DOLOR TORCICO DE ORIGEN CARDIACO EN URGENCIAS

OBJETIVOS

Cuando un paciente consulta de urgencias por dolor torcico es necesario seguir una sistemtica precisa que nos permita:

Diagnosticar inmediatamente (plazo mximo 10 minutos) el SCACEST, el antiguo IAM transmural, y poner en marcha el protocolo de revascularizacin si est indicado. Diagnosticar el SCASEST, antigua angina de pecho e IAM no Q, y ser capaz de distinguir aquellos casos que sean de alto riesgo. Estratificar a los pacientes con SCASEST de bajo riesgo e ingresarlos para su tratamiento. Sospechar patologas alternativas capaces de provocar dolor torcico, como el TEP, la diseccin artica, la pericarditis, etc. Y realizar las pruebas diagnsticas pertinentes para diagnosticarlas e ingresar a los pacientes en el servicio correspondiente. Discriminar con el mayor grado de certeza posible los pacientes con dolor torcico de origen no coronario y sin patologa relevante que pueden ser dados de alta a su domicilio sin riesgo.

Estos datos van a permitir seleccionar rpidamente al subgrupo de enfermos con Sndrome coronario Agudo con Elevacin del ST (SCACEST) que requieren una valoracin inmediata de las posibilidades de reperfusin y tienen un riesgo elevado de sufrir complicaciones graves.

SCACEST
DEFINICIN

Sndrome Coronario Agudo Elevacin del segmento ST.

Con

Dolor torcico de caractersticas anginosas de ms de 30 minutos de duracin. Elevacin persistente* del segmento ST en el ECG de ms de 0,2 mV (dos cuadritos) en dos derivaciones precordiales contiguas o ms de 0,1 mV (un cuadrito) en dos derivaciones de miembros contiguas. Bloqueo de rama izquierda (BRIHH) de nueva aparicin**. * Elevacin persistente quiere decir que en un segundo ECG realizado 30 minutos despus del primero, con el paciente estabilizado (en la medida de lo posible) la elevacin del ST persiste. ** Si no se disponen de ECG previos (o descripciones) se deber asumir que el BRIHH es de nueva aparicin.

APROXIMACIN INICIAL

Todo paciente que llegue a Urgencias quejndose de dolor torcico debe ser atendido de forma prioritaria, y antes de 10 minutos se habrn obtenido: Constantes vitales Historia clnica dirigida ECG

MANEJO

El paciente con SCACEST debe pasar inmediatamente a un box donde pueda

ser monitorizado con un monitordesfibrilador. Y se proceder a las siguientes actuaciones. Monitorizacin. Extraccin de analtica completa: hemograma, coagulacin, glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio y marcadores cardacos (mioglobina, troponina I, CPK y CPKMB). Administracin de 500 mg de AAS (si el paciente no lo ha tomado previamente) Control del dolor. Administracin de nitroglicerina en spray sublingual Administracin de morfina endovenosa Control de las complicaciones Aviso a UCI TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL SCACEST

Haciendo hincapi en las caractersticas del dolor Extraccin de analtica completa Aadiendo cualquier determinacin que a juicio del mdico responsable contribuya a aclarar el origen del dolor (p.e. Dmero D.) Radiografa de trax

SCASEST
DEFINICIN

Sndrome Coronario Agudo Elevacin del segmento ST.

sin

Hipertensin arterial Nitroglicerina en perfusin Betabloqueantes endovenosos Fibrilacin ventricular Desfibrilacin elctrica Amiodarona Bradicardia extrema Atropina Bloqueo aurcula-ventricular tercer grado Marcapaso transcutneo

Se trata de un cuadro de dolor torcico tpico en el que las alteraciones electrocardiogrficas, o no estn presentes, o, en todo caso, no cumplen los criterios que hemos sealado anteriormente para definir un SCACEST. Por tanto la base fundamental, y a veces la nica, para llegar al diagnstico de SCASEST es la historia clnica, especialmente las caractersticas del dolor.

de

DOLOR TORCICO TPICO

SOSPECHA DE SCA

Una vez descartado el SCACEST tenemos an un grupo de pacientes con dolor torcico de posible origen coronario que debemos examinar con atencin. ESTUDIO INICIAL

Historia clnica pormenorizada

Cumple las siguientes caractersticas: 1. Opresivo 2. Precordial 3. Irradiado - Al miembro superior izquierdo - A la mandbula - A la regin interescapular - Al epigastrio 4. Se acompaa de cortejo vegetativo - Nuseas y vmitos - Sudoracin profusa 6. No se modifica con la presin, la respiracin o la postura

7. A menudo es desencadenado por el esfuerzo o el estrs emocional y cede con el reposo o con nitroglicerina sublingual. 8. Es recortado en el tiempo. Es raro que un dolor continuo y prolongado (>3h) sea un SCASEST. SCORE DEL DOLOR TORCICO
CARACTERSTICAS DEL DOLOR OPRESIVO RETROESTERNAL IRRADIACIN TPICA - Brazo izquierdo - Mandbula - Regin interescapular - Epigastrio CORTEJO VEGETATIVO Desencadenado por el esfuerzo y aliviado por el reposo o con NTG sublingual

Arritmias sostenidas.

ventriculares

no

CRITERIOS DE ALTO RIESGO

P 2 2 2

2 2

Intensidad continua y prolongada > 3 -1 horas Se modifica con la respiracin, la presin o -1 la postura La mxima puntuacin del score son 10 puntos, pero a partir de 6 puntos vamos a considerar el dolor como tpico, es decir angina de pecho, es decir, SCASEST

ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRFICAS

Alguna de las siguientes pueden ser propias del SCASEST, pero no hay que olvidar que lo ms caracterstico es que la alteracin aparezca durante el episodio y desaparezca al aliviar el dolor.

Elevacin transitoria del segmento ST. Depresin del segmento ST. Cambios en la polaridad de la onda T. Bloqueo aurculo-ventricular de nueva aparicin.

Para diagnosticar un SCASEST es suficiente con que el paciente presente dolor anginoso tpico. Sin embargo, existen una serie de signos y sntomas que permiten diferenciar a aquellos pacientes cuyo riesgo coronario es mayor Antecedentes Ciruga de revascularizacin (CRC) previa Angioplastia percutnea (ACTP) en los seis meses previos Historia clnica Angina de esfuerzo que ha aumentado de intensidad o ha disminuido de umbral. Angina prolongada (>20 minutos) Angina de reposo Exploracin Signos clnicos o radiolgicos de fallo cardaco Soplo de insuficiencia mitral no conocido Hipotensin no atribuible a la medicacin administrada (p.e. nitroglicerina) ECG Elevacin transitoria del ST Depresin del ST Marcadores cardiacos TnI > 0,1 ng/ml Pruebas no invasivas Ergometra positiva Basta con que uno de estos marcadores est presente para sentar el diagnstico de SCASEST de alto riesgo

DISTRIBUCIN DE LOS PACIENTES

Los pacientes con SCASEST de alto riesgo deben ser ingresados en UCI para realizar un tratamiento anticoagulante, antiagregante, antianginoso y una coronariografa precoz (24-48 horas) Los pacientes con SCASEST de bajo riesgo y aquellos con dolor atpico en los que no se haya podido determinar una causa alternativa con claridad deben seguir siendo estudiados.

De modo que pueda ser valorado por el cardilogo a primera hora de la maana quien decidir si est indicada la realizacin de una ergometra. ERGOMETRA

Si despus de haber sometido al paciente a estudio an no se ha conseguido establecer un diagnstico o persiste el de SCASEST de bajo riesgo se indicar una ergometra. Si la ergometra es positiva queda diagnosticado un SCASEST de alto riesgo, y el paciente ingresar en la UCI. Si la ergometra es negativa podr irse de alta con cita para consultas externas de cardiologa a juicio del mdico que lo atienda en planta de hospitalizacin. Si la ergometra no se puede realizar por las caractersticas del enfermo, o no es concluyente, quedar ingresado en planta a cargo de cardiologa para completar el estudio con otras pruebas.

PROTOCOLO DE ESTUDIO

Los pacientes en estudio por dolor torcico quedarn en un box de urgencias. En este tiempo se realizarn las siguientes pruebas: ECG seriados: 1 ECG. Ha sido realizado al ingreso 2 ECG. En el momento de ser asignado al protocolo de estudio. Otro ECG. En cualquier momento en que el paciente manifieste dolor. Curva de TnI: 1 determinacin. Ha sido realizada al ingreso. 2 determinacin. Pasadas 3 horas. Una vez completado el periodo de observacin en urgencias, es posible que el paciente haya manifestado algn criterio de SCASEST de alto riesgo, con lo que deber ser ingresado en UCI, si no, pasar a planta de hospitalizacin a cargo del servicio de Cardiologa. En planta se deber prever la realizacin de: 3 ECG 3 Determinacin de TnI

RENDIMIENTO DE LA ERGOMETRA

El porcentaje de ergometras positivas esperadas ronda el 20%, con un ndice de eventos adversos durante la prueba muy bajo si los pacientes han sido bien seleccionados. De stos, es probable que algo ms de un tercio tengan las coronarias sanas en la angiografa (valor predictivo positivo 44%) Sin embargo, entre los pacientes que tengan una ergometra negativa la probabilidad de enfermedad coronaria es prcticamente nula. (valor predictivo negativo 98,7%)

Se considera que la ergometra es "no concluyente" cuando no se logra alcanzar el 85% de la FC mxima terica por edad o bien existe desnivel

del ST entre 0,5 y 1 mm. Este tipo de resultado puede esperarse entre el 23% y el 39% de los casos.

ALGORLITMO GENERAL DE MANEJO DEL DOLOR TORCICO EN URGENCIAS

DOLOR TORCICO
Constantes vitales. Historia clnica digida. ECG 10 minutos SOSPECHA DE SCA Historia clnica completa. Anlisis de sangre. Rx de trax DIAGNSTICO DUDOSO Dolor torcico

SCACEST
INGRESO EN UCI USI INGRESO EN UCI

SCASEST
Factores de riesgo SCASEST de BAJO RIESGO SCASEST de ALTO RIESGO

atpico

Observacin en Urgencias
ECG TnI

Observacin en planta

DIAGNSTICO DUDOSO

SCASEST de BAJO RIESGO

ERGOMETRA ERGOMETRA

SCASEST de ALTO RIESGO

NEGATIVA

NO CONCLUYENTE
ESTUDIO por CARDIOLOGA

SCASEST de ALTO RIESGO

ALTA