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Formatos Para Sangre

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  • I. PREFACIO
  • III. OBJETIVO GENERAL
  • Requisitos para Candidatos a Donación
  • Historia Clínica para Selección del Disponente
  • Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total
  • Resultados de Pruebas de Laboratorio
  • Registro de Temperatura
  • Reporte de Reacciones Transfusionales
  • Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes
  • Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos
  • Solicitud Interinstitucional de Estudios Serológicos
  • Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados
  • Control de Calidad Suero de Coombs
  • Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “A”
  • Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “B”
  • Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “AB”
  • CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “D”

Gobierno del Estado de México Secretaría de Salud Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal

de la Transfusión Sanguínea

CATALOGO DE FORMATOS DE LA RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO

AGOSTO DE 2005

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

INDICE: I.- Prefacio........................................................................................................................... II.- Introducción.................................................................................................................... III.-Objetivo General............................................................................................................. IV.-Base Jurídica.................................................................................................................. V.- Formatos Utilizados por la Red de Bancos de Sangre, Puestos de Sangrado y Servicios de Transfusión del Instituto de Salud del Estado de México................... 5.1. Requisitos para candidatos a Donación.............................................................. 5.2. Talón de Autoexclusión......................................................................................... 5.3. Historia Clínica para selección del Disponente................................................... 5.4. Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total.................................. 5.5 Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguíneos Mediante Aféresis.......................................................................................................... 5.6. Resultados de Pruebas de Laboratorio................................................................ 5.7. Carta Compromiso................................................................................................. 5.8. Comprobante de Donación.................................................................................... 5.9. Registro de Temperatura....................................................................................... 5.10. Registro Grafico de Temperatura........................................................................ 5.11. Reporte de Reacciones Transfusionales........................................................... 5.12. Hoja de Registro de Transfusiones en el Expediente Clínico.......................... 5.13. Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes.. 5.14. Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos................................ 5.15. Solicitud Interinstitucional de Estudios Serológicos........................................ 5.16.Egresos de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio Interinstitucional............................................................................................................ 5.17. Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados................................................... 5.18. Producto................................................................................................................ 5.19. Pruebas Cruzadas Compatibles.......................................................................... 5.20. Control de Calidad Suero de Coombs................................................................ 5.21. Control de Calidad Albúmina Humana............................................................... 5.22. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “A”........................... 5.23. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “B”........................... 5.24. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “AB”......................... 5.25. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “D”........................... 55.26. Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad para Concentrados Eritrocitarios.................................................................................................................. 5.27. Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad para Concentrados Plaquetarios................................................................................................................... 5.28Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad para Sangre Total...... 5.29. Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad de Plasmas Frescos Congelados.................................................................................................................... VI. Validación..................................................................................................................... VII. Créditos......................................................................................................................... VIII. Hoja de Actualización.................................................................................................. 3 4 5 6 7 8 9 11 19 21 23 26 29 31 33 35 38 41 46 52 55 58 62 65 67 70 73 76 79 83 85 87 89 92 94 95 96

CATALOGO DE FORMATOS 2

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

I. PREFACIO En la búsqueda de que nuestro instituto se distinga por la eficiencia en la gestión administrativa, mecanismos de supervisión eficientes y el mantenimiento continuo de la calidad, estamos comprometidos a realizar estrategias y acciones que faciliten el quehacer de nuestras unidades operativas y al mismo tiempo consolidar la confianza de nuestros usuarios como objetivo fundamental de nuestra razón de ser. Así, en un afán de superación y excelencia continua, el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea elabora este documento con la finalidad de unificar los formatos que utiliza la red de bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusión del ISEM; mismos que son de uso obligatorio para la obtención, uso y manejo de sangre y/o sus componentes con fines terapéuticos, según la legislación mexicana vigente. El propósito de este material es visualizar a la red de bancos de sangre, servicios de transfusión sanguínea y puestos de sangrado del ISEM como un sistema integral; en el cual la obtención, uso y manejo de sangre y/o sus componentes, requiere de sistemas de información equiparables entre todos los establecimientos, a fin de mejorar el flujo de información para la retroalimentación estadística de la red y fortalecer su coordinación para una efectiva gestión administrativa. En dichos formatos se condensa la información más relevante para el Instituto de Salud del Estado de México; en materia de medicina transfusional conforme a la legislación mexicana vigente, de tal manera que su llenado se realice rápida y eficazmente por los responsables y el personal operativo de cada unidad, mismos que deberán recibir la orientación correspondiente para la utilización del material. De esta manera, damos un primer paso hacia la estandarización de procedimientos en el Instituto de Salud del Estado de México; a sabiendas de que este primer intento, en la unificación de formatos para la red de bancos de sangre, servicios de transfusión sanguínea y puestos de sangrado, se irá adecuando conforme a las necesidades operativas de los establecimientos. Con ello, nos comprometemos a la actualización y observación continua de la aplicación y operación de éste sistema de información, para realizar las adecuaciones pertinentes que requieran las necesidades de los diferentes servicios.

CATALOGO DE FORMATOS 3

Es por ello. uso y manejo de sangre y sus componentes con fines terapéuticos. puestos de sangrado y servicios de transfusión y de la misma manera. que para la elaboración de este documento. CATALOGO DE FORMATOS 4 . se usaron de referencia los formatos que históricamente han utilizado y elaborado los responsables de los establecimientos que integran la red de bancos de sangre. debido a que cada uno de ellos cuenta con parámetros e información distinta. Dichos formatos no pueden ser equiparados. De esta manera. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM II. reforzamos nuestro compromiso para mejorar los sistemas de información en salud. derivada de las necesidades particulares de cada establecimiento. tratando de apegar su contenido a las normas vigentes en la materia e intentando ser prácticos para su uso cotidiano. se recibieron diferentes propuestas elaboradas por personal operativo del Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea y de los establecimientos que conforman la red.RED DE BANCOS DE SANGRE. La intención principal de este sistema de información es que su aplicación esté apegada estrictamente a la legislación mexicana vigente en materia de medicina transfusional y que los datos recabados por cada establecimiento puedan ser equiparables. han sido elaborados con el transcurso de los años. INTRODUCCION Los formatos utilizados por los establecimientos del ISEM dedicados a la obtención. puestos de sangrado y servicios de transfusión del Instituto de Salud del Estado de México. relacionados a la medicina transfusional y la inmunohematología. entre todos los establecimientos de la red. Sin embargo. así como la capacidad de gestión que debe abanderar el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea como órgano rector de la red de bancos de sangre. durante su diseño y elaboración también se dio importancia fundamental a que su aplicación sea sencilla y práctica para quienes operarán los formatos y que finalmente sea un instrumento útil para la realización de estadísticas estatales en materia de medicina transfusional e inmunohematología.

registro y expedientes de los procesos que realizan los bancos de sangre. CATALOGO DE FORMATOS 5 . para la obtención. puestos de sangrado y servicios de transfusión regidos por el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea. uso y manejo de sangre y/o sus componentes con fines terapéuticos. OBJETIVO GENERAL Establecer los lineamientos técnico-administrativos para el control. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM III.RED DE BANCOS DE SANGRE.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM IV BASE JURIDICA NOM-003-SSA2-1993. documentos y registros. Apéndice B2. Reglamento de la Ley General de Salud Titulo decimocuarto. documentos y registros. NOM-003-SSA2-1993.1 Manejo y selección de disponentes alogénicos.RED DE BANCOS DE SANGRE. NOM-003-SSA2-1993. NOM-003-SSA2-1993.2 Disposiciones comunes para la disposición autóloga. documentos y registros. Capítulo 11. Capítulo 17.3 Manejo y selección de disponentes alogénicos.11 Transfusión y destino final de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos y NOM-168-SSA1-1996 del expediente clínico. reactivos y técnicas. Capítulo 17.-Capítulo 15. Apéndice C5.8 incisos a y b y 17. documentos y registros. NOM-003-SSA2-1993. Apéndice C4 Informes. NOM-003-SSA2-1993.9 Transfusión y destino final de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos y Apéndice C.2 Utilización de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos originalmente antólogos en transfusión alogénica y Apéndice C9. Apéndice C. documentos y registros. Control de calidad de equipos. documentos y registros.3 Manejo y selección de disponentes alogénicos. NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 9. NOM-003-SSA2-1993. informes. Capítulo II Donación. Artículo 322 y 323. Capítulo 5. reactivos y técnicas.7 Transfusión y destino final de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos y Apéndice C. Apéndice C10. Informes. CATALOGO DE FORMATOS 6 .2 y 17. Informes. Capítulo 14. documentos y registros.12 Informes. Capítulo 5. Identificación de las unidades y de las muestras. NOM-003-SSA2-1993. NOM-003-SSA2-1993. Conservación y control de calidad de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos alogénicos y Apéndice B. NOM-003-SSA2-1993. C5 inciso d. Informes.11 informes. NOM-003-SSA2-1993.5. Capítulo 17. Capítulo 5. Control de calidad de equipos.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION DEL INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO CATALOGO DE FORMATOS 7 . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM V.-FORMATOS UTILIZADOS POR LA RED DE BANCOS DE SANGRE.RED DE BANCOS DE SANGRE.

diarrea) No haber recibo algún tipo de vacuna en el último mes. 10. Traer credencial de elector o identificación oficial. CATALOGO DE FORMATOS 8 . 8. Acudir en ayuno mínimo de 8 hrs. carnes ni lácteos (leche. etc. huevo. No presentar ningún síntoma de enfermedad (catarro. Tener una edad de entre 18 y 65 años. 9. No acudir desvelado. 3. la cena del día anterior NO debe incluir grasas. 6. tos. Horario: _______________________________________________________________ Dirección: _____________________________________________________________ *Nota: Cada unidad médica que expida esta hoja de requisitos deberá anotar su dirección completa. En mujeres. acudir SIN estar embarazadas. No haber ingerido bebidas alcohólicas 24 hrs. 4. No haberse tatuado o perforado el cuerpo en el último año.RED DE BANCOS DE SANGRE.. 2. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Requisitos para Candidatos a Donación 1. 5. lactando o menstruando.) Tener un peso mínimo de 50 kgs. 7. Antes de la donación.

DEPOSITELO EN EL BUZON MI SANGRE: SI ES SEGUR A NO ES SEGURA No.RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobiern o del Estad o de Méxic o Instituto de Salud d el Estado d e México Coord inac ión d e Salu d Centro Estatal de l a Transfusió n Sang uínea Talón de Autoexclusi ón LUEGO DE HABER DONADO. de Unidad ______________________________________ 217B50002-001-05 CATALOGO DE FORMATOS 9 .

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM TALON DE AUTOEXCLUSION El formato “Talón de Autoexclusión” 217B50002-001-05 será el Talón de Autoexclusión Confidencial. con la finalidad de que en el banco de sangre se determine la viabilidad de otorgar el producto sanguíneo recolectado. Número asignado a la historia clínica y a la unidad recolectada del donante de sangre y/o componentes. en función de como el donador considera su sangre. 2 No.RED DE BANCOS DE SANGRE. de unidad CATALOGO DE FORMATOS 10 . si a su consideración su sangre es segura o no en virtud de su estado de salud y a las prácticas de riesgo a las que pudiera estar sometido. en forma privada y confidencial. NUMERO CONCEPTO 1 Mi sangre DESCRIPCION Tachar con una “X” una sola opción: Si es segura o No es segura. El responsable del llenado de este formato es el(la) Trabajador(a) social. utilizado para que el donador de sangre y/o sus componentes registre. *NOTA: Este rubro deberá llenarlo exclusivamente el donador.

Lee/escribe Teléfono Analfabeta No.22 Otras SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO ¿Cuándo? ¿Cuándo? ¿Cuándo? _____________________ _____________________ _____________________ Especificar _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ Especificar _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ 6.01 Cardiopatías 5.05 Qx.D. Edad Fecha de Nacimiento Edo.05 ABORTOS Especificar SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ 5. Mayor reciente 4.01 Originario de: ______________________________________________________________ 2.16 Lipotimias frecuentes 5. Civil Dirección: Escolaridad: Ocupación Paciente Tipo de Donación Institución de Procedencia Parentesco Prof.21 Transplante 5.19 Trans.07 F.P.17 Hepatitis 5. Sec.R. 6.12 Diabetes 5.06 Qx. Med.U.05 Neoplasia Hemaológica 5. / Sx.03 Residencia los últimos 5 años:_________________________________________________ 2.18 Ictericia / acolia / coliuria 5.RED DE BANCOS DE SANGRE.03 ¿A su pareja? (04) ANTECEDENTES PERSONALES 4.U.02 Enf.13 Hipertensión arterial 5.10 Globulina ANTI-D ________________________________________________________________ 217B50002-002-05 CATALOGO DE FORMATOS 11 . ___________ ___________ ___________ Inducido ___________ Espontáneo ________ 6.01 Contacto con enfermos de hepatitis: 3. 6. de donaciones al año: ____________________________________________________ (02) INDICADORES GEOGRAFICOS 2.10 Paludismo 5.15 Epilepsia 5.A.06 Anemia 5.03 Coagulopatías 5.U.01 DonacionesPrevias: _________________________________________________________ 1.07 Alergias 4.09 Lepra 5.02 Residencia Actual: __________________________________________________________ 2.04 CESAREAS 6.04 En los últimos 5 años residente o procedente de zonas endémicas de: _________________ 2.C.07 Infecciones Bacteriológicas 5.05 Viaje reciente a zonas endémicas de: ___________________________________________ 2. de Identificación (01) DONACIONES PREVIAS 1. Prim.P. C.04 Tx.U.11 Brucelosis (06) ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS 6.04 Cáncer 5.02 Toxicomanías 4. Disponente: Nombre Fecha Historia Género Fem.06 Especifique lugar y fecha: _____________________________________________________ (03) ANTECEDENTES 3. Renales 5.02 F. Masc.: ___________________________________________________________________ 1.08 Chagas 5. Demencial 5. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Historia Clínica para Selección del Disponente No.20 Toxoplasmosis 5.01 F.01 Alcoholismo 4. Dental reciente 4.03 PARA 6.U. Sup.06 F.08 Inmunizaciones (05) ANTECEDENTES PATOLOGICOS 5. Ment.14 Tuberculosis 5. Menor reciente 4.02 GESTAS 6.08 F.03 Etretinato 4. 6.09 Isoinmunización M-F ________________________________________________________________ 6.02 ¿Alguna vez le han hecho detección de VIH o Ags HB? 3.03 No.

12 7. DE VENAS EDO.01 7.04 7.05 EN LA ULTIMA SEMANA Toma de medicamentos Infecciones agudas EN LAS ULTIMAS 48 HORAS Fiebre y/o escalofrío Ejercicio intenso / traumatismo Ayuno de más de 12 horas Vigilia de más de 16 horas Ingesta de alcohol SI NO SI NO NO Declaro que después de haber recibido información respecto a lo que implica la Donación de Sangre o componentes (por aféresis).04 11.13 7.03 11.02 7.10 7.01 10.03 8.02 (11) 11. consiente de los riesgos y beneficios.14 (08) 8.07 7. acepto en forma voluntaria someterme a dicho procedimiento sin presión alguna.09 (09) 9.05 7. penales o mentales Acupuntura / tatatuajes / perforaciones Lesiones con objetos hemocontaminados Enfermedades de transmisión sexual No.A. de parejas sexuales Ultimo año:__________ Ultimos 5 años:___________ SI EN LOS ULTIMOS 6 MESES Tos / disnea persistente Pérdida de peso de +10% Diarrea crónica Diaforesis profusa Astenia / adinamia Adenomegalias Herpes mucocutaneo Fiebre continua de + 10 días Odinofagia de + 10 días EN EL ULTIMO MES Síndrome diarréico Isitretinoina SI DISPONENTE NO Cuándo PAREJA NO Cuándo SI SI NO (10) 10.09 7.R. F.02 11.RED DE BANCOS DE SANGRE.01 8.06 8. MENTAL ICTERICIA PIEL Y MUCOSA AREA CARDIACA CsPs HEPATOMEGALIA ESPLEANOMEGALIA OTROS DIAGNOSTICO: OBSERVACIONES: Apto _______ No apto _______ Diferido ________ 217B50002-002-05 CATALOGO DE FORMATOS 12 . declaro además que todos los datos que di en la Historia Clínica son verdaderos. por lo que me responsabilizo de las consecuencias en caso de haber dado datos falsos.11 7. F.01 9.08 7. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM (07) 7. EDO.02 PRACTICAS DE RIESGO Transfusiones previas Exdonador remunerado Uso de drogas IV Heterosexual promiscuo Homosexual Bisexual Prostitución Contacto sexual con hemofílicos / hepatitis / desconocido Internamiento en Inst. Y DOY MI CONSENTIMIENTO PARA QUE SE ME REALICE LA PRUEBA DE DETECCIÓN DEL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) ___________________________________ Nombre y firma del médico responsable de la Historia Clínica ___________________________________ Nombre y firma del disponente DECLARO BAJO PROTESTA DECIR VERDAD Observaciones: EXPLORACION FISICA PESO TALLA TEMP.05 8. T.02 8.04 8.01 11.08 8.03 7.06 7.C.07 8.

mes y año en que nació el candidato a la donación Soltero o Casado. Sec. (nivel básico de secundaria).RED DE BANCOS DE SANGRE. (nivel licenciatura). disponente Fecha historia Nombre Número consecutivo correspondiente al formato. colonia. mes y año en que se elabora la historia clínica. No apto (rechazado) o Diferido. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION Responsable del llenado: Trabajador(a) Social 1 2 3 No. Lee/escribe (sin estudios pero alfabeta) o analfabeta (no sabe leer ni escribir). Sup. número interior. Teléfono Ocupación CATALOGO DE FORMATOS 13 . Cruzar con una “X” el género correspondiente al candidato a la donación: M (masculino) o F (femenino). registre en forma confidencial los datos del candidato a la donación pertinentes. (nivel medio superior). Prim. Cruzar con una “X” una sola opción. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM HISTORIA CLINICA PARA LA SELECCION DEL DISPONENTE El formato “Historia Clínica para la Selección del Disponente” 217B50002-002-05 será utilizada para que mediante entrevista directa con el candidato a la donación.P. localidad y entidad en la que vive el candidato a la donación. Número de código postal de la dirección registrada en el punto anterior. Ocupación del candidato a la donación. Años cumplidos del candidato a la donación. Este formato deberá conservarse en archivo confidencial durante diez años. Día. de acuerdo al control que de ellos se realice. 4 Género 5 6 7 8 Edad Fecha de Nacimiento Estado Civil Dirección 9 Escolaridad 10 11 12 C. con la finalidad de determinar si se trata de un candidato a la donación de sangre y/o componentes Apto. el(la) trabajador(a) social registre la ficha de identificación del candidato a donación y el médico encargado de la selección del donador. Día. número exterior. Calle. apellido materno y nombre(s) del candidato a la donación. correspondiente al nivel educativo del candidato a la donación: Sup. Med. Número telefónico del domicilio registrado en el punto 8. Apellido paterno. (nivel básico de primaria).

19 F. 20 No. Día. Nombre completo de la institución que solicita la reposición del tejido sanguíneo mediante donación voluntaria. 22 Residencia actual 23 Residencia los últimos 5 Localidad y entidad de la residencia del candidato a la años donación en los últimos 5 años.D. *NOTA: En caso de tratarse de un donador altruista o autólogo. *NOTA: En caso de tratarse de un donador altruista o autólogo.RED DE BANCOS DE SANGRE. de identificación Responsable del llenado: Médico(a) encargado(a) de la selección del donador Donaciones Previas 18 Donaciones previas Registrar el número de donaciones que el candidato a la donación halla realizado con anterioridad. Cantidad de donaciones de sangre y/o sus componentes que el candidato a la donación haya realizado en los últimos 12 meses. 15 16 Tipo donación Institución de procedencia Familiar. CATALOGO DE FORMATOS 14 . de reposición. 14 Parentesco Parentesco del candidato a donar con el paciente. Tipo de identificación con la que se presenta el candidato a la donación y número de registro de la misma.U. trazar un guión en este renglón. trazar un guión en este renglón. autóloga o altruista. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 13 Paciente DESCRIPCION Apellido paterno. mes y año de la última donación que haya realizado el candidato a la donación. donaciones al año Indicadores Geográficos 21 Originario de Localidad y entidad de procedencia del candidato a la donación. *NOTA: Trazar un guión en caso de que la donación sea altruista. Localidad y entidad del domicilio actual del candidato a la donación. 17 No. apellido materno y nombre(s) del paciente por el cual acude a donar sangre y/o sus componentes.

mes y año en que realizó el viaje. *NOTA: En caso de tratarse de candidato a la donación del género masculino (hombre). registrar en el rubro ¿Cuándo? día. registrar en el rubro “Especificar”. Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No y solo en el caso de que la respuesta sea Si. con el fin de tener parámetros médicos que permitan discernir las consecuencias clínicas que este factor tendría sobre el donador y/o el receptor. Nombre de la localidad a que hace referencia el punto anterior y día. Número de embarazos que culminaron en alumbramiento por parto vaginal. 25 Viaje reciente a zonas endémicas de Especificar la enfermedad endémica transmisible por transfusión sanguínea. registrar en el rubro “Especificar”. *NOTA: Trazar un guión en caso de que no exista enfermedad endémica transmisible por transfusión en la localidad de que se habla. Número de embarazos que culminaron en alumbramiento por operación cesárea. 26 Especifique lugar y fecha Antecedentes 27 28 Antecedentes Personales 29 Antecedentes Patológicos 30 Antecedentes Ginecobstétricos 31 F. una descripción del antecedente analizado.U. mes y año de la última regla de la candidata a donación.R.RED DE BANCOS DE SANGRE. este apartado quedará en blanco. Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No y sólo en caso de que la respuesta tachada sea Si. Este apartado se llenará solo en el caso de que el candidato a la donación sea del género femenino (mujer). de la localidad a la cual viajó recientemente el candidato a la donación. Día. Número de embarazos que ha tenido la candidata en toda su vida. una descripción del antecedente analizado. mes y año en que sucedió. Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No y solo en el caso de que la respuesta sea Si. con el fin de tener parámetros médicos que permitan discernir las consecuencias clínicas que este factor tendría sobre el donador y/o el receptor. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 24 En los últimos 5 años residente o procedente de zonas endémicas de DESCRIPCION Especificar la enfermedad endémica transmisible por transfusión sanguínea que prevalece en la localidad de residencia de los últimos 5 años del candidato a donación. 32 Gestas 33 Paras 34 Cesáreas CATALOGO DE FORMATOS 15 .

mes y año de la última cesárea.A.U. *NOTA: Solo en caso de la pareja. Descripción completa de cualquier antecedente de isoinmunización materno . cruzar con una “X” el motivo (inducido o espontáneo) correspondiente. mes y año del último parto. 36 F. mes y año del último aborto.U. En este apartado. registrando en el rubro “¿Cuándo?” día. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 35 Abortos DESCRIPCION Número de embarazos que culminaron en aborto. apellido paterno y apellido materno del médico que realizó la historia clínica y firma.infantil que hubiera presentado la candidata a la donación en cualquier momento de su vida.P. en los últimos 12 meses. Isoinmunización M-F Día. Día.U. F.C. Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No 43 Ultimos 5 años 44 45 46 47 48 En los últimos 6 meses En el último mes En la última semana En las últimas 48 horas Declaro bajo protesta decir verdad Nombre y firma del médico responsable de la historia clínica 49 Nombre(s). 37 38 39 F. Descripción completa de cualquier antecedente de aplicación de globulina Anti-D que hubiera recibido la candidata a la donación en cualquier momento de su vida. CATALOGO DE FORMATOS 16 .RED DE BANCOS DE SANGRE. Día. Número de parejas sexuales del candidato a la donación en los últimos 5 años. tanto para el disponente como para su pareja sexual de los últimos 12 meses se cruzará con una “X” la respuesta correspondiente. ocasionalmente en el rubro “¿Cuándo?” podrá registrarse “no se” 40 Globulina Anti-D 41 Prácticas de Riesgo 42 Ultimo año Número de parejas sexuales del candidato a la donación. mes y año.

T. *NOTA: Este rubro deberá llenarlo exclusivamente el candidato a la donación (si no cuenta con firma.A. ésta se omite) y en caso de que el candidato no sepa leer ni escribir. Adecuado o inadecuado. Número de pulsaciones por minuto en el candidato a donación.RED DE BANCOS DE SANGRE. Si o No Si o No patológicos) o CDP (con datos patológicos) o CDP (con datos 56 F. SDP (sin datos patológicos). Temperatura en grados centígrados registrados con termómetro axilar en el candidato a donación. apellido paterno y apellido materno del candidato a la donación y firma. mental 59 60 Ictericia Piel y mucosas 61 Area cardiaca patológicos) o CDP (con datos 62 CsPs patológicos) o CDP (con datos 63 64 Hepatomegalia Esplenomeglia CATALOGO DE FORMATOS 17 . Número de respiraciones por minuto en el candidato a donación. registre con 55 F. Si o No SDP (sin datos patológicos). PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 50 Nombre y firma del disponente DESCRIPCION Nombre(s). de venas Edo. el médico que realizó la historia clínica deberá leerle la cláusula de éste apartado e imprimir la huella digital del pulgar derecho del candidato. SDP (sin datos patológicos).C. 57 58 Edo. 52 53 54 Talla Temp. Presión arterial en mmHg que se baumanómetro en el candidato a donación.R. SDP (sin datos patológicos). Exploración Física 51 Peso Peso en kilos con gramos del candidato a la donación. Talla en metros con centímetros del candidato a donación.

RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 65 Otros DESCRIPCION Describir cualquier alteración que se descubra por exploración física y que no esté detallada en los puntos anteriores. 66 Diagnóstico 67 Observaciones CATALOGO DE FORMATOS 18 . Cruzar con una “X” el resultado de la valoración clínica que realizó el médico encargado de la selección del donador: Apto. No apto o Diferido. Detallar los motivos específicos por los que el candidato a la donación fue rechazado (no apto) o diferido.

Como verá. Crisis convulsivas. 000 donadores. Yo _________________________________________________ en pleno uso de mis facultades. Se valorarán sus venas y si son muy delgadas será causa de rechazo. aproveche la oportunidad para preguntarle al médico en ese momento. dependiendo del número de donadores. ¡ES VITAL! . 4. pasará al área de sangrado donde donará la unidad de sangre (450ml.). cartilla. el médico que dirige el consentimiento ha contestado a todas mis dudas. brucella. 3. Al final del procedimiento usted recibirá una colación y su constancia de donación. De ahí pasará al consultorio en donde se entrevistará con el médico para la realización de su Historia Clínica. acepto participar de manera voluntaria en la donación de sangre total para que sea aplicada a un paciente que cursa con alguna enfermedad que requiere de la sangre y/o sus componentes como parte de su programa terapéutico. Para obtener un producto de alta calidad los donadores deben contestar un amplio cuestionario que le permita al médico discernir si el proceso de donación no afectará su salud o si su sangre no afectará la salud del receptor. En caso de presentar alguna complicación en el procedimiento estoy de acuerdo en que se tomen las medidas necesarias durante o después del procedimiento. Desmayos. El interrogatorio se completa con una exploración física y estudios de laboratorio (nivel de glóbulos rojos. sin embargo. Uno de cada 10. recuerde. pasaporte. Cualquier duda que tenga.. Por lo anterior. Al pasar tire lo que tenga en la boca y apague sus celulares. Si es aceptado. 2. pueden llegarse a presentar los siguientes eventos: 1. debe dejar en el buzón correspondiente su ficha de autoexclusión. si es apto se tomará su muestra así como sus signos vitales.RED DE BANCOS DE SANGRE.. hepatitis B y C. Punción venosa fallida. Hematoma o moretón en el sitio de punción. blancos y plaquetas. el procedimiento es sencillo y la mayoría de las veces sin riesgos para el donador. grupo sanguíneo y factor Rh y serología de enfermedades que pueden transmitirse vía sanguínea como sífilis. Póngase cómodo. antes de retirarse. _________________________________ Nombre y firma del médico que dirige el consentimiento ______________________________ Nombre y firma del donador 217B50002-003-05 CATALOGO DE FORMATOS 19 . hago constar que se me ha informado sobre el procedimiento y sus posibles efectos colaterales. Todo este proceso se realizará en aproximadamente 3 horas. Uno de cada 200 donadores. chagas y virus de inmunodeficiencia humana). por lo que acepto donar mi sangre y que se me realicen los estudios de sangre necesarios para valorar mi estado de salud. licencia. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total Unidad Médica Fecha La donación de sangre es un acto de humanismo que sirve para dar apoyo terapéutico a los enfermos que requieran transfusión de hemocomponentes. constancia domiciliaria con fotografía). Usted iniciará todo este procedimiento proporcionando sus datos generales y mostrando una credencial oficial vigente (credencial de elector. Recuerde que la entrevista es totalmente confidencial.

el médico que dirige el consentimiento imprimirá la huella digital del pulgar derecho del candidato. la omitirá) del candidato a la donación. con el fin. NUMERO 1 CONCEPTO Unidad Médica DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica donde se realiza la donación. *NOTA: Este rubro lo llenará exclusivamente el candidato a la donación. 4 Nombre y firma del médico que dirige el consentimiento Nombre(s).RED DE BANCOS DE SANGRE. 5 Nombre y firma del donador Nombre(s). El responsable del llenado de este formato es el médico encargado de la selección del donador. apellido paterno. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL DONADOR DE SANGRE TOTAL El formato “Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total” 217B50002-003-05 será utilizado para informar al candidato a donación de sangre total. sólo en caso de no saber escribir. apellido paterno y apellido materno del candidato a la donación. CATALOGO DE FORMATOS 20 . apellido materno y firma del médico que dirige el consentimiento. sólo en caso de que no sepa escribir. apellido materno y firma (en caso de no tener firma. de que una vez enterado. *NOTA: Este rubro lo llenará exclusivamente el candidato a la donación. dé su consentimiento por escrito para ser donador voluntario de sangre total. imprimirá la huella digital de su pulgar derecho. 3 Yo Nombre(s). las características del procedimiento al cual se va a someter. 2 Fecha Fecha en la que se está llenando el formato. apellido paterno. Este formato debe anexarse a la historia clínica correspondiente.

aproveche la oportunidad para preguntarle al médico en ese momento. acepto participar de manera voluntaria en la donación de un componente sanguíneo obtenido por procedimiento de aféresis. _________________________________ Nombre y firma del médico que dirige el consentimiento ______________________________ Nombre y firma del donador 217B50002-004-05 CATALOGO DE FORMATOS 21 . hago constar que se me ha informado sobre el procedimiento y sus posibles efectos colaterales. cartilla licencia. y si son muy delgadas será causa de rechazo. para que sea aplicado a un paciente que cursa con alguna enfermedad que requiere de algún componente sanguíneo como parte de su programa terapéutico. sin embargo. Al pasar tire lo que tenga en la boca y apague sus celulares. Recuerde que la entrevista es totalmente confidencial. el procedimiento es sencillo y la mayoría de las veces sin riesgos para el donador. brucella. Como verá. blancos y plaquetas. Cualquier duda que tenga. En caso de presentar alguna complicación en el procedimiento estoy de acuerdo en que se tomen las medidas necesarias durante o después del procedimiento. ¡ES VITAL!. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguíneos Mediante Aféresis Unidad Médica Fecha La donación de un componente sanguíneo mediante aféresis es un acto de humanismo que sirve para dar apoyo terapéutico a los enfermos que requieran transfusión de hemocomponentes.RED DE BANCOS DE SANGRE. El proceso de aféresis se realizará en aproximadamente 1 hora y media.. por lo que acepto donar mi sangre y que se me realicen los estudios de sangre necesarios para valorar mi estado de salud. Uno de cada 200 donadores 6. Por lo anterior. Póngase cómodo. Desmayos. constancia domiciliaria con fotografía). Uno de cada 10. pueden llegarse a presentar los siguientes eventos: 5. se hará de su conocimiento y se le dará su cita para presentarse el día y fecha en que se realizará su procedimiento de aféresis. el médico que dirige el consentimiento ha contestado a todas mis dudas. Crisis convulsivas. 8.. chagas y virus de inmunodeficiencia humana). 000 donadores 7. Para obtener un producto de alta calidad los donadores deben contestar un amplio cuestionario que le permita al médico discernir si el proceso de donación no afectará su salud o si su sangre no afectará la salud del receptor. grupo sanguíneo y factor Rh y serología de enfermedades que pueden transmitirse vía sanguínea como sífilis. pasaporte. Hematoma o moretón en el sitio de punción. debe dejar en el buzón correspondiente su ficha de autoexclusión. Se valorarán sus venas. hepatitis B y C. antes de retirarse. si es apto se tomará su muestra así como sus signos vitales. De ahí pasará al consultorio en donde se entrevistará con el médico para la realización de su Historia Clínica. Si es aceptado. Punción venosa fallida. Al final del procedimiento usted recibirá una colación y su constancia de donación. Usted tendrá que proporcionar sus datos generales y mostrar una credencial oficial vigente (credencial de elector. El interrogatorio se completa con una exploración física y estudios de laboratorio (nivel de glóbulos rojos. Yo _________________________________________________ en pleno uso de mis facultades. recuerde.

CATALOGO DE FORMATOS 22 . imprimirá la huella digital de su pulgar derecho. solo en caso de que no sepa escribir. *NOTA: Este rubro lo llenará exclusivamente el candidato a la donación. apellido paterno y apellido materno. las características del procedimiento al cual se va a someter. sólo en caso de no saber escribir. El responsable del llenado de este formato es el médico encargado de la selección del donador. Fecha en la que se requisita el formato. apellido paterno y apellido materno y firma (en caso de no tener firma. la omitirá). el médico que dirige el consentimiento imprimirá la huella digital del pulgar derecho del donador. dé su consentimiento por escrito para ser donador voluntario de un componente de su sangre mediante procedimiento de aféresis. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL DONADOR DE COMPONENTES SANGUINEOS MEDIANTE AFERESIS El formato “Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguíneos Mediante Aféresis” 217B50002-004-05 será utilizado para informar al candidato a donación de sangre total. con el fin. de que una vez enterado. apellido paterno y apellido materno del médico que dirige el consentimiento. 5 El donador registrará nombre(s). *NOTA: Este rubro lo llenará exclusivamente el candidato a la donación. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica DESCRIPCION Nombre de la unidad médica donde se realiza el llenado del formato. El donador registrará su nombre(s).RED DE BANCOS DE SANGRE. 2 3 Fecha Yo 4 Nombre y firma del médico que dirige el consentimiento Nombre y firma del donador Nombre(s).

por este notable acto. Así mismo. A continuación le adjuntamos los resultados de los análisis que se le realizaron. de Disponente No.c. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Resultados de Pruebas de Laboratorio Unidad Médica Nombre No. de Unidad Volumen Fecha de Extracción Fecha de Entrega Fecha de Registro Estimado Donador: El Banco de Sangre del _________________________________________________________ desea agradecerle su inestimable ayuda al realizar esta donación. Médico Responsable del Banco de Sangre en Turno c.RED DE BANCOS DE SANGRE. GRUPO SANGUÍNEO Y RH: ______________________ FECHA ANALISIS RESULTADO VALORES DE REFERENCIA HOMBRE MUJER Resultados de laboratorio de hematología HEMATOCRITO HEMOGLOBINA Resultados de laboratorio de serología Ags HB BRUCELLA VDRL VHC VIH OTROS Nombre de quien proporciona los resultados: _________________________________________________________ __________________________________________ Vo.Bo. Banco de Sangre del Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea 217B50002-005-05 CATALOGO DE FORMATOS 23 . queremos con esta carta hacerle llegar nuestro más sincero afecto. fruto de su responsabilidad y civismo.p.

mes y año de la fecha en que donó sangre o sus componentes. Día. mes y año en el que el laboratorio reporta y registra los resultados de las pruebas de laboratorio. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO El formato “Resultados de Pruebas de Laboratorio” 217B50002-005-05 será utilizado para notificar a los donadores de sangre y/o sus componentes. etc que expide los resultados de laboratorio y la Unidad Médica ala que pertenece. Negativo o positivo Negativo o positivo 1 Nombre 2 3 Fecha de entrega No. mes y año en que se realizó la prueba de laboratorio correspondiente. los resultados de las pruebas de laboratorio que les fueron practicadas para valorar su estado de salud durante el proceso de donación. Apellido paterno. Número otorgado a la unidad de sangre que donó. de unidad Volumen Fecha de extracción 7 Fecha de registro 8 El banco de sangre del 9 11 Grupo Sanguíneo y RH Fecha 10 Hematocrito 11 Hemoglobina 12 13 Ags HB Brucella CATALOGO DE FORMATOS 24 . de sangre recolectada del donador. puesto de sangrado. mes y año en el que se entrega este formato. Día. Cantidad en ml. de disponente 4 5 6 No. de acuerdo al control que de ellas se realice. Cantidad de glóbulos rojos en miligramos por mililitro de la muestra de sangre del candidato a donación. Resultado de la determinación de grupo sanguíneo ABO y Rh.RED DE BANCOS DE SANGRE. Institución y nombre completo del banco de sangre que proporciona los resultados. El responsable del llenado es el(la) Trabajador(a) Social. apellido materno y nombre(s) del donador. Día. Porcentaje de glóbulos rojos en la muestra de sangre del candidato a la donación. Número de registro consecutivo registrado en la historia clínica. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica DESCRIPCION Nombre completo del banco de sangre. Día.

apellido paterno y apellido materno del trabajador del banco de sangre que proporciona los resultados de laboratorio. Rúbrica del médico del banco de sangre encargado del turno en el cual se entregan los resultados. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 14 VDRL 15 16 17 18 VHC VIH Otros Nombre de quien proporciona los resultados Vo.Bo.RED DE BANCOS DE SANGRE. Cargo. 19 CATALOGO DE FORMATOS 25 . nombre(s). DESCRIPCION Negativo o positivo Negativo o positivo Negativo o positivo Nombre de la prueba realizada y resultado de la misma.

Carta Compromiso Edad Fecha Grupo Sanguíneo Expediente Hemoglobina Datos del Familiar Nombre Domicilio Teléfono Parentesco Municipio o Delegación POR MEDIO DE LA PRESENTE ME COMPROMETO A TRAER _____________ DONADORES POR LAS UNIDADES QUE SOLICITE EN EL BANCO DE SANGRE DEL ____________________________________________________________________. DE REGISTRO __________________________________ Elaboró ___________________________________ Nombre Completo y Firma del Solicitante 217B50002-006-05 CATALOGO DE FORMATOS 26 . Detalle de la solicitud: CANTIDAD PRODUCTO No. EN UN LAPSO NO MAYOR DE TRES DIAS DE HABERSE EXPEDIDO ESTE DOCUMENTO. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Carta Compromiso Unidad Médica Nombre del Paciente Diagnóstico: Servicio Nombre del Médico Responsable del BS o ST que solicita Folio Solicitud Cama Hematocrito No.RED DE BANCOS DE SANGRE.

Nombre del servicio registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CARTA COMPROMISO El formato “Carta compromiso” 217B50002-006-05 será utilizado para entregar productos sanguíneos a una institución del sector salud privado. Porcentaje de hematocrito registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente. de acuerdo al control que de este formato se realice. Tipo de grupo ABO y Rh del paciente registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente. Se llena en original y copia. Apellido paterno. Años cumplidos del paciente a quien hace referencia el punto anterior. Cantidad de hemoglobina registrada en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente. Número de registro consecutivo correspondiente. 2 Número de Carta Compromiso Fecha Nombre del paciente 3 4 5 Edad 6 Grupo sanguíneo 7 Diagnóstico 8 Cama 9 10 Expediente Servicio 11 Folio Solicitud 12 Hematocrito 13 Hemoglobina CATALOGO DE FORMATOS 27 . con el fin de que los familiares del paciente para quien fue(ron) solicitado(s) el(los) producto(s) sanguíneo(s) se comprometan a reponer el tejido correspondiente. Diagnóstico registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica que solicitó los productos sanguíneos. apellido materno y nombre(s) del paciente registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente. mes y año en que se llena el formato. El responsable del llenado del formato es el(la) Trabajador(a) Social. entregando la ultima al donador y al archivo respectivo.RED DE BANCOS DE SANGRE. Día. Número de folio del formato de solicitud de productos sanguíneos correspondiente. Número de cama registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente. Número de expediente registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente.

apellido materno y nombre(s) del familiar a quien se le entrega(n) el(los) producto(s) sanguíneo(s). número exterior. Tipo de producto sanguíneo otorgado: CE (concentrado eritrocitario). número interior. Calle. CP (concentrado plaquetario). 15 Apellido paterno. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 14 Nombre del médico responsable del BS o ST que solicita DATOS DEL FAMILIAR Nombre DESCRIPCION Nombre(s). apellido paterno. Número de registro asignado a las unidades otorgadas. apellido paterno y apellido materno del médico responsable autorizado para banco de sangre o servicio de transfusión que solicita el(los) producto(s) sanguíneo(s). Número telefónico del domicilio registrado en el punto anterior. apellido materno y firma de quien realiza el llenado de este formato. PFC (plasma fresco congelado). Número de donadores voluntarios con los que se compromete el familiar a reponer el tejido otorgado. Nombre(s). delegación o municipio y entidad en la que vive el familiar a quien se le entregan los productos sanguíneos. 16 Parentesco 17 Domicilio 18 Teléfono 19 Municipio o Delegación 20 Por medio de la presente me comprometo a traer En el banco de sangre del Cantidad Producto 21 22 23 24 25 No. Número de unidades otorgadas de cada producto. localidad. Parentesco que relaciona al familiar a quien se le entregan los productos sanguíneos con el paciente registrado en la solicitud de productos sanguíneos. Nombre(s). apellido paterno. de registro Elaboró 26 Nombre completo y firma del solicitante CATALOGO DE FORMATOS 28 .RED DE BANCOS DE SANGRE. colonia. Nombre de la delegación o municipio en el que se ubica la dirección registrada en el punto 17. CRIO (crioprecipitado) o ST (sangre total). apellido materno y firma de la persona que recibe los productos sanguíneos. Nombre completo del hospital o institución en el que se encuentra el banco de sangre.

de expediente __________________ Cama: ______________ VALIDO UNICAMENTE POR UN DONADOR _____________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN TURNO DEL BANCO DE SANGRE 217B50002-007-05 Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Comprobante de Donación Unidad Médica Grupo y RH Fecha de Extracción Hora de Registro Fecha Hora de Salida Por medio de la presente certificamos que __________________________________________________ se presentó a este banco de sangre para donar sangre.RED DE BANCOS DE SANGRE. el día que se expide el presente. A favor del paciente _________________________________________________________________________________________ Procedente de: _______________________________________ No. de expediente __________________ Cama: ______________ VALIDO UNICAMENTE POR UN DONADOR _____________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN TURNO DEL BANCO DE SANGRE 217B50002-007-05 CATALOGO DE FORMATOS 29 . A favor del paciente _________________________________________________________________________________________ Procedente de: _______________________________________ No. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Comprobante de Donación Unidad Médica Grupo y RH Fecha de Extracción Hora de Registro Fecha Hora de Salida Por medio de la presente certificamos que __________________________________________________ se presentó a este banco de sangre para donar sangre. el día que se expide el presente.

CATALOGO DE FORMATOS 30 . del paciente por el cual acudió a donar. Número de expediente. unidad DESCRIPCION Unidad Médica en la que se llena el formato. 13 Nombre y firma del médico responsable en turno del banco de sangre Nombre(s). *NOTA: En caso de donaciones altruistas trazar un guión. Fecha en que se llena éste formato. *NOTA: Trazar un guión en caso de tratarse de un donador altruista. apellido paterno y firma del médico responsable en turno del banco de sangre. Apellido paterno. *NOTA: Trazar un guión en caso de tratarse de un donador altruista.RED DE BANCOS DE SANGRE. Hora en que inició el proceso de donación. 4 5 6 7 8 Grupo y Rh Fecha de extracción Hora de registro Hora de salida Por medio del presente certificamos que A favor del paciente 9 10 Procedente de Nombre del hospital y/o Institución que refirió al donador al banco de sangre. aún cuando se trate de él mismo (donación autóloga). 11 No. Hora en que terminó el proceso de donación. Tipo de sangre ABO y Rh del donador. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM COMPROBANTE DE DONACION El formato “Comprobante de Donación” 217B50002-007-05 será utilizado para certificar la donación voluntaria de un individuo para los fines que a éste convengan. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 3 Fecha No. de expediente 12 Cama Número de cama en la cual se encuentra el paciente por el cual acudió a donar. El responsable del llenado del formato será el(la) Trabajador(a) Social. *NOTA: Trazar un guión en caso de tratarse de un donador altruista. mes y año en el que realizó la donación. Se llena en original y copia entregando al archivo y al donador respectivamente. Apellido paterno. Día. apellido materno. apellido materno y nombre(s) del paciente por el cual se presentó a donar. Número de registro otorgado a la unidad de sangre que donó. apellido materno y nombre(s) del donador.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Registro de Temperatura Unidad Médica Responsable del Llenado Del Equipo Fecha 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 M In V In N In Responsable del Llenado Fecha 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 M In V In N In Responsable del Llenado Fecha 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 M In V In N In M = Registro matutino V = Registro vespertino N = Registro nocturno In = Iniciales de quien realiza el registro 217B50002-008-05 CATALOGO DE FORMATOS 31 .RED DE BANCOS DE SANGRE.

NUMERO CONCEPTO 1 Del equipo DESCRIPCION Tipo (refrigerador o congelador) y marca del equipo al cual se le va a realizar control de temperatura. 2. *NOTA: Se realizará un formato por cada equipo. Temperatura interna del equipo (en grados centígrados). Nombre(s). que se verifique durante el turno vespertino. El responsable del llenado de este formato será el médico autorizado. apellido paterno.RED DE BANCOS DE SANGRE. que se verifique durante el turno nocturno. Iniciales o rúbrica de la persona encargada de realizar el registro del control de temperatura. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM REGISTRO DE TEMPERATURA El formato “Registro de Temperatura” 217B50002-008–05 será utilizado por puestos de sangrado y servicios de transfusión de baja capacidad para realizar el control de temperatura de sus equipos de conservación con el fin de mantener un estricto control de calidad. Temperatura interna del equipo (en grados centígrados). apellido materno y firma del médico responsable autorizado para PS o ST. etc.) CATALOGO DE FORMATOS 32 . 4. que se verifique durante el turno matutino. 2 3 Fecha Responsable del Llenado M Mes y año correspondientes a la realización del control de temperatura. 3. 4 5 V 6 N 7 In *NOTA: El registro de temperatura se realizará en el recuadro correspondiente al día en el cual se está realizando el control de temperatura (Fila: 1. Temperatura interna del equipo (en grados centígrados). 5.

217B50002-030-05 CATALOGO DE FORMATOS 33 . si se registrara una temperatura fuera del rango normal notifique inmediatamente a su j efe inmediato superior.RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea REGISTRO GR ÁFICO DE TEMPER ATUR A DEL EQUIPO: _______________________________ FECHA: ___________________ DÍA Horas 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 °C 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 In G R A D O S C E N T I G R A D O S 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 In FECHA: ___________________ DÍA Horas 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 °C 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 In G R A D O S C E N T I G R A D O S 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 In FECHA: ___________________ ___ 20 24 DÍA Horas 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 °C 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 In G R A D O S C E N T I G R A D O S 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 In Responsable del llenado: _______________________________________________________ In = Iniciales de quien registra en la gráfica. No omita inscribir sus iniciales al realizar el registro de temperatura *NOTA: La temperatura de los refrigeradores debe encontrarse dentro del rango sombreado de 2 a 6 °C .

16. Iniciales o rúbrica de la persona que realiza el control de temperatura. 8. congelador. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM REGISTRO GRAFICO DE TEMPERATURA El formato “Registro Gráfico de Temperatura” 217B50002-030-05 será utilizado por todos los bancos de sangre. para realizar el control de temperatura de sus equipos de conservación (refrigeradores) con el fin de mantener un estricto control del mismo. 3 Fecha Fecha correspondiente a la realización del control de temperatura. Este formato deberá ser llenado por el responsable del área de conservación o responsable médico autorizado para BS. Trazar “un punto” en el recuadro correspondiente a la temperatura que tenga el equipo (Columna: °C).RED DE BANCOS DE SANGRE. considerando la hora en la que se realiza el registro (Fila: HORAS 4. PS o ST. 12. puestos de sangrado y servicios de transfusión de alta capacidad. Registrar tipo (refrigerador. Nombre del responsable del llenado. 4 Grados Centígrados 5 In 6 Responsable del Llenado CATALOGO DE FORMATOS 34 . ultracongelador o agitador de plaquetas) y marca del equipo al cual se le va a realizar control de temperatura. 20 o 24). *NOTA: Se realizará un formato por cada equipo. Y al término del día unir todos los puntos mediante líneas rectas. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 Del Equipo DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica en la que se registra el control de la temperatura.

C. rectifique la identidad de la bolsa y del receptor 2° Califique la reacción (señale con una cruz) según: Grado I (urticaria) Grado II (fiebre) Grado III (escalofrío) Grado IV (dolor lumbar.C. 217B50002-009-05 CATALOGO DE FORMATOS 35 . apropiadamente colectadas para evitar hemólosis y debidamente etiquetadas. al Término Transfundido en Edad Fecha de la Transfusión Fecha Signos y síntomas de la reacción transfusional ________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ __________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO O PERSONAL DE SALUD QUE HACE EL REPORTE *Este formato debidamente llenado deberá ser devuelto al banco de sangre o servicio de transfusión que liberó la unidad para su transfusión. al Inicio F. envíe a la unidad implicada al banco de sangre o servicio de transfusión con una muestra del receptor (obtenida en condiciones de esterilidad). así como el equipo de transfusión y soluciones intravenosas que se estuvieran administrando. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Reporte de Reacciones Transfusionales Establecimiento que realizó las pruebas de compatibilidad Nombre del Receptor Expediente Componente Hora de Inicio Temperatura al Inicio Temperatura al Término Cama Género Volumen Transfundido Hora de Término F.RED DE BANCOS DE SANGRE. en un tubo de hemocultivo. *En caso de presentar reacciones adversas a la transfusión: 1° Suspenda la transfusión.otros) *Si la reacción es III o IV: 3° Envíe: a) Dos muestras postransfusionales del receptor. con y sin anticoagulante (3 y 7 ml respectivamente). angustia. *Si se sospecha de reacción por contaminación bacteriana. *Si la reacción transfusional ocurriese tardíamente. se informará al banco de sangre o servicio de transfusión y se acompañará de las muestras correspondientes. aún sin residuos. b) La unidad que se estaba transfundiendo.

apellido materno y nombre(s) del paciente que recibió la transfusión de productos sanguíneos. PFC. Número de expediente del paciente transfundido. Número de cama del paciente transfundido. con el fin de dar el seguimiento correspondiente a la(s) unidad(es) transfundida(s) y al paciente. 4 Transfundido en 5 6 7 8 9 Expediente Cama Género Edad Componente 10 11 12 13 14 Volumen transfundido Fecha de transfusión Hora de inicio Hora de término Temperatura al inicio 15 Temperatura al término CATALOGO DE FORMATOS 36 . Mililitros transfundidos del producto sanguíneo en cuestión. mes y año en que realiza el reporte. Hora en que concluye o se interrumpe la transfusión. Años cumplidos del paciente transfundido. Género del paciente transfundido (femenino o masculino). Producto sanguíneo que le fue transfundido al paciente (CE. Día. al servicio médico que realizó la transfusión y para el expediente clínico. Grados centígrados registrados con termómetro axilar en el paciente al término o interrupción de la transfusión. mes y año en que dio inicio la transfusión. Grados centígrados registrados con termómetro axilar en el paciente antes de iniciar la transfusión. NUMERO CONCEPTO 1 Establecimiento que realizó pruebas de compatibilidad 2 3 Fecha Nombre del Receptor DESCRIPCION Nombre completo y/o institución del banco de sangre o servicio de transfusión que realizó las pruebas de compatibilidad sanguínea. CP. CRIO o ST). PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM REPORTE DE REACCIONES TRANSFUSIONALES El formato “Reporte de Reacciones Transfusionales” 217B50002-009-05 será utilizado para realizar la notificación de una reacción transfusional al banco de sangre o servicio de transfusión que otorgó el(los) producto(s) sanguíneo(s).RED DE BANCOS DE SANGRE. Se llena en original y dos copias entregándose al mismo banco de sangre. El responsable del llenado de este formato es el médico tratante. Día. Hora en que dio inicio la transfusión. Apellido paterno. Nombre completo y/o institución en la que se llevó a cabo la transfusión de productos sanguíneos.

RED DE BANCOS DE SANGRE. considerados como propios de reacción transfusional. apellido paterno. al inicio DESCRIPCION Pulsaciones registradas en el paciente al iniciar la transfusión. 19 CATALOGO DE FORMATOS 37 .C. apellido materno y nombre(s) de quien realiza el reporte. 17 F.C. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 16 F. al término 18 Signos y síntomas de la Descripción clínica de signos y síntomas que presente el reacción transfusional paciente. Nombre y firma del médico o personal que hace el reporte Nombre. Pulsaciones registradas en el paciente al término o interrupción de la transfusión.

ANTES DE CADA TRANSF USION DEBERA VERIFICARSE LA IDENT IDAD DEL RECEPTOR Y DE LA UNIDAD DESIGNADA PARA ESTE. F. NO DEBERA AGREGAR A LA UNIDAD NINGUN MEDICAMENTO O SOLUCION. DE PRESENTARSE UNA REACCION TRANSF USIONAL. LOS FILTROS DEBERÁN CAMBIARSE CADA 6 HRS. ANTES DURANTE DESPUES ANTES DURANTE DESPUES ANTES DURANTE DESPUES ANTES DURANTE DESPUES ANTES DURANTE DESPUES ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ RECOMENDACIONES: 1. 6. SUSPENDER INMEDIATAMENTE LA TRANSF USION. EL SERVICIO CLINICO DEBERA MANTENER LA UNIDAD EN TEMPERAT URA Y CONDICIONES ADECUADAS QUE ASEGUREN SU VIABILIDAD 2. NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN APLICO LA TRANSFUSION ESTADO GENERAL DEL PACIENTE Y OBSERVACIONES SECUENCIA T. INCLUSO LAS DESTINADAS PARA USO INTRAVENOSO. TRANSF. LA TRANSF USION DE CADA UNIDAD NO DEBERA EXCEDER DE 4 HRS. REGRESARLA AL BANCO DE SANGRE O SERVICIO DE TRANSF USION. 4.A. O CUANDO HUBIESEN TRANSF UNDIDO 4 UNIDADES. DE UNIDAD CONTE NIDO HORA INICIO SIGNOS VITALES HORA TERMI NO TEMP. SIGUIENDO LAS INSTRUCCIONES SEÑALADAS EN EL FORMATO DE REPORTE QUE ACOMPAÑA A LA UNIDAD. EN CASO DE NO TRANSFUNDIR LA UNIDAD.C. VOL. 7.RED DE BANCOS DE SANGRE.9% CUANDO ASI SEA NECESARIO. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Hoja para Registro de Transfusiones en el Expediente Clínico Unidad Médica Nombre del Paciente Servicio Fecha Cama / Cuarto No. 217B50002-010-05 38 CATALOGO DE FORMATOS . NOT IFICAR AL MEDICO ENCARGADO Y REPORTARLA AL BANCO DE SANGRE. 5. Expediente FECHA DE LA TRANSFUSION NUM. CON EXCEPCION DE SOLUCION SALINA AL 0. ANTES DE DOS HORAS TRANSCURRIDAS A PARTIR DE QUE LA UNIDAD SALIO DEL BANCO DE SANGRE O DEL SERVICIO DE TRANSFUSION. 3.

de unidad 9 Contenido 10 11 Hora inicio T. Temperatura axilar del paciente antes. durante y después de la transfusión. 12 F. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica donde se realiza la transfusión. Hora en que se inicia la transfusión.A.RED DE BANCOS DE SANGRE. 13 Temp. mes y año en que se realiza la transfusión. Fecha en la que se llena el formato. 14 Hora término 15 Vol. Pulso del paciente antes. CP. durante y después de la transfusión. Expediente Fecha de la transfusión Num. CATALOGO DE FORMATOS 39 .C. Transf. Día. Mililitros de producto sanguíneo que se transfundieron al paciente. Número de cama o cuarto en el que se encuentra internado u hospitalizado el paciente. PFC. con el fin de anexarlo a su expediente clínico y mantener un estricto control transfusional del mismo. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM HOJA PARA REGISTRO DE TRANSFUSIONES EN EL EXPEDIENTE CLINICO El formato “Hoja para Registro de Transfusiones en el Expediente Clínico” 217B50002-01005 será utilizado para registrar todos los procesos de transfusión a los que se someta un paciente. Número de registro del producto sanguíneo que se va a transfundir. durante y después de la transfusión. Presión arterial del paciente antes. Producto sanguíneo que se va a transfundir (CE. Servicio hospitalario en el que se encuentra el paciente. El responsable del llenado es el médico tratante. 2 3 Fecha Nombre del paciente 4 Cama/cuarto 5 6 7 8 Servicio Num. apellido materno y nombre(s) del paciente. Hora en que se suspende o termina la transfusión del producto sanguíneo. Número de expediente asignado al paciente. Apellido paterno. CRIO o ST).

CATALOGO DE FORMATOS 40 . 17 Estado general del paciente y observaciones. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 16 Nombre y firma de quien Nombre(s). apellido materno y firma de aplicó la transfusión quien aplicó y supervisó la transfusión. apellido paterno. Descripción clínica del estado general del paciente al término o interrupción de la transfusión y en su caso motivo de la interrupción.RED DE BANCOS DE SANGRE.

_________ EXP. _______ HB. ______________________ Responsiva No. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes Unidad Médica Fecha C. _________ TIPO DE TRANSFUSION: ALOGENICA ___ AUTOLOGA ___. FUR _______________ GESTA ________________ PARA _________________ CESAREA __________________ ABORTOS __________ FUP. DE LA CAMA No. DOCTOR (A): _______________________________________________________________________________ RESPONSABLE DEL BANCO DE SANGRE: ________________________________________________________ SOLICITO A UD. ANTECEDENTES.RED DE BANCOS DE SANGRE. Sanitaria ________________________________________________ ATENTAMENTE _____________________________________________ Nombre y firma del responsable del banco de sangre o servicio de transfusión Sello del establecimiento 217B50002-011-05 CATALOGO DE FORMATOS 41 . TRANSFUSIONES PREVIAS: (SI) (NO) FECHA _____________________ DONDE __________________________________________________________ REACCIONES TRANSFUSIONALES: (SI) (NO) TIPO ______________________________________________ AGO. SE NOS PROPORCIONE ________ UNIDAD (ES) DE _____________ DE GRUPO ___________ Y RH _______________ PARA SER TRANSFUNDIDO (S) AL PACIENTE _________________________________ __________________________________ EDAD _______ SEXO _______________ HTO. _____________________ Lic. __________ DEL SERVICIO DE ______________________________________ DIAGNOSTICO _______________________________MOTIVO DE TRANSFUSION__________________________ PRESCRITA POR EL DOCTOR ___________________________________________________________________ PARA APLICARSE EL DIA ______________________ A LAS ____________HRS. _________________ FUC _________________ FUA _________________________ INDUCIDO ________ ESPONTANEO _________ ISOINMUNIZACION M/F __________________ APLICACION GLOBULINA ANTI-D __________________________ POLITRANSFUNDIDO _______________________ Nombre o razón social del establecimiento _____________________________________________________________________________________________ Domicilio ____________________________________________________________ Tel.

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM

SOLICITUD DE INTERCAMBIO INTERINSTITUCIONAL DE SANGRE Y SUS COMPONENTES

El formato “Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes” 217B50002-011-05 será utilizado por los responsables médicos autorizados de establecimientos no lucrativos del sector salud, con el fin de solicitar productos sanguíneos a bancos de sangre del Instituto de Salud del Estado de México. El responsable de verificar su correcto llenado es el Médico responsable del banco de sangre. Se llena en original y copia.

NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 3 Fecha C. Doctor(a)

DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica que realiza la solicitud. Fecha en que se realiza la solicitud. Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del médico responsable del banco de sangre a quien se dirige la solicitud. Nombre completo e institución del banco de sangre a quien se realiza la solicitud. Cantidad (con número) de productos sanguíneos que se solicitan. Tipo de producto sanguíneo solicitado (CE, PFC, CP, CRIO o ST). Tipo de grupo sanguíneo del producto solicitado, en base al sistema ABO. Tipo de grupo sanguíneo del producto solicitado, en base al sistema Rh.

4

Responsable del banco de sangre Solicito a Ud. Se nos proporcione Unidad(es) de

5 6

7

De grupo

8

Y Rh

9

Para ser transfundido(s) Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del al paciente paciente que será transfundido con los productos solicitados. Edad Sexo Hto. Hb. Años cumplidos del paciente. Género del paciente (femenino o masculino). Porcentaje de glóbulos rojos circulantes en el paciente. Miligramos por mililitro de glóbulos rojos circulantes en el paciente. Tipo de transfusión con la que se tratará al paciente (alogénica o autóloga).

10 11 12 13

14

Tipo de transfusión

CATALOGO DE FORMATOS 42

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NUMERO CONCEPTO 15 De la cama No.

DESCRIPCION Número de la cama en la cual se encuentra hospitalizado el paciente. Número de expediente asignado al paciente. Nombre completo del servicio en el cual se encuentra hospitalizado el paciente. Diagnósticos del paciente relacionados con el motivo de la transfusión. Motivo por el cual el medico tratante solicita la transfusión de productos sanguíneos al paciente. Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del médico que indica la transfusión. Día, mes y año en el que está programada la transfusión de productos sanguíneos al paciente. Hora en que está programada la transfusión de productos sanguíneos al paciente. Este apartado del formato será llenado siempre sin excepción. Tachar con una “X” una sola opción: Si o No, en base a los antecedentes transfusionales del paciente. Día, mes y año en el que paciente recibió su última transfusión. *NOTA: En caso de que la respuesta al punto anterior
sea No, se trazará un guión en este punto.

16 17

Exp. Del servicio de

18

Diagnóstico

19

Motivo de transfusión

20 21

Prescrita por el doctor Para aplicarse el día

22

A las

ANTECEDENTES

23

Transfusiones previas

24

Fecha

25

Donde

Localidad, municipio y entidad en la que el paciente recibió su última transfusión. *NOTA: En caso de que la respuesta al
punto 23 sea No, se trazará un guión en este punto.

26

Reacciones transfusionales Tipo

Tachar con una “X” solo una opción: Si o No, en base a los antecedentes transfusionales del paciente. Tipo de reacción(es) postransfusionales que halla presentado el paciente. *NOTA: En caso de que la respuesta al
punto anterior sea No, se trazará un guión en este punto.

27

AGO (Antecedentes ginecobstétricos)

Este apartado del formato será llenado sólo cuando el paciente a transfundir sea del sexo femenino. En caso de que sea masculino este apartado quedará en blanco. Día, mes y año de la última regla de la paciente.

28

FUR

CATALOGO DE FORMATOS 43

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NUMERO CONCEPTO 29 GESTA

DESCRIPCION Número de embarazos que ha tenido la paciente en toda su vida. Número de partos que ha tenido la paciente en toda su vida. Número de cesáreas que ha tenido la paciente en toda su vida. Número de abortos que ha tenido la paciente en toda su vida. Día, mes y año del último parto de la paciente. Día, mes y año de la última cesárea de la paciente. Día, mes y año del último aborto de la paciente. Escribir Si o No considerando el motivo del último aborto de la paciente. Escribir Si o No considerando el motivo del último aborto de la paciente. Escribir Si o No según los antecedentes isoinmunización materno infantil de la paciente. de

30 31

PARA Cesárea

32

Abortos

33 34 35 36

FUP FUC FUA Inducido

37

Espontáneo

38

Isoinmunización M/F

39

Aplicación globulina Anti-D Politransfundido

Escribir Si o No según los antecedentes con globulina AntiD que tenga la paciente. Escribir Si o No en base a los antecedentes transfusionales del paciente. Nombre o razón social del establecimiento que solicita los productos sanguíneos al ISEM. Calle, número exterior, número interior, colonia, localidad, municipio y entidad en el cual se encuentra ubicado el establecimiento que solicita los productos sanguíneos. Número telefónico del domicilio descrito en el punto 41. Número de registro del responsable médico autorizado del banco de sangre o servicio de transfusión que solicita los productos sanguíneos. Número de licencia sanitaria otorgada por el CNTS o por COFEPRIS al banco de sangre o servicio de transfusión que solicita los productos sanguíneos.

40

41 42

Nombre o razón social del establecimiento Domicilio

43 44

Tel. Responsiva No.

45

Licencia sanitaria

CATALOGO DE FORMATOS 44

apellido paterno y apellido materno del médico responsable autorizado del banco de sangre o servicio de transfusión que solicita los productos sanguíneos. CATALOGO DE FORMATOS 45 . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 46 Nombre y firma del responsable del banco de sangre o servicio de transfusión 47 Sello del establecimiento DESCRIPCION Nombre(s).RED DE BANCOS DE SANGRE. Sello del establecimiento que realiza la solicitud de productos de sangre.

de cama __________ Expediente _________________ Solicita __________________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs.O. ________ Rh° (D) _________ ( ) Se ignora Diagnóstico __________________________________ HB. _______ HTO. Tener disponible para aplicación inmediata ( ) o en quirófano ( ) ___________ ml.O. 217B50002-012-05 Grupo sanguíneo A. Servicio hospitalario y Expediente) Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos Por: ( ) Sangre ( ) Plasma ( ) C. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE Nombre: Otros: ________________________________________ ( ) Ordinaria ( ) Urgente Operación el día ____________________ a las _________hs. Recibió la solicitud _________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs. Reserva ___________ ml. Servicio hospitalario y Expediente) CATALOGO DE FORMATOS 46 217B50002-012-05 Grupo sanguíneo A.RED DE BANCOS DE SANGRE. Otros: ________________________________________ PARA SERVICIO DE TRANSFUSION (ccp.E. _______ HTO. Tener disponible para aplicación inmediata ( ) o en quirófano ( ) ___________ ml. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos Por: ( ) Sangre ( ) Plasma ( ) C. Reserva ___________ ml. PARA SERVICIO DE TRANSFUSION (ccp. . Recibió la solicitud _________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE Nombre: ( ) Ordinaria ( ) Urgente Operación el día ____________________ a las _________hs. _______ Edad ____________ Género _ ___________________ ¿Transfusiones previas? ( ) Si ( )No ¿Reacciones postransfusionales? ________________ Fecha de la última __________________ ¿Embarazos previos? ( ) Si ( ) No ¿Productos con enfermedad hemolítica? ( ) Si ( )No ( ) Externo ( ) Hospitalizado Servicio ______________________________________ No.E.B. _______ Edad ____________ Género _ ___________________ ¿Transfusiones previas? ( ) Si ( )No ¿Reacciones postransfusionales? _________________ Fecha de la última __________________ ¿Embarazos previos? ( ) Si ( ) No ¿Productos con enfermedad hemolítica? ( ) Si ( )No ( ) Externo ( ) Hospitalizado Servicio ______________________________________ No. de cama __________ Expediente _________________ Solicita __________________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs.B. ________ Rh° (D) _________ ( ) Se ignora Diagnóstico __________________________________ HB.

COMP: __________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN EFECTUO PBAS. ______ Rh. DE BOLSA NOMBRE DONADOR RECEPTOR GPO. COMP: ______________________________________________ HORA Y FECHA DE ENTREGA DE PRODUCTOS: ___________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ENTREGA LOS PRODUCTOS: _________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE LOS PRODUCTOS: ____________________________________________ 217B50002-012-05 CATALOGO DE FORMATOS 47 . COMP: __________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN EFECTUO PBAS. ______ GRUPO Rh Mayor Menor Coombs AUTOCONTROL RESULTADOS C=Compatibles I=Incompatibles OTROS ESTUDIOS: ___________________________________________________________________ OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________ HORA Y FECHA DE SOLICITUD DE PBAS. COMP: ______________________________________________ HORA Y FECHA DE ENTREGA DE PRODUCTOS: ___________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ENTREGA LOS PRODUCTOS: _________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE LOS PRODUCTOS: ____________________________________________ 217B50002-012-05 EGRESO INTRAHOSPITALARIO DE COMPONENTES SANGUINEOS RESULTADOS DE COMPATIBILIDAD No. ______ GRUPO Rh Mayor Menor Coombs Otros AUTOCONTROL RESULTADOS C=Compatibles I=Incompatibles OTROS ESTUDIOS: ___________________________________________________________________ OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________ HORA Y FECHA DE SOLICITUD DE PBAS. ______ Rh. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM EGRESO INTRAHOSPITALARIO DE COMPONENTES SANGUINEOS RESULTADOS DE COMPATIBILIDAD No. DE BOLSA NOMBRE DONADOR RECEPTOR GPO.RED DE BANCOS DE SANGRE.

Cruzar con una “X” solo en caso de que se requieran los productos sanguíneos durante el transoperatorio del paciente. El responsable del llenado de este formato es el médico tratante. mes y año en que se recibe la solicitud.E. con el fin de que se realicen las pruebas de compatibilidad correspondientes para su uso terapéutico. Cruzar con una “X” el paréntesis solo en caso de que el producto sanguíneo solicitado sea para uso terapéutico programado. Día. *NOTA: Solo será llenado este punto si la opción deseada no está descrita en el punto anterior. Mililitros del producto sanguíneo solicitado que el médico tratante desea que sean cruzados para uso terapéutico posterior. Hora en la que se recibe la solicitud. apellido materno y nombre(s) del paciente para quien se solicitan los productos sanguíneos. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION ANVERSO DEL FORMATO 1 DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE Nombre Apellido paterno. Se llena en original y dos copias. Plasma o C. 9 o en quirófano 10 Reserva 11 Grupo sanguíneo ABO CATALOGO DE FORMATOS 48 . Cruzar con una “X” el paréntesis solo en caso de que el producto sanguíneo solicitado sea para uso terapéutico urgente. 2 3 4 Ordinaria 5 Urgente 6 Operación el día 7 A las 8 inmediata Cruzar con una “X” solo en caso de que se requieran los productos sanguíneos de forma inmediata.RED DE BANCOS DE SANGRE. Por Otros Cruzar con una “X” una sola opción: Sangre. Tipo de sangre del sistema ABO del paciente. Tipo de producto sanguíneo solicitado. *NOTA: Este punto será llenado por el personal del banco de sangre o servicio de transfusión que reciba la solicitud. *NOTA: Este punto será llenado por el personal del banco de sangre o servicio de transfusión que reciba la solicitud. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM SOLICITUD INTRAHOSPITALARIA DE COMPONENTES SANGUINEOS El formato “Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos” 217B50002-012-05 será utilizado para solicitar productos sanguíneos al banco de sangre o servicio de transfusión del hospital en el cual está hospitalizado el paciente.

Tachar con una “X” sólo una opción: Si o No. en base a los antecedentes transfusionales del paciente. apellido materno y firma del médico tratante que solicita los productos sanguíneos. mes y año en la que el paciente presentó reacción postranfusional por última vez. Número de cama asignada al paciente. 16 Hto.RED DE BANCOS DE SANGRE. Diagnóstico(s) motivo(s) de la solicitud de productos sanguíneos. Número de expediente asignado al paciente. Género al que pertenece el paciente (femenino o masculino). Años cumplidos por el paciente. 17 18 Edad Género 19 Transfusiones previas 20 Reacciones postransfusionales Fecha de la última Embarazos previos Productos con enfermedad hemolítica Externo 21 22 23 Día. Cruzar con una “X” sólo en caso de que se desconozca el tipo de sangre del paciente. apellido paterno. 25 Hospitalizado 26 Servicio 27 28 29 No. 24 Cruzar con una “X” solo en caso de que el paciente no se encuentre internado en el hospital. Cruzar con una “X” solo en caso se encuentre ya hospitalizado. Nombre del servicio en el que se encuentra hospitalizado el paciente. Cruzar con una “X” solo una opción: Si o No. Nombre(s). Si o No. Porcentaje de glóbulos rojos que tiene el paciente en sangre circulante. 14 15 Diagnóstico Hb. Miligramos por mililitro de glóbulos rojos que tiene el paciente en sangre circulante. Fecha en la que se solicitan los productos sanguíneos. Cruzar con una “X” solo una opción: Si o No. de cama Expediente Solicita 30 Fecha CATALOGO DE FORMATOS 49 . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 12 y Rh (D) 13 Se ignora DESCRIPCION Tipo de sangre del sistema Rh del paciente.

Otros estudios realizados y resultados de los mismos. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 35 Receptor Gpo. Número de registro de la(s) unidad(es) utilizada(s) para realizar las pruebas de compatibilidad.RED DE BANCOS DE SANGRE. 36 Rh Resultado del tipo de sangre del paciente en base al sistema Rh. 37 No. *NOTA: Describir el nombre de la prueba realizada. REVERSO DEL FORMATO Responsable del llenado: Químico(a) o Técnico(a) Laboratorista Clínico(a) que realiza las pruebas de compatibilidad sanguínea. Apellido paterno. Nombre de la persona que recibe la solicitud. apellido materno y nombre(s) del(los) individuo(s) que donó el tejido sanguíneo de la(s) unidad(es) en cuestión. Ej. Resultado de otras pruebas específicas que se realicen (C=Compatible o I=Incompatible). Tipo de sangre del donador en base al sistema ABO y Rh. Resultado del tipo de sangre del individuo que recibirá el tejido sanguíneo (paciente) en base al sistema ABO. Describir cualquier eventualidad en las pruebas de compatibilidad realizadas. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 31 Hora 32 33 34 Recibió la solicitud Fecha Hora DESCRIPCION Hora en la que se solicitan los productos sanguíneos. Resultado de la prueba menor de compatibilidad sanguínea (C=Compatible o I=Incompatible). Hora en la que se recibe la solicitud. Resultado de la prueba de Coombs (C=Compatible o I=Incompatible). 45 Otros estudios 46 Observaciones CATALOGO DE FORMATOS 50 . Fecha en la que se recibe la solicitud. Anticuerpos irregulares. de bolsa 38 Nombre donador 39 40 Grupo Rh Mayor 41 Menor 42 43 Coombs “En blanco” 44 Autocontrol Resultado de la prueba de autocontrol (C=Compatible o I=Incompatible). Resultado de la prueba mayor de compatibilidad sanguínea (C=Compatible o I=Incompatible).

mes y año en que se entregan los productos de productos sanguíneos. apellido paterno. día. día. Nombre y firma de quien Nombre(s). quien realizó las pruebas de compatibilidad. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 47 Hora y fecha de solicitud Hora. Hora y fecha de entrega Hora. apellido paterno. comp. mes y año en el que se solicita la realización de de pbas. Nombre y firma de quien Nombre(s). apellido materno y firma de recibe los productos quien recibe los productos sanguíneos. apellido paterno. las pruebas de compatibilidad.RED DE BANCOS DE SANGRE. apellido materno y firma de entrega los productos quien entrega los productos sanguíneos. comp. apellido materno y firma de efectuó pbas. 48 Nombre y firma de quien Nombre(s). 49 50 51 CATALOGO DE FORMATOS 51 .

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Solicitud Interinstitucional de Estudios Serológicos Relación de muestras enviadas del: Al Banco de Sangre Fecha de Extracción Responsable del Envío Fecha y Hora de Llegada Fecha de Envío Firma Recibió Hora de Envío Banco de Sangre Puesto de Sangrado NUMERO PROGRESIVO SEXO NOMBRE DEL DISPONENTE RESULTADOS OTROS M F VIH AgSHB HVC CHAGAS Observaciones: _____________________________________________________________________________________________________________________ Sello del banco de sangre que recibe: 217B50002-026-05 52 CATALOGO DE FORMATOS .RED DE BANCOS DE SANGRE.

apellido paterno y apellido materno del responsable médico del banco de sangre que envía las muestras sanguíneas. Nombre completo e institución del banco de sangre al cual se le envían las muestras sanguíneas. Día. Firma del médico responsable del banco de sangre que envía las muestras sanguíneas. Número asignado a la muestra de sangre correspondiente. con el fin de liberar los productos sanguíneos correspondientes. Cruzar con una “X” solo en caso de que el sexo del disponente sea masculino. día. mes y año en el que el banco de sangre destinatario recibe las muestras de sangre. El responsable del llenado de este formato es el médico responsable del banco de sangre.RED DE BANCOS DE SANGRE. Hora en la que salen las muestras sanguíneas del banco de sangre para su envío. 10 11 12 Número progresivo Nombre del disponente 13 Sexo M CATALOGO DE FORMATOS 53 . mes y año en que se realizó la extracción de las muestras sanguíneas que se envían. 2 Al banco de sangre 3 Fecha de extracción 4 Fecha de envío 5 Hora de envío 6 Responsable del envío 7 Firma 9 Fecha y hora de llegada Hora. apellido materno y nombre(s) del disponente de la muestra de sangre. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM SOLICITUD INTERINSTITUCIONAL DE ESTUDIOS SEROLOGICOS El formato “Solicitud Interinstitucional de Estudios Serológicos” 217B50002-026-05 será utilizado para que los responsables médicos de bancos de sangre del sector salud público y social soliciten a un banco de sangre del ISEM la realización de estudios serológicos de unidades de sangre. apellido materno y firma de quien recibe las muestras de sangre en el banco de sangre destinatario. NUMERO CONCEPTO 1 Relación de muestras enviadas del DESCRIPCION Nombre completo e institución del banco de sangre que envía las muestras sanguíneas para la realización de estudios serológicos. Recibió Nombre(s). mes y año en la que salen del banco de sangre las muestras de sangre a enviar. Nombre(s). Día. Apellido paterno. apellido paterno.

Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s) para determinar Virus de Inmunodeficiencia Adquirida. Sello del banco de sangre que realizó los estudios serológicos. Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s) para determinar Tripanosoma Cruzi. Resultado(s) de cualquier otro estudio serológico realizado para la liberación de productos sanguíneos. 15 16 VIH AgSHB 17 HVC 18 Chagas 19 Otros 20 Observaciones 21 Sello del banco de sangre que recibe CATALOGO DE FORMATOS 54 . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 14 Sexo F DESCRIPCION Cruzar con una “X” solo en caso de que el sexo del disponente sea femenino. Describir cualquier eventualidad y/o especificación de las pruebas realizadas. Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s) para determinar Virus de Hepatitis C. Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s) para determinar Virus de Hepatitis B.RED DE BANCOS DE SANGRE.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Egreso de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio Interinstitucional No. de Licencia Sanitaria Fecha de Egreso Hora de Egreso Componente Vol. CHAGAS.RED DE BANCOS DE SANGRE. COMPONENTES SANGUINEOS NEGATIVOS CONFORME A LA NOM A: AgSHB. PROHIBIDA SU COMERCIALIZACION. E. Unidad Gpo. CON PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD ______ SIN PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD ______ OBSERVACIONES: ___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Responsable Entrega Recibe ______________________________ Nombre y firma _____________________________ Nombre y firma 217B50002-013-05 CATALOGO DE FORMATOS 55 . de Egreso Institución Dirección Responsable Paciente No. Rh Fecha extracción Fecha caducidad Donador Donador Donador Donador Donador Donador Donador TOTAL UNIDADES PARA USO EXCLUSIVO DEL SECTOR. BRUSELLA Y PLASMODIUM. VIH. VHC. VDRL/RPR.

RED DE BANCOS DE SANGRE. trazar un guión en este rubro. NUMERO CONCEPTO 1 No. Responsable Paciente 7 8 Nombre(s). CATALOGO DE FORMATOS 56 . colonia. apellido materno y firma del responsable médico del banco de sangre. *NOTA: En caso de que la solicitud no sea dirigida para un paciente en específico. Día. Este formato deber ser llenado por el responsable del área de fraccionamiento y conservación o personal que realice las pruebas de compatibilidad sanguínea. de acuerdo al control que de ellos se realice. apellido paterno. Hora en que se entregan los productos sanguíneos solicitados. CP o CRIO Mililitros contenidos en la unidad de producto sanguíneo correspondiente. Se llena en original y copia. con el fin de notificar al solicitante las características de las unidades otorgadas. CE. número interior. Número de registro de la unidad que se va a otorgar. Apellido paterno. mes y año en que se entregan los productos sanguíneos solicitados. de egreso 2 Fecha de egreso DESCRIPCION Número consecutivo correspondiente al formato. 9 10 11 Componente Vol. al 3 Hora 4 Institución 5 Dirección 6 No. Calle. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM EGRESO DE SANGRE TOTAL Y SUS COMPONENTES POR INTERCAMBIO INTERINSTITUCIONAL El formato “Egreso de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio Interinstitucional” 217B50002-013-05 será utilizado por los bancos de sangre para entregar productos sanguíneos a quien los solicite mediante la “Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes”. de licencia sanitaria Número de la licencia sanitaria que autoriza establecimiento a funcionar como banco de sangre. Nombre completo e institución a la que pertenece el banco de sangre que proporciona los productos sanguíneos. apellido materno y nombre(s) del paciente a quien se le realizan las pruebas cruzadas de compatibilidad sanguínea. Unidad ST. localidad y/o municipio y entidad en la que se encuentra ubicado el banco de sangre que proporciona los productos sanguíneos. número exterior. PFC.

Nombre(s). Día. mes y año en que caducará el producto sanguíneo contenido en la unidad correspondiente. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 12 Gpo. DESCRIPCION Tipo de grupo sanguíneo de la unidad correspondiente. Día. Cruzar con una “X” sólo en caso de que el(los) producto(s) solicitado(s) no están dirigidos a un paciente en específico. apellido paterno. en base al sistema ABO. apellido materno y nombre(s) del donador de tejido sanguíneo de la unidad correspondiente. apellido materno y firma de quien recibe los productos sanguíneos.RED DE BANCOS DE SANGRE. Nombre(s). mes y año en el que se realizó la sangría para obtener la unidad correspondiente. apellido paterno y apellido materno de quien entrega los productos sanguíneos. Tipo de grupo sanguíneo de la unidad correspondiente. 13 Rh 14 Fecha extracción 15 Fecha caducidad 16 Donador 17 Con pruebas de compatibilidad 18 Sin pruebas de compatibilidad Observaciones 19 20 21 Responsable entrega Recibe CATALOGO DE FORMATOS 57 . Apellido paterno. Cruzar con una “X” sólo en caso de haber realizado las pruebas de compatibilidad sanguínea necesarias para la transfusión. en base al sistema Rh. Describir cualquier eventualidad o especificación relacionada con las unidades de sangre que se otorgan.

NEGATIVOS P.E. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados Unidad Médica Fecha Rh GRUPO O C.F. C.P. CRIOS A B AB 217B50002-014-05 CATALOGO DE FORMATOS 58 .P. CRIOS C.P. POSITIVOS P.RED DE BANCOS DE SANGRE. POSITIVOS P.C.F. C.F. CRIOS C. C.E.C.C.E.E. C. NEGATIVOS P.P.C.F. CRIOS A B AB 217B50002-014-05 Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados Unidad Médica Fecha Rh GRUPO O C.

Día. COLUMNAS: POSITIVOS Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “O Rh positivo” liberados.P. Fila: B Columna: C.P. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “O Rh positivo” liberados. Fila: A Columna: P. Fila: O Columna: C.RED DE BANCOS DE SANGRE. mes y año en que se llena este formato.C. Fila: O Columna: CRIOS Fila: O Columna: C.E.F. Fila: B Columna: P. Fila: A Columna: CRIOS Fila: A Columna: C.F. con el fin de tener un control diario de los productos sanguíneos. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “B Rh positivo” liberados.C. Cantidad de crioprecipitados tipo “B Rh positivo” liberados. Fila: O Columna: P.C. Cantidad de crioprecipitados tipo “A Rh positivo” liberados.P. 3 Columna: C.F. Este formato deberá ser llenado por el responsable del área de fraccionamiento y conservación. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 Fecha DESCRIPCION Se anotará el nombre de la unidad médica donde se requisita el formato.E. Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “B Rh positivo” liberados. Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “A Rh positivo” liberados.E. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “O Rh positivo” liberados. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM HOJA DIARIA DE HEMOCOMPONENTES LIBERADOS El formato “Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados” 217B50002-014-05 será utilizado para notificar al responsable del banco de sangre la cantidad de productos liberados con los que cuenta el banco de sangre. Fila: A Columna: C. Fila: B Columna: CRIOS Fila: B 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 CATALOGO DE FORMATOS 59 . Cantidad de crioprecipitados tipo “O Rh positivo” liberados. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “A Rh positivo” liberados. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “B Rh positivo” liberados. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “A Rh positivo” liberados.

Cantidad de concentrados negativo” liberados. Fila: O Columna: C. Fila: O Columna: CRIOS Fila: O Columna: C. Fila: B Columna: C. CATALOGO DE FORMATOS 60 .C. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “O Rh negativo” liberados. crioprecipitados tipo “O Rh negativo” 21 22 23 Cantidad de concentrados negativo” liberados.E.P.F. Fila: B Columna: P. tipo “AB Rh positivo” 17 18 NUMERO CONCEPTO 19 Columna: C. Fila: AB Columna: CRIOS Fila: AB DESCRIPCION Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “AB Rh positivo” liberados.F. Fila: AB Columna: C.C.E.E. Fila: AB 16 Columna: P. Fila: O 20 Columna: P. plaquetarios tipo “B Rh 29 30 Cantidad de crioprecipitados tipo “B Rh negativo” liberados. Fila: A Columna: CRIOS Fila: A Columna: C. Cantidad de concentrados negativo” liberados.C. eritrocitarios tipo “B Rh 28 Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “B Rh negativo” liberados.RED DE BANCOS DE SANGRE. Cantidad de crioprecipitados liberados. plaquetarios tipo “A Rh 25 26 27 Cantidad de crioprecipitados tipo “A Rh negativo” liberados. Fila: A Columna: C.F.F. Fila: B Columna: CRIOS Fila: B COLUMNAS: NEGATIVOS DESCRIPCION Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “O Rh negativo” liberados. Cantidad de concentrados negativo” liberados. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “AB Rh positivo” liberados. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “O Rh negativo” liberados.P. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 15 Columna: C.E.P. Fila: A Columna: P. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “AB Rh positivo” liberados.P. Cantidad de liberados.C. eritrocitarios tipo “A Rh 24 Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “A Rh negativo” liberados.

33 34 CATALOGO DE FORMATOS 61 . Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “AB Rh negativo” liberados.C. Cantidad de crioprecipitados tipo “AB Rh negativo” liberados.RED DE BANCOS DE SANGRE.E.P. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “AB Rh negativo” liberados. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 31 Columna: C.F. Fila: AB Columna: C. FILA: AB 32 Columna: P. Fila: AB Columna: CRIOS Fila: AB DESCRIPCION Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “AB Rh negativo” liberados.

Disponente: Extracción: _____________________ Caducidad: _____________________ Hora de extracción: _______________________ Anticoagulante: __________________________ 217B50002-015-05 CATALOGO DE FORMATOS 62 . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Es tado de Méxic o Instituto de Salud del Es tado de Méxic o Coordinaci ón de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea PRODUCTO Tipo de sangre: Rh: Hematocrito Hemoglobina VHC VIH VDRL Ags HB Brucella Chagas No.RED DE BANCOS DE SANGRE. de unidad: Conservar a: ___________ °C Volumen: ______________ ml.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM PRODUCTO El formato “Producto” 217B50002-015-05 será utilizado para etiquetar los productos sanguíneos fraccionados con el fin de identificarlos. Resultado de la prueba de hepatitis B realizada al suero del disponente. plasma envejecido. Resultado de la prueba para la determinación de brucella realizada al suero del disponente. Resultado de la prueba de hepatitis C realizada al suero del disponente. Tipo de sangre en base al sistema Rh. NUMERO CONCEPTO 1 Producto DESCRIPCION Producto sanguíneo del que se trate (concentrado eritrocitario. Mililitros de productos sanguíneos contenidos en la bolsa. plasma fresco congelado. Tipo de sangre en base al sistema ABO.RED DE BANCOS DE SANGRE. Resultado de la prueba para la determinación de sífilis realizada al suero del disponente. Resultado de la prueba de Chagas realizada al suero del disponente. De unidad Conservar a Volumen CATALOGO DE FORMATOS 63 . El responsable del llenado de este formato es el médico responsable del área de fraccionamiento y conservación. Microgramos por mililitro de eritrocitos determinados en el disponente. concentrado plaquetario o crioprecipitado). Grados centígrados a los que debe de conservarse el producto sanguíneo en cuestión. 2 3 4 Tipo de sangre Rh Hematocrito 5 Hemoglobina 6 VHC 7 VIH 8 VDRL 9 Ags HB 10 Brucella 11 Chagas 12 13 14 No. Número de registro asignado a la unidad correspondiente. Porcentaje de eritrocitos determinados en la muestra del disponente. Resultado de la prueba de Virus de Inmunodeficiencia Adquirida realizada al suero del disponente.

apellido materno y nombre(s) del donador. Día. Hora en el que se realizó la sangría para obtener la sangre total del donador.RED DE BANCOS DE SANGRE. 16 17 Extracción Caducidad 18 Hora de extracción 19 Anticoagulante CATALOGO DE FORMATOS 64 . mes y año en el que el producto sanguíneo contenido en la bolsa va a caducar. mes y año en el que se realizó la sangría para obtener la unidad de sangre total. Día. Nombre completo del anticoagulante contenido en la bolsa recolectora de sangre. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 15 Disponente DESCRIPCION Apellido paterno.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de Instituto de Salud del Estado de Coordinación de S l d Estatal de la Transfusión Centro S í PRUEBAS CRUZADAS COMPATIBLES DISPONENTE: RECEPTOR: No. de unidad: GPO. SANGUINEO Y RH: INSTITUCION: FECHA HORA PRODUCTO: 217B50002-016-05 CATALOGO DE FORMATOS 65 .RED DE BANCOS DE SANGRE.

mes y año en el que se envía el producto sanguíneo.RED DE BANCOS DE SANGRE. sanguíneo y Rh Institución 6 7 8 Fecha Hora Producto CATALOGO DE FORMATOS 66 . Día. Este formato deberá ser llenado por el médico responsable del área de fraccionamiento y conservación. Hora en la que se envía el producto sanguíneo. Número de registro de la unidad correspondiente. NUMERO CONCEPTO 1 Disponente DESCRIPCION Apellido paterno. 2 Receptor 3 4 5 No. El responsable del llenado del catálogo es el médico. Nombre completo e institución a la cual se envía el producto sanguíneo. apellido materno y nombre(s) del paciente que recibirá por transfusión el producto sanguíneo. Producto sanguíneo contenido en la unidad enviada. apellido materno y nombre(s) del donador del tejido sanguíneo. de unidad Gpo. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM PRUEBAS CRUZADAS COMPATIBLES El formato “Pruebas Cruzadas Compatibles” 217B50002-016-05 será utilizado para etiquetar los productos sanguíneos solicitados para transfundir a un paciente con el fin de notificar al médico tratante las características de la unidad que se le envía. Apellido paterno. Tipo de sangre de acuerdo al sistema ABO y Rh.

RED DE BANCOS DE SANGRE.6°C CATALOGO DE FORMATOS 67 . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Control de Calidad Suero de Coombs Unidad Médica Fecha CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto Temperatura Almacenamiento Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES Hemólisis Aglutinaciones inespecíficas Especificidad células al 5% Avidez células al 10% Titulación células al 2% Potencia Resultado final Nombre y firma de quien realizó: ___________________________________________ 217B50002-017-05 37°C 4 .

mes y año en el que se realiza el llenado del formato. del reactivo: Turbio. Día. impresa en la etiqueta. 14 Refrigerador CATALOGO DE FORMATOS 68 . Color del tapón y color de la rosca. Color de la etiqueta. Nombre o número del refrigerador en el cual se está conservando al reactivo. Características transparente. Día. Tiene o no tiene. El responsable del llenado es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista encargado(a) del control de calidad. Compra emergente o compra por licitación. impreso en la etiqueta. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 Fecha DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica que expide el formato. con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Marca del reactivo impreso en la etiqueta. 3 CARACTERISTICAS FÍSICAS Nombre comercial del Nombre completo del reactivo impreso en la etiqueta.RED DE BANCOS DE SANGRE. Color del reactivo. cristalino o 4 5 6 7 Lote 8 9 10 11 12 Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto 13 ALMACENAMIENTO Temperatura Temperatura en grados centígrados que registra el refrigerador que conserva al reactivo en el momento de sacarlo para su análisis. Número de lote al que pertenece el reactivo. mes y año en el que caducará el reactivo. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONTROL DE CALIDAD SUERO DE COOMBS El formato “Control de Calidad Suero de Coombs” 217B50002-017-05 será utilizado para realizar el control de calidad del Suero de Coombs.

17 18 19 20 21 22 23 CATALOGO DE FORMATOS 69 . apellido materno y firma de realizó quien realiza el control de calidad.RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 Hemólisis 16 Aglutinaciones inespecíficas Especificidad células al 5%: 37°C Especificidad células al 5%: 4 .6°C Avidez células al 10% Titulación células al 2% Potencia Resultado final Nombre y firma de quien Nombre(s). apellido paterno.

RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Control de Calidad Albumina Humana Unidad Médica Fecha CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto Temperatura Almacenamiento Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES Aglutinaciones inespecíficas Potencialización Resultado final Nombre y firma de quien realizó: ___________________________________________ 217B50002-018-05 CATALOGO DE FORMATOS 70 .

Temperatura en grados centígrados del refrigerador en el que se conserva el reactivo en cuestión. Día. Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo: Compra emergente o Compra por licitación. El responsable del llenado es el(la) químico(a) o o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 Fecha DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica que expide el formato.RED DE BANCOS DE SANGRE. Tiene o no tiene. Color del bulbo y color de la rosca del tapón. impreso en la etiqueta. Color de la etiqueta. Día. Color del reactivo. 3 CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del Nombre del reactivo impreso en la etiqueta. reactivo Marca Procedencia Marca impresa en la etiqueta del reactivo. Nombre del refrigerador y/o número. en base a si el fabricante anexa o no instructivo o inserto. con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. al momento de sacarlo para su análisis. mes y año en el que caducará el reactivo. Número de lote al que pertenece el reactivo. Turbio o transparente. impreso en la etiqueta. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONTROL DE CALIDAD ALBUMINA HUMANA El formato “Control de Calidad Albumina Humana” 217B50002-018-05 será utilizado para realizar el control de calidad de la albúmina humana. mes y año en el que se realiza el llenado del formato. 4 5 6 Fecha de caducidad 7 Lote 8 Instructivo o inserto 9 10 11 12 13 Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto ALMACENAMIENTO Temperatura 14 Refrigerador CATALOGO DE FORMATOS 71 .

RED DE BANCOS DE SANGRE. apellido paterno. apellido materno y firma de realizó quien realiza el control de calidad. CATALOGO DE FORMATOS 72 . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO 15 Aglutinaciones inespecíficas 16 17 18 Potencialización Resultado final Pasa o no pasa DESCRIPCION Nombre y firma de quien Nombre(s).

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “A” Unidad Médica Fecha CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto Temperatura Almacenamiento Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES Hemólisis Aglutinaciones inespecíficas Especificidad células al 5% Avidez células al 10% Titulación células al 2% Potencia Resultado final Nombre y firma de quien realizó: _________________________________________________________ 217B50002-019-05 37°C 4 .RED DE BANCOS DE SANGRE.6°C CATALOGO DE FORMATOS 73 .

Color del bulbo y color de la rosca del tapón. con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. Nombre del refrigerador y/o número. reactivo Marca Procedencia Marca impresa en la etiqueta del reactivo. 4 5 6 Fecha de caducidad 7 Lote 8 9 10 11 12 Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto ALMACENAMIENTO Temperatura 13 Temperatura en grados centígrados del refrigerador en el que se conserva el reactivo en cuestión. 3 CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del Nombre completo del reactivo impreso en la etiqueta. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “A” El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “A” 217B50002-019-05 será utilizado para realizar el control de calidad del suero hemoclasificador Anti A. mes y año en el que caducará el reactivo.RED DE BANCOS DE SANGRE. Turbio o transparente. al momento de sacarlo para su análisis. Tiene o no tiene. Color de la etiqueta. Día. en base a si el fabricante anexa o no instructivo o inserto. impreso en la etiqueta. mes y año en el que se realiza el análisis del antisuero. Color del reactivo. 14 Refrigerador CATALOGO DE FORMATOS 74 . Número de lote al que pertenece el reactivo. Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo: Compra emergente o Compra por licitación. impreso en la etiqueta. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 Fecha DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica que expide el formato. El responsable del llenado de este formato es el(la) químico(a) o o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. Día.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 Hemólisis Si o No. Pasa o no pasa. apellido paterno. En base a los análisis realizados. apellido materno y firma de realizó quien realiza el control de calidad. Se mide calificando con puntos.6°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 4-6°C (Se mide calificando con cruces) Avidez células al 10% Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerpos frente a los antígenos que les dieron origen medido en tiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de la media de valores de dos ensayos). Ejemplo: Tubo 11.RED DE BANCOS DE SANGRE. 1:2048 Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de reaccionar con los anticuerpos respectivos. 18 19 20 Titulación células al 2% 21 Potencia 22 Resultado final 23 Nombre y firma de quien Nombre(s). en base al análisis con células control. quien realiza el control de calidad determina la calidad del reactivo y lo califica. 17 Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 37°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 37°C (Se mide calificando con cruces) Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 4 . en base al análisis con células control. CATALOGO DE FORMATOS 75 . Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes en el reactivo para grupos sanguíneos expresado como la mayor dilución a la que se observa aglutinación macroscópica. 16 Aglutinaciones inespecíficas Si o No.

RED DE BANCOS DE SANGRE.6°C CATALOGO DE FORMATOS 76 . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “B” Unidad Médica Fecha CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto Temperatura Almacenamiento Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES Hemólisis Aglutinaciones inespecíficas Especificidad células al 5% Avidez células al 10% Titulación células al 2% Potencia Resultado final Nombre y firma de quien realizó: _________________________________________________________ 217B50002-020-05 37°C 4 .

RED DE BANCOS DE SANGRE. Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo: compra emergente o compra por licitación. impreso en la etiqueta. Color del reactivo. 4 5 6 Fecha de caducidad 7 Lote 8 Instructivo o inserto 9 10 11 12 Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto ALMACENAMIENTO Temperatura 13 Temperatura en grados centígrados del refrigerador en el que se conserva el reactivo en cuestión. mes y año en el que se realiza el llenado del formato. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “B” El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “B” 217B50002-020-05 será utilizado para realizar el control de calidad del suero hemoclasificador Anti B. al momento de sacarlo para su análisis. Día. 14 Refrigerador CATALOGO DE FORMATOS 77 . NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2 Fecha DESCRIPCION Nombre completo de la unidad médica donde se requisita el formato. Color del bulbo y color de la rosca del tapón. Turbio o transparente. Día. impreso en la etiqueta. con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. en base a si el fabricante anexa o no instructivo o inserto. Tiene o no tiene. Número de lote al que pertenece el reactivo. 3 CARACTERISTICAS FÍSICAS Nombre comercial del Nombre del reactivo impreso en la etiqueta. Color de la etiqueta. mes y año en el que caducará el reactivo. El responsable del llenado de este formato es el(la) químico(a) o o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. reactivo Marca Procedencia Marca impresa en la etiqueta del reactivo. Nombre del refrigerador y/o número.

en base al análisis con células control. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 Hemólisis Si o No. En base a los análisis realizados. apellido paterno. apellido materno y firma de realizó quien realiza el control de calidad. 1:2048 Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de reaccionar con los anticuerpos respectivos. Ejemplo: Tubo 11. Se mide calificando con puntos. Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes en el reactivo para grupos sanguíneos expresado como la mayor dilución a la que se observa aglutinación macroscópica. Pasa o no pasa. en base al análisis con células control.6°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 4-6°C (Se mide calificando con cruces) Avidez células al 10% Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerpos frente a los antígenos que les dieron origen medido en tiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de la media de valores de dos ensayos). inespecíficas Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 37°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 37°C (Se mide calificando con cruces) Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 4 . 16 17 Aglutinaciones Si o No. quien realiza el control de calidad determina la calidad del reactivo y lo califica. 18 19 20 Titulación células al 2% 21 Potencia 22 Resultado final 23 Nombre y firma de quien Nombre(s). CATALOGO DE FORMATOS 78 .RED DE BANCOS DE SANGRE.

6°C CATALOGO DE FORMATOS 79 . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “AB” Unidad Médica CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto Temperatura Almacenamiento Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES Hemólisis Aglutinaciones inespecíficas Especificidad células al 5% Avidez células al 10% Titulación células al 2% Potencia Resultado final Nombre y firma de quien realizó: _________________________________________________________ 217B50002-021-05 Fecha 37°C 4 .RED DE BANCOS DE SANGRE.

El responsable del llenado del formato es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. impreso en la etiqueta. Color del bulbo y color de la rosca del tapón. Tiene o no tiene. mes y año en el que se realiza el llenado del formato. reactivo Marca Procedencia Marca impresa en la etiqueta del reactivo. Día. 2 Fecha 3 CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del Nombre del reactivo impreso en la etiqueta. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica DESCRIPCION Nombre completo de la unidad médica que requisita el formato. Turbio o transparente. Nombre del refrigerador y/o número. Color del reactivo. mes y año en el que caducará el reactivo. Día.RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “AB” El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “AB” 217B50002-021-05 será utilizado para realizar el control de calidad del suero de hemoclasificador Anti AB. Color de la etiqueta. 4 5 6 Fecha de caducidad 7 Lote 8 Instructivo o inserto 9 10 11 12 Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto ALMACENAMIENTO Temperatura 13 Temperatura en grados centígrados del refrigerador en el que se conserva el reactivo en cuestión. con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. Número de lote al que pertenece el reactivo. al momento de sacarlo para su análisis. en base a si el fabricante anexa o no instructivo o inserto. 14 Refrigerador CATALOGO DE FORMATOS 80 . impreso en la etiqueta. Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo: Compra emergente o Compra por licitación.

RED DE BANCOS DE SANGRE. apellido materno y firma de realizó quien realiza el control de calidad. Se mide calificando con puntos. CATALOGO DE FORMATOS 81 . 16 17 Aglutinaciones Si o No. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 Hemólisis Si o No.6°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 4-6°C (Se mide calificando con cruces) Avidez células al 10% Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerpos frente a los antígenos que les dieron origen medido en tiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de la media de valores de dos ensayos). 18 19 20 Titulación células al 2% 21 Potencia 22 Resultado final 23 Nombre y firma de quien Nombre(s). apellido paterno. Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes en el reactivo para grupos sanguíneos expresado como la mayor dilución a la que se observa aglutinación macroscópica. Ejemplo: Tubo 11. quien realiza el control de calidad determina la calidad del reactivo y lo califica. En base a los análisis realizados. en base al análisis con células control. inespecíficas Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 37°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 37°C (Se mide calificando con cruces) Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 4 . Pasa o no pasa. 1:2048 Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de reaccionar con los anticuerpos respectivos. en base al análisis con células control.

RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “D” Unidad Médica Fecha CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto Temperatura Almacenamiento Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES Hemólisis Aglutinaciones inespecíficas Especificidad células al 5% Avidez células al 40% Titulación Células al 2% ASB Células al 11% SSI Potencia Resultado final 37°C 4°C Nombre y firma de quien realizó: _________________________________________________________ 217B50002-022-05 CATALOGO DE FORMATOS 82 .

impreso en la etiqueta. El responsable del llenado del formato es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. reactivo Marca Procedencia Marca impresa en la etiqueta del reactivo. Color del bulbo y color de la rosca del tapón. mes y año en el que se realiza el llenado del formato. 14 Refrigerador CATALOGO DE FORMATOS 83 . Color del reactivo. Día. al momento de sacarlo para su análisis. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “D” El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “D” 217B50002-022-05 será utilizado para realizar el control de calidad del suero hemoclasificador Anti D. impreso en la etiqueta. Color de la etiqueta. Nombre del refrigerador y/o número. Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo: compra emergente o compra por licitación. Turbio o transparente. Tiene o no tiene. Día. 2 Fecha 3 CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del Nombre del reactivo impreso en la etiqueta. en base a si el fabricante anexa o no instructivo o inserto. mes y año en el que caducará el reactivo.RED DE BANCOS DE SANGRE. 4 5 6 Fecha de caducidad 7 Lote 8 Instructivo o inserto 9 10 11 12 Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto ALMACENAMIENTO Temperatura 13 Temperatura en grados centígrados del refrigerador en el que se conserva el reactivo en cuestión. Número de lote al que pertenece el reactivo. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica DESCRIPCION Nombre completo de la unidad médica que requisita el formato. con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado.

Ejemplo: Tubo 11.RED DE BANCOS DE SANGRE. apellido materno y firma de quien realiza el control de calidad. inespecíficas Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 37°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 37°C (Se mide calificando con cruces) Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 4°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 4-6°C (Se mide calificando con cruces) Avidez células al 40% Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerpos frente a los antígenos que les dieron origen medido en tiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de la media de valores de dos ensayos). apellido paterno. Se mide calificando con puntos. Nombre(s). 18 19 20 TITULACIÓN: Células al Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes 2% ASB en el reactivo para grupos sanguíneos expresado como la mayor dilución a la que se observa aglutinación macroscópica. en base al análisis con células control. apellido paterno. CATALOGO DE FORMATOS 84 . 16 17 Aglutinaciones Si o No. 21 22 23 Resultado final 24 Nombre y firma de quien Nombre(s). PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 Hemólisis Si o No. en base al análisis con células control. Potencia Pasa o no pasa. 1:2048 TITULACIÓN: Células al Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de 11% SSI reaccionar con los anticuerpos respectivos. En base a los análisis realizados. apellido materno y firma de realizó quien realiza el control de calidad. quien realiza el control de calidad determina la calidad del reactivo y lo califica.

Fecha fracciona miento Unidad Fecha caducidad Hora Aditivo Peso Vol. Leucos ml x 10 Leucos totales x 10 % Leucorreducción Nombre y firma de quien realizó 217B50002-023-05 85 CATALOGO DE FORMATOS . prog.RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Bitácora de Control de Calidad para Concentrados Eritrocitarios Unidad Médica No. Hemólisis Hto.

mes y año en que se fraccionó la unidad de sangre total para obtener el concentrado eritrocitario correspondiente. Porcentaje de leucorreducción obtenido. Número asignado a la unidad en cuestión. Día. Día. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD PARA CONCENTRADOS ERITROCITARIOS El formato “Bitácora de Control de Calidad para Concentrados Eritrocitarios” 217B50002023-05 será utilizado para realizar el control de calidad de los concentrados eritrocitarios almacenados en un banco de sangre o servicio de transfusión. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica DESCRIPCION Nombre completo de la Unidad Médica donde se realiza la bitácora. Nombre completo del anticoagulante contenido en la bolsa satélite donde se recolecta el concentrado eritrocitario. Porcentaje de eritrocitos contenidos en la unidad. Hora en la que se fraccionó la sangre total para obtener el concentrado eritrocitario. Número de leucocitos obtenidos de una muestra del concentrado eritrocitario procesado en equipo COULTER Número de leucocitos en el volumen total del concentrado eritrocitario contenido en la bolsa. Gramos que pesa la unidad de concentrado eritrocitario. CATALOGO DE FORMATOS 86 . con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. Mililitros de concentrado eritrocitario contenidos en la bolsa.RED DE BANCOS DE SANGRE. COLUMNA: Leucos ml. COLUMNA: Fecha fraccionamiento 4 5 COLUMNA: Unidad COLUMNA: Fecha caducidad COLUMNA: Hora 6 7 COLUMNA: Aditivo 8 9 COLUMNA: Peso COLUMNA: Vol.x10 COLUMNA: Leucos totales x10 COLUMNA: % leucorreducción COLUMNA: Nombre y firma de quien realizó 13 14 15 Apellido paterno y firma de quien realizó el control de calidad. prog. 2 3 COLUMNA: No. Número progresivo correspondiente. 10 COLUMNA: Hemólisis 11 12 COLUMNA: Hto. El responsable del llenado de éste formato es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. mes y año en el que el concentrado eritrocitario caducará. Si o No: en base a la presencia o no de hemólisis en el concentrado eritrocitario.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Bitácora de Control de Calidad para Concentrados Plaquetarios No.R. Leucos totales % Leucorreducción Plaquetas totales Rendimiento Nombre y firma de quien realizó 217B50002-025-05 87 CATALOGO DE FORMATOS . pH G. Fecha obtención Unidad Peso Vol. prog.RED DE BANCOS DE SANGRE.

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD PARA CONCENTRADOS PLAQUETARIOS

El formato “Bitácora de Control de Calidad de Concentrados Plaquetarios” 217B50002-02505 será utilizado para realizar el control de calidad de concentrados plaquetarios almacenados en un banco de sangre, con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado del formato es el(la) Químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad.

NUMERO CONCEPTO 1 COLUMNA: No. prog. 2 COLUMNA: Fecha obtención

DESCRIPCION Número progresivo correspondiente. Día, mes y año en que se fraccionó la unidad de sangre total para obtener el concentrado plaquetario correspondiente. Número asignado a la unidad en cuestión. Gramos que pesa la unidad de concentrado plaquetario. Mililitros de concentrado plaquetario en la bolsa. Ph de la unidad. Resultado de la cuenta de glóbulos rojos realizado a la unidad. Resultado de la cuenta leucocitaria realizado a la unidad. Resultado del porcentaje de leucorredución realizado a la unidad. Resultado de la cuenta plaquetaria obtenida en la unidad.

3 4 5 6 7

COLUMNA: Unidad COLUMNA: Peso COLUMNA: Vol. COLUMNA: pH COLUMNA: G.R.

8 9

COLUMNA: Leucos totales COLUMNA: % leucorreducción COLUMNA: Plaquetas totales COLUMNA: Rendimiento COLUMNA: Nombre y firma de quien realizó

10

11

Rendimiento obtenido de la unidad.

12

Apellido paterno y firma de quien realizó el control de calidad.

CATALOGO DE FORMATOS 88

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

Bitácora de Control de Calidad para Sangre Total
No. prog. Fecha obtención Unidad Tiempo de extracción Peso Vol. Anticoagula nte Hemólisis Aire y/o coágulos Gpo Rh Hto Hb Leucos ml x 10 Plaquet ml x 10 Plaquet totales Nombre de quien realizó

Inicio

Término

217B50002-028-05

89

CATALOGO DE FORMATOS

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD PARA SANGRE TOTAL

El formato “Bitácora de Control de Calidad para Sangre Total” 217B50002-028-05 será utilizado para realizar el control de calidad de la sangre total obtenida en un banco de sangre o enviada por un puesto de sangrado, con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado del formato es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad.

NUMERO CONCEPTO 1 COLUMNA: No. prog. 2 3 4 COLUMNA: Fecha obtención COLUMNA: Unidad COLUMNA: Tiempo de extracción / inicio COLUMNA: Tiempo de extracción / término COLUMNA: Peso COLUMNA: Vol. COLUMNA: Anticoagulante COLUMNA: Hemólisis COLUMNA: Aire y/o coágulos COLUMNA: Gpo. Rh

DESCRIPCION Número progresivo correspondiente. Día, mes y año en que se realizó la sangría para obtener la unidad de sangre correspondiente. Número asignado a la unidad en cuestión. Hora en la que inicia la recolección de la sangre total contenida en la unidad. Hora en la que termina la recolección de la sangre total contenida en la unidad. Gramos que pesa la unidad de sangre total. Mililitros de sangre total recolectada en la bolsa. Tipo de anticoagulante usado en la bolsa de recolección

5

6 7 8

9 10 11

Presencia o no de hemólisis Tamaño de la burbuja de aire expresado en milímetros y presencia o no de coagulos Tipo de sangre recolectada en la unidad de acuerdo al sistema ABO y Rh. Porcentaje de eritrocitos contenidos en la unidad de sangre total. Miligramos por mililitro de eritrocitos contenidos en la unidad de sangre total.

12

COLUMNA: Hto

13

COLUMNA: Hb

14

COLUMNA: Leucos ml x Resultado de la cuenta leucocitaria contenida en la unidad 10

CATALOGO DE FORMATOS 90

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM NUMERO CONCEPTO 15 COLUMNA: Plaquet ml x 10 16 17 COLUMNA: Plaquet totales COLUMNA: Nombre y firma de quien realizó COLUMNA: Nombre y firma de quien realizó DESCRIPCION Cuenta plaquetaria por mililitro contenida en la unidad Resultado de la cuenta plaquetaria total contenida en la unidad Iniciales de la persona que realizó el control de calidad. CATALOGO DE FORMATOS 91 .RED DE BANCOS DE SANGRE. 18 Firma de quien realizó el control de calidad.

Nombre y firma de quien realizó 217B50002-024-05 CATALOGO DE FORMATOS 92 .R. prog. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Bitácora de Control de Calidad de Plasmas Frescos Congelados Unidad Médica Fecha No.RED DE BANCOS DE SANGRE. Fecha fracciona miento Unidad Color apariencia Peso Vol. G.

Mililitros de plasma fresco congelado en la bolsa. mes y año en que se fraccionó la unidad de sangre total para obtener el plasma fresco congelado correspondiente. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD DE PLASMAS FRESCOS CONGELADOS El formato “Bitácora de control de Calidad de Plasmas Frescos Congelados” 217B50002024-05 será utilizado para realizar el control de calidad de los plasmas frescos congelados almacenados en un banco de sangre o servicio de transfusión. 2 COLUMNA: Fecha fraccionamiento DESCRIPCION Número progresivo correspondiente. Día. El responsable del llenado del formato es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. Si o No. NUMERO CONCEPTO 1 COLUMNA: No. Número asignado a la unidad en cuestión.R. Apellido paterno y firma de quien realizó el control de calidad. prog. CATALOGO DE FORMATOS 93 . Color y/o apariencia del plasma fresco congelado. con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. COLUMNA: G. en base a la presencia o no de glóbulos rojos.RED DE BANCOS DE SANGRE. 3 4 COLUMNA: Unidad COLUMNA: Color/apariencia COLUMNA: Peso COLUMNA: Vol. COLUMNA: Nombre y firma de quien realizó 5 6 7 8 Gramos que pesa la unidad de plasma fresco congelado.

ALBERTO ERNESTO HARDY PEREZ Coordinador de Administración y Finanzas Coordinador de Servicios de Salud (RUBRICA) (RUBRICA) ___________________________________________ _________________________________________ L.A. MARTHA MEJIA MARQUEZ DR.VALIDACION _____________________________________________ DR.. LUIS ESTEBAN HOYO GARCIA DE ALVA Jefe de Unidad de Modernización Administrativa Director de Salud del ISEM (RUBRICA) (RUBRICA) _________________________________________ DRA.E. ENRIQUE GOMEZ BRAVO TOPETE DIRECTOR GENERAL DEL ISEM (RUBRICA) ___________________________________________ __________________________________________ LIC. EN C.B. HECTOR ALEJANDRO GUTIERREZ ORDAZ M. ISIS MARIA LOPEZ BALTAZAR Jefe del Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea (RUBRICA) CATALOGO DE FORMATOS 94 . PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM VI.RED DE BANCOS DE SANGRE.

CREDITOS CF 088 Catalogo de Formatos de la Red de Bancos de Sangre. Responsable del BS del H.G. Iracema Sánchez Romo Q. José Luis García Rodríguez Toluca. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM VII. Martha Ivonne Romero Hernández C. “ALM” Dr.B.RED DE BANCOS DE SANGRE.E.S.P. Responsable del BS del H. Responsable del BS del H..G. Responsable del BS del H.S.C. Responsable del BS del H. Octavio Escalona Hernández.P .G. de Ecatepec Dra.G.F. Ignacio Juárez Tavera. Hilda Castro Vera Dr.G. Puestos de Sangrado y Servicios de Transfusión Sanguínea del Instituto de Salud del Estado de México Secretaría de Salud Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de Transfusión Sanguínea Elaboró: Dra. México Agosto. Reyna María de Lourdes López Gutiérrez. de Atizapán Dra.G.G. Arturo Calderón Gómez. Patricia González González. P. de Tenancingo Dra. de Naucalpan Responsables de su Integración. Responsable del BS del H. Brenda Iliana Córdova Hernández Colaboración Especial: Dr. Armando González Hernández. Eustaquio Martínez Martínez Dra. Araceli Díaz Casillas Dra. 2005 CATALOGO DE FORMATOS 95 . Efraín Zaldívar Valdés Agradecimientos Dra. Responsable del BS del H.A. Responsable del BS del H.y A. María Teresa Lozano Vega. Pedro García Ramírez.A. de Cuautitlán Dr. Isis María López Baltazar M. de Nezahualcoyotl Dr.L. Geovanna Paola Salazar Ortiz L. de Tlalnepantla Dr. Responsable del ST del H. de Tejupilco Dr.G. María Esther Arce Campuzano.G.

PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM ”. Agosto de 2005. México. ACTUALIZACION “RED DE BANCOS DE SANGRE.RED DE BANCOS DE SANGRE. PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM VIII. CATALOGO DE FORMATOS 96 . Toluca.

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