Artculo de Revisin

T omografa computarizada. Evolucin, principios tcnicos y aplicaciones

Computed Tomography. Evolution, technical principles and applications
A Calzado*1, J Geleijns2
1 2

Fsica Mdica. Departamento de Radiologa y Medicina Fsica. Universidad Complutense. Madrid. Radiology Department. Leiden University Medical Center.

Fecha de Recepcin: 17/12/2010 - Fecha de Aceptacin: 24/12/2010

La tomografa computarizada se ha convertido en una de las tcnicas de diagnstico ms utilizadas. Desde su introduccin clnica en 1971 ha experimentado sucesivos avances que han hecho posible la aparicin de indicaciones nuevas en diferentes campos de la medicina. En este trabajo se revisa la evolucin de la tcnica y se describe lo esencial de los equipos, as como diferentes alternativas para su aplicacin en diagnstico. Palabras clave: TC, evolucin tcnica, aplicaciones.

Computed tomography has become one of the most commonly used diagnostic techniques. Since its clinical introduction in 1971, subsequent developments have led to the emergence of new indications in different medical specialties. This paper reviews the evolution of art; essential characteristics of CT scanners are described and different application modalities in diagnosis are reviewed as well. Key words: CT, technical evolution, applications.

Introduccin
La tomografa computarizada (TC) era, en el momento de su introduccin clnica en 1971, una modalidad de rayos X que permita obtener nicamente imgenes axiales del cerebro de inters en neurorradiologa. Con el paso del tiempo se ha convertido en una tcnica de imagen verstil, con la que se obtienen imgenes tridimensionales de cualquier rea anatmica, y que cuenta con una amplia gama de aplicaciones en oncologa, radiologa vascular, cardiologa, traumatologa, o en radiologa intervencionista, entre otras. La TC se utiliza en el diagnstico y en los estudios de seguimiento de pacientes, en la planificacinde tratamientos de radioterapia, e incluso para el cribado de subpoblaciones asintomticas con factores de riesgo especficos. Con los primeros escneres de uso clnico, tales como el escner - EMI, que se introdujo en 1971, se adquiran los datos del cerebro en aproximadamente 4 minutos, dos secciones contiguas, y el tiempo de clculo era de unos 7 minutos por imagen. Poco tiempo despus se desarrollaron escneres aplicables a cualquier parte del cuerpo; primero fueron escneres axiales, de una nica fila de detectores (1976), y
* Correspondencia Email: calzado@med.ucm.es

de stos se pas a los escneres helicoidales o espirales, que posteriormente permitieron el uso de equipos con mltiples filas de detectores, cuyo uso clnico ha alcanzado amplia difusin en la actualidad1-3. La fig. 1 muestra dos ejemplos de imgenes de TC del cerebro. La imagen axial de la izquierda muestra una TC

Fig. 1. Imagen de una TC cerebral de los orgenes de la tcnica en una matriz de 160 x 160 pxeles (izquierda), e imagen de un plano similar obtenida con una TC actual, en una matriz de 512 x 512 pxeles.

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cerebral de los orgenes de esta exploracin en una matriz de 160 x 160 pxeles; la imagen de la derecha , que representa un plano axial similar del cerebro, ha sido obtenida con una TC actual en una matriz de 512 x 512. Como es notorio, la calidad de la imagen ha mejorado considerablemente con los equipos actuales, especialmente en la resolucin espacial y la resolucin de bajo contraste. Hoy en da se dispone de escneres de TC diseados especialmente para determinadas aplicaciones clnicas. As, hay equipos de TC especficos para la planificacin de tratamientos en radioterapia: estos escneres ofrecen un dimetro de abertura del gantry mayor del habitual para permitir que el estudio pueda hacerse con un gran campo de visin4. Otro ejemplo actual es la integracin de escneres de TC en aplicaciones que incluyen varias tcnicas de imagen; por ejemplo, mediante la hibridacin de un escner de TC con un tomgrafo por emisin de positrones (PET), o con un tomgrafo de emisin de fotn nico (SPECT)5-7. Se cuenta tambin con escneres especiales para nuevas indicaciones en diagnstico por imagen: se han desarrollado, por ejemplo, equipos de TC denominados de doble fuente, equipados con dos tubos de rayos X, y tambin equipos de TC volumtricos, que incorporan hasta 320 filas de detectores, lo que permite adquirir datos de rganos completos con tan solo una rotacin8,9. Con la TC es posible obtener con relativa facilidad imgenes tridimensionales (3D) de, por ejemplo, el cerebro, el corazn, o del sistema msculo-esqueltico, o imgenes de cuerpo entero en diferentes modalidades (representaciones de volumen o de superficie, imgenes con seleccin y supresin de tejidos, etc.). A menudo esas imgenes 3D se presentan en color, lo que las dota de una apariencia un tanto espectacular; sin embargo, los radilogos suelen confiar ms en las imgenes bidimensionales en blanco y negro, bien sean axiales, o generadas con reformateados multiplanares (MPR) en dos dimensiones. El contraste original sangre-tejido blando en las imgenes es muy pequeo, por lo que la luz de los vasos slo se puede visualizar despus de la administracin intravenosa de un medio de contraste, que por

lo general contiene yodo. La angiografa coronaria TC, y la angiografa pulmonar constituyen ejemplos de realce de contraste. En lo que sigue se describen los equipos de TC actuales y se comentan algunas aplicaciones con especial nfasis en los avances producidos en los ltimos aos. Hay partes de este trabajo que son una versin resumida del captulo de un libro sobre TC publicado en otro mbito10; los fundamentos de la TC y sus principales caractersticas y soluciones tcnicas estn descritos en diversos libros y artculos de revisin11-16.

Principios de la TC
Haz de rayos, atenuacin y proyecciones
El objetivo de una adquisicin de TC es medir la transmisin de los rayos X a travs del paciente en un gran nmero de proyecciones. Las proyecciones se obtienen mediante la accin combinada del tubo de rayos X rotando alrededor del paciente y de sistemas detectores que cuentan con cientos de elementos a lo largo del arco detector (generalmente unos 800 - 1000 elementos), con decenas e incluso cientos de filas contiguas de detectores alineadas a lo largo del eje de rotacin (fig. 2). Los valores de pxel que se asignan en las imgenes de TC estn relacionados con la atenuacin en el tejido correspondiente, o ms concretamente, con el coeficiente de atenuacin lineal n. La ley de Beer-Lambert establece la relacin entre la intensidad del haz inicial de rayos X, I0, el coeficiente de atenuacin lineal n, el espesor del material x, y la intensidad del haz atenuado de rayos X, I(x). El coeficiente de atenuacin lineal depende de la composicin y de la densidad del material y de la energa de los fotones:

I^ xh = I0 e- nx

(1)

Fig. 2. Medida de los perfiles de transmisin de rayos X. A) Arco de detectores; B) Rotacin del tubo alrededor del paciente; C) mltiples filas contiguas de detectores alineadas con el eje de rotacin.

Puesto que la expresin (1) slo describe la atenuacin del haz primario, no tiene en cuenta la intensidad de la radiacin dispersa causada principalmente por el efecto Compton. Al utilizar un haz de fotones polienergtico, habra que integrar en (1) para todas las energas de fotones presentes en el espectro de rayos X. Sin embargo, en las metodologas de retroproyeccin que se han desarrollado para los algoritmos de reconstruccin de TC, dicha integracin no se aplica generalmente. Una solucin pragmtica tomada a menudo asume que (1) puede aplicarse a un valor que representa la energa media o efectiva del espectro. Este supuesto hace que aparezcan inexactitudes en la reconstruccin y produce artefactos por endurecimiento del haz. Los diferentes tejidos del paciente atravesados por el haz de rayos X presentan valores variables del coeficiente de atenuacin lineal. Si el espesor del paciente atravesado por el haz es d, la intensidad del haz

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atenuado, despus de cruzar esa distancia, puede expresarse como:

I^d h = I0 e- # n^ xhdx
0

(2)

Desde el punto de vista de la obtencin de la imagen, el paciente sometido a un examen de TC puede considerarse como una matriz de diferentes coeficientes de atenuacin lineal (nij), por ejemplo, de 5122. Para este tipo de discretizacin, la ecuacin de atenuacin a lo largo de una lnea que coincida, por ejemplo, con la fila i-sima de la matriz, puede expresarse como:
j = 512

Ii ^d h = I0 e-

/ nij Dx

j=1

(3)

El principio bsico de funcionamiento de la TC arranca con la medida de las intensidades del haz de rayos X inicial y final, I0 e I(d), respectivamente. A continuacin, se aplican las diferentes tcnicas de reconstruccin de la imagen para obtener una matriz de los coeficientes de atenuacin lineal de la transmisin medida I(d)/I0, ya que la transmisin se mide generalmente normalizada a la intensidad inicial de rayos X.

Unidades Hounsfield
En la TC la matriz de reconstruccin de los coeficientes de atenuacin lineal (nmat) se transforma en una matriz de nmeros de TC medidos en unidades Hounsfield del material o tejido correspondiente (UHmat). La atenuacin de los materiales o tejidos en la escala Hounsfield se expresa en relacin con el coeficiente de atenuacin lineal del agua a temperatura ambiente (nagua):

UHmat =

nmat - nagua # 1000 nagua

(4)

El aire presenta por definicin un valor terico de -1000 UH (nmat=0) y el agua tiene, tambin por definicin, 0 UH (nmat = nagua), y cada incremento de una UH se asocia con un incremento del 0,1% del coeficiente de atenuacin lineal relativo al del agua. El tejido adiposo presenta valores ligeramente inferiores a cero (-100 a -80 UH); el pulmn tiene valores en el rango de -950 a -600 UH; la mayora de tejidos blandos estn representados por valores en el rango de 20 a 70 UH y el nmero de TC de un hueso compacto puede ser superior a 1000 UH. En la visualizacin de las imgenes de la TC es muy importante definir los valores de gris que corresponden a un determinado tejido, lo que se consigue de modo ptimo ajustando adecuadamente los valores del nivel (WL) y del ancho de la ventana (WW). En general los valores comprendidos entre -1000 UH y 10000 ms UH suelen visualizarse en una escala de gris de 8 bits,

que proporciona slo 256 niveles de gris. Para visualizar, por ejemplo, el tejido blando, el tejido pulmonar o el hueso, se seleccionan diferentes ajustes de WW y WL. La escala de grises, tal como se define por el nivel y el ancho de la ventana elegidos, debe adaptarse a la tarea de diagnstico, y por lo tanto depende de la pregunta clnica a la que se deba responder. Los valores del nmero de TC deben tener una profundidad mnima de 12 bits, lo que fija una escala de valores desde -1024 a 3071 UH, con la que se cubre la mayora de tejidos relevantes clnicamente. Se puede extender la escala Hounsfield trabajando con una profundidad de 14 bits, lo que permite ampliar hacia arriba la escala hasta 15359 UH y la hace compatible con materiales de alta densidad y alto coeficiente de atenuacin lineal. Una escala extendida permite una mejor visualizacin de partes del cuerpo con implantes metlicos, tales como stents, prtesis ortopdicas e implantes dentales o cocleares. De la definicin de la escala Hounsfield se deduce que los valores de UH obtenidos para todas las sustancias y tejidos, con excepcin del agua y el aire, varan cuando se aplican diferentes voltajes del tubo. La razn es que su coeficiente de atenuacin lineal normalizado con respecto al agua presenta una relacin no lineal con la energa. Este efecto es ms notable para sustancias o tejidos con elevado nmero atmico efectivo, como la sangre con contraste (yodo) y el hueso (calcio). En la prctica clnica se encuentran a veces diferencias relevantes entre los valores esperados y los reales de UH. Estas desviaciones son debidas a la dependencia del valor del nmero de TC obtenido con diferentes parmetros, tales como el filtro de reconstruccin, el tamao de la imagen escaneada (FOV), o la posicin del objeto medido en el FOV. Adems, la aparicin de artefactos en la imagen puede tener un efecto sobre la exactitud de las UH. Cuando se realizan estudios clnicos longitudinales, se debe tener en cuenta que, incluso para el mismo escner, puede darse con el tiempo una deriva en los valores de UH. Asimismo, en estudios multicntricos que involucran diferentes escneres de TC pueden aparecer diferencias significativas en las UH observadas entre centros para los mismos materiales. Por eso, al abordar estudios cuantitativos con imgenes de TC se requiere una atencin especial a estos problemas, por lo que a menudo es necesario efectuar calibraciones adicionales.

Sistema de imgenes de TC
Evolucin de la tcnica hasta las configuraciones actuales
Despus de la investigacin preclnica y el desarrollo durante la dcada de 1970, la TC se convirti rpidamente en una modalidad de imagen indispensable en

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Tabla 1. Evolucin de los diferentes tipos de tecnologa de TC. Se muestran los cambios esenciales en la configuracin del sistema detector, la cobertura del campo de visin axial, la configuracin de adquisicin axial, y la cobertura del campo longitudinal.

Tecnologa TC
Primeros escneres clnicos,1974 Escneres de TC axial (step-and-shoot) Escneres de TC helicoidal Escneres de TC helicoidal con mltiples filas de detectores Escneres de TC helicoidal con mltiples filas de detectores y doble fuente

Configuracin del detector

Un nico elemento detector

Cobertura del campo de visin axial

Haz estrecho, cobertura del FOV* con traslaciones del tubo y del elemento detector

Adquisicin angular de las proyecciones

Rotacin de un tubo de rayos X y del detector (pequeos incrementos angulares) Una rotacin completa (360) de un tubo de rayos X y del detector

Cobertura longitudinal
Traslacin de la camilla en pasos cortos

Fila nica de detectores con cientos de elementos

Haz en abanico con cobertura completa del FOV

Multidetector con 4, 16 y 64 canales activos Dos conjuntos multidetector, con 32 64 canales activos Dos haces en abanico, uno de ellos al menos con cobertura completa del FOV

Rotacin mltiple continua de un tubo de rayos X y del detector Traslacin continua de la camilla Rotacin mltiple continua de dos tubos de rayos X y de dos conjuntos detectores La cobertura de 160 mm del campo longitudinal es proporcionada por el haz cnico. Para cobertura longitudinal >160 mm: adquisiciones step-and-shoot + enlace de los volmenes reconstruidos

Escneres de TC volumtrico

Multidetector con hasta 320 canales activos

Haz cnico con cobertura completa del volumen de inters (FOV completo y 160 mm longitudinal)

Una nica rotacin continua de un tubo de rayos X y del detector

* FOV:

Campo de visin

diagnstico. Es impresionante constatar que lo esencial de la tecnologa moderna de TC utilizada en la prctica clnica actual estaba formulado ya a finales del ao 1986. El desarrollo de la TC multidetector (o multicorte) y de la TC de mltiples fuentes se haba descrito en una patente en Estados Unidos en 198017. La tcnica de adquisicin de TC helicoidal con transporte continuo de la camilla del paciente se haba descrito en una patente en 198618. La tabla 1 proporciona una visin general de la evolucin de los diferentes tipos de tecnologas de TC, organizados segn la configuracin del detector, la cobertura del campo de visin axial, la configuracin de adquisicin axial, y la cobertura longitudinal. En la actualidad la mayora de los escneres en uso son helicoidales y con tecnologa multicorte, si bien los equipos de doble fuente y la TC volumtrica se estn introduciendo progresivamente.

de transmisin del paciente. Puesto que dichos perfiles se van a registrar para diferentes direcciones angulares, el conjunto de estos dispositivos est montado en un soporte giratorio: el tubo de rayos X, el conjunto detector, el generador de alta tensin para el tubo, el sistema de refrigeracin del tubo de rayos X, el sistema de adquisicin de datos, el colimador y los filtros de forma; todos estos elementos giran solidariamente con el soporte. El suministro elctrico al conjunto rotatorio se lleva a cabo tpicamente mediante contacto por aros deslizantes (slip ring technology). Los perfiles de proyeccin registrados se transmiten generalmente a un ordenador por medio de tecnologas de comunicacin inalmbrica.

El tubo de rayos X y el generador

El tubo de rayos X (con nodo de wolframio) y el generador de alta tensin se utilizan para producir el haz de rayos X. Los tubos utilizados tienen tamaos de foco variable segn las necesidades de calidad de imagen (buena resolucin a bajo contraste o alta resolucin espacial). La potencia mxima de los equipos modernos est

El gantry y la camilla
En el interior del gantry de un equipo de TC estn todos los dispositivos necesarios para registrar los perfiles

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en el rango de 60-120 kW, con valores de tensin entre 80 y 140 kV. La aparicin de los equipos multidetector ha permitido un uso ms eficiente de la potencia del conjunto generador-tubo. Se han producido innovaciones en la tecnologa de los tubos de rayos X, tales como la introduccin de la cmara giratoria de vaco (rotating vacuum vessel) o el desplazamiento del punto focal (flying focal spot), que han permitido aumentar la potencia mxima y mejorar la resolucin espacial19-21. La ingeniera de estos componentes del escner es complicada, ya que se montan en la parte giratoria del gantry y tienen que ser diseados para soportar las fuertes fuerzas G (fuerza centrfuga) que se producen durante la rotacin rpida del conjunto. El tiempo de rotacin, y la correspondiente resolucin temporal de TC, estn limitados debido al fuerte incremento de las fuerzas G en tiempos de rotacin ms cortos. En equipos de TC rpidos, con tiempos de rotacin del orden de 0,35 s, las piezas giratorias estn expuestas a varias decenas de fuerzas G22.

Fig. 3. Mdulos detectores de equipos con 4, 16, 64 y 320 filas de detectores (izquierda). El conjunto detector completo, compuesto de mltiples mdulos detectores (derecha). (Cortesa de Toshiba Medical Systems).

Filtracin y colimacin
Al igual que en otras aplicaciones de los rayos X en radiodiagnstico, el haz generado en el tubo debe ser colimado para adaptarlo a las dimensiones deseadas. El ancho del haz a lo largo del eje longitudinal es generalmente pequeo, por lo que es frecuente utilizar el trmino haz en abanico. Adems de la filtracin caracterstica de todos los equipos de rayos X, los escneres de TC incorporan filtros de forma (bow tie filters) para crear un gradiente de intensidad del haz de rayos X en el plano axial en la direccin perpendicular al rayo central. Para lograr mejor el gradiente deseado los filtros se montan cerca del tubo de rayos X. El objetivo del gradiente y de los filtros de forma que lo producen es la reduccin del rango dinmico de la seal que tiene que ser registrada en el sistema detector.

Detectores
Los equipos actuales de TC incorporan detectores de estado slido. Estos detectores ofrecen una mejor eficiencia de deteccin en comparacin con los de gas a presin utilizados anteriormente, generalmente cmaras de ionizacin con gas xenn. En los detectores de estado slido casi todos los fotones que llegan son absorbidos. Su eficiencia de deteccin es prcticamente del 100%, mientras que en los detectores de gas era slo del 70%. Los detectores de estado slido utilizados son generalmente de centelleo con fotodiodos adosados en la parte posterior del detector para convertir la luz en una seal elctrica. Delante del detector hay una rejilla antidifusora que por lo general consta de pequeas lminas de material muy absorbente (wolframio,

por ejemplo) alineadas con el eje longitudinal (eje z) del escner (1D), aunque la combinacin de esa rejilla con otra alineada perpendicularmente (2D) ofrece una reduccin mayor de la radiacin dispersa. Las caractersticas fsicas esenciales de los detectores de TC son, adems de una buena eficiencia de deteccin, una respuesta rpida (con poca luminiscencia residual, afterglow), y buena transparencia para la luz generada para garantizar su deteccin ptima por los fotodiodos. Los sistemas detectores actuales de TC constan de miles de elementos detectores de estado slido. Estos elementos estn separados por un septo para impedir que la luz generada en cada elemento detector, sea detectada por el fotodiodo de un elemento vecino. Tanto las lminas que forman el septo como los elementos que forman la rejilla antidispersin deben tener el menor tamao posible, ya que reducen el rea efectiva de deteccin y por tanto, la eficiencia absoluta de deteccin de rayos X. En la fig. 3 se muestran los mdulos del detector de escneres de 4, 16, 64 y 320 filas, respectivamente (izquierda). El sistema detector completo de TC (fig. 3, derecha) se compone de muchos mdulos detectores adyacentes a lo largo del arco detector. El conjunto detector de TC est curvado en el plano axial (plano xy), y tiene forma rectangular a lo largo del eje longitudinal (eje z). La medida de intensidad del haz en los elementos detectores permite obtener los perfiles transmitidos para cada direccin angular I(d). Los equipos de TC cuentan adems con detectores situados fuera del FOV que miden la intensidad inicial del haz de rayos X, I(0). As, el cociente I(d)/I(0), que se relaciona con la atenuacin relativa del haz de rayos X, puede registrarse fcilmente:

I^ d h = e- # n^ xhdx I^0h
d 0

(5)

El tamao de los detalles que se pueden resolver en las imgenes reconstruidas vara en funcin del nmero y el tamao de los elementos detectores presentes a lo largo del arco detector, del tamao de los elementos a lo largo del eje z y del nmero de ngulos en los que se han registrado las proyecciones en la adquisicin. El nmero mnimo de elementos detectores en un arco

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detector para alcanzar una resolucin espacial de d en la imagen reconstruida cubriendo un valor determinado de FOV debe ser aproximadamente (2 FOV)/d. Por lo tanto, se necesitaran cerca de 800 elementos del detector para alcanzar una resolucin espacial de 1 mm en una imagen reconstruida en un campo de visin de 400 mm. Se puede mejorar la resolucin espacial de una adquisicin con rotacin completa (360) mediante una ligera modificacin geomtrica de la disposicin de los elementos del detector (quarter offset)23. Desplazando los elementos detectores una longitud igual a un cuarto de su tamao se dobla el valor de la resolucin espacial terica. Esta tcnica est incorporada en la mayora de los escneres actuales. Como regla general para obtener una buena resolucin, el nmero de ngulos de proyeccin que se necesita es similar al nmero de elementos detectores utilizados. Con los conjuntos detectores actuales, con 800-1000 elementos a lo largo del arco detector que cubren un campo de visin de 400 mm, se puede alcanzar una resolucin espacial mejor que 1 mm. La medicin de la funcin de respuesta de punto (PSF) en los escneres modernos proporciona valores de la anchura a la mitad de la altura mxima (FWHM) de 0,6 - 0,9 mm en el plano axial. En resumen, con filas de 800-1000 elementos detectores a lo largo del arco detector se obtiene cobertura suficiente del FOV axial con una buena resolucin espacial. La introduccin de filas mltiples de detectores en los equipos ha sido decisiva para mejorar la cobertura longitudinal. En 1998 se introdujeron escneres con 4 filas de detectores activos, que aumentaron a 16 filas de detectores activos en 2001, y a 64 filas de detectores activos en 2004. En 2007 se introdujo un escner de TC con 320 filas de detectores activos (Toshiba, Aquilion ONE). Como es lgico, con la mejora de la cobertura longitudinal del sistema detector las exploraciones se efectan en menos tiempo y

se puede reconstruir en secciones ms delgadas. En la fig. 4 se muestra la evolucin de la cobertura de los equipos multidetector con el aumento de las filas activas disponibles. El salto de la adquisicin con un escner de una nica fila de detectores y espesor tpico de 5 mm a equipos con 4 filas de detectores activos permiti obtener una mejora sustancial de la resolucin longitudinal, lo que se utiliz ventajosamente en laprctica clnica para obtener visualizaciones 3Dde la imagen escaneada. Los escneres con 4 filas de detectores activos permitieron tambin mejorar la cobertura longitudinal. Esto facilit la reduccin de los tiempos de adquisicin, aunque sin el beneficio de la mejora en resolucin longitudinal. Los equipos con 16 64 filas de detectores activos permitieron la adquisicin con configuraciones de, por ejemplo, 16 x 0,5 = 8 mm y 64 x 0,5 = 32 mm. Estos escneres proporcionan una excelente resolucin espacial longitudinal, reconstrucciones 3D de alta calidad, con reduccin apreciable de los tiempos de exploracin. Los escneres de TC multidetector con un mximo de 64 filas de detectores activos no ofrecen cobertura de rganos completos, por lo que, para cubrir el rango establecido, la exploracin consiste generalmente en una adquisicin helicoidal con mltiples rotaciones. Con los equipos de TC multidetector de 320 filas, con una cobertura de 160 mm, es suficiente una nica rotacin para cubrir ciertos rganos como el cerebro o el corazn.

Reconstruccin y procesado de la imagen

Los resultados de las numerosas mediciones de la transmisin de rayos X a travs de un paciente constituyen la informacin bsica para reconstruir la imagen. Antes de la reconstruccin, se toma el logaritmo de la inversa de la transmisin normalizada para cada medida, ln(I0/I(d)), que equivale a una suma discreta de los productos ni$ Dx de los elementos del objeto atravesados por el haz. Es sabido que si se utiliza una retroproyeccin simple de los perfiles de transmisin medidos para reconstruir la imagen, se obtiene una imagen muy borrosa. Esta conclusin se justifica matemticamente; se puede demostrar que una retroproyeccin simple no es suficiente para la reconstruccin exacta de la imagen en la TC y que se debe hacer una retroproyeccin utilizando un filtro13. El mtodo conocido como retroproyeccin filtrada (FBP), con mltiples variantes, es el estndar para la reconstruccin de la imagen en la TC11,13,24-27. El filtro (o kernel de convolucin) con el que tericamente se obtiene una reconstruccin ptima en FBP es el denominado filtro de Lakshminarayanan28. Produce imgenes reconstruidas con resolucin espacial ptima, aunque presentan tambin niveles de ruido relativamente altos. Este filtro ptimo se denomina con

1x5 <1998

4x1 16x0.5 64x0.5 1998 2001 2004

320x0.5 2007

Fig. 4. Evolucin de la cobertura de los equipos multidetector con el aumento de las filas activas disponibles.

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frecuencia en la prctica clnica, filtro sharp o filtro de hueso. A menudo se utilizan filtros que reducen el nivel de ruido de las imgenes reconstruidas; estos filtros producen cierta prdida de respuesta en las frecuencias ms altas. Esto sucede moderadamente con un filtro Shepp-Logan, que proporciona imgenes que son menos ruidosas y con mejor resolucin de bajo contraste y resolucin espacial un poco peor; este filtro se conoce clnicamente como filtro estndar29. Se puede reducir an ms el ruido en las imgenes reconstruidas y mejorar as la resolucin de bajo contraste, pero a cambio de obtener una resolucin espacial notablemente peor; estos filtros son los que en las aplicaciones clnicas se suelen denominar smooth o filtros de tejido blando. Los equipos de TC actuales ofrecen muchos filtros de reconstruccin que estn optimizados para aplicaciones clnicas especficas. Es posible reconstruir una sola exploracin con diferentes filtros de reconstruccin para optimizar la visualizacin de, por ejemplo, tejidos seos y blandos de manera adecuada. Adems de la FBP, se pueden aplicar tambin tcnicas de reconstruccin algebraicas o estadsticas. La reconstruccin algebraica, usada en los primeros tiempos de la TC puede parecer atractiva; sin embargo, la reconstruccin a travs de resolucin de ecuaciones no es viable en la prctica clnica, debido fundamentalmente a las grandes matrices (512 x 512; 1024x1024) que se utilizan en imgenes mdicas y a las inconsistencias en las ecuaciones, causadas por errores de medicin y por el ruido. Un desafo de cara al futuro lo constituyen los mtodos de reconstruccin iterativos (estadsticos), que se estn intentando introducir en la TC. La reconstruccin iterativa es relativamente bien conocida en el tratamiento de imgenes mdicas, ya que se utiliza habitualmente en medicina nuclear30-33. Las tcnicas iterativas podran proporcionar beneficios potenciales en la aplicacin de la TC, incluida la eliminacin de artefactos de rayas (en particular, cuando se utilizan pocos ngulos de proyeccin), y un mejor rendimiento en la adquisicin de TC de baja dosis34. Sin embargo, las imgenes reconstruidas mediante mtodos iterativos pueden verse afectadas por artefactos que no estn presentes en las imgenes reconstruidas con FBP, tales como patrones de aliasing o valores fuera de rango (overshoots) en reas con altos gradientes de intensidad. En los ltimos tiempos se estn introduciendo algoritmos de reconstruccin iterativa en los escneres comerciales.

75mAs

55mAs

45mAs

75mAs

Fig. 5. La radiografa de planificacin sirve para preseleccionar los valores de mAs de los sistemas de modulacin automtica en funcin de la atenuacin. Se muestra la adaptacin de la carga del tubo (mAs) por el control automtico de exposicin en cuatro posiciones diferentes.

Adquisicin
Radiografa de planificacin
El examen real de TC est precedido por al menos una radiografa plana de planificacin. Se efecta con el tubo de rayos X esttico (sin rotacin), con el haz muy colima-

do longitudinalmente y la camilla con el pacienteen movimiento. El tubo de rayos X se fija por lo general en una posicin que permita obtener una radiografa de proyeccin frontal o lateral del paciente. La radiografa de proyeccin de la exploracin se realiza con valores intermedios de tensin (120 kV) y valores bajos de intensidad de corriente del tubo (entre 20 y 100 mA). La exposicin a la radiacin del paciente debida a la radiografa de planificacin es baja y puede considerare despreciable comparada con la exposicin debida al examen completo de TC. La calidad de imagen, en particular la resolucin espacial, de estas radiografas es moderada en comparacin con la de las radiografas clnicas. Las radiografas de planificacin sirven para fijar las posiciones de inicio y finalizacin de la adquisicin de TC. Algunos sistemas automticos de control de la exposicin en TC obtienen la informacin sobre la transmisin de diferentes zonas del paciente a partir del anlisis de la(s) radiografa(s) de planificacin. Los sistemas automticos de control de la exposicin estiman a continuacin la corriente ptima del tubo en funcin de la posicin longitudinal del tubo de rayos X relativa al paciente; esos valores de corriente sern los aplicados durante la adquisicin de TC; esto se llama modulacin de la corriente del tubo en el eje z. La fig. 5 muestra la adaptacin de la carga del tubo (mAs) por el control automtico de exposicin en cuatro posiciones diferentes; durante la adquisicin helicoidal la carga del tubo es mayor en zonas con alta atenuacin y disminuye en las zonas con menor atenuacin de los rayos X. El control automtico de la exposicin en TC tambin puede compensar las diferencias de atenuacin en diferentes ngulos de proyeccin, lo que se denomina modulacinx-y o modulacin angular35.

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paciente en apnea, lo que constitua un requisito previo para el desarrollo de la angiografa con TC (angio-TC) de alta calidad. El desplazamiento de la camilla se expresa generalmente en relacin con la anchura nominal del haz (igual a la anchura de corte en equipos de corte nico); el cociente entre el desplazamiento de la camilla en una rotacin de 360 del tubo y la anchura nominal del haz se denomina factor de paso o pitch.
Fig. 6. Geometra de una adquisicin axial (izquierda). La trayectoria circular del tubo lo es tambin desde la perspectiva del paciente. En la geometra de adquisicin helicoidal (derecha) la trayectoria circular del tubo se convierte en helicoidal desde la perspectiva del paciente.

TC multicorte
Diez aos despus de la introduccin de la TC helicoidal, con la introduccin de escneres multidetector de rotacin rpida, se produjo un enorme avance en la tecnologa de TC que facilit la aparicin de nuevas aplicaciones clnicas. Los primeros equipos con 4 filas contiguas de detectores activos, dieron paso a los de 16 y 64filas respectivamente, lo que hizo posible la adquisicin simultnea de perfiles de un gran nmero de secciones. Adems, el tiempo de rotacin se redujo desde 1-2 s, tpicos en equipos de corte nico, hasta valores muy inferiores (0,3-0,4 s). En consecuencia, en estas condiciones es posible escanear prcticamente todo el cuerpo de un adulto en una inspiracin con espesores de corte muy por debajo de 1 mm. Con los equipos de TC multidetector las adquisiciones se suelen hacer en modo helicoidal. Las excepciones se dan para TC de alta resolucin de, por ejemplo, los pulmones, y la adquisicin secuencial en TC cardaca, ya sea para el clculo del calcio coronario o para angiografa coronaria por TC.

TC axial
Una tomografa axial implica la adquisicin de los perfiles de transmisin mediante un giro del tubo de rayos X con la camilla en reposo. Cada adquisicin axial (secuencial) se realiza generalmente con una rotacin completa (360) del tubo de rayos X, aunque para mejorar la resolucin temporal, se puede acortar a 180 + ngulo del haz. El ngulo de rotacin puede extenderse hasta, por ejemplo, una adquisicin de 720 para mejorar la resolucin de bajo contraste, al permitir una mayor carga del tubo (mAs). En una exploracin completa de TC se efecta una (o ms) serie(s) de adquisiciones axiales a fin de cubrir el volumen de inters clnico relevante. Esto se logra mediante sucesivos desplazamientos de la camilla despus de cada adquisicin axial. Por lo general el desplazamiento es igual al grosor de corte, para que la serie de adquisiciones axiales pueda ser reconstruida en imgenes axiales contiguas. En la fig. 6 (izquierda) se muestra la geometra de una adquisicin TC axial.

TC cardaca
La TC cardaca se basa en la sincronizacin de la reconstruccin de la imagen con el electrocardiograma (ECG) y la seleccin de la fase de menor movimiento cardaco37,38. La fig. 7 muestra una reconstruccin del corazn en diferentes fases cardacas en la que se pueden apreciar diferencias de borrosidad de las arterias coronarias entre diferentes fases cardacas. En este caso, la fase cardaca correspondiente al 70% del intervalo RR produce el mejor resultado, libre de movimiento. La reconstruccin cardaca puede ser retrospectiva (ECG gated) y prospectiva (ECG triggered). Las reconstrucciones basadas en la seleccin retrospectiva de la fase cardaca utilizan el registro de los datos brutos y el ECG durante uno o ms ciclos cardacos completos. Una alternativa a la reconstruccin retrospectiva la constituye la adquisicin de datos secuencial (step-and-shoot)39. Una ventaja de este tipo de adquisiciones es la reduccin de la dosis del paciente. Algunos equipos permiten escanear prospectivamente todo el corazn en un solo latido durante la fase (de reposo) preseleccionada del ciclo cardaco: los escneres rpidos de doble fuente (Siemens Definition

TC helicoidal
Hasta 1989 slo se poda adquirir en TC axial. En 1989, la adquisicin de datos con el tubo de rayos X rotando continuamente y con la camilla desplazndose simultneamente dio origen a la adquisicin helicoidal o espiral36. La introduccin de la adquisicin helicoidal ha mejorado considerablemente el rendimiento de la TC. Algunas de las ventajas de la TC helicoidal: se acorta el tiempo de exploracin, y se obtiene una informacin ms coherente para reproducir imgenes en 3D del volumen explorado. La desventaja principal de la TC helicoidal fue la aparicin de algunos artefactos asociados (molinos de viento, etc.). La fig. 6 (derecha) muestra la geometra deuna adquisicin de TC helicoidal; la trayectoria circular del tubo de rayos X se transforma en una hlice desde la perspectiva del paciente. La adquisicin helicoidal posibilit la obtencin de datos de un gran volumen del

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Fig. 7. Reconstrucciones del corazn en diferentes fases cardacas. Se aprecia la diferente borrosidad de las arterias coronarias. La fase cardaca para la que se obtiene la imagen ms ntida en la imagen es la correspondiente al 70% del intervalo RR de la curva del ECG.

Flash) pueden adquirir helicoidalmente datos del corazn completo y los de haz cnico (Toshiba Aquilion ONE), hacerlo en una nica rotacin. Estas tcnicas nuevas de adquisicin en un nico latido anuncian importantes reducciones de las dosis de radiacin40-43.

Fluoroscopia TC y procedimientos intervencionistas

La TC dinmica se puede utilizar para intervenciones guiadas por la imagen; esta tcnica se denomina fluoroscopia TC (fluoro-TC). Algunos avances tcnicos, como la rotacin continua y rpida del tubo de rayos X, as como la incorporacin de hardware suficientemente rpido para

reconstruir imgenes en tiempo real, han propiciado el desarrollo de la fluoro-TC. La primera aplicacin clnica se remonta a 1993 y la fluoro-TC multicorte se introdujo en 1999. Su aplicacin requiere hardware adicional que incluye un dispositivo de control del funcionamiento del escner desde el interior de la sala de TC, as como la instalacin de monitores en la salaque permitan visualizar las imgenes. La fig. 8 muestra una seccin axial utilizada para la preparacin de una puncin; los marcadores en la piel permiten planificar la posicin de entrada de la aguja y visualizar el objetivo de la puncin. La imagen obtenida durante la puncin guiada por fluoroscopia TC permite visualizar con precisin la posicin de la aguja. Puede destacarse que el ruido es mucho mayor en esa imagen de la puncin que en la exploracin de diagnstico, ya que es suficiente una calidad de imagen moderada para efectuar la puncin. De modo general la fluoro-TC debe realizarse con una corriente de tubo relativamente baja para reducir la exposicin del paciente. El nmero de indicaciones clnicas de la fluoro-TC multicorte crece constantemente: se utiliza habitualmente para tomar biopsias difciles; las aplicaciones clnicas relativamente nuevas son la ablacin por radiofrecuencia guiada por TC, la cifoplastia, la vertebroplastia, y la ablacin de tumores con alcohol. En la prctica de fluoro-TC se requiere una especial atencin a los aspectos de proteccin radiolgica. La dosis en piel a la entrada del paciente debe ser controlada para garantizar que no se produzcan efectos deterministas en la piel. Los operadores presentes en la sala de TC durante la fluoro-TC deben protegerse con un delantal de plomo para minimizar la exposicin a la radiacin dispersa. En fluoro-TC el operador debe observar las mismas precauciones que en fluoroscopia convencional: el nmero de adquisiciones debe ser el menor posible y su duracin, lo ms corta posible. Estas medidas reducen efectivamente la exposicin a la radiacin tanto del paciente como de los operadores. Los trabajadores presentes en la sala de TC deben mantener la mayor distancia posible al escner para limitar su exposicin a la radiacin dispersa. Con un nico corte axial de baja dosis suele ser suficiente para obtener informacin sobre el estado del procedimiento, de modo que slo debe utilizarse adquisicin dinmica si el corte axial no proporciona informacin suficiente. Deben tomarse precauciones especiales para evitar la exposicin directa de la mano del operador, el operador debe manipular la aguja durante la fluoroscopia CT y slo lo har con un porta-agujas especial que proporciona la distancia extra entre la mano del operador y el haz de rayos X, por lo que se puede evitar la exposicin directa de la mano44.

Fig. 8. Seccin axial utilizada para la preparacin de una puncin; los marcadores situados en la piel permiten planificar la posicin de entrada de la aguja; el objetivo de la puncin tambin es visible (izquierda). La imagen obtenida durante la puncin guiada por fluoroscopia TC permite visualizar con precisin la posicin de la aguja (derecha).

TC Dental
Las exploraciones de TC de la mandbula se pueden hacer con cualquier escner, aunque es posible tambin utilizar equipos de TC de haz cnico (CBCT) diseados

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para estas aplicaciones. Estos escneres dentales son relativamente pequeos y presentan componentes diferentes de los de TC de cuerpo entero45,46. En particular, los escneres de CT dental estn equipados con un tubo de rayos X compacto (de una potencia relativamente baja) y por lo general tienen un detector de panel plano. El detector de panel plano es comparable a los que incorporan los equipos de rayosX utilizados para obtener radiografas digitales de proyeccin. Los escneres de TC dental estn diseados para que el paciente est sentado durante el examen. La ventaja de estos equipos es que proporcionan una calidad de imagen suficiente para aplicaciones en radiologa maxilofacial con coste relativamente bajo. De manera general ofrecen un rendimiento pobre en lo que respecta a la resolucin de bajo contraste, lo que significa que los tejidos blandos no se pueden evaluar adecuadamente en las imgenes reconstruidas. Esto no supone en general una limitacin para su aplicacin clnica en el campo de imagen dental, aunque limita su potencial de aplicacin en otros campos de la imagen mdica. El diseo de los escneres de TC de haz cnico dentales impone tambin una limitacin de la velocidad de rotacin del brazo en el que estn montados el tubo de rayos X y el detector. Esto significa que el tiempo de rotacin es relativamente largo. Con los equipos de CBCT dental se obtienen imgenes de cortes axiales muy finos de la mandbula que puede ser reformateadas en mltiples vistas panormicas y transversales.

do por va intravenosa para mejorar el contraste entre la luz y la pared del vaso. En algunos estudios de abdomen antes de la TC se administra por va oral una solucin diluida de yodo para mejorar el contraste en el tracto gastrointestinal. En la colonografa TC se introduce gas a travs del recto para mejorar el contraste entre el colon y los tejidos circundantes.

Aplicaciones especiales
Entre las aplicaciones especiales de la TC se incluye, por una parte, la planificacin del tratamiento de radioterapia, que es una aplicacin ya consolidada; por otra parte, hay otras aplicaciones ms experimentales, tales como las imgenes de TC de doble energa y los estudios dinmicos de TC volumtrico. Las imgenes de TC para la planificacin del tratamiento de radioterapia se obtienen explorando al paciente en la posicin que adoptar durante las sesiones de radioterapia. Hay escneres especiales (wide bore scanners) con una abertura del gantry suficientemente grande como para permitir que el paciente sea explorado en esa posicin, y permiten un gran FOV4. Las imgenes de TC de doble energa (o energa dual) requieren adquisiciones del volumen de inters con dos diferentes energas promedio de fotones, lo que se efecta escaneando el volumen de inters con dos voltajes del tubo. Tambin se puede utilizar filtracin adicional del haz para optimizar ms los dos espectros de rayos X. La TC de energa dual permite una mejor diferenciacin entre ciertos tejidos con y sin patologas. Se puede diferenciar, por ejemplo, entre el cido rico que contiene clculos urinarios y el cido rico que no lo contiene. La TC de energa dual permite mejorar la visualizacin de los tendones de la mano y el pie; adems, se pueden eliminar las estructuras seas de la imagen en las exploraciones angio-TC, lo que es conveniente antes de interpretar los resultados de algunos estudios47,48. Algunos escneres permiten la obtencin de estudios dinmicos de TC, esto es, el seguimiento de la evolucin temporal de un proceso dinmico en un volumen de inters. Estas exploraciones son tambin conocidas como TC en 4D. En ellas se puede visualizar, por ejemplo, el movimiento de las articulaciones o la captacin de contraste en ciertos rganos (perfusin o angiografa TC dinmica). La fig. 10 muestra un ejemplo de un estudio de angio-TC dinmica del cerebro con un escner de tomografa volumtrica que cubre todo el cerebro (Aquilion ONE, Toshiba). Con las imgenes de la evolucin temporal del realce de contraste vascular del cerebro se puede hacer un seguimiento del realce arterial y venoso. Actualmente es posible realizar estudios de perfusin de rganos tales como el cerebro, el corazn y el hgado. Durante los estudios dinmicos eloperador

TC con realce de contraste

En las imgenes de TC con realce de contraste, se produce artificialmente contraste entre estructuras que no seran visibles directamente en las exploraciones (fig. 9). En angiografa TC se administra contraste yoda-

Fig. 9. En la colonografa TC se introduce gas a travs del recto para mejorar el contraste entre el colon y los tejidos circundantes (izquierda). En angiografa TC se administra contraste yodado por va intravenosa para mejorar el contraste entre la luz y la pared del vaso (derecha).

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Fig. 10. Estudio de angio-TC dinmica con un escner de tomografa volumtrica que cubre todo el cerebro (Aquilion ONE, Toshiba).

debe tener en cuenta que pueden acumularse dosis a la entrada muy rpidamente, por lo que la dosis en la piel del paciente debe mantenerse por debajo de 2 Gy para evitar el riesgo de induccin de efectos deterministas, tales como eritema y depilacin49-51.

Calidad de imagen
Parmetros de calidad de imagen
La caracterstica ms importante que distingue a la TC de la radiografa y la planigrafa radica en la excelente resolucin de bajo contraste que proporciona. La resolucin de bajo contraste es la capacidad de detectar estructuras que ofrecen slo una pequea diferencia en la seal (expresada en UH) en comparacin con su entorno directo. El ruido de la imagen es la principal limitacin para la resolucin de bajo contraste. El ruido de la imagen se puede disminuir, y de paso mejorar la

calidad de imagen, a costa de la exposicin del paciente, mediante un aumento de la corriente del tubo (mA), o bien incrementando el grosor de corte reconstruido, a costa de la resolucin espacial. Adems, la resolucin de bajo contraste depende de la tensin del tubo, de la filtracin del haz y del algoritmo de reconstruccin12-14. La fig. 11 muestra una TC de hgado con contraste. La imagen que corresponde al 100% es la obtenida en la adquisicin clnica real. Los datos brutos de la adquisicin clnica han sido procesados con un algoritmo de simulacin de bajas dosis, que aade ruido a los datos brutos para simular la calidad de imagen de las adquisiciones. Se simula que fueron obtenidas, respectivamente, con el 75%, 50% y 25% de la corriente del tubo en la adquisicin clnica. Es notorio que las lesiones de bajo contraste en el hgado se visualizan con mayor dificultad cuanto menor es la corriente de tubo, por el aumento del ruido en las imgenes52. Los fsicos mdicos suelen evaluar la resolucin de bajo contraste (RBC) con maniques que contienen

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Fig. 11. TC de hgado con contraste. La imagen del 100% se obtuvo en la adquisicin clnica real. Los datos brutos de la adquisicin clnica han sido procesados con un algoritmo de simulacin de bajas dosis, que les aade ruido para simular la calidad de imagen de las adquisiciones. Se simula que fueron obtenidas, respectivamente, con el 75%, 50% y 25% de la corriente del tubo en la adquisicin clnica.

insertos de bajo contraste de diferente tamao. Con las imgenes de TC de estos maniques se puede evaluar la RBC, bien subjetivamente, por uno o varios observadores que tienen que decidir sobre la visibilidad de los insertos, u objetivamente, mediante el clculo de la relacin seal-ruido (SNR). Un modo de caracterizar objetivamente el funcionamiento del escner es el clculo del espectro de potencia de ruido (NPS), pero an no se est aplicando a gran escala53,54. La resolucin espacial, o resolucin de alto contraste, es la capacidad de observar los contornos de objetos pequeos en el volumen explorado. Los pequeos objetos slo se pueden resolver bien en la imagen cuando hay una diferencia suficientemente grande entre la seal (en UH) y su entorno directo. El tamao del vxel se utiliza a menudo como indicador de la resolucin espacial, sin embargo, cabe sealar que el tamao de vxel debe interpretarse con cuidado ya que trabajar con un tamao menor de vxel no implica necesariamente una mejor resolucin espacial. La resolucin espacial se expresa preferentemente como la respuesta a una funcin d, con la funcin de dispersin de punto (PSF) para caracterizar la resolucin espacial en el plano axial, o con el perfil de sensibilidad de una seccin (SSP) para la resolucin espacial a lo largo del eje z; la respuesta se suele cuantificar como la FWHM. La funcin de transferencia de modulacin (MTF) proporciona informacin til sobre la calidad de la imagen en funcin de

la frecuencia espacial, aunque su evaluacin clnica es complicada y no se realiza habitualmente por los fsicos mdicos. Los fabricantes de equipos de TC proporcionan informacin sobre la MTF, aunque esos datos deben manejarse con cuidado, ya que no existe una norma general internacional que describa el procedimiento de medida de la MTF en equipos de TC. La resolucin espacial est limitada primariamente por la geometra de adquisicin del escner, el algoritmo de reconstruccin y el grosor del corte reconstruido. La capacidad de los equipos actuales de 64 cortes en cuanto a la resolucin espacial, expresada como el valor de FWHM de la PSF, est en el rango de 0,6-0,9 mm en las 3 dimensiones. La fig. 12 muestra imgenes de un maniqu CatPhan (The Phantom Laboratory, Salem) que es de los ms utilizados para evaluar la calidad de imagen de TC. La imagen de la izquierda permite comprobar el valor en UH en la imagen reconstruida (cuatro insertos grandes en la periferia del espectro representan aire, -1000 UH; polietileno de baja densidad, -100 UH, polimetilmetacrilato (PMMA), 115 UH, y tefln, 990 UH; el fondo es de 90 UH). La imagen de la izquierda muestra tambin insertos de PMMA de bajo contraste de diferentes dimetros situados en torno al centro, lo que permite explorar el efecto del tamao del objeto en la detectabilidad de bajo contraste. La imagen del centro muestra pares de lneas de alto contraste que permiten la evaluacin de la resolucin espacial. Por otra parte, la resolucin espacial tambin se puede medir con la PSF de una pequea gota de wolframio (derecha). La imagen de la derecha se puede utilizar para evaluar la homogeneidad del nmero de TC en la imagen. La resolucin temporal es la capacidad de resolver objetos en movimiento rpido en la imagen de TC. Una buena resolucin temporal evita los artefactos y la borrosidad de la imagen inducidos por el movimiento. Para tener buena resolucin temporal hay que efectuar una adquisicin rpida de datos (rotacin rpida del tubo de rayos X). Los algoritmos de reconstruccin que se utilizan para aplicaciones generales de TC disponen en principio de una resolucin temporal equivalente al

Fig. 12. Imgenes del maniqu CatPhan. La imagen de la izquierda permite verificar la exactitud de de los nmeros de TC y la detectabilidad de bajo contraste. La imagen central corresponde al mdulo de resolucin espacial. La imagen derecha sirve para obtener la PSF y para verificar la uniformidad espacial del nmero de TC.

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tiempo de rotacin (rotacin de 360: reconstruccin completa), la mejor resolucin temporal alcanzable de modo usual es ligeramente superior al 50% del tiempo de rotacin (180 + ngulo del haz). La resolucin temporal se puede mejorar an ms mediante el uso de metodologas de reconstruccin (TC cardaco con una reconstruccin segmentada) o utilizando un escner de TC de doble fuente. No se dispone en la actualidad de mtodos sencillos para medir la resolucin temporal en un entorno clnico.

Estudios clnicos con observadores

Los indicadores fundamentales de la calidad de imagen (PSF, NPS, MTF) y las valoraciones por parte de observadores de las imgenes de objetos de prueba descritas en la seccin anterior dan informacin sobre la capacidad del escner de TC. Esa informacin puede ser utilizada para las especificaciones y para el control de calidad del equipo. Sin embargo, no proporcionan informacin suficiente para desarrollar y optimizar protocolos de adquisicin de estudios clnicos de TC. Hay un desconocimiento, al menos parcial, de cmo extraer informacin de los objetos de prueba, en trminos de parmetros fundamentales de calidad de imagen o de parmetros prcticos, que permita determinar cul es la calidad de imagen clnica requerida por los radilogos para los objetivos clnicos concretos. Por razones prcticas, los protocolos clnicos de adquisicin en la tomografa computarizada se basan en gran medida en la experiencia y el consenso, aunque lo deseable sera que se basaran en estudios de observacin clnica y pruebas que aportaran suficiente evidencia cientfica. Sin embargo, los estudios con observadores que tienen como objetivo la optimizacin de protocolos de adquisicin de TC son escasos; unade las causas puede ser que la repeticin de exmenes del mismo paciente en diferentes condiciones se considera inadecuada, por la exposicin adicional a la radiacin que conlleva una exploracin extra. Sin embargo, se puede simular el efecto sobre la calidad de la imagen de la adquisicin con cargas de tubo (mAs) menores utilizando modelos matemticos que aadan ruido a los datos brutos. Despus de aadir el ruido, las imgenes pueden ser reconstruidas en el escner y ser utilizadas en estudios de observacin para evaluar el nivel de ruido aceptable en las imgenes para un determinado examen o indicacin55-57. Por ahora no es fcil disponer de esos algoritmos en los equipos. La fig. 13 muestra una exploracin clnica real (100% de los mAs), y tres imgenes adicionales que se obtuvieron simulando matemticamente dosis ms bajas, de modo que las tres imgenes adicionales se obtuvieron sin exponer al paciente a adquisiciones mltiples. Un estudio con observadores diseado apropiadamente

Fig. 13. Exploracin clnica real de TC cardaco (imagen superior izquierda; 100% de los mAs), y tres imgenes adicionales que se obtuvieron simulando matemticamente dosis ms bajas (50%; 25%; 12,5% de los mAs reales).

podra servir para establecer el valor ptimo de mAs para esa exploracin. La optimizacin de la tensin del tubo es ms difcil de lograr, ya que no se han descrito algoritmos apropiados para simular el efecto de la tensin del tubo en la calidad de la imagen. La optimizacin de la tensin del tubo se basa principalmente en consideraciones tericas, en estudios sobre maniques (por ejemplo, dirigidos a optimizar la CNR en estudios de angiografa CT usando contraste yodado) y en el consenso entre observadores58,59.

Efecto de los parmetros de adquisicin y reconstruccin en la calidad de imagen

Los principales parmetros de adquisicin en la tomografa computarizada son: la tensin del tubo, laintensidad de corriente del tubo y la velocidad de rotacin. Para lograr una buena transmisin de rayos X y que llegue suficiente seal al detector se emplean valores relativamente altos de la tensin del tubo (120 - 140kV). Esto se justifica por la colimacin relativamente estrecha del haz de rayos X que limita su eficacia. Para ciertas aplicaciones especiales, tales como estudios con realce de contraste y TC peditrica, puede ser ventajoso utilizar una tensin del tubo ms baja, en el rango de 80 a 100 kV. La corriente de tubo utilizada en la tomografa computarizada est limitada a veces por causas tcnicas, como la larga duracin delas adquisiciones y la capacidad calorfica del tubode rayos X, adems de por razones de proteccin radiolgica.

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Para evitar artefactos de movimiento en la TC, es preferible seleccionar el tiempo de rotacin ms corto posible. Para las exploraciones menos propensas a los artefactos de movimiento y que requieren una buena resolucin de bajo contraste, tales como las exploraciones del cerebro, se puede seleccionar un tiempo de rotacin ms largo para obtener una RBC adecuada. Hay parmetros de reconstruccin y de visualizacin que tienen tambin un impacto sobre la calidad de imagen y el desempeo del observador. Estos incluyen, por ejemplo, el espesor de reconstruccin, las ventanas de visualizacin, el filtro de reconstruccin, y las imgenes MPR que se puedan utilizar junto con lasimgenesaxiales. La fig. 14 muestra tres reconstrucciones con tres espesores diferentes: de arriba abajo, respectivamente,espesores de corte reconstruido de 10 mm, 5mm y 0,5 mm. Se pone de manifiesto que la resolucin espa-

cial en el plano coronal mejora considerablemente al disminuir el espesor de corte, tanto en la representacin (rendering) volumtrica como en las imgenes coronales. Las reconstrucciones en la actualidad se suelen hacer con un grosor de corte inferior a 1 mm. Cualquier adquisicin de TC puede ser reconstruida aplicando uno o ms filtros de reconstruccin. Durante la lectura de imgenes el radilogo puede seleccionar la ventana correspondiente a la anatoma y la patologa especfica de inters. Esto se ilustra en la fig. 15, en la que hay cuatro imgenes axiales de TC de la cabeza. Las imgenes de la izquierda han sido reconstruidas con un filtro de tejidos blandos; las de la derecha, con un filtro de hueso. Las imgenes de la fila superior se muestran con una ventana de visualizacin del cerebro (WL 50, WW 100), las imgenes de la fila inferior se muestran con una ventana de hueso (WL1000; WW 2500). La imagen superior izquierda es adecuada para la evaluacin del tejido cerebral, mientras que la evaluacin de tejidos blandos en la imagen superior derecha se ve dificultada por el ruido de la imagen introducido por el filtro de reconstruccin de hueso. El hueso no se puede evaluar bien en las imgenes de la fila superior, debido a la eleccin de una ventana de visualizacin de cerebro. Las imgenes de la fila inferior se presentan con una ventana de visualizacin adecuada para la

Fig. 14. Reconstrucciones con tres espesores diferentes: de arriba abajo, respectivamente, espesores de corte reconstruido de 10 mm, 5 mm y 0,5 mm. La resolucin espacial en el plano coronal mejora considerablemente al disminuir el espesor de corte tanto en la representacin (rendering) de volumen como en las imgenes coronales.

Fig. 15. Imgenes axiales de TC de la cabeza. Las imgenes de la izquierda han sido reconstruidas con un filtro de tejidos blandos; las de la derecha, con un filtro de hueso. En la fila superior se muestran ambas imgenes con una ventana de visualizacin del cerebro (WL 50, WW 100), las de la fila inferior se visualizan con una ventana de hueso (WL 1000, WW 2500).

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evaluacin de los huesos. Los detalles en el crneo se aprecian mejor en la imagen inferior derecha debido al filtro de reconstruccin de hueso, mientras que en la imagen inferior izquierda la evaluacin de hueso se hace difcil por no haberse reconstruido con el filtro adecuado. Asimismo, el tejido cerebral no se puede evaluar bien en las imgenes de la fila inferior, por no usarse la ventana adecuada. Todas las imgenes de la fig. 15 fueron reconstruidas con los datos brutos deuna nica adquisicin de TC. Un efecto similar se observa en la fig. 16, que contiene cuatro imgenes axiales de TC corporal con contraste. Las imgenes muestran grandes reas de bajo contraste realzado del hgado y los pequeos vasos con realce de contraste en los pulmones. Las imgenes de la izquierda estn reconstruidas con filtro de tejido blando y las de la derecha, con filtro de alta resolucin. Las imgenes de la fila superior se muestran con una ventana de tejidos blandos (WL 50, WW 500), las imgenes de la fila inferior se muestran con una ventana de pulmn (WL -500; WW 1500). La imagen superior izquierda es adecuada para la evaluacin de las reas con realce de contraste del hgado, la evaluacin de estas reas (imagen superior derecha) se ve dificultada por el ruido de la imagen generado por el filtro sharp. Los vasos con contraste de los pulmones no se pueden evaluar bien en las imgenes de la fila superior, debido a la ventana de visualizacin

de los tejidos blandos. Las imgenes de la fila inferior se visualizan con una ventana apropiada para la evaluacin de los pulmones. Los pequeos vasos pulmonares se aprecian mejor en la imagen inferior derecha debido a la utilizacin de un filtro de reconstruccin apropiado, el uso de un filtro de reconstruccin de tejido blando dificulta la evaluacin de los vasos en la imagen inferior izquierda. Los tejidos blandos no se pueden evaluar bien en las imgenes de la fila inferior debido a una ventana de visualizacin especfica de pulmn. Las imgenes reformateadas en diferentes modalidades pueden ser un complemento til en la lectura de imgenes axiales. En la fig. 17 se muestran una imagen axial del cerebro y tres reformateadas: una MPR coronal, una MPR sagital y una representacin (rendering) volumtrica. La fig. 18 muestra dos imgenes del trax, a la izquierda una generada con proyecciones de mxima intensidad (MIP), y a la derecha, una representacin volumtrica60,61.

Fig. 17. Imagen axial del cerebro (arriba izquierda) y tres reformateadas: una MPR coronal, una MPR sagital y una representacin volumtrica.

Fig. 16. Imgenes axiales de TC corporal con contraste. Las imgenes de la izquierda han sido reconstruidas con filtro de tejido blando y las de la derecha, con filtro de alta resolucin. En la fila superior se muestran ambas imgenes con una ventana de tejidos blandos (WL 50, WW 500), las de la fila inferior se muestran con una ventana de pulmn (WL 500, WW 1500).

Fig. 18. Imgenes del trax, la imagen de la izquierda es una proyeccin de mxima intensidad (MIP), y la de la derecha, una representacin volumtrica.

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Fig. 20. Disposicin del equipo para efectuar una calibracin con un maniqu relleno de agua.

Fig. 19. Imgenes de las cavidades del corazn y de las arterias coronarias reformateadas en 2D simple y curvo.

La fig. 19 muestra las cavidades del corazn y las arterias coronarias reformateadas en 2D; las cavidades se evalan bien con un simple MPR (los MPR estn angulados en relacin con las imgenes axiales para visualizar mejor las cavidades del corazn), las arterias coronarias se visualizan como MPR curvo. El MPR curvo permite la visualizacin de las arterias coronarias, con sus curvaturas complejas en 3D, en un plano 2D62,63.

Fig. 21. Artefacto de anillos causado por la descalibracin de uno o ms elementos detectores (izquierda). Artefacto de metal causado por endurecimiento del haz y seal dbil en el sistema detector.

Artefactos
La calidad de imagen de TC adecuada slo se logra si se llevan a cabo calibraciones del escner de acuerdo con los protocolos prescritos por el fabricante. Las calibraciones generalmente se hacen en aire, y tambin, aunque con menos frecuencia, en maniques con agua. Las calibraciones en aire permiten obtener informacin acerca de las pequeas diferencias en la respuesta de elementos detectores individuales. Esto es esencial, ya que en la TC las proyecciones tienen que tener una precisin de al menos el 0,5% y una calibracin en aire resulta adecuada y permite la correccin de la seal registrada por cada elemento detector individual. Las calibraciones con maniques permiten corregir (en parte) el efecto de endurecimiento del haz; en la fig. 20 se muestra la disposicin del equipo para calibrar con un maniqu relleno

de agua. Este maniqu se utiliza para la calibracin de las adquisiciones con un FOV relativamente pequeo, aunque se pueden utilizar otros de mayor tamao para calibrar con FOV grande. Los artefactos pueden estar relacionados con la adquisicin, la reconstruccin, o con el paciente. Los artefactos relacionados con la adquisicin ocurren, por ejemplo, en caso de mal funcionamiento de uno o ms elementos detectores, (artefactos de anillo, fig. 21); en caso de mal funcionamiento del tubo de rayos X durante la adquisicin (arcos en el tubo de rayos X ) se producen imgenes inutilizables; un muestreado pobre produce patrones de Moir; como el grosor de corte es finito se obtiene un valor promedio de los materiales del vxel, denominado efecto de volumen parcial; la luminiscencia residual (afterglow) del detector puede producir borrosidad en la imagen63,64. La fuerte atenuacin del haz de rayos X al atravesar hueso compacto, calcificaciones, u objetos metlicos puede dar lugar a artefactos por endurecimiento del haz.

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Cuando se escanean prtesis metlicas se produce un artefacto de metal, porque la prtesis atena casi completamente el haz. La fig. 21 muestra tambin las rayas tpicas en la imagen axial, producidas cuando se escanea un implante metlico grande (una prtesis de cadera en este caso). Otros artefactos relacionados con la reconstruccin incluyen efectos de volumen parcial, que pueden aparecer al reconstruir en espesores de corte relativamente gruesos; artefactos helicoidales (patrones de molino de viento), y artefactos de haz cnico (rayas). En cuanto a los artefactos relacionados con el paciente, a veces pueden evitarse si se le instruye adecuadamente para que no se mueva durante la exploracin y mantenga la apnea durante la adquisicin, en particular en exmenes del tronco. Puesto que ni el movimiento del corazn ni la pulsacin de los vasos se pueden evitar, es esencial que las adquisiciones de, por ejemplo, las arterias coronarias del corazn o de la aorta estn optimizadas para lograr la mejor resolucin temporal posible. Es bien sabidoque la pulsacin de la aorta puede producir artefactos quesimulan una diseccin artica, en cuyo caso, si no se reconoce el artefacto, puede tener consecuencias graves para el paciente.

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