DECLARACION JURADA

Yo,…….………………………………………………………………………. …..identificado con DNI Nº……………………… y habiendo prestado servicios………………………………………………………………………… ……………..., en aplicación al viaje realizado a la Ciudad de rujillo al haberse realizado el …………………… D!C"#$% &#'% '($#)!N % haber efectuado *astos por los conceptos e i+portes si*uientes,

FECHA

CONCEPTO

IMPORTE S/.

TOTAL S/.
Nota: -ólo para sustentar *astos efectuados en lu*ares alejados, donde no es posible obtener co+probantes de pa*o .pe/ue0os poblados1, o servicios de +óvilidad .ta2i1, sólo hasta un +32i+o de -4. 222.55 .222 y 554655 Nuevos -oles1.
……………………………..
FIRMA DE COMISIONADO

……………………………...
VºBº JEFE INMEDIATO

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