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ECOGRAFA TIROIDEA

ANATOMA TIROIDEA EXPLORACION ECOGRFICA


Dr. Alberto J. Arranz EAP Replega. Portugalete. Spain

ANATOMA TIROIDEA

ANATOMA TIROIDEA
La glndula tiroidea se sita en el compartimento infrahioideo a nivel de la regin anteroinferior del cuello. Se halla por delante de los anillos traqueales y de la zona lateral de la laringe. Su volumen presenta mltiples variaciones individuales, siendo mayor en la mujer. En el cuerpo de la glndula se reconocen dos zonas o lbulos que estn unidos por un istmo tiroideo. Sus medidas normales son 12 de dimetro transverso, 15 de dimetro anteroposterior y 25 de dimetro longitudinal. El istmo tiene un espesor normal entre 3 y 5 mm. En un lbulo tiroideo se reconocen varias partes: vrtice, cara anteroexterna, cara interna y caras posterior e inferior. La cara anteroexterna es convexa, est recubierta por la aponeurosis anterior y por los msculos infrahioideos, al igual que el itsmo. La cara interna guarda relacin con los cinco o seis primeros anillos traqueales, con el cartlago tiroideo y con la cara lateral del cricoides, contactando en profundidad con el esfago, faringe y nervios recurrentes. El paquete vasculonervioso se relaciona con la cara posterior. La cara inferior se encuentra a 1-2 cm del esternn y se relaciona con los vasos tiroideos inferiores. El vrtice de la pirmide tiroidea se relaciona con los vasos superiores. Ambos lbulos conectan por el istmo, de 2-6 mm, con un cara anterior convexa y otra posterior concava que apunta a la traquea.

ANATOMA TIROIDEA

Seccin transversa a nivel de C6, que revela la anatoma de la regin tiroidea. 1. Ndulo linftico cervical. 2. Vena yugular interna. 3. Nervio vago. 4. Arteria cartida. 5. Nervio recurrente 6. Esfago. 7. Msculo largo del cuello. 8. Msculo escaleno anterior. 9. Msculo omohioideo 10. Msculo esternocleidomastoideo. 11. Msculo esternohioideo. 12. Msculo esternotiroideo. 13. Trquea. 14. Fascia pretraqueal. 15. Tiroides. 16. Vaina carotidea.

Vascularizacin
El sistema arterial depende de las arterias tiroideas. La arteria tiroidea superior nace de la cartida externa para descender a el polo superior del lbulo tiroideo, ya intraglandular se divide en una rama anterior, otra lateral y otra posterior. La arteria tiroidea inferior nace del tronco tirocervical de la arteria subclavia, desciende a lo largo del msculo escaleno anterior, gira medialmente bajo la vaina carotidea y desciende a lo largo del msculo largo del cuello hasta el polo inferior del tiroides para dividirse una rama inferior, otra posterior y otra profunda. El drenaje venoso tiene tres vas: La vena tiroidea superior, acompaa a la arteria tiroidea superior y drena en la vena yugular interna. La vena tiroidea media que no se acompaa de arteria y tambin drena en la vena yugular interna. La vena tiroidea inferior, que no se acompaa por la arteria, y que drena al tronco braquiceflico. Los ganglios linfticos superior y lateral drenan a la cadena yugular interna, mientras que los inferiores y laterales drenan a los ganglios prelarngeos y pretraqueales.

Inervacin
Nervio laringeo superior paralelo a la arteria tiroidea superior. Nervio laringeo inferior o recurrente, se origina desde el nervio vago y se ubica en el ngulo formado entre la traquea, esfago y lbulo tiroideo. Inerva todos los msculos intrnsecos a excepcin del cricotiroideo. Los nervios larngeos recurrentes envan ramas anastomticas a los plexos cardiacos y articos. Estas anastomosis explican en parte los cambios hemodinmicos que se producen durante la manipulacin de la va area.

Musculatura

EXPLORACIN ECOGRFICA
INDICACIONES DEL ESTUDIO CONDICIONES PREVIAS POSICION DEL PACIENTE SONDA A UTILIZAR SISTEMTICA EXPLORATORIA TOMA DE IMGENES PARMETROS A VALORAR PRESENTACIN DE INFORMES

INDICACIONES DEL ESTUDIO


1. Evaluacin de la situacin y caractersticas de las masas cervicales palpables, incluyendo un agrandamiento tiroideo. 2. Evaluacin de las anomalas detectadas por otros exmenes de imgenes, por ejemplo , un ndulo tiroideo detectado en tomografa computarizada (TAC), tomografa por emisin de positrones ( PET ) - CT, resonancia magntica o visto de otra ecografa del cuello (la ecografa carotidea p.e) . 3. Evaluacin de anomalas de laboratorio. 4. Evaluacin de la presencia, tamao y ubicacin de la glndula tiroides . 5. Evaluacin de los pacientes con alto riesgo de malignidad tiroidea oculta. 6. Seguimiento de imgenes ndulos tiroideos detectados, cuando est indicado. 7. Evaluacin de las metstasis ganglionares regionales en pacientes con carcinoma de tiroides demostrado o sospechoso antes de la tiroidectoma. 8. La evaluacin de recurrencias o metstasis ganglionares regionales despus de la tiroidectoma total o parcial de carcinoma de tiroides .

INDICACIONES DEL ESTUDIO


9. Evaluacin de la glndula tiroides de los ndulos sospechosos antes de la ciruga en el cuello de enfermedades no tiroideas. 10. Evaluacin de la glndula tiroides de los ndulos sospechosos antes de la ablacin con yodo radiactivo de la glndula. 11. Identificacin y localizacin de anomalas de la paratiroides en pacientes con hiperparatiroidismo conocido o de sospecha. 12. Evaluacin del nmero y tamao de las glndulas paratiroides agrandadas en pacientes que han sido sometidos a ciruga paratiroidea previa o terapia ablativa con sntomas recurrentes de hiperparatiroidismo. 13. La localizacin de alteraciones tiroideas/paratiroidea o los ganglios linfticos cervicales adyacentes para la biopsia, ablacin u otros procedimientos de intervencin. 14. La localizacin de los implantes autlogos de paratiroides.

ACRAIUMSPRSRU practice guideline for the performance of a thyroid and parathyroid ultrasound examination. Res. 16 2013

CONDICIONES PREVIAS

No se requiere ninguna preparacin especial.

POSICIN DEL PACIENTE


El paciente debe tumbarse en supino. Debe desnudar su cuello y retirar todo tipo de joyas. Seguidamente debe realizar una hiperextensin del cuello dejando el resto del cuerpo en una postura lo ms cmoda posible, con los miembros superiores en posicin que no incomode al explorador. Para facilitar la hiperextensin del cuello se recurre a situar una almohada o toalla a nivel retrocervical. Estudiar las caractersticas anatmicas del cuello y su capacidad de movilizacin: cuello corto, imposibilidad a la hiperextensin, etc. Determinar tambin la patologa que impida al paciente situarse en decbito supino con el cuello en extensin (vrtigo, dolor secundario a cervicoartrosis, ansiedad, etc.).

SONDA A UTILIZAR

Normalmente utilizaremos un transductor lineal y lo habitual es que nos manejemos en frecuencias de 7 a 15 MHz. La marca de la sonda debe de estar a la derecha.

SISTEMTICA EXPLORATORIA
Empezamos en el lado derecho El estudio se debe comenzar con un corte transversal a nivel del tiroides. Se realizarn una o varias pasadas de abajo a arriba o viceversa. Tras el estudio transversal se realizar un giro de 90 de la sonda para as poder obtener los cortes longitudinales. Se toma una instantnea en transverso y en longitudinal y se realizan 3 mediciones (anteroposterior, transversa y longitudinal) para realizar el clculo del volumen de ese lbulo. Medir la longitud AP en el istmo Se repiten los pasos en el lado izquierdo. Se suma el clculo del volumen de ambos lbulos tiroideos.

SISTEMTICA EXPLORATORIA

Examen transverso tiroideo

SISTEMTICA EXPLORATORIA

SISTEMTICA EXPLORATORIA

Examen longitudinal tiroideo

SISTEMTICA EXPLORATORIA

Examen longitudinal tiroideo

TOMA DE IMGENES
Los lbulos derecho e izquierdo de la tiroides glndula debe ser reflejado en los planos longitudinales y transversales. Las imgenes grabadas de la tiroides deben incluir imgenes transversales de las partes superiores, medias e inferiores de los lbulos tiroideos derecho e izquierdo; e imgenes longitudinales de las porciones medial y lateral de ambos lbulos, y una imagen transversal del istmo. El tamao de los cada lbulo tiroideo se debe registrar en tres dimensiones, anteroposterior ( AP ), transversal (T) y longitudinales (L). Debe registrarse el diametro AP del istmo en el examen transverso. El Doppler color puede utilizarse como complemento a la escala de grises de evaluacin de cualquiera de las anormalidades difusas o focales del tiroides.

PARMETROS A VALORAR
TAMAO FORMA Y SIMETRA ECOGENICIDAD HOMOGENEIDAD VASCULARIZACIN MRGENES GLANDULARES VAGO, RECURRENTE Y ESFAGO PARATIROIDES LINFADENOPATAS LESIONES INTRAPARENQUIMATOSAS

TAMAO

La longitud normal del tiroides vara de 40 a 70 mm.

TAMAO

La anchura del tiroides oscila de 10 a 30 mm y la profundidad entre 10 y 20 mm. La profundidad (dimetro AP) es el valor ms preciso para evaluar aumento de tamao de la glndula y si supera los 20 mm de dimetro puede hablarse de bocio.

TAMAO

TAMAO

Para calcular el volumen se multiplican las 3 dimensiones y luego el resultado se multiplica por una constante 0,523, el volumen final es el resultado de sumar los dos lbulos y lo normal es que oscile entre 6 a 16 cc.

TAMAO

La profundidad del istmo tiroideo vara de 2 a 6 mm, medidas superiores a 10 mm de dimetro AP hablan en favor de un agrandamiento de la glndula.

TAMAO

TAMAO

Dimensiones tiroideas normales. Gaitini D, Evans RM, Ivanac G. Thyroid ultrasound. EFSUMB. European Course Book.

FORMA Y SIMETRA

A nivel ecogrfico la simetra respecto al eje mediosagital se puede demostrar, al realizar cortes transversales o barridos a lo largo de la glndula. En la foto se ve una asimetra sin causa aparente, solo evidente en corte transverso.

ECOGENEIDAD

La ecogenicidad se define como la comparacin entre las intensidades de brillo en la escala de grises del parnquima tiroideo y el cuerpo de los msculos pretiroideos. Se considera normal que la intensidad del parnquima tiroideo sea mayor que la de los msculos pretiroideos, es decir, hiperecoico respecto a stos.

HOMOGENEIDAD
La ecoestructura es homognea cuando se observa un fino patrn granular, a veces interrumpido por imgenes alargadas, anecoicas y ramificadas que, aplicando Doppler, presentan flujo en su interior. En algunas patologas que implican prdida de ecogenicidad del tejido propiamente glandular se pueden observar con claridad septos que, partiendo de la cpsula, dividen al tiroides en lbulos (inhomogeneidad). La imagen de la izquierda muestra una estructura heterognea y la de la derecha homognea.

HOMOGENEIDAD

Se considera normal ver atravesando el tiroides estructuras vasculares hipoecognicas

HOMOGENEIDAD

Aspecto ecogrfico de un tiroides no homogeneo

VASCULARIZACIN
Para el estudio de la vascularizacin tiroidea se suelen valorar los siguientes parmetros: Nmero de vasos por cm cuadrado. Se considera normal 0,58 vasos cm2 Volumen de flujo en la arteria tiroidea inferior, valorado en funcin de la velocidad media, siendo el rango normal entre 5,9 1,0 ml/min. Velocidad pico sistlica en la arteria tiroidea inferior. El tamao de la arteria tiroidea inferior no supera los 2 mm, mientras que la vena puede llegar a 8 mm. La velocidad pico sistlica de la arteria tiroidea oscila de 20 a 40 cm/seg, mientras que la velocidad de las arterias intraparenquimatosas va de 15 a 30 cm/seg.

VASCULARIZACIN
Parmetros de ultrasonografa Doppler normal de la arteria tiroidea inferior

VASCULARIZACIN
Habitualmente se definen los patrones de flujo parenquimatoso tiroideo segn criterios subjetivos: Tipo 0: Flujo limitado las arterias tiroideas perifricas y sin flujo en el parnquima. Tipo 1: Leve incremento del flujo parenquimatoso con distribucin parcheada desigual. Tipo 2: Obvio incremento del flujo con distribucin parcheada. Tipo 3: Incremento del flujo muy destacado, de distribucin homognea, conocido como tiroides infierno. Tpico en la enfermedad de Graves.

Tipo 1

Tipo 3

MRGENES
En la exploracin es posible observar una fina lnea hiperecoica que dibuja el contorno de la glndula, muy evidente en la regin anterior separndola de los msculos, se trata de la cpsula tiroidea.

Aunque en los casos sanos, a menudo, es complicado valorar la continuidad de la cpsula en las caras laterales y posterior tiroideas, por suerte, en los tiroides patolgicos, con frecuencia, sus propios signos ecogrficos nos permiten delimitar esa fina lnea hiperecoica que la rodea, principalmente en aquellos casos en que la glndula, en su conjunto o en forma de lesin nodular, presenten una ecogenicidad respecto a la cpsula muy disminuida, cuanto ms mejor, ya que de esta manera existe un mayor contraste entre dichas estructuras.

MRGENES

Visin de la cara anterior y posterior En un paciente con bocio multinodular.

Tiroiditis de Hashimoto. Por sus signos ecogrficos facilita el estudio de la cpsula en toda su extensin.

NERVIO VAGO

El nervio vago se sita en la parte externa y posterior de la cartida, entre sta y la Yugular.

NERVIO RECURRENTE

Se sita en la cara externa y anterior esofgica, limitado por fuera por el lbulo Tiroideo y por delante por la cara posterior traqueal.

NERVIO RECURRENTE

Al pasar del examen transverso a longitudinal, simplemente rotando 90, se observa una imagen en forma de rail caracterstica.

ESFAGO

En general se encuentra en situacin postero-medial al lbulo tiroideo izquierdo. A menudo se revela como una estructura tubular prominente, con la forma de intestino normal. Si se quiere confirmar su presencia decir al paciente que trague. De este sencillo modo lo diferenciaremos de una paratiroides o de una neoplasia.

GLNDULAS PARATIROIDEAS

Normalmente no son visibles, su localizacin anatmica es posterior. Obsrvese la estrecha relacin con el nervio recurrente.

GLNDULAS PARATIROIDEAS

Adenoma paratiroideo. Imagen hipoecoica oval de localizacin posterior al lbulo tiroideo derecho.

GLNDULAS PARATIROIDEAS

Adenoma paratiroideo. Imagen hipoecoica oval de localizacin posterior al lbulo tiroideo izquierdo.

LESIONES INTRAPAREQUIMATOSAS

NDULOS SLIDOS LESIONES ESPONGIFORMES LESIONES QUSTICAS CALCIFICACIONES ARTEFACTOS EN COLA DE COMETA LINFADENOPATAS

NDULOS

Ndulo slido hipoecoico

NDULOS

Ndulo de aspecto espongiforme

NDULOS

Ndulo iso e hipoecoico con reas de degeneracin qustica.

LESIONES QUSTICAS

ARTEFACTOS EN COLA DE COMETA

Artefacto de cola de cometa en el interior de un quistes coloide.

ARTEFACTOS EN COLA DE COMETA

Es caracterstica su presencia en el interior de los quistes coloides.

NDULOS

Aspectos que apoyan la benignidad o malignidad en un ndulo tiroideo. Thyroid ultrasound. EFSUMB. European Course Book.

CALCIFICACIONES

Las microcalcificaciones se definen como focos hiperecognicos sin sombra acstica o un artefacto de cometa de cola asociada. Las calcificaciones se han encontrado en carcinomas papilares de tiroides, medular y anaplsico, ya sea como cuerpos de psamoma o como depsitos granulares amorfos. De todas las caractersticas ecogrficas asociados con la malignidad de tiroides, las microcalcificaciones difusas son las ms especficos.

LINFADENOPATAS
La presencia de linfadenopata local con cualesquiera de las siguientes caractersticas sospechosas, tales como:
1. 2. 3. 4. 5. Forma redondeada. Prdida del hilio graso. Cambio qustico. Microcalcificaciones. Vascularizacin irregular interna

Debe impulsar PAAF del nodo y de los ndulos tiroideos asociados.

Linfadenopatas metastsicas en un carcinoma papilar tiroideo.

PRESENTACIN DE INFORMES
La anomalas tiroideas deben ser reflejados de una manera que permita la presentacin de informes y la documentacin de los siguientes: 1. La ubicacin, tamao, nmero, y el carcter de anomalas significativas, incluyendo mediciones de ndulos y anomalas focales en tres dimensiones. 2. La naturaleza localizada o difusa de cualquier anomala de la tiroides, incluyendo la evaluacin vascular de la glndula en general. 3. Las caractersticas ecogrficas de cualquier anormalidad tiroidea en relacin con ecogenicidad, homogeneidad, presencia de quistes, mrgenes y la presencia y tipo de calcificaciones ,y otros patrones ecogrficos pertinentes. 4. La presencia y tamao de ganglios linfticos anormales en el compartimento lateral del cuello, especialmente en pacientes con cncer de tiroides o cncer de cabeza o cuello. Describir el tamao, localizacin, reas qusticas, calcificaciones, ausencia de hilio central, forma redonda y patrn de flujo sanguineo. 5. 5. Habitualmente las glndulas paratiroideas no son visibles salvo en caso de hiperparatiroidismo. En este caso puede observarse una o varias glndulas aumentadas de tamao, por lo que interesa valorar su ubicacin en 3D, tamao y nmero, sobre todo con vistas a ayudar a la ciruga.

ACRAIUMSPRSRU practice guideline for the performance of a thyroid and parathyroid ultrasound examination. Res. 16 2013

BIBLIOGRAFA
III Curso bsico de ecografa en medicina de emergencias. Exploracin ocular y tiroides. ACRAIUMSPRSRU practice guideline for the performance of a thyroid and parathyroid ultrasound examination. Res. 16 2013 Diagnstico ecogrfico de las patologas tiroideas. http://www.merckformaciontiroides.com/diagnostico-ecografico/ Gaitini D, Evans RM, Ivanac G. Thyroid ultrasound. EFSUMB. European Course Book. Johnson NA, Tublin ME, Ogilvie JB. Parathyroid Imaging: Technique and Role in the Preoperative Evaluation of Primary Hyperparathyroidism. AJR 2007; 188:17061715 Lanfranchi ME. Ecografa de tiroides. Ed Marban 2001. University of South Carolina. School of Medicina. Learning nodules. Thyroid ultrasound. http://www.med-ed.virginia.edu/courses/rad/Thyroid_Ultrasound/index.html