasional menilai dokumentasi keperawatan menggunakan
instrumen audit yang sama. Instrumen audit terutama dikembangkan untuk tujuan
lokal atau regional dan digunakan untuk mengevaluasi secara retrospektif
dokumentasi keperawatan pada tingkat organisasi.
Penggunaan sistem berbasis paper dibandingkan dengan sistem perekaman
berbasis komputer meskipun transisi dari manual ke dokumentasi elektronik telah
berlangsung selama 15 tahun terakhir. Hal ini mencerminkan sangat lambat proses
adaptasi komputer dalam dokumentasi keperawatan. Penggunaan istilah
keperawatan terstruktur mendorong standarisasi dokumentasi keperawatan. Ini
juga akan membuka jalan untuk memperluas ruang lingkup penelitian
dokumentasi dengan menilai kualitas dokumentasi untuk mengukur hasil pasien.
Data juga harus dikumpulkan dari pasien dan anggota keluarga ketika
mengevaluasi dokumentasi keperawatan.
Menurut Cheryl (2007) penggunaan proses perbaikan yang berkelanjutan
untuk memastikan program pendidikan dokumentasi yang akurat untuk
pengembangan pengetahuan dan profesional staf

keperawatan. Proses empat

tahap sebagai berikut: (1) mulai sebuah tim dan identifikasi masalah;
(2) menganalisis proses saat ini dan menentukan lingkup dan akar penyebab,
(3) meningkatkan proses, mencari alternatif, merancang dan menerapkan solusi;
dan (4) mengukur dampak dan mempertahankan hasilnya. Hasil penelitian telah
membuktikan bahwa penggunaan sistem informasi keperawatan yang efektif dan
teknologi tepat guna akan dapat mengurangi kesalahan dalam memberikan
perencanaan keperawatan pada pasien. Penggunaan sistem informasi keperawatan
juga akan meningkatkan mutu pelayanan dan asuhan keperawatan.
Pada pengkajian keperawatan, penerapan Standar Nursing Language (SNL)
berbasis TI (Teknologi Informasi) yang ada dalam sistem. Pada pengkajian data,
perawat tinggal memilih data yang tersedia. Setelah data dipilih secara lengkap,
komputer akan secara automatis menganalisa data yang telah dipilih perawat, dan
memunculkan masalah sesuai data yang dipilih. Komputer akan membantu
melakukan analisis data yang dimasukan oleh perawat saat melakukan pengkajian

kepada pasien. Dengan menggunakan sistem pakar maka perawat sedikit

terkurangi bebannya dalam melakukan analisis data untuk dijadikan diagnosa
keperawatan. Masalah yang munculpun menjadi semakin riil dan akurat, karena
masalah yang dimunculkan oleh komputer merupakan analisa baku.
Diagnosa Keperawatan dihasilkan dari analisa yang dilakukan oleh
komputer, berdasarkan data-data yang dimasukan saat pengkajian perawatan.
Komputer akan secara automatis menganalisa data yang ada dan memunculkan
masalah keperawatan. Perawat tinggal memilih etiologi yang ada disesuaikan
dengan kondisi pasien. Sehingga di sinilah, peran perawat tidak bisa digantikan
oleh komputer, karena judgment terakhir tetap di tangan perawat. Apakah masalah
yang dimunculkan oleh komputer diterima atau tidak oleh perawat (Maria, 2009).
Tujuan Keperawatan dalam sistem informasi keperawatan menggunakan
Nursing Outcome Clasification (NOC). Perawat tinggal memilih Label dari NOC
yang telah tersedia pada masing-masing diagnosa keperawatan yang ada, serta
menentukan batas waktu (dalam hari) masalah diperkirakan dapat terselesaikan.
Sedangkan intervensi keperawatan dalam sistem informasi keperawatan
menggunakan Nursing Intervention Clasification (NIC) dan sama dengan
membuat tujuan, perawat tinggal memilih label NIC yang tersedia pada masingmasing diagnosa keperawatan (Maria, 2009).
Implementasi

keperawatan

dalam

sistem

informasi

keperawatan

menggunakan label NIC dan aktifitas dalam NIC. Perawat tinggal mengetikan
aktifitas-aktifitas perawatan yang telah dilakukan, menambahkan jam pelaksanaan
dan menuliskan pelaksana dari aktifitas tersebut. Yang istimewa dalam sistem ini
adalah implementasi yang diinputkan oleh perawat dalam dokumentasi asuhan
keperawatan langsung diintegrasikan dengan billing system rumah sakit, sehingga
tidak ada double entry dalam keuangan pasien. Masing masing tindakan perawat
telah memiliki harga sendiri sendiri yang telah disahkan oleh rumah sakit, dan
perawat tinggal mendokumentasikan dalam sistem informasi keperawatan (Laurie,
2008). Sedangkan untuk evaluasi keperawatan menggunakan hasil penilaian
subyek, observasi, analisa, dan planning keperawatan.

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

Penggunaan sistem informasi keperawatan dalam kelengkapan dokumentasi
keperawatan di rumah sakit sangat berguna bagi pasien, perawat, dan tim
kesehatan lainnya. Sebagai salah satu tim kesehatan maka perawat harus
membantu perkembangan kreativitas dan sumbangan pikiran untuk menciptakan
sistem yang akan membantu dan mendukung praktik keperawatan terhadap
pasien.
Penulis

merekomendasikan

penggunaan

sistem

informasi

berbasis

komputer/internet dalam kelengkapan dokumentasi keperawatan di semua

pelayanan

kesehatan

demi

meningkatkan

mutu

pelayanan

dan

asuhan

keperawatan.
* Mahasiswa Program Pascasarjana Kekhusussan Maternitas
DAFTAR PUSTAKA
Alimul, Hidayat, A.A. (2002). Dokumentasi proses keperawatan. Cetakan I.
Jakarta: EGC.
Anita, R. G. (2008). Computerized Provider Order Entry (CPOE): How Is
Nursing Work Impacted? Diakses 16 Oktober 2010 dari
http://proquest.umi.com/pqdweb?
index=13&did=1598817911&SrchMode=1&sid=1&Fmt=6&VInst=PROD
&VType=PQD&RQT=309&VName
Cheryl, et al. (2007). Improving Program Documentation Quality Through the
Application of Continuous Improvement Processes. The Journal of
Continuing Education in Nursing Vol 38 No 6. Diakses 23 Oktober 2010
dari http://proquest.umi.com/pqdweb?index=16&did=1382110771&SrchMo
de=1&sid=1&Fmt=6&VInst=PROD&VType=PQD&RQT=309&VName
Cornelia, M., et al. (2007). Effects of a Computer-based Nursing Documentation
Systemon the Quality of Nursing Documentation. Diakses 16 Oktober 2010
dari http://proquest.umi.com/pqdweb?index=18&did=2157471961&SrchMo
de=1&sid=1&Fmt=6&VInst=PROD&VType=PQD&RQT=309&VName
Davis, G.B. (2002). Kerangka dasar system informasi manajemen bagian II:
struktur dan pengembangannya. Cetakan ke 10, terjemahan oleh Bob
Widyahartono. Jakarta: Gramedia

Hariyanti, R.T.S. (2010). Sistem informasi keperawatan berbasis komputer

sebagai salah satu solusi meningkatkan profesionalisme keperawatan.
Diakses 31 Oktober 2010 dari http://www.poltekestniau.ac.id/node/30
Iyer and Champ. (1995). Nursing documentation a nursing process approach. St.
Louise: Mosby
Kaija, S. & Ulla, M.K. (2008). Evaluating nursing documentationresearc
designs and methods: systematic review. Journal of Advanced Nursing.
Diakses 16 Oktober 2010 dari http://web.ebscohost.com/ehost/ pdfviewer/
pdfviewer?vid=1&hid=106&sid=9777d241-39aa-428da&fd7142abc0ac10%
40sessionmgr110
Kozier & Wilkinson. (1995). Fundamental of nursing concepts, process and
practise. Fifth edition. California: Addison Wesley
Laurie, et al. (2008). Nursing Resource Considerations for Implementing an
Electronic Documentation System. AORN Journal Vol 87 No 3. Diakses 16
Oktober 2010 dari http://proquest.umi.com/pqdweb?index=11&did=14428
66771&SrchMode=1&sid=1&Fmt=6&VInst=PROD&VType=PQD&RQT=
309&Vname
Maria, M.S. (2009). Evaluation of the Implementation of Nursing Diagnoses,
Interventions, and Outcomes. International Journal of Nursing
Terminologies and Classifications Volume 20. Diakses 23 Oktober 2010 dari
http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=3&hid=106
&sid=f6272a2c-8102-4957-8a68-2988Cad9e0d8%40sessionmgr113
Nursalam. (2002). Manajemen keperawatan. Jakarta: Salemba Medika
OBrien, James, A. (2005). Pengantar sistem informasi manajemen. Jakarta:
Salemba Empat
Saba & McCormick. (2001). Essentials of computers for nurses: informatics for
the new millenium. Third edition. New York: McGraw-Hill Companies
Wardiana. (2002). Perkembangan teknologi informasi di Indonesia. Diakses 23
Oktober 2010 dari http://www.informatika.lipi.go.id/jurnal/htm