CODIGO DE FICHA : DE000009632

JUEGOS DEPORTIVOS ESCOLARES NACIONALES 2013 FICHA DE INSCRIPCIN

I. DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA
Cdigo modular : Institucin Educativa: DRE : Regin : Distrito : Gestin de I.E. : Direccin rea Geogrfica : Director: DNI directo : Email del director : 0671057 SAN AGUSTIN AYACUCHO AYACUCHO CANARIA PUBLICA AVENIDA RICARDO PALMA S/N RURAL PILLACA CRUZ MARLENE 21571324 SOLDEABRIL_29@HOTMAIL.COM Fecha : UGEL : Provincia : Nivel educativo : 2013-04-28 UGEL VICTOR FAJARDO VICTOR FAJARDO SECUNDARIA

Telfono de la I.E. :

66--

Telfono del director :

966

II. DATOS DEL DELEGADO

Delegado N 1 Nombre delegado : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Email : Cargo del delegado : rea de desempeo : Gnero :

ALFONSO ADALBERTO PERUANA 29086853 sanagustindetaca12@hotmail.com DOCENTE CIENCIAS SOCIALES MASCULINO

Apellido delegado :

CONDE QUISPE

Celular y/o Telfono : Nivel de desempeo : Condicin laboral :

966005646 SECUNDARIA NOMBRADO

III. DATOS DEL ENTRENADOR

Entrenador N 1 Nombre entrenador : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Email Cargo del entrenador : rea de desempeo : Gnero :

EDWIN PERUANA 21568790 sanagustindetaca12@hotmail.com DOCENTE COMUNICACION MASCULINO

Apellido entrenador :

HUACCACHI HUAMAN

Celular y/o Telfono : Nivel de desempeo : Condicin laboral :

956255973 SECUNDARIA CONTRATADO

IV. DEPORTES SEGN CATEGORA

Categora : Disciplina : C AJEDREZ Genero : MASCULINO

V. DATOS DE LOS PARTICIPANTES EN AJEDREZ

Participante N 1

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin :

SUCAPUCA CUENCIA JHON DEYVID MASCULINO PERUANA 74400629 1997-02-05 ( Edad : 16 ) SECUNDARIA TACA .... Telef. / Cel. : Grado : 4to 0000 Seccin : A

Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre :

CANARIA .. ..

Participante N 2

Apellido paterno : Apellido materno Nombres : Gnero : Nacionalidad : DNI / Carnet Extran. : Fecha nacimiento : Nivel Educativo : Domicilio : Urbanizacin : Distrito : Nombre del padre : Nombre de la Madre :

ORE F GILBERTO SANTIAGO MASCULINO PERUANA 71903553 1996-05-28 ( Edad : 17 ) SECUNDARIA TACA ... CANARIA .... .... Telef. / Cel. : Grado : 5to 0000 Seccin : U

VI. ESTADISTICA
Total de participantes que estuvieron en esta etapa para la seleccin de la delegacin deportiva: Varones : 0

FIRMA Y SELLO DE DIRECTOR DE LA IE

FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO DE LA IE

Para hacer uso de este cupn es necesario que el participante presente como constancia la copia de la ficha de inscripcin con su dni.